MINISTRIO DA SADE

NORMA TCNICA PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES

BRASLIA - DF 2005

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas

PREVENO E TRATAMENTO DOS AGRAVOS RESULTANTES DA VIOLNCIA SEXUAL CONTRA MULHERES E ADOLESCENTES
NORMA TCNICA

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 4

Braslia - DF 2005

 2005. Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pela cesso dos direitos autorais de textos e imagens dessa obra da rea Tcnica. Tiragem: 1 edio - 1999 - 40.000 exemplares 2 edio - 2005 - 40.000 exemplares Srie A. Normas e Manuais Tcnicos Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 6 Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Ateno Sade Departamento de Aes Programticas Estratgicas rea Tcnica de Sade da Mulher Esplanada dos Ministrios, Bloco G, Edifcio Sede, 6 Andar, Sala 629 CEP: 70058-900 Braslia - DF Tel.: (61) 315 2933 Fax: (61) 322 3912 E-mail: saude.mulher@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br Elaborao 1 edio: Ana Paula Portella Alosio Jos Bedone Eugnio Marcelo Pitta Tavares Elcylene Maria de Arajo Leocdio Janine Schirmer Jorge Andalaft Neto Elaborao 2 edio: Antnio Carlos Toledo Junior Cristiane Rapparini Iolanda Vaz Guimares Jackeline Fabila Esteves Ferreira de Souza Jefferson Drezett Ferreira Joo Eduardo Pereira Juliana Monti Maifrino Ktia Barreto Souto Luciana Teodoro de Rezende Lara Mrcia Camargo Mrcia Rachid Marco Antnio de vila Vitria Norma de Paula Motta Rubini Paulo Feij Barroso Rosana Del Bianco Stella Maris Bueno Wilza Villela Impresso no Brasil/Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes: norma tcnica. 2 ed. atual. e ampl. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 68 p. color. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos Caderno n 6) ISBN 85-334-0881-1 1. Sade pblica. 2. Prestao de cuidados de sade. 3. Violncia. I. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes Programticas Estratgicas. rea Tcnica de Sade da Mulher. II. Ttulo. III. Srie. NLM WA 300
Catalogao na fonte Editora MS OS 2005/0150 Ttulos para indexao: Em ingls: Prevention and Treatment of Damages Resulting from Sexual Violence against Women and Adolescents. Technical Standard. Em espanhol: Prevencin y Tratamiento de Daos Resultantes de la Violencia Sexual contra Mujeres y Adolescentes. Norma Tcnica.

Colaborao: Cristo Fernando Rosas Eduardo Campos de Oliveira Helena Brgido Ivone Peixoto Gonalves de Oliveira Josu Nazareno de Lima Leila Adesse Mie Okamura Rivaldo Mendes Albuquerque

SUMRIO

APRESENTAO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 INTRODUO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 1. ORGANIZAO DA ATENO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Instalao e rea fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Equipamentos e instrumental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Registro de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Sensibilizao e capacitao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12 2. NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Traumatismos fsicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Aspectos ticos e legais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 3. APOIO PSICOSSOCIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Validao de experincias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Autonomia, individualidade e direitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Violncia sexual em mulheres que fazem sexo com mulheres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19 Sigilo e atendimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Humanizao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Avaliao de riscos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Encaminhamentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Suporte para a equipe de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Rede integrada de atendimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 4. ANTICONCEPO DE EMERGNCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Mecanismo de ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Esquemas de administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 Contra-indicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Efeitos secundrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Eficcia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Orientaes para a mulher . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Dispositivo intra-uterino (DIU) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 5. DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS NO VIRAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Profilaxia para adultas e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27 Profilaxia para gestantes e crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28 Alternativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 6. HEPATITES VIRAIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Imunoprofilaxia contra hepatite B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Transmisso vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Efeitos secundrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 Conduta frente infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33 7. INFECO PELO HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Indicaes e cuidados fundamentais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 Esquemas de administrao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35 Profilaxia para mulheres adultas e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

Profilaxia para crianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36 Adeso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Aconselhamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Interaes medicamentosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Reaes adversas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Fluxograma para uso do teste rpido anti-HIV em violncia sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 8. ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 9. GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Alternativas frente gravidez decorrente de violncia sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41 Aspectos legais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Consentimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42 Objeo de conscincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 10. PROCEDIMENTOS DE INTERRUPO DA GRAVIDEZ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Determinao da idade gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Condies preexistentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 Mtodos de interrupo at 12 semanas de idade gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 Mtodos de interrupo aps 12 semanas de idade gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Gestaes com mais de 20 semanas de idade gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Preparao do colo do tero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Alvio da dor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Informaes e orientaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Profilaxia de infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Cuidados de coleta e guarda de material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Isoimunizao pelo fator Rh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Alta hospitalar e seguimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 11. COLETA DE MATERIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Anexo 1. Apresentao, posologia e interao com alimentos dos principais medicamentos anti-retrovirais indicados para situaes de violncia sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51 Anexo 2. Principais efeitos colaterais e interaes medicamentosas com anti-retrovirais utilizados na quimioprofilaxia para HIV aps situaes de exposio sexual . . . . . . . . . . . . . . . .53 Anexo 3. Proposio de ficha de registro de atendimento das situaes de violncia sexual para os servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 Anexo 4. Lei de notificao compulsria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Anexo 5. Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Anexo 6. Recomendaes para a profilaxia do ttano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

APRESENTAO

O Estado brasileiro, por intermdio do Ministrio da Sade, assumiu o compromisso com os direitos humanos das mulheres e com a garantia do exerccio pleno de sua sade fsica e mental, por meio da formulao de polticas pblicas de sade que respondam a suas reais necessidades. A ateno violncia sexual e domstica objetivo especfico da Poltica Nacional de Ateno Integral Sade da Mulher, na qual esto previstas aes de ampliao e acessibilidade das mulheres e adolescentes aos servios de sade. As reivindicaes da sociedade civil por direitos sade, justia e cidadania culminaram nas Conferncias das Naes Unidas que tratam do tema sade e direitos sexuais e direitos reprodutivos das mulheres e jovens. No que se refere violncia, destaca-se a Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher Conveno de Belm do Par/ONU, da qual o Brasil signatrio, que traz como foco principal o reconhecimento de que a violncia domstica, sexual e/ou psicolgica contra a mulher uma violao dos direitos humanos. O conhecimento tcnico-cientfico aliado sensibilidade dos profissionais de sade para aplicao de prticas humanizadas so elementos essenciais na ateno s mulheres e adolescentes vtimas de violncia sexual. Nesse sentido, o Ministrio da Sade, ao publicar esta verso atualizada e ampliada da Norma Tcnica Preveno e Tratamento dos Agravos Resultantes da Violncia Sexual contra Mulheres e Adolescentes, estar contribuindo para a qualificao dos profissionais de sade, atores fundamentais desta proposta, e, dessa forma, para o planejamento e a execuo de aes que resultem na melhoria da qualidade da ateno sade da populao que sofre esse tipo de agravo.

HUMBERTO COSTA Ministro da Sade

INTRODUO

A violncia contra a mulher fenmeno universal que atinge todas as classes sociais, etnias, religies e culturas, ocorrendo em populaes de diferentes nveis de desenvolvimento econmico e social. A Organizao Mundial de Sade (OMS) define violncia como "o uso intencional da fora fsica ou do poder, real ou em ameaa, contra si prprio, contra outra pessoa, ou contra um grupo ou uma comunidade, que resulte ou tenha possibilidade de resultar em leso, morte, dano psicolgico, deficincia de desenvolvimento ou privao". A Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher Conveno de Belm do Par/ONU considera como violncia contra a mulher "todo ato baseado no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto na esfera pblica como privada". As desigualdades sociais, econmicas e polticas estruturais entre homens e mulheres, a diferenciao rgida de papis, as noes de virilidade ligadas ao domnio e honra masculina, comuns a essas sociedades e culturas, so fatores da violncia de gnero. Seu impacto no se observa somente no mbito individual, mas implicam perdas para o bem-estar, a segurana da comunidade e os direitos humanos. difcil calcular, precisamente, a carga de todos os tipos de violncia sobre os sistemas de assistncia sade, ou seus efeitos sobre a produtividade econmica. A evidncia disponvel mostra que mulheres em situao de violncia domstica e sexual tm mais problemas de sade, maiores custos com assistncia e utilizam com maior freqncia os servios de sade e as emergncias. O Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID) promoveu estudos sobre a magnitude e o impacto da violncia em seis pases da Amrica Latina. Cada estudo avaliou os gastos com a violncia, em diferentes mbitos. Expresso em percentuais sobre o Produto Interno Bruto (PIB), em 1997, o custo dos gastos com assistncia sade, resultantes da violncia, foi de 1,9% do PIB no Brasil, 5,0% na Colmbia, 4,3% em El Salvador, 1,3% no Mxico, 1,5% no Peru e 0,3% na Venezuela. O BID contabilizou que 25% dos dias de trabalho perdidos pelas mulheres tm como causa a violncia, o que reduz seus ganhos financeiros entre 3% e 20%. A mesma fonte aponta que filhos e filhas de mes que sofrem violncia tm trs vezes mais chances de adoecer e 63% dessas crianas repetem pelo menos um ano na escola, abandonando os estudos, em mdia, aos nove anos de idade. A violncia intrafamiliar representa quase um ano perdido de vida saudvel a cada cinco mulheres, entre 15 a 44 anos, e ocupa peso similar tuberculose, ao HIV, aos diversos tipos de cncer e s enfermidades cardiovasculares. Estima-se que a violncia sexual atinja 12 milhes de pessoas a cada ano no mundo. As mulheres que sofrem violncia fsica perpetrada por parceiros ntimos tambm esto sob risco de violncia sexual. Pesquisas indicam que a violncia fsica 7

nos relacionamentos ntimos normalmente acompanhada por abuso psicolgico e, de um tero a mais da metade dos casos, por abuso sexual. Entre 613 mulheres no Japo que alguma vez sofreram abuso, 57% sofreram todos os tipos de abuso: fsico, psicolgico e sexual. A violncia sexual pode levar diretamente gravidez indesejada ou a doenas sexualmente transmissveis, entre elas, a infeco pelo HIV, influenciando sobre o uso de anticonceptivos e sobre a adoo de prticas de autocuidado, assim como tem grande impacto sobre o estado psicolgico da mulher. Em Uganda, em estudo recente sobre a transmisso do HIV, as mulheres que relataram ter sido foradas a fazer sexo contra sua vontade nos anos anteriores apresentaram risco oito vezes maior de infeco. Os profissionais de sade esto em posio estratgica para o diagnstico e a atuao sobre o problema da violncia, em especial a violncia contra a mulher. Por medo, vergonha ou mesmo por considerar os obstculos encontrados em sua trajetria para denunciar e obter assistncia e proteo, a maior parte das mulheres omite a violncia sofrida. Nos ltimos anos, mltiplos esforos, na maior parte dos pases, tm procurado modificar a resposta dos servios de sade aos casos de violncia. As evidncias apontam que a maioria das mulheres tem contato com o sistema de sade em algum momento de suas vidas, por exemplo, quando tm filhos, quando buscam assistncia para eles ou outro parente, ou quando buscam anticonceptivos. Isso coloca servios e profissionais de sade em lugar de destaque, onde as mulheres que sofrem abuso podem ser identificadas, receber assistncia e, se necessrio, ser encaminhadas a servios especializados. Os esforos para o reconhecimento da prevalncia da violncia contra a mulher, sua caracterizao como fenmeno social de grande magnitude, vm avanando, colocando desafios a todos que lidam com o problema. Por sua complexidade, a resposta violncia, e em particular violncia contra a mulher, exige o engajamento e a contribuio de diferentes profissionais, setores sociais e comunitrios e dos governos nacional e local. Estes esforos vm construindo amplo campo de reflexo e ao, que coloca o bem-estar, a segurana da comunidade e os direitos humanos como agenda comum s diferentes reas de atuao de polticas pblicas, envolvendo fortemente servios e profissionais de sade. O Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Ateno Sade/rea Tcnica de Sade da Mulher, vem atuando em duas estratgias: capacitar e equipar os servios a diagnosticar os casos de violncia e promover a assistncia adequada, e ampliar e desenvolver os servios especializados ou de referncia. A presente Norma Tcnica, revisada e ampliada, vem atender estes objetivos. A atualizao das condutas e indicaes aponta para a valorizao do acolhimento, das estratgias de adeso e consolidao da eficcia das abordagens. Assim, mais e mais mulheres e pessoas em situao de violncia encontraro resposta adequada dos profissionais e estaro estabelecendo vnculos de confiana com os servios. E este , sem dvida, um dos principais fatores que incidiro sobre a preveno, a busca precoce de orientao e o apoio e a eficcia da assistncia. 8

A garantia de atendimento nos servios de sade a mulheres, crianas e adolescentes que sofreram violncia sexual representa, por conseguinte, parte das medidas a serem adotadas com vistas reduo dos agravos decorrentes deste tipo de violncia. A oferta desses servios, entretanto, permite a adolescentes e mulheres o acesso imediato aos cuidados de sade, preveno de doenas sexualmente transmissveis e gravidez indesejada. A implementao desse atendimento nos estados e nos municpios brasileiros deve ser acompanhada de processo de discusso intersetorial que contribua para conferir maior visibilidade ao problema e que permita a implantao de estratgias mais amplas de combate violncia contra mulheres e adolescentes.

ORGANIZAO DA ATENO

No contexto da ateno integral sade, a assistncia mulher em situao de violncia sexual, em qualquer idade, deve ser organizada mediante conhecimentos cientficos atualizados, bases epidemiolgicas sustentveis e tecnologia apropriada. As aes de ateno sade devem ser acessveis a toda populao, do municpio ou da regio, cabendo s instituies assegurar cada etapa do atendimento, incluindo-se as medidas de emergncia, o acompanhamento, a reabilitao e o tratamento dos eventuais impactos da violncia sexual sobre a sade fsica e mental da mulher. fundamental que existam mecanismos bem definidos de deteco e encaminhamento das mulheres atingidas pela violncia sexual. A eficincia desses mecanismos colabora para que os cuidados de sade sejam prestados quanto mais imediato possvel, dentro das demandas de cada mulher. Para tanto, preciso que servios de sade, autoridades policiais, setores de emergncia, escolas e sociedade civil organizada tenham conhecimento sobre quais servios de sade realizam esse tipo de atendimento. Por sua vez, a assistncia nos servios de sade requer a observncia de determinadas condies e providncias para garantir as diferentes etapas do atendimento. No entanto, no h obrigatoriedade da organizao de servio especfico para esse fim e a assistncia pode ser includa e integrada s demais aes habituais dos servios. As unidades de sade que tenham servios de ginecologia e obstetrcia constitudos devem estar capacitadas para o atendimento a esses casos. O limite de atuao de cada unidade depende da disponibilidade de recursos e situaes de maior complexidade podem requerer mecanismos de referncia e contra-referncia. A elevada prevalncia da violncia sexual exige que o maior nmero possvel de unidades de sade esteja preparada para atuar nos casos de emergncia. O atendimento imediato aos casos de violncia sexual recente permite oferecer medidas de proteo, como a anticoncepo de emergncia ou a profilaxia das DST/HIV, evitando danos futuros para a sade da mulher. Por outro lado, a ateno ao abortamento previsto por lei necessita de maiores recursos, o que reserva esta etapa do atendimento para unidades de sade especficas. Compete aos gestores municipais e estaduais definir o maior nmero possvel de servios de referncia. Cabe, tambm, aos gestores e diretores dos servios de sade a implantao de mecanismos de avaliao permanente das aes desenvolvidas. INSTALAO E REA FSICA Para o atendimento de mulheres que sofreram violncia sexual, deve ser definido local especfico, preferentemente fora do espao fsico do pronto-socorro ou triagem, no sentido de garantir a necessria privacidade dessas pessoas durante a entrevista e o exame. Essa medida fundamental no processo de acolhimento, estabelecendo ambiente de confiana e de respeito. Por outro lado, deve-se evitar a criao de 10

situaes que favoream constrangimento ou estigma em relao a essas mulheres, como, por exemplo, a identificao nominal do setor ou da sala destinadas ao atendimento exclusivo de vtimas de estupro. Para a avaliao clnica e ginecolgica, necessrio espao fsico correspondente a um consultrio mdico. Os procedimentos para o abortamento previsto por lei devero ser realizados em local cirrgico adequado. RECURSOS HUMANOS O ideal que o atendimento seja prestado por equipe interdisciplinar e a composio de seus membros pode variar conforme a disponibilidade maior ou menor de recursos humanos. desejvel que a equipe de sade seja composta por mdicos(as), psiclogos(as), enfermeiros(as) e assistentes sociais. Entretanto, a falta de um ou mais profissionais na equipe com exceo do mdico(a) no inviabiliza o atendimento. Ainda que cada um desses profissionais cumpra papel especfico no atendimento mulher, todos devem estar sensibilizados para as questes de violncia contra a mulher e violncia de gnero, e capacitados para acolher e oferecer suporte s suas principais demandas. Servios de sade de referncia para casos de maior complexidade podem acrescer equipe interdisciplinar especialistas em pediatria, infectologia, cirurgia, traumatologia, psiquiatria ou outras especialidades. EQUIPAMENTOS E INSTRUMENTAL A unidade de sade deve dispor de equipamentos e materiais permanentes, em condies adequadas de uso, que satisfaam as necessidades do atendimento. importante que a unidade esteja equipada de tal modo a contar com autonomia e resolutividade. Os materiais e equipamentos necessrios para o atendimento so os mesmos que compem a estrutura de uma sala de atendimento ambulatorial em ginecologia e obstetrcia. Equipamentos adicionais podem ser includos, sempre que possvel, como o colposcpio, aparelho de ultra-sonografia e equipamento fotogrfico para registro de eventuais leses fsicas. Os servios de referncia para o abortamento previsto por lei devem contar, alm dos equipamentos prprios de um centro cirrgico, com material para aspirao uterina a vcuo (manual ou eltrica) ou material para dilatao e curetagem. REGISTRO DE DADOS Os dados obtidos durante a entrevista, no exame fsico e ginecolgico, resultados de exames complementares e relatrios de procedimentos devem ser cuidadosamente registrados em pronturio mdico de cada servio. Recomenda-se a utilizao de fichas especficas de atendimento, conforme Anexo 2. O cuidado com o pronturio mdico de extrema importncia, tanto para qualidade da ateno em sade, como para eventuais solicitaes da Justia. 11

SENSIBILIZAO E CAPACITAO O atendimento aos casos de violncia sexual requer a sensibilizao de todos os funcionrios do servio de sade. Prope-se a realizao de atividades que favoream a reflexo coletiva sobre o problema da violncia sexual, sobre as dificuldades que crianas, adolescentes e mulheres enfrentam para denunciar esse tipo de crime, os direitos assegurados pelas leis brasileiras e o papel do setor sade, em sua condio de co-responsvel na garantia desses direitos. As equipes envolvidas diretamente na assistncia devem receber capacitao para o atendimento de emergncia e estabelecimento de medidas protetoras (anticoncepo de emergncia e profilaxia das DST/HIV) e outros aspectos essenciais para o atendimento humanizado, respeitando-se seus direitos e atendendo suas necessidades, incluindo-se a deciso de interrupo da gravidez. Os(as) mdicos(as) devem ser capacitados para utilizar as diferentes tcnicas recomendadas para a interrupo da gestao.

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NORMAS GERAIS DE ATENDIMENTO

As unidades de sade e os hospitais de referncia devem estabelecer fluxos internos de atendimento, definindo profissional responsvel por cada etapa da ateno. Isso deve incluir entrevista, registro da histria, exame clnico e ginecolgico, exames complementares e acompanhamento psicolgico. Os fluxos devem considerar condies especiais, como intervenes de emergncia ou internao hospitalar. O acolhimento elemento importante para a qualidade e a humanizao da ateno. Por acolher entende-se o conjunto de medidas, posturas e atitudes dos profissionais de sade que garantam credibilidade e considerao mulher em situao de violncia sexual. O acolhimento pressupe receber e escutar essas mulheres, com respeito e solidariedade, buscando-se formas de compreender suas demandas e expectativas. As mulheres em situao de violncia sexual devem ser informadas, sempre que possvel, sobre tudo o que ser realizado em cada etapa do atendimento e a importncia de cada medida. Sua autonomia deve ser respeitada, acatando-se a eventual recusa de algum procedimento. Deve-se oferecer atendimento psicolgico e medidas de fortalecimento da mulher, ajudando-a a enfrentar os conflitos e os problemas inerentes situao vivida. Contribuir para a reestruturao emocional e social da mulher componente importante que deve ser observado por todos os membros da equipe de sade, em todas as fases do atendimento. O atendimento psicolgico deve ser iniciado o mais breve possvel, de preferncia desde a primeira consulta, mantido durante todo o perodo de atendimento e pelo tempo que for necessrio. Todos os profissionais de sade tm responsabilidade na ateno s pessoas que se encontram nessa situao. necessrio que o servio de sade realize exame fsico completo, exame ginecolgico, coleta de amostras para diagnstico de infeces genitais e coleta de material para identificao do agressor. A primeira entrevista da mulher deve atentar para o registro de alguns dados especficos, conforme o Quadro 1.

QUADRO 1 - REGISTRO DE ENCAMINHAMENTO HISTRIA DA VIOLNCIA Registrar em pronturio: 1. Local, dia e hora aproximada da violncia sexual; 2. Tipo de violncia sexual sofrida; 3. Forma de constrangimento utilizada; 4. Tipificao e nmero de agressores; 5. rgo que realizou o encaminhamento.

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QUADRO 1 - CONTINUAO PROVIDNCIAS INSTITUDAS Verificar eventuais medidas prvias: 1. Atendimento de emergncia em outro servio de sade e medidas de proteo realizadas; 2. Realizao do Boletim de Ocorrncia Policial; 3. Realizao do exame pericial de Corpo de Delito e Conjuno Carnal; 4. Comunicao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude (para crianas e adolescentes); 5. Outras medidas legais cabveis. ACESSO REDE DE APOIO Verificar o acesso e a necessidade da mulher s diferentes possibilidades de apoio familiar e social, incluindo-se abrigos de proteo. Em casos de gravidez, suspeita ou confirmada, deve-se considerar a demanda da mulher ou adolescente, identificando se manifesta desejo ou no de interromper a gravidez. Cabe aos profissionais de sade fornecer as informaes necessrias sobre os direitos da mulher e apresentar as alternativas interrupo da gravidez, como a assistncia pr-natal e a entrega da criana para adoo. TRAUMATISMOS FSICOS Poucas mulheres em situao de violncia sexual sofrem traumas fsicos severos. Contudo, na ocorrncia dos traumatismos fsicos, genitais ou extragenitais, necessrio avaliar cuidadosamente as medidas clnicas e cirrgicas que atendam s necessidades da mulher, da criana ou da adolescente, o que pode resultar na necessidade de ateno de outras especialidades mdicas. Embora a mulher em situao de violncia sexual possa sofrer grande diversidade de danos fsicos, os hematomas e as laceraes genitais so os mais freqentes. Nas leses vulvo-perineais superficiais e sem sangramento deve-se proceder apenas com assepsia local. Havendo sangramento, indica-se a sutura com fios delicados e absorvveis, com agulhas no traumticas. Na presena de hematomas, a aplicao precoce local de bolsa de gelo pode ser suficiente. Quando instveis, os hematomas podem necessitar de drenagem cirrgica. Na ocorrncia de traumatismos fsicos, deve-se considerar a necessidade de profilaxia do ttano, avaliando-se o status vacinal da mulher. Os danos fsicos, genitais ou extragenitais, devem ser cuidadosamente descritos em pronturio mdico. Se possvel, os traumatismos fsicos devem ser fotografados e tambm anexados ao pronturio. Na indisponibilidade desse recurso, representaes esquemticas ou desenhos podem ser realizados e igualmente includos no pronturio. 14

ASPECTOS TICOS E LEGAIS A ateno violncia contra a mulher condio que requer abordagem intersetorial e interdisciplinar, com importante interface com questes policiais e judiciais. Algumas informaes so crticas para os(as) profissionais de sade que atendam pessoas em situao de violncia sexual: A Lei n. 10.778, de 24 de novembro de 2003, estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, dos casos de violncia contra a mulher, atendidos em servios pblicos e privados de sade. O cumprimento da medida fundamental para o dimensionamento do fenmeno da violncia sexual e de suas conseqncias, contribuindo para a implantao de polticas pblicas de interveno e preveno do problema (Anexo 3); Em crianas e adolescentes menores de 18 anos de idade, a suspeita ou confirmao de abuso sexual deve, obrigatoriamente, ser comunicada ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude, sem prejuzo de outras medidas legais, conforme art. 13 do Estatuto da Criana e do Adolescente (ECA), Lei n. 8.069, de 13 de julho de 1990. Essa medida de extremo valor para oferecer a necessria e apropriada proteo para crianas e adolescentes. Segundo o art. 2 do ECA, considera-se criana a pessoa menor de 12 anos e adolescente aquela com idade maior que 12 e menor que 18 anos; No h impedimento legal ou tico para que o(a) mdico(a) preste a assistncia que entender necessria, incluindo-se o exame ginecolgico e a prescrio de medidas de profilaxia, tratamento e reabilitao. A gravidade da circunstncia e os riscos que a violncia sexual impe para a mulher exigem o rigoroso cumprimento da ateno em sade. A assistncia sade da pessoa que sofre violncia sexual prioritria e a recusa infundada e injustificada de atendimento pode ser caracterizada, tica e legalmente, como omisso. Nesse caso, segundo o art. 13, 2 do Cdigo Penal, o(a) mdico(a) pode ser responsabilizado(a) civil e criminalmente pela morte da mulher ou pelos danos fsicos e mentais que ela sofrer. No atendimento imediato aps a violncia sexual, tambm no cabe a alegao do(a) profissional de sade de objeo de conscincia, na medida em que a mulher pode sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do(a) profissional; Aps o atendimento mdico, se a mulher tiver condies, poder ir delegacia para lavrar o Boletim de Ocorrncia Policial, prestar depoimento, ou submeter-se a exame pelos peritos do Instituto Mdico Legal (IML). Se, por alguma razo, no for mais possvel a realizao dos exames periciais diretamente pelo IML, os peritos podem fazer o laudo de forma indireta, com base no pronturio mdico. Assim, os dados sobre a violncia sofrida e suas circunstncias, bem como os achados do exame fsico e as medidas 15

institudas, devem ser cuidadosamente descritos e registrados em pronturio; O Boletim de Ocorrncia Policial registra a violncia para o conhecimento da autoridade policial, que determina a instaurao do inqurito e da investigao. O laudo do IML documento elaborado para fazer prova criminal. A exigncia de apresentao destes documentos para atendimento nos servios de sade incorreta e ilegal; O atendimento de pessoas em situao de violncia sexual exige o cumprimento dos princpios de sigilo e segredo profissional. A Constituio Federal, art. 5, garante que "so inviolveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito indenizao material ou moral decorrente de sua violao". O art. 154 do Cdigo Penal caracteriza como crime "revelar a algum, sem justa causa, segredo, de que tem cincia em razo de funo, ministrio, ofcio ou profisso, e cuja revelao possa produzir dano a outrem". Da mesma forma, o Cdigo de tica Mdica, art. 103, estabelece que " vedado ao mdico revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente"; O atendimento de crianas e adolescentes em situao de violncia sexual tambm se submete aos mesmos fundamentos ticos e legais. A assistncia sade da menor de 18 anos de idade deve observar o princpio de sua proteo. Se a revelao dos fatos for feita para preserv-la de danos, est afastado o crime de revelao de segredo profissional. Entretanto, a revelao do ocorrido tambm pode lhe acarretar danos, em algumas circunstncias. Entre outros prejuzos ainda mais graves, ela pode afastar-se do servio e perder a confiana nos profissionais que a assistem. Nesse caso, a deciso do profissional de sade deve estar justificada no pronturio da criana ou da adolescente; O estupro definido pelo art. 213 do Cdigo Penal como "constranger mulher conjuno carnal, mediante violncia ou grave ameaa". Entende-se por "violncia" o emprego de fora fsica, suficientemente capaz de sobrepujar a resistncia da vtima. A "grave ameaa" configurase como a promessa de efetuar tamanho mal, capaz de impedir a resistncia da vtima. A "conjuno carnal" corresponde ao coito vaginal, o que limita o crime ao sexo feminino; No art. 214 do Cdigo Penal, caracterizado o atentado violento ao pudor como crime de "constranger algum, mediante violncia ou grave ameaa, a praticar ou permitir que com ele se pratique ato libidinoso diverso da conjuno carnal". Aqui, incluem-se todas as situaes diferentes do coito vaginal, a exemplo das manobras digitais erticas e 16

a cpula anal ou oral. O atentado violento ao pudor pode ser praticado contra pessoas de ambos os sexos, sob as mesmas formas de constrangimento previstas para o estupro; A "presuno de violncia", art. 224 do Cdigo Penal, define condies nas quais no ocorre o constrangimento pelo uso de fora ou de grave ameaa, mas que caracterizam, igualmente, o estupro e o atentado violento ao pudor. Presume-se a violncia quando "a vtima menor de 14 anos; alienada ou dbil mental e o agressor conhece esta circunstncia; ou quando no pode, por qualquer outra causa, oferecer resistncia"; Segundo a lei trabalhista, nos casos em que a violncia sexual ocorra durante o percurso do trabalho, a mulher deve ser orientada sobre a importncia de realizar a Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT), havendo ou no a necessidade de afastamento do trabalho. O cadastramento do CAT garante direitos para a mulher trabalhadora em situao de violncia sexual que asseguram, entre outros, que ela possa receber ateno necessria sua sade.

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APOIO PSICOSSOCIAL

As evidncias mostram que a violncia contra a mulher tem impacto sobre a sade fsica e mental, e tambm sobre o bem-estar da pessoa atingida, assim como de seus filhos e demais membros da famlia. Setores, como a polcia, o Judicirio, os servios de apoio social, alm da sade, devem trabalhar juntos para enfrentar o problema da violncia de gnero. Os programas de atuao e os servios devem ser integrados, possibilitando que os recursos necessrios estejam disponveis, facilitando o acesso das mulheres rede de apoio e proteo. A abordagem deve dar nfase capacitao da famlia e dos grupos comunitrios para lidarem com o problema da violncia no apenas como episdio isolado, mas como situao que se prolonga, por suas caractersticas culturais, sociais e pelas histrias familiares recorrentes. Dessa forma, os aspectos preventivos e a proteo social podem identificar precocemente os riscos e atuar mitigando conseqncias. Nos casos de violncia sexual praticada por parceiros ntimos, familiares ou pessoas prximas, importante considerar que as vtimas podero estar mais vulnerveis, pelo envolvimento emocional, dependncia econmica, facilidade de acesso do agressor em relao vtima ou medo. importante considerar que os casos de violncia sexual esto presentes na maior parte dos casos de violncia fsica e que estes costumam acontecer de forma sistemtica e no isolada. Por isso, as recomendaes a seguir dizem respeito a todo o contexto da violncia, e no apenas aos casos de violncia sexual. VALIDAO DE EXPERINCIAS A equipe de sade deve apoiar pessoas e famlias no reconhecimento do problema da violncia, propiciando espaos de escuta nas unidades de sade ou na comunidade, com o objetivo de identificar situaes de risco e traar medidas preventivas e de promoo de relaes respeitosas e igualitrias. Para isso, importante garantir o acolhimento das pessoas envolvidas, o que significa compreender e acreditar no depoimento da pessoa em situao de violncia (que depois ser confirmado ou no), contextualizando os aspectos socioculturais, histricos e econmicos. importante no culpabilizar a pessoa e no acelerar ou influenciar nas suas decises, mantendo atitude isenta de julgamentos e respeitando suas crenas e sistemas de valores morais. No primeiro momento, o acolhimento refere-se pessoa que chega ao servio. Num segundo momento, se possvel, deve ser estendido a toda a rede familiar. O acolhimento deve ser princpio a ser seguido por todos e estar presente nos sucessivos caminhos da rede de instituies que recebe a vtima e a famlia, de modo que estes se organizem, se sintam protegidos, seguros e, assim, dem andamento ao atendimento. Dessa forma, preciso sensibilizar e capacitar todos os profissionais, mesmo os que no atuam diretamente com a pessoa agredida, quanto importncia do sigilo, acolhimento e encaminhamento adequados. 18

No caso da violncia contra a mulher por parceiro ntimo, o(a) profissional deve ajudar a vtima a estabelecer vnculo de confiana individual e institucional para avaliar o histrico da violncia, riscos, motivao para romper a relao, limites e possibilidades pessoais, bem como seus recursos sociais e familiares. AUTONOMIA, INDIVIDUALIDADE E DIREITOS fundamental respeitar a autonomia, a individualidade e os direitos das pessoas em situao de violncia sexual. Deve-se resguardar sua identidade, tanto no espao da instituio, quanto no espao pblico (por exemplo, junto mdia, comunidade etc.). Da mesma forma, deve-se respeitar a vontade expressa da vtima em no compartilhar sua histria com familiares e/ou outras pessoas. No caso de crianas e adolescentes, o(a) profissional deve conscientizar a famlia quanto necessidade de comunicao aos rgos competentes (ver Captulo 2). Caso isso no ocorra, o servio de sade deve garantir os direitos de proteo criana e ao adolescente, acionando os mecanismos necessrios. No caso de violncia cometida por parceiro ntimo, a mulher pode estar assustada, traumatizada e emocionalmente ferida. Seus limites precisam ser respeitados. preciso reconhecer que cada pessoa tem seu tempo prprio de amadurecimento para romper a situao de violncia e que esse tempo precisa ser respeitado. A pressa do(a) profissional para alcanar resultados imediatos pode intimidar a mulher ou paralis-la. VIOLNCIA SEXUAL EM MULHERES QUE FAZEM SEXO COM MULHERES Existem mulheres que fazem sexo com mulheres, exclusivamente ou no, e que tambm esto sujeitas a sofrer violncia sexual. No necessariamente a violncia sexual contra mulheres que fazem sexo com mulheres mais violenta do que aquela perpetrada contra mulheres heterossexuais, mas isso pode acontecer. As mulheres que fazem sexo com mulheres tm sua anatomia e fisiologia rigorosamente semelhante s mulheres estritamente heterossexuais. Portanto, os cuidados clnicos que devem ser tomados no atendimento ps-violncia devem ser exatamente os mesmos para as mulheres que fazem sexo com homens. No entanto, o profissional deve estar atento para alguns pontos. As mulheres que fazem sexo com mulheres no so, necessariamente, masculinizadas. Nem todas as mulheres de aparncia mais masculina tm sexo com mulheres. E, qualquer que seja a aparncia ou o comportamento sexual da mulher, a violncia sexual injustificvel e dolorosa para ela. No seguimento do caso, aps os procedimentos de emergncia, deve ser perguntado com quem a mulher costuma ter relaes sexuais, para avaliar a necessidade de contracepo e discutir a melhor estratgia de preveno de DST, HIV e outras infeces.

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O seguimento psicolgico das mulheres que fazem sexo com mulheres e foram vtimas de violncia deve ser feito com toda delicadeza, considerando que ter sexo com pessoas do mesmo sexo no um problema de sade, mas a violncia sexual pode agravar os sentimentos de excluso, humilhao e isolamento que muitas vezes permeia a vida das mulheres lsbicas. SIGILO E ATENDIMENTO O atendimento na rede de sade, por vezes, pode ser a primeira oportunidade de revelao de uma situao de violncia. A possibilidade de diagnosticar a situao deve ser valorizada pelo profissional, fazendo as perguntas adequadas e investigando hipteses diagnsticas. O compromisso de confidncia fundamental para conquistar a confiana necessria no s revelao da situao, como continuidade do atendimento. O sigilo no atendimento garantido, principalmente, pela postura tica dos profissionais envolvidos e isso inclui o cuidado com a utilizao de pronturios, as anotaes e a adequao da comunicao entre a equipe (ver Captulo 2). importante considerar que questes especficas de comportamento, tais como "alguma vez voc foi forada a ter relaes sexuais contra a sua vontade?", possuem maiores ndices de resposta positiva do que questes vagas, possibilitando melhor diagnstico e evitando generalizaes que podem constranger a entrevistada. necessrio garantir espao determinado, que oferea privacidade para a entrevista, de preferncia sem a presena de pessoas que possam inibir o relato. A equipe deve estar alerta no sentido de evitar o vazamento de informaes, a fim de no criar estigmas sobre o atendimento. HUMANIZAO Para evitar que a usuria tenha de ir repetidas vezes ao servio, deve-se criar um fluxograma, de modo a dar agilidade e resolutividade sistemtica de atendimento. Da mesma forma, para evitar que a usuria tenha de repetir sua histria para os diferentes profissionais da equipe, a equipe deve propor formas de registro unificado que rena, ainda que de forma resumida, as observaes especficas de todos os profissionais envolvidos. Sob a perspectiva mais global, preciso tambm fortalecer a rede de proteo contra a violncia por meio de aes intersetoriais, evitando que as pessoas em situao de violncia fiquem expostas durante o processo de atendimento nas diferentes instituies. A humanizao implica uma relao sujeito-sujeito e no sujeito-objeto. Ela remete considerao de seus sentimentos, desejos, idias e concepes, valorizando a percepo pela prpria usuria da situao que est vivenciando, conseqncias e possibilidades. AVALIAO DE RISCOS A avaliao dos riscos dever ser feita junto com a usuria. preciso identificar as situaes de maior vulnerabilidade, a fim de elaborar estratgias preventivas de atuao. Nos casos de famlias em situao de violncia, deve-se observar a histria da pessoa 20

agredida, o histrico de violncia na famlia e a descrio dos atos de violncia. A equipe de sade deve avaliar os riscos de repetio ou agravamento, visando preveno de novos episdios. Quando se tratar de criana, adolescente ou pessoa em condio de dependncia em relao ao agressor, importante avaliar a necessidade de estabelecer mecanismos de interveno que atenuem a dependncia e a vulnerabilidade. sempre importante valorizar o apoio da famlia, amigos e vizinhos, a fim de propiciar segurana e solidariedade, favorecendo os mecanismos de enfrentamento da situao. No caso especfico de violncia sexual, necessrio alertar a pessoa quanto a medidas de proteo individual, formas de defesa e, sobretudo, orientar condutas que evitem maior dano. Se a violncia contra a mulher perpetrada por parceiro ntimo, preciso avaliar a necessidade de acompanhamento e proteo, no sentido de garantir socorro e abrigo a esta e aos filhos, quando necessrio (por exemplo, casa abrigo), principalmente a partir do momento em que ela decida denunciar o companheiro ou romper a relao. Nos casos de abuso incestuoso, deve-se procurar conhecer a estrutura e o funcionamento da famlia, de modo a obter informaes sobre o agressor e avaliar a situao de risco da criana ou adolescente, em especial se a famlia tem condies de dar apoio emocional. Deve-se, tambm, quando necessrio, entrar em contato com a escola, no caso de crianas e adolescentes, para evitar a estigmatizao. No caso de adulto, devese trabalhar com a famlia para que a mulher no seja socialmente marginalizada. ENCAMINHAMENTOS No atendimento s pessoas em situao de violncia, importante que alguns procedimentos sejam contemplados, de forma a garantir que as intervenes se dem considerando o norte psicossocial da assistncia. Um sistema eficaz de referncia e contra-referncia deve abranger os servios de complexidade necessrios, integrandoos mediante informaes sobre necessidades e demandas do caso. Em face do tipo de violncia registrado, importante garantir cuidado e diagnstico clnico ao lado de outros encaminhamentos, de natureza psicolgica, jurdica e social. Deve-se oferecer acompanhamento teraputico ao casal ou famlia, nos casos de violncia perpetrada por parceiro ntimo, quando houver desejo das pessoas envolvidas de preservar os vnculos familiares, bem como o encaminhamento para atendimento psicolgico individual. igualmente importante apoiar a mulher que deseja fazer o registro policial da agresso e inform-la sobre o significado do Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal, ressaltando a importncia de tornar visvel a situao de violncia. Devese sugerir encaminhamento aos rgos competentes: Delegacia Policial, Delegacia de Proteo Mulher e Instituto Mdico Legal. Nesses casos, deve-se orient-la quanto ao direito e importncia de guardar cpia do Boletim de Ocorrncia. Se existe motivao da mulher para dar andamento ao processo de separao, encaminh-la aos servios jurdicos: Defensoria Pblica, Frum local ou organizaes no-governamentais de apoio jurdico. Em cada caso, alm do fluxo assistencial estabelecido, deve-se traar plano teraputico individual de acordo com as necessidades de cada situao. No caso de gravidez decorrente de situao de violncia sexual, a mulher deve receber assistncia psicossocial adequada, seja na opo por interromper, seja na de prosseguir com a gestao. 21

SUPORTE PARA A EQUIPE DE SADE A equipe de sade deve estar sensibilizada e capacitada para assistir a pessoa em situao de violncia. Dessa forma, h que se promover, sistematicamente, oficinas, grupos de discusso, cursos, ou outras atividades de capacitao e atualizao dos profissionais. Isso importante para ampliar conhecimentos, trocar experincias e percepes, discutir preconceitos, explorar os sentimentos de cada um em relao a temas com os quais lidam diariamente em servio, a exemplo da violncia sexual e do abortamento, buscando compreender e melhor enfrentar possveis dificuldades pessoais ou coletivas. Isso porque, ao lidar com situaes de violncia, cada profissional experimenta sentimentos e emoes que precisam ser reconhecidos e trabalhados em funo da qualidade do atendimento e do bem-estar do(a) profissional envolvido(a). importante tambm desenvolver sistemtica de auto-avaliao da equipe, sem deixar de considerar o limite da atuao de cada profissional. REDE INTEGRADA DE ATENDIMENTO O setor Sade, por ser um dos espaos privilegiados para identificao das mulheres e adolescentes em situao de violncia sexual, tem papel fundamental na definio e articulao dos servios e organizaes que, direta ou indiretamente, atendem situaes de violncia sexual. Os gestores municipais e estaduais tm papel decisivo na organizao de redes integradas de atendimento, na capacitao de recursos humanos, na proviso de insumos e na divulgao para o pblico em geral. necessrio que todos os servios de orientao ou atendimento tenham, pelo menos, uma listagem com endereos e telefones das instituies componentes da rede. Essa lista deve ser do conhecimento de todos os funcionrios dos servios, permitindo que as mulheres tenham acesso sempre que necessrio e possam conhec-la independentemente de situaes emergenciais. fundamental destacar que a interveno nos casos de violncia multiprofissional, interdisciplinar e interinstitucional. A equipe de sade deve buscar identificar organizaes e servios disponveis na comunidade que possam contribuir com a assistncia, a exemplo das Delegacias da Mulher e da Criana, Instituto Mdico Legal, Ministrio Pblico, instituies como casas-abrigo, grupos de mulheres, creches, entre outros. O fluxo e os problemas de acesso e de manejo dos casos em cada nvel desta rede devem ser debatidos e planejados periodicamente, visando criao de uma cultura que inclua a construo de instrumentos de avaliao. imprescindvel a sensibilizao de gestores e gerentes de sade, no sentido de propiciar condies para que os profissionais de sade possam oferecer ateno integral s vtimas e s suas famlias, como tambm aos agressores. Isso envolve atuao voltada para o estabelecimento de vnculos formalizados entre os diversos setores que devem compor a rede integrada de ateno a vtimas de violncia para a promoo de atividades de sensibilizao e capacitao de pessoas; para a humanizao da assistncia e ampliao da rede de atendimento; e para a busca de recursos que garantam superviso clnica e apoio s equipes que atendem pessoas em situao de violncia. 22

ANTICONCEPO DE EMERGCIA

Mais da metade dos casos de violncia sexual ocorre durante o perodo reprodutivo da vida da mulher, resultando em taxas de gravidez entre 1 a 5%. A gravidez decorrente de violncia sexual representa, para a maioria das mulheres, uma segunda forma de violncia. A complexidade da situao e os danos por ela provocados podem ser, em grande parte dos casos, evitados com a utilizao da Anticoncepo de Emergncia (AE), ao das mais importantes na ateno aos casos de violncia sexual. A AE o mtodo anticonceptivo que previne a gravidez aps a violncia sexual, utilizando compostos hormonais concentrados e por curto perodo de tempo. Cabe aos profissionais de sade avaliar cuidadosamente o risco de gravidez para cada mulher que sofre violncia sexual. Os gestores de sade tm a responsabilidade de garantir a disponibilidade e o acesso adequado AE. A AE deve ser prescrita para todas as mulheres expostas gravidez, por meio de contato certo ou duvidoso com smen, independentemente do perodo do ciclo menstrual em que se encontrem, que tenham tido a primeira menstruao e que estejam antes da menopausa. A AE desnecessria se a mulher ou adolescente estiver usando regularmente mtodo anticonceptivo de elevada eficcia no momento da violncia sexual, a exemplo do anticoncepcional oral, injetvel ou DIU. A AE hormonal constitui o mtodo de eleio devido a seu baixo custo, tolerabilidade, eficcia e ausncia de contra-indicaes absolutas. ANTICONCEPO DE MECANISMO DE AO O mecanismo de ao da AE, se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, altera o desenvolvimento dos folculos, impedindo a ovulao ou retardando-a por vrios dias. Na segunda fase do ciclo menstrual, aps a ovulao, a AE atua modificando o muco cervical, tornando-o espesso e hostil, impedindo ou dificultando a migrao dos espermatozides do trato genital feminino at as trompas, em direo ao vulo. Por esses mecanismos, a AE impede a fecundao. No existem evidncias cientficas de que a AE exera efeitos aps a fecundao, de que atue impedindo a implantao ou que implique a eliminao precoce do embrio. No h efeitos abortivos com o uso da AE. ESQUEMAS DE ADMINISTRAO H duas formas de oferecer a AE hormonal. A primeira, conhecida como mtodo de Yuzpe, utiliza anticonceptivos hormonais orais combinados (AHOC) de uso rotineiro em planejamento familiar. O mtodo de Yuzpe consiste na administrao combinada de um estrognio e um progestgeno sinttico at cinco dias da violncia sexual. A associao mais estudada a que contm etinil-estradiol e levonorgestrel. Utiliza-se dose total de 200g de etinil-estradiol e 1mg de 23

levonorgestrel, divididas em duas doses iguais a cada 12 horas, ou administradas em dose nica (Quadro 2). A segunda forma de oferecer a AE com o uso exclusivo de progestgeno, o levonorgestrel, na dose total de 1,5mg, dividida em 2 comprimidos iguais de 0,75 mg, a cada 12 horas, ou 2 comprimidos de 0,75mg juntos (1,5mg), em dose nica. Da mesma forma que o mtodo de Yuzpe, pode ser utilizado at cinco dias da violncia (Quadro 2). O levonorgestrel exclusivo deve ser a primeira escolha, sempre que possvel, devido a sua maior eficcia e tolerabilidade e por no apresentar interao farmacocintica com alguns dos anti-retrovirais utilizados para a profilaxia do HIV. A AE, com o levonorgestrel ou com o mtodo de Yuzpe, deve ser administrada to rpido quanto possvel e, preferentemente, em dose nica dentro dos primeiros cinco dias que sucedem a violncia sexual.

QUADRO 2 - ANTICONCEPO DE EMERGNCIA HORMONAL LEVONORGESTREL PRIMEIRA ESCOLHA 0,75mg de levonorgestrel/por comprimido 2 comprimidos 1 comprimido MTODO DE YUZPE SEGUNDA ESCOLHA AHOC com 50g de etinil-estradiol e 250g de levonorgestrel/por comprimido 2 comprimidos VO a cada 12 horas ou 4 comprimidos VO dose nica AHOC com 30g de etinil-estradiol e 150g de levonorgestrel/por comprimido 4 comprimidos VO a cada 12 horas ou 8 comprimidos VO dose nica
g = micrograma

VO VO

dose nica ou a cada 12 horas

INFORMAES IMPORTANTES 1. A administrao da AE , classicamente, descrita dividindo-se a dose total em duas doses iguais, em intervalos de 12 horas, com a primeira dose iniciada, no mximo, em 72 horas (trs dias). Contudo, os recentes estudos da Organizao Mundial da Sade oferecem claras evidncias de que a dose nica de 1,5mg de levonorgestrel to eficaz como duas doses de 0,75mg separadas. Tambm evidenciam efeitos protetores at cinco dias aps a relao sexual desprotegida, embora com taxas de falha maiores; 24

2. A absoro da AE pelo epitlio da vagina oferece nveis semelhantes aos da absoro pela via oral, tanto para o levonorgestrel, como para o mtodo de Yuzpe. A via vaginal pode ser utilizada em situaes especiais, como em casos de inconscincia da mulher devido aos traumatismos severos. CONTRA-INDICAES Todas as mulheres podem usar o mtodo com segurana, mesmo aquelas que, habitualmente, tenham contra-indicaes ao uso de anticoncepcionais hormonais combinados. Mulheres com antecedentes de acidente vascular cerebral, tromboembolismo, enxaqueca severa, ou diabetes com complicaes vasculares, so classificadas na categoria 2 da Organizao Mundial da Sade, que recomenda precaues. Nesses casos, a AE deve ser realizada, preferentemente, substituindo-se o mtodo de Yuzpe pelo levonorgestrel. Para mulheres em situao de violncia sexual com atraso menstrual, em que a gravidez suspeita, mas no confirmada, a AE no est totalmente contra-indicada. Nesses casos, o mesmo cuidado deve ser tomado, evitando-se o mtodo de Yuzpe e optando-se pelo levonorgestrel. No se recomenda que a deciso de uso da AE seja condicionada a testes laboratoriais de gravidez, exceto quando estes estejam disponveis e ofeream resultado em curto tempo. Em caso de falha da AE, no h evidncias de aumento de risco de anomalias fetais. EFEITOS SECUNDRIOS Os efeitos secundrios mais freqentes da AE so nuseas, em 40 a 50% dos casos, e vmito, em 15 a 20%. Esses efeitos podem ser minimizados com o uso de antiemticos cerca de uma hora antes da tomada da AE. Outros efeitos podem ocorrer, embora com menor freqncia. Cefalia, dor mamria e vertigens tm remisso espontnea nas primeiras 24 horas aps o uso da AE. Se o vmito ocorrer nas primeiras uma a duas horas aps a administrao da AE, recomenda-se que a dose seja repetida. Caso o vmito ocorra novamente, dentro do mesmo prazo, recomenda-se a administrao da AE por via vaginal. A mesma recomendao vale para mulheres em inconscincia, em que a via oral no pode ser usada. EFICCIA A eficcia da AE elevada, com ndice de Efetividade mdio de 75% e ndice de Pearl (ndice de falha) de cerca de 2%. Significa dizer que a AE pode evitar trs de cada quatro gestaes que ocorreriam aps a violncia sexual. No entanto, a eficcia da AE pode variar em funo do nmero de horas entre a violncia sexual e sua administrao. As taxas de falha do mtodo de Yuzpe variam de 2% (0-24 horas) at 4,7% (49-72 horas). As taxas de falha do levonorgestrel variam de 0,4% (0-24 horas) at 2,7% (49-72 horas). Entre o 4 e 5 dia da violncia sexual, a AE ainda oferece razovel proteo, embora com 25

taxas de falha expressivamente maiores. Portanto, a AE deve ser administrada to rpido quanto possvel dentro dos cinco dias da violncia sexual. ORIENTAES PARA A MULHER A mulher em situao de violncia sexual deve ser orientada a retornar ao servio de sade, assim que possvel, se ocorrer atraso menstrual, que pode ser indicativo de gravidez. No entanto, devem estar informadas de que, na maioria das vezes, pouca ou nenhuma alterao significativa ocorrer no ciclo menstrual. A AE no provoca sangramento imediato aps o seu uso e cerca de 60% das mulheres tero a menstruao seguinte ocorrendo dentro do perodo esperado, sem atrasos ou antecipaes. Em 15% dos casos, a menstruao poder atrasar at sete dias e, em outros 13%, pouco mais de sete dias. DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU) A insero do dispositivo intra-uterino (DIU) de cobre, como AE, no recomendada devido ao risco potencial de infeco genital agravado pela violncia sexual. Alm disso, deve-se considerar que manipulao genital pode ser pouco tolerada na mulher em circunstncia de violncia sexual recente, particularmente entre as mais jovens e as que ainda no iniciaram a vida sexual. Cabe lembrar, no entanto, que a insero do DIU alternativa vlida em situaes excepcionais, a exemplo das mulheres classificadas na categoria 2 da Organizao Mundial de Sade para o uso do mtodo de Yuzpe, quando no se disponha do levonorgestrel para substitu-lo.

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DOENAS SEXUALMENTE TRASMISSVEIS NO VIRAIS

As doenas sexualmente transmissveis (DST) adquiridas em decorrncia da violncia sexual podem implicar graves conseqncias fsicas e emocionais. Estudos tm mostrado que entre 16 a 58% das mulheres que sofrem violncia sexual so infectadas por pelo menos uma DST, com taxas variveis de infeco para cada agente especfico. Entre grvidas que sofrem abuso sexual, a prevalncia de DST maior quando comparada com grvidas no expostas a este tipo de violncia. Da mesma forma, crianas apresentam maior vulnerabilidade para as DST pela imaturidade anatmica e fisiolgica da mucosa vaginal, entre outros fatores. Contudo, crianas so freqentemente submetidas a tipos de abuso sexual diferentes da penetrao vaginal, anal ou oral, que no as expem ao contato contaminante com o agressor. Tambm considerar que, em grande parte dos casos, a violncia sexual na infncia crnica e prolongada. Ambas as situaes as excluem de indicao da profilaxia das DST no virais, da profilaxia do HIV e da imunoprofilaxia da hepatite B. A prevalncia de DST em situaes de violncia sexual elevada e o risco de infeco depende de diversas variveis. Entre elas, inclui-se o tipo de violncia sofrida (vaginal, anal ou oral); o nmero de agressores; a ocorrncia de traumatismos genitais; a idade e suscetibilidade da mulher; a condio himenal; a presena de DST ou lcera genital prvia; e a forma de constrangimento utilizada pelo agressor. Parte importante das infeces genitais decorrentes da violncia sexual pode ser evitada. Doenas como gonorria, sfilis, clamidiose, tricomonase e cancro mole podem ser prevenidas com o uso de medicamentos de reconhecida eficcia. Esta medida fundamental para proteger a sade sexual e reprodutiva das mulheres dos possveis e intensos impactos da violncia sexual. A profilaxia das DST no virais em mulheres que sofrem violncia sexual visa aos agentes mais prevalentes e de repercusso clnica relevante. Est indicada nas situaes de exposio com risco de transmisso dos agentes, independentemente da presena ou gravidade das leses fsicas e idade da mulher. No devero receber profilaxia de DST no virais casos de violncia sexual em que ocorra exposio crnica e repetida com o agressor, situao comum em violncia sexual intrafamiliar, ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual. PROFILAXIA PARA ADULTAS E ADOLESCENTES No possvel estabelecer, com exatido, o tempo limite para a introduo da profilaxia das DST no virais em situaes de violncia sexual. Diferente do que ocorre na profilaxia da infeco pelo HIV, a preveno das DST no virais pode ser 27

eventualmente postergada, em funo das condies de adeso da mulher ou mesmo por intolerncia gstrica, mais prevalente em situaes de estresse. Essa medida no acarreta, necessariamente, danos para o tratamento. De toda forma, recomenda-se que seja realizada precocemente, sempre que possvel. O esquema de associao de medicamentos para a profilaxia das DST no virais para mulheres adultas e adolescentes com peso igual ou maior que 45Kg encontra-se no Quadro 3.

QUADRO 3 - PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES COM MAIS DE 45KG NO GESTANTES PENICILINA G BENZATINA Profilaxia da sfilis 2,4 milhes UI (1,2 milhes UI em cada ndega) 400mg IM dose nica

OFLOXACINA Profilaxia da gonorria AZITROMICINA Profilaxia da clamidiose e do cancro mole METRONIDAZOL Profilaxia da tricomonase

VO

dose nica

1g

VO

dose nica

2g

VO

dose nica

INFORMAES IMPORTANTES 1. O uso de ceftriaxona e de azitromicina para a profilaxia da sfilis est sendo investigado, mas doses adequadas ainda no foram estabelecidas para esse fim; 2. A administrao profiltica do metronidazol e de suas alternativas pode ser postergada ou evitada em casos de intolerncia gastrintestinal conhecida ao medicamento; 3. O uso profiltico de outras quinolonas deve ser considerado como alternativa em situaes em que a ofloxacina no estiver disponvel. PROFILAXIA PARA GESTANTES E CRIANAS A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a profilaxia para as DST no virais. Nesses casos, visando segurana fetal, recomenda-se o esquema de associao de medicamentos previstos no Quadro 4. O metronidazol e suas alternativas (tinidazol e secnidazol) devem ser evitados durante o primeiro trimestre da gravidez e o tianfenicol contra-indicado em todo perodo gestacional. O uso de 28

quinolonas contra-indicado em crianas, adolescentes e gestantes com peso menor que 45Kg.

QUADRO 4 - PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS EM CRIANAS, ADOLESCENTES E GESTANTES COM MENOS DE 45KG PENICILINA G ENZATINA Crianas e adolescentes Gestantes (dose mxima: 2,4 milhes UI) 50 mil UI/Kg 2,4 milhes UI (1,2 milhes em cada ndega)

IM

dose nica

CEFTRIAXONA Crianas e adolescentes Gestantes AZITROMICINA Crianas e adolescentes Gestantes METRONIDAZOL Crianas e adolescentes Gestantes

250 mg 500 mg

IM

dose nica

20 mg/Kg 1g

VO

dose nica

15mg/Kg/dia 2g

VO

818, por 7 dias (mximo: 2g) dose nica

ALTERNATIVAS Em mulheres com histria comprovada de hipersensibilidade aos medicamentos de primeira escolha, em especialmente penicilina, deve-se utilizar alternativa de profilaxia. As drogas de primeira escolha, Quadros 3 e 4, podero ser substitudas por alternativas em caso de contra-indicao, conforme o Quadro 5.

QUADRO 5 - ALTERNATIVAS PARA A PROFILAXIA DAS DST NO VIRAIS PROFILAXIA GESTANTES CRIANAS E ADOLESCENTES ADULTOS

Penicilina benzatina (sfilis)

Estearato de Estearato de eritromicina eritromicina 500mg VO a cada 6 50mg/Kg/dia VO horas durante 15 a cada 6 horas por 15 dias dias 29

Estearato de eritromicina 500mg VO a cada 6 horas durante 15 dias

QUADRO 5 - CONTINUAO Ofloxacina (gonorria) Ceftriaxona 500mg IM dose nica Ceftriaxona 250mg IM dose nica Ceftriaxona 250mg IM dose nica Tianfenicol 2,5g VO dose nica

Azitromicina Estearato de (clamidase) eritromicina 500mg VO a cada 6 horas durante 7 dias Azitromicina Ceftriaxona (cancro mole) 250mg IM dose nica, ou Estearato de eritromicina 500mg VO a cada 6 horas durante 7 dias Metronidazol Secnidazol ou (tricomonase) tinidazol 2,0g VO dose nica

Estearato de Amoxicilina eritromicina 500mg VO a cada 8 50mg/Kg/dia VO a cada horas durante 7 dias 6 horas por 10 a 14 dias Ceftriaxona 125mg IM dose nica Ceftriaxona 250mg IM dose nica

Secnidazol ou tinidazol 2,0g VO dose nica

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HEPATITES VIRAIS

A imunoprofilaxia para a hepatite B est indicada em casos de violncia sexual em que ocorrer exposio ao smen, sangue ou outros fluidos corporais do agressor. A abordagem da condio sorolgica da mulher que sofre violncia sexual, quando disponvel, e a interpretao dos resultados encontra-se discriminada no Quadro 6. Cabe ressaltar, contudo, que a deciso de iniciar a profilaxia da hepatite B no deve estar condicionada solicitao ou realizao de exames complementares, por motivo de tempo. Em condies de desconhecimento ou dvida sobre o status vacinal, a profilaxia dever ser administrada.

QUADRO 6 - ABORDAGEM SOROLGICA DA HEPATITE B HBsAg Anti-HBc IgM + + DIAGNSTICO Infeco aguda (h pelo menos 15 dias) CONDUTA Repetir HBsAg e Anti-HBc IgM em 6 meses. Realizar em 15 dias.

Infeco aguda precoce Anti-HBc IgM: (h menos de 15 dias) (+) Infeco aguda. Repetir HBsAg e Anti-HBc ou IgM em 6 meses. (-) Fazer Anti-HBc total Hepatite crnica se + indica infeco crnica. Infeco aguda Anti-HBs: (+) Cura. (-) Doena crnica. Repetir HBsAg e Anti-HBc IgM em 6 meses. VACINAO e IGHAHB

Negativo ou no produz anticorpo*

*Condio rara.

IMUNOPROFILAXIA CONTRA HEPATITE B Mulheres imunizadas contra hepatite B, com esquema vacinal completo, no necessitam de reforo ou do uso de imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB). Mulheres no imunizadas ou que desconhecem seu status vacinal devem receber a primeira dose da vacina e completar o esquema posteriormente, com um e seis meses. Mulheres com esquema vacinal incompleto devem completar as doses recomendadas (Quadro 7). A dose 31

da vacina, em micrograma ou mililitros, varia de acordo com o fabricante, devendo-se seguir as orientaes da bula e as normas do Programa Nacional de Imunizaes (PNI). A vacina, aps administrao do esquema completo, induz imunidade em 90 a 95% dos casos. As mulheres em situao de violncia sexual tambm devem receber dose nica de IGHAHB, 0,06ml/kg, IM, em stio de aplicao diferente da vacina e, se a dose da vacina ultrapassar 5ml, deve-se dividir a aplicao em duas reas corporais diferentes. A IGHAHB pode ser administrada at, no mximo, 14 dias aps a violncia sexual, embora se recomende o uso nas primeiras 48 horas aps a violncia (Quadro 7). A vacina para hepatite B deve ser aplicada em deltide. Deve-se evitar a aplicao na regio gltea, por resultar em menor imunogenicidade. Estudos indicam o uso de IGHAHB apenas quando o agressor sabidamente tem hepatite B aguda. Devido dificuldade prtica de comprovar o fato nas circunstncias de violncia sexual, o PNI e o Programa Nacional de Hepatites Virais (PNHV) recomendam o uso de IGHAHB em todas as mulheres em situao de violncia sexual no imunizadas ou com esquema vacinal incompleto. Cabe lembrar que para a hepatite C no existem alternativas de imunoprofilaxia. A gravidez, em qualquer idade gestacional, no contra-indica a imunizao para a hepatite B, nem a oferta de IGHAHB.

QUADRO 7 - ALTERNATIVAS DE IMUNOPROFILAXIA VACINA ANTI-HEPATITE B Aplicar IM em deltide Imunizao ativa

0,1 e 6 meses aps a violncia sexual

IMUNOGLOBULINA HUMANA ANTI-HEPATITE B Aplicar IM em glteo 0,06ml/Kg Imunizao passiva dose nica

INFORMAES IMPORTANTES 1. No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B mulheres vtimas de violncia sexual crnica e repetida com o mesmo agressor, situao freqente em casos de violncia sexual intrafamiliar; 2. No devero receber a imunoprofilaxia para hepatite B mulheres cujo agressor seja sabidamente vacinado ou quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante o crime sexual; 3. A IGHAHB est disponvel nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais CRIE; 4. Como a vacinao para hepatite B j est includa no calendrio vacinal do PNI, dever ser considerada a vacinao das crianas no vacinadas previamente. 32

TRANSMISSO VERTICAL Em gestantes que sofrem violncia sexual, na hiptese de transmisso da hepatite B ou C, deve-se considerar a possibilidade de transmisso vertical. Em relao hepatite C, o risco de transmisso da me para o filho baixo, exceto se existe co-infeco com o HIV. No existem medidas profilticas especficas para a transmisso vertical do vrus C. O aleitamento no est contra-indicado na preveno, mas devem ser ponderados riscos e benefcios. Por outro lado, o risco para a transmisso do vrus B elevado (at 90% de chance de transmisso). Nestes casos, deve-se proceder com a imediata vacinao (1 dose) da criana (dentro das primeiras 12 horas aps o nascimento), associada ao IGHAHB. Este procedimento (seguido das duas doses de vacina subseqentes 30 e 180 dias) evita a transmisso do vrus B da me para a criana em 90% dos casos. O aleitamento pode ser realizado aps a administrao da primeira dose da vacina contra o vrus B. EFEITOS SECUNDRIOS Os efeitos adversos da imunoglobulina humana anti-hepatite B so raros e incluem febre, dor no local da aplicao e, excepcionalmente, reaes alrgicas. No h registro de eventos adversos severos. A administrao da vacina e da imunoglobulina humana anti-hepatite B segura e bem tolerada pelas mulheres, em qualquer idade. CONDUTA FRENTE INFECO Em caso de positividade para hepatite B ou C, tanto no momento inicial, como nos exames no 3 ou 6 ms, a mulher deve ser encaminhada para avaliao especializada com infectologista ou hepatologista. No Quadro 8, encontra-se a interpretao dos exames sorolgicos para hepatite B e os indicadores de doena.

QUADRO 8 - INTERPRETAO DOS MARCADORES PARA HEPATITE B Interpretao Fase de incubao Fase aguda Portador com replicao viral Portador sem replicao viral Provvel cicatriz sorolgica Imunidade aps hepatite B Imunidade aps hepatite B Imunidade aps vacina Ausncia de contato com HBV HBsAg HBeAg Anti-HBc Anti- AntiIgM HBc HBe Pos Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg 33 Neg Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Neg Pos Pos Pos Pos Pos Pos Neg Neg Neg Neg Neg Pos Neg Pos Neg Neg Neg AntiHBs Neg Neg Neg Neg Neg Pos Pos Pos Neg

INFECO PELO HIV

A infeco pelo HIV grande preocupao para a maioria das mulheres em situao de violncia sexual. Os estudos existentes indicam que a possibilidade de infeco em casos de violncia sexual est entre 0,8 e 2,7%. Esse risco comparvel, e at mesmo superior, ao observado em outras formas de exposio sexual (heterossexual) nica ou em acidentes perfurocortantes entre profissionais de sade. O risco de infeco pelo HIV, semelhana do que ocorre com as DST, depende de muitas condies. Entre elas, destacam-se os tipos de exposio sexual (anal, vaginal, oral); o nmero de agressores; a suscetibilidade da mulher; a rotura himenal; a exposio a secrees sexuais e/ou sangue; a presena de DST ou lcera genital prvia; e a carga viral do agressor. Tambm associa-se ao trauma subjacente, na medida em que a escassa lubrificao produz leses abrasivas e solues de continuidade mais freqentes, contribuindo para elevar os riscos de infeco. A profilaxia do HIV com uso de anti-retrovirais em situaes de violncia sexual procedimento relativamente complexo e novo, em intenso processo de investigao. No existem estudos definitivos que assegurem que os anti-retrovirais protejam a mulher em situao de violncia sexual. Da mesma forma, no existem evidncias cientficas que afastem essa possibilidade. Cabe considerar o xito da profilaxia anti-retroviral em outras situaes, embora as comparaes sejam metodologicamente imperfeitas. A drstica reduo da transmisso do HIV durante a gravidez e o parto, bem como o sucesso alcanado na profilaxia dos acidentes entre profissionais de sade, tm estimulado o uso dos anti-retrovirais em situaes de violncia sexual. Alm disso, servios especializados no atendimento a mulheres em situao de violncia sexual tm encontrado indicadores consistentes da eficcia profiltica dos anti-retrovirais, com expressiva adeso das mulheres ao tratamento. INDICAES E CUIDADOS FUNDAMENTAIS Nas situaes em que o estado sorolgico do agressor no pode ser conhecido em tempo elegvel, a profilaxia do HIV deve ser indicada quando ocorrer penetrao vaginal e/ou anal, associada ou no ao coito oral. Essa condio corresponde maioria dos casos de violncia sexual atendidos pelos servios de sade. No entanto, tratando-se de penetrao vaginal ou anal, a deciso de iniciar a profilaxia no se deve basear em critrios de gravidade. Em situaes de violncia sexual com sexo oral exclusivo, no existem evidncias para assegurar a indicao profiltica dos anti-retrovirais, at o momento, mesmo com ejaculao dentro da cavidade oral. Nestes casos, riscos e benefcios devem ser cuidadosamente ponderados e a deciso deve ser individualizada. No devem receber a profilaxia para o HIV casos de violncia sexual em que a mulher, criana ou adolescente 34

apresente exposio crnica e repetida ao mesmo agressor. No dever ser realizada a profilaxia para o HIV quando ocorrer uso de preservativo, masculino ou feminino, durante todo o crime sexual. Algumas situaes excepcionais merecem ateno. A realizao do teste anti-HIV no agressor deve ser feita sempre que possvel, mesmo aps o incio da quimioprofilaxia, com o objetivo de suspender a medicao anti-retroviral, caso o resultado seja negativo. Tambm o uso de teste rpido pode ser indicado para a tomada de deciso teraputica, quando a condio sorolgica do agressor desconhecida, mas este identificvel e existindo tempo para sua avaliao em menos de 72 horas da violncia. Caso o resultado seja negativo, a quimioprofilaxia anti-retroviral no deve ser realizada (ver fluxograma de uso de teste rpido). Nos casos em que o agressor sabidamente HIV positivo e est em tratamento com uso de anti-retrovirais, a deciso do tipo de combinao de medicamentos para profilaxia dever ser individualizada e escolhida por infectologista. A falta de especialista no momento imediato do atendimento psexposio no razo suficiente para retardar o incio da quimioprofilaxia. Nesses casos, recomenda-se o uso dos esquemas habituais, como AZT (zidovudina) + 3TC (lamivudina) + nelfinavir ou indinavir, at que a paciente seja reavaliada quanto adequao da quimioprofilaxia. A prescrio da quimioprofilaxia ps-exposio sexual ao HIV nos casos de violncia no pode ser feita como rotina e aplicada, indiscriminadamente, a todas as situaes. Ela exige avaliao cuidadosa quanto ao tipo e grau de risco da violncia, bem como o tempo decorrido at a chegada da pessoa agredida ao servio de referncia aps o crime. A deciso final deve considerar sempre a motivao e o desejo da mulher em se submeter ao tratamento. ESQUEMAS DE ADMINISTRAO A profilaxia do HIV, com o uso de anti-retrovirais, deve ser iniciada no menor prazo possvel, com limite de 72 horas da violncia sexual. Os medicamentos devem ser mantidos, sem interrupo, por 4 semanas consecutivas. O prazo de 72 horas no deve ser ultrapassado em nenhuma hiptese, mesmo em situaes de mltiplos e elevados fatores de risco e agravo de exposio ao HIV. Embora no existam esquemas definitivos de associao de anti-retrovirais para essa finalidade, recomenda-se o emprego de drogas potentes, do ponto de vista virolgico, com baixo potencial de toxicidade e boa perspectiva de adeso. O esquema de primeira escolha deve combinar trs drogas, pela reconhecida maior eficcia na reduo da carga viral plasmtica. Quando o esquema anti-retroviral selecionado incluir o nelfinavir ou o ritonavir, a anticoncepo de emergncia deve ser realizada com levonorgestrel. Esses anti-retrovirais reduzem significativamente os nveis sricos dos estrognios, devido interao medicamentosa que ocorre no sistema microssomal heptico. 35

PROFILAXIA PARA MULHERES ADULTAS E ADOLESCENTES Em mulheres adultas e adolescentes recomenda-se usar a associao da zidovudina (AZT) 300mg e lamivudina (3TC) 150mg (inibidores da transcriptase reversa), 1 comprimido a cada 12 horas, preferentemente combinados na mesma formulao. A terceira droga que completa o esquema, nelfinavir (NFV) 750mg ou indinavir (IDV) 800mg (inibidores da protease), deve ser administrada a cada 8 horas (Quadro 9). O indinavir pode ser, eventualmente, associado com um quarto medicamento, o ritonavir (RTV), como adjuvante farmacolgico, neste caso indinavir (IDV) 800mg + ritonavir (RTV) 100-200mg a cada 12 horas com ou sem alimento. Cabe lembrar que o ritonavir interage de forma importante com o metronidazol e seus substitutos, utilizados como parte da profilaxia de DST no virais. Deve-se preferir o nelfinavir, sempre que possvel, ou suspender o metronidazol quando o ritonavir for indispensvel. Em gestantes, o esquema preferencial deve considerar a associao de AZT, 3TC e NFV nas mesmas doses acima indicadas. No se recomenda o uso da nevirapina ou de outros anlogos no nucleosdeos nessas situaes.

QUADRO 9 - PROFILAXIA DO HIV PARA MULHERES ADULTAS, ADOLESCENTES E GESTANTES ZIDOVUDINA 300mg LAMIVUDINA 150mg NELFINAVIR 750mg 1250mg

VO

a cada 12 horas

caf e jantar

VO

a cada 12 horas

caf e jantar

VO VO

a cada 8 horas a cada 12 horas

caf, almoo e jantar ou caf e jantar

PROFILAXIA PARA CRIANAS Para as crianas, recomenda-se a associao de AZT e 3TC, com a possibilidade de escolha da terceira droga entre o NFV e o RTV, todas disponveis em soluo oral (Quadro 10). A dose de AZT de 90 a 180mg/m2 a cada 8 horas (mximo de 600mg/dia). Para o 3TC, a dose de 4mg/Kg a cada 12 horas (mximo de 150mg a cada 12 horas). O NFV deve ser usado na dose de 30mg/Kg a cada 8 horas (dose mxima de 750mg a cada 8 horas). Por fim, o RTV usado de 350 a 400mg/m2 a cada 12 horas (dose mxima de 600mg a cada 12 horas). O Quadro 10 resume o esquema de administrao.

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QUADRO 10 - PROFILAXIA DO HIV PARA CRIANAS ZIDOVUDINA 2 90 a 180mg/m LAMIVUDINA 4mg/Kg NELFINAVIR 30mg/Kg

VO

a cada 8 horas +

VO

a cada 12 horas +

VO

a cada 8 horas

S.C. (m ) = (Peso x 4) + 7 Peso + 90

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ADESO A adeso aos anti-retrovirais um dos fatores principais na reduo do risco de transmisso da infeco pelo HIV, nos casos de profilaxia. A no adeso ao esquema anti-retroviral est diretamente relacionada com o risco de desenvolvimento de resistncia viral, de falha da profilaxia e de surgimento de cepas virais multirresistentes. O termo adeso deve ser observado dentro do contexto no qual a pessoa no apenas obedece a orientaes da equipe de sade, mas entende, concorda e segue a prescrio estabelecida. Vrios fatores afetam a capacidade de adeso, como aspectos socioeconmicos, grau de escolaridade e qualidade do servio de sade. A adeso aos antiretrovirais diminui quanto mais eles interferem nas atividades cotidianas ou nos hbitos alimentares, ou quando acarretam muitos efeitos colaterais. A adeso tambm menor se a comunicao e a interao entre a mulher e o(a) profissional de sade for deficiente ou inadequada. As estratgias para garantir adeso adequada aos anti-retrovirais incluem: Adequar o esquema anti-retroviral ao estilo de vida da usuria. Esta , provavelmente, a medida mais simples e efetiva para melhorar a adeso; Identificar as rotinas dirias e, se possvel, coincidir a administrao dos medicamentos com atividades rotineiras; As refeies, geralmente com horrios bem definidos, nem sempre funcionam como boa referncia para a ingesto dos medicamentos, devido s restries ou exigncias do esquema anti-retroviral e dos hbitos alimentares variveis das pessoas; Utilizar lembretes para tomada dos medicamentos, orientando que sejam tomados antesdaatividadederotinaselecionadaparareduzirapossibilidadedeesquecimento; Sugerir despertadores ou beepers para avisar o horrio de tomada dos medicamentos; 37

 Elaborar junto com a mulher ou responsvel, no caso de crianas, uma escala diria dos medicamentos, definindo horrios ou atividades relacionadas com as tomadas; Manter a mulher bem informada e esclarecer dvidas em cada consulta; Orientar algum prximo da mulher a acompanhar e apoiar a profilaxia, sempre que possvel, e com a concordncia da mulher; Planejar cuidados e modificaes na escala das tomadas em casos de viagens, mesmo que de curta durao. importante que a equipe de sade perceba que determinadas sugestes podem ser mais apropriadas para algumas pessoas do que para outras. Porm, independentemente das estratgias adotadas, a forma mais efetiva de conseguir adeso adequada motivar e envolver a pessoa no seu tratamento, utilizando-se medidas prticas, fazendo ajustes necessrios e oferecendo permanente apoio. ACONSELHAMENTO O aconselhamento, como processo de escuta ativa, permite estabelecer relao de confiana entre os interlocutores e facilita a superao da violncia sexual. O apoio emocional permite que a pessoa entre em contato com a equipe de sade, de maneira menos defensiva, e possa iniciar o processo de elaborao do ocorrido dentro de suas possibilidades. Tambm permite minimizar o dano emocional, otimizar as profilaxias disponveis e aderir ao tratamento. Nesse momento, imprescindvel que o(a) profissional de sade disponha de tempo para ouvir a mulher e promover ambiente de confiabilidade e empatia. Alm das medidas de aconselhamento especficas para a adeso aos anti-retrovirais, o aconselhamento deve incluir outras questes: A mulher em situao de violncia sexual deve ser informada que no h segurana ou garantia absoluta de que a profilaxia funcionar. Considerando a possibilidade, mulheres e adolescentes devem ser orientadas a usar os preservativos masculino ou feminino em todas as relaes sexuais, caso retomem a atividade sexual, durante o perodo de seis meses da data da violncia. Esse tempo est condicionado aos resultados finais das sorologias para o HIV e para a hepatite B e C. A medida visa a proteger o parceiro na eventualidade de transmisso das DST no virais, hepatites ou HIV; Considerar os possveis impactos de um resultado positivo e identificar alternativas de apoio familiar e social; No caso da investigao do HIV, necessrio reforar para a mulher que os resultados iniciais, quando negativos, no so definitivos e no a dispensam da realizao de exames futuros nos perodos indicados; 38

 Mulheres em situao de violncia sexual que estejam amamentando devero ser orientadas a suspender o aleitamento durante a quimioprofilaxia antiretroviral, pela possibilidade de exposio da criana aos anti-retrovirais (passagem pelo leite materno) e tambm para evitar o risco de transmisso vertical. INTERAES MEDICAMENTOSAS O uso concomitante de outras drogas com os anti-retrovirais podem apresentar risco potencial de interao medicamentosa, a exemplo dos tubercolostticos, hipnticos, antidepressivos e anticonvulsivantes. Recomenda-se a consulta do Anexo 1, caso necessrio. REAES ADVERSAS A paciente que inicia profilaxia anti-retroviral deve ser orientada a procurar atendimento assim que surjam quaisquer sintomas ou sinais clnicos que possam sugerir toxicidade medicamentosa. Os sintomas em geral so inespecficos, leves e autolimitados, como efeitos gastrintestinais, cefalia e fadiga. As alteraes laboratoriais so usualmente discretas, transitrias e pouco freqentes. Na presena de intolerncia medicamentosa, a paciente deve ser reavaliada para adequao do esquema teraputico. Na maioria das vezes, no necessria a interrupo da profilaxia, podendo ser necessria a utilizao de medicaes sintomticas, a exemplo dos antiemticos ou antidiarricos. Nessa reavaliao, esquemas alternativos de anti-retrovirais podem, eventualmente, ser necessrios na tentativa de se manter a profilaxia durante as quatro semanas. FLUXOGRAMA PARA USO DO TESTE RPIDO ANTI-HIV EM VIOLNCIA SEXUAL
Violncia sexual com exposio de risco de infeco pelo HIV

Teste rpido anti-HIV no agressor com aconselhamento prvio

Teste reagente

Teste no reagente

Iniciar quimioprofilaxia para HIV na vtima

Encaminhar vtima para acompanhamento clnico-ambulatorial

No iniciar quimioterapia

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ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL

A coleta imediata de sangue e de amostra do contedo vaginal realizada no momento de admisso da mulher que sofre violncia sexual necessria para estabelecer a eventual presena de DST, HIV ou hepatite, prvias violncia sexual. A realizao de teste anti-HIV nos servios de emergncia deve ser feita aps aconselhamento e consentimento verbal da mulher, devendo seguir o fluxograma de deteco de anticorpos anti-HIV (ver Anexo 4). A realizao de hemograma e transaminases necessria somente para mulheres que iniciem a profilaxia com anti-retrovirais. O apoio laboratorial fundamental para auxiliar no diagnstico e investigao das DST/HIV/Hepatites. No entanto, o diagnstico final deve ser o resultado dos achados do exame clnico e do exame ginecolgico associados aos testes complementares. As instituies de referncia devem ter acesso assistncia laboratorial para a execuo dos exames recomendados (Quadro 11) e de outros que, a critrio clnico, possam ser necessrios.

QUADRO 11 - ACOMPANHAMENTO LABORATORIAL

ADMISSO 2 SEMANAS 6 SEMANAS 3 MESES 6 MESES

Contedo vaginal Sfilis (VDRL ou RSS) Anti-HIV Hepatite B Hepatite C Transaminases Hemograma

A avaliao do contedo vaginal compreende a coleta de material para a realizao de exame bacterioscpico e de cultura da secreo vaginal e, eventualmente, biologia molecular, com investigao endocervical para o gonococo, clamdia e HPV, quando houver suporte laboratorial.

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GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL

Entre as conseqncias da violncia sexual, a gravidez destaca-se pela complexidade das reaes psicolgicas, sociais e biolgicas que determina. A gestao indesejada ou forada encarada como uma segunda violncia, intolervel para muitas mulheres. O problema se agrava na medida em que parte importante das mulheres ainda no tem acesso a servios de sade que realizem o abortamento, mesmo quando previsto e permitido pela legislao. Por falta de informao sobre seus direitos ou por dificuldade de acesso a servios seguros, muitas mulheres, convencidas de interromper a gestao, recorrem aos servios clandestinos de abortamento, freqentemente em condies inseguras e com graves conseqncias para a sade, incluindo-se a morte da mulher. No plano internacional, as Conferncias das Naes Unidas, das quais o Brasil signatrio, reconhecem a importncia do problema no campo da sade e da autodeterminao sexual e reprodutiva. Segundo a Conferncia Mundial sobre Direitos Humanos, Viena (1993), "os direitos das mulheres e meninas so parte inalienvel, integral e indivisvel dos direitos humanos universais". No mesmo sentido, a Conferncia Internacional sobre Populao e Desenvolvimento, Cairo (1994), e a Conferncia Mundial sobre a Mulher, Beijing (1995), afirmam que os direitos reprodutivos so fundamentais para os direitos humanos. Incluem o direito de todo casal e indivduo a ter controle e deciso sobre as questes relativas sua sexualidade e reproduo, livres de coero, discriminao e violncia. Na conferncia de Cairo+5, acrescenta-se que "em circunstncias em que o aborto no contra a lei, o sistema de sade deve treinar e equipar os provedores de servios de sade e deve tomar outras medidas para assegurar-se de que tais abortos sejam seguros e acessveis". A importncia especfica dos servios de sade, dentro desse contexto, destacada pela Conveno sobre a Eliminao de Todas as Formas de Discriminao contra a Mulher (ONU, 1979) e pela Conveno Interamericana para Prevenir, Punir e Erradicar a Violncia contra a Mulher (OEA, 1994). A preveno da gravidez no desejada, do abortamento e de suas conseqncias so de alta prioridade para profissionais de sade. s mulheres deve ser garantido o acesso informao e orientao humana e solidria; ao abortamento previsto em lei; ateno de qualidade em complicaes derivadas de abortamentos; e ao planejamento reprodutivo psabortamento para, inclusive, evitar abortamentos repetidos. ALTERNATIVAS FRENTE GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL A mulher em situao de gravidez decorrente de violncia sexual, bem como a adolescente e seus representantes legais, devem ser esclarecidos sobre as alternativas legais quanto ao destino da gestao e sobre as possibilidades de ateno nos servios 41

de sade. direito dessas mulheres e adolescentes serem informadas da possibilidade de interrupo da gravidez, conforme Decreto-Lei n. 2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128, inciso II, do Cdigo Penal. Da mesma forma e com mesma nfase, devem ser esclarecidas do direito e da possibilidade de manterem a gestao at o seu trmino, garantindo-se os cuidados pr-natais apropriados para a situao. Nesse caso, tambm devem receber informaes completas e precisas sobre as alternativas aps o nascimento, que incluem a escolha entre permanecer com a criana e inseri-la na famlia, ou proceder com os mecanismos legais de doao. Nessa ltima hiptese, os servios de sade devem providenciar as medidas necessrias junto s autoridades que compem a rede de atendimento para garantir o processo regular de adoo. ASPECTOS LEGAIS De acordo com o Decreto-Lei n. 2848, de 7 de dezembro de 1940, art. 128, inciso II, do Cdigo Penal, o abortamento permitido quando a gravidez resulta de estupro ou, por analogia, de outra forma de violncia sexual. Constitui um direito da mulher, que tem garantido, pela Constituio Federal e pelas Normas e Tratados Internacionais de Direitos Humanos, o direito integral assistncia mdica e plena garantia de sua sade sexual e reprodutiva. O Cdigo Penal no exige qualquer documento para a prtica do abortamento nesse caso, a no ser o consentimento da mulher. Assim, a mulher que sofre violncia sexual no tem o dever legal de noticiar o fato polcia. Deve-se orient-la a tomar as providncias policiais e judiciais cabveis, mas, caso ela no o faa, no lhe pode ser negado o abortamento. O Cdigo Penal afirma que a palavra da mulher que busca os servios de sade afirmando ter sofrido violncia deve ter credibilidade, tica e legalmente, devendo ser recebida como presuno de veracidade. O objetivo do servio de sade garantir o exerccio do direito sade. Seus procedimentos no devem ser confundidos com os procedimentos reservados polcia ou Justia. O(a) mdico(a) e demais profissionais de sade no devem temer possveis conseqncias jurdicas, caso revele-se posteriormente que a gravidez no foi resultado de violncia sexual. Segundo o Cdigo Penal, art. 20, 1, " isento de pena quem, por erro plenamente justificado pelas circunstncias, supe situao de fato que, se existisse, tornaria a ao legtima". Se todas as cautelas procedimentais foram cumpridas pelo servio de sade, no caso de verificar-se, posteriormente, a inverdade da alegao, somente a gestante, em tal caso, responder criminalmente. CONSENTIMENTO Segundo o Cdigo Penal, imprescindvel o consentimento por escrito da mulher para a realizao do abortamento em caso de violncia sexual, que deve ser anexado ao pronturio mdico. O Cdigo Civil estabelece que, a partir dos 18 anos, a mulher considerada capaz de consentir sozinha para a realizao do 42

abortamento. Entre 16 e 18 anos, a adolescente deve ser assistida pelos pais ou pelo representante legal, que se manifestam com ela. Se a adolescente ou criana tem idade menor que 16 anos, deve ser representada pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam por ela. O consentimento do(a) representante legal tambm necessrio se a mulher, por qualquer razo, no tiver condio de discernimento e expresso de sua vontade, a exemplo das deficientes mentais. desejvel que conste no termo de consentimento a informao mulher ou a seu representante legal da possibilidade de responsabilizao criminal, caso as declaraes prestadas forem falsas, conforme art. 299 do Cdigo Penal, sem prejuzo para a credibilidade da palavra da mulher. De qualquer forma, sempre que a mulher ou adolescente tiver condies de discernimento e de expresso de sua vontade, dever tambm consentir. Tambm dever ser respeitada a sua vontade se no consentir com o abortamento, que no dever ser praticado, ainda que os seus representantes legais assim o queiram. A realizao do abortamento no se condiciona deciso judicial que ateste e decida se ocorreu estupro ou violncia sexual. Portanto, a lei penal brasileira no exige alvar ou autorizao judicial para a realizao do abortamento em casos de gravidez decorrente violncia sexual. O mesmo cabe para o Boletim de Ocorrncia Policial e para o laudo do Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal, do Instituo Mdico Legal. Embora esses documentos possam ser desejveis em algumas circunstncias, a realizao do abortamento no est condicionada apresentao deste. No h sustentao legal para que os servios de sade neguem o procedimento, caso a mulher no possa apresent-los. OBJEO DE CONSCINCIA Segundo o art. 7 do Cdigo de tica Mdica, "o mdico deve exercer a profisso com ampla autonomia, no sendo obrigado a prestar servios profissionais a quem ele no deseje, salvo na ausncia de outro mdico, em casos de urgncia, ou quando sua negativa possa trazer danos irreversveis ao paciente". O art. 21 acrescenta que direito do(a) mdico(a) "indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas as prticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no pas". Tambm direito do(a) mdico(a), art. 28, "recusar a realizao de atos mdicos que, embora permitidos por lei, sejam contrrios aos ditames de sua conscincia". No entanto, vedado ao mdico(a) "descumprir legislao especfica nos casos de transplante de rgos ou tecidos, esterilizao, fecundao artificial e abortamento", conforme o art. 43. Assim, garantido ao() mdico(a) a objeo de conscincia e o direito de recusa em realizar o abortamento em casos de gravidez resultante de violncia sexual. No entanto, dever do(a) mdico(a) informar mulher sobre seus direitos e, no caso de objeo de conscincia, deve garantir a ateno ao abortamento por outro(a) profissional da instituio ou de outro servio. No se pode negar o pronto-atendimento mulher em qualquer caso de abortamento, afastando-se, assim, situaes de negligncia, omisso ou postergao de conduta que viole a lei, o cdigo de tica profissional e os direitos humanos das mulheres. 43

Cabe ressaltar que no h direito de objeo de conscincia em algumas situaes excepcionais: 1) risco de morte para a mulher; 2) em qualquer situao de abortamento juridicamente permitido, na ausncia de outro(a) profissional que o faa; 3) quando a mulher puder sofrer danos ou agravos sade em razo da omisso do(a) profissional; 4) no atendimento de complicaes derivadas do abortamento inseguro, por se tratarem de casos de urgncia. dever do Estado e dos gestores de sade manter nos hospitais pblicos profissionais que no manifestem objeo de conscincia e que realizem o abortamento previsto por lei. Caso a mulher venha sofrer prejuzo de ordem moral, fsica ou psquica, em decorrncia da omisso, poder recorrer responsabilizao pessoal e/ou institucional.

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PROCEDIMENTOS DE INTERRUPO DA GRAVIDEZ

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Sob a perspectiva da sade, abortamento a interrupo da gravidez at a 20 ou 22 semana de gestao, e com produto da concepo pesando menos que 500g. Aborto o produto da concepo eliminado pelo abortamento. O abortamento considerado inseguro quando praticado em condies precrias e inadequadas, por pessoal com insuficiente habilitao, ou ambas as condies. Nesses casos, o abortamento relaciona-se com taxas elevadas de mortalidade, com cerca de 13% das mortes relacionadas maternas. Tambm acarreta condies de morbidade que, muitas vezes, comprometem a sade reprodutiva da mulher. Por outro lado, se realizado em ambiente apropriado, com tcnica adequada, e com profissionais de sade capacitados, o abortamento induzido procedimento considerado seguro, com riscos muito pequenos se comparado com outros procedimentos mdicos. Para garantir o abortamento seguro para as mulheres em situao de gravidez decorrente de violncia sexual, que assim o solicitem, necessrio que existam suprimentos e equipamentos adequados, aplicao de tcnicas corretas e capacitao dos(as) profissionais de sade. Alm disso, o cumprimento de algumas medidas e cuidados simples fundamental para que o abortamento seja oferecido de forma segura e acessvel para a mulher nos servios de sade. DETERMINAO DA IDADE GESTACIONAL A estimativa da idade gestacional deve ser feita em semanas, calculadas a partir da data da ltima menstruao (DUM) conhecida e de certeza. O cuidadoso exame bimanual da pelve pode determinar o volume uterino e os sinais de gravidez a partir da 6 a 8 semana de gestao. O exame de ultra-sonografia o mtodo mais preciso e adequado para confirmar a idade gestacional e, sempre que disponvel, deve ser utilizado. Determinar a idade gestacional importante para a escolha do mtodo do abortamento e para estabelecer a concordncia entre a idade gestacional e o perodo da violncia sexual. Alm disso, o exame clnico e a ultra-sonografia so necessrios para afastar a ocorrncia de gravidez ectpica ou de gestao molar. Sempre que possvel, o exame de ultra-sonografia deve ser realizado em local ou horrio diferente daquele utilizado para o atendimento pr-natal, evitando constrangimento e sofrimento para a mulher. O mesmo cuidado deve ser tomado durante o exame, evitando-se comentrios desnecessrios sobre as condies fetais. CONDIES PREEXISTENTES A histria clnica e o exame fsico so essenciais para conhecer as condies de 45

sade da mulher e identificar doenas preexistentes que possam interferir na realizao da interrupo da gravidez. Antecedentes de transtornos da coagulao ou de reaes alrgicas a medicamentos devem ser investigados. Doenas preexistentes e medicamentos em uso tambm devem ser considerados. A determinao do tipo sangneo, do fator Rh e hemograma devem ser procedimentos de rotina. Outros exames complementares pr-operatrios podem ser solicitados, quando necessrio. MTODOS DE INTERRUPO AT 12 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL Para a interrupo da gravidez de at 12 semanas de idade gestacional, o mtodo de escolha a aspirao a vcuo intra-uterina, segundo a Organizao Mundial de Sade e a Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia (FIGO). A aspirao a vcuo procedimento muito seguro, rpido e eficiente. As complicaes so excepcionais e, raramente, de gravidade relevante. Incluem a infeco, o esvaziamento incompleto, sangramento excessivo, ou perfurao uterina. A Aspirao Eltrica a Vcuo (AEV) utiliza bomba de vcuo de fonte eltrica, o que torna o equipamento menos prtico e de maior custo. A Aspirao Manual Intra-Uterina (AMIU) procedimento que utiliza cnulas flexveis de Karman com dimetros entre 4 e 12mm, acopladas a seringa com vcuo de 60cc, promovendo a raspagem e aspirao simultnea da cavidade uterina. A tcnica pode ser realizada, grande parte das vezes, sem necessidade de dilatao cervical em gestaes iniciais. Nas gestaes de maior idade gestacional, geralmente precedida de dilatao do colo de tero, com dilatadores de Deniston ou Velas de Hegar. A curetagem uterina utiliza curetas de diferentes formas e dimenses aps a dilatao do colo de tero, com dilatadores de Deniston ou Velas de Hegar, resultando na raspagem da cavidade uterina. O procedimento pode tambm utilizar outros instrumentos especficos, como a pina de Winter, auxiliar na extrao do contedo uterino. Por ter dimetro varivel e ser de material rgido, curetas e pinas oferecem maior risco de acidentes, principalmente o de perfurao do tero e de sangramento excessivo durante o procedimento. A curetagem uterina deve ser usada apenas quando a aspirao a vcuo no estiver disponvel. Recomenda-se que os gestores de sade capacitem os(as) profissionais de sade para substituir a curetagem uterina pela aspirao a vcuo. A administrao o misoprostol isoladamente, como mtodo de interrupo da gravidez nas primeiras 12 semanas de idade gestacional, opo a ser considerada em circunstncias especiais. O procedimento mais demorado, possivelmente mais doloroso, e com efeitos gastrointestinais mais freqentes. A escolha da dose varia em diferentes experincias. As evidncias sugerem dose de 800g por dia, via vaginal, durante dois dias, com trs possveis esquemas: a) 800g dose nica, a cada 24 horas; b) 400g a cada 12 horas; e c) 200g a cada 6 horas. Embora outras vias de administrao possam ser empregadas, deve-se preferir a via vaginal, umedecendo os comprimidos com gua e aplicando-os nos fundos de saco laterais da vagina. A mulher que eventualmente decida pelo uso do misoprostol deve ser informada das limitaes e efeitos do mtodo. O risco de sangramento excessivo deve ser discutido com a mulher, que poder aguardar pela concluso do abortamento at 24 46

horas depois da ltima dose, em regime de internao ou em sua residncia. Aps esse perodo, o esquema pode ser repetido ou mudar o tratamento para aspirao ou curetagem, dependendo da deciso da mulher e das condies clnicas. Alternativas como o mifepristone (RU 486) e outros mtodos de abortamento farmacolgico no esto disponveis para uso no Brasil. MTODOS DE INTERRUPO APS 12 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL No segundo trimestre, o abortamento farmacolgico constitui mtodo de eleio. Para as gestaes com mais de 12 e menos de 20 semanas de idade gestacional, recomenda-se a utilizao do misoprostol para a dilatao cervical e a expulso ovular. A mulher deve permanecer, obrigatoriamente, internada at a concluso da interrupo, completando-se o esvaziamento uterino com curetagem nos casos de abortamento incompleto. Assim como nas gestaes iniciais, as doses utilizadas de misoprostol variam em diferentes investigaes. Entre os esquemas disponveis, recomenda-se administrar 200g via vaginal a cada 12 horas, durante 48 horas. O tratamento pode ser repetido aps intervalo de trs a cinco dias, em caso de insucesso. A aspirao intra-uterina e a curetagem no so recomendadas como mtodos de interrupo de gestaes com mais de 12 semanas. Mtodos cirrgicos maiores devem ser reservados para situaes excepcionais e a histerectomia deve ser abolida como mtodo de abortamento em qualquer hiptese. GESTAES COM MAIS DE 20 SEMANAS DE IDADE GESTACIONAL No se recomenda a interrupo da gravidez aps 20 semanas de idade gestacional. A mulher deve ser informada da impossibilidade de atender a solicitao e aconselhada ao acompanhamento pr-natal especializado, facilitando-se o acesso aos procedimentos de adoo, se assim o desejar. PREPARAO DO COLO DO TERO Em gestaes entre nove e 12 semanas, a preparao ou maturao do colo do tero torna o procedimento de esvaziamento uterino (aspirao a vcuo ou curetagem) mais rpido e com menor risco de complicaes imediatas. O mtodo particularmente desejvel para nulparas e adolescentes. Recomenda-se utilizar dose nica de 200 a 400g de misoprostol, via vaginal, 3 a 4 horas antes do procedimento. ALVIO DA DOR fundamental que a equipe de sade garanta alvio apropriado para a dor em cada tipo de procedimento de interrupo de gravidez. A inadequao do controle da dor provoca sofrimento desnecessrio e injustificado, e aumenta o dano emocional e o risco de complicaes. Em todos os tipos de abortamento, seja na induo farmacolgica, seja no esvaziamento uterino, deve-se proceder com escolha criteriosa 47

do mtodo de alvio da dor. A deciso deve considerar as condies clnicas de cada mulher, que deve ser apoiada e estimulada a participar da escolha. O nvel de dor durante o abortamento depende de muitos fatores. A fragilidade emocional da mulher em situao de violncia sexual limita o uso de alternativas de alvio da dor utilizadas, com sucesso, em outras situaes de abortamento. Geralmente, so necessrias medidas de maior interveno, que utilizem procedimentos especficos de anestesia ou analgesia. Nesses casos, alm de respeitar a escolha da mulher, devem ser consideradas as caractersticas e experincias de cada servio. A escolha de anestesia geral deve ser reservada a provedores de sade capacitados e equipados. Em condies favorveis, mulheres que apresentem gestaes iniciais e com satisfatria interao com a equipe de sade podem ser tratadas com apoio verbal e anestesia paracervical, especialmente nos casos de indicao e disponibilidade da tcnica de AMIU. A anestesia local ou bloqueio paracervical realizada utilizando-se lidocana a 1%, sem vasoconstritor, injetando-se lentamente o anestsico na transio do colo com a mucosa vaginal, s 5 e 7 horas, com agulha calibre 23 ou de insulina, a uma profundidade de 3-5mm, na quantidade de 3-8ml em cada ponto, com o cuidado de evitar a injeo intravenosa do anestsico. A associao de drogas tranqilizantes, como o diazepan ou midazolan, desejvel quando h elevada ansiedade. Nas situaes em que a idade gestacional superior a 12 semanas, o uso de analgsicos narcticos, petidina ou morfina, pode ser necessrio durante o perodo de induo do esvaziamento uterino, para alvio da dor provocada pela contrao uterina e dilatao cervical. A equipe de sade deve estar atenta para possveis efeitos adversos, principalmente a depresso respiratria. Caso o esvaziamento ocorra de forma incompleta, os mesmos cuidados rotineiros devem ser tomados para o alvio da dor durante a curetagem ou aspirao complementar. INFORMAES E ORIENTAES Informaes claras e acessveis devem ser dadas para a mulher que realiza a interrupo da gravidez, respeitando-se os princpios de confidencialidade e privacidade. A equipe de sade deve prover essas informaes de forma sensvel, considerando as condies emocionais de cada mulher. Ela deve ser esclarecida sobre o que ser feito, medidas para alvio da dor, tempo do procedimento e de permanncia no servio, segurana do procedimento e riscos envolvidos. Manifestaes de dvidas e receios podem ocorrer e a equipe de sade deve expressar considerao a cada questionamento, oferecendo resposta para cada uma delas. PROFILAXIA DE INFECO A infeco do trato genital inferior no momento do abortamento deve ser valorizada, na medida em que constitui importante fator de risco para infeces mais severas aps o procedimento. Existindo sinais clnicos ou testes complementares 48

sugestivos ou compatveis com infeco, necessrio o tratamento apropriado antes da interrupo. Na ausncia dessas condies, o uso profiltico de antibiticos deve ser cuidadosamente considerado para cada caso. A violncia sexual associa-se com taxas elevadas de aquisio de DST e h evidncias de que a profilaxia reduz expressivamente o risco de infeco ps-procedimento. CUIDADOS DE COLETA E GUARDA DE MATERIAL Recomenda-se que amostras do material embrionrio ou placentrio do abortamento induzido sejam guardadas para eventual investigao de DNA, mediante solicitao do Poder Judicirio. As medidas necessrias para esse procedimento encontram-se no Captulo 11. Recomenda-se que, sempre que possvel e disponvel, uma parte do material seja encaminhada para exame de anatomia patolgica para afastar a possibilidade de gestao molar. ISOIMUNIZAO PELO FATOR Rh No h evidncias conclusivas que assegurem a necessidade de imunizao passiva de todas as mulheres Rh negativas aps o abortamento induzido do primeiro trimestre. Nos servios em que a medida prtica de rotina, deve-se administrar 1 ampola de imunoglobulina anti-Rh at 72 horas da interrupo da gravidez para as mulheres com teste de Coombs indireto negativo. O mesmo deve ser feito para a interrupo das gestaes no segundo trimestre. ALTA HOSPITALAR E SEGUIMENTO A mulher pode receber alta hospitalar assim que capaz, com sinais vitais estveis e ao trmino da recuperao anestsica, se houver. Na ocasio da alta hospitalar, deve ser informada sobre sinais e sintomas comuns ao perodo de recuperao, nos casos de uso de mtodos cirrgicos. Sangramento vaginal de menor ou igual volume ao menstrual pode ocorrer por vrios dias. Clicas abdominais, geralmente de intensidade tolervel, podem estar presentes nos primeiros dias. A mulher poder retornar s atividades cotidianas em poucos dias e o perodo de afastamento necessrio dever ser avaliado em cada caso. A primeira consulta mdica deve ser realizada entre sete a dez dias do procedimento. Devem ser orientadas a retornar ao servio de sade em qualquer momento se ocorrer febre, dor abdominal ou sangramento vaginal de maior volume. A equipe de sade deve colocar nfase na necessidade de retorno da mulher para receber as medidas de ateno, principalmente para completar a investigao de DST/HIV/Hepatites.

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COLETA DE MATERIAL

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A identificao de achados que constituam provas mdico-legais de grande importncia na violncia sexual, tanto para a comprovao do crime, como para a identificao do agressor. Cerca de 95% dos agressores no so condenados por falta de provas materiais, muitas vezes exigidas pela Justia. Material do contedo vaginal, anal ou oral deve ser coletado por meio de swab ou similar, sendo acondicionado em papel filtro estril e mantido em envelope lacrado, preferentemente em ambiente climatizado. Nos servios que dispem de congelamento do material, a medida poder ser adotada. O material no deve ser acondicionado em sacos plsticos que, por manterem umidade, facilitam a proliferao bacteriana que destri clulas e DNA. Deve-se abolir o uso de fixadores, incluindo-se lcool e formol, pela possibilidade de desnaturar o DNA. O material dever ficar arquivado no servio, em condies adequadas, disposio do Poder Judicirio.

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ANEXOS

ANEXO 1
Apresentao, posologia e interao com alimentos dos principais medicamentos anti-retrovirais indicados para situaes de violncia sexual

NOME GENRICO

SIGLA

APRESENTAO

POSOLOGIA Adultos e adolescentes: 300mg + 150mg 2x/dia

INTERAO C/ ALIMENTOS Administrar com ou sem alimentos

Adultos e adolescentes: AZT ZIDOVUDINA+ (ou ZDV) comprimido LAMIVUDINA + 3TC AZT+3TC 300+150mg Adultos e adolescentes: comprimido 150mg LAMIVUDINA 3TC Crianas: soluo oral c/ 10mg/ml (fr 240ml)

Adultos e adolescentes: 150mg 2x/dia ou 300mg 1x/dia < 50kg: 2mg/kg 2x/dia Crianas: 4mg/kg 12/12h (dose mxima 150mg 12/12h) Adultos e adolescentes: 300mg 2x/dia, ou 200mg 3x/dia Crianas: 90-180mg/m2 8/8h ou 135-270mg/m2 12/12h (dose mxima 600mg/dia)

Administrar com ou sem alimentos

Adultos e adolescentes: cpsula 100mg ZIDOVUDINA AZT (ou ZDV) Crianas: soluo oral c/ 10mg/ml (fr 200ml)

Administrar com ou sem alimentos

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APRESENTAO

POSOLOGIA

INTERAO C/ ALIMENTOS

NOME GENRICO

SIGLA

INDINAVIR

IDV

Adultos e adolescentes: 800mg de 8/8h Associado com RTV1: Adultos, Administrar adolescentes e IDV 800mg + RTV 1h antes ou 100mg 2x/dia crianas que 2h aps conseguem alimentao Crianas: hidratao deglutir 2 500mg/m 8/8h abundante cpsulas: Crianas com (risco de cpsula 400mg pequena superfcie nefrolitase) corporal (< 0,6m2): 300-400mg/m2 8/8h Adultos e adolescentes: comprimido 250mg Crianas: p p/ suspenso oral 50mg/g (1 medida = 50mg) Adultos e adolescentes: cpsula 100mg Adultos e adolescentes: 1250mg 2x/dia ou 750mg 3x/dia Crianas: 30mg/kg 8/8h (dose mxima: 750mg 8/8h)

Administrar com alimentos no cidos

NELFINAVIR

NFV

RITONAVIR

RTV

Crianas: soluo oral c/ 80mg/ml (fr 240ml)

Adultos e adolescentes: associado com IDV: RTV 100mg + IDV 800mg 2x/dia Administrar preferencialmente com alimento Crianas2: para melhorar 350-400mg/m2 a tolerncia 12/12h (dose mxima: 600mg 12/12h)

1 2

Uso de RTV 100mg 2x/dia em adultos e adolescentes: sem necessidade de escalonamento de doses. Uso de RTV em crianas: iniciar com 200mg/m2 e aumentar 50mg/m2 de 3/3 dias at atingir dose usual.

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ANEXO 2
Principais efeitos colaterais e interaes medicamentosas com anti-retrovirais utilizados na quimioprofilaxia para o HIV aps situaes de exposio sexual LAMIVUDINA EFEITOS ADVERSOS INTERAES COM ARV OUTRAS INTERAES SMX-TMP ( biodisponibilidade de 3TC). No h necessidade de ajuste de dose.

Zalcitabina (potencial Raramente associada a efeitos adversos. Embora, antagonismo). Evitar uso concomitante. como todo ITRN1, possa causar acidose lctica e eteatose heptica, parece estar entre os mais seguros quanto a esses efeitos.

ZIDOVUDINA EFEITOS ADVERSOS Anemia, neutropenia, leucopenia, plaquetopenia, nuseas, vmitos, astenia, malestar geral, cefalia, miopatia, insnia, hiperpigmentao cutneas, ungueal e de mucosas, alterao das provas hepticas e hepatite, acidemia/acidose ltica e hepatomegalia grave com esteatose heptica. INTERAES COM ARV Estavudina (potencial reduo da atividade antiretroviral por antagonismo). No usar concomitantemente. OUTRAS INTERAES Ganciclovir, anfotericina B, flucitosina, SMX-TMP, dapsona, pirimetamina, citostticos, sulfadiazina ( risco de toxicidade hematolgica). Monitorar anemia e eutropenia. Probenecida, fluconazol, paracetamol, metadona, atovaquona, cido valprico ( nveis sricos do AZT). Monitorar toxicidade do AZT.

1 ITRN = Inibidor da Transcriptose Reversa Anlogo de Nucleosdeo.

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INDINAVIR EFEITOS ADVERSOS Nefroltiase, atrofia renal, hematria, piria estril, hipertenso arterial, cefalia, insnia, nusea, vmitos, astenia, fadiga, distrbios do paladar, alopecia, alterao dos pelos e unhas, xerodermia, xerostomia, dor abdominal, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia indireta assintomtica, lipodistrofia, aumento de triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia, diabetes. INTERAES COM ARV Didanosina ( absoro de IDV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. Delavirdina ( nveis sricos de IDV). Reduzir a dose de indinavir para 600mg 8/8h1. Efavirenz ( nveis sricos de IDV). Aumentar a dose de indinavir para 1.000mg 8/8h se este for usado como nico IP1. Nevirapina ( nveis sricos de IDV). No h necessidade de ajuste de doses. Ritonavir ( nveis sricos de IDV). Se associado ao IDV, usar RTV na dose de 100-200mg 2x/dia. O indinavir no deve ser administrado com amprenavir e saquinavir. OUTRAS INTERAES O indinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, astemizol, terfenadina, cisaprida, sinvastatina, lovastatina, derivados do ergot, midazolam ou triazolam. Rifabutina ( nveis sricos de IDV e nveis sricos da rifabutina). Ajustar dose de rifabutina. Cetoconazol e itraconazol ( nveis sricos de IDV). Considerar a reduo da dose do indinavir para 600mg 8/8h2. Aciclovir (maior risco de nefrolitase). Co-Fenobarbital, fenitona e carbamazepina ( nveis sricos de IDV). Considerar alternativas teraputicas. Erva de So Joo ( nveis sricos de IDV). Evitar uso. Sildenafil ( biodisponibilidade de sildenafil). No exceder a dose de 25mg/dia.

1 Exceto para pacientes com insuficincia heptica ou com indicao de amprenavir para resgate e intolerncia ao ritonavir. 2 Exceto na quimioprofilaxia da transmisso vertical, em alguns casos (ver documento Recomendaes para Profilaxia da Transmisso Vertical do HIV e Terapia Anti-retroviral em Gestantes, 2004, do Ministrio da Sade).

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NELFINAVIR EFEITOS ADVERSOS Diarria (efeito mais freqente), exantema, flatulncia, nusea, dor muscular, fraqueza, lipodistrofia, aumento de triglicerdeos, hipercolesterolemia, hiperglicemia e diabetes. INTERAES COM ARV Didanosina ( absoro da NFV). Administrar com intervalo mnimo de 1 hora. OUTRAS INTERAES

O nelfinavir no deve ser co-administrado com: rifampicina, fenobarbital, fenitona, carbamazepina, sinvastatina, lovastatina, Efavirenz ou nevirapina derivados do ergot, ( nveis sricos de NFV). astemizol, terfenadina, No h necessidade de cisaprida, midazolam ou ajuste de doses. triazolam, erva de So Ritonavir ( nveis sricos Joo, cpsulas de alho, de NFV). Sugere-se ajustar echinacea, ginseng e a dose de RTV para 400mg gingko-biloba. 2x/dia e de NFV para 500Rifabutina ( nveis sricos 750mg 2x/dia. de NFV e nveis sricos de Saquinavir ( nveis rifabutina. Ajustar dose de sricos de SQV e NFV). rifabutina. Bloqueadores de Considerar ajuste de dose clcio (possibilidade de de SQV (cpsula mole) aumento dos nveis sricos para 800mg 3x/dia ou dos bloqueadores). Monitorar 1.200mg 2x/dia. O toxicidade. nelfinavir no deve ser Fenobarbital, fenitona e co-administrado com carbamazepina ( nveis delavirdina e sricos de NFV). Considerar amprenavir. alternativas teraputicas. Sildenafil (biodisponibilidade de sildenafil). No exceder a dose de 25mg/dia. Ateno: Etinilestradiol e noretindrona ( significativa nos nveis sricos dos hormnios). Usar mtodo contraceptivo alternativo ou adicional.

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ANEXO 3
Proposio de ficha de registro de atendimento das situaes de violncia sexual para os servios de sade 1. DADOS DE IDENTIFICAO

Nome ___________________________________________________________________ Data l__l__l__l__l__l__l Pronturio l__l__l__l__l__l__l__l__l Logradouro (rua, avenida)___________________________________ Nmero ________ Complemento (ap., casa) _______________ Municpio __________________________ UF l__l__l Bairro ________________________________ CEP l__l__l__l__l__l - l__l__l__l Telefone l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l Zona l__l 1-urbana 2-rural 3-urbana/rural 9-ignorado Data de nascimento l__l__l__l__l__l__l__l__l Idade l__l__l anos Raa/Cor l__l 1-branca 2-preta 3-amarela 4-parda 5-indgena 9-ignorado Ocupao________________________________________________________________ Escolaridade (em anos de estudo concludos) l__l 1-nenhuma 2-de 1 a 3 3-de 4 a 7 4-de 8 a 11 5-de 12 a mais 6-no se aplica 9-ignorado Estado civil l__l 1-casada ou em unio consensual 2-solteira 3-separada judicialmente, desquitada, divorciada 4-viva 9-ignorado Representante legal (apenas para ocorrncias entre crianas ou adolescentes) l__l 1-pais/padastros 2-outros familiares 3-tutor/curador 9-ignorado N do Carto SUS l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l__l 2. DADOS SOBRE A OCORRNCIA Data da ocorrncia l__l__l__l__l__l__l Violncia de repetio l__l 1-sim 2-no 9-ignorado Se sim, incio h l__l__l anos Boletim de Ocorrncia Policial l__l 1-sim 2-no Exame de Corpo de Delito e Conjuno Carnal (IML) l__l 1-sim 2-no Perodo da ocorrncia l__l 1-manh 2-tarde 3-noite ou madrugada 9-ignorado Local da ocorrncia l__l 1-residncia 2-ambiente de trabalho 3-instituies pblicas/privadas 4-via pblica 5-outros__________________________ 9-ignorado Tipo da intimidao l__l 1-fora fsica 2-grave ameaa 3-violncia presumida 4-outros__________________________________________________________________ _______________________________________________________________ 9-ignorado Tipo de ocorrncia: estupro l__l atentado violento ao pudor l__l anal l__l oral l__l 56

 outro l__l ________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Outro crime sexual l__l _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ Nmero de envolvidos l__l 1-nico 2-dois ou mais 9-ignorado Relao com a mulher (tipificar se conhecido ou desconhecido, parente ou no, ou ignorado) _________________________________________________________________ Descrio da ocorrncia _____________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Profissional responsvel _____________________________________________________ 3. ATENDIMENTO DE URGNCIA Atendimento em outro servio l__l 1-no 2-sim ______________________________ Data do atendimento l__l__l__l__l__l__l Anticoncepo de emergncia l__l 1-no 2-sim (tipo) _________________________ Profilaxia das DST no virais l__l 1-no 2-sim (tipo) ____________________________ Imunoprofilaxia da hepatite B l__l 1-no 2-sim (tipo) ___________________________ Profilaxia do HIV l__l 1-no 2-sim (tipo) _______________________________________ Traumatismos genitais l__l 1-no 2-sim (descrio) ____________________________ Traumatismos extragenitais l__l 1-no 2-sim (descrio) ________________________ Profilaxia do ttano l__l 1-no necessria 2-sim (tipo) ___________________________ Coleta de material de interesse pericial l__l 1-no 2-sim (tipo) ________________ Outras informaes relevantes l__l 1-no 2-sim (descrever)_______________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 57

_________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Profissional responsvel _____________________________________________________ 4. ANTECEDENTES PESSOAIS Menarca l__l__l anos Data da ltima menstruao l__l__l__l__l__l__l Incio de vida sexual l__l__l anos Mtodo anticonceptivo no momento da violncia sexual ________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Gestaes l__l__l Partos normais/frcipe l__l__l Cesreas l__l__l Abortamentos l__l__l Doenas preexistentes _____________________________________________________ Alergia a medicamentos ____________________________________________________ Medicamentos em uso _____________________________________________________ 5. EXAME FSICO GERAL E GINECOLGICO Peso l__l__l Kg Presso arterial l__l__l__l/l__l__l__lmm Hg Pulso l__l__l__lbpm Temperatura l__l__l, l__l C Exame fsico geral l__l 1-normal 2-alterado (descrever) _________________________ _________________________________________________________________________ Exame das mamas l__l 1-normal 2-alterado (descrever) ________________________ _________________________________________________________________________ Exame dos orgos genitais externos l__l 1-normal 2-alterado (descrever) _________ _________________________________________________________________________ Exame especular l__l 1-normal 2-alterado (descrever) ___________________________ _________________________________________________________________________ Exame de toque bimanual l__l 1-normal 2-alterado (descrever) ___________________ _________________________________________________________________________ Outras informaes relevantes l__l 1-no 2-sim (descrever)_______________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Mdico(a) responsvel _____________________________________________________ 58

6. EXAMES COMPLEMENTARES Exame colposcpico l__l 1-normal 2-no realizado 3-alterado (descrever) _______ _________________________________________________________________________ Exame de ultra-sonografia l__l 1-normal 2-no realizado 3-alterado (descrever) __ _________________________________________________________________________ Hemograma e transaminases l__l 1-normal 2-alterado (descrever) _______________ _________________________________________________________________________ Outros exames laboratoriais l__l 1-normal 2-no realizado 3-alterado (descrever) _ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ 7. ATENDIMENTO EM CASO DE GRAVIDEZ DECORRENTE DE VIOLNCIA SEXUAL Idade gestacional no ingresso (DUM) l__l__l semanas Idade gestacional no ingresso (ultra-sonografia) l__l__l semanas Deciso da mulher ou representante legal l__l 1-solicitao de interrupo 2-aceitao e assistncia pr-natal 3-assistncia pr-natal e doao Solicitao de interrupo da gravidez l__l 1-atendida 2-negada (motivo) _________ _________________________________________________________________________ Outras informaes relevantes l__l 1-no 2-sim (descrever) _____________________ _________________________________________________________________________ 8. INTERRUPO DA GRAVIDEZ Data l__l__l__l__l__l__l Idade gestacional na poca da interrupo l__l__l semanas Tempo de internao l__l dias Tcnica de interrupo da gravidez l__l 1-AMIU 2-curetagem 3-aborto farmacolgico 4-outro (descrever) ________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Alvio da dor (descrever mtodo) _____________________________________________ _________________________________________________________________________ Intercorrncias l__l 1-no 2-sim (descrever) ___________________________________ _________________________________________________________________________ Tipagem ABO l__l Fator Rh l__l Coombs indireto l__l 1-negativo 2-positivo Imunoglobulina anti-Rh l__l 1-no 2-sim 3-no necessria Outras informaes relevantes l__l 1-no 2-sim (descrever) _____________________ _________________________________________________________________________ 59

9. INVESTIGAO DE DST/HEPATITES/HIV Investigao no ingresso l__l 1-normal 2-alterada (descrever) ____________________ _________________________________________________________________________ Investigao na 6 semana l__l 1-normal 2-alterada (descrever) ___________________ _________________________________________________________________________ Investigao no 3 ms l__l 1-normal 2-alterada (descrever) ______________________ ________________________________________________________________________ Investigao no 6 ms l__l 1-normal 2-alterada (descrever) ______________________ _________________________________________________________________________ Outras informaes relevantes l__l 1-no 2-sim (descrever) ______________________ _________________________________________________________________________ 10. INFORMAES DO ATENDIMENTO DA SADE MENTAL _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Psiclogo(a) responsvel ____________________________________________________ 11. INFORMAES DO ATENDIMENTO DO SERVIO SOCIAL _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Assistente Social responsvel ________________________________________________ 60

12. ENCAMINHAMENTOS Orientao para realizao de Boletim de Ocorrncia Policial e demais medidas mdicolegais l__l 1-sim 2-no 3-no necessrio Comunicao ao Conselho Tutelar ou Vara da Infncia e da Juventude l__l 1-sim 2-no 3-no necessrio 4-no cabe Comunicao de acidente de trabalho l__l 1-sim 2-no 3-no necessrio 4-no cabe Oferecimento proteo/abrigo l__l 1-sim 2-no 3-no necessrio 4-no cabe

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ANEXO 4
Lei de notificao compulsria LEI N 10.778, DE 24 DE NOVEMBRO DE 2003. Estabelece a notificao compulsria, no territrio nacional, do caso de violncia contra a mulher que for atendida em servios de sade pblicos ou privados. O PRESIDENTE DA REPBLICA Fao saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei: Art. 1 Constitui objeto de notificao compulsria, em todo o territrio nacional, a violncia contra a mulher atendida em servios de sade pblicos e privados. 1 Para os efeitos desta Lei, deve-se entender por violncia contra a mulher qualquer ao ou conduta, baseada no gnero, que cause morte, dano ou sofrimento fsico, sexual ou psicolgico mulher, tanto no mbito pblico como no privado. 2 Entender-se- que violncia contra a mulher inclui violncia fsica, sexual e psicolgica e que: I - tenha ocorrido dentro da famlia ou unidade domstica ou em qualquer outra relao interpessoal, em que o agressor conviva ou haja convivido no mesmo domiclio que a mulher e que compreende, entre outros, estupro, violao, maus-tratos e abuso sexual; II - tenha ocorrido na comunidade e seja perpetrada por qualquer pessoa e que compreende, entre outros, violao, abuso sexual, tortura, maus-tratos de pessoas, trfico de mulheres, prostituio forada, seqestro e assdio sexual no lugar de trabalho, bem como em instituies educacionais, estabelecimentos de sade ou qualquer outro lugar; e III - seja perpetrada ou tolerada pelo Estado ou seus agentes, onde quer que ocorra. 3 Para efeito da definio sero observados tambm as convenes e acordos internacionais assinados pelo Brasil, que disponham sobre preveno, punio e erradicao da violncia contra a mulher. Art. 2 A autoridade sanitria proporcionar as facilidades ao processo de notificao compulsria, para o fiel cumprimento desta Lei. Art. 3 A notificao compulsria dos casos de violncia de que trata esta Lei tem carter sigiloso, obrigando nesse sentido as autoridades sanitrias que a tenham recebido. Pargrafo nico. A identificao da vtima de violncia referida nesta Lei, fora do mbito dos servios de sade, somente poder efetivar-se, em carter excepcional, em caso de risco comunidade ou vtima, a juzo da autoridade sanitria e com conhecimento prvio da vtima ou do seu responsvel. Art. 4 As pessoas fsicas e as entidades, pblicas ou privadas, abrangidas ficam sujeitas s obrigaes previstas nesta Lei. 62

Art. 5 A inobservncia das obrigaes estabelecidas nesta Lei constitui infrao da legislao referente sade pblica, sem prejuzo das sanes penais cabveis. Art. 6 Aplica-se, no que couber, notificao compulsria prevista nesta Lei, o disposto na Lei n 6.259, de 30 de outubro de 1975. Art. 7 O Poder Executivo, por iniciativa do Ministrio da Sade, expedir a regulamentao desta Lei. Art. 8 Esta Lei entrar em vigor 120 (cento e vinte) dias aps a sua publicao. Braslia, 24 de novembro de 2003; 182 da Independncia e 115 da Repblica. LUIZ INCIO LULA DA SILVA Humberto Srgio Costa Lima Jos Dirceu de Oliveira e Silva
Este texto no substitui o publicado no D.O.U. de 25.11.2003.

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ANEXO 5
Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos

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Diagnstico sorolgico da infeco pelo HIV em indivduos com idade acima de dois anos A realizao do diagnstico laboratorial da infeco pelo HIV nos laboratrios pblicos e privados regulamentada pela Portaria de n. 59/GM/MS, de 28 de janeiro de 2003, que determina um conjunto de procedimentos em seqncia denominado Fluxograma para deteco de anticorpos anti-HIV em indivduos com idade acima de dois anos. Aps a realizao deste fluxograma de testes, podemos encontrar os resultados descritos a seguir: AMOSTRA NEGATIVA PARA HIV No h necessidade de coletar nova amostra, salvo nos casos em que h indicao de investigao de soroconverso e/ou pesquisa de HIV-2. AMOSTRA POSITIVA PARA HIV/HIV-1 obrigatria a coleta de segunda amostra para confirmar a positividade da primeira amostra, preferencialmente em intervalo de at 30 dias aps a emisso do resultado referente primeira amostra. Sempre que os resultados da segunda amostra forem diferentes dos obtidos com a primeira amostra, ser preciso considerar a possibilidade de ter havido troca de amostras ou algum erro inerente aos procedimentos de realizao dos testes. AMOSTRA INDETERMINADA PARA HIV-1 Recomenda-se fazer a coleta de segunda amostra 30 dias aps a emisso do resultado da primeira amostra para investigao de soroconverso. A investigao do HIV-2 recomendada somente quando os dados epidemiolgicos forem sugestivos de infeco por esse vrus ou se os dados clnicos forem compatveis com a infeco HIV/Aids.

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ANEXO 6
Recomendaes para a profilaxia do ttano

HISTRIA DE VACINAO CONTRA TTANO

FERIMENTO LIMPO OU SUPERFICIAL VACINA SAT ou IGHAT* no

OUTROS TIPOS DE FERIMENTO VACINA SAT ou IGHAT* sim

Incerta ou menos de 3 doses 3 doses ou mais; ltima dose h menos de 5 anos 3 doses ou mais; ltima dose entre 5 a 10 anos 3 doses ou mais; ltima dose h mais de 10 anos

sim

sim

no

no

no

no

no

no

sim

no

sim

no

sim

no

*5.000 unidades de SAT (soro anti-tetnico), via IM, aps realizao do teste de sensibilidade; aos alrgicos ao SAT, indicar imunoglobulina humana em dose nica de 250 unidades.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ABORTO legal: implicaes ticas e religiosas. So Paulo: Catlicas pelo Direito de Decidir, 2002. AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Educational bulletin: adolescent victims of sexual assault. Int. J. Gynaecol. Obstet., [s.l.], v. 64, p. 195-199, 1999. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION COMMITTEE ON NOMENCLATURE AND STATISTICS. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4 ed. Washington: American Psychiatric Association, 1994. ASSOCIAO BRASILEIRA MULTIPROFISSIONAL DE PROTEO INFNCIA E ADOLESCNCIA. Abuso sexual: mitos e realidade. Petrpolis: Autores & Agentes Associados, 1997. BELLAGIO conference on emergency contraception: consensus statement on emergency contraception. Contraception, [s.l.], v. 52, p. 211-213, 1995. BRASIL. Ministrio da Sade. Assistncia ao planejamento familiar. Braslia, 1996. ______. Assistncia integral sade da mulher: bases de ao programtica. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade, 1984. (Srie Textos Bsicos de Sade, n. 6). ______. Manual de controle de doenas sexualmente transmissveis. 3 ed. Braslia, 1999. ______. Parto, aborto e puerprio: assistncia humanizada mulher. Braslia, 2001. ______. Coordenao Nacional de DST e Aids. Recomendaes para a profilaxia da transmisso vertical do HIV e terapia anti-retroviral em gestantes. Braslia, 2004. (Srie Manuais, n. 46). ______. Guia de tratamento clnico da infeco pelo HIV em crianas. Braslia, 2004. (Srie Manuais, n. 18). ______. Diviso Nacional de Epidemiologia. Programa Nacional de Imunizaes. Manual de vacinao. Braslia: Centro de Documentao do Ministrio da Sade. 1984. (Srie Normas e Manuais Tcnicos, n. 15). ______. Secretaria de Polticas de Sade. Ministrio da Justia. Direitos humanos e violncia intrafamiliar. Braslia, 2001. 67

CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Public health service guidelines for the management of health-care worker exposures to HIV and recommendations for postexposure prophylaxis. MMRW, [s.l.], v. 47, n. 7, p. 1-33, 1998. ______. Sexually transmitted diseases treatment: guidelines 2002. MMWR, [s.l.], v. 51(RR-6):61-4, 2002. CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA DE SO PAULO. Cdigo de tica: resoluo CFM n 1.246. Braslia: Dirio Oficial da Unio, 1988. ______. Violncia sexual e aspectos ticos da assistncia. In: ______. Cadernos de tica em ginecologia e obstetrcia. 2 ed. So Paulo, p. 71-78, 2002. CONSRCIO PARA A ATENO PS-ABORTO. Ateno ps-aborto: um manual de referncia para melhorar a qualidade de ateno. Baltimore: The Postabortion Care Consortium, 2000. CONSORTIUM FOR EMERGENCY CONTRACEPTION. Emergency contraceptive pills: medical and service delivery guidelines. Seattle, 2000. DELMANTO, C. et al. Cdigo penal comentado. Rio de Janeiro: Renovar, 2002. ESTATUTO da criana e do adolescente. So Paulo: Imprensa Oficial do Estado S.A., 1993. FEDERAO BRASILEIRA DAS SOCIEDADES DE GINECOLGIA E OBSTETRCIA. Anticoncepo: manual de orientao. [S.l.], 1997. FRUM INTERPROFISSIONAL PARA A IMPLEMENTAO DO ATENDIMENTO AO ABORTO PREVISTO NA LEI, 1. Femina, v. 25, p. 1-8, 1997. FRUM INTERPROFISSIONAL PARA A IMPLEMENTAO DO ATENDIMENTO AO ABORTO PREVISTO NA LEI, 3. Femina, v. 27, p. 317-321, 1999. FRUM INTERPROFISSIONAL SOBRE O ATENDIMENTO AO ABORTO PREVISTO NA LEI, 2. Femina, v. 26, p. 134-138, 1998. GOSTIN, O. L. et al. HIV testing, couseling, and prophylaxis after sexual assault. JAMA, [s.l.], v. 271, n. 18, p. 1436-1444, 1995. HEISE, L.; PITANGUY, J.; GERMAIN, A. Violence against women: the hidden health burden. Washington: The International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank, 1993. HUMAN RIGHTS WATCH. Injustia criminal: a violncia contra a mulher no Brasil. EUA: Americas Watch, 1992. INTERNATIONAL PLANNED PARENTHOOD FEDERATION. Diagnostic and treatment guidelines on child sexual abuse. Chicago, 1992. 68

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Ministrio da Sade

Srie Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos - Caderno n 6

Disque Sade 0800 61 1997