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Lithiases salivaires
C. Chossegros, L. Guyot, G. Alessi
La prsence de calcul au sein des canaux salivaires dnit la lithiase. Il sagit dune pathologie frquente puisquelle toucherait plus de 1 % de la population. Les lithiases des glandes submandibulaires sont les plus frquentes, essentiellement pour des facteurs anatomiques et rhologiques. Les lithiases des glandes parotides sont moins frquentes mais probablement moins quil ne la t crit. Le matre symptme de la lithiase est le syndrome de rtention salivaire qui associe des gonements et des douleurs de la glande salivaire concerne, ces pisodes apparaissant en dbut de repas. Les complications infectieuses des lithiases peuvent se faire au sein du canal salivaire (sialodochite), autour du canal salivaire (prisialodochite) ou en amont du canal salivaire (sialadnite). Le bilan paraclinique est indispensable pour mettre en vidence le calcul, signant ainsi le diagnostic. Il comprend les clichs sans prparation, lchographie, le scanner. La sialographie et la sialoscopie sont moins frquemment prescrites. Ce bilan paraclinique est utile pour conrmer le diagnostic de lithiase et pour liminer les autres diagnostics, syndrome de rtention salivaire sans lithiase, ou calcication salivaire sans syndrome rtentionnel. La thrapeutique consiste le plus souvent en lexrse du calcul. Cette exrse se fera de diffrentes faons selon la topographie et la taille du calcul, la glande salivaire concerne, le matriel dont dispose le chirurgien mais aussi, bien sr, selon le patient. Les rsultats des nouvelles thrapeutiques que sont la sialoscopie et la lithotripsie extracorporelle sont encourageants, en permettant dobtenir une gurison frquente et une morbidit moindre quavec les thrapeutiques usuelles, exrse de la glande notamment.
2006 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Glandes salivaires ; Lithiases ; Endoscopie ; Lithotripsie

Plan
Introduction Anatomie Glandes du collier salivaire, scrtion rexe prandiale Glandes muqueuses Pathognie Anatomopathologie Lsions canalaires Lsions glandulaires pidmiologie Lithiase submandibulaire Diagnostic positif Diagnostic diffrentiel Traitement Lithiase parotidienne Diagnostic positif Diagnostic diffrentiel Traitement Autres lithiases Sublinguale Glandes salivaires muqueuses 1 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 8 9 13 13 14 14 16 16 16

En hommage mes amis F. Guilbert et J.-P. Ragot. Malachite, diorite orbiculaire, bryl, corindon saphir. Jentends encore ces mots rsonner dans mes oreilles lorsque je pense mon enfance o ces pierres trnaient dans la bibliothque, que dis-je, la lithothque de notre salon. (C. Chossegros)

Introduction
Les lithiases salivaires (kihoy : pierre) sont dfinies par la prsence de calcul(s) dans le systme canalaire excrteur des glandes salivaires. Il sagit de la deuxime pathologie salivaire, par ordre de frquence, aprs les oreillons. Cette affection est donc trs frquente puisquelle toucherait plus de 1 % de la population. [1] Elle est observe tout ge, mais prfrentiellement au-del de 30 ans et touche toutes les glandes salivaires, surtout la glande submandibulaire, plus rarement la glande parotide et exceptionnellement les autres glandes salivaires. Les formes bilatrales existent, elles sont rares et prdominent sur les glandes submandibulaires. La manifestation principale de la lithiase salivaire est le syndrome de rtention salivaire. Ce syndrome associe un gonflement de la glande concerne des douleurs de cette mme glande, lensemble de ces manifestations survenant classiquement lors des repas. Le syndrome de rtention salivaire

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est trs vocateur mais pas toujours spcifique de la lithiase. Ainsi, mme devant un syndrome de rtention salivaire typique, seule la dcouverte du calcul signera le diagnostic de lithiase. Cest ici que se situe tout lintrt de cette question. Sur le plan du traitement, lexrse du calcul reste la rgle. De nouvelles thrapeutiques sont apparues, comme la lithotripsie et la sialoscopie ; nous allons essayer de prciser leur place au sein des thrapeutiques usuelles des lithiases salivaires.

Anatomie
Lappareil salivaire, annex la cavit buccale, se compose de deux sortes de glandes (Fig. 1).

Glandes du collier salivaire, scrtion rexe prandiale

Parotide (salive sreuse), bilobe, moule en arrire de la branche montante de la mandibule. Elle entretient des rapports anatomiques troits avec le nerf facial. Son canal excrteur (canal parotidien ou de Stnon) part de la glande puis chemine dans la paroi jugale pour souvrir, aprs avoir travers le muscle buccinateur, en regard de la deuxime molaire suprieure (Fig. 2). Au cours de ce trajet, il dcrit un virage au niveau du bord antrieur du muscle masster, virage qui peut poser des difficults loprateur qui dcide denlever un calcul du Stnon par voie buccale ou de faire une sialoscopie parotidienne. [2, 3] Le diamtre moyen de ce canal est de 2 mm, ce qui ne facilite pas les manuvres instrumentales. Glande submandibulaire (salive sromuqueuse), unilobe, situe dans la rgion sus-hyodienne latrale. Son canal excrteur (canal de Wharton) traverse le plancher buccal pour saboucher prs du frein de la langue (Fig. 3A,B). Il dcrit au milieu de son trajet un coude au moment o il croise le nerf lingual ; ce coude est situ en regard de la premire molaire infrieure. Ainsi, le canal de Wharton prsente deux portions, une portion distale horizontale, antrieure, qui va de lostium jusquau coude et une portion proximale verticale qui va de ce coude jusqu la glande submandibulaire. La distance qui spare lostium du hile de la glande est denviron 7 cm. La longueur du canal de Wharton est, en effet, plus grande que celle du canal de Stnon. [4] En revanche, le diamtre de

Figure 2. Ostium de canal de Stnon droit (S), situ en regard du collet de la deuxime molaire suprieure.

Figure 3. A. Plancher buccal et glande sous-mandibulaire. 1. Ple suprieur de la glande accessible au doigt endobuccal ; 2 et 10. prolongement antrointerne et canal de Wharton ; 3. ostium du canal de Wharton ; 4. frein de la langue ; 5. glande sublinguale (crte salivaire) ; 6. repli palatoglosse ; 7. sillon pelvilingual ; 8. nerf lingual sous-croisant le canal de Wharton ; 9. bord postrieur du muscle mylohyodien. B. Plancher buccal antrieur. W : orice du canal de Wharton gauche (caroncule salivaire). C : crte salivaire. La langue est souleve vers le palais.

Figure 1. Anatomie des glandes salivaires. Reprsentation de la glande parotide (P) et de la glande sous-mandibulaire (SM) avec leur lithiase canalaire respective. Noter lmergence du canal de Stnon (1) en regard du collet de la deuxime molaire suprieure. 2. Canal de Wharton.

lostium du Wharton est moindre que celui du Stnon, favorisant galement la stase salivaire. [4] Le canal de Wharton fait 3 mm de diamtre, ce qui rend les thrapeutiques sialoscopiques plus aises que dans le canal de Stnon.
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Glande sublinguale (salive muqueuse). Elle est situe sous la muqueuse du plancher buccal et se draine dans la cavit buccale directement par plusieurs canaux excrteurs sabouchant au niveau de la crte salivaire ou par un seul canal branch sur le Wharton. Ces glandes sont sous la dpendance dune double innervation, sympathique pour la scrtion sreuse (submandibulaire et parotidienne), la plus abondante, et parasympathique pour la scrtion muqueuse, moins abondante.

des cas et quatre calculs ou plus dans 6,2 % des cas. [6] Pour Marchal, les lithiases multiples seraient prsentes dans 58 % des cas. [7] Une corrlation entre les lithiases salivaires et les lithiases rnales a t voque. [8] Ainsi, les lithiases salivaires sont le plus souvent des lithiases dorgane mais quelquefois des lithiases dorganisme.

Anatomopathologie
Glandes muqueuses
scrtion continue, elles sont dissmines sur toute ltendue de la muqueuse buccale (lvres, palais, langue). Le sige du calcul est variable. Selon Rauch, les calculs sigent au niveau de lostium et du tiers antrieur dans 30 % des cas, au niveau du tiers moyen dans 20 % des cas, au niveau du tiers postrieur dans 35 % des cas et enfin dans la glande dans 15 % des cas. [1] Les lsions anatomopathologiques conscutives la lithiase sont mcaniques et infectieuses et se font au niveau du canal ou de la glande.

Pathognie
La prdominance des lithiases submandibulaires par rapport aux lithiases parotidiennes a fait depuis longtemps se poser le problme de la cause de ces lithiases. En fait, il ne reste que trois hypothses plausibles de cette prdominance des lithiases submandibulaires sur les lithiases parotidiennes : hypothse en rapport avec des erreurs diagnostiques. Nombre de lithiases parotidiennes sont passes inaperues et leur nombre a donc t largement minimis. Dailleurs, larrive de la sialoscopie a permis de mettre en vidence beaucoup de lithiases parotidiennes non visibles en radiographie ; hypothse anatomique. Le canal de Wharton est plus long que le canal de Stnon. Son ostium est galement plus troit. Ceci, associ au fait que la salive submandibulaire doive scouler du bas vers le haut, favorise la stase salivaire et donc la lithiase [4]; hypothse physicochimique. La salive submandibulaire, par sa richesse en mucus, est deux fois plus paisse que la salive parotidienne, ce qui favorise aussi la formation calculeuse. Une origine gntique pourrait agir sur ces facteurs et participer galement la formation des lithiases. [3] De structure cristalline, le calcul salivaire se compose surtout de sels de calcium (hydroxyapatite phosphocalcique, phosphate tricalcique et octocalcique). Il se dveloppe partir dun noyau central, la matrice organique, autour de laquelle se dposent des couches successives de sels minraux et dlments organiques, lensemble donnant parfois un aspect en cocarde (Fig. 4). La proportion de matires organiques est de 25 % pour une proportion de 75 % de sels calciques. [5] Une fois form, le calcul favorise la stase qui, son tour, entrane la prcipitation de nouveaux sels, aboutissant parfois une succession de calculs (chapelet) dans un mme canal. Le nombre de calculs rencontrs est dun calcul dans 75,3 % des cas, deux calculs dans 15,6 % des cas, trois calculs dans 2,9 %

Lsions canalaires
Infection intracanalaire ou sialodochite ; elle dbute par une dilatation canalaire en amont du calcul ce qui favorise la stase salivaire puis facilite linfection dans le canal. Cette infection peut ensuite migrer par voie ascendante vers la glande. Infection pricanalaire ou abcs pelvibuccal. Linfection passe la barrire de la paroi canalaire et stend au niveau du plancher buccal. Les formes postrieures sont plus graves que les formes antrieures.

Lsions glandulaires
Infection (sialite ou sialadnite) aigu, le plus souvent due Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans ou des germes anarobies. Certaines formes peuvent aboutir, par diffusion de linfection, un abcs de la loge submandibulaire pouvant mme stendre aux loges cervicales voisines (abcs diffus) avec un pronostic svre. Infection chronique. Elle fait suite plusieurs pousses de sialadnite aigu ou subaigu et peut quelquefois aboutir une sclrose complte de la glande, si la lithiase perdure trop longtemps. En fait, les glandes salivaires situes en amont de la lithiase sont le plus souvent fonctionnelles [9].

pidmiologie
Selon Rauch, [1] la frquence des lithiases salivaires serait de plus de 1 % de la population puisquelles auraient t trouves chez plus de 1 % des cadavres autopsis. La frquence des microlithiases non diagnostiques, mme lors dune autopsie, doit probablement faire majorer ce chiffre. La frquence des lithiases submandibulaires qui seraient cinq fois plus frquentes que les lithiases parotidiennes doit tre singulirement relativise (83 % des lithiases salivaires, Rauch). [1] En effet, les lithiases parotidiennes sont en fait plus frquentes que lon ne le croit mais elles passent souvent inaperues, car peu calcifies et de petite taille. Un nouvel examen paraclinique, la sialoscopie, examen souvent prescrit en cas de parotidite inexplique, a dailleurs confirm ce fait. Pour Katz, [10] le taux est de 76 % de lithiases submandibulaires pour 22 % de lithiases parotidiennes et 2 % de lithiases sublinguales. Pour Nahlieli, [11] on a 348 lithiases submandibulaires (68 %), 162 lithiases parotidiennes (32 %) et deux lithiases sublinguales (0,3 %). Ces deux dernires sries nous paraissent plus proches de la ralit. Les formes avec des complications mcaniques ont t retrouves dans 76,5 % des cas et celles avec complications infectieuses dans 23,4 % des cas. [11]

Figure 4. Panoramique dentaire demand pour abcs sur la dent n 48 (D). Dcouverte dun calcul du hile de la glande submandibulaire droite (C). Noter laspect en cocarde de ce calcul.
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Point important

Les lithiases submandibulaires seraient trois fois plus frquentes que les lithiases parotidiennes.

Les lithiases submandibulaires surviennent tout ge (2 90 ans) [10-12] et les formes de lenfant ne sont pas exceptionnelles (3 % des lithiases pour Nahlieli). [13] Lge moyen des patients traits pour lithiase salivaire serait compris entre 40 et 45 ans. [10, 14] Les deux sexes sont atteints sans prdominance apparente, [3, 14] mme si quelques auteurs semblent retrouver une prdominance masculine. [15] Des formes familiales existeraient avec 25 % dantcdents familiaux de lithiase chez les patients traits pour lithiase salivaire. [3] Le taux de rcidive aprs exrse dune lithiase salivaire est de 8,9 %. [6]

Figure 5. Lithiase submandibulaire. Hernie salivaire (H) : gonement au niveau de la glande submandibulaire.

Lithiase submandibulaire
En raison de sa frquence, la lithiase submandibulaire est prise comme forme type. La longueur, la taille du canal de Wharton, ainsi que la qualit de la salive, paisse, et scoulant contre la gravit terrestre expliqueraient la frquence plus leve des lithiases de la glande submandibulaire.

Diagnostic positif
Signes dappel
La dcouverte fortuite dun calcul latent est une circonstance de dcouverte relativement rare (5 % des lithiases). [14] Le plus souvent, elle se fait sur une radiographie panoramique dentaire demande pour une autre raison (Fig. 4). Les complications mcaniques et plus rarement infectieuses constituent, en fait, les signes dappel les plus habituels de la lithiase submandibulaire. Les lithiases antrieures donneraient plus volontiers les complications mcaniques, linverse des lithiases postrieures qui donneraient, quant elles, plutt les complications infectieuses. Complications mcaniques Le syndrome de rtention salivaire est fortement vocateur de lithiase salivaire. Il associe, lors dun repas (le plus souvent au dbut, lorsque la salive afflue dans la cavit buccale lors de la prise daliments acides, vinaigrette, citron etc.) ou de toute autre stimulation salivaire : un gonflement rapide de la glande ou hernie salivaire (Garel) devenant visible sous les tguments. Ce gonflement est la manifestation la plus frquente de la lithiase salivaire. Il se situe au niveau de la loge submandibulaire (en dessous du bord basilaire de la mandibule et en avant de langle mandibulaire) (Fig. 5) ; une douleur submandibulaire irradiant vers la langue, le plancher de la bouche ou mme loreille (simple gne ou colique salivaire vraie [Morestin]). Cette douleur voque une obstruction complte de lcoulement salivaire par le calcul et/ou par un spasme du canal de Wharton. Le syndrome de rtention salivaire dure quelques instants puis disparat aprs issue de lcoulement dun jet de salive sous la langue. La douleur cde rapidement, le gonflement plus lentement. Rythm par les repas, il se rpte intervalles plus

Figure 6. Whartonite droite (W). Noter lissue de pus lostium et lrythme de la crte salivaire.

ou moins loigns et volue, soit vers lexpulsion spontane du calcul, soit vers les complications infectieuses. Au dbut, la rythmicit avec les repas du syndrome de rtention salivaire est typique de la pathologie mais elle sestompe avec le temps, la hernie et la douleur persistant alors distance des repas. Les signes cliniques de la lithiase peuvent galement disparatre pendant des annes avant de revenir et damener nouveau le patient consulter ou se faire oprer ! Complications infectieuses Elles surviennent le plus souvent aprs les complications mcaniques mais rvlent parfois une lithiase ancienne passe inaperue. Il ny a plus de rythme avec les repas. Ces complications diffrent selon leur topographie et leur mode volutif. Elles peuvent se produire dans le canal, autour du canal ou en amont du canal. Dans le canal. Whartonite ou sialodochite du Wharton (Fig. 6). Les douleurs apparaissent soudainement ; elles se situent au niveau du plancher buccal. Parfois violentes, elles irradient vers loreille et gnent la dglutition (dysphagie), la parole (dysphonie) et dclenchent une hypersialorrhe. Elles sassocient des signes locaux intrabuccaux (gonflement de la crte salivaire avec rougeur de lostium, issue de pus lostium)
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Figure 7. Priwhartonite gauche (ou abcs du plancher buccal : A). Cet abcs est spar de la mandibule par un sillon.

Figure 8. Priwhartonite gauche (ou abcs du plancher buccal). A et F : abcs (A) avec stule (F) sur la crte salivaire. La crte salivaire est dmatie et rythmateuse.

Figure 9. A. Lithiase submandibulaire gauche situe en arrire de lostium du canal de Wharton. Noter lrythme de la crte salivaire (CS). B. Lithiase submandibulaire gauche. Le calcul sest limin spontanment en laissant un orice stuleux (F) au niveau de la crte salivaire.

Signes dexamen
Interrogatoire Il prcise lanamnse et surtout la rptition des manifestations et leur rapport avec les repas. Examen clinique Inspection. Elle recherche : au niveau pelvibuccal : C un aspect congestif ou inflammatoire de la crte salivaire et de lostium du canal de Wharton (Fig. 9A). Cet aspect congestif est un excellent signe diagnostique ; il na de valeur que par comparaison avec le ct oppos. Bien sr, il faut le distinguer dune tumfaction dorigine dentaire qui serait alors situe au niveau du rebord alvolodentaire ; C une rougeur, du pus, voire un calcul qui pointe au niveau de lostium ; au niveau submandibulaire : C une tumfaction plus ou moins inflammatoire, exceptionnellement une fistule, en rapport avec llimination spontane du calcul (Fig. 9B) ou avec une complication infectieuse. Palpation orale. Elle complte la palpation cervicale. Elle ncessite lemploi de deux mains et lon parle de palpation bidigitale ou mieux bimanuelle. Les doigts cervicaux sont placs en crochet sous la glande submandibulaire quils soulvent, le cou tant lgrement pli vers lavant. Le doigt oral glisse sur le plancher buccal latral depuis le pilier antrieur de lamygdale jusqu lostium (Fig. 10). Il recherche : le calcul, dur, plus ou moins douloureux, situ le plus souvent sous la crte salivaire ou lgrement en dedans delle. Parfois on ne retrouve pas le calcul mais seulement une

et des signes gnraux dintensit modre (fivre 3838,5 C). Ces sialodochites seraient plutt en rapport avec les petites lithiases antrieures, proches de lostium. [4] Autour du canal. Priwhartonite ou abcs du plancher de la bouche (Fig. 7). Au cours de la priwhartonite, linfection est passe de lintrieur du canal lextrieur du canal. Il sagit dun vritable abcs du plancher buccal. Ici, les douleurs sont plus intenses que dans la whartonite et la gne fonctionnelle aussi. Les signes locaux saggravent, avec le gonflement de tout le plancher buccal, qui soulve la langue et gne la dglutition. La palpation buccale retrouve une tumfaction importante du plancher mais spare de la mandibule par un sillon, contrairement aux abcs dentaires. Il est plus rare de voir du pus couler lostium. Une fistulisation muqueuse de labcs est parfois rencontre ; elle fait disparatre les signes gnraux (Fig. 8). Ces signes gnraux sont plus prononcs que dans la whartonite, surtout dans les priwhartonites de localisation postrieure (fivre 39,5 C). Un drainage urgent est indiqu. En amont du canal. Infection de la glande submandibulaire ou submandibulite, galement appele sialite ou mieux sialadnite. Cette infection est parfois tendue autour de la glande, donnant alors un abcs de la loge submandibulaire, souvent en rapport avec une grosse lithiase de localisation postrieure. [4] Dans la forme aigu de submandibulite, la rgion submandibulaire est le sige dun gonflement inflammatoire douloureux. Il sy associe une gne la mastication et la dglutition, du pus lostium et parfois une fistulisation cutane. Les signes gnraux sont classiquement associs avec une fivre 38-39 C. Inversement, les formes chroniques sont paucisymptomatiques avec une simple induration glandulaire, parfois sensible, mais pas de signe gnral.
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Figure 10. Palpation bidigitale ou plutt bimanuelle du plancher buccal. Une premire main, cervicale, est place en crochet sous la mandibule ; elle fait remonter la glande submandibulaire dans la cavit buccale. Une deuxime main, buccale, palpe avec lindex le plancher buccal le long de la crte salivaire en allant de larrire vers lavant ; cest lindex de cette main qui va palper le calcul.

douleur au niveau dun point prcis du plancher buccal ; cette douleur provoque a beaucoup moins de valeur diagnostique que la palpation par le chirurgien ; la tumfaction de la glande submandibulaire, distincte du rebord basilaire mandibulaire ; lissue du pus au niveau de lostium.

Examens paracliniques
Seule la dcouverte du calcul signe la lithiase. Elle nest pas toujours facile, notamment en cas de calcul petit ou peu calcifi. Les examens paracliniques doivent prciser le sige, le nombre et le volume des calculs et permettre parfois dapprcier la valeur fonctionnelle de la glande. Classiquement, le calcul du canal de Wharton est unique et de taille trs variable allant de moins de 1 mm plusieurs centimtres de longueur (certains calculs psent plusieurs grammes). Radiographies sans prparation Elles suffisent le plus souvent lorsque le calcul est suffisamment gros et calcifi. Mais il faut savoir que 20 % des calculs submandibulaires et 40 % des calculs parotidiens ne sont pas calcifis. [15] Technique (rayons mous, temps de pose trs court). Films occlusaux. Selon la topographie du calcul que lon recherche, on fera un clich occlusal antrieur ou postrieur. Le clich occlusal antrieur montre les calculs antrieurs (Fig. 11 A, C) ; il se pratique en faisant mordre par le patient un film occlusal (8 cm 5 cm) ; le rayon, perpendiculaire au film, est plac sous le menton et dirig vers le haut. Ce clich ne permet de voir vers larrire que jusquau niveau de la deuxime molaire. Aussi, pour les calculs postrieurs situs en arrire de la deuxime molaire, un clich oblique est ncessaire, cest le clich occlusal postrieur (Fig. 11B). Le clich occlusal postrieur (ou incidence de Bonneau ou oblique latral ou occlusal oblique) montre les calculs postrieurs, cest--dire situs au niveau du quart postrieur du canal et au niveau du hile de la glande. Ce clich se fait le plus souvent avec un film occlusal (8 cm 5 cm). Le film est mordu par le patient et plac au niveau des molaires, le plus en arrire possible. Les rayons sont ici orients diffremment : le cne est plac au niveau de langle mandibulaire et il est dirig vers le film radiographique, cest--dire vers le haut, lavant et un peu vers le dedans. Orthopantomogramme (Fig. 4,12). Il est systmatique pour nombre de praticiens et permet de voir les gros calculs mais il

Figure 11. A. Incidence occlusale antrieure droite. B. Incidence occlusale postrieure droite. C. Clich occlusal. Le lm de 8 cm 5 cm est mordu par le patient. Le rayon mou est situ sous le plancher buccal ; il est dirig verticalement du bas vers le haut. M : mandibule ; C : volumineux calcul du tiers antrieur du plancher buccal gauche.

est moins sensible que les clichs occlusaux, notamment dans les lithiases de petite taille ou peu calcifies. Il montre surtout les calculs se projetant au-dessous du rebord basilaire de la mandibule. Il faut se mfier ici des calculs antrieurs qui peuvent galement se projeter du ct oppos et donner limpression quil y a des calculs bilatraux. Profil strict de la face, rayons mous. Ce clich peut mettre en vidence les volumineux calculs intraglandulaires, calculs qui ne sont pas toujours visibles sur locclusal postrieur. Rsultats. Image ovalaire radio-opaque (dont on prcise les caractres) lorsque le volume du calcul est suffisant. Cette image se projette sur une ligne reliant langle mandibulaire la rgion
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Figure 12. Panoramique dentaire permettant de mettre en vidence un volumineux calcul (C) du plancher buccal antrieur. Seuls les gros calculs suffisamment calcis sont visibles sur le panoramique dentaire.

incisive, en arrire des apophyses gni. Lorsque le calcul nest pas retrouv sur les clichs occlusaux, lchographie, la scanographie et la sialographie sont alors indiques. chographie Technique non invasive, trs accessible, de sensibilit un peu limite. Rsultats : C calcul : image hyperchogne avec cne dombre postrieur. Seuls les calculs dont le diamtre est suprieur 1,5 mm de diamtre et qui sont suffisamment calcifis sont visibles. Dans ces cas, la fiabilit de cette mthode peut atteindre 99 %. [16] La localisation du calcul nest pas toujours possible et il faudrait que le chirurgien fasse luimme lchographie pour tre sr du sige du calcul ; C glande daspect et de volume variable (aspect homogne ou htrogne, recherche de tumeur submandibulaire). Scanographie Les coupes axiales des rgions submandibulaire et pelvibuccale (en labsence dartefacts provoqus par les mtaux de reconstitution dentaire) offrent une excellente sensibilit pour la recherche dimage radio-opaque lithiasique, mme de petit volume (Fig. 13A). Elles montrent aussi parfaitement ltat du parenchyme glandulaire et peuvent tre associes une injection de produit de contraste intracanalaire (sialoscanner). Cette technique est excessivement sensible pour le dpistage des calculs [17] la condition que le plan de coupe passe par le calcul (coupes millimtriques ou inframillimtriques, par exemple). Elle a une excellente valeur localisatrice mais a linconvnient dtre plus coteuse que lchographie ; par ailleurs, elle montre mal ltat du canal et la mobilit du calcul. Elle permet, en revanche, dapprcier les complications glandulaires (Fig. 13B). Sialographie (Fig. 14,15) Elle est loin dtre systmatique. Son indication relve des lithiases peu calcifies et/ou de petite taille. Elle tend de plus en plus tre supplante par la scanographie, parce quil y a de moins en moins de radiologues capables de la raliser et quelle peut tre douloureuse. Technique. En dehors dune pousse inflammatoire et dune intolrance liode ; cathtrisme du conduit excrteur de la glande ; injection du produit de contraste iod ultrafluide ; clich en incidence maxillaires dfils ou panoramique dentaire ; en rpltion puis en vacuation 15, 30 et 45 minutes.
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Figure 13. A. Scanner du plancher buccal en coupe transversale. C : calcul du hile de la glande submandibulaire gauche. Le diamtre, ici 5,3 mm, est facilement mesur laide du scanner. B. Scanner cervical en coupe transversale. SM : submandibulite (ou sialadnite) gauche. Noter les microabcs dans la glande. Du ct droit on met galement en vidence une lithiase controlatrale (C) situe au niveau du hile de la glande submandibulaire droite.

Rsultats. Plusieurs possibilits : calcul : sialogramme canalaire normal (compatible avec des microcalculs ou un sable lithiasique), lacune cercle par le produit de contraste avec dilatation canalaire damont (cas le plus frquent), arrt net du produit de contraste qui nopacifie que le segment proximal du canal, absence ou retard dvacuation sur les clichs tardifs (normalement le produit est limin en 30 minutes), compatible avec un petit calcul noy dans le produit de contraste ; glande : sialogramme parenchymateux normal, retard dvacuation par obstacle ou dficit fonctionnel salivaire, taches opaques intraparenchymateuses par destruction des acini, dfaut dimprgnation partielle ou totale par sclrose glandulaire. Il est possible de retrouver des calculs en dehors des canaux salivaires lorsque ces calculs ont migr aprs fistulisation du canal. [8] Sialendoscopie ou sialoscopie Elle est ralisable sous anesthsie locale, condition davoir une certaine pratique. Cet examen a t dcrit pour la premire

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Diagnostic diffrentiel
En cas de syndrome de rtention salivaire associ la prsence dun calcul, il y a peu de problmes diagnostiques. Le diagnostic devient en revanche plus difficile devant une calcification pelvibuccale isole sans rtention salivaire ou devant un syndrome de rtention salivaire sans calcul.

Au stade de latence
Les incidences radiographiques varies et surtout la scanographie liminent facilement les calcifications non glandulaires. Ces calcifications non glandulaires sont le plus souvent mandibulaires ou juxtamandibulaires : ganglion de la loge submandibulaire calcifi, apex dentaire rsiduel, cmentose, angiome calcifi, calcification amygdalienne. Le problme diagnostique est plus complexe lorsque les calcifications sigent dans la glande elle-mme : ces calcifications salivaires glandulaires sans lithiase canalaire sont alors souvent multiples ; il sagit de ce quon appelle la calcinose salivaire, affection qui pourrait tre une forme du syndrome de Gougerot-Sjgren. [21]
Figure 14. Schma mettant en vidence divers aspects de clichs sialographiques (incidence maxillaire dl). a : Clich normal ; b : image du calcul en ngatif dans le canal ; c : amputation de lextrmit distale du canal lors des clichs dvacuation ; d : amputation de la glande et de la portion proximale du canal lors du clich initial (impossibilit dinjection du lipiodol).

Au stade des complications

Mcaniques Rtention salivaire par spasme de lostium lui-mme secondaire une irritation dorigine dentaire, prothtique (prothse dentaire adjointe), muqueuse (aphte ou carcinome de lostium). Ici, la sialographie est normale ou montre des dilatations canalaires parfois associes un prolongement glandulaire compressif. Les mgacanaux peuvent galement donner une symptomatologie proche mais le bilan fait la diffrence car ici il ny a pas de calcul et la dilatation des mgacanaux de Wharton est de surcrot bilatrale. Infectieuses La whartonite ne pose pas de problme diagnostique. Lissue de pus lostium associe la prsence dun calcul est fortement vocatrice. La priwhartonite peut poser des problmes diagnostiques avec un abcs dentaire. En cas de priwhartonite, la collection est spare de la mandibule par un sillon et la salive est souvent purulente. La sublingualite peut, elle aussi, poser des problmes diagnostiques avec une whartonite ou un abcs du plancher, mais elle est exceptionnelle chez ladulte.

fois en France. [18] Sur une tude de 22 patients, [16] 22 canaux de Wharton ont pu tre examins avec comme rsultats : 13/22 de calculs (59 %), 3/22 (14 %) de stnoses et 3/22 (14 %) de whartonites. Pour Chu, [19] le nombre de calculs retrouvs par sialoscopie au niveau de la glande submandibulaire tait dun dans 55 % des cas, deux dans 8 % des cas, trois dans 15 % des cas et enfin quatre dans 8 % des cas. Imagerie par rsonance magntique Limagerie par rsonance magntique nest bien sr pas de pratique routinire. Malgr cela, elle semble donner dexcellents rsultats sur la localisation des lithiases, lapprciation de ltat canalaire et de ltat glandulaire. [20] Sa sensibilit est suprieure celle de lchographie, notamment dans les lithiases multiples. Par ailleurs, elle nest pas irradiante. Malheureusement, la proximit des amalgames dentaires donne, comme pour le scanner, des distorsions des images.

Figure 15. A. Schma dune sialographie de la glande submandibulaire gauche dans le cadre dun calcul (C) distal (tiers antrieur) du canal de Wharton. Noter la dilatation canalaire (D) en amont. B. Clich dune sialographie de la glande submandibulaire droite (incidence maxillaire dl). C : calcul du tiers postrieur situ en arrire du coude du canal ; W : portion horizontale du canal de Wharton ; D : dilatation du canal de Wharton situe au niveau de la portion horizontale du canal.

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La submandibulite peut, quant elle, prter confusion avec un abcs dorigine dentaire ou avec une adnite. Dans ce dernier cas, il faut rechercher une porte dentre cutanomuqueuse. Chez lenfant, les submandibulites chroniques pousses rcidivantes de lenfant peuvent poser des problmes diagnostiques avec une submandibulite lithiasique, dautant qu cet ge, les lithiases sont de petite taille. Chez ladulte, on peut avoir des problmes diagnostiques avec une submandibulite non lithiasique comme la sialadnite chronique sclrosante des glandes submandibulaires, affection des femmes de plus de 50 ans qui souffrent dun gonflement dune ou des deux glandes submandibulaires, parfois douloureux, avec induration glandulaire. Cet aspect est celui dune submandibulite chronique bilatrale pour laquelle on ne retrouve pas de calcul. Pseudotumorales Les submandibulites chroniques posent des problmes diagnostiques avec les tumeurs pelvibuccales (tumeurs bnignes salivaires, kyste mucode sublingual ou grenouillette ) ou submandibulaires (adnopathie cervicale chronique, tumeurs bnignes ou malignes de la glande submandibulaire, cylindromes notamment et enfin localisation cervicale dun lymphome).

Traitement
Il est essentiellement chirurgical et consiste le plus souvent en lablation du calcul. En cas de collection, un drainage pourra galement tre effectu. Parfois, lexpulsion spontane dun petit calcul sous pression peut se faire ; elle vite lacte chirurgical. Mais le plus souvent, le traitement mdical ne sert qu patienter en vue dune priode favorable pour lintervention chirurgicale.
Figure 16. Exrse endobuccale transmuqueuse dun calcul antrieur palpable. Cette intervention se ralise sous anesthsie locale. F : l de traction destin viter une migration postrieure du calcul ; C : calcul rtro-ostial. La curette permet denlever le calcul.

Chirurgicales Exrse du calcul, par voie transmuqueuse. Elle ncessite de pouvoir palper le calcul lors de lexamen clinique propratoire : ablation dun calcul antrieur, sous anesthsie locale, classique taille du Wharton (Fig. 16). La technique est relativement simple puisquil suffit de mettre un fil de traction postrieur qui cravate le planche buccal en arrire du calcul. Ce fil tend le canal de Wharton afin dviter le recul du calcul. En effet, le risque est que le calcul, lorsquil est petit, ne migre vers larrire ; dans ce cas, il suffit de masser le canal de larrire vers lavant pour que ce calcul retrouve sa position initiale et puisse tre enlev. Lincision est faite ensuite en regard du calcul, dans laxe du canal. Pour certains, une sonde ou le sialoscope peuvent tre mis dans le canal afin de guider loprateur mais cette technique prsente le risque de faire migrer le calcul dans une mauvaise direction ! ablation dun calcul postrieur par voie endobuccale, sous anesthsie gnrale. Cette anesthsie est dicte par la proximit du nerf lingual, les rflexes nauseux et de dglutition. Cette intervention ncessite deux aides opratoires afin de faire saillir le calcul au plus prs de la muqueuse buccale. En effet, un des aides exerce avec ses doigts en crochet une pression du bas vers le haut en repoussant la glande submandibulaire en direction de la cavit buccale, pendant que le deuxime aide carte le champ opratoire et tient laspiration. La discision doit tre minutieuse afin de ne pas traumatiser le nerf lingual qui sous-croise le canal de Wharton ce niveau. Pour certains, [22] il faut dcouvrir le nerf lingual avant dinciser le canal de Wharton. Sialoscopie (Fig. 1720). Cette technique ncessite lemploi dun endoscope ddi, fibres optiques, de diamtres variables allant de 0,75 2,3 mm, [3, 7, 11, 23] avec un ou plusieurs canaux afin de faire pntrer des instruments dans les voies salivaires ; sa longueur utile doit dpasser celle du canal de Wharton, soit 7 cm. Nous recommandons lutilisation dun endoscope avec les canaux irrigation et oprateur associs de 1,3 mm de diamtre (Marchal, Storz rf.11.516 KA, quatrime gnration). [7]

Mthodes
Mdicales Antalgiques (paractamol, paractamol-codine). Anti-inflammatoires non strodiens. Les corticodes ne sont indiqus que dans les cas dinflammation svre. Leur indication en pathologie infectieuse est discute car ils pourraient favoriser la diffusion de linfection. Antispasmodiques (Spasfon ) (iodure de timonium, butylhyoscine), 6 comprims/j. Ils permettent daugmenter le diamtre de lostium amliorant ainsi le drainage canalaire. Sialogogues. C Parasympathomimtique. Pilocarpine (Salagen) : cest le sialogogue le plus efficace. La dose prescrite est de 5 mg 3/j en comprim avec un maximum de 30 mg/j, prendre au cours des repas. Les effets secondaires en limitent malheureusement lemploi : hyperhidrose, dose dpendante. Des nauses, des vomissements, des frissons, une rhinorrhe ont t dcrits. Contre-indication : glaucome angle ferm, asthme, insuffisance cardiaque, ulcre gastrique. Teinture de jaborandi (terme qui signifie ce qui fait baver en langage indien Tupi [Amrique du Sud]). Le nom scientifique de cet arbre est le pilocarpus jaborandi ; en fait, il sagit de pilocarpine. Sa prescription est faite partir dune prparation magistrale ; elle est de 30 gouttes 3/j. sridine (Gnsrine ), 10 30 gouttes/j en plusieurs prises. C Cholrtique : antholtrithione (Sulfarlem S 25). Comprim 12,5 et 25 mg, 3 comprims/j. C Sympathomimtiques : dihydroergotamine (Sglor ), 30 gouttes 3 fois/j. Association dconseille avec les macrolides (risque dergotisme). Antibiotiques, en cas dinfection type whartonite ou priwhartonite. Lantibiothrapie devra tre adapte la flore polymicrobienne de la cavit buccale (amoxicilline) ou tre limination salivaire prfrentielle (macrolides). Dans les formes svres, infection pelvibuccale postrieure par exemple, il ne faudra pas hsiter hospitaliser le patient et prescrire une antibiothrapie par voie injectable.
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Figure 17. Sialoscope Storz-Marchal de 1,3 mm de diamtre avec une longueur utile de 11 cm. Cet instrument possde trois canaux, un canal visuel, un canal irrigation et un canal oprateur. Il doit galement tre raccord une source de lumire froide.

La sialoscopie se fait le plus souvent sous anesthsie locale et permet denlever les calculs quelle que soit leur position. Sa dure va de 10 75 minutes. Dans 2 % des cas, cette technique nest pas ralisable lorsque lon na pas pu franchir lostium. [11] Dautres checs sont lis au fait que certains calculs sont situs non plus dans le canal mais dans le parenchyme. La sialoscopie sadresse aux petits calculs (moins de 4 mm de diamtre). Lobtention du diamtre du calcul ncessite la ralisation pralable dune chographie, dune sialographie ou dun scanner. La sialographie permet dapprcier la mobilit du calcul [23] et le diamtre du canal, le scanner est plus prcis pour valuer le diamtre du calcul (Fig. 21). Pour Nahlieli, [24] sur 217 sialoscopies interventionnelles de glandes lithiasiques, 189 patients avaient t guris (cliniquement et radiologiquement), avec de meilleurs rsultats pour les lithiases submandibulaires (89 %) que pour les lithiases parotidiennes (83 %). Les calculs infrieurs ou gaux 4 mm peuvent tre enlevs laide dun sonde panier, type Dormia, trois ou six brins (Storz, rf. 11575K et L), dautant quils sont mobiles et non enchsss dans la paroi canalaire. On peut galement saider dun ballonnet gonfl en arrire du calcul (Storz, rf. 11577B) mais ce ballonnet est surtout intressant pour dilater les stnoses canalaires. Des minipinces [11] peuvent galement tre employes pour enlever le calcul (Storz , rf. 11576TJ et 11577ZJ). Les calculs suprieurs 4 mm ncessitent un fractionnement pralable, par voie externe (lithotripsie extracorporelle [LEC]) ou endocanalaire. La fragmentation des calculs salivaires par voie

Figure 19. Sialoscopie du canal de Wharton droit. S : sialoscope (StorzMarchal, 1,3 mm de diamtre) permettant dextraire le calcul (C) travers lostium qui a t incis. Le calcul est pris dans une sonde de Dormia (panier). Cette intervention est effectue sous anesthsie locale.

Figure 20. Calcul enlev en sialoscopie (correspondant la Figure 19 et la vido 1). Ce calcul mesure 12 mm de long et son diamtre est de 4 mm.

endocanalaire se fait essentiellement par laser endoscopique. Plusieurs types de laser ont t utiliss, CO 2 , Nd : YAG, holmium, Excimer mais avec un risque non ngligeable sur les
Figure 18. Matriel de dilatation canalaire (Storz). De haut en bas : pince prhensive, dilatateur conique, ciseaux spinctrotomie, sondes en argent de 000 1.

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Figure 21. Scanner du plancher buccal en coupe transversale. Lithiase submandibulaire bilatrale, droite au niveau du coude du canal de Wharton (diamtre 4,6 mm) et gauche au niveau du tiers moyen du canal de Wharton (diamtre 4,7 mm).

canaux salivaires. [25] Pour Baurmash, [4] les risques du laser CO2 doivent faire abandonner ce type de laser. Un autre laser a galement t employ, le pulse dye laser (Pulsolith Dye laser, Technomed International/France). [3, 26] Lintrt de ce laser colorant est quil est efficace sur les tissus de couleur jaune (comme les calculs) mais sans effet et donc sans risque sur les tissus de couleur rouge. Lnergie dlivre est de 40 60 mJ une frquence de 10 Hz. La fragmentation du calcul tant douloureuse, une anesthsie gnrale est ncessaire. [7] Les autres techniques de fragmentation des calculs salivaires (Calcultrip K. Storz ; Lithoclast EMS Swiss) [7] ont t abandonnes car elles sont peu efficaces ou dangereuses. Les rsultats des sialoscopies thrapeutiques sont de 85 % de succs mais ils sont suprieurs pour les petites lithiases infrieures ou gales 3 mm. [7] Les checs sont souvent lis des stnoses du canal excrteur. Submandibulectomie (sialadnectomie ou sous-maxillectomie). Elle se fait sous anesthsie gnrale, par voie cutane cervicale. Cette intervention est indique lorsque le calcul est trs postrieur, cest--dire situ dans le hile de la glande, et quil ne peut tre enlev par voie buccale ou en sialoscopie. Lorsquelle est bien indique, la submandibulectomie est rendue difficile par son caractre hmorragique et par la fibrose priglandulaire ractionnelle qui gne la discision tissulaire. [27] La submandibulectomie nest pas non plus dnue de risques notamment en rapport avec les nerfs, rameau mentonnier du facial au niveau de labord cervical cutan et nerf lingual en dcrochant la glande. Cette intervention est suivie dune gne la dglutition qui va sestomper aprs quelques jours. Avec lavnement des nouvelles techniques dexrse de calculs, les submandibulectomies sont moins souvent indiques mais gardent encore des indications car elles ne ncessitent pas de matriel coteux comme le sialoscope ou le lithotripteur. Lithotripsie extracorporelle Elle est base sur le mme principe que celui des lithiases rnales, [28] mais ncessite davoir un appareillage spcifique pour les glandes salivaires. La lithotripsie (ou LEC) est intressante dans les lithiases postrieures en permettant de restreindre les indications danesthsie gnrale et de submandibulectomie.
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Figure 22. Lithotripteur pour lithotripsie extracorporelle (Sialolith, Storz, Switzerland). Cet appareil est spcique des glandes salivaires en permettant une bonne focalisation et une bonne position du patient. Un chographe est coupl cet appareil an de localiser le calcul en dbut de traitement.

Le lithotripteur, ici de type lectromagntique, est spcifique des lithiases salivaires en permettant une bonne focalisation, de 0,2 2 cm. [10] Il faut noter lintrt davoir un lithotripteur coupl lchographe afin de localiser le calcul en temps rel (appareil Minilith SL1, Storz Medical, Kreuzlingen, Switzerland) (Fig. 22). Localisation du calcul. Le calcul est localis par une chographie (sonde de 7,5 MHz) effectue immdiatement avant la lithotripsie. [12] Pour Katz, [10] une sialographie doit prcder la LEC afin de prciser le diamtre du canal salivaire. Par ailleurs, les calculs trs petits (moins de 2 mm), mal ou non localisables en chographie, ne peuvent tre traits en LEC. Technique. Le patient est plac sur un coussin base deau glifie. Des bouchons doreille et des protecteurs dentaires sont mis en place du ct trait. Le patient reoit approximativement 1 000 2 000 impulsions de 2 Hz, avec une nergie allant de 5 30 mPa. [3] Ces chiffres sont moindres que dans les lithiases urinaires ; malgr cela, cette lithotripsie peut parfois tre douloureuse. la fin du traitement, une chographie est ralise afin dapprcier le rsultat thrapeutique. En moyenne, il faut faire trois sances de 10 minutes chacune (60 120 impulsions/ min) pour avoir un rsultat probant. Ces sances sont espaces de 1 mois. Au-del de six sances et dun total de 15 000 impulsions, une autre thrapeutique doit tre tente. [29] Une antibiothrapie base de macrolides (roxithromycine) est le plus souvent prescrite durant les jours qui suivent la lithotripsie. Contre-indications. Pour Drage, [17] les lithiases submandibulaires situes au niveau du tiers moyen du canal de Wharton ne peuvent tre traites en LEC en raison de la proximit de la mandibule. Les complications infectieuses en volution contreindiquent galement la LEC ; elles doivent tre refroidies auparavant. Les troubles de la crase sanguine sont des contreindications relatives. Rsultats. Avec la LEC, on peut fragmenter et liminer les calculs salivaires dans 33 % des cas (succs), les fragmenter sans les liminer dans 35 % des cas (succs incomplet), ne pas les fragmenter dans 32 % des cas (chec) [29]; les checs de la LEC aboutissent lexrse du calcul par sialoscopie ou lexrse de la glande. [10] Ces checs sont plus nombreux aprs LEC pour

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Lithiase submandibulaire (< 10 mm de diamtre)

Figure 23. Arbre dcisionnel. Lithiase submandibulaire (< 10 mm de diamtre). AL : anesthsie locale ; AG : anesthsie gnrale ; petit calcul : infrieur ou gal 4 mm ; gros calcul : suprieur 4 mm ; LEC : lithotripsie extracorporelle.

Calcul palpable Gros Exrse orale transmuqueuse Antrieur Petit Postrieur Exrse orale transmuqueuse (AG) Exrse orale transmuqueuse Sialoscopie Sialoscopie (AL)

Calcul non palpable Gros Petit

Sialoscopie + laser (LEC)

Sialoscopie Si chec, submandibulectomie

lithiase submandibulaire quaprs LEC pour lithiase parotidienne. [29-32] Enfin, la LEC serait efficace quelle que soit la taille ou la position du calcul [12]; pour Schlegel, [31] les calculs de plus de 10 mm ne doivent pas tre traits en LEC et pour Capaccio, [32] les calculs de plus de 7 mm de diamtre donneraient de moins bons rsultats. Sur le plan des effets secondaires prcoces, il faut noter lapparition de ptchies au point dimpact du tube dans 36 % des cas, de douleurs dans 22,5 % des cas, dhmorragie canalaire dans 64,5 % des cas et de sialadnites dans 36 % des cas. [3, 10] Une destruction damalgame dentaire a galement t dcrite. [33] Pour Baurmash, [4] la LEC est trop complexe par rapport aux rsultats obtenus ; elle ne devrait pas tre indique de faon routinire.

Priwhartonite. Le traitement est celui dun abcs avec antibiothrapie adapte, souvent injectable, et drainage de la collection, effectu le plus souvent par voie muqueuse. Afin de prvenir la rcidive, il faut complter les thrapeutiques de labcs par lexrse du calcul (cf. supra). Submandibulite (sialadnite). Le traitement est celui dun abcs avec antibiothrapie adapte, souvent injectable, associe au drainage de la collection, par voie muqueuse mais parfois cutane. Afin de prvenir la rcidive, il faut complter les thrapeutiques de labcs par lexrse du calcul (cf. supra). Dans certains cas, lexrse de la glande peut tre ncessaire. Elle sera diffre et effectue distance de lpisode infectieux afin de limiter les hmorragies peropratoires lies linflammation.

Indications (Fig. 23)

Elles sont fonction du sige, du volume et du nombre des calculs, de ltat fonctionnel de la glande, du degr de surinfection et du matriel dont dispose loprateur. Lithiase palpable Antrieure. Ablation du calcul par voie muqueuse, sous anesthsie locale, classique taille du Wharton . Sialoscopie pour certains, permettant de vrifier le reste du canal. Postrieure. Petit calcul. Exrse sous sialoscopie, en anesthsie locale. Gros calcul. Fractionnement du calcul (par voie endocanalaire ou par voie extracorporelle) et ventuellement sialoscopie dexrse des rsidus calculeux. En cas dchec, exrse du calcul par voie buccale, sous anesthsie gnrale. [22] Lithiase non palpable Antrieure. Ablation du calcul par sialoscopie, sous anesthsie locale. Postrieure. Petit calcul. Exrse sous sialoscopie, en anesthsie locale. Gros calcul. Fractionnement du calcul (par voie endocanalaire ou par voie extracorporelle) et ventuellement sialoscopie dexrse des rsidus calculeux. En cas dchec de la LEC, relativement frquent dans les lithiases submandibulaires (25 % des cas), [32] submandibulectomie avec exrse du canal de Wharton et du calcul. Lithiases compliques Whartonite. Refroidissement par antibiothrapie et exrse de la lithiase (cf. supra) suffisent gurir la whartonite. On ne doit pas faire de sialoscopie en phase infectieuse aigu. [11]

Rsultats
Le plus souvent les calculs sont enlevs sans dommage. Malheureusement, des checs sont parfois rencontrs en cas de lithiase de petite taille ou de lithiase multiple. Dans ces derniers cas, le calcul est laiss en place et on peut esprer quil slimine spontanment, ce qui nest pas toujours le cas. Un bilan chographique, sialoscopique ou scanographique postopratoire permettra dtre sr du diagnostic. Les complications nerveuses de la chirurgie sont galement classiques. La premire est la lsion du nerf lingual, donnant une anesthsie de lhmilangue. Elle est heureusement le plus souvent rgressive. Les formes non rgressives peuvent poser des problmes mdicolgaux, notamment en labsence de consentement clair du patient. Une autre complication nerveuse est classique ; il sagit de la lsion du rameau mentonnier du nerf facial entranant une paralysie de lhmilvre correspondante, paralysie secondaire labord cervical des submandibulectomies. Une autre complication est assez habituelle de la chirurgie, il sagit de la grenouillette (ranula) qui complique les abords endobuccaux des lithiases canalaires ; afin de limiter le risque de grenouillette conscutif aux abords pelvibuccaux, il faut inciser et disciser prfrentiellement du ct lingual en vitant daller trop prs de larcade dentaire. Enfin, les pisodes postopratoires de type rtentionnel, avec hernie et colique salivaires sont frquents. Ils sont conscutifs un spasme de lostium, une stnose canalaire ou linflammation postopratoire. Afin de limiter ces pisodes, il convient de bien rincer le canal et de masser la glande en fin dintervention, de prescrire des sialogogues pendant quelques semaines et, pour certains, [4] de laisser en place un drain pendant quelques
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Figure 24. Stnon (S).

Stnonite droite. Noter lissue de pus lostium du canal de

Figure 25. Pristnonite (abcs de la joue) gauche dorigine lithiasique. Noter le gonement de la joue (P).

jours ou semaines, [2, 11, 23] voire mme de faire une sialodochoplastie (marsupialisation) du canal excrteur ou encore des dilatations rgulires de ce canal excrteur. [34] Les lithotripsies permettent de dtruire la moiti des lithiases salivaires. Lautre moiti de ces lithiases peut donner des complications mcaniques ou infectieuses. Dans ces cas compliqus, une sialoscopie ou lexrse de la glande et du canal peuvent tre ncessaires. [32]

Lithiase parotidienne
Elle est beaucoup moins frquente que la lithiase submandibulaire. Ainsi, 10 % 15 % des lithiases salivaires seraient dorigine parotidienne. [1, 35] En fait, comme nous lavons crit plus haut, ce chiffre est certainement plus lev car les lithiases parotidiennes passent souvent inaperues en raison de leur petitesse et du caractre peu calcifi des calculs. La moindre frquence des lithiases parotidiennes serait due au fait que la salive parotidienne est moins paisse (salive sreuse) et que cette salive scoule ici horizontalement. Les complications infectieuses sont prdominantes, souvent rvlatrices et le traitement plus volontiers mdical.

Figure 26. Parotidite droite dorigine lithiasique (P). Noter la tumfaction de la rgion parotidienne associe un rythme cutan.

Diagnostic positif
Clinique
Les signes cliniques sont comparables ceux des lithiases submandibulaires, mais ils sont moins souvent rvlateurs que dans les lithiases submandibulaires. La colique salivaire est situe en avant de loreille ; elle est souvent dintensit modre, ce qui explique que ce sont les complications infectieuses qui soient souvent habituellement rvlatrices. La hernie salivaire donne une tumfaction jugale prauriculaire. La palpation avec un doigt endobuccal et un doigt exobuccal ne permet de palper que les calculs antrieurs et de volume suffisant (les calculs postrieurs ne peuvent tre palps du fait de la prsence du ramus mandibulaire qui empche la palpation bimanuelle). Les complications infectieuses sont plus frquentes et se situent dans la rgion parotidienne, en avant de loreille. Ces complications sont volontiers diffuses dans les lithiases antrieures et localises dans les lithiases postrieures : dans le canal. La stnonite (sialodochite) donne des douleurs situes en avant de loreille, associes une fivre modre (38,5 C). Lissue de pus lostium (salive sale ) et la rougeur de cet ostium signent linfection canalaire (Fig. 24) ; autour du canal. La pristnonite (abcs jugal) est assez rare. Elle associe un emptement jugal, des otalgies parfois svres ( tympan normal) et une gne la mastication (trismus). Les signes gnraux sont parfois marqus obligeant hospitaliser les formes les plus svres (Fig. 25) ; en amont du canal. Cest la classique sialite (sialadnite) ou parotidite dorigine lithiasique (Fig. 26). Cest elle qui rvle
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le plus souvent la lithiase, associant plusieurs signes locaux : gonflement prauriculaire, modrment douloureux, rougeur cutane avec induration la palpation, parfois coulement de pus par un ostium inflammatoire et adnopathie satellite. Des signes gnraux avec fivre, cphales, anorexie peuvent galement tre prsents. La paralysie faciale de la branche cervicofaciale est exceptionnelle. Dans une tude sur population de 10,7 millions dhabitants, au cours dune priode de 2 3 ans, les parotidites ont t retrouves dans 484 cas, les abcs de la joue dans 134 cas, les lithiases dans 770 cas et les fistules dans 11 cas. [8]

Paraclinique
Les calculs, en rgle petits, sont difficiles mettre en vidence. Deux incidences sans prparation peuvent tre demandes, le clich tangentiel de la joue et le clich avec film endobuccal. Le clich tangentiel ncessite des rayons encore plus mous que pour la recherche des calculs submandibulaires puisque les calculs parotidiens sont encore plus petits et moins calcifis. Le film est mis derrire la tte en latro-occipital et le rayon va horizontalement de lavant vers larrire. Dans lutilisation du film endobuccal, le film est mis entre les arcades dentaires et la joue. Le cne est plac contre la joue, le rayon tant perpendiculaire la joue, lgrement dirig vers lavant et le dedans. Une troisime incidence permet parfois de voir les lithiases parotidiennes lorsquelles sont assez grosses (au-dessus de 5 mm de diamtre), il sagit du panoramique dentaire effectu bouche ouverte (Fig. 27).

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Figure 27. Panoramique dentaire bouche ouverte permettant dans certains cas de mettre en vidence les calculs antrieurs (C) suffisamment calcis du canal de Stnon.

Figure 29. Scanner du massif facial en coupe transversale passant par lostium du canal de Stnon droit chez un patient prsentant une stnonite (cf. Figure 24). Noter le calcul rtro-ostial (C) ainsi que la dilatation du canal de Stnon (S), en arrire de lobstacle canalaire et la densit dans le canal (pus). Cette coupe permet galement de voir le trajet du canal de Stnon lorsquil fait son virage au niveau du bord antrieur du masster.

Au stade des complications

Les parotidites lithiasiques sont probablement plus frquentes quon ne le croit et lindication plus large de la scanographie et de la sialoscopie a retrouv un certain nombre de calculs passs inaperus. Deux cas de figure peuvent se prsenter. Syndromes rtentionnels sans lithiase
Figure 28. Scanner du massif facial en coupe transversale passant par lostium du canal de Stnon droit. Noter le calcul rtro-ostial (C) ainsi que la dilatation du canal de Stnon (S), en arrire de lobstacle canalaire.

Les calculs petits ou peu calcifis ncessitent une chographie qui est un bon examen de dpistage mais na pas une trs bonne valeur localisatrice, surtout pour le chirurgien lorsquil ne ralise pas lexamen lui-mme. Elle doit donc souvent tre complte par une scanographie ou une sialographie. La sialographie montre limage sur le canal (lacune, blocage linjection, blocage lcoulement, dilatation en amont du canal) et sur la glande (atrophie dans les formes anciennes). Elle a une valeur thrapeutique dans les complications infectieuses en raison du caractre antiseptique du produit de contraste que lon injecte dans le canal. Le scanner en coupes horizontales, parallle laxe du canal de Stnon, retrouve le calcul (Fig. 28,29). Il prcise sa taille pour une ventuelle sialoscopie et permet de voir une ventuelle dilatation canalaire en amont. Limagerie prcise le sige du calcul, qui est le plus souvent canalaire (dans 80 % des cas). [5] La sialoscopie est intressante titre diagnostique, notamment dans les cas o le calcul est petit ou peu calcifi. Elle permet dextraire le calcul dans le mme temps, condition que lpisode infectieux soit pralablement trait.

Si on ne retrouve pas de calcul, on voquera alors : une parotidite aigu non lithiasique (sur stnose canalaire, asialie mdicamenteuse ou non, tabagisme, immunodpressions...) ; une parotidite chronique de ladulte ou une parotidite chronique pousse rcidivante de lenfant (dbut dans lenfance, bouchons fibrineux salivaires, images parenchymateuses ponctues et retard dvacuation la sialographie) ; une parotidite ourlienne. Elle est souvent bilatrale et survient prfrentiellement chez lenfant. Calcifications parotidiennes sans syndrome rtentionnel Les calcinoses salivaires peuvent galement poser des problmes diagnostiques. Ici, la scanographie et la sialoscopie sont dun intrt diagnostique non ngligeable.

Traitement
Le problme des lithiases salivaires est diffrent de celui des lithiases submandibulaires ; on ralise peu de parotidectomie en raison du risque facial. En revanche, lavnement de la sialoscopie et de la LEC ont permis de traiter de faon conservatrice la majorit des calculs parotidiens. La LEC trouve ici sa meilleure indication.

Diagnostic diffrentiel
Au stade de latence
Les calcifications extraparotidiennes ne posent plus de problme diagnostique, quelles soient ganglionnaires, amygdaliennes ou veineuses. La multiplication des incidences et le dveloppement du scanner ont en effet considrablement diminu les problmes diagnostiques ce stade.

Mthodes (cf. Glande submandibulaire)

Mdicales La chirurgie tant moins souvent pratique que dans les lithiases submandibulaires, la thrapeutique mdicale reste souvent de mise ; elle associe des sialogogues et des antispasmodiques dans les formes non compliques.
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Lithiase parotidienne (< 10 mm de diamtre)

Figure 30. Arbre dcisionnel. Lithiase parotidienne (< 10 mm de diamtre). Petit : calcul infrieur ou gal 3 mm ; gros : calcul suprieur 3 mm.

Calcul intracanalaire Gros

Calcul intraglandulaire Petit

Petit

Gros Lithotripsie (sialoscopie + laser) Si chec, parotidectomie

Antrieur Exrse orale transmuqueuse

Postrieur Lithotripsie extracorporelle Sialoscopie

Sialoscopie Lithotripsie extracorporelle

Sialoscopie Lithotripsie extracorporelle

Sinon, dans les formes compliques, une antibiothrapie doit tre institue ; lantibiotique large spectre par voie injectable doit tre efficace sur les germes concerns et ventuellement adapt au prlvement bactriologique (du pus ou dune ventuelle collection purulente) ; citons les macrolides et lamoxicilline, ventuellement associe de lacide clavulanique ou des antianarobies (mtronidazole). En cas dabcs de la loge parotidienne, un drainage est parfois ncessaire ; il doit se faire par une incision cervicale (partie basse de lincision dune parotidectomie). La correction dventuels facteurs tiologiques gnraux (dshydratation, immunosuppression) doit tre galement effectue. Chirurgicales Ablation du calcul par voie buccale. Elle se fait sous anesthsie locale. Ablation du calcul par voie cutane. Elle reste dindication assez rare et peut galement se faire sous anesthsie locale. Dans cette technique, le calcul est parfois difficile localiser. Cest pourquoi lutilisation dun sialoscope ou dun chographe [24] a t dcrite afin daider loprateur qui retrouvera le plus souvent un calcul projet sur la ligne de Farabeuf, ligne joignant le bord infrieur du tragus au bord infrieur de laile du nez. Lincision fait environ 1 cm de longueur ; elle est verticale contrairement la discision des tissus sous-cutans qui, elle, sera parallle aux fibres du nerf facial. Ensuite, le calcul est enlev laide dune curette. Un drain peut tre mis en place ; il va du canal jusque dans la cavit buccale o il est sutur et maintenu en place pendant 2 semaines. [24] Les calculs profonds ou situs prs dun gros vaisseau doivent tre abords par incision de lifting. [24] Sialoscopie. Comme dans les lithiases submandibulaires, la sialoscopie se fait souvent en anesthsie locale. Elle permet de retrouver un certain nombre de calculs non visibles sur les radiographies conventionnelles. [7] La sialoscopie est suivie dun rinage canalaire au srum physiologique ou avec un antibiotique (framyctine, rifamycine) en cas dinfection canalaire ou glandulaire. Une prescription de sialogogues doit tre faite pendant les 4 6 semaines qui suivent la sialoscopie. Des massages glandulaires compltent lefficacit des sialogogues. Lithotripsie extracorporelle Les lithiases parotidiennes sont souvent de petite taille et peu calcifies, aussi le reprage chographique est plus dlicat que dans les lithiases submandibulaires. Malgr cela, les rsultats de la LEC dans les lithiases parotidiennes sont meilleurs que dans les lithiases submandibulaires. Le patient doit tre install sur un coussin en gel et des bouchons doreille sont mis en place ainsi quune protection
Stomatologie

dentaire pour protger les molaires maxillaires. En rgle gnrale, trois sances espaces de 1 mois sont pratiques, sauf si aprs la fin de la deuxime sance le calcul a t limin, ce qui arrive dans 10 % des cas. [12] Les impulsions sont similaires celles utilises pour les lithiases submandibulaires (cf. supra). La LEC donnerait une amlioration sur le plan symptomatologique mais la disparition du calcul nest retrouve que dans 30 65 % des cas. [2, 26] On peut retenir que globalement aprs la LEC parotidienne, 36 % des patients sont guris cliniquement et sans calcul rsiduel, 15 % des patients sont guris cliniquement mais prsentent des calculs rsiduels et 51 % des patients ont vu leur tat plus ou moins amlior mais prsentent encore des calculs rsiduels [12]; ces rsultats des LEC sont meilleurs que ceux des LEC sur lithiases submandibulaires. [30, 32] Comme aprs la LEC submandibulaire, une prescription dantibiotiques et ventuellement de sialogogues doit tre faite pendant les 4 6 semaines qui suivent la lithotripsie.

Indications (Fig. 30)

Calcul intracanalaire Ablation du calcul par voie orale transmuqueuse lorsque le calcul est palpable (gros calcul antrieur). Ablation par sialoscopie dans les calculs non palpables (petits calculs antrieurs et postrieurs). Cette technique se fait sous anesthsie locale. Elle est parfaitement adapte aux lithiases parotidiennes et prsente lavantage de faire le diagnostic de lithiase, notamment dans les petits calculs peu calcifis. Une fois le diagnostic fait, il est facile de faire lexrse du calcul dans le mme temps. Ablation du calcul par voie cutane. Elle est rserver aux gros calculs (> 5 mm de diamtre) qui nont pu tre enlevs par voie endoscopique et que lon na pas pu fractionner par LEC ou laser. Calcul intraglandulaire Si le calcul est petit. Il est enlev en sialoscopie. Si le calcul est gros (entre 3 et 7 mm). On peut discuter la LEC en premire intention. Sinon, la sialoscopie avec fragmentation du calcul par laser peut galement tre tente. Enfin, malgr la relative bonne valeur fonctionnelle de ces glandes, [9, 24] une parotidectomie conservatrice du VII est parfois la seule possibilit thrapeutique, mme si cette intervention est rendue particulirement dlicate par la proximit du nerf facial et le caractre hmorragique de la dissection. En sus du risque facial, il y a aussi un risque de syndrome de Frey et de dpression au niveau du site opratoire. Lithiase complique En cas de stnonite (sialodochite), une thrapeutique antibiotique prcdera lexrse du calcul (cf. supra).

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22-057-A-15 Lithiases salivaires

En cas de pristnonite, les antibiotiques seront administrs par voie parentrale et lexrse du calcul doit galement tre effectue, sauf si elle est trop risque pour le nerf facial. En cas dabcdation, un drainage cervical est parfois ncessaire. Enfin, en cas de parotidite (sialadnite), les thrapeutiques mdicales sont toujours indiques ; lorsque le calcul peut tre enlev sans trop de risque (cf. supra), il faut le faire. Ici aussi, en cas dabcdation, un drainage cervical est parfois ncessaire. Les parotidectomies sont retardes le plus possible en raison de leur difficult et du risque sur le nerf facial ; lavnement des nouvelles techniques de sialoscopie et de lithotripsie en ont encore restreint les indications.

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Stomatologie

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Autres lithiases
Sublinguale
Elle est exceptionnelle, 7 % des lithiases pour Rauch, [1] mais probablement beaucoup moins en pratique clinique. Le chiffre de 2 % annonc par Piette semble plus plausible. [15] La lithiase sublinguale se prsente comme une lithiase submandibulaire, cest--dire avec une inflammation en regard de la crte salivaire. Le calcul (parfois petits calculs multiples), sil est visible, est situ plus en dehors que dans une lithiase du Wharton. Clinique : tumfaction inflammatoire pelvibuccale (sublingualite). Paraclinique (clich occlusal) : calcification du plancher. Traitement : ablation du calcul ou de la glande (sublingualectomie).

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Glandes salivaires muqueuses

La lithiase des glandes salivaires accessoires est rare. Elle survient prfrentiellement chez le sujet g. Clinique : tumfaction inflammatoire dune glande (lvre, palais, joue) dont lorifice est centr par un calcul. La pression de la glande concerne peut parfois faire sourdre un peu de salive purulente. Paraclinique ventuelle (film endobuccal, rayons trs mous ) : calcification. Traitement : ablation du calcul ou de la glande sous anesthsie locale. [13]

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Points forts

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Pathologie frquente, 1 % de la population. Prdominance des lithiases submandibulaires, mais augmentation de la frquence des lithiases parotidiennes grce aux nouveaux moyens de diagnostic. Le syndrome de rtention salivaire est le mode de dcouverte le plus frquent. Les complications sont essentiellement infectieuses. Elles se font dans le canal, autour du canal, en amont du canal. Diagnostic. Il repose sur la dcouverte du calcul : radiographies sans prparation, chographie, scanner, sialoscopie (sialographie). Traitement. Il repose sur lexrse du calcul. Intrt des nouveaux moyens dexrse de ces calculs (sialoscopie et lithotripsie) qui se font souvent sous anesthsie locale et ont une morbidit moindre que les moyens dexrse classiques, submandibulectomie, notamment. La lithotripsie semble plus efficace dans les lithiases parotidiennes que submandibulaires, tandis que la sialoscopie semble plus efficace dans les lithiases submandibulaires que parotidiennes.

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C. Chossegros (cchossegros@ap-hm.fr). Clinique de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale (professeur J.-L. Blanc), centre hospitalier universitaire Timone, 13385 Marseille cedex 5, France. L. Guyot. Service de chirurgie maxillofaciale, stomatologie et plastique de la face, (professeur R. Gola), hpital Nord, Chemin des Bourrelys, 13015 Marseille, France. G. Alessi. Clinique de stomatologie et de chirurgie maxillofaciale (professeur J.-L. Blanc), centre hospitalier universitaire Timone, 13385 Marseille cedex 5, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Chossegros C., Guyot L., Alessi G. Lithiases salivaires. EMC (Elsevier SAS, Paris), Stomatologie, 22-057-A-15, 2006.

Disponibles sur www.emc-consulte.com

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