Quels systmes de sant ?

LHPITAL PUBLIC EN AFRIQUE FRANCOPHONE

H. BALIQUE
Med Trop 2004 ; 64 : 545-551
RSUM Il est couramment admis que les hpitaux ne rpondent pas aux priorits des pays dAfrique, dont les politiques de sant doivent avoir pour axe stratgique majeur la promotion des soins de sant primaires. Ils sont en effet jugs peu efficients et sont accuss de constituer des gouffres financiers qui limitent la conduite des programmes de sant prioritaires. Longtemps mis lcart des grands programmes de dveloppement sanitaire, la plupart de ces tablissements vivent depuis plusieurs dcennies dans une situation de crise permanente et ne parviennent pas off rir les services attendus. Les consquences de la situation parfois dramatique dans laquelle ils se trouvent remettent en cause non seulement lefficacit des politiques de sant actuelles, mais aussi la survie long terme des systmes de sant en cours ddification. Or, ce constat nest pas le fruit dune fatalit, mais le rsultat de linadquation des hpitaux publics aux ralits du monde daujourdhui : conus comme des administrations, ils dispensent des prestations en dehors de toute proccupation managriale. Une vision novat rice des systmes de soins fait des hpitaux des lments cls des rseaux dtablissements de soins et prconise de les inscrire dans une rforme en profondeur des systmes de sant, qui considre tout soin comme un service en termes conomiques et sa disponibilit comme le fruit dune activit de production. Lapproche entrepreneuriale qui en rsulte doit tre complte par le respect de leurs missions de service public qui ncessite loctroi de subventions pour proposer des tarifs accessibles la grande majorit de la population, la mise en place de mcanismes de solidarit pour assurer la solvabilit des usagers, y compris les plus dmunis, et le dveloppement des capacits dvaluation. MOTS-CLS Gestion Hospitalire - Systme de sant - Financement de la sant - Accs aux soins. PUBLIC HOSPITAL IN FRENCH-SPEAKING AFRICA ABSTRACT Traditional consensus holds that hospitals are ill-suited to the healthcare priorities in Africa countries whose policies must focused mainly on promoting pri m a ry services. Indeed hospitals are ge n e rally considered as inefficient and wa steful of financial resources that could be used for more important healthcare priorities. Long excluded from major development programs, most hospital facilities have gone from crisis to crisis over the last 10 ye a rs and are now unable to provide adeq u ate services. The sometimes dra m atic state of these institutions raises serious doubt not only about the effe c t iveness of current healthcare policies but also about the long-term survival of the healthcare systems now being established. But this situation is not the result of fate but rather of the failure of public hospitals to adapt their organization to the realities of todays world. Indeed hospital services are provided within a purely administrative structure with total disregard for the principles of good management. A new vision for revival of healthcare systems make hospitals a key component in a network of healthcare institutions and recommends that they be included in an in-depth reform of healthcare systems that consider any healthcare act as a service in the economic sense of the word and its availability as the end-result of a production process. To ensure fulfillment of the public service mission of the hospital, the resulting entrepreneurial ap p ro a ch must be accompanied by ap p ropriation of subsidies so that charges are affordable to a majority of the population, implementation of welfare programs to insure that even the poorest users have sufficient resources, and development of monitoring capabilities. KEY WORDS Hospital organization Healthcare system Healthcare funding - Access to healthcare.

usqu ce jour, lhpital public des pays dAfrique Francophone occupe une place rduite dans les proccupations de la plupart des organismes daide au dveloppement. Ce constat ne sapplique cependant quaux grands hpitaux , cest--dire aux tablissements situs dans les capitales et les principaux centres urbains, et ne concerne pas les hpitaux de district . Ces derniers sont gnralement perus comme des c e n t res de sant dvelopps , disposant dun plateau technique et de capacits dhospitalisation, mais partageant leurs responsabilits entre des activits de premier niveau, de sant publique et de rfrence.
Travail du Laboratoire de Sant Publique, (H.B., Matre de Confrences des Unive rsits, Praticien Hospitalier) Facult de Mdecine de Mars e i l l e, Correspondance: H. BALIQUE, Laboratoire de Sant Publique, Facult de Mdecine, 27, b o u l evard Jean Moulin, 13385 Marseille Fax : +33 (0) 4 91 38 44 82 Courriel : hubert.balique@ap-hm.fr Article sollicit.

Il est en effet admis que les grands hpitaux ne rpondent pas aux pri o rits des pays dAfrique, dont les politiques de sant doivent avoir pour axe stratgique majeur la promotion des soins de sant primaires. Pour les conomistes de la sant, ces hpitaux sont peu efficients en terme damlioration de ltat de sant des populations et constituent des gouffres financiers qui absorbent lessentiel des ressources mobilisables et limitent ainsi la conduite des programmes de sant prioritaires. Cette vision est conforte par de nombreuses initiatives qui ont t prises en matire de dveloppement hospitalier et qui ont souvent conduit la cration dlphants bl a n c s , c e s t - - d i re dtablissements disposant dune infrastructure moderne et bien quips, mais incapables de fonctionner correctement et dassurer leur prennit par manque de ressources. Les consquences de cette vision ont contribu placer la plupart des hpitaux publics dAfrique francophone dans une vritable impasse. Marginaliss, voire exclus des

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plans de dveloppement sanitaire, ils voluent pour leur propre compte. Cette tendance est accentue par le corps mdical hospitalier, qui tend amplifier cet isolement et faire des hpitaux o il travaille de vritables tours dIvoire . On assiste ainsi une volution parallle entre deux mondes spars par une cloison tanche : - dun ct, le monde hospitalier qui est cens constituer la rfrence scientifique. Il reprsente le modle professionnel des tudiants en mdecine, constitue le ple norm atif des conduites des pro fessions mdicales ex t rahospitalires et influence le monde politique, particulirement sensible aux avis des professeurs duniversit ; - de lautre ct, le monde de la sant publique qui dtermine les choix stratgiques dominants en matire de sant. Il bnficie du soutien politique et financier des organisations internationales, de la majorit des cooprations bi et multilatrales et dun grand nombre dorganisations non gouvernementales. Par ailleurs, la plupart de ces hpitaux vivent depuis plusieurs dcennies dans une situation de crise permanente qui ne cesse de saggraver au fil du temps : ne parvenant a s s u rer ni la motivation de leur personnel soignant ni lquilibre de leurs comptes, ils ne sont pas en mesure doffrir les services attendus. Les consquences de cette situation remettent en cause non seulement lefficacit des politiques de sant actuelles, mais aussi la survie long terme des systmes de soins en cours ddification.

la supervision technique des fo rm ations sanitaires publiques de moindre capacit. Les dbats qui ont oppos au cours des trois dernires dcennies les soins de sant primaires aux hpitaux nont plus lieu dtre. Les difficults rencontres dans la promotion des soins de sant primaires comme le manque defficacit des hpitaux rsultent en partie de cette dichotomie. Il en est de mme de lopposition galement faite entre hpitaux centraux et hpitaux priphriques. Le succs de toute action sanitaire rsulte de la fo n ctionnalit de lensemble du systme de soins qui la ralise. Si les diffrents constituants de ce systme ont un rle spcifique jouer, cest de loptimisation de leur ajustement que dpend les performances de lensemble quils constituent. Cest par la mise en place de rseaux de soins que pourra merger loffre la plus mme de rpondre aux besoins des populat i o n s . Dans une telle perspective, chaque hpital est reli dune part un ensemble dtablissements de premier niveau, qui constituent le fer de lance de laction sanitaire au niveau des aires de sant o vivent les populations, d a u t re part d a u t re tablissements de rfrence dont il reoit les patients s ou bien o il rfre ceux qui dpassent ses capacits techniques.

LE CONSTAT
Si des diff rences parfois considrables existent entre les hpitaux publics des pays dAfrique francophone, y comp ris lintrieur dun mme pay s , ces tablissements ne parviennent gnralement pas assurer de faon satisfaisante leurs missions de service public. Les soins quils dispensent ne sont pas toujours pertinents et ne rpondent pas aux critres de qualit attendus, que ce soit dans le domaine mdical et dans celui de laccueil. Les dpenses quex i gent les soins hospitaliers sont si i m p o rtantes par rap p o rt au pouvoir dach at des populat i o n s , que la majorit des familles sabstient de tout recours leurs services, ou au mieux retarde jusquau dernier moment un ventuel re c o u rs , aggravant ainsi le pronostic et le cot ultrieur des soins requis. Aprs leur ouverture, les hpitaux publics nouvellement construits ne parviennent pas assurer la prennit de l e u rs investissements et entrent rapidement dans un cy cle de dgra d at i o n , qui remet en cause au bout de quelques annes leurs capacits de fonctionnement et conduit bien souvent un nouvel investissement destin leur consolidation, vo i re leur rhabilitation. Les catgories sociales les plus favorises scartent de lhpital public pour re c o u rir aux services de cliniques prives o elles retrouvent bien souvent les mmes praticiens qu lhpital, mais o elles monnaient leur disponibilit et la qualit des prestations dont elles bnficient. Si les tendances actuelles se maintiennent, on assistera dans de nombreux pays la transformation progressive des hpitaux publics en hpitaux des pauvres , cest--dire en hospices, nayant plus aucun rapport avec les impratifs scientifiques qui constituent le fondement de la mdecine.

PLACE DES HPITAUX PUBLICS DANS LES SYSTMES DE SOINS

Une vision novatrice des systmes de sant fait des hpitaux publics des lments cls de rseaux dtablissements de soins, qui doivent assurer la prise en charge hira rchise des problmes de sant sous laction rgulatrice de lEtat et de la socit civile travers ses organismes participatifs et de prvoyance sociale. Elle comble toute solution de continuit entre les centres de sant de premier niveau et les tablissement de rfrence pour amener chacun deux jouer un rle complmentaire en fonction de leurs capacits respectives. Les hpitaux publics doivent assurer dans ce contexte une quadruple mission qui sinscrit pleinement dans le champ du service public de sant : - une mission de soins, qui les conduit accueillir les patients rfrs par les autres tablissements, ainsi que les cas durgence se prsentant directement eux ; - une mission de formation, qui concerne aussi bien la fo rm ation initiale des tudiants que la fo rm ation continu e des professionnels de sant ; - une mission de recherch e, qui dev rait non seulement enrichir les connaissances universelles, mais aussi amliorer les mthodes et techniques permettant de mieux rsoudre les problmes de sant prioritaires du pays ; - une mission de sant publique, qui les invite participer de faon active la conception et la mise en uvre des grands programmes de lutte contre la maladie, ainsi qu

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LES CONSQUENCES
Les consquences de cette situation sont considrables non seulement pour les patients hospitaliss, mais aussi pour lensemble du systme de soins du pays. Du point de vue de loffre de soins, non seulement les hpitaux publics ne parviennent pas assurer de faon satisfaisante la prise en charge des cas durgence qui sollicitent leurs services, mais de plus ils parviennent difficilement assurer leur rle de rfrence, remettant ainsi en cause la fonctionnalit de lensemble du systme de soins. Or, si les formations sanitaires de premier niveau que sont les c e n t res de sant et les cabinet mdicaux privs assurent lessentiel de la couverture sanitaire et jouent un rle majeur dans lamlioration de ltat de sant des populations (consultations de mdecine gnra l e, c o n s u l t ations pr et postnat a l e s , accouchements normaux, vaccinations, ducation pour la sant ...), leur efficacit repose sur la prsence leurs cts d t ab lissements de rfrence cap ables dassurer la prise en charge des patients dont laffection dpasse leurs comptences. Du point de vue de la formation des ressources humaines, les tudiants qui effectuent leur stage lhpital y trouvent des conditions dexercice de leur futur mtier et des exemples de pratiques professionnelles qui sont loin de c o rrespondre ce qui leur est enseign dans le cadre de leur formation thorique. La plupart des programmes daction sanitaire doivent en consquence corriger le manque de comptence des personnels de sant des fo rm ations sanitaires priphriques par la multiplication de recyclages aussi coteux que peu efficaces, alors que le problme de fond se trouve la source, cest dire au niveau de lorganisation, du fonctionnement et de la gestion des hpitaux au sein desquels ils ont reu leur formation professionnelle de base et qui constituent le lieu de rfrence de leurs pratiques. De plus, les hpitaux noccupent pas la place qui leur revient en mat i re de fo rm ation continue : ra res sont les chefs de service qui ont simplement conscience de leurs respons abilits vis--vis des tablissements de soins publics ou privs qui les entourent. Du point de vue de la recherch e, le manque de motivation des personnels hospitaliers sajoute au manque de proccupation scientifique des hpitaux pour minimiser la place de la recherche. Seuls, les hpitaux vocation universitaire donnent la recherche une certaine dimension. Mais elle reste trop souvent limite des perspectives de carrire et sinscrit rarement dans une planification concerte. Du point de vue de la sant publ i q u e, les hpitaux sont peu associs llaboration et la mise en uvre des grands programmes de sant publ i q u e, alors quils disposent de la plupart des spcialistes du pays dans les disciplines concernes. A leur isolement du reste du systme de soins vient en effet sajouter la ve rticalit de ces programmes pour tenir les hpitaux lcart dactivits essentielles, a l o rs quils pourraient largement contribuer leur succs.

LES RAISONS DUNE TELLE SITUATION

La situation parfois dra m atique des hpitaux publics dAfrique francophone nest pas le fruit dune quelconque fatalit, qui repose notamment sur la pauvret des populations, la faiblesse des crdits de lEtat et le niveau particulirement bas des salaires du personnel, mais le rsultat de leur totale inadquation aux ralits du monde daujourdhui. Purs produits de lhistoire coloniale, ils restent encore structurs autour des principes qui prvalaient en France au cours des annes cinquante. Conus comme des administrations, ils continuent dispenser des prestations en dehors de toute proccupation managriale, alors que le contexte a profondment chang. Lors de laccs des pays lindpendance, les soins taient considrablement moins coteux quaujourdhui. La gamme des produits pharmaceutiques de fabrication industrielle tait trs troite, les quipements taient simples et leur maintenance pouvait tre assure par des techniciens polyvalents. La pratique mdicale tait domine par la clinique et les lab o rat o i res danalyse biologique taient bien souvent limits quelques mat riels (micro s c o p e, centrifugeuses,..). Par ailleurs, la demande tait faible, car seule une lite privilgie avait re c o u rs ces services. A cette poque, un mdecin reprsentait lui seul lessentiel des comptences mdicales et la majorit de la pathologie rencontre pouvait tre prise en charge par seulement quelques spcialistes. Actuellement, les soins sont de plus en plus coteux. Les antibiotiques de dern i regnrat i o n , les traitements antihypertensifs, les mdicaments de confort ont envahi les ordonnances ; les chographes se multiplient dans les formations sanitaires priphriques, tandis que les hpitaux courent aprs des tables numrises et des scanners, dont les contrats de maintenance sont particulirement chers. Les blocs opratoires et les services de ranimation viennent a l o u rdir toutes ces ch a rges, tandis quil nest plus un pays qui ne dispose de son centre de dialyse rnale. Et ces sommes c o n s i d rables vient sajouter le poids du sida.... Mme si les anti-rtroviraux ont bnfici dune rduction considrable de leur prix dachat, le cot total dun cas trait reste lev. Compte tenu de la complexit et de limmensit des connaissances mdicales, la mdecine ne cesse de se spcialiser et est entre dans un cy cle illimit de croissance des dpenses, que mme des pays comme la France parv i e n n e n t difficilement matriser. Un aspect important pre n d re en compte dans lvolution actuelle des socits dAfrique francophone est lmergence des classes moyennes. En effet, le dveloppement socio-conomique des pays dAfrique ncessite la prsence de comptences de plus en plus pointues, qui exigent des cy cles de fo rm ation de plus en plus denses et de plus en plus larges. Or, lducation a un effet direct sur la demande de soins : lintrusion de lhomme dans le monde de la science le conduit exiger pour lui-mme, pour son entourage et pour son pays lensemble des possibilits de soins disponibles aujourdhui.

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Cette tendance est accentue par la tlvision auxquels ont accs une majorit croissante de la population, y compris dans les zones rurales, par les changes de plus en plus frquents avec le monde industrialis et surtout par lmergence de nouvelles classes sociales qui cumulent enrichissement financier et culturel pour accro t recette nouvelle demande de soins. Les pays qui ont cherch limiter de faon directe cette tendance sont tombs dans le pige de la fermeture au reste du monde, et ont abouti aux effets inve rses de leur discours initial qui dfendait les principes de justice sociale et de dveloppement humain. Aucun pays ne peut aujourdhui refuser dapporter une rponse concrte cette expression nouvelle de la demande, qui ne cesse de crotre en fonction des effets du dveloppement. La trs grande majorit de la population, qui vit en zone ru rale ou qui sentasse dans les quart i e rs pri p h ri q u e s des villes a certes besoin de soins efficaces, pertinents et accessibles. Mais elle a aussi besoin denseignants, dingnieurs, de vtrinaires, de commerants, dindustriels, de mdecins pour conduire son propre dveloppement. Ltat de frustration qui caractrise chaque jour davantage les populations des pays en dveloppement et qui aboutit notamment aux effets perve rs de la mauvaise gouvernance ou dun exode croissant des cadres vers les pays industrialiss constitue un des obstacles majeurs au processus de dveloppement. Soumis la seule logique rglementaire, les hpitaux publics voluent en dehors de ces questions essentielles pour leur avenir en restant soumis aux alas des bonnes volonts et des circonstances : Du point de vue de la pratique mdicale, le personnel soignant utilise et pre s c rit comme il la ap p ri s , cest-dire en voyant en toute limite de ses prescriptions une entrave lexercice de sa pro fession dont il veut avoir la seule matri s e. L E t at tant considr comme le seul rpondant de cette situation, il est jug comme responsable de ltat de pnurie de lhpital public par un corps mdical qui seffo rc e gnralement dexercer au mieux son art malgr des conditions de travail souvent difficiles. Non fo rm la qualit des soins et lva l u ation des pratiques mdicales, il rsiste aux tentatives de rationalisation de ses conduites professionnelles. Soumis aux sollicit ations commerciales des lab o ratoires pharmaceutiques, il a beaucoup de mal abandonner le vaste champ des spcialits pour recourir aux listes officielles en Dnomination Commune Internationale prconises par le Ministre de la Sant. Labsence de rponse adquate de lhpital public ses problmes de sant conduit une part croissante de la population sexclure de lhpital en acceptant son sort comme une fatalit lie la pauvret de ses conditions de vie et se tourner vers les mdecines populaires en pleine expansion. Le dveloppement des cliniques prives constitue en fait la seule perspective, qui permet aux classes sociales les plus influentes de trouver une rponse satisfaisante leurs pro-

blmes. Il en rsulte une vri t able fuite en avant qui conduit tous ceux qui le peuvent, y compris des familles aux revenus re l ativement modestes, recourir au secteur priv, et aux familles les plus aises qui ne sont toujours pas satisfaites rechercher des soins ltranger. Du point de vue des ressources humaines, les affe ctations du personnel se font souvent au gr des circonstances, la formation continue est gnralement absente et la motivation des agents hospitaliers est rduite sa plus faible ex p ression. Insuffisamment rm n r s , ils ch e rchent comu plter leurs revenus par des activits extra-hospitalires, par la recherche de paiements directs auprs des malades, par des dtournements de mdicaments et dquipements, etc. Le corps mdical est part i c u l i rement concern par cette situation. La plupart des mdecins hospitaliers , y comp ris les hospitalo-universitaires, c o n s a c rent une partie importante de leur temps des activits professionnelles dans le secteur priv, laissant un vide considrable dans leur serv i c e. Du point de vue financier, les ressources de lhpital sont insuffisantes pour couvrir lensemble des charges ncessaires au bon fonctionnement, la performance et au dveloppement de ltablissement. Cette situation rsulte dab o rd du niveau excessif des dpenses, li labsence de toute proccupation de cot, sans laquelle aucune rgulation dans les prises de dcisions nest possible. Elle rsulte ensuite du mode de budgtisation, qui se limite trop souvent une simple reconduction du budget de lanne prcdente et ne rpond pas aux critres dun budget digne de ce nom, cest--dire intgrant lensemble des charges. Ayant pour ressources principales la dotation de lEtat dont le montant est li la situation des finances p u bliques et de recettes reposant sur une tarification arbitraire et gnralement sans aucun lien avec le cot des pre s t ations concernes, lhpital est dans lincapacit de fa i reface lensemble de ses charges. Elle rsulte de plus de lide totalement errone, et p o u rtant largement rpandue, quun hpital public na pas raliser lquilibre de ses comptes. Elle rsulte enfin de la persistance sous-jacente du p rincipe de gratuit des soins, qui prvalait lpoque coloniale et qui a t raffirm lors de laccs lindpendance. Si la plupart des hpitaux publics appliquent aujourdhui le recouvrement des cots, leurs tarifs sont dfinis en dehors de toute analyse des cots de production des soins recherchs. Du point de vue des produits pharmaceutiques, les prescriptions sont laisses au bon vouloir des prescripteurs qui ne sappuient que rarement sur des protocoles thrapeutiques valids. Les ruptures rgulires de stocks conduisent les patients sortir gnralement de lhpital pour ach eter des mdicaments en spcialit dans les pharmacies prives qui prosprent proximit des tablissements hospitaliers. Du point de vue des infrastructures, la maintenance nest pas assure et les quipements ont des pannes frquentes et de dures de vie courtes. Labsence damortissement ne permet pas de re n o u veler les quipements en temps opportuns et conduit de frquentes et parfois longues ruptures dactivit.

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Cependant, certains directeurs dhpitaux publics font la preuve quavec des mesures adquates animes par une volont de fer, il est possible de transformer de faon radicale un tablissement hospitalier, mais ils atteignent rap i d ement leurs limites et la prennit de leurs initiat ives nest pas assure aprs leur changement daffectation.

LES OPTIONS STRATGIQUES ENVISAGEABLES

Conscients de la gravit de la situation des hpitaux et dsireux de les sortir de la situation dans laquelle ils se trouvent, de nombreux pays ont initi une rforme hospitalire. Lun des axes majeurs de ces rformes a rsid dans loctroi aux hpitaux de la personnalit morale et de lautonomie de gestion. En leur donnant un statut dEtablissement Publ i c, ces pays ont franchi une tape essentielle et incontournable. Cependant, une telle volution constitue une mesure ncessaire mais pas suffisante. Toute rforme des hpitaux doit sinscrire dans une rfo rme en pro fondeur du systme de soins auquel ils ap p a rtiennent. Quil soit curat i f, prventif ou promotionnel, tout soin doit tre considr comme un service en termes conomiques et sa disponibilit doit tre perue comme le fruit dune activit de production. Il doit tre principalement apprhend travers les trois grands cri t res qui le caractrisent : ses qualits, son cot unitaire de production et son impact du point de vue de la sant publique. Le mode dtablissement qui sinscrit le mieux dans une telle perspective est celui de lentreprise de service public. Constitu dtablissements publics et dtablissements privs lis lEtat par une convention de service public, il associe les avantages propres deux de ses dimensions qui le caractrisent. Sa dimension entrep reneuriale impose ce type dtablissement de soins de bnficier de la personnalit morale et de lautonomie de gestion pour disposer de la pleine capacit juridique et de la libre utilisation de ses pro p res re ssources, des subventions qui lui sont ve rses ou des prts qui lui sont accords. Elle lui permet galement de procder lui-mme au recrutement de son personnel, de le rmunrer et si ncessaire de le remercier. Elle exige la prsence dun systme de pilotage lui p e rm ettant notamment de mesurer les indicateurs essentiels pour pre n d re ses dcisions en toute connaissance de cause et de suivre leur volution. Elle le conduit amortir ses investissements pour assurer leur renouvellement en temps opportuns, en ayant recours, si ncessaire, des emprunts bancaires. Sa dimension service public lui impose le respect dun cahier des charges dfini par lEtat, garant du service public de sant.

Dfini comme laccs de toutes les personnes prsentes sur le terri t o i re national des soins pertinents de qualit produits aux meilleurs cots , le service public de sant conduit loctroi de subventions aux hpitaux afin que dune part ils disposent des ressources ncessaires la production des services attendus, leur prennit et leur dveloppement, dautre part ils pratiquent des tarifs compat i bles avec le pouvoir dachat de la majorit de la population. Ces subventions, qui peuvent provenir du budget national, des budgets des collectivits dcentralises ou de laide internationale doivent tre contractualises, cest dire que leur dliv rance doit tre lie latteinte de rsultats pralablement arrts dun commun accord. Lapplication aux hpitaux de tels principes doit conduire la mise en place de dispositions statutaires et doutils de gestion structurs autour de la notion de rsultat. - La fonction de directeur dhpital doit tre clairement dfinie pour quil assure la pleine re s p o n s abilit de son tablissement. Il doit par ailleurs disposer des outils rglem e n t a i res lui permettant de re n d re compte de ses rsultats et des garde-fous lobl i geant respecter la fois les contraintes du service public et les principes de la participation. - Lassociation de reprsentants des usagers aux choix stratgiques au sein dun conseil dadministration, et la runion rgulire de commissions consultatives o sigent les reprsentants des diffrentes catgories de personnel, creront les conditions ncessaires une gestion ouverte de ltablissement, o acteurs et bnficiaires seront amens simpliquer dans le processus de dcision. - Llab o ration dune carte nationale hospitalire, sous ensemble de la carte sanitaire nationale, permettra au Ministre de la Sant dune part de fixer la fois le niveau atteindre et les limites ne pas dpasser en mat i re de cration et dextension des hpitaux, dautre part de rationaliser la rpartition de loffre de soins sur lensemble du territoire, afin de rpondre aux exigences de lquit et des conomies dchelle. - Llaboration de projets dtablissement permettra dintroduire la planification lhpital, de contribuer la mobilisation de lensemble du personnel autour des objectifs et des stratgies qui auront t retenues, et dintroduire un vritable esprit dentreprise. - La mise en place dune vritable tutelle crera les garde-fous qui simposent un tablissement assurant une mission de service public et devant la fois manifester sa pleine appartenance un systme de soins rgul par lEtat et respecter les principes du manage m e n t , tout en se confo rmant la rglementation en vigueur. Elle ncessitera dans de nombreux pays un vri t able ap p re n t i s s age et un changement pro fond de mentalit chez des agents fonctionnaires, e n c o re fo rtement imprgns des principes de lautorit hira rchique. - Ladoption de nouveaux outils de gestion perm e t t ra de rpondre la fois aux exigences de la comptabilit publique et de la comptabilit dentrep ri s e. Devra notamment tre introduit une nouvelle comptabilit hospitalire intgrant les rgles de la comptabilit en partie double et de la comp-

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tabilit analytique et sap p u yant sur un plan comptable adap t aux spcificits des hpitaux. - Les services cliniques ou mdico-techniques (lab orat o i re, imageri e,...) ou les dpartements (regroupements de services) seront constitus en units de gestion au sein de ltablissement. Ces units dev ront fixer leurs pro p res objectifs, dfinir leur propre projet de service, analyser leurs rsultats et servir de support aux mcanismes dintressement des ressources humaines. - Lintroduction dune dotation aux amortissements permettra le renouvellement en temps opportuns des quipements et des btiments. - Lexernalisation de certains services, comme la maintenance, la scurit, lhygine, la cuisine ou la blanchisserie, permettra dassurer des prestations de meilleure qualit de moindre cots.

LES GRANDS ENJEUX DES RFORMES HOSPITALIRES EN AFRIQUE

Tous les pays dAfrique francophone ont eu ou auront initier une rforme de leurs hpitaux publics, afin de les sortir de limpasse o ils se tro u vent gnralement et les mettre en phase avec les ralits du XXIe sicle. Le succs ou lchec de ces rfo rmes sera li la mise en uvre effective de certaines dispositions essentielles : - fi xer le personnel hospitalier lhpital : au-del de la fuite des soignants ltranger qui doit tre aborde dans un cadre plus large que celui de la seule rforme des hpitaux, la double pratique dans le secteur priv des agents fonct i o n n a i re des hpitaux publics doit tre imprat ivement mas trise, car aucune rfo rme nobtiendra les rsultats escompts sans la prsence effective lhpital de soignants sinvestissant de faon continue dans la prise en charge de leurs patients. Etant en fait directement li des questions de rmunration, cet objectif doit tre ralis dune part par lintroduction de mesures dintressement aux rsultat s , dautre part et surtout par celle dun secteur personnalis lhpital. Cette dernire disposition qui peut tre applique en toute transparence doit permettre aux praticiens hospitaliers de bnficier dune rmu n ration complmentaire pour la prise en charge nominale des malades qui sont prts sacquitter dune tarification supplmentaire sils bnficient des services privs dun praticien nommment dsign. Par une telle disposition, les praticiens qui le souhaitent pourront obtenir au sein de leur tablissement les revenus complmentaires quils vont chercher dans des tablissements privs, au dtriment du bon fonctionnement de leur service ; - assurer une offre diversifie dhtellerie sans remettre en cause le principe absolu didentit des soins mdicaux entre tous les patients : la recherche de la qualit des soins en mat i re dhbergement ncessite la prise en compte de lhtrognit de la demande, afin de perm e t t re chacun de bnficier de conditions mat rielles qui rpondent aux spcificits de son attente, compte tenu de ses possibilits financ i res. Cest ainsi quen plus de la mise en place de plusieurs

cat go ries dhospitalisation, pourra tre dcid la cration de chambres VIP offrant de meilleures conditions dhtellerie ceux qui accepteront de supporter le prix correspondant ce surcrot de confort ; - promouvoir la qualit et la matrise du cot des soins : marqus par linfluence de la mdecine franaise qui na dcouve rt que de faon rcente limportance majeure de ces deux concepts, les hpitaux publics dAfrique francophone doivent en faire une des grandes pri o rits de leur organisation, afin quils deviennent la proccupation quotidienne de chacun de leurs agents. Llaboration collgiale de protocoles thrapeutiques rgulirement mis jour, le recours aux mdicaments essentiels en gnriques, la mise en place dun systme dinformation hospitalire mdicalis sappuyant sur une comptabilit analytique sont quelques axes essentiels de la strat gie nouvelle qui doit simposer part o u t; - assurer lquilibre des comptes par des subventions contractualises : sil appartient aux praticiens hospitaliers et aux gestionnaire de pro d u i reaux meilleurs cots des soins s de qualit, il revient au monde politique dadapter les tarifs hospitaliersau pouvoir dach at des populations en ap p o rt a n t aux hpitaux les subventions quimpose la recherche de lquilibre de leurs comptes. Si titre dexemple il apparat que le cot moyen dune hospitalisation, toutes ch a rges comprises, slve 300 euros et quil est impossible de rduire ce cot sans remettre en cause la qualit des services correspondant et si la tutelle estime avec le conseil dadministration que ce tarif ne doit tre que de 50 euros, il appartient lEtat daccorder les 250 euros de subvention ncessaires pour que lhpital puisse assurer la couverture de lensembl e de ses charges. Loctroi de ce type de subventions doit tre ralis dans le cadre dun contrat annuel sign entre lEtat et lhpital, sur la base dobjectifs atteindre, de comptes prvisionnels et dvaluations priodiques ; - ab o rder de faon parallle la mise en place dun systme de prvoyance sociale : si les subventions permettront de rduire le niveau des tarifs, laccessibilit aux soins ncessitera la mise en place de mcanismes dassurance maladie. Deux axes devront tre envisags : le premier permettra chaque usager de bnficier dune prise en charge totale ou p a rtielle de ses frais dhospitalisation partir des cotisat i o n s quil aura ve rses. De par son ap p a rtenance au secteur priv non lucratif et ses principes de libert dadhsion, de participation la gestion et de non slection des risques, loption mutualiste ap p a rait comme la plus mme de rpondre aux exigences de populations capables de verser rgulirement des cotisations en rapport avec leur pouvoir dachat. Quant au second, il conduira la cration dun fonds nat i onal de solidarit destin assurer la prise en ch a rge des personnes dmunies qui ne seront pas en mesure dassurer le versement de la moindre cotisation ; - obtenir une restructuration de laide internationale qui devra sadapter ces nouveaux mcanismes de financement. Elle dev ra dune part apporter des subventions contra ctualises lEtat pour lui perm e t t re de baisser les tarifs hospitaliers en assurant lquilibre des comptes, dautre part contribuer au financement du fonds national de solidarit en assurant le refinancement des patients pris en charge. Une

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telle approche qui conduira des financements a posteriori assurant le paiement partiel ou total de tarifs correspondant des soins dj rendus, aura pour avantage de contribuer la mise en uvre de la rfo rme dans toutes ses composantes, en limitant la fois les risques dinadquation des financements et de dtournement de deniers publics ; - assurer la matrise macroconomique des dpenses hospitalires : compte tenu de leur importance re l at ive et de leur propension cro t rede faon continue, les dpenses hospitalires doivent imprativement tre contenues dans des limites accep t ables. Si des tudes spcifiques doivent tre ralises pays par pays, on peut cependant donner un ordre de grandeur en situant aux environs de 35 % la part des dpenses consacres aux hpitaux (47,8 % en France), lensemble des dpenses de sant du pays pouvant tre situes aux environs de 5 % du PIB (9,6 % en France). Pour assurer une telle matrise, les pays peuvent instituer ladoption annuelle par le parlement dun budget global des hpitaux, dans lequel devra sinscrire le montant agrg de lensemble des bu d gets hospitaliers. Il appartiendra la tutelle de procder aux arbitrages entre tablissements ; - promouvoir lintgration sous rgionale : le dveloppement des hpitaux caractre national doit se fa i redans le respect dune carte hospitalire dAfri q u e, qui demande tre labore. En effet, les ex i gences manag riales lies la matrise de la qualit et des cots ne perm e t t ront qu peu de pays dAfrique francophone de disposer de lensemble des potentialits offertes par la mdecine moderne. La cration de ples dexcellence simpose, afin de perm e t t re lmergence des services trs spcialiss, qui permettront aux pays dune mme sous-rgion de part ager de faon cohrente, juste et quilibre une off re de soins spcialise de haut niveau. Cest dans une telle pers p e c t ive que dev ront tre ab o rdes des questions comme la ch i rurgie cardiaque ou la ralisation de gre ffe s; - valuer les hpitaux : lvaluation doit simposer comme une des composantes indispensables de tout systme de soins. Elle doit cependant rpondre des ex i gences dindpendance et de professionnalisme. Chaque pays doit sorganiser en consquences pour confier une structure autonome lorganisation des valuations de ses programmes ou de ses tablissements de soins. Le rapprochement de ces structures entre des pays de la mme zone permettra de rsoudre les problmes poss par le nombre limit de spcialistes dans certaines disciplines et re n fo rc e ra lobjectivit des valuations dans un contexte o les relations sociales jouent un rle majeur. Les valuations des hpitaux devront porter principalement sur la qualit, le cot et limpact des soins en terme de sant publique. Elles dev ront tre ralises de faon pri odique. Leurs rsultats devront tre prsents rgulirement, par exemple tous les trois ans, au gouvernement et lassemble nationale. Le succs ou lchec de toute rforme hospitalire ne se limite pas son contenu, mais aussi ses modalits de mise en uvre. Parmi les conditions essentielles, peuvent tre identifies :

- une volont politique affirme reposant sur une vision claire des problmes et des options stratgiques capables de les rsoudre ; - la conduite pralable de grands dbats nationaux sur la situation actuelle des hpitaux publics et sur les mesures prendre pour quils rpondent aux besoins du pays : une large comprhension de ces dispositions aussi bien par les professionnels de sant que par les grands ples de mobilis ation des populat i o n s , que sont notamment les mdias et les p a rtis politiques, constitue une des conditions essentielles du succs de ce type de rforme ; - ladoption dune grande loi hospitalire intgrant lensemble des dispositions juridiques ncessaires la mise en uvre effective des diffrentes options de la rforme ; - des perspectives financires suffisantes pour la remise niveau complte du systme hospitalier.

CONCLUSION
Cest paradoxalement en ramenant les riches lhpital public que pourra tre assure la ralisation du service public hospitalier. Cest en inversant les tendances actuelles qui conduiront les catgories les plus favorises de la socit recourir de faon courante aux hpitaux publics, dans une saine c o n c u rrence avec les cliniques prives, tout en assurant laccessibilit des catgories les plus pauvres que se jouera le succs de toute rforme hospitalire dans les pays dAfrique francophone. Il ny a aucune contradiction entre la ralisation de soins dune qualit suffisante pour at t i rer les cl a s s e s sociales privilgies et laccessibilit aux hpitaux publics des catgories les plus dmunies. Il y a simplement certaines ex i gences : la matrise de la gestion dans toutes ses composantes pour assurer la disponibilit des services requis, loctroi de subventions pour obtenir des tarifs accessibles, la mise en place de mcanismes de solidarit pour assurer la solvabilit des usagers, y compris les plus dmunis et la cration de vritables capacits dvaluation pour assurer la rgulation du nouveau systme ainsi constitu.

RFRENCES
1 - ACODESS - La place et le rle de lHpital en A f rique - Compte rendu des journes internationales dAbidjan. Publication de lAcodess ed, Paris, 1990, 328 p. 2 - BALIQUE H - Les hpitaux publics des pays dAfrique Francophone au Sud du Sahara et leurs pers p e c t ives. Bull Soc Pathol Exot 1999 ; 92 : 323-328 3 - CLMENT JM - Essai sur lhpital. Berger Levrault ed, Paris, 1994, 93 p. 4 - JAFFR Y., OLIVIER DE SARDAN JP - Une mdecine inhospitalire. Les difficiles relations entre soignants et soigns dans cinq capitales dAfrique de lOuest. Karthala ed, Paris, 2003, 462 p. 5 - RESHAOC - Compte rendu des IVme rencontres hospitalire intern ationales de Douala : la rfo rme hospitalire. Publ i c ation du Rseau ed, Ouagadougou, 1998, 123 p.

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