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Antrag

nach dem Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) zur Durchfhrung des Feststellungsverfahrens und auf Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises
Eingangsstempel

Geschftszeichen

Hinweise: Ihre Angaben werden auf der Grundlage der 67a ff SGB X zum Zweck der Bearbeitung Ihres Antrages erhoben, verarbeitet und genutzt. Ihre Mithilfe, die in 21 Abs. 2 SGB X vorgesehen ist, erleichtert eine rasche Entscheidung ber Ihren Antrag. Eine Verweigerung der erbetenen Ausknfte kann zur Folge haben, dass der Sachverhalt nicht aufgeklrt und ber Ihren Antrag nur nach Lage des Akteninhalts entschieden werden kann. Wenn sich Unterlagen ber Ihren derzeitigen Gesundheitszustand (z. B. Befundberichte, rztliche Gutachten, Kurschlussgutachten, EKG, Labor- und Rntgenbefunde) in Ihren Hnden befinden, fgen Sie diese bitte diesem Antrag bei! Dadurch knnen Sie zur Beschleunigung des Verfahrens beitragen. Sofern Ihnen keine Unterlagen vorliegen, werden von der Versorgungsverwaltung mit Ihrer Einwilligung rztliche Unterlagen von den von Ihnen angegebenen rzten und/oder Einrichtungen beigezogen und versorgungsrztlich ausgewertet. Die Angaben zu Ihrer Telefonnummer sind freiwillig. Machen Sie dazu keine Angaben, entsteht fr Sie kein rechtlicher Nachteil. Der Datenschutz ist gewhrleistet. Bitte vergessen Sie nicht sowohl den Antrag als auch die Einverstndniserklrung zu unterschreiben.

1. Angaben zur Person


Nachname Vorname Adresse (Wohnsitz oder PLZ gewhnlicher Aufenthalt) Strae Geburtsdatum Titel (z.B. Dr.) Zusatz (z.B. von) Ort Hausnr. Geschlecht weiblich mnnlich Staatsangehrigkeit Telefon (tagsber) Geburtsname Geburtsnamenszus. Zusatzangabe (z.B. Pflegeheim)

Sind Sie erwerbsttig?


Gesetzlicher Vertreter Nachname Vorname Adresse (Wohnsitz oder PLZ gewhnlicher Aufenthalt) Strae Betreuer

ja
Bevollmchtigter Titel (z.B. Dr.) Zusatz (z.B. von) Ort

nein
(Bitte Bestallungsurkunde bzw. Vollmacht beifgen!) Anrede Telefon (tagsber) Zusatzangabe Hausnr. Frau Herr

Hinweise fr:
Grenzarbeitnehmer: Auslnder: Bitte fgen Sie die Arbeitsbescheinigung Ihres jetzigen Arbeitgebers und ggf. die Arbeitserlaubnis bei. Bitte kreuzen Sie nachfolgend an, welche Berechtigung zum Aufenthalt in Deutschland bei Ihnen vorliegt. Fgen Sie den entsprechenden Nachweis bei. Niederlassungserlaubnis

Aufenthaltserlaubnis
Visum

Aufenthaltsgestattung Duldung

Ich habe bereits einen Antrag nach dem Schwerbehindertenrecht gestellt: Wenn ja, bei welchem Versorgungsamt:

ja
GZ

nein

Antrag SGB IX

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2. Angaben zu Beeintrchtigungen

2.1
Lfd. Nr. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Die nachfolgenden Beeintrchtigungen werden von mir geltend gemacht: Art der Beeintrchtigung
Ursachenschlssel Bitte zu jeder Beeintrchtigung die jeweils zutreffende Ursachenschlsselzahl eintragen

01 02 04 05 06 07 09 10

angeborene Behinderung Arbeitsunfall Verkehrsunfall huslicher Unfall sonstiger Unfall Kriegs-, Wehrdienst- od. Zivildienstbeschdigung Allg. Krankheit sonstige od. mehrere Ursachen

2.2

Nicht zu bercksichtigende Beeintrchtigungen:

2.3

Infolge meiner geltend gemachten Beeintrchtigungen begehre ich den/die Nachteilsausgleich/e mit den entsprechenden Merkzeichen im Schwerbehindertenausweis: (Siehe hierzu Erluterungen auf der letzten Seite des Antragsformulars) Merkzeichen B Merkzeichen G Merkzeichen aG Merkzeichen Bl Merkzeichen H Merkzeichen RF wesentlich sehbehindert gehindert, mich trotz Hrhilfe ausreichend zu verstndigen stndig gehindert, an ffentl. Veranstaltungen jeder Art teilzunehmen Merkzeichen 1. Kl. Merkzeichen Gl

2.4

Hat ein Versorgungsamt, Landesamt, Wehrbereichsgebhrnisamt oder eine andere Verwaltungsbehrde, ein Sozialversicherungstrger oder ein Gericht bereits einmal eine Feststellung ber das Vorliegen einer Behinderung und den Grad einer auf ihr beruhenden Erwerbsminderung (GdB/MdE) getroffen oder besitzen Sie eine vorlufige Bescheinigung von einer dieser Stellen oder luft ein entsprechendes ja nein Verfahren? (ggf. Kopie des aktuellen Bescheides beifgen)
falls ja, fr folgende Beeintrchtigungen (lfd. Nr.) Hhe des/ der festgestellten GdB / MdE Name und Anschrift der Verwaltungsbehrde, des Sozialversicherungstrgers oder des Gerichts Geschftszeichen und Datum des Vorgangs oder der Entscheidung ggf. Tag des Unfalls

3. Angaben zu rztlichen Behandlungen von Beeintrchtigungen nach Ziffer 2.1 usw. (in den letzten 5 Jahren)

3.1

Hausarzt
Name Anschrift

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3.2

rztliche Behandlungen insbesondere der letzten 5 Jahre


von - bis Name und Anschrift des behandelnden Arztes Fachgebiet
Wegen d. Beeintrchtigung (lfd. Nr.) Hat Ihr Hausarzt dazu Unterlagen

ja ja ja ja ja

nein nein nein nein nein

3.3

Krankenhausbehandlungen insbesondere der letzten 5 Jahre


von bis Name und Anschrift des Krankenhauses Abteilung / Station
Wegen d. Beeintrchtigung (lfd. Nr.) Hat Ihr Hausarzt dazu Unterlagen

ja ja ja

nein nein nein

3.4

Kuren / Rehabilitationsmanahmen insbesondere der letzten 5 Jahre


von bis Name und Anschrift der Kureinrichtung des Kostentrgers der Kureinrichtung des Kostentrgers
Wegen d. Beeintrchtigung (lfd. Nr.) Hat Ihr Hausarzt dazu Unterlagen

ja

nein

ja

nein

3.5

Krankenkasse
Name Anschrift

3.6

Erhalten Sie eine Erwerbsminderungsrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung oder haben Sie dort einen Antrag gestellt? Laufen Untersuchungen beim Rentenversicherungstrger oder sind Klagen beim Sozialgericht anhngig? (ggf. Bescheid in Kopie beifgen) ja
Name und Anschrift des Versicherungstrgers

nein
Aktenzeichen

3.7

Erhalten Sie Leistungen wegen Pflegebedrftigkeit(z. B. Pflegegeld) oder haben Sie bei der Pflegekasse einen entsprechenden Antrag gestellt? (ggf. Bescheid in Kopie beifgen) ja nein
Name und Anschrift der Pflegekasse / -versicherung Aktenzeichen

Ich versichere, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben.
Datum:

Unterschrift: ...........................................................................................

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4.

Erklrung und Information zum Antrag auf Feststellung der Eigenschaft als schwerbehinderter Mensch und auf Ausstellung eines Schwerbehindertenausweises
1. Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklrung der Antragstellerin/des Antragstellers
Ich bin darber unterrichtet, dass die Prfung des Landesamtes fr Soziales und Versorgung darauf ausgerichtet ist, zu meinen Gunsten alle in Betracht kommenden Gesundheitsstrungen und Funktionsbeeintrchtigungen sowie weiteren gesundheitlichen Merkmale festzustellen. Zu diesem Zweck holt es alle notwendigen medizinischen und sonstigen Unterlagen sowie Ausknfte bei rzten und anderen Stellen ein, die ich im Antrag angegeben habe. Das schliet die Unterlagen und Ausknfte ein, die diese rzte und Einrichtungen von anderen rzten und Einrichtungen erhalten haben. In Kenntnis dessen willige ich ein, dass das Landesamt fr Soziales und Versorgung von den von mir im Antrag bzw. im weiteren Verfahren angegebenen oder aus den berlassenden Unterlagen ersichtlichen rzten, Psychologen, Krankenhusern, Rehabilitationseinrichtungen, Behrden, Sozialleistungstrgern und gleichgestellten Stellen alle medizinischen Unterlagen und Ausknfte in dem Umfang anfordert, wie diese Aufschluss ber die bei mir vorliegenden Gesundheitsstrungen geben knnen. Ich stimme der Verwertung der Unterlagen und Ausknfte zu und entbinde die beteiligten rzte und sonstigen beteiligten Personen insoweit von ihrer Schweigepflicht. Mir ist bekannt, dass die Einwilligungs- und Schweigepflichtentbindungserklrung freiwillig ist und jederzeit und ohne Angabe von Grnden widerrufen werden kann. Sie gilt fr das mit diesem Antrag eingeleitete Verwaltungsverfahren und fr ein eventuell anschlieendes Widerspruchsverfahren. Sie erstreckt sich auch auf psychische, psychoanalytische und psychotherapeutische Unterlagen und Behandlungen. Soweit ich damit nicht einverstanden bin, habe ich die Beschrnkungen dieser Einwilligung unten vermerkt. rztliche Untersuchungen, die whrend dieses Verwaltungsverfahrens stattgefunden haben, werde ich dem Landesamt fr Soziales und Versorgung umgehend mitteilen. Sofern ich mit der Verwertung der Unterlagen und Ausknfte ber diese rztlichen Untersuchungen einverstanden bin, werde ich dies bei der Mitteilung erklren und insoweit auch die beteiligten rzte von ihrer Schweigepflicht entbinden.
Raum fr eine etwaige Einschrnkung des Einverstndnisses:

2. Information der Antragstellerin/des Antragstellers


Das Landesamt fr Soziales und Versorgung mchte Sie darber informieren, dass es medizinische Daten, die ihm bereits vorliegen oder die es gem Ziffer 1 mit Ihrer Einwilligung erhalten hat, an andere Sozialleistungstrger (z. B. Krankenkassen, Agenturen fr Arbeit, Renten- und Unfallversicherungstrger) fr deren gesetzliche Aufgabenerfllung oder fr die Erfllung eigener gesetzlicher Aufgaben sowie an Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit weitergeben darf. Zur eigenen Aufgabenerfllung darf es diese medizinischen Daten auch an sonstige Dritte (z. B. zu beauftragende Gutachter) bermitteln, wenn und soweit dies erforderlich ist. Die gesetzliche Grundlage hierfr ist 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 i. V. m. 76 Abs. 2 Nr. 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X). Sie knnen einer solchen Weitergabe jederzeit ohne Angabe von Grnden widersprechen. Das kann allerdings dazu fhren, dass Ihnen die beantragte Leistung ganz oder teilweise versagt wird, wenn Sie zuvor schriftlich auf diese Mglichkeit hingewiesen worden sind. Hinweis: Wegen der Entbindung von der rztlichen Schweigepflicht (Ziffer 1) ist die Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers nicht die des ggf. Bevollmchtigten erforderlich.

Name, Vorname Anlagen:

Datum, Unterschrift der Antragstellerin/des Antragstellers

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Wortlaut der Gesetzestexte


69 SGB X (Auszug) bermittlung fr die Erfllung sozialer Aufgaben (1) Eine bermittlung von Sozialdaten ist zulssig, soweit sie erforderlich ist 1. fr die Erfllung der Zwecke, fr die sie erhoben worden sind oder fr die Erfllung einer gesetzlichen Aufgabe der bermittelnden Stelle nach diesem Gesetzbuch oder einer solchen Aufgabe des Dritten, an die die Daten bermittelt werden, wenn er eine in 35 des Ersten Buches genannte Stelle ist, 2. fr die Durchfhrung eines mit der Erfllung einer Aufgabe nach Nummer 1 zusammenhngenden gerichtlichen Verfahrens einschlielich eines Strafverfahrens 76 SGB X (Auszug) Einschrnkung der bermittlungsbefugnis bei besonders schutzwrdigen Sozialdaten (1) Die bermittlung von Sozialdaten, die einer in 35 des Ersten Buches genannten Stelle von einem Arzt oder einer anderen in 203 Abs. 1 und 3 des Strafgesetzbuches genannten Person zugnglich gemacht worden sind, ist nur unter den Voraussetzungen zulssig, unter denen diese Person selbst bermittlungsbefugt wre. (2) Absatz 1 gilt nicht 1. im Rahmen des 69 Abs. 1 Nr. 1 und 2 fr Sozialdaten, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen oder wegen der Ausstellung einer Bescheinigung bermittelt worden sind, es sei denn, dass der Betroffene der bermittlung widerspricht; der Betroffene ist von der verantwortlichen Stelle zu Beginn des Verwaltungsverfahrens in allgemeiner Form schriftlich auf das Widerspruchsrecht hinzuweisen, 2. im Rahmen des 69 Abs. 4 und 5 und des 71 Abs. 1 Satz 3,

Erluterungen zum Ausfllen des Antrages


4.1 Das Landesamt fr Soziales und Versorgung entscheidet auch darber, inwieweit Voraussetzungen vorliegen, die zur Inanspruchnahme von Nachteilsausgleichen (Sonderrechten) berechtigen. In Betracht kommen folgende Nachteilsausgleiche:

Nachteilsausgleiche

knnen geltend gemacht werden, wenn


die Berechtigung zur Mitnahme einer Begleitperson nachgewiesen wird eine erhebliche Beeintrchtigung in der Bewegungsfhigkeit im Straenverkehr festgestellt wird eine auergewhnliche Gehbehinderung festgestellt wird (z. B. Rollstuhlfahrer) Blindheit festgestellt wird Hilflosigkeit festgestellt wird (z. B. wenn fr die gewhnlichen Verrichtungen im tglichen Leben in erheblichem Umfang dauernde Hilfe erforderlich ist) auf Grund der festgestellten Beeintrchtigung eine Teilnahme an ffentlichen Veranstaltungen stndig ausgeschlossen ist oder eine starke Sehbehinderung oder eine starke Hrbehinderung vorliegt eine Schwerkriegsbeschdigung mit einer MdE von wenigstens 70 v. H. festgestellt wurde Gehrlosigkeit bzw. an Taubheit grenzende Schwerhrigkeit mit Sprachstrungen festgestellt wird

entsprechendes Merkzeichen im Ausweis

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Freifahrt fr eine Begleitperson im ffentlichen Nah- und Fernverkehr Kfz-Steuerermigung (50 %) * oder Vergnstigungen im ffentlichen Personennahverkehr Parkerleichterungen und Kfz-Steuerbefreiung * und Vergnstigungen im ffentlichen Personennahverkehr Parkerleichterung und Kfz-Steuer-befreiung * und Freifahrt im ffentlichen Personennahverkehr Kfz-Steuerbefreiung * und Freifahrt im ffentlichen Personennahverkehr Rundfunkgebhrenbefreiung Benutzung der 1. Wagenklasse im Eisenbahnverkehr Kfz-Steuerermigung (50 %) * oder Vergnstigungen im ffentlichen Personennahverkehr

B G aG Bl H RF 1. Kl. Gl

* als Fahrzeughalter Sollten Sie Fragen zum Antrag haben, wenden Sie sich bitte persnlich oder telefonisch an Ihr Landesamt fr Soziales und Versorgung. Sofern der im Antragsvordruck vorgesehene Raum nicht ausreicht, fhren Sie bitte Ihre Angaben auf einem gesonderten Blatt fort. Bitte vergessen Sie nicht den Antrag und die Einverstndniserklrung zu unterschreiben, damit die notwendige Sachverhaltsaufklrung vom Landesamt fr Soziales und Versorgung durchgefhrt werden kann. Der Datenschutz ist gewhrleistet.