COMMISSION DE SURENDETTEMENT DES PARTICULIERS

Code de la consommation - Livre III - Titre III

DCLARATION DE
Cachet du secrtariat de la commission comptente

SURENDETTEMENT
AVEZ-VOUS DJ DPOS UN DOSSIER ?

OUI
SI OUI, indiquez : N du dossier prcdent Lieu du dpt

NON

Fournir la copie du plan ou des mesures recommandes RETOURNER COMPLT LADRESSE INDIQUE CI-DESSUS.

TAT CIVIL DU DBITEUR ET DU CODBITEUR

Dbiteur : Madame Mademoiselle Monsieur Nom Nom de naissance Prnom(s) Date de naissance
DPT COMMUNE

Codbiteur : Madame Mademoiselle Monsieur

Lieu de naissance

DPT

COMMUNE

Pays, si commune de naissance ltranger Pour les couples maris, Madame, si vous souhaitez conserver votre nom de naissance sur nos courriers, veuillez cocher la case ci-contre Joindre obligatoirement la (les) photocopie(s) de votre (vos) pice(s) didentit

ADRESSE
N Code postal Tlphone personnel Tlphone professionnel Adresse courriel Type et nom de la voie Commune Portable Pays

DCLARATION SUR LHONNEUR

Je certie sur lhonneur lexactitude des renseignements fournis ci-aprs. Je suis inform que toute fausse dclaration, toute remise de documents inexacts, toute dissimulation de biens peut me priver du bnce de la procdure de traitement du surendettement. Je reconnais avoir pris connaissance des informations gurant en page 8. Fait Signatures :
BdF - 1947 - Ateliers SIMA - 180141 - 1-08

le du dbiteur du codbiteur du reprsentant lgal (ventuellement)

N 13594*01

SITUATION DE FAMILLE ACTUELLE

Date Mari(e) avec ou sans contrat (1) Concubin(e) Pacs(e) Divorc(e) Spar(e) Clibataire Veuf (ve) Autre
(1) Rayer la mention inutile

Depuis le

Pacs du Jugement du Depuis le

Depuis le Prcisez

Joindre selon la situation : copie du jugement de divorce, de lordonnance de non-conciliation, du contrat de mariage

PERSONNES CHARGE
Nom, prnom Date de naissance Lien de parent Situation scolarit, activit professionnelle, apprentissage, chmage, invalidit, retraite...

Joindre une copie du livret de famille et un justicatif de la situation des personnes charge (de plus de 16 ans)

LOGEMENT
Dbiteur Locataire Codbiteur Occupant titre gratuit Dbiteur Codbiteur

Propritaire

Sans domicile xe En maison de retraite ou spcialise Joindre un justicatif correspondant votre situation

Hberg

PROFESSION
Dbiteur Profession * Situation actuelle Salari en CDI Salari en CDD Salari intrimaire Cong maladie longue dure Cong parental Chmeur Sans activit tudiant Invalide Retrait
* En cas de chmage ou de cessation dactivit, prcisez votre profession antrieure ou votre qualication professionnelle

Codbiteur

Depuis le

Depuis le

RESSOURCES MENSUELLES
Dbiteur Salaire Allocation chmage Revenu des professions non salaries Indemnits journalires Rente accident du travail Retraite/Autres pensions Allocation logement/APL Prestations familiales Pension alimentaire reue Pension dinvalidit Allocation adulte handicap Allocation spcique solidarit Revenu minimum dinsertion (ou dactivit) Revenus des valeurs et capitaux mobiliers Revenus fonciers Autres ressources et prestations (prcisez) Codbiteur

Joindre un justicatif de toutes vos ressources

PATRIMOINE
Dbiteur Aucun patrimoine : Patrimoine immobilier : Rsidence principale Rsidence secondaire Autres (terrains, locaux, garages...) pargne : pargne bancaire (livret, valeurs mobilires, etc.) Plan pargne entreprise Participation, intressement Assurance-vie Autres biens de valeur : (prcisez) Valeur estime en Prt en cours Valeur estime en Prt en cours Codbiteur

Vhicules (automobiles, motos) Marque Modle Anne de 1re mise en circulation

Dbiteur Valeur estime en Prt en cours

Codbiteur Valeur estime en Prt en cours

Joindre selon la situation : copie dune estimation des biens immobiliers, de la carte grise du (des) vhicule(s), relev des comptes pargne ou assurance-vie

VOUS TES CAUTION

Personne que vous avez cautionne Date de mise en jeu Montant rclam Crancier bnciaire

Joindre une copie du justicatif du montant rclam en tant que caution

CHARGES COURANTES MENSUELLES

Montant mensuel en Loyer Charges locatives/ de coproprit Frais maison de retraite/ maison spcialise Impt sur le revenu Taxe dhabitation Taxe foncire lectricit Gaz Eau Chauffage (hors lectricit et gaz) Tlphonie-internet Transport Assurance (habitation, auto, moto...) Assurance individuelle/ mutuelle Cantine scolaire Frais de garde Frais scolaires (primaire, secondaire, tudes sup.) Pension alimentaire verse Frais mdicaux Autres charges (prcisez) : Joindre une copie du justicatif de toutes les charges que vous avez compltes avec ladresse du (des) crancier(s), des montants impays, de votre avis dimposition, de votre dernire dclaration de revenus, des actes dhuissiers Sommes impayes en Nom et adresse des cranciers Faites-vous lobjet de poursuites ? Si oui, lesquelles ?

TAT D E VOTR E E N DE T T E ME N T
A : emprunts auprs des tablissements de crdit : construction, acquisition de logement, location avec option dachat, B : dcouverts bancaires A : EMPRUNTS AUPRS DES TABLISSEMENTS DE CRDIT Nom et adresse des cranciers Crdits immobiliers
1 2 3 4

N du prt, de la carte ou du compte

Objet du prt

Montant emprunt

Taux effectif global

Crdits la consommation remboursables par chances

5 6 7 8 9 10 11

Crdits Revolving
12 13 14 15 16 17 18

B : DCOUVERTS BANCAIRES Nom et adresse des cranciers

N du compte

Dcouvert autoris OUI/NON

Montant autoris

19 20 21 22

Joindre un justicatif avec ladresse du (des) crancier(s) de toutes les dettes dclares

BA N C AI RE OU F I N AN C IER
prts pour achat de voiture, de meubles, dlectromnager, prts personnels, autres crdits la consommation, cartes

Montant de la mensualit

Dure en mois

Date doctroi

Capital restant d

Montant impay Montant exigible

Faites-vous lobjet de poursuites ? Si oui, lesquelles ?

Crdits immobiliers
1 2 3 4

Crdits la consommation remboursables par chances

5 6 7 8 9 10 11

Crdits Revolving
12 13 14 15 16 17 18

Taux effectif global

Date doctroi

Montant exigible

Faites-vous lobjet de poursuites ? Si oui, lesquelles ?

19 20 21 22

ci-dessus et les relevs bancaires des 3 derniers mois de tous vos comptes

TAT D E VOTR E E N DE T T E ME N T
(anciens bailleurs, commerants, entrepreneurs, A : dettes envers un crancier non bancaire (hors chques impays) B : dettes envers un crancier non bancaire (chques impays) A : DETTES ENVERS UN CRANCIER NON BANCAIRE HORS CHQUES IMPAYS Nom et adresse Prt employeur, famille, amis
1 2 3 4 5

Objet de la dette

Montant emprunt

Taux

Anciens bailleurs, commerants, entrepreneurs, prestataires de services, autres

6 7 8 9 10 11 12 13 14

B : CHQUES IMPAYS Nom et adresse du bnciaire

tablissement sur lequel le chque a t mis

Date dmission du chque

15 16 17 18 19 20 21 22

Joindre un justicatif avec ladresse du (des) crancier(s)

AU P R S DE S C RAN C IERS N ON BA NC A IR ES
prestataires de services, employeur, famille, amis...)

Montant de la mensualit

Dure en mois

Date doctroi

Montant restant d

Montant impay

Faites-vous lobjet de poursuites ? Si oui, lesquelles ?

Prt employeur, famille, amis

1 2 3 4 5

Anciens bailleurs, commerants, entrepreneurs, prestataires de services, autres

6 7 8 9 10 11 12 13 14

Montant du chque

Faites-vous lobjet de poursuites ? Si oui, lesquelles ?

15 16 17 18 19 20 21 22

de toutes vos dettes dclares ci-dessus

CAUSES DU SURENDETTEMENT
Quelle est, votre avis, la cause principale du dpt de votre dossier de surendettement ? Licenciement, chmage Maladie, accident, invalidit Sparation, divorce Dcs dun membre de la famille Baisse ou insufsance des ressources Autres Prcisez

SI UN TRAVAILLEUR SOCIAL VOUS ASSISTE DANS VOTRE DMARCHE

Jautorise le secrtariat de la commission de surendettement adresser la copie des courriers relatifs au traitement de mon dossier au travailleur social dont les coordonnes gurent ci-dessous : Nom, prnom du travailleur social Adresse Numro de tlphone Signature du dbiteur : Signature du codbiteur :

Toutes les informations de ce dossier permettront la commission dapprcier si votre situation justie louverture dune procdure de surendettement. Elles pourront tre vries auprs de vos cranciers et des administrations. Des renseignements complmentaires pourront vous tre demands. En signant cette dclaration, vous acceptez que lensemble des informations quelle contient ( lexception des numros de tlphone) soient portes la connaissance de vos cranciers et vous vous engagez vous abstenir de tout acte susceptible daggraver votre situation nancire. Le dpt de la prsente dclaration et le rsultat de la procdure pourront tre ports la connaissance des organismes publics comptents en matire daide au logement. Le dpt de votre dclaration ne vous dispense pas du paiement de vos dettes. Dans la mesure de vos capacits, essayez de ne pas interrompre vos remboursements. La gestion de votre dossier de surendettement fait lobjet dun traitement automatis. Les destinataires des donnes caractre personnel vous concernant sont vos cranciers et les Tribunaux dinstance et de grande instance. Les relations entre le secrtariat de la commission et ces destinataires pourront donner lieu des changes informatiss. Ds lenregistrement de ce dossier vous ferez lobjet dune inscription au Fichier national des incidents de remboursement des crdits aux particuliers (FICP) gr par la Banque de France, conformment aux dispositions de larticle L.333-4 du Code de la consommation. Le FICP a pour nalit linformation des tablissements de crdit dans le cadre de loctroi et de la gestion des crdits. Les catgories de destinataires des donnes caractre personnel vous concernant sont les tablissements de crdit. Conformment aux dispositions de la loi n 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux chiers et aux liberts, vous disposez dun droit daccs et de rectication aux donnes caractre personnel vous concernant. Vous pouvez exercer ce droit auprs des units du rseau de la Banque de France et de ses bureaux daccueil et dinformation.

TAT DES DETTES FISCALES NON PROFESSIONNELLES

Dbiteur : Nom Nom de naissance Prnom(s) Date de naissance Adresse Codbiteur :

Pour les couples maris, Madame, si vous souhaitez conserver votre nom de naissance sur nos courriers, veuillez cocher la case ci-contre Nature de limpt (impt sur le revenu, taxe dhabitation, taxe foncire...) Anne dimposition Lieu dimposition Montant de limpt Centre des impts comptent Trsorerie comptente

Toute fausse dclaration peut vous priver du bnce de la procdure de traitement du surendettement. Date Signature du dbiteur : Signature du codbiteur :

Numro de dossier : (rserv au secrtariat de la commission)