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artculos de revisin

PALABRAS CLAVE
Neurorradiologa intervencionista, ACTH, senos petrosos, microadenoma hipofisiario.

LOCALIZACIN FUNCIONAL DE UN MICROADENOMA DE HIPFISIS MEDIANTE LA TOMA DE MUESTRAS DE ACTH EN LOS SENOS PETROSOS INFERIORES
PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA TCNICA
Anbal J. Morillo,MD* Mnica Vallejo, MD**

RESUMEN
KEY WORDS
Interventional neuroradiology, ACTH, petrosal sinuses, pituitary microadenoma.

Presentacin de un caso de microadenoma hipofisiario productor de ACTH no visualizado en estudios convencionales, el cual fue localizado bioqumicamente mediante la toma de muestras simultneas en los senos petrosos inferiores. Este mtodo permiti su reseccin quirrgica. Descripcin del protocolo para la toma de muestras de ACTH en los senos petrosos inferiores.

ABSTRACT
A case of an ACTH-producing pituitary microadenoma that was not detected with conventional imaging is presented. Biochemical localization of the tumor was obtained with simutaneous inferior petrosal sinus sampling. This technique allowed the surgical resection ot the tumor. The protocol for ACTH venous sampling of the inferior petrosal sinuses is described.

Presentacin del caso


Se trata de una mujer de 38 aos, quien ingres a urgencias por presentar cada desde su propia altura, sin prdida del conocimiento. En la revisin por sistemas, la paciente refera un aumento de peso de 20 kg en el ltimo ao. En el examen fsico la paciente estaba hipertensa, con hirsutismo, acn, giba de bfalo, estras y debilidad proximal en los miembros inferiores. Para determinar la etiologa de estos hallazgos, se solicitaron estudios paraclnicos ambulatorios; se encontr hiperglucemia y aumento de los niveles sricos de cortisol.

* Radilogo institucional. Jefe de la seccin de Radiologa Intervencionista, Departamento de Imgenes Diagnsticas, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot. ** Residente de Radiologa, Departamento de Imgenes Diagnsticas, Hospital Universitario Fundacin Santa Fe de Bogot.

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Los estudios imaginolgicos demostraron glndulas suprarrenales normales; se solicit, entonces, una resonancia magntica (RM) dinmica para el estudio de la glndula hipofisiaria (figuras 1 y 2). Ante los hallazgos clnicos y paraclnicos, a pesar de la ausencia de lesiones focales visibles en la hipfisis, se sugiri la posibilidad de un microadenoma pituitario productor de ACTH. Para tratar de localizarlo, se solicit la toma de muestras venosas de los senos petrosos mediante la cateterizacin selectiva de stos, para medir los niveles de ACTH correspondientes a cada mitad de la glndula hipofisiaria. Bajo sedacin asistida

Figura 1. Imgenes coronales de RM que demuestran glndula hipfisis de tamao e intensidad de seal normales, sin evidencia de lesiones focales. (a) Informacin T1. (b) Informacin T2. (c) Corte sagital con informacin T1 que demuestra el tallo y la glndula hipofisiaria de caractersticas normales. Se identifica la adenohipofisis con seal intermedia con respecto a la sustancia blanca y la neurohipfisis (posterior) con alta seal, hallazgo normal en este tipo de secuencia. (d) Corte sagital con informacin T1 despus de la administracin de medio de contraste paramagntico por va endovenosa (gadoversetamida, 0,01 mmol/kg) que muestra realce homogneo del tejido glandular.

Figura 2. Imgenes coronales de RM dinmica, tomadas cada 3 mm, con intervalos de 30 segundos despus de la administracin del medio de contraste paramagntico, que no demuestran lesiones focales que indiquen la presencia de un microadenoma.

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Localizacin funcional de un microadenoma de hipfisis mediante la toma de muestras de ACTH en los senos petrosos inferiores. Morillo A, Vallejo M.

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por anestesiologa, previa asepsia y antisepsia e infiltracin con lidocana al 2%, se puncionaron con gua ecogrfica las dos venas femorales comunes mediante la tcnica de Seldinger. Se colocaron sendos introductores vasculares (St. Jude Medical, Minnetonka, MN), uno de calibre 5, en el lado derecho, y el otro de calibre 7F, en el lado izquierdo. Por cada introductor se coloc un catter femorocerebral Berenstein 5F (Cordis Corporation, Miami, FL) sobre una gua hidrfila angulada (St. Jude Medical, Minnetonka, MN), y se ascendi por la vena cava inferior, a travs de la aurcula derecha y la vena cava superior (Figura 3). Estos catteres se llevaron de manera retrgrada, ayudados con maniobra de Valsalva, por las venas yugulares, hasta ascender a los senos petrosos inferiores (Figura 4). Se confirm su posicin mediante la inyeccin de medio de contraste (Figura 5). Cada catter se dej conectado a un sistema de infusin continua con solucin salina heparinizada para evitar la trombosis in situ. Se administr un bolo de 3.000 UI de heparina, cuyo efecto fue monitorizado mediante la toma del tiempo de coagulacin activado (ACT). Se tomaron muestras basales de cada catter y del introductor vascular 7F y se rotularon con el fin de identificar su origen. Se inici el cronometraje; pasados cinco minutos, se tomaron nuevas muestras de cada sitio. En ese momento, se administr una dosis de 100 mcg de trifluoroacetato de corticorelina humana (CRH) por va endovenosa. Las muestras siguientes, que tambin se obtuvieron simultneamente en cada seno petroso y en el introductor perifrico, se tomaron a los 3, 5 y 10 minutos despus de la administracin de la CRH (Figura 6). Los resultados de las muestras obtenidas se encuentran en la Tabla 1. Al finalizar la toma de las muestras se verific el ACT y se retiraron los catteres y los introductores vasculares. No se presentaron complicaciones inmediatas por el procedimiento.

b a

Figura 3. (a) Ascenso del catter por la vena yugular derecha (b) Catteres ubicados en ambas venas yugulares

Figura 4. Catter en el seno petroso inferior derecho; confirmacin mediante angiografa. (a) Proyeccin frontal. (b) Proyeccin lateral

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Figura 5. Confirmacin angiogrfica de la posicin del catter en el seno petroso inferior izquierdo, en proyecciones frontal (a) y lateral (b)

Figura 6. Posicin de los dos catteres para iniciar la toma de muestras simultneas antes y despus de la administracin de CRH

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Resultados del laboratorio
Los resultados expuestos en la Tabla 1 demostraron un aumento significativo de los niveles de ACTH obtenidos en el seno petroso derecho, por lo cual la paciente fue llevada a ciruga para una hipofisectoma parcial derecha por va transesfenoidal. lectiva de los senos petrosos inferiores es un procedimiento de complejidad moderada, es preciso conocer los detalles anatmicos y tcnicos que aseguren que el procedimiento ser, adems de exitoso, til (7). El protocolo que usamos en nuestra institucin se basa en las descripciones de Oldfield (2) y Doppman (7). La preparacin del paciente es la habitual, con la toma de los niveles de creatinina y la verificacin de los parmetros de coagulacin. Como en cualquier procedimiento invasivo, se obtiene previamente un consentimiento informado. Por la duracin del procedimiento, se puede iniciar con una sonda vesical, que evite incomodidades al paciente o que implique interrupciones durante el proceso. La coordinacin es indispensable para este procedimiento: todas las personas involucradas deben entender claramente sus funciones. Debe contarse con insumos suficientes, que incluyen jeringas, tubos de ensayo y portatubos, adems de una nevera porttil para almacenar las muestras. Se debe coordinar previamente con el personal del laboratorio clnico el proceso de transporte, recepcin y procesamiento de las muestras. Esto puede implicar un proceso administrativo que tambin debe preverse. Previa asepsia y antisepsia, luego de la infiltracin con lidocana, se cateterizan ambas venas femorales comunes. De acuerdo con la preferencia del angiografista, o con las caractersticas anatmicas particulares del caso, esta cateterizacin puede hacerse bajo gua ecogrfica. Se colocan dos introductores vasculares mediante la tcnica de Seldinger. En el lado derecho se usa uno de calibre 5F o 6F y en el izquierdo, uno de calibre 7F. Es recomendable fijar estos introductores a la piel con un punto de sutura. Por cada introductor se avanza un catter femorocerebral 5F, cuya curva vara de acuerdo con las caractersticas anatmicas o la preferencia del operador. Los ms comnmente usados son H1, Davis, H1H y Berenstein. Los catteres se colocaron en forma retrgrada a travs de la aurcula derecha y la vena cava superior, y se llevan, ayudados con maniobra de Valsalva, por las venas yugulares, hasta ascender a los senos petrosos inferiores. La posicin de los catteres se confirma mediante una venografa, estudio que permite detectar variantes anatmicas en el drenaje de los senos petrosos que podran arrojar resultados falsos, como la hipoplasia de uno de los senos o la presencia de comunicaciones venosas interpetrosas importantes (7-9). Estos catteres se dejan conectados a sendos sistemas de infusin continua, con 5.000 UI de heparina diluidas en solucin salina para evitar la trombosis in situ por la presencia del catter. Se puede, adems, aplicar un bolo de heparina de 3.000 UI-5.000 UI al paciente, cuyo efecto se controla mediante tiempo de coagulacin activado (ACT). Para que la toma de las muestras sea adecuada y se haga de manera eficiente, es recomendable asignar a dos personas por cada sitio de toma de muestras. Se requieren muestras de cada

Tabla 1. Resultados de las muestras venosas de los senos petrosos y vena perifrica
ACTH seno petroso derecho 41,10 41,4 478 538 153 ACTH seno petroso izquierdo 29,4 26,10 29,7 48,4 31,6 ACTH femoral 29,5 25,4 23,5 25,1 31,9 ACTH-valor de referencia 0,0-4,6 0,0-4,6 0,0-4,6 0,0-4,6 0,0-4,6

-5 0 3 5 10

El espcimen quirrgico fue enviado a patologa para anlisis histolgico. Se report un tumor hipofisiario en el lbulo derecho de la hipfisis, de +/- 5 mm de dimetro mayor.

Discusin
La toma de muestras de los senos petrosos est indicada para la localizacin de microadenomas hipofisiarios productores de ACTH, en casos en los cuales no se ha podido demostrar una lesin focal en la hipfisis. Luego de exmenes paraclnicos que confirman que un sndrome de Cushing es de origen central, se pueden presentar casos de microadenomas cuyo tamao pequeo impide su visualizacin en estudios de escanografa (TC) o RM (1). En esos casos, se lleva a cabo el procedimiento de toma de muestras de los senos petrosos, con el fin de hacer mediciones de ACTH luego del estmulo con CRH, con el objeto de establecer si existe asimetra en los niveles de ACTH que pueda determinar la posibilidad de reseccin de la mitad de la hipfisis en la cual se demuestre mayor concentracin de ACTH (2). El procedimiento orienta hacia una reseccin quirrgica en la cual no se ha visualizado una lesin, por lo cual requiere un estricto protocolo que asegure que las muestras son tomadas en forma oportuna y simultnea en ambos lados (3). La lateralizacin puede evitar la necesidad de una hipofisectoma total, procedimiento con el cual obviamente se logra la reseccin del adenoma, pero lleva a panhipotituitarismo. Este procedimiento puede practicarse bajo sedacin asistida por anestesiologa, aunque en algunos casos seleccionados puede realizarse bajo anestesia general. La toma de muestras de senos petrosos es un procedimiento de baja morbilidad, con una tasa de mortalidad reportada menor al 0,9%. Entre las complicaciones se incluyen la formacin de un hematoma en el sitio de venopuncin, trombosis del seno petroso inferior, lesiones del tallo cerebral o hipertensin venosa localizada (2,3). La tcnica de la toma de muestras ha demostrado adecuadas caractersticas operativas (3-6), pero no debe tomarse a la ligera, pues, aunque la cateterizacin se-

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seno petroso y de una vena perifrica, es decir, debe haber seis personas encargadas de la recoleccin de las muestras. Una persona adicional puede ejercer las funciones de coordinacin, y es la encargada de dar aviso oportuno del momento de la toma de cada muestra, de la inyeccin del estmulo previo a la toma de las muestras y de la recoleccin y almacenamiento de las muestras en una nevera. Adems, es quien lleva registro del cronmetro a partir del momento del inicio de la toma de muestras. Se requieren cinco muestras de cada sitio, es decir, 15 tubos. Dos de las muestras son basales, se administra el estmulo correspondiente y se toman tres muestras adicionales a los 3, 5 y 10 minutos. Los tres puntos de toma de muestras son: el catter derecho, el catter izquierdo y el introductor vascular izquierdo (7F). Si por el introductor vascular izquierdo no se obtiene adecuado retorno sanguneo, se puede instalar una venoclisis aparte para estas muestras perifricas. Justo antes de que se cumpla el momento de la toma de las muestras se aspiran 5 cc de sangre, que se desechan. Seguidamente, se obtienen las muestras, cada una de 5 cc. La muestra del introductor vascular izquierdo se obtiene de su llave lateral. Las muestras de los catteres se obtienen directamente de stos, luego de desconectar los sistemas de infusin de cada uno. Una vez se verifican la posicin de los catteres y la preparacin de todas las personas involucradas, se toman las muestras basales. El procedimiento que se sigue siempre es igual en cada punto: la persona encargada de la aspiracin de las muestras usa una jeringa de 5 cc y la conecta al catter o a la llave del introductor a su cargo. Con otra jeringa de 5 cc obtiene la muestra correspondiente y la entrega a su respectivo asistente. En este momento, se inicia el conteo del tiempo. Algunos equipos cuentan con un cronmetro que puede usarse con este fin. Los 5 cc iniciales se pueden desechar o reinyectar. Los sistemas de infusin de los catteres se vuelven a conectar a stos; el introductor vascular se puede lavar con una jeringa de 10 cc de solucin salina, usada exclusivamente para este fin en cada toma de muestra. La persona que participa como asistente en cada punto recibe y rotula cada muestra y la entrega a la persona encargada de su almacenamiento, quien tambin debe estar presente en la sala, con una nevera porttil para la refrigeracin de las muestras. La primera muestra de cada punto es rotulada (-5), y se anota claramente su origen, es decir: der, izq. o perif.. Rotular todos los tubos de antemano puede agilizar el proceso de almacenamiento de las muestras. Cinco minutos despus se repite el procedimiento descrito para la toma de una segunda muestra basal, rotulada (0). Despus de obtener estas muestras, por una vena perifrica se administran 100 mcg de trifluoroacetato de corticorelina humana (CRH, Ferring, Inc). En nuestro medio, esta sustancia no se encuentra disponible, por lo cual es preciso importarla especficamente para cada caso. Una alternativa descrita es inyectar desmopresina, un anlogo de la vasopresina, en cuyo caso las muestras se

pueden tomar para la medicin de cortisol y de ACTH. Esta tcnica se ha combinado con el uso de CRH para mejorar la capacidad diagnstica para detectar una lateralizacin funcional significativa que permita tomar decisiones teraputicas (10). La persona encargada de recibir y almacenar las muestras en la nevera puede ser quien anuncie cuando falten 30 segundos para la toma de cada muestra, con el fin de que en cada punto se inicie la aspiracin de los 5 cc previos a la toma de la muestra. La aspiracin se hace en forma lenta, para evitar la obstruccin de los catteres por contacto con las paredes de la estructura venosa donde se encuentran alojados. Las muestras siguientes se toman 3, 5 y 10 minutos luego de la administracin de la CRH. Para que la toma de las muestras sea confiable es preciso que sta se realice de manera simultnea, tanto en el seno petroso derecho como en el izquierdo, as como la de sangre perifrica. Por ello, en nuestro protocolo estn presentes dos personas por cada sitio de toma de muestras; una de ellas es quien hace la aspiracin previa y la toma de la muestra, y luego la entrega a su respectivo asistente, quien la envasa en un tubo debidamente marcado. Cada asistente lleva su muestra a la persona que se ha asignado para coordinar el conteo del tiempo y el almacenamiento de las muestras, para un total de siete personas en la sala de angiografa. Para evitar confusiones, la misma persona toma las muestras de un mismo sitio cada vez. Como se mencion, unos segundos antes de que se cumpla el tiempo para la toma de cada muestra, cada persona encargada de uno de los sitios de muestras realiza una aspiracin de 5 cc del catter correspondiente, para luego tomar las muestras en forma simultnea. Al finalizar la toma de las muestras, el encargado de su almacenamiento las lleva al laboratorio para su procesamiento. Los catteres se retiran luego de tomar la ltima muestra. Para determinar si es posible retirar los introductores vasculares, se toma una muestra de ACT. Para la adecuada interpretacin de los resultados, y para hacer el diagnstico de la enfermedad de Cushing de origen hipofisiario, se siguen los siguientes parmetros (1): a) La relacin ACTH en seno petroso inferior: ACTH perifrico. De 2:1 antes de CRH y 3:1 despus de CRH. b) Relacin interpetrosa = 1,4 para lateralizar. La mayor complejidad del procedimiento es la necesidad de seguir una tcnica rigurosa que permita localizar funcionalmente los microadenomas hipofisiarios. Adems de contar con personal calificado, debe haber personal suficiente que asegure que cada muestra es obtenida, rotulada y almacenada de manera adecuada. Llevar a cabo este procedimiento con un estndar menor puede llevar a confusiones que, obviamente, impediran la deteccin de asimetras en los niveles de ACTH.

Conclusin
La toma de muestras de los senos petrosos es un procedimiento indicado en pacientes en quienes los hallazgos por medio

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de imgenes no invasivas no han aportado al diagnstico diferencial entre sndrome de Cushing hipofisiario y ectpico. Si los resultados son positivos, se logra determinar la lateralidad de estos microadenomas, usualmente menores a 5 mm. En el caso presentado, la asimetra encontrada en los niveles de ACTH fue considerada significativa, e indic la reseccin quirrgica de la mitad derecha de la hipfisis, donde se confirm la presencia de un microadenoma hipofisiario productor de ACTH. La toma de muestras de senos petrosos es un procedimiento diagnstico invasivo, de baja morbimortalidad, cuya mayor complejidad es la necesidad de seguir una tcnica rigurosa que permita localizar funcionalmente los microadenomas hipofisiarios que, de otra manera, pueden ser invisibles. Esta tcnica est disponible en nuestro medio, y ha demostrado su utilidad en el caso presentado, en el cual se pudo llevar a cabo una reseccin quirrgica parcial, sin que se presentaran complicaciones y sin que fuera necesario hacer una hipofisectoma total con su consecuente panhipopituitarismo.
10. Newell-Price J, Perry L, Medbak S, et al. A combined test using desmopressin and corticotropin-releasing hormone in the differential diagnosis of Cushings syndrome. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:176-81.

Correspondencia
Anbal J. Morillo Fundacin Santa Fe de Bogot Calle 116 # 9-02 Bogot, Colombia ajmorillo@yahoo.com Recibido para evaluacin: 6 de julio de 2006 Aceptado para publicacin: 11 de agosto de 2006

Referencias
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