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Transporte Secundario de Pacientes Crticos

Guillermo Gallegos Celis y Karem Valenzuela Caris.

:: Caso Clnico
Son las 02:00 AM de un viernes por la noche. Usted se encuentra de turno en el Centro Regulador del SAMU Metropolitano, y recibe una llamada desde el Hospital de Melipilla solicitando el envo de un mvil de reanimacin avanzada. El paciente tiene 66 aos, con historia de hipertensin arterial que acude con dolor torxico severo y disnea. El mdico del lugar lo encuentra hipotenso y considera un IAM. Ellos no se pueden hacer cargo y quieren trasladarlo con urgencia. El centro de referencia est a 50 minutos. El mvil ms cercano se encuentra ocupado y quedar disponible en aprox. 20 min.; su tiempo de desplazamiento hasta Melipilla es de 30 minutos ms.Ellos quieren saber si deben enviar al paciente en un mvil del hospital con una enfermera para que controle el goteo de dopamina que han iniciado, o esperan por personal y equipo de monitorizacin especializado para iniciar el transporte.

OBJETIVOS DEL CAPITULO

Al final del captulo el alumno debe ser capaz de : Definir transporte de paciente crtico. Describir los tipos de transporte sanitario. Enunciar las etapas en la organizacin de un transporte secundario. Enumerar los medios de transporte sanitario y sus caractersticas tcnicas. Conocer los cambios fisiopatolgicos del transporte sanitario.

APOYO TEMATICO
Para mejorar la comprensin del capitulo, se recomienda revisar conceptos tales como: Cinemtica del Trauma Fisiologa y fisiopatologa cardiovascular y respiratoria Evaluacin Primaria y Secundaria. ndice de gravedad

Introduccin. La asistencia integral y de alta calidad del enfermo en situacin de riesgo vital, es el objetivo del SAMU Metropolitano. Recepcin y regulacin de la llamada de emergencia, manejo prehospitalario que incluye evaluacin, estabilizacin y traslado, junto al transporte secundario de pacientes crticos, constituyen los diferentes eslabones igualmente importantes en el proceso asistencial. La perfecta coordinacin entre los diferentes eslabones o agentes es una tarea difcil, pero es, con seguridad, la nica forma de asegurar una asistencia integral de alta calidad. En los ltimos aos, con la categorizacin de hospitales, aumento de las especialidades mdicas y, mayor acceso a sistemas de atencin complejos y de mejor calidad, el transporte de pacientes crticos se ha vuelto muy comn. Slo en el primer semestre del 2004, el SAMU Metropolitano realiz un total de 1141 traslados secundarios que corresponden al 21 % del total de atenciones brindadas por este sistema en ese periodo. De ellos, el 25% correspondieron a pacientes catalogados como inestables

por el equipo de reanimacin y que requirieron, adems, estabilizacin previo al inicio del traslado. As mismo, el transporte de pacientes en estado crtico conlleva riesgos de diversa ndole que pueden afectar no slo al paciente sino tambin al personal de salud. Por esta razn los miembros del equipo requieren de una adecuada preparacin, as como de los implementos necesarios para ejecutar el transporte en ptimas condiciones y resolver los problemas cuando estos se presenten. En este captulo revisaremos los diferentes tipos de traslados, as como los aspectos organizacionales y condicionamientos fisiolgicos y mdicos legales que surgen cada vez que se efecta el transporte secundario de un paciente crtico. Definiciones. Transporte del paciente crtico: Aqul que se realiza para el desplazamiento de personas enfermas graves en vehculos especialmente acondicionados al efecto. El
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transporte del enfermo grave y por lo tanto frgil, no se improvisa y sigue la regla de estabilizacin previa, manteniendo en su entorno todas las precauciones necesarias para garantizar su equilibrio durante todas las fases. Centro emisor y Centro receptor: El centro emisor es aquel centro asistencial que solicita la necesidad de traslado de paciente, y el centro receptor como aquel en donde ser recibido el paciente para evaluacin diagnostica y/o continuacin del tratamiento inicial. Remisin: Procedimiento administrativo asistencial mediante el cual se refiere el cuidado de un paciente de un profesional del rea de la salud a otro profesional, un especialista o nivel superior de atencin, con la consiguiente transferencia de responsabilidad de salud del usuario. Interconsulta: Solicitud expedita por el profesional de la salud responsable de la atencin del paciente a otros profesionales del rea, quienes emiten juicios, interpretaciones o recomendaciones sobre la conducta que se debe seguir en determinados pacientes, sin asumir la responsabilidad directa de tratantes; es decir, no hay , en este aspecto, transferencia de responsabilidad por parte del profesional tratante. Tipos de Transporte Sanitario (TS): Clasificaremos el TS en atencin a diferentes criterios: 1. Segn el objetivo del transporte. 1.1.- Primario: Es el que se realiza desde el lugar donde se produce la emergencia extrahospitalaria hasta el Servicio de Urgencia. Incluiremos adems a todos aquellos pacientes que se manejan en Centros que no cuentan con una unidad de emergencia establecida (Centros Mdicos, Centros de Dilisis y Consultorios) 1.2.- Secundario: Es el que se realiza desde un centro hospitalario a otro. Segn el destino del enfermo, pueden distinguirse: Traslados desde Servicios de Atencin Primaria de Urgencia (SAPU) a Servicios de Urgencia (S.U.) hospitalarios. Traslado desde SU a otros hospitales que presten servicios de apoyo diagnstico y/o tratamiento. Traslado desde Servicios Clnicos intrahospitalarios a otros hospitales para continuar tratamiento. Traslado de pacientes que llegan desde otras zonas geogrficas para continuar tratamiento en Servicios Hospitalarios Metropolitanos (Ej. Pacientes que llegan al aeropuerto con profesionales de la Salud a su cargo) 1.3.- Terciario: Es el que se lleva a cabo dentro del propio centro hospitalario. 2. Segn la condicin del paciente. 2.1. Estable : Es el paciente que, habiendo estado o estando en una situacin de emergencia o urgencia, se encuentra en estado de equilibrio de sus funciones vitales, de modo que, aun cursando alguna patologa no resuelta o parcialmente solucionada, est en condiciones de ser trasladado, dentro del establecimiento o a otro centro asistencial, sin poner en riesgo su vida o la evolucin de
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su enfermedad. No debieran desestabilizarse en un lapso menor de 2 horas. 2.2 Inestable: Todo aquel que requiere intervencin inmediata (ciruga, angioplasta, trombolisis, etc.) y/o medidas extraordinarias de soporte vital inmediatas o inminentes (monitoreo hemodinmica invasivo, drogas vasoactivas, ventilacin mecnica). 3. Segn la urgencia del traslado. 3.1.- De emergencia: La llamada de necesidad de traslado se pone en marcha en el mismo momento en que se detecta el problema mdico, se realiza con prioridad absoluta y sin demora, dado el riesgo vital que supone para el enfermo la demora del diagnstico o tratamiento. De preferencia solo para aquellos servicios de menor complejidad. 3.2.- Urgentes: El tratamiento previo al traslado debe ser asumido inicialmente en el Centro emisor, por lo que el traslado se iniciar cuando el paciente se estabilice de su condicin de urgencia. Esto adems incluir la concertacin de una cama en el centro al que se remite, una vez estabilizadas las funciones vitales del enfermo. 3.3.- Demorables: Traslados que no precisan de una activacin inmediata de los sistemas de transporte. En esta circunstancia se encuentran las siguientes situaciones de traslado: Enfermos en situacin clnica estable, que se trasladan a otros centros para proseguir un tratamiento o para realizar una prueba diagnstica programada. Enfermos en situacin clnica estable que se trasladan a otros centros por razones sociales y/o familiares (pacientes que no son del sector o quieren ser llevados al extrasistema) 4. Segn el medio de transporte. 4.1 Terrestre: Ambulancia. 4.2 Areo: Helicptero o avin sanitario. 4.3 Martimo: Lanchas rpidas, barco-hospital. En atencin a la distancia a recorrer habr que preferir uno u otro medio de transporte: Para distancias inferiores a 150 km. se recomiendan ambulancias terrestres o helicpteros sanitarios. Entre 150 y 300 km. el medio de transporte ptimo es el helicptero sanitario. Distancia entre 300 y 1000 km. hacen recomendable el uso del avin sanitario. Las superficies a1000 km. se benefician del traslado en avin de lnea regular adaptado. Circunstancias especiales: barco u otros adaptados. (Figura 1) 5. Segn el equipamiento del transporte. 5.1. Mvil Bsico: Aquellas destinadas al transporte de enfermos en camilla con necesidad bsica de acondicionamiento o dotacin especial para la asistencia en ruta. Personal: Conductor y paramdico. Equipamiento sanitario: Oxigenoterapia, sistemas para suspensin de soluciones de perfusin intravenosa y

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Figura 1.

sistemas de inmovilizacin. 5.2. Mvil Avanzado: Aquellas acondicionadas para permitir asistencia tcnico sanitaria en ruta. Personal que efecta el traslado: No hay normas internacionales acerca de la composicin del equipo de traslado y tampoco en relacin al nmero de integrantes; varan segn los pases. (1). Es deseable la certificacin del personal en los cursos ATLS*, ACLS**, PALS***, BTLS****, PHTLS, resucitacin neonatal o relacionados. (1)(2). An no existen datos convincentes que demuestren la necesidad y costo efectividad del acompaamiento mdico de muchos traslados Interhospitalarios, especialmente

Figura 2.

cuando el despliegue y los tiempos de acceso estn demorados y son largos. Sin embargo, hasta que no se realicen estudios prospectivos, randomizados sobre transporte con mdico v/s sin mdico, las preguntas sobre si es o no apropiado o sobre el costo-beneficio no pueden ser contestadas.(3) (Fig.2) Equipamiento sanitario: Aquel que permita ofrecer al enfermo cuidados de soporte vital bsico y avanzado que puede incluir: Manejo invasivo de la va area y ventilacin de transporte, vigilancia hemodinmica peridica, infusin de volumen o uso drogas en infusin continua, medicamentos. Etapas en el Transporte de un paciente crtico. Desde el momento en que surge la necesidad de traslado hasta la finalizacin de ste, el transporte secundario puede dividirse en una serie de etapas tericamente sucesivas, pero que en ocasiones pueden efectuarse en forma simultnea. 1. Indicacin de traslado: Las indicaciones de traslado es uno de los puntos cruciales en el desarrollo del transporte. Asimismo, las indicaciones de traslado para procedimientos diagnsticos y/o teraputicos, son motivos de controversia en el manejo de cualquier tipo de enfermo y por tanto, an mas cuando se implican el riesgo y los inconvenientes de un transporte sanitario. Como norma general, es conveniente tener en cuenta los siguientes aspectos: 1.1 Criterio general: Las indicaciones del traslado para cada tipo de patologa deben estar claramente especificadas en cada centro hospitalario. Aquellos que requieren traslado por mvil avanzado deben estar previamente coordinados con quienes ejecutan el traslado y con el Centro Receptor. 1.2 Responsabilidad del Traslado: La decisin de trasladar a un paciente se basa en una indicacin mdica y debe ser tomada por el mdico que solicita la transferencia (4). Esto incluye: Estabilizacin del paciente previo al traslado. Consentimiento informado del enfermo o familiares. Contacto previo con el centro receptor. Informe clnico del mdico responsable del manejo al mdico receptor. Eleccin del medio de transporte. Informacin al personal sanitario encargado del transporte de la condicin clnica del paciente o cambios significativos ocurridos desde el momento en que se gener la solicitud. 1.3 Responsabilidades del equipo que inicia el traslado: Se deber realizar un reconocimiento primario y uno secundario. Reconocimiento primario: Nos informaremos de los antecedentes personales del enfermo, alergias y patologa/diagnstico actual. ltimos controles analticos y radiolgicos. ltimos registros de frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, temperatura, presin arterial, oxigenoterapia, Glasgow, pupilas, diuresis, drenajes y vmitos. Reconocimiento secundario: Control de la va area
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Control del soporte ventilatorio Control del soporte circulatorio Control de la fluidoterapia y drogas Control de la funcin neurolgica (evaluar necesidad de sedacin). Acciones: Preparacin del paciente para facilitar el manejo y movilizacin correcta del mismo sin agravar o producir nuevas lesiones. Examinar que los monitores y accesos vasculares estn en buen funcionamiento. Tener libertad de acceso rpido al vehculo de transporte. Atencin constante al paciente y monitorizacin. Una vez que el paciente est en la cabina asistencial: Asegurar el correcto y firme anclaje de la camilla que permita un buen abordaje para cualquier actuacin y en la posicin necesaria para el paciente (Ej. Trendelemburg). Ventilacin: abrir bombonas de oxgeno y regular el flujmetro y si tiene ventilacin mecnica colocar respirador comprobando la efectividad de la ventilacin mediante la auscultacin. Controlar parmetros: frecuencia respiratoria, tiempo de inspiracin, tiempo de espiracin, volumen minuto, presin de vas areas y PEEP si la necesitara. En caso de drenaje torcico comprobar la permeabilidad del sistema. Colocar oxmetro de pulso para controlar la saturacin de oxgeno. Circulacin: conectar los cables del monitor desfibrilador al paciente; en caso de marcapasos transcutaneo vigilar posibles fallos de captura; controlar frecuencia cardiaca, ritmo y prensin arterial. Neurolgica: valorar nivel de conciencia, tamao y reaccin pupilar, apertura de ojos, respuesta motora y respuesta verbal. Infusin de volumen, drogas y material de eliminacin: conectar bombas de infusin, tener la medicacin necesaria a mano, fijar las sondas nasogstricas y vesicales y colocar las bolsas colectoras en sus soportes. 1.4 Resolucin de conflictos: En caso de dudas o conflictos sobre la indicacin del traslado (paciente con indicacin de traslado demorable, o paciente inestable hemodinamicamente o el medio de transporte a utilizar), sta ser comunicada por el profesional sanitario a su jefe directo. A este respecto la normativa y/o protocolos de atencin debe ser clara (4,5,6), pues quien recibe y transporta al paciente es quien asume la responsabilidad por su manejo y cuidados mientras se efecta el traslado. Situaciones Posibles: Paciente estabilizado pero el traslado o el alta conlleva algn nivel de riesgo para su vida o la evolucin de la enfermedad. Trasladable a otro centro en sistemas de transporte de complejidad y con aceptacin de los riesgos. Paciente an con riesgo vital inminente pero no modificable en el corto plazo o irrecuperables, a pesar de la terapia intensiva. El traslado no aumenta significativa72

mente el riesgo para su vida o la evolucin de la enfermedad, puesto que en s ya es muy alto. Trasladable a otro centro en sistemas de transporte de complejidad y con aceptacin de los riesgos. 2. Estabilizacin del enfermo: Es el conjunto de maniobras de soporte vital avanzado realizadas a un paciente crtico y destinadas a mantener sus funciones vitales, es decir, cumplir con los objetivos de: Garantizar una adecuada ventilacin y oxigenacin. Conocer las maniobras de soporte vital avanzado, en base a protocolos previamente establecidos. Se realizar en la fase previa al propio traslado, y es de gran importancia para la seguridad del enfermo durante el transporte y para su pronstico posterior. Su realizacin corresponde al mdico responsable del paciente. Tambin personal de transporte sanitario pudiera colaborar en la estabilizacin previa al traslado, siendo igualmente el mdico encargado del paciente el responsable final del estado de este. Es importante recordar que la presencia de una indicacin de traslado no tiene porque ser una prioridad absoluta, sino que debe ponderar en funcin de las necesidades teraputicas del enfermo. Se garantizar al mximo la estabilidad previa del paciente antes de su transferencia (3)(4). Se considera estabilizado aquel en que todos los procedimientos de soporte vital se han puesto en marcha antes de iniciar el traslado, minimizando los riesgos de deterioro de funciones respiratoria, hemodinmica y neurolgica. La estabilidad no puede ser un requisito indispensable para una eventual derivacin . 3. Procedimientos: 3.1. Contacto con el centro receptor. Como norma general, no deben enviarse enfermos sin la seguridad de que van a ser aceptados en el centro receptor. Implica por ello que todos los traslados secundarios se iniciaran previo a la concertacin de una cama, evitando con ello demoras en la recepcin del paciente. 3.2. Contacto con el servicio de transporte secundario. 3.3. Eleccin y activacin del medio de transporte. 3.4. Estabilizacin previa al traslado. 3.5. Documentacin a aportar: Informe clnico, incluyendo todas las pruebas complementarias diagnsticas. 3.6. Transferencia del enfermo: Es la fase de transporte propiamente tal y en ella se ha de garantizar la estabilidad del enfermo. 3.7. Recepcin del enfermo: Tiene lugar en el centro de destino, y si se trata de un transporte avanzado habr que cumplir los siguientes requisitos: Recabar toda la informacin necesaria sobre la situacin clnica del enfermo, las condiciones de traslado y el centro de destino. Mantener la estabilidad del enfermo. Confeccionar y entregar al mdico receptor la hoja de atencin que resume la historia del traslado as como de los incidentes. Responsabilizar al mdico receptor del enfermo, obte-

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niendo el correspondiente apellido para ser registrado en la hoja de traslado. 3.8. Finalizacin del traslado: Una vez entregado el enfermo en el centro de destino, se debe reponer los materiales e insumos ocupados durante el traslado, y comprobar niveles de oxigeno y bateras de monitores para quedar nuevamente disponibles, en el menor tiempo que sea posible. 4. Eleccin del medio de transporte: 4.1. Ambulancias: Una vez conocidas las condiciones clnicas del paciente, se sugiere calificarlo de acuerdo a un Score de traslado, el que determinar de acuerdo al puntaje obtenido, el tipo de mvil asistencial requerido para iniciar el transporte. 4.2. Helicptero: Para traslados de emergencia cuando la distancia entre el Centro emisor y el receptor implique que la duracin del traslado por tierra tenga una duracin superior a 90 minutos (distancias iguales o mayores a 100 Km.) y las condiciones del paciente as lo indiquen. En lo tcnico debemos recordar que se trata de un medio de transporte ms costoso e implica buenas condiciones climticas y de visibilidad para su uso. El personal sanitario que lo tripula debe conocer correctamente los procedimientos de toma de tierra, aproximacin al helicptero y despegue a fin de evitar accidentes. Fisiopatologa del Transporte Sanitario. Los factores mecnicos originan cambios ventilatorios y cardiocirculatorios en los pacientes y van a repercutir tambin sobre los aparatos de monitorizacin y diagnstico, las perfusiones endovenosas e incluso, pueden llegar a afectar a las propiedades fisicoqumicas de algunos frmacos. Los factores fsicos que intervienen principalmente son: La ruta a seguir ha de ser la ms fcil, accesible, segura y confortable, que necesariamente no tiene que ser la ms corta. En caso de agravamiento en el curso del transporte ser necesario detenerse si ello es posible con el fin de emprender las maniobras teraputicas necesarias. El medio de transporte deber escogerse en funcin del estado del paciente, de su estabilizacin, de la distancia a recorrer, posibles obstculos y de las condiciones de confort propias de cada medio de transporte. Aceleraci n - Desaceleracin. El cuerpo humano est adaptado a los efectos de la gravedad y a la velocidad constante de los movimientos terrestres (aceleracin nula) pero, cuando se producen cambios sobre la gravedad y la aceleracin se responde desarrollando fuerzas de inercia, proporcionales a la masa del cuerpo y al tipo de aceleracin, en sentido inverso. Los cambios bruscos en el movimiento van a ser detectados por los censores propioceptivos y barorreceptores corporales que desencadenan respuestas correctoras por mecanismos reflejos. Por la colocacin del paciente (en la camilla y con la cabeza hacia delante) tiene mayor significacin la

aceleracin positiva o negativa en sentido longitudinal, siendo de menor trascendencia las transversas (curvas): Las aceleraciones positivas, por arranque brusco o cambios de marcha, (la sangre se acumula en la parte inferior del organismo) pueden provocar hipotensin, taquicardia, modificaciones del electrocardiograma (segmento ST y alargamiento de la onda P) y los pacientes con hipovolemia son ms sensibles. Las aceleraciones negativas, por frenazos bruscos o colisin frontal del vehculo, (la sangre se acumula en la parte superior del cuerpo) ocasionan incremento de la presin arterial (PA), presin venosa central (PVC) y presin intracraneal (PIC), bradicardia e incluso paro cardiaco. Hay que tener especial atencin en pacientes con edema agudo de pulmn (EPA), infarto agudo de miocardio (IAM), traumatismo craneoenceflico (TEC), coma y emergencia hipertensiva. Si la desaceleracin es muy grande puede desgarrar vsceras y tejidos elsticos. Estos efectos se podran paliar con una conduccin prudente y regular; correcta colocacin del paciente en la camilla, con la cabeza en la direccin de la marcha, colchn de vaco y slida fijacin de la camilla al vehculo y del enfermo a la camilla; proteccin y fijacin de los equipos y monitores y uso del cinturn de seguridad por el personal sanitario. En el helicptero son bajas y resulta un medio de transporte confortable en comparacin con el medio terrestre; influyen sobre el paciente de la misma forma que en el transporte terrestre y son ms relevantes las aceleraciones en sentido transverso/vertical, si bien van a ser menos frecuentes. Vibraciones. Pueden ser mecnicas, por contacto directo en forma de choques repetidos o acsticas. Las ms nocivas se sitan entre los 4 y 12 Hz por inducir fenmenos de resonancia en los rganos, lo que aumenta el riesgo de hemorragias por rotura capilar en pacientes graves (estados de shock). Vigilar la suspensin del vehculo e inmovilizar al paciente con colchn de vaco van a disminuir la morbilidad de las vibraciones sobre el enfermo que ocasionan una respuesta clnica de hiperventilacin y taquicardia. Tambin generan artefactos en los sistemas de monitorizacin: PA, ECG y bombas de infusin. En los helicpteros las vibraciones son menos nocivas que en los medios terrestres (entre 12 y 28 Hz), y varan de acuerdo al nmero de palas del helicptero. Ruidos. La sirena es la que ms afecta de forma negativa en los pacientes generndoles ansiedad, descargas vegetativas e incluso crisis en sicticos. Para prevenir esto hace falta un buen aislamiento de la cabina asistencial, proporcionar una informacin adecuada y si es preciso, administrar sedantes. En el helicptero el nivel de ruido es alto (80-90 db) y por tanto deben tomarse medidas de proteccin acstica para el paciente y personal de vuelo, as como
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utilizar medios de diagnstico digitalizados para el control de constantes. Se dificultarn determinadas tcnicas exploratorias como la auscultacin y toma de presin arterial. La exposicin a ruidos desagradables provoca tambin sensacin de disconfort, fatiga auditiva e interferencia en la comunicacin. Temperatura. La hipertermia y la hipotermia provocan alteraciones fisiolgicas en el organismo. Resultan especialmente sensibles los pacientes politraumatizados expuestos al fro y aquellos hipertrmicos en que el aumento de la sudoracin puede generar vasodilatacin perifrica y alteraciones metablicas. Por otro lado, cada 300 m de aumento de altitud cabe esperar 2 C menos, lo que debe tenerse en cuenta en pacientes con cardiopatas, quemados, recin nacidos, hipotermias y utilizar incubadoras o climatizador prximo a los 23 C. La temperatura puede cristalizar algunos sueros (manitol) y descargar las pilas de nquel-cadmio Altitud. Disminucin de la presin parcial de oxigeno y descenso de la presin atmosfrica determina los efectos principales que provoca la altura. Disminucin de la presin parcial de oxgeno a medida que disminuya la presin baromtrica total, que repercute negativamente en las presiones alveolar y arterial de oxgeno. Hasta los 1.000 metros se mantiene una presin parcial de oxgeno arterial (PaO2) de 85 mmHg y una saturacin de hemoglobina (Hb) del 95%; si aumenta la altura se produce un aumento del gasto cardiaco e hiperventilacin como mecanismos de compensacin. Esto puede provocar una hipoxia hipoxmica que puede agravar enfermos con insuficiencia respiratoria, shock, EPA, anemia, hipovolemia e isquemia coronaria. Para contrarrestar los efectos de la hipoxemia es necesario modificar la FiO2 suministrando O2 suplementario. Expansin de los gases. Un gas contenido en una cavidad se expande en proporcin directa a la disminucin de la presin de dicho gas, segn la ley de BoyleMariotte; por lo que a unos 1.000 metros de altura el volumen ser de 1,2 veces el volumen que presenta a nivel del mar. En aviones presurizados no se presentan estos problemas y suelen ser mnimos en vuelos con helicptero a baja altura. Las consecuencias tienen mayor importancia si el paciente presenta alteraciones respiratorias, gastrointestinales o craneoenceflicas. Los efectos sern: Aumento de la PIC, de la presin intraocular y, de la presin en senos y odos. Agravamiento de neumotrax (un neumotrax no drenado aumenta un 30% a 2.500 m de altitud). Puede agravar disfunciones intestinales (disminuye la circulacin intestinal o ejerce una marcada presin sobre una anastomosis quirrgica), aumento de la presin diafragmtica.
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Expansin del rea de heridas, compromiso hemodinmico en extremidades con frulas de yeso. Se desaconseja el transporte de pacientes a los que se les ha realizado recientemente exploraciones diagnsticas con gas. Los equipos neumticos modifican sus presiones frulas, balones de los tubos endotraqueales, sondas, catteres) y tambin se altera la velocidad de cada de los sueros. Medidas preventivas para los efectos de la expansin de gases: Vigilar continuamente las presiones en va area y la saturacin de O2, as como el estado hemodinmico del paciente. Todos los pacientes deberan ir con una va central. Evaluar y tratar los neumotrax antes del vuelo, as como conectar los tubos de drenaje a un sistema valvular no cerrado. Utilizar preferentemente material de inmovilizacin de vaco. Los balones de los tubos endotraqueales deben ser controlados continuamente o ser inflados con suero fisiolgico.

Figura 3.

La administracin intravenosa de fluidos se ver facilitada por la utilizacin de envases de plstico, bombas de infusin y manguitos de presin. Se deben disminuir los volmenes totales, pero sin disminuir FiO2, en pacientes conectados a ventilacin mecnica. La altura de vuelo para helicptero es de 500- 1.500 metros y no presenta excesivos problemas, pero s lo es para largas distancias y aviones no presurizados. (Fig.3) En caso de tener que desfibrilar, el piloto debe ser advertido ya que, puede producir interferencia electromagntica en los equipos de navegacin. Aspectos Mdicos-legales del Transporte de Paciente Crtico. Es imprescindible que se formulen y complementen una serie de documentos, que deben firmarse inexcusablemente en todas las ocasiones. Historia clnica del paciente que debe contener:

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Datos de previsin Fecha y hora de la atencin Antecedentes personales de inters Enfermedad actual Exploracin, pruebas complementarias Diagnstico de presuncin y tratamiento Se inform a... Firma de las personas que intervinieron: deben ir firmadas por el mdico, como responsable inicial.

Consentimiento informado. En algunos pases, como Espaa, existe una legislacin vigente muy clara al respecto, que se plantea en pos de los criterios de calidad asistencial y de autonoma del paciente. El mdico que indique el transporte debe informar y entregar al paciente y su familia un documento de consentimiento informado donde se identifique la necesidad de traslado, cmo se realizar, el hospital receptor, las medidas de precaucin a adoptar y sus potenciales riesgos, as como anotar todos los datos en la historia clnica .(15)

Caso clnico inicial: referencia

Los riesgos: Si se presentan complicaciones serias en la ruta, con un paciente de alto riesgo sin tecnologa adecuada y personal acompaante sin experiencia, no ser posible manejarlo adecuadamente.Los beneficios: Es el menor tiempo de transporte posible. Un mvil de alta complejidad ser capaz de estabilizar al paciente y mantenerlo as durante el traslado.
Preguntas. 1. Puede(n) influir en el estado del paciente durante el traslado: a) La altitud b) La luminosidad c) La aceleracin d) a y c son correctas e) todas son correctas 2. Se entiende por estabilizacin previa al traslado. a) Puesta en marcha de acciones protocolizadas de soporte. :: Apuntes b) Coordinacin previa con el centro receptor. c) Actuaciones demorables en el tiempo ms de 60 minutos. d) Son correctas a y b. 3. Cul de las siguientes actuaciones no es correcta, mientras se est realizando un transporte sanitario?: a) Comprobar el nivel de los balones de oxigeno. b) Toma de presin arterial. c) Vigilar ritmo cardiaco con monitor - desfibrilador. d) Comprobar nivel de conciencia. e) Comprobar nivel de saturacin de oxigeno mediante oximetra de pulso.

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