XIV Ciclo de Estudos de Poltica e Estratgia MBA em Cincia Poltica e Desenvolvimento Estratgico Turma Comandante Sidney Polis

MARIA TEREZINHA PUNHAGUI CARVALHO UBIRAJARA ZANETTE MARIANI

O REFLEXO FINANCEIRO DA DESCENTRALIZAO DO SUS PARA OS MUNICPIOS

LONDRINA 2009

DEUS

MARIA TEREZINHA PUNHAGUI CARVALHO UBIRAJARA ZANETTE MARIANI

O REFLEXO FINANCEIRO DA DESCENTRALIZAO DO SUS PARA OS MUNICPIOS

Monografia apresentada ao XIV Ciclo de Estudos de Poltica e Estratgia, MBA em Cincia Poltica e Desenvolvimento Estratgico da Associao dos Diplomados da Escola Superior de Guerra (ADESG), e Faculdade Arthur Thomas, como requisito final obteno do ttulo de Especialista em Cincia Poltica e Desenvolvimento Estratgico.

Orientadora: Profa. Dra. Clia Rubia de Andrade Castro

DEUS

MARIA TEREZINHA PUNHAGUI CARVALHO UBIRAJARA ZANETTE MARIANI

O REFLEXO FINANCEIRO DA DESCENTRALIZAO DO SUS PARA OS MUNICPIOS

Monografia apresentada ao XIV Ciclo de Estudos de Poltica e Estratgia, MBA em Cincia Poltica e Desenvolvimento Estratgico da Associao dos Diplomados da Escola Superior de Guerra (ADESG), e Faculdade Arthur Thomas, como requisito final obteno do ttulo de Especialista em Cincia Poltica e Desenvolvimento Estratgico.

COMISSO EXAMINADORA

Profa. Dra. Clia Rubia de Andrade Castro

(Orientadora - Adesg-Londrina)

Prof.Me. Jos Wilson de Souza

(Adesg-Londrina)

Profa. Me. Brgida Gimenez Carvalho

(Universidade Estadual de Londrina, UEL)

Londrina, 07 de maio de 2009.

DEUS

DEDICATRIA

Aos nossos familiares, com amor e reconhecimento, incondicional. pelo seu apoio

DEUS

AGRADECIMENTOS

A DEUS, por tudo, em todo o tempo.

Professora Dra. Clia Rubia de Andrade Castro, pela boa vontade com que nos orientou e pela utilidade de seus conselhos.

Aos demais professores deste Curso de Ps-Graduao, pelo aprendizado que obtivemos.

Aos amigos e colegas de Curso, pela riqueza do convvio.

DEUS

muito melhor arriscar coisas grandiosas, alcanar triunfos e glrias, mesmo expondo-se a derrota, do que formar fila com os pobres de esprito que nem gozam muito nem sofrem muito, porque vivem nessa penumbra cinzenta que no conhece vitria nem derrota. Theodore Roosevelt

DEUS

CARVALHO, Maria Terezinha Punhagui; MARIANI, Ubirajara Zanette. O reflexo financeiro da descentralizao do SUS para os Municpios. 2009. 58 f. Monografia (Especializao em Cincia Poltica e Desenvolvimento Estratgico) Faculdade Arthur Thomas - Associao dos Diplomados da Escola Superior de Guerra, Londrina, PR, 2009.

RESUMO

A cada dia a populao brasileira est dependendo mais e mais do Sistema nico de Sade (SUS) para o diagnstico e tratamento de doenas. O alto custo da maioria expressiva dos tratamentos e o poder aquisitivo insuficiente de grande parte da populao faz crescer ainda mais a participao financeira do Poder Pblico. Portanto, o objetivo deste Trabalho estudar a carga financeira do Sistema nico de Sade (SUS) identificando a participao das trs esferas de governo e sistematizando propostas no contexto da construo do SUS. Toma como ponto de partida o histrico do SUS, abrangendo sua origem, concepo e as dificuldades da sua implantao. Em seguida apresenta e avalia os investimentos financeiros que as trs esferas de governo realizaram na sade da populao, demonstrando a responsabilidade de cada ente e denunciando aqueles que no tm cumprido o comando constitucional de realizar investimentos mnimos baseados em percentuais da sua receita tributria. Apresenta os principais programas de poltica pblica da sade que possuem forte impacto financeiro e de importante resultado para a populao usuria do SUS, bem como, propostas de perfil gerencial destacando as responsabilidades financeiras dos trs entes gestores. Ao final, demonstrada a importncia de se realizar uma reflexo quanto ao futuro do SUS, principalmente quanto a sua abrangncia e limites de utilizao, pois quanto mais eficientes vo se tornando os servios ofertados populao, que continua crescendo, mais pessoas abandonam seus planos particulares e passam a adotar o SUS como seu plano de sade.

Palavras chave: Sistema nico de Sade (SUS). Situao Financeira da Sade. Responsabilidades das Trs Esferas de Governo. Financiamento Pblico. Sade Pblica.

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CARVALHO, Maria Terezinha Punhagui; MARIANI, Ubirajara Zanette.The reflection of the financial decentralization of health care tothe municipalities. 2009. 58f. Monograph (Specializationin Political Science and Strategic Development) Faculdade Arthur Thomas - Associao dos Diplomados da Escola Superior de Guerra, Londrina, PR, 2009. ABSTRACT Each day the Brazilian population is depending more and more of the Unified Health System (SUS) for the diagnosis and treatment of diseases. The high cost of treatments and the most expressive of insufficient purchasing power of most of the population grows further financial assistance from the Government. Therefore, the objective of this work is to study the financial burden of the Unified Health System(SUS) identifying the participation of the three spheres of government and systematizing proposals in the context of the SUS. It takes as its starting point the history of the SUS, including its origin, design and the difficulties of its implementation. Then presents and evaluates the investments that the three spheres of government have achieved in the health of the population, demonstrating there sponsibility of each entity and denouncing those who have not complied with the constitutional command to make investments based on minimum percentage of its tax revenue. Presents the main programs of public health policy that have a strong impact and an important result for the SUS users, as well as proposals for managerial profile highlighting the financial responsibilities of the three managers loved. At the end, it demonstrated the importance of conducting a discussion on the future of SUS, particularly as to its scope and limits of use, the more efficient it will become services offered to the population, which continues to grow, more people abandon their plans and individuals are adopting SUS as your health plan.

Keywords: Unified Health System (SUS).Financial Health Situation. Responsibilities of the Three Spheres of Government. Public Financing. Public Health.

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LISTA DE TABELAS

Tabela 01 Tabela 02 Tabela 03 Tabela 04 Tabela 05 Tabela 06 Tabela 07 Tabela 08 Tabela 09 Tabela 10 Tabela 11 Tabela 12 Tabela 13 Tabela 14 Tabela 15 Tabela 16 -

Discrimina os princpios do Sistema nico de Sade............................. 18 Despesa com sade empenhada pela Unio.......................................... 24 Despesa com sade empenhada pelos Estados.................................... 25 Percentual aplicado pelos Estados Brasileiros....................................... 26 Demonstrativo do ndice aplicado em sade........................................... 27 Despesa com sade empenhada pelos Municpios............................... 28 Percentual aplicado pelos principais Municpios Paranaenses............... 30 Resumo dos Municpios Paranaenses quanto aplicao mnima em sade................................................................. 31 Despesa com sade empenhada pelas trs esferas de Governo.........31 Despesas com sade financiadas por recursos prprios no ano de 2006........................................................................................ 33 Demonstrativo da carga tributria em 2006...........................................36 Receita tributria por tributo em 2006....................................................36 Receita tributria por habitante em 2006...............................................38 Demonstrativo da cobertura populacional do PSF................................. 40 Demonstrativo do valor referente ao PAB Fixo dos Municpios Paranaenses com mais de 100 mil habitantes....................................... 44 Demonstrativo dos valores referente MAC para o Municpio de Londrina............................................................................47

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LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AB - Ateno Bsica CAP - Caixa de Aposentadoria e Penses CF - Constituio Federal CEO - Centro de Especialidades Odontolgicas CNES - Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CEME- Central de Medicamentos CTB - Carga Tributria Bruta DAB - Departamento de Ateno Bsica ESF- Estratgia Sade da Famlia FAEC - Fundo de Aes Estratgicas e Compensao FES - Fundo Estadual de Sade FMS - Fundo Municipal de Sade FNS - Fundo Nacional de Sade IAP - Instituto de Aposentadorias e Penses INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social INPS- Nacional de Previdncia Social LOPS - Lei Orgnica da Previdncia Social MAC - Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar PAB - Piso da Ateno Bsica PIB- Produto Interno Bruto PREV-SADE - Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade PSF - Programa Sade da Famlia SAS - Secretaria de Ateno Sade SAMU- Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SINPAS- Sistema Nacional de Previdncia Social SIOPS - Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade SUS - Sistema nico de Sade TCE- Tribunal de Contas Estadual TCU- Tribunal de Contas da Unio UBS- Unidades Bsicas de Sade

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SUMRIO

1 INTRODUO ....................................................................................................... 11 2 O SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL ........................................................ 13 2.1 A construo do SUS e seu universo de abrangncia ..................................... 17 2.2 Caractersticas do SUS.................................................................................... 18 2.3 O Pacto de Gesto dos Gestores SUS em 2006 ............................................. 18 2.4 A Competncia das trs esferas governamentais ........................................... 21 2.4.1 Competncia da Unio .......................................................................... 22 2.4.2 Competncia dos Estados ..................................................................... 25 2.4.3 Competncia dos Municpios ................................................................. 28 2.5 Despesas Comum s trs esferas de governo ................................................ 31 3 A CARGA TRIBUTRIA E OS PRINCIPAIS INVESTIMENTOS EM SADE ....... 34 3.1 Carga Tributria no Brasil ................................................................................ 35 3.2 Impacto nos Municpios ................................................................................... 38 3.3 Programa Sade da Famlia ............................................................................ 39 3.4 SAMU .............................................................................................................. 41 3.5 Ateno Bsica ................................................................................................ 43 3.6 Mdia e Alta Complexidade (MAC) .................................................................. 46 3.7 Discusso dos Resultados............................................................................... 48 4 CONSIDERAES FINAIS ..................................... Error! Bookmark not defined. REFERNCIAS ......................................................................................................... 54

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1 INTRODUO

Alvo das atenes de polticos e estadistas, a Sade Pblica tem sido tema de campanhas polticas e constitui meta primordial para o sucesso de uma boa administrao. Mais do que isso, deve ser suporte de todo e qualquer trabalho democrtico que vise assegurar a melhoria da qualidade de vida de uma nao.No restam dvidas de que o dispositivo constitucional que preconiza que a sade direito de todos e dever do Estado (BRASIL, 1988) no est sendo cumprido satisfatoriamente. Enquanto o Estado no consegue atender todas as necessidades da Sade Pblica, deixando no desamparo milhares de cidados, estes no tm assegurados seus direitos seja pela precariedade dos servios prestados ou pela dificuldade de acesso. Assim, este trabalho tem como objetivo a anlise da carga financeira do Sistema nico de Sade (SUS) identificando a participao das esferas dos governos federal, estadual e municipal, sistematizando propostas de perfil gerencial no intuito de aperfeioar os recursos financeiros pblicos no contexto da construo da sade pblica.

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A metodologia aplicada no desenvolvimento deste trabalho foi a anlise histrica do SUS, a anlise comparativa dos investimentos na sade pblica e a respectiva carga tributria dos Governos Federal, Estadual e Municipal. Primeiramente, faz-se uma coleta de dados que permitem explicitar o histrico da sade pblica no Brasil, desde a dcada de 20 at os dias atuais. Alm disso, para uma melhor compreenso dos problemas que atingem a questo da Sade Pblica no Brasil, fundamental o conhecimento dos dispositivos legais que a regulam e, sobretudo, dos acontecimentos que influenciaram o atual sistema de sade. Na sequncia so estudados os avanos do SUS, seus princpios, seus desafios, a sua mudana de modelo de ateno sade e as diretrizes do Pacto pela Sade por meio dos Blocos de Financiamento, nos termos da Portaria GM 399/2006. (BRASIL, 2006a). Neste universo, so avaliadas as competncias das esferas de governo no mbito municipal, estadual e federal, bem como, o reflexo financeiro nos municpios, o impacto dos recursos federais para a implantao de novos servios do SUS, a chegada de novos incentivos e as dificuldades da sua continuidade. Ao final deste Trabalho so sistematizadas propostas de perfil gerencial onde se verifica a necessidade de cautela no que se refere aos recursos financeiros do SUS, pois a tendncia receber cada vez mais adeptos ao sistema pblico e, por conseqncia, aumentando-se mais as demandas por servios de qualidade, ampliando-se ainda mais as despesas do gestor municipal e acarretando dificuldades financeiras, devendo, para tanto, buscar um maior aporte de recursos para a Sade junto s demais esferas de governo.

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2O SISTEMA NICO DE SADE NO BRASIL

At a dcada de 20, no pas, o acesso assistncia mdica pela populao se dava da seguinte forma: aqueles que podiam compravam por estes servios. Quanto aos menos favorecidos, restavam duas alternativas: a medicina popular [leigos, curandeiros, prticos, benzedeiras e outros] ou ento se valiam do auxlio das Santas Casas de Misericrdias, destinadas ao tratamento e amparo aos indigentes pobres. Os socorros mdicos e de higiene prestados pelo Estado tinham sempre carter excepcional, e eram oferecidos unicamente em caso de calamidade pblica, visando o controle de epidemias e endemias, razo pela qual a sade naquela poca possua o carter emergencial e pontual. De acordo com Cohn (2002), no Brasil foi por meio do vnculo com a Previdncia Social que, primeiramente, se reconheceu o direito ao atendimento sade para as classes assalariadas, cujo financiamento era originado na contribuio do empregado/empregador, calculada sob um percentual do salrio. Com a aprovao do Decreto n 4682, de 24 de janeiro de 1923 (BRASIL, 1923), foi regulamentada a organizao da Previdncia Social no Brasil com a criao da Primeira Caixa de Aposentadoria e Penses (CAPs) dos ferrovirios. As CAP's eram organizadas por empresas e o financiamento se dava de forma contributiva e

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sua funo era prestar benefcios e assistncia mdica aos seus filiados e dependentes. Cohn (2002) comenta que o processo de industrializao acelerado vivido pelo pas na dcada de 50 e a migrao da populao do campo para as cidades fizeram com que a demanda por assistncia mdica aumentasse drasticamente. O Estado precisava fornecer condies para que o trabalhador conservasse sua sade e com isso sua capacidade produtiva de trabalho. Note-se que o termo Direito, aplicado ao trabalhador, deixa de lado sua verdadeira acepo, passando a sade a ser vista como um bem de consumo e forma de conservar a mo-de-obra em condies de trabalho. Em 1960, foi aprovada a Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS) (BRASIL, 1960), que garantia a uniformizao dos benefcios. Em 1966 foi criado o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS) (BRASIL, 1966). Num processo de centralizao e sob controle estatal uniformizam-se os benefcios que estavam concentrados nos Institutos de Aposentadorias e Penses (IAPs) e que excluam os trabalhadores de sua gesto. A criao do INPS permitiu a formao de um complexo mdico industrial e a organizao do sistema de sade orientado pela lucratividade e privilgios para os produtores privados de servios de sade. Ocorreu tambm ampliao da estrutura previdenciria, incluindo os trabalhadores rurais por meio da regularizao do Fundo de Assistncia e Previdncia do Trabalhador Rural (BRASIL, 1969). Posteriormente, mediante distribuio individual, os benefcios foram estendidos s empregadas domsticas e aos trabalhadores autnomos. Cohn (2002) comenta que a poltica de sade estava vinculada Previdncia Social e que os servios mdicos eram ofertados por meio do credenciamento destes servios a mdicos privados. Ao se sancionar a Lei n 6.439, de 01 de setembro de 1977 (BRASIL, 1977), foi institudo o Sistema Nacional de Previdncia Social (SINPAS), incluindo em sua estrutura o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (INAMPS). Este foi criado para desenvolver os programas de assistncia mdica aos seguintes setores da populao: trabalhadores urbanos e rurais; servidores pblicos civis da Unio e suas autarquias; portadores de cuidados especiais inativos pela Legio Brasileira de Assistncia. Ao mesmo tempo, a Central de Medicamentos (CEME) foi incorporada ao SINPAS.

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A dcada dos anos 80, segundo Mendes (1994), foi marcada pela ecloso da crise da Previdncia Social e surgiram propostas racionalizadoras, como o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade (PREV-SADE) e o Plano CONASP, que objetivavam a universalizao dos cuidados primrios, a extenso da cobertura e tambm a melhoria das condies sanitrias da populao. O movimento Sanitrio organizou diretrizes e princpios de um sistema pblico, universal e integral de ateno sade e a Previdncia no teria como arcar com os gastos desta poltica.O sistema previdencirio at ento excludente e com prticas curativas viabilizou a criao de um Sistema nico de Sade, universalizando o atendimento e dando nfase a prticas preventivas e descentralizadoras. Mendes (1994) relata que em maro de 1986, aconteceu em Braslia a VIII Conferncia Nacional de Sade, que foi um dos eventos poltico-sanitrios mais importantes devido ao seu carter democrtico [presena de milhares de delegados representando usurios, trabalhadores da sade, partidos polticos, os diferentes nveis de governo, universidade, parlamentares, ONGs e outros] e pelo amplo processo social que se estabeleceu por meio do debate estabelecido pela sociedade civil. Como resultado central da Conferncia houve o estabelecimento de um consenso poltico que permitiu a conformao do Projeto da Reforma Sanitria, que teve como caractersticas: o conceito abrangente de sade; a sade como direito de cidadania e dever do Estado e a instituio de um Sistema nico de Sade. As propostas de mudanas passaram a constar na Constituio Federal de 1988. A sua configurao foi resultado de um processo social que se iniciou nas Conferncias Municipais e Estaduais, at chegar Nacional. Mendes (1994) conclui que a VIII Conferncia Nacional de Sade constituiu no momento de pice de formatao poltico-ideolgica do projeto da reforma sanitria brasileira, expresso no seu relatrio final. Por sua vez, a Constituio de 1988 (BRASIL, 1988) incorpora conceitos, princpios e uma nova lgica de organizao da sade e da Reforma Sanitria, expressos nos artigos 196 a 198 adiante transcritos:
Art. 196. A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Art. 197. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao Poder Pblico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, devendo sua execuo ser feita diretamente ou

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atravs de terceiros e, tambm, por pessoa fsica ou jurdica de direito privado. Art. 198. As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I - descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; III - participao da comunidade. (BRASIL, 1988, grifo nosso).

No ano de 1990 foram promulgadas a Lei n 8080 (BRASIL, 1990a) e a Lei 8142 (BRASIL, 1990b), a chamada Lei Orgnica da Sade, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao de sade, a organizao e o funcionamento dos servios de sade, regulamentando o captulo da sade na Constituio. Alm disso, foram criadas as Constituies Estaduais e as Leis Orgnicas dos Municpios, adaptando-se a legislao em mbito regional e municipal e repetindo-se o processo de envolvimento da sociedade e pactuao entre as diferentes foras polticas observado na Assemblia Nacional Constituinte. As Leis Orgnicas Municipais, promulgadas em 1990, incorporam os princpios constitucionais federal e estadual e trazem para os Municpios um novo papel frente ao Sistema nico de Sade. Em meio s diretrizes polticas consolidadas pela Constituio Federal esto os fundamentos de uma radical transformao do sistema de sade brasileiro. A Constituio tambm legitimou o direito de todos, sem qualquer discriminao, s aes de sade em todos os nveis, assim como explicitou que o dever de prover o pleno gozo desse direito responsabilidade do Estado, ou seja, do Poder Pblico. Isto significa que a partir da nova Constituio (BRASIL, 1988), a nica condio necessria para possuir o direito de acesso aos servios e aes de sade ser cidado. A Constituio estabeleceu o SUS, sendo de carter pblico, formado por uma rede regionalizada, hierarquizada e descentralizada, com direo nica em cada esfera de governo e sob o controle da sociedade. Os servios privados, conveniados e contratados, passam a ser complementares e subordinados s diretrizes do Sistema nico de Sade.O processo de criao do SUS foi considerado como a democratizao do acesso aos servios de sade a todas as esferas de poder, opondo-se ao carter paternalista e assistencialista das polticas tradicionais, ao envolver diretamente os seus agentes nesta rede de relaes.

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2.1A construo do SUS e seu universo de abrangncia O SUS um sistema pblico de sade, que abrange desde o mais simples atendimento ambulatorial at o mais complexo caso hospitalar, com a garantia de acesso integral, universal e gratuito para toda a populao (BRASIL, 1990a). A construo do SUS, na prtica, um processo positivo em andamento, no devendo ser admitido qualquer tipo de retrocesso, apesar das conjunturas adversas que continuam envolvendo sua construo. Requer, por isso, alm da dedicao e esforo de dirigentes e tcnicos dos Municpios, dos Estados e da Unio, bem como dos profissionais, a participao e representao da sociedade civil. Ao mesmo tempo, necessita do aprofundamento das estratgias formuladas com plena participao dos Conselhos de Sade, visando a atingir as estruturas do sistema, orientando efetivamente o modelo de ateno sade na direo da Equidade, Universalidade, Integralidade, Descentralizao, Regionalizao e

Participao Social. A Misso do SUS est dividida em trs atos, ou seja, a Promoo da Sade, Vigilncia em Sade e Ateno em Sade (BRASIL, 2006a). A Promoo da Sade diz respeito a atos e procedimentos resultantes de aes intersetoriais que gerem mudanas na estrutura e no processo dos fatores condicionantes da ocorrncia do dano sade. So aes de melhoria das condies de vida e trabalho, a interveno nos fatores socioeconmicos e de infraestrutura que visem mudanas no modo de vida e na interveno nos fatores comportamentais [hbitos]por meio de estratgias educativas que visem mudanas no estilo de vida (BRASIL, 2006a). A Vigilncia em Sade diz respeito a atos e procedimentos que visam o diagnstico precoce e o monitoramento dos grupos de riscos, visando intervir no controle dos riscos e reduo dos danos sade, evitando sua disseminao e evoluo. As aes de vigilncia sanitria esto relacionadas a produtos, servios, alimentos, meio ambiente, que visem preveno e controle de riscos sade; e as aes de vigilncia epidemiolgica esto relacionadas notificao de danos e ao

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monitoramento dos grupos de riscos, visando a preveno e controle dos danos sade (BRASIL, 2006a). A Ateno em Sade se refere a atos e procedimentos que visem recuperao do dano sade. So aes de diagnstico e tratamento dos portadores de dano sade, tanto como a doena ou seu agravo, a assistncia integral e resolutiva, ambulatorial, pr-hospitalar, hospitalar e domiciliar, nos diferentes nveis de complexidade (BRASIL, 2006a).

2.2 Caractersticas do SUS

A Constituio Federal (BRASIL, 1988) deu um importante passo na garantia do direito sade com a criao do Sistema nico de Sade (SUS). Seus princpios (Tabela 01) apontam para a democratizao nas aes e nos servios de sade que deixam de ser restritos e passam a ser universais, da mesma forma, deixam de ser centralizados e passam a nortearem-se pela descentralizao. Isto , o objetivo capacitar os municpios a assumir suas responsabilidades e prerrogativas diante do SUS, bem como desenvolver aes que dem prioridade preveno e promoo da sade.

Tabela 01 - Discrimina os Princpios do Sistema nico de Sade

PRINCPIOS Universalidade Equidade Democratizao Descentralizao Integralidade Controle social DESCRIO Acesso irrestrito a todas as aes de sade Distribuio equitativa das aes, controlando as desigualdades na oferta da assistncia Participao de usurios, trabalhadores e gestores na tomada de deciso Gesto nas trs esferas de governo, com papel definido para a unio, estados e municpios Assistncia integral com priori para aes preventivas, sem prejuzo das assistenciais

Participao da populao organizada atravs dos conselhos e das conferncias Fonte: Baseada em Brasil (1988).

2.3 O Pacto de Gesto dos Gestores SUS em 2006

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As Diretrizes do Pacto pela Sade em 2006, Consolidao do Sistema nico de Sade, por meio da Portaria/GM n 399 de 22 de fevereiro de 2006 (BRASIL, 2006a), contempla o Pacto firmado entre os gestores do SUS em trs dimenses: pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto. O Pacto de Gesto estabelece responsabilidades para cada esfera de administrao do SUS e diretrizes para a gesto do sistema nos aspectos da descentralizao, regionalizao, financiamento, planejamento, programao pactuada e integrada, regulao, participao e controle social, gesto do trabalho e educao em sade.

2.3.1 Bloco de Financiamento

Com o Pacto de Gesto foram criados cinco blocos de financiamento para o Sistema nico de Sade para o custeio das aes e servios de sade, ou seja:
a) Ateno Bsica; b) Ateno da Mdia e Alta Complexidade; c) Vigilncia em Sade; d) Assistncia Farmacutica; e) Gesto do SUS. (BRASIL, 2006a).

O bloco de financiamento para a Ateno Bsica de responsabilidade das trs esferas de gesto do SUS, sendo que os recursos federais comporo o Bloco Financeiro da Ateno Bsica dividido em dois componentes: o Piso da Ateno Bsica e o Piso da Ateno Bsica Varivel. O Piso da Ateno Bsica um valor fixo anual multiplicado pela populao do Municpio enquanto que o PAB Varivel composto pelo financiamento das seguintes estratgias: Sade da Famlia, Agentes Comunitrios de Sade, Sade Bucal, Compensao de Especificidades Regionais, Fator de Incentivo da Ateno Bsica aos Povos Indgenas e Incentivo Sade no Sistema Penitencirio (BRASIL, 2006a). Os recursos correspondentes ao financiamento do bloco de financiamento para a Ateno da Mdia e Alta Complexidade compem o Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar dos municpios e dos estados. Os recursos financeiros correspondentes ao bloco de financiamento para a Vigilncia em Sade comporo o Limite Financeiro de Vigilncia em Sade dos

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municpios e dos estados e representam o agrupamento das aes da Vigilncia Epidemiolgica, Ambiental e Sanitria; o Limite Financeiro da Vigilncia em Sade composto por dois componentes: da Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental em Sade e da Vigilncia Sanitria em Sade; a Assistncia Farmacutica pertencente ao bloco de financiamento para a Assistncia Farmacutica e ser financiada pelos trs gestores do SUS devendo agregar a aquisio de medicamentos e insumos e a organizao das aes de assistncia farmacutica necessrias, de acordo com a organizao dos servios de sade (BRASIL, 2006a). O Bloco de financiamento da Assistncia Farmacutica organiza-se em trs componentes: o Bsico, o Estratgico e Medicamentos de Dispensao Excepcional, o Componente Bsico da Assistncia Farmacutica consiste em financiamento para aes de assistncia farmacutica na ateno bsica em sade e para agravos e programas de sade especficos, inseridos na rede de cuidados da ateno bsica, sendo de responsabilidade dos trs gestores do SUS (BRASIL, 2006a). O Componente Bsico composto de uma Parte Fixa e de uma Parte Varivel. O financiamento para o bloco de financiamento para a gesto do Sistema nico de Sade destina-se ao custeio de aes especficas relacionadas com a organizao dos servios de sade, acesso da populao e aplicao dos recursos financeiros do SUS. O financiamento dever apoiar iniciativas de fortalecimento da gesto, sendo composto pelos seguintes componentes:
I - Regulao, Controle, Avaliao e Auditoria II - Planejamento e Oramento III - Programao IV - Regionalizao V - Participao e Controle Social VI - Gesto do Trabalho VII - Educao na Sade VIII - Incentivo implementao de polticas especficas (BRASIL, 2006a).

Os recursos referentes a este Bloco sero transferidos fundo a fundo e regulamentados por Portarias especficas a serem emitidas pelo Ministrio da Sade do Governo Federal.

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2.4 A Competncia das trs esferas governamentais

A ao do Estado visa um SUS como direito de todos, mas nem sempre possvel ao municpio executar sozinho todos os servios de sade. Pequenos municpios carecem de recursos humanos, financeiros e materiais, e sua populao insuficiente para manter um hospital ou servios especializados. Deste modo, a descentralizao dos servios implica tambm em sua regionalizao. Num pas de grande extenso territorial como o Brasil, para evitar desperdcios e duplicaes se faz necessrio organizar os servios, visando dar acesso a todos os tipos de atendimento. A direo do SUS nica, sendo exercida em cada esfera de governo pelos seguintes rgos: no mbito da Unio, pelo Ministrio da Sade; no mbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente; e no mbito dos Municpios, pela respectiva Secretaria de Sade ou rgo equivalente. O Ministrio da Sade tem a funo de oferecer condies para a promoo, proteo e recuperao da sade da populao, reduzindo as enfermidades, controlando as doenas endmicas e parasitrias e melhorando a vigilncia sade, dando, assim, mais qualidade de vida ao brasileiro (BRASIL, 2006a). O Ministrio tem o desafio de garantir o direito do cidado ao atendimento sade e dar condies para que esse direito esteja ao alcance de todos, independentemente da condio social de cada um e criou formas de descentralizar a prestao dos servios pblicos de sade, repassando responsabilidades diferenciadas aos diferentes municpios. A mudana foi grande, pois ocorreu a unificao de comando, representada pela transferncia ao Ministrio da Sade de toda a responsabilidade pela sade no plano federal. Da mesma forma nos estados e municpios, onde a responsabilidade ficou a cargo das respectivas secretarias estaduais e municipais de sade. Sob outro aspecto, o princpio da universalidade representou a incluso de todos no amparo prestado pelo SUS, ou seja, qualquer pessoa passa a ter o direito de ser atendido nas unidades pblicas de sade, lembrando que antes apenas os trabalhadores com carteira registrada faziam jus a esses servios.

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O sistema de sade ainda um sistema hierarquizado: compe-se de vrias unidades interligadas, cada qual com suas tarefas a cumprir. Num primeiro nvel, esto as unidades pblicas de sade, que todos podem procurar diretamente; em seguida, h outros estabelecimentos que ofertam servios mais complexos, como as policlnicas, os prontos atendimentos e hospitais. Quando necessrio, as pessoas sero encaminhadas para eles, sempre referenciadas a partir das unidades de sade. Para os casos de urgncia e emergncia, a um pronto-socorro prximo (BRASIL, 2006a). bem verdade que o SUS, como no poderia deixar de ser, est em constante processo de aperfeioamento. A promoo da sade populao estar sofrendo sempre transformaes, pois, como as sociedades so dinmicas, a cada dia surgem novas tecnologias que devem ser utilizadas para a melhoria dos servios e das aes de sade. Alm disso, h tambm como condio essencial para um melhor funcionamento do SUS a participao e mobilizao social em seus trabalhos. Pode-se dizer que a sua participao a alma do SUS. Com a edio da Portaria Ministerial n 204/2007 (BRASIL, 2007b), que regulamentou o financiamento e a transferncia dos recursos federais para as aes e os servios de sade, na forma de Blocos de Financiamento, a responsabilidade pelo Financiamento do Sistema nico de Sade passou a ser das trs esferas de gesto: Unio, Estados e Municpios.

2.4.1 Competncia da Unio

Compete Unio, por meio do Fundo Nacional de Sade, rgo diretamente subordinado ao Ministrio da Sade do Governo Federal, repassar os recursos fundo a fundo diretamente aos Fundos Estaduais e Municipais de Sade. Enquanto Gestor Federal, o artigo 16 da Lei n 8.080/1990 (BRASIL, 1990a) estabelece as seguintes atribuies:
I - formular, avaliar e apoiar polticas de alimentao e nutrio; II - participar na formulao e na implementao das polticas: a) de controle das agresses ao meio ambiente; b) de saneamento bsico; e c) relativas s condies e aos ambientes de trabalho; III - definir e coordenar os sistemas: a) de redes integradas de assistncia de alta complexidade;

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b) de rede de laboratrios de sade pblica; c) de vigilncia epidemiolgica; e d) vigilncia sanitria; IV - participar da definio de normas e mecanismos de controle, com rgo afins, de agravo sobre o meio ambiente ou dele decorrentes, que tenham repercusso na sade humana; V - participar da definio de normas, critrios e padres para o controle das condies e dos ambientes de trabalho e coordenar a poltica de sade do trabalhador; VI - coordenar e participar na execuo das aes de vigilncia epidemiolgica; VII - estabelecer normas e executar a vigilncia sanitria de portos, aeroportos e fronteiras, podendo a execuo ser complementada pelos Estados, Distrito Federal e Municpios; VIII - estabelecer critrios, parmetros e mtodos para o controle da qualidade sanitria de produtos, substncias e servios de consumo e uso humano; IX - promover articulao com os rgos educacionais e de fiscalizao do exerccio profissional, bem como com entidades representativas de formao de recursos humanos na rea de sade; X - formular, avaliar, elaborar normas e participar na execuo da poltica nacional e produo de insumos e equipamentos para a sade, em articulao com os demais rgos governamentais; XI - identificar os servios estaduais e municipais de referncia nacional para o estabelecimento de padres tcnicos de assistncia sade; XII - controlar e fiscalizar procedimentos, produtos e substncias de interesse para a sade; XIII - prestar cooperao tcnica e financeira aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municpios para o aperfeioamento da sua atuao institucional; XIV - elaborar normas para regular as relaes entre o Sistema nico de Sade (SUS) e os servios privados contratados de assistncia sade; XV - promover a descentralizao para as Unidades Federadas e para os Municpios, dos servios e aes de sade, respectivamente, de abrangncia estadual e municipal; XVI - normatizar e coordenar nacionalmente o Sistema Nacional de Sangue, Componentes e Derivados; XVII - acompanhar, controlar e avaliar as aes e os servios de sade, respeitadas as competncias estaduais e municipais; XVIII - elaborar o Planejamento Estratgico Nacional no mbito do SUS, em cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal; XIX - estabelecer o Sistema Nacional de Auditoria e coordenar a avaliao tcnica e financeira do SUS em todo o Territrio Nacional em cooperao tcnica com os Estados, Municpios e Distrito Federal. (BRASIL, 1990a, grifos nossos).

Ao mesmo tempo so atribuies do Ministrio da Sade dispor de todas as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, reduzindo as enfermidades, controlando as doenas endmicas e parasitrias, melhorando a vigilncia sade e dando qualidade de vida ao brasileiro. Destas atribuies, ao Ministrio da Sade impe-se o desafio de garantir o direito do cidado ao

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atendimento sade e prover condies para que esse direito esteja ao alcance da populao, independente da condio social de cada um. Para cumprir com esta obrigao, a Unio realizou investimentos na Sade, que representou R$ 218,18 (duzentos e dezoito reais e dezoito centavos) por habitante ano (Tabela 02).

Tabela 02 - Despesa com Sade Empenhada pela Unio

DESPESA EMPENHADA PELA UNIO EM 2006 REGIO E UNIDADE DA FEDERAO BRASIL Nacional Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-Oeste DESPESAS NA SADE (em R$) 40.750.155.000 11.853.858.000 1.949.750.000 194.969.000 126.397.000 426.902.000 75.152.000 811.478.000 88.252.000 226.601.000 7.622.266.000 905.905.000 522.963.000 1.176.400.000 474.045.000 633.113.000 1.239.104.000 471.081.000 286.713.000 1.912.942.000 12.879.279.000 2.823.464.000 489.727.000 3.345.523.000 6.220.565.000 4.536.037.000 1.604.201.000 861.212.000 2.070.623.000 1.908.965.000 R$ POR HABITANTE/ANO 218,18 63,47 129,79 124,79 184,08 128,93 186,32 114,12 143,33 170,06 147,69 146,48 172,24 143,16 155,74 174,74 145,73 154,42 143,30 137,13 161,88 144,95 141,36 214,98 151,52 166,10 154,44 144,54 188,87 143,86

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Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois

392.228.000 432.353.000 782.135.000

170,68 151,33 136,48 126,79

Distrito Federal 302.250.000 Fonte: Baseada em Brasil(2009i) e Brasil(2009e).

Verifica-se que o valor investido pela Unio por habitante ano muito pequeno frente s demandas da populao de um pas com tamanha extenso territorial, de regies to diferentes e com uma populao numerosamente carente, que por falta de infraestrutura acaba adoecendo com mais freqncia. Portanto, a Unio precisaria investir, no mnimo, o dobro do que hoje investido.

2.4.2 Competncia dos Estados

Os Estados possuem secretarias especficas para a gesto em sade, com a responsabilidade de coordenar e planejar o Sistema nico de Sade (SUS) em nvel estadual respeitando a normatizao federal. O Gestor Estadual responsvel pela organizao do atendimento sade em seu territrio. Cabe a ele a atribuio de aplicar recursos prprios, nos municpios como tambm os repassados pela Unio. Alm de ser um dos parceiros para a aplicao de polticas nacionais de sade, ele formula suas prprias polticas de sade. Cabe a atribuio de exercer a gesto do SUS no mbito estadual, incentivando os municpios para que assumam a gesto da ateno sade dentro de seu municpio. Sendo de competncia do Estado, ou melhor, do Gestor Estadual conforme citado acima, a atribuio de aplicar recursos prprios nos municpios necessrio que eles assumam em carter transitrio a gesto da ateno sade, promovendo a harmonizao, integrao e modernizao dos sistemas municipais, de forma a compor o SUS estadual. Na Tabela 03 so demonstrados os investimentos realizados pelos Estados, no ano de 2006, e somados por regies brasileiras. Tabela 03 - Despesa com Sade Empenhada pelos Estados
DESPESA EMPENHADA PELOS ESTADOS EM 2006 REGIO E UNIDADE DA FEDERAO DESPESAS NA SADE (em R$) R$ POR HABITANTE/ANO

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BRASIL Nacional Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Fonte: Baseada em Brasil(2009i).

19.798.770.000 2.551.062.000 264.269.000 198.872.000 883.995.000 148.124.000 589.251.000 186.567.000 279.986.000 4.124.410.000 322.393.000 207.843.000 534.502.000 422.651.000 249.851.000 733.001.000 245.731.000 270.617.000 1.137.821.000 8.914.661.000 993.649.000 511.503.000 1.581.152.000 5.828.357.000 2.249.506.000 1.045.502.000 715.955.000 488.048.000 1.959.132.000 237.264.000 381.508.000 352.223.000 988.137.000

106,01 169,82 169,14 289,63 266,98 367,24 82,87 303,00 210,13 79,92 52,13 68,45 65,05 138,86 68,96 86,21 80,55 135,26 81,56 112,05 51,01 147,65 101,61 141,96 82,37 100,65 120,16 44,52 147,64 103,25 133,53 61,46 414,52

A Lei Federal n 8.080/1990 (BRASIL, 1990a) estabelece que cabe ao Gestor Estadual promover a descentralizao para os Municpios dos servios e das aes de sade; controlar e avaliar as redes hierarquizadas do SUS e prestar o apoio tcnico e financeiro aos Municpios. Para cumprir com a atribuio estadual, a Constituio Federal, por meio da Emenda Constitucional n 29/2000 (BRASIL, 2000), exige que os Estados apliquem, no mnimo, 12% (doze por cento) da receita

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tributria. Na seqncia, verificam-se na Tabela 04 quais foram os percentuais aplicados pelos Estados Brasileiros no ano de 2007. Tabela 04 - Percentual Aplicado pelos Estados Brasileiros
ESTADOS Amazonas Distrito Federal Rio Grande do Norte Tocantins Acre Amap Piau Roraima Mato Grosso do Sul Santa Catarina Minas Gerais So Paulo Pernambuco Paraba Bahia Par Sergipe Gois Cear Rondnia Alagoas Mato Grosso Maranho Rio de Janeiro Esprito Santo Paran Rio Grande do Sul Aplicou o percentual mnimo: No aplicou o percentual mnimo: Quantidade de Estados Existentes: Fonte: Baseada em Brasil(2009i) e Brasil(2009e). 2007 % MNIMO 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 12,0 21 Estados 6 Estados 27 Estados % APLICADO 22,2 20,3 17,5 14,7 13,8 13,7 13,7 13,6 13,5 13,4 13,3 13,1 12,8 12,7 12,6 12,6 12,4 12,3 12,1 12,0 12,0 11,9 11,8 10,9 9,9 9,2 5,8

Verificando a Tabela 04 constata-se que o Estado do Paran ficou entre os seis estados que no aplicaram o mnimo de 12% (doze por cento) da sua receita tributria na rea da Sade. Infelizmente, ocupa o vergonhoso penltimo lugar no ranking de percentual de aplicao financeira em Sade. Fica claro que o Estado do Paran deixou de investir em Sade 2,78% (dois, setenta e oito por cento) da sua Receita Tributria, o que representa R$ 285.232.066,94 (duzentos e oitenta e cinco milhes, duzentos e trinta e dois mil e sessenta e seis reais e noventa e quatro

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centavos) no mnimo na Sade da Populao Paranaense no ano de 2007 (Tabela 05). Tabela 05 - Demonstrativo do ndice Aplicado em Sade
ESTADO DO PARAN - APLICAO EM SADE em 2007 Receita Tributria Constitucionais) (Impostos e Transferncias VALORES em Reais 10.246.582.088,89 958.843.522,37 14.485.738,64 9,22%

Receitas (I) Despesas (II) Restos Pagar Cancelados (III) ndice= (IIIII)/(I)

Total das Despesas prprias com Aes de Sade Restos Pagar de despesas de Sade que foram cancelados em 2007 Participao das Despesas com Sade na Receita Tributria (ndice mnimo de 12%)

Fonte: Baseada em Brasil(2009i).

2.4.3 Competncia dos Municpios

A Responsabilidade do Gestor Municipal planejar, organizar controlar e avaliar as aes de sade do Municpio, organizando o SUS no mbito municipal; viabilizar o desenvolvimento de aes de sade por intermdio de unidades estatais [prprias, estaduais ou federais] ou privadas [contratadas ou conveniadas, com prioridade para as entidades filantrpicas] e participar na construo do SUS avanando na assuno de responsabilidades, de forma integrada e harmnica com os demais sistemas municipais. As competncias e responsabilidades dos Municpios variam conforme sua situao e compromissos assumidos e que acarretam o nvel de investimentos dos seus recursos prprios na Sade da populao que aparece para ser atendida no seu territrio. Na Tabela 06 demonstrado o montante de recursos financeiros por habitante ao ano que os Municpios investiram em Sade, somados por Estados e por Regies Brasileiras.

Tabela 06 - Despesa com Sade Empenhada pelos Municpios

INVESTIMENTO DOS MUNICPIOS NA SADE REGIO E UNIDADE DA FEDERAO BRASIL Norte DESPESAS NA SADE (em R$) 23.484.272.000 1.314.629.000 R$ POR HABITANTE/ANO 128,13 87,51

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Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso

146.158.000 51.330.000 394.059.000 48.770.000 468.902.000 40.724.000 164.686.000 4.401.568.000 528.754.000 226.808.000 682.653.000 333.987.000 326.989.000 695.824.000 243.959.000 178.236.000 1.184.359.000 12.853.205.000 2.596.873.000 478.857.000 2.243.768.000 7.533.707.000 3.566.748.000 1.299.743.000 822.557.000 1.444.449.000 1.348.122.000 362.724.000 388.761.000

93,55 74,75 120,03 120,91 69,50 66,14 124,22 85,29 85,50 74,70 83,08 109,73 90,25 81,84 79,97 89,08 84,90 161,55 133,31 138,23 144,19 183,50 130,61 125,13 138,05 131,75 101,60 157,84 136,07 104,11

Gois 596.637.000 Fonte: Baseada em Brasil(2009i).

A Gesto Plena do Sistema Municipal assume o compromisso de garantir assistncia integral, tanto ambulatorial quanto hospitalar de sua populao, recebendo para tanto recursos financeiros do Piso da Ateno Bsica (PAB) e da Assistncia de Mdia e Alta Complexidade, calculada pela capacidade resolutiva e pela srie histrica dos pagamentos efetuados pelo Ministrio da Sade aos servios de sade do Municpio, sejam eles, pblicos ou privados. Para que o Municpio se habilite na Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade so considerados os vrios estgios j alcanados na construo de uma gesto plena. Enquanto um municpio no tem condies de assumir a gesto plena,

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o governo estadual que responde, provisoriamente, pela gesto de um conjunto de servios capaz de dar ateno integral quela populao.Para que o Municpio se habilite na Gesto Plena do Sistema Municipal de Sade so necessrios os seguintes pr-requisitos:
I - criao do Fundo municipal de sade; II - criao do Conselho Municipal de Sade; III - estrutura fsica e administrativa para o desempenho das atividades; IV - estabelecimento do Pacto de Indicadores da Ateno Bsica; V - capacidade para o desenvolvimento das aes de Vigilncia Sanitria, conforme normas da ANVISA; VI - formalizao, junto CIB (comisso intergestores bipartite Estado e Municpio), do pleito de habilitao; e VII - ato do Conselho Municipal de Sade aprovando o pleito. (BRASIL, 1990b)

Para cumprir com a atribuio estadual, a Constituio Federal (BRASIL, 1988), por meio da Emenda Constitucional n 29/2000 (BRASIL, 2000), exige que os Municpios apliquem, no mnimo, 15% (quinze por cento) da receita tributria. Na Tabela 07 so demonstrados os percentuais aplicados pelos Municpios

Paranaenses no ano de 2007:

Tabela 07 - Percentual Aplicado pelos Principais Municpios Paranaenses

MUNICPIOS COM MAIS DE 100 MIL HABITANTES Cascavel Foz do Iguau Guarapuava Londrina Ponta Grossa Campo Largo Colombo Curitiba So Jos dos Pinhais Maring Arapongas Toledo Pinhais Apucarana Araucria POPULAO 291.747 319.189 171.230 505.184 311.106 110.796 241.505 1.828.092 272.530 331.412 101.467 115.136 116.984 120.133 115.849 2007 % MNIMO 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 15,0 % APLICADO 25,7 25,2 23,5 23,1 21,7 21,2 20,7 19,5 19,4 19,4 18,3 16,9 15,3 15,1 15,1 15,0

Paranagu 138.748 15,0 Fonte: Baseado em Brasil(2009i) e Skyscrapercity, IBGE(2008).

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Verificando a Tabela 07 constata-se que o Municpio de Londrina ficou em 4 lugar no ranking de percentual de aplicao financeira em Sade dentre os Municpios Paranaenses com mais de 100 mil habitantes. Este dado no bom, visto que demonstra que o Municpio teve que investir na sade muito mais que a sua obrigao constitucional, prejudicando os investimentos nas demais reas sociais, tais como cultura, esporte, desenvolvimento, assistncia social, idoso, enfim nas demais polticas pblicas.

Por meio da Tabela 08 verifica-se que 107 Municpios, ou seja, quase 30% dos Municpios Paranaenses investiram um percentual de aplicao financeira em Sade acima de 20%.

Tabela 08 - Resumo dos Municpios Paranaenses Quanto a Aplicao em Sade

MUNICPIOS PARANAENSES No aplicaram o percentual mnimo em Sade: No transmitiram/informaram os dados: Aplicaram o percentual em Sade entre 15% e 17%: Aplicaram o percentual em Sade entre 17,1% e 20%: Aplicaram o percentual em Sade entre 20,1% e 25%: Aplicaram o percentual em Sade acima de 25%: Quantidade de Municpios Existentes no Paran Fonte: Baseada em Brasil(2009i). QUANTIDADE 0 4 Municpios 138 Municpios 150 Municpios 85 Municpios 22 Municpios 399 Municpios

A Tabela 08 demonstra, mais uma vez, que a maioria dos Municpios Paranaenses assumiu compromissos financeiros em Sade acima dos 15% exigidos pela Emenda Constitucional n 29, de 13 de setembro de 2000 (BRASIL, 2000).

2.5 Despesas Comum s trs esferas de governo

As trs esferas de Governo investiram, em 2006, o montante de 84,03 bilhes (oitenta e quatro bilhes e trinta e trs milhes de reais), o que representou quase 450 (quatrocentos e cinqenta) reais por habitante (Tabela 09). Na referida

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tabela, os dados esto consolidados por Estados e Regies Brasileiras, o que permite verificar os investimentos por habitante de todos os entes da Federao. Tabela 09 - Despesa com Sade Empenhada pelas Trs Esferas de Governo
REGIO E UNIDADE DA FEDERAO BRASIL Nacional Norte Rondnia Acre Amazonas Roraima Par Amap Tocantins Nordeste Maranho Piau Cear Rio Grande do Norte Paraba Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois DESPESAS NA SADE (em R$) 84.033.197.000 11.853.858.000 5.815.441.000 605.395.000 376.598.000 1.704.956.000 272.046.000 1.869.631.000 315.543.000 671.272.000 16.148.244.000 1.757.051.000 957.614.000 2.393.554.000 1.230.683.000 1.209.952.000 2.667.930.000 960.771.000 735.566.000 4.235.122.000 34.647.145.000 6.413.986.000 1.480.086.000 7.170.443.000 19.582.630.000 10.352.290.000 3.949.446.000 2.399.724.000 4.003.121.000 5.216.219.000 992.217.000 1.202.622.000 1.730.994.000 R$ POR HABITANTE/ANO 449,93 63,47 387,13 387,48 548,46 514,93 674,48 262,94 512,47 503,79 312,90 284,10 315,39 291,29 404,33 333,95 313,78 314,94 367,64 303,59 435,48 329,27 427,24 460,77 476,98 379,08 380,21 402,75 365,14 393,10 431,78 420,94 302,05 541,32

Distrito Federal 1.290.386.000 Fonte: Baseada em Brasil(2009i) e Brasil(2009e)

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A Tabela 10 mostra que a Unio investiu 218 reais por habitante ano, os Municpios investiram 128 reais por habitante ano enquanto que os Estados investiram na Sade apenas 106 reais por habitante ao ano, demonstrando que h necessidade de se criar mecanismos legais e realizar mais cobranas dos rgos de controle externo, tais como Tribunal de Contas da Unio (TCU) e Tribunal de Contas Estadual (TCE), para que mais Estados passem a cumprir com sua obrigao constitucional de realizar na Sade, pelo menos, 12 % da sua receita tributria. Tabela 10 - Despesas com Sade Financiadas por Recursos Prprios
ESFERA DE GOVERNO Federal Estadual Municipal TOTAL Total das Despesas em Sade no ano de 2006 40.750.155.000,00 19.798.770.000,00 23.484.272.000,00 84.033.197.000,00 Valor por Habitante ao ano em R$ 218,18 106,01 128,13 449,93

Fonte: Baseado em Brasil(2009i) e Brasil(2009e).

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3 A CARGA TRIBUTRIA E OS PRINCIPAIS INVESTIMENTOS EM SADE

O descumprimento da Emenda Constitucional n 29 (BRASIL, 2000), o de investir percentual mnimo da receita tributria de cada ente na rea da Sade, tem sido cada vez maior por parte da Unio e de alguns Estados. Tal como est redigida a Emenda, no h dvida quanto base de clculo dos percentuais que os estados e municpios necessitam destinar s aes e servios de sade do SUS. J em relao Unio, o texto constitucional deu origem acirrada discusso entre os Ministrios da Sade e da Fazenda na interpretao da base de clculo e do que deveria ser includo como gasto com sade (MENDES, 2009). Um exemplo do reflexo da falta de uma definio legal das despesas que devem fazer parte da base de clculo dos investimentos em sade pblica o que ocorre no Estado do Paran. Isto , o Governo Paranaense computa como despesa em sade os investimentos na rea de esgotos urbanos, sob o argumento de que este investimento reflete diretamente na sade da populao. Contudo, sabe-se que todos os investimentos em polticas pblicas refletem indiretamente na sade [transporte, segurana, assistncia social, esporte, idoso, criana e adolescente], contudo no so despesas da sade. Os recursos disponveis para o Ministrio da Sade, em 2007, foram reduzidos para R$ 39,9 bilhes, desrespeitando a regra da Emenda Constitucional

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n 29 (BRASIL, 2000) em mais R$ 3,6 bilhes (BRASIL, 2009i). Dessa forma, o descumprimento da emenda pela Unio, acumulado nesses anos, atinge R$ 5,2 bilhes. J o conjunto dos Estados, at 2005, deixou de cumprir a emenda em R$ 11 bilhes (Tabelas 03 e 04). O mesmo no ocorre com os Municpios, pois dos 5.343 (cinco mil, trezentos e quarenta e trs) que informaram ao Ministrio da Sade em 2005, apenas 153 (cento e cinqenta e trs) municpios (BRASIL, 2009i), deixaram de cumpri-la, ou melhor, apenas 2,86% descumpriram a Emenda Constitucional n 29 (BRASIL, 2000). A conseqncia que os Municpios tiveram que investir na rea da sade muito mais, proporcionalmente, que os Estados e a Unio, prejudicando, assim, os investimentos nas demais polticas pblicas. Tal prejuzo refletido no tempo, pois aumenta-se a violncia por investimentos insuficientes nas reas da segurana pblica, educao, transporte coletivo, assistncia social, esporte, cultura e lazer da populao.

3.1 Carga Tributria no Brasil

Para melhor anlise dos dados da Sade importante conhecer os valores arrecadados pelas esferas de governo. A Carga Tributria Bruta (CTB) a medida esttica do volume de recursos que os trs entes governamentais retiram da sociedade, na forma de impostos, taxas e contribuies. A Carga Tributria obtida pela diviso do volume total das Receitas Tributrias pelo valor do Produto Interno Bruto (PIB), indicador que representa a soma de todas as riquezas produzidas no pas. Em 2006 a Carga Tributria Bruta atingiu 34,23% do Produto Interno Bruto (PIB), ou seja, conforme a Tabela 11, os trs nveis de governo, juntos, arrecadaram mais de 795 bilhes de reais da produo das riquezas do pas, que foi 2,3 trilhes de reais. Trata-se de um volume muito grande de recurso financeiro que retirado da sociedade e que deveria retornar em forma de servios pblicos. No o que ocorre na prtica, pois uma parcela importante deste recurso no retorna para a populao.

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Tabela 11 - Demonstrativo da Carga Tributria em 2006

COMPONENTES VALORES (em REAIS)

Produto Interno Bruto (PIB)

2.322.557.000.000,00

Arrecadao Tributria Bruta Carga Tributria Bruta Fonte: Brasil(2007c).

795.011.000.000,00 34,23%

A Carga Fiscal a soma da arrecadao de tributos com as contribuies sociais. A Tabela 12 demonstra que a Unio responsvel, por administrar, de carga tributria, mais de 23,75% do PIB, enquanto os Estados ficam com 9,02% e os Municpios administram apenas 1,46%, perfazendo a carga fiscal das trs esferas os 34,23% do PIB. Atente-se, porm, para o fato de que essa estrutura de arrecadao no corresponde aos recursos disponveis para cada esfera federativa, embora a Constituio de 1988, preveja a distribuio de recursos entre a Unio, Estados e Municpios. Ocorre que o Governo Federal est obrigado a distribuir aos Estados e Municpios parte dos valores arrecadados somente com os Impostos e no distribui a arrecadao das Contribuies Sociais, que possui grande volume de recurso financeiro. Por esta razo, o Governo Federal fica com a maior parte da Carga Fiscal. Tabela 12 - Receita Tributria por Tributo em 2006
Produto Interno Bruto =R$ 2.322.557.000.000,00 Produto Interno Bruto UNIO Oramento Fiscal -IMPOSTO DE RENDA Pessoas Fsicas Pessoas Jurdicas Retido na Fonte - IMP. S. PROD. INDUSTRIALIZADOS - IMP. S. OPERAES FINANCEIRAS VALOR em Milhes de Reais 551.619 182.351 136.839 7.994 53.818 75.027 28.223 6.734 % PIB 23,75 7,85 5,89 0,34 2,32 9,44 1,22 0,29

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- IMP. S. COMRCIO EXTERIOR - IMP. TERRITORIAL RURAL - TAXAS FEDERAIS Oramento Seguridade - CONTR. P/ PREVIDNCIA SOCIAL - COFINS - CONTR. PROV. MOV. FINANC. (CPMF) - CONTR. S. LUCRO LQUIDO - CONTRIBUIO PARA O PIS - CONTRIBUIO PARA O PASEP - CONTRIBUIO SERVIDOR PBLICO - OUTRAS CONTRIBUIES SOCIAIS Demais - CONTRIBUIO PARA O FGTS - CIDE COMBUSTVEIS - CIDE REMESSAS - OUTRAS CONTRIB. ECONMICAS - SALRIO EDUCAO - CONTRIBUIO PARA O SISTEMA "S" ESTADOS - ICMS - IPVA - ITCD - TAXAS ESTADUAIS - PREVIDNCIA ESTADUAL - OUTROS MUNICPIOS - ISS - IPTU - ITBI - TAXAS MUNICIPAIS - PREVIDNCIA MUNICIPAL - OUTROS TRIBUTOS TOTAL Fonte: Brasil(2007c).

9.934 302 316 310.462 123.520 90.585 32.057 25.840 20.015 3.578 11.996 2.867 58.805 36.505 7.821 659 1.247 6.965 5.606 209.424 171.668 12.418 940 3.855 16.724 3.816 33.966 15.327 9.943 2.134 3.079 3.407 75 795.011

0,43 0,01 0,01 13,37 5,32 3,90 1,38 1,11 0,86 0,15 0,52 0,12 2,53 1,57 0,34 0,03 0,05 0,30 0,24 9,02 7,39 0,53 0,04 0,17 0,72 0,16 1,46 0,66 0,43 0,09 0,13 0,15 0,00 34,23

Verifica-se que em 2006 os Municpios ficaram com a menor fatia da Carga Tributria, com apenas R$ 181,86 (cento e oitenta e um real e oitenta e seis centavos) por habitante/ano, enquanto que a Unio ficou com R$ 2.953,46 (dois mil novecentos e cinqenta e trs reais e quarenta e seis centavos) por habitante/ano. Tal disparate fica evidenciado na Tabela 13.

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Tabela 13 - Receita Tributria por Habitante em 2006

ESFERA DE GOVERNO Federal Estadual Municipal TOTAL RECEITA TRIBUTRIA (em R$) 551.619.500.000,00 209.424.500.000,00 33.967.000.000,00 795.011.000.000,00 RECEITA PORHABITANTE 2.953,46 1.121,29 181,86 4.256,62

Fonte: Brasil(2007a) e Brasil(2007c).

3.2 Impacto nos Municpios

Verifica-se que um bom trabalho est sendo feito, principalmente pelas prefeituras, para levar assistncia sade aos mais distantes sertes, aos mais pobres recantos das periferias urbanas. Por outro lado, os tcnicos em sade pblica h muito detectaram o ponto fraco do sistema: o baixo oramento nacional sade. Outro problema a heterogeneidade de gastos, prejudicando os Estados e os Municpios, que tm oramentos mais generosos, pela migrao de doentes de locais onde os oramentos so mais restritos. Contudo, os valores carreados para as cidades metrpoles no so suficientes para absorver todas as demandas do atendimento sade de pacientes originados das cidades menores. No que diz respeito receita tributria dos Municpios, as Tabelas 12 e 13 evidenciam que a menor das trs esferas de Governo, contudo quando comparadas com as Tabelas 6 e 10, constata-se que os Municpios suportam mais despesas em Sade que os Estados. Este o grande motivador do reflexo financeiro da descentralizao do SUS, pois os Municpios ficaram com grande parte das despesas em Sade, mas no fica com a mesma proporo da Carga Tributria Total. Alguns programas e atividades da Sade causam grande impacto financeiro na execuo oramentria e financeira dos Municpios.

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3.3 Programa Sade da Famlia

O Programa Sade da Famlia (PSF) teve incio em 1994, como um dos programas propostos pelo Governo Federal aos Municpios para implementar a ateno bsica (BRASIL, 2009d).O PSF tido como uma das principais estratgias para uma melhor organizao dos servios de sade e de orientao das prticas profissionais na assistncia da ateno bsica, promoo da sade, preveno de doenas e reabilitao. O programa faz parte da poltica pblica de Ateno Bsica, de mbito nacional, com carter organizativo e substitutivo, fazendo frente ao modelo tradicional de assistncia primria baseada em profissionais mdicos especialistas focais. Atualmente, reconhece-se que no mais um programa e sim uma estratgia para uma Ateno Primria Sade qualificada e resolutiva.
(BRASIL, 2009b).

Constata-se a rpida expanso do Programa Sade da Famlia que se consolidou como estratgia prioritria para a reorganizao da Ateno Bsica no Brasil.Isto resultante, especialmente do fato de o Governo Federal estabelecer, em 2006, que o PSF a estratgia prioritria do Ministrio da Sade para organizar a Ateno Bsica, que tem como um dos seus fundamentos possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de qualidade (BRASIL, 2009a). Como conseqncia de um processo de preveno e humanizao do Sistema nico de Sade, o programa tem como ponto positivo a valorizao dos aspectos que influenciam a sade das pessoas fora do ambiente hospitalar. Atualmente, o PSF definido com Estratgia Sade da Famlia (ESF), ao invs de programa, visto que o termo programa aponta para uma atividade com incio, desenvolvimento e finalizao. O PSF uma estratgia de reorganizao da ateno primria e no prev um tempo para finalizar esta reorganizao. Em Londrina passou a fazer parte da histria da descentralizao da sade no Brasil quando, na dcada de 1970, a Universidade Estadual de Londrina iniciou a implantao de unidades de sade em reas perifricas para integrar assistncia bsica com ensino para profissionais de sade. Posteriormente, por iniciativa dos Governos Municipais que se sucederam, semelhana do que ocorreu na maioria dos municpios brasileiros, a rede de Unidades Bsicas de Sade (UBS) expandiu-se de forma progressiva.

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No perodo de 1993 a 1996, foi implementado o Programa na rea rural e reestruturou o modelo assistencial na rea urbana. No ano de 2001, o Programa Sade da Famlia foi amplamente ampliado na rea urbana por consider-lo a estratgia mais adequada de aperfeioamento e reestruturao do modelo assistencial (BRASIL, 2009a). Entre os aspectos positivos desse modelo est a cobertura assistencial regionalizada da ateno bsica de razovel qualidade (Tabela 14). O

desenvolvimento continuado desses servios contribuiu para incorporar pacientes antes excludos desse tipo de assistncia e para melhorar indicadores de sade.Como por exemplo, pessoas hipertensas que desconheciam tal situao e passaram a ter um acompanhamento mdico e a tomar medicamentos dirios preventivos.Persistem, no entanto, diversos problemas de ateno demanda e o modelo falho especialmente por no haver eficincia na promoo e controle de riscos.Considera-se urgente a reorganizao da oferta assistencial atual para privilegiar, baseado em informaes epidemiolgicas, os mais necessitados e, alm disso, serem desenvolvidas aes de sade direcionadas aos fatores e situaes de risco da populao de sua rea de abrangncia.

Tabela 14 - Demonstrativo da Cobertura Populacional do PSF

TERRITRIO DE ABRANGNCIA NACIONAL REGIO: Nordeste Sul Norte Centro-Oeste Sudeste ESTADO: Paran 1.673 51,32 10.591.436 12.058 4.115 2.248 2.004 8.850 69,90 48,20 48,03 47,43 36,56 53.095.626 27.499.861 15.195.860 13.697.308 80.193.204 N de PSF implantados 29.275 % de cobertura populacional 49,28 POPULAO 189.681.859

Municpios com mais de 100 mil habitantes: Apucarana Arapongas Londrina Maring Campo Largo Ponta Grossa 35 29 92 55 15 38 100,00 98,60 62,83 57,26 46,71 42,14 120.133 101.467 505.210 331.412 110.796 311.106

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Araucria Guarapuava Paranagu Foz do Iguau Curitiba Colombo Cascavel So Jos dos Pinhais Pinhais Toledo Fonte: Brasil(2009c).

14 20 14 32 166 21 10 9 2 0

41,69 40,30 34,81 34,59 31,33 30,00 11,78 11,39 5,90 0

115.849 171.230 138.748 319.189 1.828.092 241.505 292.988 272.530 116.984 115.136

A melhor situao para o atendimento dos usurios SUS a dos Municpios que possuem os maiores ndices de cobertura populacional, pois demonstra que mais pessoas esto sendo acompanhadas por uma Equipe da Sade da Famlia, contudo os referidos Municpios esto com a situao financeira mais comprometida. Ao contrrio, os Municpios com menores ndices de cobertura populacional podem estar com mais tranqilidade financeira ou esto investindo mais em outras reas da Sade, como os procedimentos de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar.

3.4 SAMU

O Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) um servio que procura chegar precocemente s pessoas acometidas por agravos de urgncia de natureza clnica, cirrgica, traumtica e/ou psiquitrica, que possam levar ao sofrimento, seqelas e at mesmo morte, acessado pelo nmero nacional gratuito de urgncias mdicas 192. Os pedidos de socorro so acolhidos, avaliados e priorizados pela central de regulao mdica de urgncias, que funciona 24 horas, todos os dias. Dependendo do nvel de prioridade da urgncia, o mdico regulador pode determinar que se desloque at o local do evento uma ambulncia com mdico e enfermeiro ou uma ambulncia com profissional tcnico de enfermagem. Quando necessrio, acionam-se outros meios de socorro e, nos casos de menor gravidade, pode-se simplesmente orientar o solicitante a procurar por seus prprios meios uma unidade de sade ou dar uma orientao.

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O SAMU de Londrina gerenciado pela prpria Autarquia, ou seja, a Gerncia do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU) est lotada na Diretoria de Servios Especiais de Sade e subordinada Superintendncia da Autarquia Municipal de Sade, cujos dirigentes [Gerente e Diretor] so servidores de carreira do quadro prprio de Servidores da Autarquia Municipal de Sade. A Portaria n 1.864/2003 (BRASIL, 2003), do Gabinete do Ministro da Sade, que institui a implantao de Servios de Atendimento Mvel de Urgncia em todo o territrio brasileiro: SAMU-192, definiu que as despesas de custeio deste componente sero de responsabilidade compartilhada, de forma tripartite, entre a Unio, Estados e Municpios, correspondendo Unio 50%, e o restante para os Estados e Municpios. Estabeleceu, tambm, o seu parmetro financeiro de repasse:
a) por Equipe de Suporte Bsico: R$ 12.500,00 por ms; b) por Equipe de Suporte Avanado: R$ 27.500,00 por ms; c) por Equipe da Central SAMU-192: R$ 19.000,00 por ms (BRASIL, 2003).

O SAMU de Londrina foi constitudo e composto por 6 Equipes de Suporte Bsico: R$ 75.000,00, mais 2 Equipes de Suporte Avanado: R$ 55.000,00 e 1 Equipe da Central SAMU-192: R$ 19.000,00, totalizando o montante de R$ 149.000,00 por ms que repassado at a presente data pelo Governo Federal desde outubro de 2004, poca de sua implantao. O custo mensal do SAMU de Londrina em 2008 foi em torno de R$ 700.000,00 mensais, sendo que deste o Governo Federal repassou o valor de R$ 149.000,00 ao ms (BRASIL, 2009e), o Governo Estadual repassou R$ 74.500,00 mensais, de maneira no uniforme, ou seja, atrasou algumas prestaes e depois as repassou acumuladamente. Verifica-se, portanto, que o Municpio de Londrina arcou mensalmente, para manter o SAMU de Londrina em pleno funcionamento, o montante de R$ 476.500,00, quando tinha a obrigao de custear apenas R$ 74.500,00 mensais. Logo, constata-se que diferentemente dos percentuais estabelecidos pelo prprio Governo Federal [Unio 50%, Estado e Municpio 25% cada], a Unio custeou 21,3% do SAMU, o Estado do Paran 10,6% e o Municpio custeou 68,1% do programa SAMU.

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3.5 Ateno Bsica

A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrange a promoo e a proteo da sade, a preveno de agravos, o diagnstico, o tratamento, a reabilitao e a manuteno da sade. desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade. Orientase pelos princpios da universalidade, da acessibilidade e da coordenao do cuidado, do vnculo, da continuidade, da integralidade, da responsabilizao, da humanizao, da equidade e da participao social, conforme informaes obtidas no site do Ministrio da Sade (BRASIL, 2009a). Um dos cinco blocos de financiamento que compe os recursos federais destinados ao custeio de aes e servios da Sade formado por dois componentes: o Piso de Ateno Bsica Fixo, denominado PAB Fixo, e o Piso da Ateno Bsica Varivel, denominado PAB Varivel (BRASIL, 2007b). O PAB Fixo destina-se ao custeio de aes de ateno bsica sade cujos recursos so transferidos mensalmente, de forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos fundos de Sade dos Municpios. O financiamento da Ateno Bsica de responsabilidade das trs esferas de gesto do SUS, sendo que os recursos federais comporo o Bloco Financeiro da Ateno Bsica dividido em dois componentes:Piso da Ateno Bsica e Piso da Ateno Bsica Varivel e seus valores sero estabelecidos em Portaria especfica, com memrias de clculo anexas, conforme preceitua a Portaria n 204/2007 (BRASIL, 2007b). O Piso da Ateno Bsica (PAB) consiste em um montante de recursos financeiros, que agregam as estratgias destinadas ao custeio de aes de ateno bsica sade. Os recursos financeiros do PAB sero transferidos mensalmente, de

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forma regular e automtica, do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos municpios. O Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel) consiste em um montante financeiro destinado ao custeio de estratgias especficas desenvolvidas no mbito da ateno bsica sade. O PAB Varivel (BRASIL, 2007b) composto pelo financiamento das seguintes estratgias:
I. Sade da Famlia; II. Agentes Comunitrios de Sade; III. Sade Bucal; IV. Compensao de Especificidades Regionais; V. Fator de Incentivo da Ateno Bsica aos Povos Indgenas; VI. Incentivo Sade no Sistema Penitencirio.

Os recursos do PAB Varivel sero transferidos ao municpio que aderir e implementar as estratgias especficas a que se destinam e a utilizao desses recursos deve estar definida no Plano Municipal de Sade. A Portaria n 2.490/2008 (BRASIL, 2008), do Gabinete do Ministro da Sade, que atualizou e definiu o valor mnimo da parte fixa do Piso da Ateno Bsica (PAB), para efeito do clculo do montante de recursos a ser transferido do Fundo Nacional de Sade aos Fundos de Sade dos Municpios, fixou em R$ 16,00 (dezesseis reais) por habitante ao ano. A Tabela 15 apresenta uma estimativa dos 16 Municpios Paranaense que possuem mais de 100 mil habitantes.

Tabela 15 - Demonstrativo do Valor Referente ao PAB Fixo dos Municpios Paranaenses com mais de 100 Mil Habitantes
PAB FIXO (em Reais) MUNICPIO Curitiba Londrina Maring Foz do Iguau Ponta Grossa Cascavel So Jos dos Pinhais Colombo Guarapuava Paranagu Apucarana POPULAO 1.828.092 505.184 331.412 319.189 311.106 291.747 272.530 241.505 171.230 138.748 120.133 ANUAL 29.249.472, 8.082.944, 5.302.592, 5.107.024, 4.977.696, 4.667.952, 4.360.480, 3.864.080, 2.739.680, 2.219.968, 1.922.128, MENSAL 2.437.456, 673.578, 441.882, 425.585, 414.808, 388.996, 363.373, 322.006, 228.306, 184.997, 160.177,

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Pinhais Araucria Toledo

116.984 115.849 115.136

1.871.744, 1.853.584, 1.842.176,

155.978, 154.465, 153.514, 147.728, 135.289,

Campo Largo 110.796 1.772.736, Arapongas 101.467 1.623.472, Fonte:Brasil(2008) e Skyscrapercity, IBGE(2008).

No caso do Municpio de Londrina, a Ateno Bsica (PAB), que constituda de toda a rede bsica de atendimento populao possui um custo mensal estimado em 3,5 milhes de reais, para custear os medicamentos, a manuteno de toda a infraestrutura, a logstica de atendimento mdico, operacional e administrativo e, ainda, a folha de pagamento e encargos dos funcionrios necessrios ao seu atendimento. Para a ateno bsica do Municpio de Londrina, a Unio investe cerca de 1,5 milhes de reais, sendo os 670 mil referente ao PAB Fixo e o restante do PAB Varivel (BRASIL, 2009e), enquanto o Estado do Paran nada contribui para a Ateno Bsica, restando um custo operacional de aproximadamente de 2 milhes de reais por ms para os cofres municipais. Quanto s Responsabilidades das Esferas Gestoras em Ateno Bsica, cabe ao Governo Federal elaborar as diretrizes da poltica nacional de ateno bsica, manter as bases de dados nacionais e co-financiar o sistema de ateno bsica (BRASIL, 2007b). J a Responsabilidade do Governo Estadual o de acompanhar a implantao e execuo das aes de ateno bsica em seu territrio, regular as relaes intermunicipal e co-financiar as aes de ateno bsica [o que no est ocorrendo no Municpio de Londrina, pois o Estado no investe a contento na Ateno Bsica]. Tambm, cabe ao Governo Municipal definir e implantar o modelo de Ateno Bsica em seu territrio, contratualizar o trabalho em ateno bsica, manter a rede de unidades bsicas de sade em funcionamento [gesto e gerncia], alimentar os sistemas de informao, avaliar o desempenho das equipes de ateno bsica sob sua superviso e co-financiar as aes de ateno bsica. Por todo o exposto e demonstrado, conclui-se que o Estado do Paran precisa, urgentemente, resgatar os investimentos em Sade para o Municpio de Londrina, visto que ao mesmo tempo em que ele aplica menos que o ndice mnimo

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em Sade determinado pela Constituio Federal. Londrina precisa aplicar cerca de 7 a 8% alm do seu limite, para que a populao seja atendida. Ressalta-se que existe uma estimava de que mais de 30% dos pacientes so oriundos de outras cidades do Paran e at de outros Estados Brasileiros.

3.6 Mdia e Alta Complexidade (MAC)

Os recursos correspondentes ao financiamento dos procedimentos relativos mdia e alta complexidade em sade compem o Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar dos municpios, do Distrito Federal e dos estados.Os recursos destinados ao custeio dos procedimentos pagos atualmente por meio do Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC) sero incorporados ao Limite Financeiro de cada municpio, Distrito Federal e estado, conforme pactuao entre os gestores.O Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC) destina-se, assim, ao custeio de procedimentos, conforme detalhado a seguir:
I. Procedimentos regulados pela Central Nacional de Regulao da Alta Complexidade; II. Transplantes; III. Aes Estratgicas Emergenciais, de carter temporrio, implementadas com prazo pr-definido; IV. Novos procedimentos: cobertura financeira de aproximadamente seis meses, quando da incluso de novos procedimentos, sem correlao tabela vigente, at formao de srie histrica para a devida agregao ao MAC.

O Bloco da Ateno de Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar um dos cinco blocos de custeio que, a partir da definio do Pacto pela Sade (BRASIL, 2009f), passaram a compor os recursos federais destinados s aes e servios da Sade. constitudo por dois componentes: Limite Financeiro da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC) e Fundo de Aes Estratgicas e Compensao (FAEC). O componente MAC dos estados, municpios e Distrito Federal destina-se ao financiamento de procedimentos e de incentivos permanentes, sendo transferidos mensalmente para custeio de aes de mdia e alta complexidade em sade. Os recursos federais deste componente sero transferidos do Fundo Nacional de Sade (FNS) aos fundos de sade dos estados e municpios (BRASIL, 2009g).

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A Mdia Complexidade Ambulatorial composta por aes e servios que visam atender aos principais problemas e agravos de sade da populao, cuja complexidade da assistncia na prtica clnica demande a disponibilidade de profissionais especializados e a utilizao de recursos tecnolgicos, para o apoio diagnstico e tratamento. A Alta Complexidade diz respeito ao conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar populao acesso a servios qualificados, integrando-os demais nveis de ateno Sade [Ateno Bsica e de Mdia Complexidade].A Unio repassou para Londrina, no ano de 2008 (Tabela 16). Tabela 16 - Demonstrativo dos Valores Referente MAC para Londrina.
REPASSE FEDERAL AO FUNDO MUNICIPAL DE SADE MDIA E ALTA COMPLEXIDADE AMBULATORIAL E HOSPITALAR (MAC) Teto da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar MAC FIXO Componente Fundo de Aes Estratgicas e Compensao - FAEC TOTAL MAC Fonte: Brasil(2009e) VALOR REPASSADO EM 2008 MDIA MENSAL (em R$)

94.857.414,24

7.904.784,52

20.259.920,67 115.117.334,91

1.688.326,72 9.593.111,24

O atendimento da Mdia e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar no Municpio de Londrina custa em torno de 14 milhes de reais por ms, contudo o Ministrio da Sade tm repassado na ordem de 10,5 milhes, o que gera um dficit mensal na ordem de 3,5 milhes de reais mensais, cujo dficit est sendo acumulado junto aos Prestadores de Servios SUS. Esta diferena suportada pelo Municpio, que fica com o nus de ter que investir mais do que obrigado Constitucionalmente e, principalmente, pelos Credenciados SUS, que so os prestadores de servios em Sade.Estes Credenciados SUS so os Hospitais, Clnicas, Laboratrios e demais servios de sade, que atendem a populao, independentemente de sua origem, e depois recebe do SUS, via Autarquia Municipal de Sade. Mais uma vez, v-se a necessidade de ampliar recursos dos Governos Federal e Estadual para que os Hospitais no vivam a crise que passa no momento,

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cuja crise est estampada Jornal de Londrina (ARAJO, 2009), publicado em 15/04/2009, transcrito a seguir:
Hospitais acumulam dficit de R$ 25 mi. Os hospitais da cidade acumulam um dficit de R$ 25 milhes do atendimento feito pelo Sistema nico de Sade (SUS). Este valor decorre do crescimento, nos ltimos anos, dos gastos com procedimentos, ao mesmo tempo em que os valores repassados pelo SUS ao Municpio continuam os mesmos. Segundo o secretrio municipal de Sade, Aparecido Jos Andrade, atualmente a cidade recebe R$ 10,5 milhes mensais do sistema, mas o necessrio seriam R$ 14,5 milhes.De acordo com Andrade, os R$ 4 milhes que ficam faltando a cada ms formam uma bola de neve, que j provocou o atraso de repasse de dois meses aos hospitais e clnicas. Hoje [ontem] pagamos o ms de janeiro e ainda falta fevereiro e maro, disse. O secretrio informou que a situao na administrao anterior era ainda pior. Quando assumi em janeiro, o Municpio estava pagando o ms de outubro.Conforme disse Andrade, a nica soluo para zerar o dficit aumento do teto definido pelo Ministrio da Sade. S tem um jeito: aumentar o repasse e logo, porque o problema s piora. O secretrio disse que j apresentou os nmeros do setor em Londrina para ministro da Sade, Jos Gomes Temporo, durante uma visita dele a Maring. Andrade aguarda uma visita de Temporo entre os dias 21 e 25 deste ms. O principal fator que provocou o aumento dos custos da sade em Londrina a demanda crescente por procedimentos. Segundo o secretrio, alm da procura de pacientes de Londrina ter crescido junto com a populao, cada vez mais h atendimentos a pessoas de outras cidades. Hoje em dia, de 20 a 22% dos atendimentos so de pacientes de fora, disse.

3.7 Discusso dos Resultados

Em respeito aos Princpios do SUS, principalmente os da Universalidade e Descentralizao, os Municpios esto a cada dia assumindo mais

responsabilidades por demandas da sociedade que no param de crescer, tanto em quantidade quanto em qualidade de servios pblicos da Ateno Bsica e da Mdia e Alta Complexidade. Verifica-se que os Governos Estaduais e o Federal, devido s suas reas de abrangncia, criam e instituem novos programas e atividades com certa freqncia.Contudo os valores pactuados entre os entes so sempre insuficientes e acabam aumentando cada vez mais o impacto financeiro para os Municpios, que so obrigados a sacrificar os investimentos nas outras polticas pblicas e disponibilizar este recurso financeiro para a Sade, extrapolando, e muito, o ndice constitucional de 15% da sua receita tributria, conforme verificou-se nas Tabelas 7 e 8. A anlise da Tabela 10, que sintetiza os dados das Tabelas 3 e 6, denuncia que, em 2006, os Municpios Brasileiros aplicaram 18,65% de recursos

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financeiros na Sade a mais que os 27 Estados. Isto significou um investimento de 3,68 bilhes de reais a mais, em que pese carga tributria dos Estados ter ficado 22% maior que a dos Municpios. Veja as Tabelas 12 e 13, j que a carga tributria dos Municpios ficou em 4,3% enquanto que a dos Estados ficou 26,3% dos 795.011 bilhes de reais arrecadados no Brasil naquele ano. Simplificando, no ano de 2006 os Municpios arrecadaram 181 reais por habitante e empenharam despesas da sade no montante de 128,13 reais por habitante. Os Estados arrecadaram 1.121 reais por habitante e investiu na sade apenas o valor de 106 reais por habitante, sendo menor que o valor aplicado pelos Municpios. J a Unio arrecadou 2.953 reais por habitante e empenhou despesa na rea da sade o montante de 218 reais por habitante. Isto , os Municpios esto com uma grande fatia da despesa e com uma msera fatia da receita. Evidenciado as distores acima, os Municpios precisam se organizar para pressionar os demais entes de Governo para que seja revisto a distribuio da Carga Tributria para ficar compatvel com as despesas da sade assumidas nestes ltimos anos. Tambm, necessrio muito cuidado para no assumir mais despesas e novos investimentos, pois a tendncia o total estrangulamento das contas pblicas. Quanto ao Municpio de Londrina, que no exceo ao cenrio acima, tambm precisa mobilizar suas lideranas polticas e da sociedade para que contestem a postura governamental e passem a cobrar mais responsabilidades das demais esferas de Governo, principalmente do Estado do Paran, que deixou de investir em Sade os 2,78% (dois vrgula setenta e oito por cento) da sua Receita Tributria, o que daria R$ 285.232.066,94 (duzentos e oitenta e cinco milhes, duzentos e trinta e dois mil e sessenta e seis reais e noventa e quatro centavos) no mnimo na Sade da Populao Paranaense no ano de 2007. Por ultimo, importante realizar uma reflexo quanto ao futuro do SUS, pois devido ao forte crescimento destes ltimos vinte anos, a Sociedade em Geral ter que estudar e dimensionar a abrangncia do SUS, pois com o princpio da universalidade onde todo cidado tem direito ao atendimento pblico, acaba-se sacrificando a populao mais carente em detrimento de pessoas que tem condies financeiras de sobra para arcar com seus exames e tratamentos.

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Este novo posicionamento ter que ocorrer dentro da prxima dcada, antes que o Sistema nico de Sade fique totalmente estrangulado, j que o atendimento mdico, hospitalar e ambulatorial no tem fim, pois quanto mais eficiente o servio pblico mais pessoas abandonam seus planos particulares e adotam o SUS.

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4 CONSIDERAES FINAIS O dispositivo constitucional que preconiza que a sade direito de todos e dever do Estado (BRASIL, 1988) no est sendo cumprido satisfatoriamente pelos trs entes pblicos porque faltam mais aportes de recursos financeiros para atender todas as necessidades da Sade Pblica, deixando no desamparo milhares de cidados que no tm assegurados seus direitos seja pela precariedade dos servios prestados ou pela dificuldade de acesso. Durante o desenvolvimento deste trabalho foi resgatada uma anlise histrica do Sistema nico de Sade (SUS). Esta mostrou que a participao das esferas dos governos federal, estadual e municipal na Sade Pblica est diretamente desproporcional visto que o ente que possui a maior carga tributria o que menos investe em Sade Pblica. Objetivando diminuir tal desproporo, o Ministrio da Sade do Governo Federal criou um novo modelo de ateno sade por meio do Pacto pela Sade, conforme Portaria GM 399/2006 (BRASIL, 2006a), sendo um modelo que estabelece, na mesma proporo entre os trs entes, as responsabilidades pela Gesto da Sade Pblica. Importante ressaltar que este Pacto pela Sade alm de tratar da responsabilidade poltica do gestor da Sade Pblica, estabelece indicadores de sade como aferidores da execuo da poltica pblica de sade. Esses indicadores so reconhecidos como elementos de avaliao do desempenho da gesto sanitria e j esto institucionalizados com essa finalidade, numa confirmao de sua

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propriedade refletora da realidade local. Os indicadores de sade promovem a transparncia da gesto da sade, constituindo-se em elementos de prestao de contas e sintetizam a construo de critrios institucionalizados abrigados no princpio da segurana sanitria decorrente do princpio de proteo da dignidade humana. Para atingir uma maior compreenso dos problemas que atingem a questo da Sade Pblica no Brasil, foram debatidos os principais dispositivos legais que a regulam e relatados os acontecimentos que influenciaram o atual sistema de sade. Tambm, foram identificados os avanos do SUS, seus princpios, seus desafios, a sua mudana de modelo de ateno sade e as diretrizes do Pacto pela Sade. Neste tpico, foram relatadas as principais caractersticas e os reflexos financeiros do Programa Sade da Famlia, do SAMU, da Ateno Bsica e da Mdia / Alta Complexidade (MAC), evidenciando-se que parte destes servios de sade foram transferidos para a responsabilidade dos municpios, sem um aporte financeiro correspondente. Os nmeros apresentados nas 16 Tabelas constantes deste Trabalho denunciam que, em 2006, os Municpios Brasileiros aplicaram 18,65% de recursos financeiros na Sade a mais que os 27 Estados, que estes Municpios investiram cerca de 3,68 bilhes de reais a mais que os Estados, cuja carga tributria 22% maior que a dos Municpios. Ficou evidenciado, tambm, que neste ano de 2006 os Municpios arrecadaram 181 reais por habitante e investiram na sade o montante de 128,13 reais por habitante; os Estados arrecadaram 1.121 reais por habitante e investiram na sade apenas o valor de 106 reais por habitante, enquanto que a Unio arrecadou 2.953 reais por habitante e investiu na rea da sade o montante de 218 reais por habitante. Todos estes nmeros comprovaram que os Municpios esto com uma grande fatia da despesa e com uma msera fatia da receita. Portanto, o objetivo deste Trabalho que era o de demonstrar o reflexo financeiro da descentralizao do SUS para os Municpios foi atingido porque foram evidenciadas as distores entre os grandes investimentos em Sade que os Municpios esto praticando comparados aos poucos investimentos, guardadas as propores da carga tributria, que os Estados e a Unio realizam. E mais, foram apresentadas sugestes de soluo ao problema, tais como a necessidade dos

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Municpios se organizarem para pressionar os demais entes de Governo para que seja revisto a distribuio da Carga Tributria para ficar compatvel com as despesas da sade assumidas nestes ltimos anos e o alerta para que os Municpios tomem o cuidado para no assumirem mais despesas e novos investimentos, pois a tendncia o total estrangulamento das contas pblicas municipais. Especificamente, quanto ao Municpio de Londrina foi alertado da necessidade de uma mobilizao das suas lideranas polticas e da sociedade para que contestem a postura governamental e passem a cobrar mais responsabilidades das demais esferas de Governo, principalmente do Estado do Paran, que deixou de investir em Sade o montante de cerca de duzentos e oitenta e cinco milhes de reais na Sade da Populao Paranaense no ano de 2007, por descumprir a Emenda n 29 (BRASIL, 2000), que estabelece a obrigao de investir o percentual mnimo de 12% (doze por cento) da sua receita tributria em Sade Pblica. Concluiu-se ressaltando a importncia de se realizar uma reflexo quanto ao futuro do SUS, no que diz respeito ao dimensionamento da sua abrangncia, antes que este fique totalmente estrangulado. Isto se faz necessrio, pois, com o Princpio da Universalidade onde todo cidado tem direito ao atendimento pblico, e, ao mesmo tempo, com aumento da eficincia do servio pblico de sade, mais pessoas abandonam seus planos particulares e adotam o SUS. Como

conseqncia, aumenta-se ainda mais as demandas por servios de qualidade, por vezes, acaba-se sacrificando a populao mais carente em detrimento de pessoas que tem condies financeiras de sobra para arcar com seus tratamentos. Ao mesmo tempo, ampliam-se as despesas do gestor municipal e acarretando dificuldades financeiras, devendo, para tanto, buscar um maior aporte de recursos para a Sade junto s demais esferas de governo.

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REFERNCIAS

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