CAUSALIDADE EM EPIDEMIOLOGIA Explicaes para as causas das doenas variam conforme cultura e momento histrico.

y Antiguidade: - concepo religiosa - desequilbrio entre elementos y Idade mdia y final sc. XVIII y metade do sc. XIX - teoria dos miasmas - causao social - bacteriologia

POSTULADOS DE HENLE-KOCH (1882)1 1. 0 agente tem que ocorrer em todos os casos da doena em questo e sob circunstncias que podem dar uma explicao satisfatria para as alteraes patolgicas no hospedeiro. 2. No ocorre em outras doenas como agente fortuito ou no patognico. 3. Aps ter sido isolado do organismo e crescido em meio de cultura, ele capaz de induzir a doena novamente. Um nico agente - Causa necessria e suficiente MODELO UNICAUSAL
1

Adaptado de Kelsey et ai. 1996.

1

CAUSALIDADE y Modelo contemporneo (sculo XX): j conceito de Multicausalidade das doenas j modelos ecolgicos j ideia de fatores de risco

"A causa de uma doena especfica o evento, condio ou caracterstica que precede o evento doena e sem o qual a doena no teria ocorrido ou teria ocorrido mais tardiamente." (Rothman & Greenland, 1998)

CAUSA NECESSRIA

A doena somente se desenvolve na presena da causa.

CAUSA SUFICIENTE

Conjunto

de

condies

ou

eventos

mnimos

que

inevitavelmente produzem ou iniciam uma doena.

Fatores que intervm na causalidade das doenas, como causas necessrias ou causas suficientes:
y

Fatores predisponentes, como idade, sexo, existncia prvia de agravos sade, que podem criar condies favorveis ao agente para a instalao da doena. Fatores facilitadores, como alimentao inadequada sob o aspecto quantitativo ou qualitativo, condies habitacionais precrias, acesso difcil assistncia mdica, que podem facilitar o aparecimento e desenvolvimento de doenas. Fatores desencadeantes, como a exposio a agentes especficos, patognicos ao homem, que podem associar-se ao aparecimento de uma doena ou evento adverso sade. Fatores potencializadores, como a exposio repetida ou por tempo prolongado a condies adversas de trabalho, que podem agravar uma doena j estabelecida.

Com alguma freqncia podemos identificar diferentes fatores de risco para uma mesma doena, o que pressupe a existncia de uma rede de fatores ligados causalidade. A fora de cada fator, como determinante do agravo, pode ser varivel. Da mesma forma, existem fatores de risco associados a mais de uma doena. Como exemplos podemos citar:
y

a doena coronariana, que apresenta diferentes fatores de risco, entre eles o estresse, o hbito do tabagismo, a hipertenso arterial, a vida sedentria, hbitos alimentares; o tabagismo pode constituir fator de risco para mais de uma doena, o cncer de pulmo e a doena coronariana.

"PR INC PIOS D E C AU SAL ID AD E" O U "PR IN CPIO S D E H ILL"(1965)

____________________________________________________ Fora da associao Qual a magnitude do risco relativo? Temporalidade Consistncia a exposio precede a doena? Em diferentes tipos de estudo, populaes e circunstncias os resultados so similares? Uma causa, um efeito o aumento da exposio ocasiona um aumento do risco de doena? a associao consistente com o conhecimento sobre a patogenia da doena?

Especificidade Gradiente biolgico ("dose-resposta") Plausibilidade biolgica

Evidncia experimental foi realizado estudo de interveno? A remoo da exposio faz o risco de doena ser igual ao dos noexpostos? ____________________________________________________
(Hill, Proc R Soc Med 1965, 58:295-300)

Reversibilidade

"PRINCPIOS DE CAUSALIDADE" OU "PRINCPIOS DE HILL" (1965)

j Os critrios orientam as concluses sobre causalidade em epidemiologia.

j Difcil ter todos os critrios presentes.

j No refletem a complexa rede de causalidade que existe no processo sade/doena utilizado o termo "fator de risco".

j Podem ser usados para tomada de decises sobre tratamento de doenas e recomendaes para preveno.

FORA DA ASSOCIAO # Snow (1855) mortalidade por clera companhias

Southwark e Vauxhall 14x > companhia Lambeth # Tabagismo/Ca de pulmo - RR = 10-30 # Tabagismo/DCV - RR aproximadamente 2 # Tabagismo/Ca de colo - RR = 1,5-2,5 Associao fraca - maior chance de ser devido a vcio

CONSISTNCIA # Diferentes tipos de estudo, diferentes populaes,

circunstncias diversas => associao persiste. Ex.: tabagismo/Ca de pulmo em estudos ecolgicos, caso-controle e coorte

ESPECIFICIDADE # uma causa, um efeito - BK/tbc valor limitado nas doenas degenerativas tabagismo/ DCV, Ca de pulmo, Ca de bexiga, bronquite

ESPECIFICIDADE

Risco de cncer de pulmo associado ao consumo de cigarros de 40 maos/ano para tipos histolgicos especficos
Tipo histolgico Mulheres (todos) Adenocarcinoma Espinocelular Oat-cell Homens (todos) Adenocarcinoma Espinocelular. Oat-cell OR 2 7,9 8,8 101 8 7,3 9,6 5,4 15,5 14,9 IC 95% 1 4 ,9 -5 2 ,0 3 ,7 - 2 0 ,8 1 5,3 -660 2 6,7 -2 86 5 ,6 - 1 6 ,3 2 ,0 - 1 4 ,5 5 ,7 - 4 2 ,3 4 ,0 - 5 5 ,8

Risch et al. Am J Epidemiol 1993; 138: 281-93.

TEMPORALIDADE # Exposio tem que preceder efeito. Exs.: HPV/Ca de colo; obesidade/osteoartrose # nico critrio obrigatrio

GRADIENTE BIOLGICO (Dose-resposta)

Risco de cncer de pulmo associado com consumo de cigarros (acumulado) Maos-ano Mulheres Nunca <30 31-60 >60 Homens Nunca <30 31-60 >60 52 130 197 63 12 81 197 113 215 150 40 5 86 146 103 27 1,0 7 ,3 (4 ,1 -1 3 ,0) 2 6 ,7 (1 4 ,0 -5 0 ,6 ) 81,9 (25 ,2-267) 1,0 5 ,2 ( 2 ,4 - 1 1 ,5 ) 1 1 ,0 (5 ,4 -2 2 ,3 ) 2 2 ,6 (1 0 ,0 - 5 1 ,2 ) Casos Controles OR (IC 95%)

Risch et al. Am J Epidemiol 1993; 138:281-93.

Associao entre ingesto de caf e tumores do trato urinrio baixo

Nmero de xcaras/dia <1 1-2 3-4 >5
Breslow and Day, 1980.

Casos 10 74 30 20

Controles 56 187 91 48

OR 1,0 2,2 1,9 2,3

PLAUSIBILIDADE BIOLGICA

# Consumo de vinho/Mortalidade por desenvolvidos - lcool densidade aumenta nveis sricos de

DCV

em

pases

lipoprotenas

de

alta

# Tabagismo/cncer cervical - Nicotina em muco cervical de fumantes - Nmero de clulas de Langerhans: reduzidas em fumantes imunidade celular local HPV alt.

CUIDADO: Para a maioria das associaes encontradas em estudos epidemiolgicos e clnicos pode-se imaginar algum mecanismo biolgico plausvel

EVIDNCIA EXPERIMENTAL Raramente possvel em populaes humanas

REVERSIBILIDADE

Mortalidade (por 100.000) por cncer de pulmo associada ao i hbito de fumar Ex-fumante Fumante atual 10 anos <10 anos 103 35 59
Doll R and Hill AB. BMJ 1956; 2: 1071-81.

Hbito de fumar e cncer cervical Ex-fumante: OR = 1,5 (0,8 - 2,6)

Fumante atual: OR = 1,6 (1,0 - 2,6)

Eluf-Neto, 1993.

10