Abuso sexual en nios y adolescentes de ambos sexos

Sexual Abuse in Children and Adolescents of Both Sexes Carlos Almonte, Carla Insunza, Cecilia Ruiz Revista Chilena de Neuro-psiquiatra. Vol.40 N 1, Santiago ene. 2002

A definition is given of child sexual abuse (CSA) for the purposes of this publication. The data was obtained from clinical records. Sexual abuse is described in a population of 44 children and adolescents of both sexes, 24 girls (54.5%) and 20 boys (45.5%) that were seen at the Pediatric Mental Health Service of Roberto del Rio Hospital during 1998 either directly for the sexual abuse, for psychiatric pathologies associated with the situation, or because of a past history of CSA. The sexual abuse was generally the more serious type carrying more serious legal penalties (mouth, vaginal or anal penetration, or attempted penetration) and affected 62.5% of the girls and 55% of the boys. The abusers included both adults (over the age of 18) and adolescents (under 18), 79.5% and 20.5% respectively. Abusers were relatives or acquaintances in 90.9% of the cases, and 66.7% were cases of intrafamily sexual abuse. Sexual abuse is an emerging pathology in the pediatric psychiatric services, and it must be intentionally sought so that it does not go undetected. The need to establish multiprofessional groups is suggested in order to protect minors from subsequent abuse and to facilitate the recovery of the family members affected.
Key words: sexual abuse in children, organization and administration of pediatric psychiatry

Introduccin abuso sexual infantil se destaca de otras formas del maltrato infantil por primar en aqul las perturbaciones psicolgicas por sobre el dao fsico. El dao fsico es objetivable en un porcentaje aproximado al 5% de las consultas por abuso (1).
El

En la vctima la experiencia del abuso sexual puede repercutir negativamente en su desarrollo psicosexual, afectivo social y moral. En algunas oportunidades las consecuencias del abuso pueden permanecer y reactivarse en el curso de la vida de la vctima (2-5). Consideramos como abuso sexual infantil (ASI) toda actividad sexual impuesta, motivada consciente o inconscientemente en el abusador, quien ejerce poder fsico o psquico sobre la vctima, la que por su edad no siempre est en condiciones de comprender lo inadecuado de esta actividad (6). El abusador, con mayor frecuencia, es un varn adulto. El ASI puede ser cometido por un adolescente con un desarrollo fsico y cronolgico mayor que la vctima. Ambos tipos de abusadores buscan preferentemente complacer sus propias necesidades sexuales inmaduras e insatisfechas, en tanto la vctima percibe el acto como abusivo e impuesto. En los ASI intrafamiliares la situacin, con frecuencia, es precedida de juegos seductores o de situaciones de privilegio para la vctima, lo que representa para sta una situacin confusa y ambivalente. Una minora de los ASI es realizada por mujeres.
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El enfoque ecosistmico de la situacin de abuso requiere que se considere tanto a la vctima como al victimario, el papel de la familia, del sistema escolar y de los poderes ejecutivo, legislativo y judicial, respectivamente. Este enfoque permite una comprensin ms integral del contexto en que el abuso ocurre y facilita el diseo de estrategias de intervencin ms eficaces. El sistema familiar ejerce un papel protagnico y estructurante en el desarrollo psicolgico normal o perturbado de cada uno de sus miembros, papel en cuya realizacin interviene la calidad del vnculo afectivo, caractersticas de los patrones interaccionales recurrentes, y el cumplimiento de las funciones de los miembros en los subsistemas que lo conforman. El ASI intrafamiliar con frecuencia significa una transgresin de los lmites transgeneracionales, lo que ocurre cuando el abuso es realizado por una figura parental. En esta situacin, en la vctima se produce una perturbacin en la formacin valrica, derivada de la transformacin del garante tico en un transgresor de estos valores. Las consecuencias del ASI suelen resultar impredecibles para el futuro de la familia y de cada uno de sus miembros. El sistema escolar proporciona normalmente al estudiante un espacio para que establezca relaciones prximas con compaeros y profesores. Por las informaciones que recibe respecto a las situaciones de abuso, logra discriminar entre lo legtimo o no de estos actos. El medio escolar puede representar para el nio abusado la primera oportunidad de hablar de esta experiencia. En algunos casos es en el colegio donde se lleva a cabo el abuso, ya sea por profesores, personal administrativo o de servicio, provocando un grave dao psicolgico al menor, por la transformacin de un medio protector en un medio agresor y amenazante. El sistema judicial interviene luego de haber recibido la denuncia del abuso, iniciando acciones dirigidas contra el potencial abusador o medidas de proteccin hacia la vctima, las que pueden ser solicitadas por los familiares o los profesionales, a fin de evitar que el abuso contine. En los ltimos seis aos se han promulgado en el pas leyes sobre la violencia intrafamiliar, maltrato de menores y la ley 19.617, que modifica el cdigo penal y de procedimiento penal respecto a los distintos tipos de abuso sexual (7) las que en conjunto facilitan la toma de decisiones en estos casos. El Servicio de Salud Mental Infantil (SSMI) del Hospital Roberto del Ro recibe aproximadamente 1.020 nuevas consultas al ao, por las distintas patologas psiquitricas propias del nio y del adolescente. El abuso sexual se detecta como antecedente preferentemente en pacientes derivados por otras patologas psiquitricas. En una menor proporcin se consulta directamente por situaciones de abuso alejadas del acto. En 1998 el 4,3% de las consultas se relaciona con experiencias de abusos sexuales, detectndose en los aos previos un porcentaje de hasta 0,5% anual. Este aumento en el diagnstico de ASI y la posibilidad de describir e identificar las caractersticas de los trastornos psiquitricos que ocurren tardamente en las vctimas de abuso, nos motiva a describir las caractersticas ms distintivas del abuso sexual en esta poblacin consultante.

Poblacin y mtodo Se realiza una investigacin clnica abierta, descriptiva y cualitativa, correlacionndose distintas variables. La poblacin estudiada corresponde al total de nios y adolescentes de hasta 16 aos, de ambos sexos, que consultan en 1998 por ASI o por otra patologa psiquitrica en que hay antecedente de abuso, independientemente del tiempo transcurrido entre el abuso y la consulta. Se realiza una entrevista focalizada a la situacin de abuso, y los datos obtenidos se recogen en un protocolo confeccionado con el objeto de consignar en l la informacin ms relevante en relacin con ste. El nmero de atenciones es variable, dependiendo de las caractersticas del caso; algunos protocolos resultan incompletos por el no regreso de los pacientes. Cuando el dato aparece como "no consignado" es porque el sujeto no puede brindar la informacin requerida.

Se considera que existe ASI cuando la situacin es relatada por el familiar que recibe la informacin de la vctima o sorprende al abusador en el acto, o cuando el relato es proporcionado por la vctima en forma verosmil, aunque sea rechazada su veracidad por el abusador u otros familiares adultos, ya que la literatura consigna que, en la mayora de los casos, el nio abusado dice la verdad (8), con excepcin del nio triangulado en un conflicto de pareja. Para los propsitos de este estudio la situacin de ASI abarca desde las caricias erticas sin contacto corporal hasta la penetracin vaginal, anal o bucal. Se descartan los casos que corresponden a juegos sexuales considerando a stos como actividad sexual exploratoria normal entre nios con escasa diferencia de edad, los que ocurren en una dinmica de curiosidad recproca, voluntaria, no impuesta, y en general como experiencia nica.

Se correlacionan las variables edad, sexo, tipo de abuso, abusador conocido, abusador desconocido, motivo de consulta, otros diagnsticos psiquitricos, caractersticas de la familia y otros. Se agrupa a los consultantes segn la edad en: 0 a 5 aos, 6 a 9 aos, 10 a 11 aos y 12 o ms aos. Se explora el funcionamiento de los distintos subsistemas que componen la familia, concluyndose en normalidad o disfuncin familiar, segn est o no perturbado el ejercicio de los roles o patrones relacionales de los miembros que componen los diferentes subsistemas, de acuerdo a la pauta de evaluacin de Salud Familiar de Kinston, Loader y Miller (9).

Figura 1. ASI: distribucin por grupo etario segn edades de inicio, comunicacin y consulta (NC=no consignado) Consideramos que el abuso sexual es intrafamiliar cuando, en conformidad a la ley de Violencia Intrafamiliar (7), ocurre al interior de la familia, constituida sta por los ascendientes y descendientes tradicionalmente considerados parte de la familia, agregndose los convivientes o menores en custodia, aunque no tengan vnculo de parentesco. Con relacin a la edad del abusador distinguimos a los abusadores de tipo "adultos" cuando son mayores de 18 aos, o "adolescentes" si son menores de esa edad. El ASI extrafamiliar comprende al abuso cometido por personas ajenas al grupo familiar explicitado. ste puede ser cometido por abusadores conocidos o desconocidos, y ser figuras adultas o adolescentes. Resultados En el SSMI en 1998 se atienden 1.020 nuevas consultas psiquitricas. Un 4,3% tiene antecedentes de abuso sexual. La consulta directa por la situacin de abuso alcanza al 1,4%.

En la Tabla 1 se puede observar la distribucin de la poblacin consultante, la que est constituida por 44 individuos, 20 de sexo masculino y 24 de sexo femenino. Esta tabla muestra la edad y sexo al momento de consultar: llama la atencin la escasa diferencia entre el nmero de mujeres y varones consultantes. Otro aspecto destacable es que en los menores de 6 aos el mayor porcentaje de consultas es por varones abusados. En los grupos restantes el mayor porcentaje es de mujeres. En cuanto a la edad, las consultas ocurren en porcentajes iguales (50%) en menores y en mayores de 10 aos. En la Figura 1 se puede apreciar la distribucin por grupos segn la edad en que ocurre el abuso, la edad en que se lo comunica a la familia u otro adulto y la edad en que se consulta. Se puede observar una mayor latencia en consultas por abuso en los menores de 6 aos. En la etapa escolar y adolescencia existe una mayor correspondencia entre el momento del abuso y la consulta por el mismo.

La iniciacin del ASI en nios menores de 10 aos (escolares) de ambos sexos alcanza al 63,6%. El 18% de las vctimas es abusada entre los 10 y 16 aos (adolescentes). En el 18,3% restante de los casos no se consigna la edad de la primera experiencia de abuso. En cuanto a la frecuencia de consultas, stas ocurren mayoritariamente en los grupos de mayores de 10 aos (58%). La Figura 2 muestra la distribucin de los diferentes tipos de abusos, variable que es correlacionada con el sexo del abusado. En este estudio el ASI es experiencia nica en 15 pacientes (34,1%), repetida en 21 pacientes (47,7%) y no consignada en 8 casos (18,2%). Un 29,5% de los pacientes es vctima de ms de una forma de abuso. La penetracin anal ocurre exclusivamente en varones: un caso en un menor de 6 aos, tres en escolares y dos en adolescentes. En ambos sexos las caricias erticas son la forma ms frecuente de abuso. En el sexo femenino la suma de las diferentes formas de penetracin, como la bucal (20,8%), vaginal (16,7%) o el intento de penetracin (25%), alcanza al 62,5% de la poblacin. En los varones la suma de la penetracin anal (30%), bucal (5%) y los intentos de penetracin (10%) alcanzan al 55% de la poblacin.

Figura 2. ASI: tipo de abuso segn sexo del abusado En la Tabla 2 podemos apreciar los diagnsticos psiquitricos asociados ordenados segn frecuencia. Ocupan el primer lugar los trastornos adaptativos (31,8%), cifra coincidente para varones y mujeres, seguidos por los trastornos por estrs postraumtico (20%), que son ms frecuentes en mujeres, los trastornos del aprendizaje (13,6%) y los de la personalidad (11,4%). Las conductas suicidas, los trastornos de conducta, los trastornos por ansiedad, los trastornos depresivos y las vivencias de duelo se presentan en el mismo porcentaje (6,8%). La encopresis se observa exclusivamente en varones (4,5%). Las sumas superan la poblacin abusada y los porcentajes sobrepasan al 100%, por coexistir ms de un diagnstico asociado en algunos individuos. El ASI intrafamiliar alcanza a 29 (65,9%) de los casos, el extrafamiliar a 14 (31,8%), existiendo un 2,3% de casos no consignados. En la Tabla 3 se describe el ASI intrafamiliar, diferencindose los abusadores en figuras adolescentes o adultas. Las vctimas se subdividen segn su edad al momento de la primera experiencia de abuso. Una mayora de los abusos es cometida por varones adultos (57,1%), describindose slo dos casos de abusadores de sexo femenino. El abusador adolescente aparece en el 24,1% de los casos, el cual abusa preferentemente a menores de 9 aos. En un 24,1% de los casos no est consignada la edad de la primera experiencia de abuso. A nivel extrafamiliar, un 85,7% de los abusos es cometido por un ofensor varn conocido por la vctima. El abusador adulto corresponde a 10 (71,4%) de los casos, el abusador adolescente a 2 (14,3%) y no consignado a 2 (14,3%). El abusador adolescente corresponde a un 15,9% del total de la muestra. En cuanto al sitio en que se produce el abuso, ste ocurre: en la residencia del abusado en el 38,6%, sin que existan diferencias por sexo; en la residencia del abusador 20,5%, con mayor frecuencia en mujeres; en el colegio 9,1%, sin diferencias por sexo; en sitio eriazo 2,3% y, no consignado, en un 29,5%. En sntesis, en el 96,7% de los casos en que est

consignado el sitio del abuso, ste ocurre en casa del abusado, en casa del abusador o colegio, siendo excepcionales otros sitios. Discusin La deteccin de los abusos sexuales infantiles experimenta, en el SSMI, un incremento importante en los ltimos aos, lo que tambin ocurre en otras regiones o pases (10). Este incremento puede explicarse, en parte, por una mayor preocupacin de los profesionales por detectarlos en relacin a la patologa con que se asocia, por constituir el maltrato infantil una prioridad programtica del Ministerio de Salud (11), por el mayor conocimiento del pblico de la realidad de estos hechos y de las graves repercusiones inmediatas o alejadas en la vctima, informacin lograda a travs de los medios de comunicacin social, y tambin como resultado de la promulgacin, en el pas, de leyes de violencia intrafamiliar y abuso sexual (12).

Al igual que en la mayora de las publicaciones sobre abuso sexual infantil, en la poblacin que se describe el abuso sexual es ms frecuente en las mujeres. Sin embargo, llama la atencin que la proporcin de varones es mayor que en otras publicaciones (5, 10), ya que alcanz al 45,5% de las vctimas, estando presente en todos los grupos etarios. Este porcentaje de consultas por abuso sexual en varones podra explicarse, ya sea por variacin
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anual de las consultas por abuso o por la mayor preocupacin actual de los padres en consultar, derivada de un mejor conocimiento de la interferencia que el abuso sexual puede provocar en el desarrollo psicosexual de la vctima y del riesgo de que un porcentaje importante de stos se transforme en abusador. Es importante consignar que, a medida que aumenta la edad, existe menor latencia entre el inicio de la situacin de abuso, la comunicacin a los familiares y el momento de consulta, sobre todo en la adolescencia. Tambin se puede apreciar que a partir de los 10 aos de edad el nmero de consultas por ASI sobrepasa en forma evidente al nmero de abusos recientes. Esta situacin se explica, ya sea por la demora en la comunicacin del hecho a los familiares, por la re-elaboracin vivencial en esta edad de la experiencia abusiva en la niez o por un sndrome de estrs postraumtico. En la vieta clnica se pueden apreciar las manifestaciones psquicas experimentadas en un adolescente como expresin tarda de abuso sexual ocurrido en la infancia (ver vieta clnica). En la Tabla 4 se esquematizan algunas diferencias y semejanzas entre los abusos sexuales segn sean intrafamiliares, o extrafamiliares, con ofensor conocido o desconocido, ordenacin que facilita la aplicacin de medidas preventivas o curativas efectivas. Vieta clnica: Adolescente de sexo masculino de 15 aos de edad, menor de 4 hermanos, quien reside en un hogar de proteccin de menores en situacin irregular. No conoci a su madre, quien falleci por paro cardaco a los 33 aos. Su padre es discapacitado laboral por cuadriplejia, secuela de lesin por asalto. Tiene un hermano trasvestista que fue abusado sexualmente en la infancia. El paciente tiene antecedentes de violacin anal reiterada desde los 5 a los 7 aos de edad, por parte de un to de 17 aos, cuando sala con permiso de la institucin donde resida. Consulta en el Servicio por presentar bruscamente, desde hace un mes, los siguientes sntomas: - Sentimientos de impotencia, desamparo y desesperanza. - Culpabilidad por actitud pasiva en situacin de abuso, por obediencia a la ley del silencio impuesta por el abusador. - Angustia y rechazo de la posibilidad de llegar a ser homosexual. - Insomnio de conciliacin. - Sueos angustiosos en que es violado por persona no identificada. - Tendencia al aislamiento. - Inapetencia. - Ideacin e intentos repetidos de suicidio por flebotoma y ahorcamiento en la adolescencia, vinculados a la situacin de abuso infantil. En suma: sintomatologa depresiva angustiosa, conductas suicidas y perturbacin en el proceso del logro de la orientacin psicosexual, secundarias a la re-elaboracin del ASI en la adolescencia o por inicio tardo de un sndrome de estrs postraumtico En los ASI intrafamiliares, el victimario excepcionalmente concurre a las citaciones y, cuando lo hace, habitualmente niega o minimiza el hecho, o inculpa al denunciante; en tanto que los otros familiares asumen con frecuencia una actitud de evitacin, ambivalencia y complicidad con el agresor frente al proceso teraputico o judicial.
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El 15,9% de los abusos es cometido por adolescentes de sexo masculino, quienes realizan predominantemente algunas de las distintas formas de penetracin. Si bien las caricias erticas son la forma ms frecuente de abuso (50%), al agrupar las formas ms graves, stas alcanzan al 59% de las vctimas, correspondiendo a las formas de mayor penalidad legal. El hecho que el ASI intrafamiliar sea mayoritario explica el alto porcentaje de disfuncin familiar en esta poblacin, que alcanza al 75%, lo que revela el fracaso de la funcin protectora de estas familias. En tanto la disfuncin familiar slo ocurre en un 53% del total de la poblacin consultante por otras patologas psiquitricas el mismo ao. El tratamiento del abusado y del abusador (sobre todo cuando ste es menor de 18 aos y es a su vez vctima de abuso), debiera ser uno de los objetivos principales del tratamiento, a fin de interrumpir la secuencia abusado-abusador, que tiende a persistir a travs de las generaciones. De no existir denuncia, o disposicin de los familiares a hacerla, la denuncia por los profesionales a cargo puede perturbar en forma definitiva la accin de elaborar la situacin traumtica, corregir las deficiencias al interior de la familia, y de proteger a la vctima de nuevos abusos. Existe una problemtica tica derivada de la denuncia, ya que con frecuencia provoca nuevos daos a la vctima, sin lograr los objetivos buscados. Esta mayor deteccin y consultas por ASI en el SSMI nos motiva a constituir, en 1999, un grupo multidisciplinario compuesto por psiquiatras infantiles, psiclogos, asistentes sociales, enfermera y abogado, con el objetivo de realizar y coordinar las distintas acciones teraputicas y de proteccin que se requieren para facilitar la superacin del trauma y de las interferencias en el desarrollo psicosexual y de la personalidad que esta situacin conlleva (2, 3, 13, 14). Los datos aportados por esta comunicacin tienen algunas limitantes y caractersticas distintivas con otras publicaciones. Los casos agudos de ASI concurren a otras instituciones, Servicios de Urgencia o Instituto Mdico Legal, de modo que la poblacin consultante al Servicio de Psiquiatra del Hospital Roberto del Ro lo hace por trastornos psiquitricos en que existen antecedentes recientes y mayoritariamente alejadas de abuso sexual que no fueron motivos de consulta, y por lo tanto, la colaboracin aportada por los consultantes es limitada, las deserciones frecuentes y las situaciones judiciales de regla. Para los propsitos de esta publicacin, se define lo que entendemos por abuso sexual infantil (ASI). Los datos se obtienen de un protocolo utilizado en la revisin de las fichas clnicas. Se describen algunas de las caractersticas del abuso sexual en una poblacin de 44 nios y adolescentes de ambos sexos, 24 mujeres (54,5%) y 20 varones (45,5%), que consultaron en el Servicio de Salud Mental Infantil del Hospital Roberto del Ro durante 1998, ya sea directamente por la situacin de abuso sexual, por la patologa psiquitrica asociada a esta situacin o porque en sus antecedentes figuraba el dato de ASI. Los abusos sexuales mayoritariamente correspondieron a las formas ms graves y de mayor penalidad legal (penetracin bucal, vaginal, anal o intento de penetracin), afectando stos al 62,5%
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de las mujeres y al 55% de los varones. Los abusadores se distinguieron, de acuerdo a la edad, en adultos (mayores de 18 aos) y adolescentes (menores de 18 aos) que correspondan al 79,5% y 20,5% respectivamente. El abusador era un familiar o conocido en el 90,9% de los casos. El 66,7% de los casos fueron abusos sexuales intrafamiliares. El abuso sexual constituye una patologa emergente en los Servicios de Psiquiatra Infantil, debe ser buscado intencionadamente, pues de lo contrario puede pasar desapercibido. Se plantea la necesidad de constituir grupos multiprofesionales para proteger al menor de nuevos abusos y favorecer la recuperacin de los miembros de la familia afectados. Referencias 1. Espinoza A, Paredes M. Perfil mdico legal del nio vctima de abuso sexual. Boletn de la Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de la Infancia y la Adolescencia 1997; 8:4 2. Mulder R, Beautris A, Joyce P, Fergusson D. Relationship between dissociation, childhood, sexual abuse, childhood physical abuse and mental illness in a general population sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 155: 806-11 3. Cosentino C, Bohlburg H, Alpert J, Weinberg SL, Gaines R. Sexual behaviors problems and psichopatology symptoms in sexually abused girls. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995; 34: 1033-42 4. Mc. Clellan J, Mc Curry C, Ronald M. Relationship between sexual abuse, gender, and sexually inappropriate behaviors in seriously mentally ill youths. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997; 36: 959-65 5. Tebbutt J, Swanston H, Oates R, Otoole B. Five years after child sexual abuse. Persisting dysfunction and problems of prediction. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1993; 36: 330-9 6. Besten B. Abusos sexuales en los nios. Barcelona, Herder, 1997 7. Repblica de Chile. Ministerio de Justicia. Ley 19.325. Establece normas sobre procedimientos y sanciones relativas a los Actos de Violencia Intrafamiliar. Diario Oficial de Chile. N 34.951. 27/08/1994 8. Sullivan D, Everstine J. Sexual trauma in children and adolescent dynamics and treatment. New York, Brunner/Mozel, 1989 9. Kinston W, Loader P, Miller L. Quantifyng the clinical assessment of family health. J Marit Fam Ther 1987; 13: 49-67 10. Zagalsky P, Zlotogora A. Violencia Infantil. Medicina infantil 1999; 6: 155-8 11. Repblica de Chile. Ministerio de Salud. Unidad de Salud Mental: "Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra". Editorial Unidad de Salud Mental. Santiago, 2000
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12. Espinoza M. Ley de delitos sexuales y su implicancia en el peritaje psiquitrico de las vctimas. Boletn de la Sociedad de Psiquiatra y Neurologa de la infancia y la adolescencia 1999; 10: 60-2 13. Barudy J. El dolor invisible de la infancia. Buenos Aires, Paids, 1998 14. Barudy J. Maltrato infantil. Santiago, Galdoc, 1999[

Servicio de Salud Mental Infantil, Hospital Roberto del Ro (CA) Programa de Formacin en Psiquiatra Infantil y del Adolescente, Hospital Roberto del Ro (CI, CR) Recibido: julio de 2000 Aceptado: noviembre de 2001 Direccin postal: Carlos Almonte Obispo Donoso 24, depto. 4 Santiago

ALMONTE, Carlos; INSUNZA, Carla y RUIZ, Cecilia. Abuso sexual en nios y adolescentes de ambos sexos. Rev. chil. neuro-psiquiatr. [online]. 2002, vol.40, n.1 [citado 2012-03-06], pp. 22-30 . Disponible en: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071792272002000100003&lng=es&nrm=iso>

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