TABELA MEDICOL - PME

03 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

PARTICULARIDADES DO PLANO
A PARTIR DE 03 VIDAS / TAXA DE ADESÃO - R$ 20,00 POR TITULAR.
> Titulares: Sócios, Funcionários, Estagiários e Prestadores de Serviços com Idade até 58 Anos.
> Dependentes: Marido, Mulher ou Companheira (Comprovados 5 Anos de Convivência ou Filhos em Comum), Filhos Solteiros, até 18 Anos
Incompletos ou Universitários até 24 Anos, Filhos Inválidos de Qualquer Idade que Estejam Comprovadamente sob Dependência Econômica
do Titular Responsável, Menor Sob Guarda de Tutela Judicial e Enteados.
> Estagiários: Cópia do Contrato de Estágio.
> Prestadores de Serviços: Com Idade até 58 Anos e Contrato de Prestação de Serviços com Firma Reconhecida e Autenticada.
> Entrevista Qualificada: Beneficiários com Idade Igual ou Superior a 59 Anos Passarão por Entrevista Médica.
VIGÊNCIAS E VENCIMENTOS
DATA DE ADESÃO VIGÊNCIA VENCIMENTO
01 à 05 15 15
06 à 10 20 20
11 à 15 25 25
16 à 20 30 30
21 à 25 05 05
26 à 31 10 10
TABELA DE CUSTOS - A PARTIR DE 03 VIDAS (FUNCIONÁRIOS E PRESTADORES DE SERVIÇOS)
PLENO 420 E - Enfermaria (Com Parto) PLENO 420 A - Apartamento (Com Parto)
Rede Credenciada Rede Credenciada
Faixas Etárias
Tabela Promocional Tabela Promocional
Tabela Atual Tabela Atual
03 à 49 Vidas 50 à 99 Vidas 03 à 49 Vidas 50 à 99 Vidas
00 à 18 Anos 42,38 38,99 36,02 52,97 48,73 45,02
COM PARTO

19 à 23 Anos 48,73 44,83 41,42 60,91 56,04 51,77

24 à 28 Anos 53,54 49,26 45,51 66,92 61,57 56,88
29 à 33 Anos 57,21 52,63 48,63 71,51 65,79 60,78
34 à 38 Anos 59,32 54,57 50,42 74,15 68,22 63,03
39 à 43 Anos 76,29 70,19 64,85 95,36 87,73 81,06
44 à 48 Anos 103,81 95,51 88,24 129,77 119,39 110,30
49 à 53 Anos 142,96 131,52 121,52 178,70 164,40 151,90
54 à 58 Anos 190,68 175,43 162,08 238,35 219,28 202,60
59 ou Mais 254,24 233,90 216,10 317,79 292,37 270,12
MASTER 620 E - Enfermaria (Com Parto) MASTER 620 A - Apartamento (Com Parto)
Rede Credenciada + HNS Lourdes e Hosp. Criança Rede Credenciada + HNS Lourdes e Hosp. Criança
Faixas Etárias
Tabela Promocional Tabela Promocional
Tabela Atual Tabela Atual
03 à 49 Vidas 50 à 99 Vidas 03 à 49 Vidas 50 à 99 Vidas
00 à 18 Anos 46,19 43,42 39,26 57,74 54,28 49,08
COM PARTO

19 à 23 Anos 53,12 49,93 45,15 66,40 62,42 56,44

24 à 28 Anos 58,36 54,86 49,61 72,94 68,56 62,00
29 à 33 Anos 62,35 58,61 53,00 77,94 73,26 66,25
34 à 38 Anos 64,66 60,78 54,96 80,83 75,98 68,71
39 à 43 Anos 83,16 78,17 70,69 103,95 97,71 88,36
44 à 48 Anos 113,16 106,37 96,19 141,45 132,96 120,23
49 à 53 Anos 155,82 146,47 132,45 194,78 183,09 165,56
54 à 58 Anos 207,84 195,37 176,66 259,80 244,21 220,83
59 ou Mais 277,12 260,49 235,55 346,42 325,63 294,46
CLASS 820 - Apartamento (Com Parto)
Rede Credenciada + HNS Lourdes e Hosp. Criança
Faixas Etárias
Tabela Promocional
Tabela Atual
03 à 49 Vidas 50 à 99 Vidas
00 à 18 Anos 83,14 83,14 74,83
COM PARTO

19 à 23 Anos 95,62 95,62 86,06

24 à 28 Anos 105,04 105,04 94,54
29 à 33 Anos 112,24 112,24 101,02
34 à 38 Anos 116,39 116,39 104,75
39 à 43 Anos 149,69 149,69 134,72
44 à 48 Anos 203,69 203,69 183,32
49 à 53 Anos 280,49 280,49 252,44
54 à 58 Anos 374,13 374,13 336,72
59 ou Mais 498,84 498,84 449,16
Reg. ANS.: 382574
 TABELA MEDICOL - PME
03 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

ASSINATURAS NO CONTRATO
Proposta Contratual:
Assinatura com carimbo, sempre pelo Sócio que tem poderes para assiná-lo, ou pessoa que tenha procuração dos sócios
(anexar cópia).
A assinatura do responsável pelo contrato PME terá que ser idêntica ao do Contrato Social ou do RG.
Proposta de Admissão: Funcionários / Dependentes:
O proprietário assina somente no local destinado a assinatura da Empresa.
O funcionário assina somente no campo do titular e no verso da Declaração de Saúde.
TABELA DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS
CARÊNCIA
Alíneas

Redução
CARÊNCIAS
Promocional De 06 à 12 Meses Mais de 12 Meses
no Plano Anterior no Plano Anterior
* Para casos de Urgência e/ou Emergência, não resultante de acidente pessoal e estando o
usuário em carência para o procedimento a ser realizado, haverá cobertura em ambiente
A 24 Horas 24 Horas 24 Horas
ambulatorial apenas nas 12 (doze) horas do atendimento, não garantindo, portanto, cobertura
para internação, na forma da Resolução 15 do CONSU.
B 30 Dias 24 Horas 24 Horas * Consultas Médicas Eletivas.
* Exames Laboratoriais com Apresentação d Identificação: Ácido úrico, Amilase, Bacterioscopia,
Colesterol Total e Frações, Coprocultura, Creatinina, Fosfatase Alcalina, Glicemia, Hemograma
Completo, K (Potássio), Na (Sódio), Papanicolau, Parasitológico de Fezes, Pesquisa de Baar,
PPD (Reação Intradérmica para Mantoux), Tempo de Coagulação, Tempo de Sangramento,
C 30 Dias 24 Horas 24 Horas Teste de Gravidez na Urina, Transaminases, Tipagem Sanguínea, Uréia, Urina Tipo I, Urocultura
+ Antibiograma, VDRL.
* Exames Complementares com apresentação da Carteira de Identificação: Acuidade Visual,
Eletrocardiograma, Eletroencefalografia, Fundoscopia, Radiologia Simples (Sem Contraste).
* Exames e Serviços Especializados de Diagnóstico e Terapia: Amniocentese, Fisioterapia
Ambulatorial, Ultrassonografia Obstétrica, Pélvica, Transvaginal, Órgãos e Estruturas
Superficiais, Mamografia, Colposcopia, Vulvoscopia, Audiometria, Impedanciometria, Testes
D 90 Dias 60 Dias 24 Horas Alérgicos, T3, T4, TSH e Pequenos Procedimentos Ambulatoriais.
* Exames Laboratoriais, exceto os Previstos na "Alínea C".
* Exames Complementares, exceto os Previstos na "Alínea C".
* Exames e Serviços Super Especializados de Diagnóstico e Terapia: Ammioscopia,
Anatomopatologia e Citologia, Angiofluoresceinografia, Biópsias, Campimetria, Cardiotocografia,
Densitometria Óssea, Ecocardiografia Uni ou Bidimensional, Color com Doppler e
Transesofágica, Eletrocardiografia Dinâmica (Holter), Eletrococleografia, Endoscopias Digestiva,
Escanometria, Exames Otoneurológicos, Fluoresceinografia, Fluxometria, Gasometria, MAPA
E 150 Dias 90 Dias 30 Dias
(Monitoramento de Pressão Arterial), Neurofisiologia Clínica (Potencial Evocado, Mapeamento,
Eletromiografia), Provas de Função Pulmonar, Planigrafia, Teste Ergométrico, Testes e
Exercícios Ortópticos, Tonometria de Aplanação, Tonometria Computadorizada, Topografia
Corneana, Ultrasonografia Colorida, Ultrassonografia com Doppler, Ultrassonografiado Abdômen
Total.
* Internações: Clínicas, Cirúrgicas e Cirurgias Eletivas de qualquer espécie, inclusive para
Transplantes de Rins e Córneas, Doenças Cardiovasculares, Naurovasculares, Oncológicas e
aquelas decorrentes de Transtornos Psiquiátricos.
* Exames e Serviços Super Especializados de Diagnóstico e Terapia: Angioplastia, Angiografia
Convencional ou Digital, Arteriografia, Artroscopia, Biópsias Aspirativas Percutâneas,
Broncoscopia, Cistoscopia, Colonoscopia, Colangiopancreatografia, Diálise Periotonial, Exames
Decorrentes de Doenças Cardiovasculares e Neurovasculares, Estudos Urodinâmicos, Exames
F 180 Dias 180 Dias 90 Dias Neuro-Oftalmológicos, Eletroneuromiografia, Exames e Procedimentos Esterotáxicos, Exames
Genéticos, Hemodiálise, Hemodinâmica (Cineangiocoronariografia, Cateterismo Cardíaco),
Implantes, Laparoscopias, Litotripsia, Medicina Nuclear (Cintilografias e Mapeamentos),
Neuroradiologia, Polissonografia, Quimioterapia, Tomografia Computadorizada, Video-
Laparoscopia, Radiocirurgia, Radioterapia, Radiologia, com Contraste, Radiologia
Intervencionista, Retinografia, Ressonância Magnética, Torascoscopia, Traumatologia Buco-
Maxilo e Demais Exames Equivalentes. Além dos demais procedimentos de Alta Complexidade
assim definidos pela ANS.
G 300 Dias 300 Dias 300 Dias * Parto a termo.
REDUÇÃO DE CARÊNCIA
O Rol de exames em carência reduzida são taxativos e estão especificados no quadro acima, não se admitindo interpretações
extensivas a exames e/ou procedimentos similares. Permanecem inalteradas as demais cláusulas e condições contratuais do contrato
de plano privado de assistência médica.
Redução de outras operadoras com tempo de contribuição acima de 12 (doze) meses e inadimplência até 59 (cinquenta e nove) dias
Documentação Necessária:
• Contrato ou declaração da operadora do plano anterior (original), constando nome do titular e/ou dependentes e tempo de
permanência no plano;
• Comprovante dos 03 últimos boletos (autenticados) ou carta original da operadora comprovando pagamento.
• Redução para usuários com idade até 59 anos.
Reg. ANS.: 382574
 TABELA MEDICOL - PME
03 à 99 Vidas
Referência: Novembro / 2008

RESUMO DE REDE CREDENCIADA

PLENO
Hospital Stella Mari - Guarulhos, Hospital e Maternidade Sino Brasileiro, Hospital Ruben Berta, Santa Casa de Misericórdia de
Santo Amaro, Hospital Dom Antônio Alvarenga, Santa Casa de Santo Amaro, API Assistência Psiquiátrica Integrada, Hospital
Adventista, Complexo Hospitalar Paulista, Hospital San Paolo, Hospital e Maternidade Casa Verde, Hospital Central de
Guaianases, Hospital Master Clin, Hospital São Miguel, Hospital Vila Matilde, Hospital e Maternidade do Brás, Day Hospital
Ermelino Matarazzo, Hospital Aviccena, Hospital e Maternidade 8 de Maio, Hospital Albert Sabin, Hospital Bom Clima, Hospital
Saúde Guarulhos, Santa Casa de Misericórdia de Mauá, Hospital Saúde São Bernardo, Hospital e Maternidade Central São
Caetano do Sul, EMED Serviços Médicos Caieiras, Hospital Montreal - Osasco.
MASTER
Hospital Nossa Senhora de Lourdes, Hospital da Criança, Hospital Santa Marina, Hospital Santa Marcelina.
PLENO
Hospital Stella Mari - Guarulhos, Hospital e Maternidade Sino Brasileiro, Hospital Ruben Berta, Santa Casa de Misericórdia de
Santo Amaro, Hospital Dom Antônio de Alvarenga, Santa Casa de Santo Amaro, API Assistência Psiquiátrica Integrada,
Hospital Adventista, Complexo Hospitalar Paulista, Hospital San Paolo, Hospital e Maternidade Casa Verde, Hospital Central de
Guaianazes, Hospital Máster Clin, Hospital São Miguel, Hospital Vila Matilde, Hospital e Maternidade do Brás, Day Hospital
Ermelino Matarazzo, Hospital Aviccena, Hospital e Maternidade 08 de Maio, Hospital Albert Sabin, Hospital Bom Clima, Hospital
de Saúde Guarulhos, Santa Casa de Misericórdia de Mauá, Hospital Saúde São Bernardo, Hospital e Maternidade São Caetano
do Sul, EMED Serviços Médicos Gerais, Hospital Montreal - Osasco.
MÁSTER
Hospital Nossa Senhora de Lourdes, Hospital da Criança, Hospital Santa Marina, Hospital e Maternidade Santa Marcelina.
CLASS 820
Hospital N.S.de Lourdes, Hospital da Criança, Hospital Santa Catarina, Hospital 9 de Julho, Hospital São Luíz, Hospital Santa
Cruz, Hospital Santa Marina, Hospital Ruben Berta, Sta Casa Mis. Sto Amaro, Hospital D. Antônio Alvarenga, API Assist.
Psiquiátrica Integrada, Hospital Adventista, Complexo Hospitalar Paulista, Hospital Santa Paula, Hospital IGESP, Hospital São
Camilo - Pompéia, Hospital Albert Sabin, Hospital San Paolo, Hospital e Mat. Casa Verde, Hospital CEMA, Hospital e Mat. Sta
Marcelina, Hospital Central de Guaianases, Hospital e Mat. Master Clín, Hospital e Mat. São Miguel, Hospital e Mat. Vila
Matilde, Hospital e Mat. do Brás, Day Hosp.Ermelino Matarazzo, Hospital Aviccena, Hospital Stella Maris - Guarulhos, Hospital
Bom Clima - Guarulhos, Hospital de Saúde Guarulhos - Guarulhos, Sta Casa de Mis. Mauá - Mauá, Hospital Saúde S. Bernado -
S.B.do Campo, Hospital e Mat. Central - São Caetano do Sul, EMED - Serv. Médicos Caieiras - Caieiras, Hospital e Mat. Sino
Brasileiro - Osasco, Hospital Montreal - Osasco,
LABORATÓRIOS CLASS 820
Mello, Instituto Campana, Lavoisier, CRIESP, Campana, Lego.
DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA CONTRATAÇÃO PME
Cartão CNPJ Atualizado (Xerox).
Contrato Social e Alterações (Xerox).
Declaração do Vínculo Contratual (Com Carimbo) e Relação de FGTS.
Documentação dos Sócios.
CPF e RG (Xerox).
Companheiro: Declaração do Titular ou Certidão de Nascimento com Filhos em Comum (Xerox) ou comprovante de convivência
de 05 anos ou mais de vida em comum (Xerox).
Filhos de companheiros: Certidão de Nascimento (Xerox).
INCLUSÃO DE DEPENDENTES E ALTERAÇÕES
A Saúde Medicol disponibiliza as empresas associadas o Formulário chamado PROPOSTA DE ADMISSÃO COLETIVO
EMPRESARIAL, que deve ser utilizado nos casos de Inclusão de Dependentes, Alterações de Dados, Exclusão de
Titulares, Exclusão de Dependentes.
O mesmo, deverá acompanhar:
> Cópia da Ficha de Registro do Funcionário;
> Cópia do RG, CPF e/ou Certidão de Nascimento se for o Caso.
Para alterações do tipo de categoria do plano, pode ser feito através de fax com carta com papel timbrado da empresa com
carimbo e assinatura do responsável, por e-mail ou pessoalmente na Rua Leonardo da Vinci, 1.202.
O Prazo para movimentações é o dia 20 do mês vigente, para alteração valer a partir do mês subsequente.

ATENÇÃO: Rede Credenciada Sujeita a Alteração Sem Prévio Aviso por Parte da Operadora. As Informações Acima
estão Resumidas, para Maiores Informações Sobre a Rede Credenciada Consulte o Orientador Médico ou o Site Oficial
para Verificar as Especialidades Cobertas por Cada Prestador. Quaisquer outras Dúvidas, como Regras de
Comercialização ou Outras Dúvidas Sobre o Plano / Produto Consulte seu Supervisor / Corretor.

Reg. ANS.: 382574