Calidad y gestin de servicios de salud

Resumen El documento presenta la conceptualizacin de la calidad de la asistencia mdica, las tendencias ms recientes, el ciclo de mejora continua de la calidad en salud, los conceptos, mtodos e instrumentos que se emplean para la evaluacin de la calidad en salud y sus particularidades en el caso de la atencin primaria. Palabras claves Evaluacin, calidad, atencin primaria Evaluation of quality in the primary attention of health care. Theoric and methodologic considerations.

La evaluacin de la calidad en la atencin primaria a la salud. Consideraciones tericas y metodolgicas.

Mara Isabel valos Garca* Secretara de salud

Abstract ENSAYO Fecha de recibido: 2 de diciembre de 2009 Fecha de aceptacin: 4 de febrero de 2010 This paper presents the conceptualization of the quality of medical care, its most recent tendencies, the continuous improvement cycle of health care quality and the concepts, methods and instruments that are used in the evaluation of health care quality and its particularities regarding primary attention. Evolucin histrica de la calidad La calidad, como caracterstica, peculiaridad o singularidad de los productos o servicios, a partir de los cuales es posible calificarlos como aceptables, buenos, excelentes, inaceptables, malos o psimos, no es algo nuevo en la larga historia de la humanidad. La batalla por asegurar que los resultados del trabajo humano respondan a las exigencias o expectativas de quienes van a consumirlos, parece haber empezado desde muy temprano. Por supuesto, algunas medidas de rectificacin de errores parecen, en los trminos actuales, particularmente excesivos. Las antiguas civilizaciones del mundo ya eran rigurosas con los problemas de calidad. Fenicios, egipcios y mayas contaban con normas y leyes en relacin a la calidad de los productos. Los egipcios tenan inspectores que comprobaban la perpendicularidad de los bloques de piedras, y los mayas empleaban el mismo mtodo. Los fenicios, famosos por la gran calidad de sus productos, cortaban la mano derecha de los operarios que los elaboraban mal y de esta manera, pretendan evitar la repeticin de errores. El cdigo de Hammurabi (Mesopotamia 1752 AC) decretaba la muerte del albail

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*Licenciada en Enfermera. Maestra en Ciencias en Salud Poblacional. Doctora en Ciencias de la Salud. CAAPS Tierra Colorada, Secretara de Salud.

Calidad y gestin de servicios de salud Mara Isabel valos Garca* Secretara de salud HORIZONTE SANITARIO

que hubiera construido una casa que se derrumbara matando a su dueo.i,ii,iii Otro hecho significativo, es el concepto de marca, cmo smbolo de distincin y buena calidad que, aunque parece reciente, tiene su origen en la edad media, con propsitos casi idnticos a los actuales, aunque con respecto a productos artesanales, que eran los que aparecan en los mercados de la poca. Los gremios establecan normas y ejecutaban las inspecciones1 La revolucin industrial trajo consigo la produccin en serie, la no participacin directa del propietario en la fabricacin del producto, la especializacin en el trabajo y el surgimiento de la competitividad como problema, lo que deriv en la necesidad de encontrar nuevas formas de organizar las empresas en funcin de que fueran capaces de satisfacer un mercado que creca exponencialmente y se volva cada vez ms exigente. Taylor (1856-1915) encontr respuestas cientficamente fundamentadas para resolver estas necesidades. La organizacin taylorista del proceso industrial haca nfasis en la divisin del trabajo, la estandarizacin de los componentes y de los procesos, la separacin en personas diferentes de la funcin de hacer el producto y la de inspeccionarlo, el estudio de los tiempos y movimientos para simplificarlos y hacerlos ms eficientes y una estructura organizativa conceptualmente nueva, que pudiera asimilar el significativo crecimiento en cantidad de subordinados, en niveles de ejecucin y en elementos nuevos, tales como las diferencias entre lo ejecutivo y lo funcional. La calidad ha evolucionado en la misma medida en que han evolucionado las sociedades, las personas, los mtodos de produccin y distribucin, el transporte, los medios de comunicacin, la tecnologa de la informacin y los mercados. Se ha transitado desde la tpica inspeccin de siglo XIX, seguida de una fuerte vocacin por el control estadstico, hasta los conceptos ms recientes que tienen que ver con la calidad total y el mejoramiento continuo de la calidad. La conceptualizacin de la calidad de la asistencia mdica. Sus particularidades Todos estos avances en las concepciones tericas, prcticas y metodolgicas de la calidad estuvieron muy marcados por su origen y posterior evolucin en el campo de la industria. Su introduccin en el campo de los servicios ha tenido

necesariamente que adecuarse a las particularidades que los distinguen del sector industrial (el producto no puede ser almacenado ni reciclado; el proceso es intangible; prestador y cliente deben coincidir en tiempo y espacio; los valores relativos a la comunicacin interpersonal son decisivos). Las particularidades de los servicios resultan an ms significativas cuando se trata del sector salud, pues obligan a modificar sustancialmente o a adaptar los mtodos y tcnicas originados en la industria. Algunas de esas particularidades son:iv El cliente (paciente, familiar o la comunidad) es parte de la ejecucin del servicio, por tanto es sujeto y objeto en la creacin de valor. Es un servicio imprescindible tanto para la persona sana como para la enferma, lo cual le da carcter de universal. El prestador tiene una posicin privilegiada con respecto al cliente, por lo que influye decisivamente sobre el consumo, del cliente y de la institucin. Muchos errores y daos prevenibles tienen carcter irreversible o al menos provocan repeticin de intervenciones. Cada paciente es un caso nico e irrepetible. La calidad en salud no est vinculada slo con satisfaccin de clientes y manejo adecuado de los costos, dado que incluye mejorar la calidad de vida de las personas, extenderla y en muchos casos evitar se enfermen o mueran innecesariamente. Aunque los seis puntos anteriores son esenciales a la hora de hablar de particularidades de la calidad en salud, el sexto, por sus implicaciones sociales y humanistas, representa el punto ms complejo y delicado a resolver, en materia de calidad, en dicho sector. Malagn-Londoo, al referirse a los errores y fallas que implican mala calidad en cualquier sector, compara la industria con los servicios de salud y seala que los primeros se pagan con prdidas de dinero, mientras que la segunda lo hace con prdidas de vidas, aspecto de gravedad social y moral, que implica no solo el desprestigio definitivo de la institucin, sino su condena tica y penal. v La preocupacin por la calidad en la asistencia sanitaria es tan antigua como el propio ejercicio mdico. Encontramos su origen en Papiros egipcios, en el Cdigo de Hammurabi o en el tratado La Ley del propio Hipcrates. En todos los casos, buscar lo mejor para el paciente es la esencia del ejercicio, apareciendo el inseparable binomio tica y Calidad. La eficacia presidi
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el trabajo de Nightingale, cuando consigui disminuir las tasas de mortalidad de los pacientes hospitalizados durante la guerra de Crimeavi. La efectividad de las intervenciones quirrgicas era el inters fundamental de Codmanvii,viii a principios de siglo, siendo ambos los precursores ms cercanos de la calidad asistencial como caracterstica intrnseca de la prctica clnica.ix La definicin de calidad de la atencin mdica ha evolucionado en el decursar de los aos. Lee y Jones, en un documento ya clsico, definieron el concepto de buena atencin como la clase de medicina practicada y enseada por lderes reconocidos de la profesin mdica en un momento o periodo determinado; agregando que la calidad significa conformidad con normas y que dichas normas no son absolutas sino que varan de una sociedad a otra. Ese mismo ao, dichos especialistas dan a conocer sus Ocho artculos de fe, donde fijan los que consideran son los principios de la buena atencin mdica. Ms de 75 aos despus, no hay nada que objetar a tales principios.x Sin embargo, la definicin considerada clsica, es la de Avedis Donabedian (19192000), experto en este campo, quien la defini como una propiedad de la atencin mdica que puede ser obtenida en diversas medidas. Esa propiedad puede ser definida como la obtencin de los mayores beneficios posibles de la atencin mdica con los menores riesgos para el paciente, en dnde los mayores beneficios posibles se definen, a su vez, en funcin de lo alcanzable de acuerdo con los recursos con los que se cuenta para proporcionar la atencin y de acuerdo con los valores sociales imperantes.xi Donabedian enfatiza el estudio de la calidad mediante los enfoques de estructura, proceso y resultado; as como su anlisis mediante tres dimensiones: calidad tcnica, calidad interpersonal y comodidades.xii,xiii Hay otros enfoques contemporneos sobre la definicin de calidad de la asistencia mdica. Para el Institute of Medicine de los Estados Unidos de Norteamrica, la calidad de la asistencia mdica es el grado en que los servicios de salud a los individuos y a las poblaciones incrementan la probabilidad de alcanzar resultados deseados en salud que se corresponden a su vez con el nivel actual de los conocimiento profesionales.xiv Esta definicin resulta muy completa al considerar tanto individuos como poblaciones y al vincular la calidad con el desarrollo cientfico tcnico y su dominio por parte de los prestadores. Otros enfoques, an mas recientes, asocian la calidad con la efectividad y la eficiencia, lo que permite
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colocar la calidad en salud, no como un generador de altos costos, sino como todo lo contrario.xv,xvi

Tendencias ms recientes en el abordaje de la calidad en salud Tres son los conceptos que ms recientemente se han venido manejando con respecto a la calidad en salud: garanta de calidad, control de calidad total y mejoramiento continuo de la calidad. La garanta de calidad (Quality Assessment) en salud aparece inicialmente en Estados Unidos de Norteamrica en la primera dcada de los aos setenta y estaba basada en el sistema de aseguramiento de la calidad de Juran. Esta concepcin se extendi con mucha rapidez en Canad y los pases latinoamericanos, principalmente Argentina, Colombia, Costa Rica, Cuba y Chile. En Europa, el proceso fue mucho ms lento y difcil y slo gracias al empeo de pases promotores, particularmente Italia y Espaa, se pudo quebrar la resistencia. Esta situacin ha mejorado sustancialmente bajo la conduccin de la European Foundation for Quality Management (EFQM)xvii La garanta de la calidad en salud hace nfasis en la evaluacin desde fuera de la ejecucin, o sea una persona o equipo de personas valora la intervencin o el proceso realizado por otra persona o equipo de personas. El que evala y el que es evaluado pueden pertenecer o no a la misma organizacin. Este enfoque dio origen a diferentes comits de calidad, tales como el de fallecidos, el de historias clnicas o el de infecciones, as como a las auditoras mdicas y a las organizaciones especializadas en revisiones profesionales en el campo de los servicios mdicos. El punto dbil de este enfoque es cuando los resultados de la evaluacin no se convierten en acciones correctivas, lo cual es tambin cierto para cualquier actividad, sector o rama. La garanta de la calidad es un enfoque que sigue vigente en numerosos pases y forma parte de los documentos pblicos que regulan los sistemas de salud, pero en la mayora de los casos aparece mezclada con conceptos ms recientes y en otros se le asocian definiciones que desbordan el contenido del trmino

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El control de calidad total2 Total Quality Control TGC-), introducido por Feigenbaum (1920-) en el ao 1956, represent un cambio sustancial de cmo se deba entender la calidad en las condiciones contemporneas. Para Feigenbaum, la calidad no slo es un componente central del proceso de hacer el producto o el servicio, sino que involucra a todas las funciones gerenciales y a sus ejecutores. Como resultado de esta concepcin, el enfoque de la calidad se ha renovado, pasando del concepto de calidad orientada al cliente, al de actividades orientadas al cliente.xviii La introduccin del concepto de calidad total, permiti modificar conceptos muy enraizados que consideraban la calidad una responsabilidad exclusiva de las personas relacionadas directamente con la produccin y un problema que slo poda resolverse en las reas tcnicas. A lo anterior se aada un nfasis notable en la evaluacin de la calidad, en detrimento de la accin consecuente, o sea la mejora y la innovacin. El concepto de mejoramiento continuo de la calidad es inseparable del de calidad total, de hecho, muchos autores y especialistas los manejan como una unidad. El aporte fundamental de este concepto radica en la idea de ciclo concebida por Shewart (1891-1967) que se identifica por el acrnimo PDCA (Plan, Do, Check, Art) en idioma ingls y en espaol como PHVA (Planear, Hacer, Verificar, Actuar). Tal idea fue desarrollada ampliamente por Deming (1900-1993), como parte de su conceptualizacin acerca del mejoramiento continuo de la calidad, al punto de que en la actualidad, es ms conocido como ciclo de Deming. La idea de este ciclo no es nueva, de hecho estuvo presente en los fundadores de la Administracin Cientfica, particularmente Fayol (1841-1925), cuando la concibi como conformada por un ciclo integrado por Planificacin, Organizacin, Direccin y Control, que aunque no parecen idnticas en sus denominaciones, si tienen mucho parecido en cuanto a su concepto de flujo lgico, que es como actan.

La concepcin de ciclo en el mejoramiento continuo de la calidad aporta tres ideas bsicas fundamentales: la correccin de errores y fallas en el proceso productivo o de servicios; la innovacin como manera de pasar a etapas superiores de calidad aventajando lo que hasta ese momento se consideraba como bueno; y el horizonte desplazable representado por un proceso que no termina nunca. A continuacin se presenta un esquema, que sintetiza grficamente como opera el ciclo de la mejora continua de la calidad.

Como se puede apreciar en el esquema, el punto de partida son las referencias (polticas, programas, planes, etc) que sirven de marco para la realizacin y evaluacin de las acciones. Los procesos se realizan o debieran realizarse ajustndose a ese marco y son el objeto principal de atencin del mejoramiento continuo de la calidad. La evaluacin y los procesos se interrelacionan y producto de ello se conoce si se ajustan a las normas o estndares, si hay fallas o errores en la ejecucin que requieren correccin o aparecen nuevas maneras de hacerlos, innovacin, que no se corresponden con dichas normas o estndares, sino que las superan. De ese resultado se derivan dos tipos de consecuencias, la correccin para ajustar el proceso a la norma o estndar o la modificacin de la norma o estndar para asimilar la mejora en la ejecucin. Ese ciclo se repite de forma infinita. El control total de la calidad y mejoramiento continuo de la calidad, como una unidad, ha sido el objeto de numerosas contribuciones por parte de figuras claves de la calidad, tales como Joseph Juran con el diagrama de la triloga de la calidad, Deming con el desarrollo del PHVA, los catorce puntos y las siete enfermedades de la gerencia; Ishikawa
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En la prctica diaria se utiliza calidad total como forma simplificada de referirse a su original en idioma ingls. Esto ha llevado a la idea de que se trata de calidad absoluta, sin errores ni fallas, que de ninguna manera se corresponde el concepto de total quality control, ni con el de mejoramiento continuo de la calidad.

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(1915-1989) con los crculos de calidad y el diagrama de causa efecto que lleva su nombre; Masaaki Imai, (1930-) con el Kaizen que se constituy en una filosofa y en un sistema de gestin orientado a la calidad. Estos y otros aportes han consolidado un cuerpo de teoras, mtodos e instrumentos debidamente estructurados que forman la base de cmo se maneja la calidad en las condiciones contemporneas. Varios de los conceptos bsicos de mejoramiento continuo, tienen una particular significacin para las instituciones y sistemas de salud. En opinin de la autora, estos son los de mayor importancia: Situar la calidad no como una actividad independiente, sino como parte inseparable del trabajo de los gerentes, supervisores, profesionales, tcnicos y empleados de base, que en el caso de la salud se extiende a los pacientes, los familiares y la comunidad. El nfasis en las causas y no en los efectos, que incluye la aportacin de herramientas y mtodos eficaces para el anlisis y solucin de problemas, lo que permite reorientar el enfrentamiento de las fallas hacia sus verdaderos orgenes. El ciclo infinito de mejoramiento continuo integrado al proceso gerencial y que incluye no slo la correccin orientada a ajustarse a los estndares, sino sobre todo la orientacin hacia la innovacin y el alcance de niveles superiores de resultados, para lo cual se aportan tambin herramientas y mtodos adecuados. Este enfoque se ajusta totalmente al caso de la salud donde la dinmica del desarrollo cientfico y tecnolgico es muy alta. La gestin por procesos, con la cual se rompe con la rgida estructura por departamentos y servicios para pasar a sistemas de salud verdaderamente integrados que se orientan a disminuir la variabilidad en la prctica clnica cada vez ms compleja y especializada, garantizar la continuidad de la asistencia y, sobre todo, lograr que los ciudadanos reciban un servicio personalizado y de calidad que responda a sus necesidades y expectativas.xix

alcanzarn los sueos, propsitos, metas o estndares que se haban planteado. Las reglas de la evaluacin siempre han sido las mismas: a) se requiere un punto de referencia contra el cual comparar lo que sucedi o sucede con lo que debi suceder, b) la comparacin determina que lo que sucedi o sucede se ajusta al punto de referencia o se desva de este por encima o por debajo y c) la desviacin es reportada para que sea rectificada por aquellos que tienen la autoridad para ello. La evaluacin de la calidad, no es una excepcin a este esquema, incluyendo sus fallas, entre las que se destacan el hecho de que la desviacin ya no tenga solucin en ese momento, o que las acciones correctoras no se ejecuten.

La evaluacin en el campo de la gerencia La evaluacin es inseparable del trabajo gerencial, donde se utiliza igualmente para comprobar en qu medida los procesos y los resultados son consecuentes con los valores esperados, lo que permite decidir qu acciones deben implementarse en funcin de lo que esa comprobacin demuestre. El proceso de evaluacin, en la gerencia, constituye un ciclo caracterizado por tres grandes etapas: Antes de la evaluacin: Se requiere la existencia de estrategias, polticas, metas, planes, estndares o guas de accin, que servirn de referencia para medir los procesos, desempeos, productos, servicios o avances. Toda referencia, para ser vlida, tiene que ser medible. Durante la evaluacin: Se miden los procesos, desempeos, productos, servicios, o avances con los mismos indicadores utilizados para su creacin. Se aplican criterios de filtraje que permiten a los gerentes concentrarse en los puntos crticos o priorizados. Uno de los productos principales de esta etapa es la demostracin de oportunidades de mejora. Despus de la evaluacin: Se desencadenan acciones, o se toman decisiones, en respuesta a lo detectado en la evaluacin, lo que permite mantener la organizacin o el sistema dentro de los parmetros expresados en el primer paso de la secuencia. Estas acciones o decisiones, tambin son objeto de evaluacin y el proceso sigue de forma permanente, lo que explica porqu se le define como un ciclo.xx

Conceptualizacin de la evaluacin En trminos generales, la evaluacin es una actividad inherente al trabajo humano. Consciente o inconscientemente, las personas, los grupos y las organizaciones intentan establecer en qu medida alcanzaron, estn alcanzando o

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Lo anterior, demuestra que la evaluacin no es un hecho aislado, sino slo un punto dentro de un proceso mayor y como tal deber planearse y ejecutarse. La finalidad de una secuencia como la descrita anteriormente, es que en la organizacin donde se aplique, se mantengan las concepciones y valores bsicos que la rigen y que al mismo tiempo, se creen las condiciones para su mejora y desarrollo continuos. Toda evaluacin que no disponga de trminos de referencia, o que no desencadene acciones consecuentes producto de lo hallado, representa empleo de recursos que no se convierten en resultados positivos para la organizacin. Como se podr apreciar, este flujo infinito es similar al planteado posteriormente por Shewart-Deming en el denominado ciclo de la mejora continua de la calidad, caracterizado por sus componentes: Planear, Hacer, Verificar, Actuar (PHVA). Tanto en un ciclo como en el otro, la evaluacin es simplemente un punto del flujo descrito. En el ciclo Shewart-Deming, la evaluacin est contenida en el componente Verificar, mientras que en el gerencial, la evaluacin forma parte de la funcin control, que es donde acta de la forma descrita anteriormente. Lo que aport el ciclo Shewart-Deming, fue ubicar adecuadamente a la evaluacin como parte de un proceso mayor y asegurarse que las referencias estuvieran correctamente establecidas, que la evaluacin dispusiera de los instrumentos y tcnicas propios de la actividad y de que se desencadenaran, no slo las acciones correctivas sino tambin las de mejora e innovacin encaminadas a superar tales referencias. La evaluacin de la calidad de la atencin mdica La evaluacin de la calidad de la atencin mdica se ajusta plenamente a todo lo sealado anteriormente con respecto a la conceptualizacin de la evaluacin y a su papel en el campo de la gerencia. Lo distinto es su capacidad para adaptarse a las particularidades de los sistemas, procesos e instituciones de salud, a lo cual se ha hecho referencia anteriormente. Lo que ha sucedido histricamente, igual que en otros sectores, es que durante muchos aos, los sistemas y mtodos que se ocupaban de la calidad en salud, se concentraban ms en la evaluacin que en la mejora, por lo que incluso mucho de ellos son conocidos simplemente como sistemas de evaluacin de la calidad en salud. Esta situacin cambi radicalmente a partir de la introduccin del control de calidad total y del mejoramiento continuo de la calidad.

Por las razones apuntadas en el prrafo anterior, los mtodos, tcnicas e instrumentos disponibles para la evaluacin de la calidad en salud, han tenido mayor desarrollo y diversidad que los que son utilizados para el mejoramiento continuo. A continuacin los que pueden considerarse ms significativos para el campo de la salud: Estndares. Constituyen las referencias contra las cuales se van a comparar los procesos, intervenciones, acciones, programas o tareas que son objeto de la evaluacin. Su forma ms habitual de expresin son los indicadores, pero no es la nica, pues pueden adoptar otras, tales como polticas, criterios clnicos, guas de actuacin, convenciones o prcticas generalmente aceptadas, entre otras. El uso de estndares en los procesos de salud est muy generalizado, lo que facilita los trabajos de evaluacin. Herramientas de anlisis. Conjunto de instrumentos creados o mejorados por los expertos en calidad, que constituyen una forma organizada y lgicamente establecida para estudiar los fenmenos, comprenderlos y generar conclusiones acertadas. Son ejemplo de ellos, las tcnicas de anlisis y solucin de problemas, el diagrama causa-efecto de Ishikawa, los mapas de procesos, el diagrama de Pareto y las tcnicas asociadas al enfoque participativo, entre otros. Acreditacin. Es un tipo de evaluacin hecha por terceros, generalmente instituciones autnomas pblicas o agencias privadas, que tienen esa funcin. Consiste en determinar si la instalacin sanitaria3 objeto de estudio, cumple con determinados estndares que se consideran imprescindibles. El resultado puede ser otorgar la acreditacin, posponerla hasta que se resuelvan los problemas encontrados o denegarla. Una acreditacin no es estrictamente sinnimo de calidad, pero s es una evidencia de que se cumplen los parmetros que la institucin acreditadora considera como adecuados. Auditora. Es tambin un tipo de evaluacin hecha por terceros, generalmente pares4 , que revisan si la prctica mdica examinada es consistente con las normas o

No tiene que ser estrictamente un hospital o una unidad de atencin primaria, puede referirse a un laboratorio clnico, un banco de sangre, un centro de formacin de personal de la salud o cualquier otra institucin que tenga responsabilidades con la salud de las personas 4 El concepto pares, peer en ingls, significa que los auditores deben tener igual o superior rango cientfico o tcnico que los profesionales que son objeto de su evaluacin.
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estndares aplicables en el caso estudiado, por ejemplo, guas de prctica clnica, normas generalmente reconocidas o criterios clnicos aceptados previamente entre las partes. La conveniencia de efectuar una auditora mdica, puede ser una prctica regular de la institucin, originarse en una queja o una falla notable en el servicio, la manifestacin de eventos adversos que se desean esclarecer o una notable variacin en la prctica clnica entre diferentes instituciones o profesionales. Muchos de los comits originados en la garanta de calidad en salud actan tambin, en cierta forma, como auditores. En todos los casos, la auditora est relacionada con la calidad del servicio. Auditora interna. Tambin conocida como control interno. Es una forma particular de auditora que se hace desde adentro de la organizacin, dado que se ejecuta por personal propio especializado en este tipo de trabajo. El auditor interno acta como un asesor de la gerencia: captura informacin, analiza procesos, evala acciones, deriva conclusiones e informa a los que deben corregir los fallos y tomar decisiones, lo que incluye sus recomendaciones al respecto. Al no estar involucrado personalmente en la ejecucin de los procesos clnicos, administrativos u organizativos puede observarlos y analizarlos con mayor grado de objetividad. En la mejora continua de la calidad, el auditor interno puede desempear un papel muy significativo en la medida que sus aportes sean acertados y que la gerencia est en disposicin de tomarlos en cuenta. Normas internacionales ISO5 9000. Establecen los requisitos que deben cumplir las organizaciones en su sistema de gestin de calidad. El objetivo de esta normatividad es gestionar los procesos y actividades de una organizacin mediante la mejora continua y el logro de la satisfaccin del cliente. Dentro de los puntos de aplicacin de la norma ISO 9001:2000 sistemas de gestin de la calidad, se cuentan requisitos generales de documentacin, responsabilidad de la direccin, planificacin, responsabilidad, autoridad y comunicacin, gestin de los recursos, realizacin del producto, procesos relacionados con el cliente, diseo y desarrollo, produccin y prestacin del servicio, control de los dispositivos de seguimiento, medicin, anlisis y mejora, seguimiento y medicin, control del producto no conforme, anlisis de datos y mejora continua. La norma ISO 14001: 2004 proporciona a las organizaciones los elementos, estructura y organizacin de un sistema de gestin del

medio ambiente. La norma ISO 15189:2003 seala los requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia de los laboratorios clnicos. La especificacin OHSAS6 18001:1999 establece los requisitos que debe cumplir un sistema de gestin de seguridad y salud en el trabajo. Las pautas de la norma IWA17 desde el 2001 contienen el plan y mejora del sistema de gestin de calidad para organizaciones de salud y se basan en la norma ISO 9004: 2000 derogada a partir de esa fecha. Los requerimientos instituidos en las mencionadas normas pueden adaptarse a cualquier organizacin sea de salud o no, independientemente del nivel de complejidad de que se trate y pueden ser aplicables en el mbito de servicio pblico o privado. Su utilizacin en las organizaciones no es obligatoria en ningn pas del mundo.xxi Estudios especiales. Agrupa todos aquellos estudios tcnicos e investigaciones cientficas, diseadas y ejecutadas con vistas a diagnosticar la calidad de los procesos, las instituciones o los servicios de salud, cuya complejidad demanda la utilizacin de profesionales altamente calificados que dominen los mtodos, tcnicas e instrumentos apropiados para el caso. Control social. Est vinculado con el empoderamiento comunitario y en ese sentido se refiere a informar y entrenar a la comunidad para que ejerza su derecho a opinar, criticar o rechazar las actuaciones de las autoridades sanitarias y participar en los procesos de toma de decisiones que impliquen cambios en la concepcin y organizacin del servicio que reciben. Es tambin una manera de evaluar la calidad, pero desde el punto de vista de quienes se benefician o perjudican con el servicio, aunque tambin puede actuar en funcin de la mejora continua, cuando esos mismos actores tienen presencia real y efectiva en la toma de decisiones. La participacin como empoderamiento implica interaccin, respeto mutuo, reflexin crtica, accin grupal, compromiso, influencia e informacin, y por tanto, para poder participar efectivamente se requiere acceso real a la educacin, a la informacin, a las actividades sociales y polticas y a la tecnologa.xxii

International Organization For Standardization

Occupational Health and Safety Assessment Series 7 International Workshop Agreement

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Referenciacin competitiva (benchmarking). Utilizada tanto para la evaluacin como para el mejoramiento continuo. En el primer caso, se est produciendo una comparacin crtica para detectar oportunidades de avanzar por encima de los estndares, en el segundo, forma parte de acuerdos entre instituciones para progresar de conjunto, a partir de los que tienen las mejores prcticas. La referenciacin competitiva se ha extendido considerablemente en los sistemas y servicios de salud del mundo, primero con respecto a los hospitales y posteriormente entre las unidades del primer nivel de atencin. Gestin por procesos. Por esta va, el anlisis deja de enfocarse en las unidades o servicios asistenciales por separado, para concentrarse en el flujo vertical, horizontal y transversal que siguen las actividades orientadas a la atencin al paciente. El punto de partida es el diseo de los procesos, los cuales se agrupan generalmente de acuerdo con los tipos siguientes: los claves, que son los crean valor en esa organizacin, los de apoyo, que aseguran que los primeros puedan ser ejecutados; y los normativos, que establecen los estndares, nomencladores, guas y en general todos aquellos elementos que constituyen marco de accin. Durante el diseo, se producen las primeras acciones de mejoramiento de la calidad, dado que se eliminan duplicidades y trmites innecesarios, se reducen distancias y tiempos de ejecucin, se resuelven incongruencias y se ahorran costos. Durante la ejecucin, esa orientacin se mantiene y se incorpora la innovacin que va a actuar sobre el propio diseo para mejorarlo. La gestin por procesos refleja plenamente las caractersticas de interdisciplinaridad, interinstitucionalidad, integralidad e integracin que demanda la atencin mdica. La evaluacin de la calidad en salud en la atencin primaria Particularidades de la atencin primaria en salud y su efecto en la evaluacin de la calidad. Las ms importantes funciones de la atencin primaria, incluyen ser el primer punto de contacto de todas las nuevas necesidades y problemas; prestar servicios de larga duracin enfocados a la persona, familia, comunidad y ambiente; el enfrentamiento exhaustivo a todas las necesidades de la salud, excepto aquellas cuya rareza hacen imposible a un mdico generalista mantenerse competente en ellas; y coordinar la atencin que debe ser recibida en cualquier otra parte.xxiii,xxiv

Ciertas particularidades de la atencin primaria no han cambiado sustancialmente, aunque su modo de manifestarse pueda ser algo diferente atendiendo al lugar, al momento y al contexto. Desde las ms tempranas definiciones del trmino, hasta las ms recientes, todas han enfatizado que la atencin primaria est basada en una continua interrelacin entre los pacientes y los mdicos que los atienden. Se diferencia de otras reas de la medicina en que se ocupa de la persona como un todo en el contexto de su historia personal y mdica y en las circunstancias de su vida, ms que en enfocarse en una enfermedad particular, rgano o sistema. Finalmente, el mdico de la atencin primaria desempea un papel distintivo para integrar la atencin que el paciente recibe, desde dentro y fuera de la propia atencin primariaxxv Por otra parte, la atencin primaria a la salud est en constante renovacin, lo que incluye no solamente cmo se organizan los servicios, sino tambin su extensin, complejidad y oportunidad. Numerosas intervenciones relacionadas con el diagnstico y el tratamiento han bajado desde el segundo y tercer nivel de atencin, y ahora forman parte natural de los servicios del primer nivel. De hecho, los procesos se han hecho ms complejos y por tanto se requieren enfoques ms precisos y mejor diseados para la evaluacin de la calidad de la atencin en ese nivel. El propio desarrollo tecnolgico y la necesidad de disponer de una capacidad superior para asimilar el cambio y la innovacin, elevan el papel que el mejoramiento continuo de la calidad puede desempear en ese nivel. Al respecto, Susan Carr plantea: La configuracin y el foco de la atencin primaria ha visto mucha innovacin y cambio en los aos recientes. Esto incluye el desarrollo combinado de habilidades, la extensin y sustitucin de roles y la transferencia del lugar y sector que presta la atencin. Un elemento clave de la agenda de la calidad es innovacin y evaluacin() Las polticas sobre la atencin primaria, la efectividad y eficiencia de los recursos y los profesionales de la atencin primaria se orientan a alcanzar servicios de alta calidad que exacerben esta situacinxxvi La significacin contempornea del papel de la atencin primaria, no reside slo en su impacto en la salud de las personas y la poblacin, sino tambin en lo que tiene que ver con la eficiencia y sostenibilidad de los sistemas de salud, lo que est estrechamente relacionado con calidad del servicio. La profesora Brbara Starfield, una notable especialista en este campo, seala: Existe suficiente
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evidencia que demuestra que la atencin medica concebida bajo una orientacin hacia la atencin primaria est vinculada con servicios de salud de mayor efectividad y equidad. Las naciones con una orientacin mayor hacia la atencin primaria, cuentan con una poblacin de mejor salud a menor costo.xxvii Los enfoques para la evaluacin de la calidad en la atencin primaria Las dimensiones planteados por Donabedian (estructura, procesos y resultados), siguen estando en el centro de muchos de los enfoques que se emplean en la actualidad para la evaluacin de la calidad en salud, pero han aparecido otras opciones parecidas o muy diferentes, sobre todo en el caso de la atencin primaria. Posiblemente lo ms generalizado est en denominar desempeo a los procesos y en priorizar estos por encima de las restantes denominaciones, aunque sin desconocerlas. la evaluacin del desempeo viene formando parte cada vez ms de la cultura de nuestro sistema sanitario, como prctica moderna, propia de toda organizacin empeada en mejorar, ya sea cientfica, docente, investigadora, asistencial o empresarial. Y no slo del desempeo colectivo, sino tambin del individualxxviii Efectivamente, en cuanto a la atencin primaria y a partir de muchas de las consideraciones que se han comentado en el inciso anterior, han surgido nuevos enfoques que intentan acercar mucho ms la evaluacin a tales particularidades. En 1998, la Dra. Barbara Starfield en su libro Balance Health Needs redefina estas dimensiones, no slo en trminos de su nombre, sino sobre todo en cuanto a sus contenidos, quedando de la forma siguiente:xxix Capacidad. El personal, las facilidades, la organizacin de los servicios, el financiamiento y la administracin Desempeo. Representada por cuatro caractersticas de la atencin primaria: (primer contacto de la atencin, continuidad, integralidad y coordinacin de la atencin), as como cinco caractersticas esenciales, pero no nicas: por ejemplo, formato de la historias clnicas, y tres derivadas de las anteriores, por ejemplo competencia profesional. Estado de salud: Niveles alcanzados por el bienestar y la calidad de vida de las personas atendidas por el sistema.

Por su parte, Campbell y sus colaboradores, en el ao 2000, enfatizaron la importancia de diferenciar la perspectiva de la calidad en la atencin primaria desde el punto de vista individual y desde el de la poblacin. Segn ellos, la perspectiva individual de la calidad se orienta en dos dimensiones: accesibilidad y efectividad, dividiendo esta ltima en atencin clnica e interpersonal. Para ellos, la perspectiva de la poblacin sobre la calidad, deba medirse teniendo en cuenta principalmente: equidad y eficiencia.xxx En el ao 2007, Hogg y colaboradores publicaron el resultado de su investigacin de varios aos, en relacin con el marco apropiado para guiar la medicin del desempeo de las organizaciones de atencin primaria, dentro del contexto de evaluacin de los cuatro modelos canadienses. Su propuesta sobre el marco apropiado para una evaluacin correcta de la calidad en la atencin primaria descansa en dos dominios: estructura y desempeo.xxxi Segn sus autores, este marco conceptual fue desarrollado siguiendo un proceso iterativo que combin la consulta a expertos, la revisin de los marcos ya existentes, as como las tendencias en la gestin de salud y en la teora de organizacin. El dominio estructural, segn estos especialistas, incluye aquellas caractersticas de la organizacin y del medio con la mayor probabilidad de influir sobre la ejecucin del servicio en la atencin primaria. Se divide en tres componentes principales: El sistema de atencin a la salud (sistema de mejora continua de la calidad, remuneracin de los prestadores, financiamiento, sistemas de informacin, recursos humanos) El contexto prctico (servicios mdicos y sociales en los alrededores, caractersticas de la poblacin y la comunidad, integracin a la comunidad) La organizacin de la prctica mdica (composicin grupal y entrenamiento de los recursos humanos, tecnologa de la informacin, tecnologa mdica, diseo de los espacios, descripcin de puestos y funcionamiento de los equipos, gestin de la informacin clnica, adaptacin y cultura organizacional, integracin real) El dominio de desempeo se relaciona con las caractersticas de la prestacin del servicio y con su

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calidad tcnica. principales:

Se

divide

en

dos

componentes

introducir aquellas innovaciones que permitan ascender a niveles superiores de desempeo.

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Prestacin del servicio. (Accesibilidad, interrelacin paciente- prestador, continuidad, integracin, servicios ofrecidos y provistos, orientacin a la poblacin, satisfaccin del prestador). Calidad tcnica de la atencin mdica (Promocin de la salud y prevencin primaria, prevencin secundaria, atencin a las condiciones crnicas, atencin a las condiciones agudas). En el dominio desempeo, el componente Prestacin del servicio de la atencin, presenta una coincidencia casi total entre este enfoque y el de Starfield, cuando seala las cuatro caractersticas nicas de los servicios de atencin primaria: Primer contacto de la atencin, continuidad, integralidad y coordinacin de la atencin, lo cual reconocen estos autores. El enfoque de los especialistas canadienses es muy completo con respecto a la evaluacin de la calidad de la atencin primaria, pues se identifica notablemente con las caractersticas especficas que tiene ese nivel de atencin y al mismo tiempo lo aborda con un concepto de calidad total, al demostrar que es parte inseparable del trabajo de los gerentes, supervisores, profesionales, tcnicos y empleados de base, de los pacientes, los familiares y la comunidad. El carcter exhaustivo de este enfoque representa una gua adecuada para medir el desempeo de las organizaciones de atencin primaria de la salud, pero no necesariamente implica que debe aplicarse en su totalidad en todos los casos, pues siempre va a depender de los objetivos que persiga la evaluacin, las caractersticas de los objetos a evaluar, el tiempo disponible y los recursos que se aporten para ello. A manera de conclusin, la mejora continua de la calidad en salud y en particular la evaluacin como uno de sus componentes, tiene que adecuarse a las particularidades de los sistemas y servicios de salud que los diferencian de la industria, el comercio e incluso de otros servicios. La evaluacin no slo brinda los elementos requeridos para

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determinar si los procesos sanitarios se estn desarrollando de acuerdo con las polticas, estrategias, normas o estndares sino que adems crea el espacio y la informacin suficientes para facilitar a la gerencia, las decisiones oportunas para rectificar las fallas o para

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