Acidente vascular cerebral (acidente vascular enceflico)

Um acidente vascular cerebral, tambm conhecido como AVC ou acidente vascular enceflico (AVE), consiste em comprometimento abrupto da circulao cerebral em um ou mais vasos sangneos. Um acidente vascular cerebral interrompe ou diminui o suprimento de oxignio e, com freqncia, provoca leso grave ou necrose nos tecidos cerebrais. Quanto mais rpido a circulao retorna ao normal aps um acidente vascular cerebral, maiores as chances de o paciente ter uma recuperao completa. No obstante, aproximadamente 50% dos pacientes que sobrevivem a um acidente vascular cerebral apresentam seqela permanente, assim como recorrncia em questo de semanas, meses ou anos. O acidente vascular cerebral a principal causa de internao em uma instituio de longa permanncia. O acidente vascular cerebral a terceira causa mais freqente de morte nos Estados Unidos e a causa mais freqente de incapacidade neurolgica. Acomete mais de 500.000 pessoas ao ano, sendo fatal em aproximadamente 50% dos casos.
Fisiopatologia

Independentemente da etiologia, o evento de base consiste em privao de oxignio e nutrientes para os tecidos do crebro. Normalmente, se as artrias forem bloqueadas, mecanismos de auto-regulao ajudam a manter a circulao cerebral at que haja circulao colateral suficiente para suprir a rea acometida. Se os mecanismos compensatrios forem sobrepujados ou se o fluxo sangneo cerebral permanecer comprometido por mais que alguns minutos, a privao de oxignio resulta em infarto do tecido cerebral. As clulas cerebrais deixam de funcionar porque no conseguem armazenar glicose nem glicognio para utilizao, nem conseguem entrar em metabolismo anaerbico.
Complicaes

Presso arterial instvel (em decorrncia de perda do controle vasomotor) Edema cerebral Desequilbrio hdrico Comprometimento sensorial Infeces como pneumonia Alterao do nvel de conscincia

 Aspirao Contraturas Embolia pulmonar Morte

Avaliao (somente as anormalidades potenciais so listadas)

HISTRICO DE ENFERMAGEM SEGUNDO O PADRO DE SADE FUNCIONAL
Percepo e controle da sade Sinais e sintomas que surgiram ao longo de alguns dias (trombose), minutos a horas (hemorragia) ou em alguns minutos (mbolo) Episdios recentes de fraqueza muscular sbita, vertigem, dormncia ou formigamento na face ou nos membros ou transtornos da fala ou da viso que desaparecem no decorrer de 24 horas (ataques isqumicos transitrios, AIT) ou que demoram mais de 24 horas para desaparecer, mas deixam pouco ou nenhum dficit (dficits neurolgicos isqumicos reversveis) Uso de contraceptivos hormonais Tratamento de hipertenso arterial, cardiopatia, diabetes melito ou outra condio crnica Desobedincia ao regime anti-hipertensivo ou no comparecimento consulta mdica h muitos anos Tabagista de longa data Nutrio e metabolismo Dificuldade para deglutir Nuseas e vmitos Eliminao Incontinncia urinria ou fecal Atividade e exerccio Incapacidade de mover um lado do corpo (hemiplegia) Medo de cair Sncope Cognio e percepo Incapacidade de compreender as explicaes do que est ocorrendo ou de responder s perguntas Tonteira Sonolncia Cefalia Sensao de queimao ou dolorimento nos membros Rigidez de nuca

 Perda da percepo do lado acometido do corpo Pensamento lentificado Perda da destreza Auto-imagem e autoconceito Personalidade lbil Papis e relacionamentos Labilidade emocional Mudanas de comportamento Alterao da fala ou da capacidade mental

EXAME FSICO

Aspecto geral e nutrio Queda da expresso facial Fraqueza muscular lateralizada ou flacidez no lado oposto ao da leso cerebral Tegumentar Rubor Palidez Respiratrio Aumento ou reduo dos movimentos respiratrios Cardiovascular Hipertenso arterial Hipotenso Arritmia cardaca Neurolgico Crises convulsivas Alterao do nvel de conscincia Rigidez de nuca Comprometimento da memria Confuso Hemorragia retiniana Hemianestesia Hemianopsia (dficit de campo visual em um olho ou nos dois olhos) Apraxia (incapacidade de realizar atos voluntrios) Afasia de recepo (incapacidade de compreender palavras) ou afasia de expresso (incapacidade de dizer as palavras) Agnosia (incapacidade de reconhecer objetos familiares) Desorientao Pupilas de tamanho desigual Diplopia

 Olhar desconjugado Disfagia Disartria (perda do controle muscular para formar palavras) Dficits sensoriais Musculoesqueltico Flacidez Paralisia

EXAMES COMPLEMENTARES
A tomografia computadorizada (TC) sem contraste do crnio diferencia o infarto da hemorragia e revela a extenso do sangramento e da compresso do crebro (se houver); alguns dias podem transcorrer antes de o infarto se tornar visvel. A ressonncia magntica (RM) com ponderao em difuso mostra o infarto em uma fase precoce aps o aparecimento dos sinais e sintomas. A angiografia cerebral mostra os vasos sangneos e revela o local do sangramento ou da obstruo. A ultra-sonografia dplex de artrias cartidas identifica anormalidades nas artrias cartidas, vertebrais, basilares e intracerebrais. A ecocardiografia transtorcica (ETT) e a ecocardiografia transesofgica (ETE) revelam anormalidades cardacas que contribuem para o acidente vascular cerebral.

Plano de cuidados de enfermagem

Diagnstico de enfermagem Prioridades de enfermagem
Eliminao traqueobrnquica ineficaz relacionada Manter as vias respiratrias desobstrudas. com a disfuno neurolgica Evitar complicaes pulmonares. Mobilidade fsica prejudicada relacionada com leso Minimizar os efeitos da imobilidade e evitar do crtex motor ou das vias motoras complicaes associadas. Sensopercepo alterada (ttil, visual, cinestsica) Minimizar os efeitos de dficits na percepo e relacionada com leso cerebral evitar complicaes correlatas. Comunicao verbal prejudicada relacionada com Estabelecer meios efetivos de comunicao. leso cerebral Dficit de conhecimento (tratamento do acidente Fornecer orientao meticulosa ao paciente e vascular cerebral) relacionado com falta de aos seus familiares. exposio informao sobre autocuidado Outros diagnsticos potenciais de enfermagem: Estratgias ineficazes de resoluo familiar do estresse relacionadas com o processo de recuperao prolongado Enfrentamento ineficaz relacionado com crise situacional Negligncia unilateral relacionada com transtorno da capacidade perceptual Risco de aspirao relacionado com ausncia de mecanismos de proteo Risco de comprometimento da dignidade humana relacionado com a hospitalizao Risco de tenso do papel de cuidador relacionado com fatores geradores de estresse situacionais Risco de leso relacionado com dficits motores e sensoriais

Eliminao traqueobrnquica ineficaz relacionada com a disfuno neurolgica

RESULTADO ESPERADO
O paciente manter as vias respiratrias desobstrudas e apresentar murmrio vesicular normal ou identificao e tratamento imediatos dos problemas pulmonares sero realizados.
Resultados Sugeridos da NOC

Preveno de aspirao; Estado respiratrio: Perviedade das vias respiratrias; Estado respiratrio: Troca gasosa; Estado respiratrio: Ventilao

PRESCRIES DE ENFERMAGEM
Tipo de prescrio
Independente

Prescrio
Posicionar o paciente com a cabea virada para o lado, dando suporte ao tronco com travesseiros conforme a necessidade. Elevar um pouco a cabeceira do leito. Nunca deixar sozinho o paciente em decbito dorsal.

Fundamento
Hemiplegia, diminuio do reflexo da tosse ou disfagia podem impedir que o paciente limpe suas vias respiratrias. Se o paciente for deixado sozinho em decbito dorsal, ele pode aspirar; o decbito dorsal tambm aumenta o risco de obstruo das vias respiratrias pela lngua, sobretudo se o paciente estiver anestesiado. Proporcionar um meio de pedir ajuda essencial quando as vias respiratrias esto comprometidas. Ficar sobre o lado acometido pode resultar em acmulo de secreo que no eliminada de forma efetiva por causa da hemiplegia. O peso do brao sobre o abdome pode reduzir ainda mais a adequao da expanso torcica. A secreo acumulada pode obstruir as vias respiratrias ou predispor o paciente a atelectasia ou pneumonia. A deteco precoce e a notificao ao mdico resultam em tratamento imediato.

Independente

Independente

Independente

Independente

Independente

Manter uma campainha na beira do leito que o paciente consiga alcanar com facilidade com o brao no acometido ou fornecer um meio alternativo para ele pedir ajuda se precisar. Se o paciente apresentar hemiplegia, colocar o paciente sobre o lado acometido por perodos menores (menos de 1 hora) do que sobre o lado ntegro (2 horas). No colocar o brao acometido sobre o abdome do paciente. Garantir que o equipamento de aspirao oral esteja funcionante e beira do leito; aspirar a secreo acumulada conforme a necessidade. Avaliar o estado respiratrio pelo menos a cada 4 horas enquanto o paciente estiver acordado. Notificar o mdico se surgirem anormalidades. [Outras prescries individualizadas]

Prescries Sugeridas da NIC

Gerenciamento das vias respiratrias; Aspirao das vias respiratrias; Precaues contra aspirao; Posicionamento; Monitorao respiratria

Mobilidade fsica prejudicada relacionada com leso do crtex motor ou das vias motoras
RESULTADO ESPERADO
O paciente manter alinhamento funcional, pele ntegra e eliminao vesical e intestinal adequada, sem sinais de infeco; desempenhar o mximo possvel do autocuidado e no apresentar complicaes tromboemblicas.
Resultados Sugeridos da NOC

Locomoo; Locomoo: Cadeira de rodas; Mobilidade

PRESCRIES DE ENFERMAGEM
Tipo de prescrio
Independente

Prescrio
Manter alinhamento funcional quando posicionar o paciente em repouso, usando apoios conforme a necessidade. Apoiar o brao acometido quando o paciente estiver fora do leito. Fazer exerccios passivos (e ativos, se apropriado) dentro do arco de movimento em todos os membros pelo menos quatro vezes ao dia, comeando na internao. Aumentar os nveis de atividade conforme permitido e tolerado, dependendo da causa do acidente vascular cerebral. Colaborar com o fisioterapeuta no planejamento de um esquema de reabilitao com o paciente e seus familiares. Quando permitido, encorajar o paciente a realizar o mximo de autocuidado possvel. Avaliar o paciente procura de sinais de complicaes tromboemblicas e notificar imediatamente se ocorrerem dor torcica, dispnia, dor na panturrilha ou vermelhido ou edema em um membro. Providenciar meias antiembolismo, dispositivos de compresso dos membros inferiores ou heparina em doses baixas, conforme prescrio mdica.

Fundamento
A posio funcional evita contraturas e deformidades que podem complicar ainda mais a recuperao, alm de ajudar a reduzir a presso intracraniana. O peso de um brao sem apoio pode provocar luxao do ombro e/ou inflamao articular. At mesmo os exerccios passivos ajudam a conservar o tnus muscular e estabelecer novas vias neurais e regenerao neuronal. O aumento da atividade fsica conforme tolerado auxilia o paciente a se mover em um ritmo confortvel. O estabelecimento de um esquema ajuda o paciente a estabelecer metas, a manter uma sensao de controle e a avaliar o progresso. A independncia no autocuidado ajuda a manter o auto-respeito e pode aumentar a motivao para ampliar a mobilidade. Os sinais e sintomas arrolados podem indicar embolia pulmonar ou tromboflebite.

Independente

Colaboradora

Colaboradora

Independente

Independente

Colaboradora

Independente

Mudar o decbito do paciente pelo menos a cada 2 horas. Manter a roupa de cama limpa e seca. Massagear as proeminncias sseas.*

As meias antiembolismo e os dispositivos de compresso dos membros inferiores promovem o retorno venoso e a heparina em doses baixas minimiza a coagulao, reduzindo, assim, o risco de formao de trombos em decorrncia de imobilidade e estase venosa. O cuidado meticuloso com a pele pode impedir o aparecimento de solues de continuidade no paciente imobilizado. A umidade promove o crescimento bacteriano e aumenta a

Independente

Examinar a pele pelo menos a cada 8 horas. Verificar se a pele est frgil, adelgaada ou escoriada porque pode ocorrer cisalhamento durante a mudana de decbito.

Independente

Notificar imediatamente se houver solues de continuidade na pele ou reas de vermelhido. Providenciar colcho especial ou espuma ou outro tipo de acolchoamento, conforme prescrio mdica. [Outras prescries individualizadas]

Colaboradora

friabilidade da pele. A mudana de decbito e a massagem ajudam a evitar o aparecimento das lceras de decbito e promovem a circulao. provvel que um paciente mais idoso tenha pele delicada, sobretudo se ele estiver debilitado. Se a ajuda no chegar rapidamente aps o acidente vascular cerebral, a pele do paciente pode ser escoriada em decorrncia dos efeitos da urina, da compresso e da desidratao. A interveno imediata pode evitar problemas cutneos graves que podem interferir na recuperao. Um colcho especial ou acolchoamento pode ajudar a redistribuir a presso.

Prescries Sugeridas da NIC

Promoo de exerccio: Treinamento de fora fsica; Exerccios teraputicos: Deambulao; Exerccios teraputicos: Equilbrio; Exerccios teraputicos: Mobilidade articular; Exerccios teraputicos: Controle muscular; Massagem simples; Exame da pele

Sensopercepo alterada (ttil, visual, cinestsica) relacionada com leso cerebral

RESULTADO ESPERADO
O paciente estabelecer comportamento protetor para os membros acometidos e demonstrar o uso de tcnicas para compensar a perda sensorial.
Resultados Sugeridos da NOC

Orientao cognitiva; Autocontrole do pensamento distorcido; Estado neurolgico: Controle motor central; Funo sensorial: Viso; Comportamento de compensao da viso

PRESCRIES DE ENFERMAGEM
Tipo de prescrio
Independente

Prescrio
Adotar maneiras calmas e tranqilizadoras, contato ocular e contato fsico para criar um relacionamento com o paciente.

Fundamento
Os dficits sensoperceptuais e de comunicao podem contribuir para o imenso isolamento que sente o paciente que sofreu um acidente vascular cerebral. A comunicao no-verbal cria o contato e ajuda a diminuir a ansiedade. possvel que o paciente no

Independente
*

Aproximar-se do paciente pelo

N.R.T.: Observar o protocolo da instituio quanto a preveno e tratamento de lceras de

decbito.

lado ntegro. Independente Proteger o paciente contra leses no lado acometido.

Independente

Lembrar com regularidade ao paciente para olhar e tocar o lado comprometido.

Independente

Sugerir que o paciente gire com freqncia a cabea com o propsito de aumentar o campo visual. Garantir que os alimentos e outros objetos na cabeceira do leito sejam colocados dentro do campo visual do paciente. [Outras prescries individualizadas]

veja nem tenha sensibilidade no lado acometido do corpo. A hemiplegia pode ser acompanhada por hemianestesia plena ou parcial, fazendo com que o paciente no perceba leso verdadeira ou iminente. A recuperao da conscincia e da aceitao do lado comprometido por meio do uso do mesmo ajuda a direcionar o paciente para a recuperao funcional. Os dficits de campo visual podem evitar que o paciente observe os sinais visuais necessrios para evitar leses. A colocao dos alimentos e de outros objetos dentro do campo visual do paciente ajuda a evitar acidentes e garante nutrio adequada.

Prescries Sugeridas da NIC

Estimulao cognitiva; Aumento da comunicao: Dficit visual; Gerenciamento ambiental; Monitorao neurolgica; Aumento da auto-estima

Comunicao verbal prejudicada relacionada com leso cerebral

RESULTADO ESPERADO
O paciente consciente estabelecer alguma forma de comunicao verbal ou no-verbal.
Resultados Sugeridos da NOC

Comunicao; Comunicao: Expressiva; Comunicao: Receptiva

PRESCRIES DE ENFERMAGEM
Tipo de prescrio
Independente

Prescrio
Avaliar a capacidade de comunicao. Explicar ao paciente que o acidente vascular cerebral pode ter prejudicado a fala. Fazer perguntas simples que avaliem a capacidade de o paciente repetir palavras, interpretar, obedecer s instrues e expressar sentimentos. Dar tempo suficiente para o paciente responder. Falar de forma lenta e clara, usando sentenas curtas; nunca gritar. Empregar explicaes simples e gestos.

Fundamento
A identificao de problemas de fala (como afasia de expresso ou recepo) a primeira etapa no planejamento da reabilitao. Proporcionar uma explicao tranqiliza o paciente. O paciente com afasia de recepo pode ser capaz de processar as informaes, embora seja mais lento para interpretar os estmulos e formular uma resposta. Explicaes rpidas ou complexas podem provocar sobrecarga neurossensorial, aumentando a frustrao do paciente. De modo geral, a

Independente Independente

Independente

Independente

Incluir o paciente na conversao quando outras pessoas estiverem presentes. No responder pelo paciente. Nunca usar linguagem infantil. Providenciar um mtodo alternativo de comunicao (como uma lousa ou lpis e papel), se for necessrio. Fazer encaminhamento para o fonoaudilogo para uma avaliao mais abrangente e servios de reabilitao. Tranqilizar o paciente de que a recuperao funcional possvel com pacincia e reabilitao constante. Incluir os familiares o mximo possvel.

Independente

Colaboradora

audio no comprometida e o fato de gritar deixa o paciente mais angustiado em relao aos dficits. Responder pelo paciente, falar dele como se no estivesse presente e usar linguagem infantil so comportamentos depreciativos e contribuem para a sensao de desesperana do paciente. Um mtodo alternativo de comunicao pode ser necessrio enquanto o paciente reaprende as habilidades verbais. O fonoaudilogo pode detectar e tratar problemas especficos da fala. O paciente com dficits graves pode se desesperar quanto possibilidade de retomar suas atividades normais; a manuteno da esperana vital para a recuperao plena. O apoio familiar ajuda a manter o moral elevado. Com o passar do tempo, o crebro pode desenvolver novas vias funcionais; a repetio ajuda nesse processo. Os familiares podem se sentir perturbados pelos palavres; orient-los quanto ao fato de que isto tpico nos pacientes cuja fala foi prejudicada pelo AVC.

Independente

Independente

Ajudar o paciente a repetir os exerccios verbais e fsicos. Fazer os familiares participarem dos exerccios do paciente. Se o paciente falar palavras chulas, aconselhar os familiares. [Outras prescries individualizadas)

Independente

Prescries Sugeridas da NIC

Escuta ativa; Melhora da comunicao: Dficit auditivo; Melhora da comunicao: Dficit da fala; Melhora da comunicao: Dficit visual

Dficit de conhecimento (tratamento do acidente vascular cerebral) relacionado com falta de exposio informao sobre autocuidado
RESULTADO ESPERADO
O paciente ou seus familiares expressaro compreenso sobre o processo mrbido e o processo de reabilitao.
Resultados Sugeridos da NOC

Conhecimento: Processo mrbido; Conhecimento: Medicao; Conhecimento: Atividade prescrita; Conhecimento: Regime teraputico

PRESCRIES DE ENFERMAGEM
Tipo de prescrio
Independente

Prescrio
Explicar aos familiares que alguma labilidade emocional

Fundamento
Os familiares podem se sentir confusos e angustiados pelas

est, tipicamente, associada leso cerebral, mas que isso costuma diminuir com o passar do tempo. Independente Ensinar aos familiares como orientar gentilmente o paciente de volta s respostas fsicas e emocionais apropriadas. Encorajar a pacincia, o afeto e o uso do humor.

Independente

Independente

Independente

Orientar o paciente e seus familiares sobre os medicamentos a serem usados em casa, inclusive antihipertensivos, anticoagulantes e antiagregantes plaquetrios. Se o paciente estiver em uso de anticoagulantes em casa, fornecer instrues meticulosas sobre: ao, posologia e esquema de administrao necessidade de exames laboratoriais de acompanhamento freqentes para determinar as necessidades posolgicas os sinais de sangramento e a necessidade de relat-los as medidas para controlar o sangramento as consideraes dietticas a necessidade de evitar cido acetilsaliclico (AAS, Aspirina) e outros medicamentos de venda livre, a menos que especificamente aprovados pelo mdico assistente a importncia de usar uma pulseira de identificao mdica e notificar os outros profissionais de sade (como o dentista ou o oftalmologista) sobre a terapia anticoagulante. Ensinar a importncia das modificaes no estilo de vida para minimizar o risco de recorrncia do AVC.

exploses emocionais inesperadas e devem ser tranqilizados ao saber que fatores fisiolgicos so parcialmente responsveis. Os familiares podem ajudar o paciente a restabelecer as respostas apropriadas graas a lembretes delicados e de apoio. A pacincia e a compreenso da famlia, associadas ao uso de humor em ocasies apropriadas, podem dissipar exploses emocionais. Compreender e obedecer o regime medicamentoso reduz o risco de recorrncia do AVC.

Independente

Independente

Ensinar ao paciente e seus familiares como reconhecer os sinais e sintomas de um AVC e procurar ajuda. Ensinar ao paciente e seus

Colaboradora

Como o uso de anticoagulantes pode resultar em sangramento com risco de vida, o paciente e seus familiares precisam compreender bem o regime teraputico. Os anticoagulantes devem ser usados segundo um esquema regular na dose prescrita para obter a efetividade mxima. Os exames determinam a necessidade de ajustes posolgicos. Sangramento excessivo pode indicar a necessidade de ajuste posolgico e/ou antdoto teraputico. Uma hemorragia no controlada pode ser fatal. A ingesto de vitamina K pode influenciar as demandas posolgicas. Algumas substncias podem incrementar os efeitos dos anticoagulantes. Os outros profissionais de sade precisam conhecer o regime teraputico do paciente de modo que possam ajustar seu atendimento e evitar leses. O controle da presso arterial e do peso corporal, o gerenciamento dos nveis de colesterol, a prtica de exerccios fsicos, o abandono do tabagismo, o controle do diabetes melito, as modificaes da dieta e a reduo do estresse reduzem o risco de recorrncia de AVC. O reconhecimento dos sinais e sintomas de um AVC e a procura rpida por assistncia mdica permitem a instituio de medidas que podem diminuir a extenso da leso do tecido cerebral. O nvel de reabilitao por

familiares os planos de reabilitao e tomar as providncias para o acompanhamento domiciliar (home care) ou assistncia domiciliar, conforme a necessidade.

Independente

Discutir com os familiares a convenincia de aprender tcnicas de reanimao cardiopulmonar (RCP).

ocasio da alta varia de um paciente para outro e tambm pode depender da disponibilidade de recursos de home care. A maioria dos pacientes que sofreram um AVC precisa de alguma assistncia em casa aps a alta hospitalar, seja de familiares motivados e bem orientados ou de cuidadores profissionais. Muitos fatores de risco para AVC como hipertenso arterial e aterosclerose tambm so fatores de risco para infarto do miocrdio e parada cardaca. A parada cardaca tambm pode provocar AVC por causa da isquemia.

[Outras prescries individualizadas]

Prescries Sugeridas da NIC

Ensino: Processo mrbido; Ensino: Atividade fsica/exerccio prescrito; Ensino: Medicao prescrita; Ensino: Procedimento/tratamento

Lista de verificao
Processo mrbido ou leso e suas implicaes Propsito, posologia, esquema de administrao e efeitos adversos de toda a medicao prescrita por ocasio da alta Necessidade de exames laboratoriais de acompanhamento (se houver indicao) Sinais e sintomas de comprometimento cerebral Sinais de infeco Sinais de complicaes tromboemblicas ou outras complicaes Recomendaes de atividade e posicionamento e dispositivos de assistncia de mobilidade Medidas de segurana Uso de pulseira de identificao mdica Recomendao para os familiares freqentarem aulas de reanimao cardiopulmonar (RCP) Providncias para melhorar a comunicao Recursos disponveis na comunidade Uso do sistema de emergncia mdica Data, horrio e localizao da consulta de acompanhamento Arranjos para tratamento domiciliar (home care) Sinais e sintomas que exijam interveno mdica de emergncia

 Sinais e sintomas que devam ser relatados ao mdico e as informaes de contato