Captulo 1

Las apariencias engaan

Las dificultades residen en nuestros hbitos de pensamiento ms que en la naturaleza de las cosas
Andr Tardieu

La mejor explicacin para los sntomas psiquitricos no siempre es psicolgica. Los mismos cambios mentales, emocionales y de conducta que se asocian con los problemas de la vida tambin se originan a partir de diversas afecciones mdicas (Butler y Zeman, 2004). Para el mdico, este origen dual de los sntomas psicolgicos crea un reto diagnstico persistente. Est deprimido el paciente debido a problemas en casa, escuela o trabajo, o su depresin es un reflejo de una alteracin en el organismo o el cerebro mismo? El enmascaramiento psicolgico es lo opuesto a lo psicosomtico. As como los individuos con problemas psicolgicos traducen en ocasiones sus alteraciones en sntomas somticos y solicitan la atencin del mdico, las personas con trastornos mdicos simuladores acuden con frecuencia a psicoterapeutas y asesores. Debido a que estas presentaciones clnicas confusas son comunes, tales retos diagnsticos no pueden evitarse Y para complicar an ms la situacin, muchas veces ocurren en el contexto de lo que resultan ser problemas personales con los que no tienen relacin. En el mundo cotidiano, los lmites entre lo mdico y lo no mdico son poco precisos. Los engaos psicolgicos se revelan a la vista de todos los mdicos que trabajan en salud mental. stos necesitan estar preparados para ver estos problemas como lo que son. Lo necesitan para s mismos como profesionales y, ms importante todava, para sus pacientes.

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Esto no significa que.deben convertirse en neurlogos en formacin. La deteccin del enmascaramiento psicolgico no requiere un grado tcnico elevado desde el punto de vista mdico. Integrar un diagnstico mdico especfico sigue siendo una tarea de los especialistas mdicos. El reto de la enfermera, el asesor o el terapeuta es llegar a una sospecha realista de organicidad, de tal manera que se pueda realizar una evaluacin mdica ms profunda.
UNA HISTORIA EN DOS IDIOMAS

A lo largo de este libro, se contrastan las reacciones psicolgicas con los trastornos mentales orgnicos. En ocasiones, la distincin parece muy simplista. En realidad, los problemas humanos no lo son. Es el lenguaje explicativo que se usa el que es orgnico o psicolgico. Si el conocimiento del comportamiento humano fuera completo, podra ser suficiente un solo lenguaje que abarcara todo. Como estn las cosas, se enfrentan diversos lenguajes parciales (o modelos) para explicar distintos tipos de disfuncin humana. De manera bsica, se depende de dos idiomas. Por conveniencia, se denominan aqu Lenguaje I y Lenguaje II. De carcter mecanicista, el Lenguaje I es el medio descriptivo de las ciencias fsicas y biolgicas. El Lenguaje II es ms subjetivo y metafrico. Tiene mayor capacidad para expresar experiencias subjetivas como motivacin, significados y sentimientos. Es ms compatible con las demandas de las artes, las ciencias sociales y las interacciones humanas. Las reacciones psicolgicas a los problemas de la vida se describen con ms facilidad con el Lenguaje II que el I. Esto las hace ms sensibles al estudio mediante hiptesis psicolgicas que con ecuaciones matemticas o explicaciones mecanicistas. La perso'a'se deprime debido a que un ascenso que ha esperado mucho tiempo, en su empleo. no se materializa. Este tipo de explicacin sugiere ciertos remedios que no son biolgicos: encontrar otro empleo, resolver sus problemas con la autoridad o explorar los sentimientos acumulados de rechazo mediante psicoterapia. Sin embargo, con otros tipos de problemas, el Lenguaje II no es igualmente til. Considrese el dolor abdominal que se relaciona con la apendicitis aguda. Es posible formular este sntoma en funcin de rechazo infantil, pero esto tiene poca utilidad en comparacin con la explicacin fisiolgica que se expresa en el Lenguaje I y que seala la necesidad de una intervencin quirrgica como tratamiento correctivo. En ltima instancia, la eleccin del lenguaje explicativo se debe determinar en funcin de cul se ajusta mejor al problema que se presenta.

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Comprense las demandas de la apendicitis aguda y del duelo. Si se expresa en trminos bioqumicos (Lenguaje I), una explicacin del duelo humano sera ms bien limitada en cuanto a las percepciones internas reales que genera. No sera as con el Lenguaje II. Su vocabulario le permite describir el duelo en formas mucho ms sensibles a una intervencin. En sntesis, cualquier problema humano se puede explicar con trminos orgnicos (Lenguaje I) o psicolgicos (Lenguaje II). La eleccin de la forma en que se conceptualiza un problema debe basarse en cul de estos lenguajes aporta soluciones ms productivas. Este libro se centra en sntomas que si bien suelen explicarse mejor desde la perspectiva psicolgica en ocasiones demandan una explicacin biolgica. La incapacidad para aplicar el lenguaje explicativo apropiado a estas condiciones simuladoras prepara el escenario para tratar un tumor cerebral como un trastorno de la personalidad, a la enfermedad tiroidea como un trastorno de ansiedad, o una convulsin como psicosis. Analcese el siguiente caso:
Despus de siete meses de Lloriqueos inexplicables y de percibir voces, una nia de 14 aos, la menor de tres hermanas, fue referida a un paidopsiquiatra para el tratamiento de su psicosis. La paciente no haba tenido problemas psiquitricos previos, pero contaba con antecedentes familiares de depresin y psicosis. A pesar de la historia de meses de lloriqueos, la evaluacin psiquitrica no pudo demostrar evidencia de depresin. Aunque la paciente no tena idea de qu la haca llorar con tanta frecuencia, su estado de nimo pareca normal. En cuanto a las denominadas voces, se descubri 'que ms bien correspondan a ruidos ululantes o susurros que a alucinaciones auditivas. Por otra parte, la.nia explic que slo se {presentaban cuando se levantaba en forma abrupta o haca movimientos rpides. Cuando estaba en reposo, desaparecan (neg haber odo voces en alguna ocasin). Junto con estos sonidos extraos experimentaba vrtigo, aisnea y palpitaciones. Al realizar ejercicio fsico desarrollaba disnea con rapidez, y la mayor parte del tiempo se senta aletargada. (Field, 2005.)

Se hizo evidente que esta nia rio tena una psicosis. Su problema real era una anemia grave, que derivaba de una combinacin de sangrados mens-

truales abundantes y dieta inadecuada. Su mdico integr la hiptesis de que los sonidos se deban a la alteracin hemodinmica y a la hipoxia cerebral (oxigenacin deficiente).

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Capitulo i

ENMASCARAMIENTO PSICOLGICO: QU TAN COMN ES?

Al pasar de los aos, diversos investigadores han analizado la frecuencia de enmascaramiento psicolgico. Uno de los primeros estudios contempl a 395 pacientes con alguna enfermedad neurolgica bien documentada. El investigador formul la pregunta siguiente: cuntos de estos casos se confundieron al inicio con reacciones psicolgicas? Para obtener la respuesta condujeron una revisin intensiva de los registros mdicos y descubrieron que 13% de esos pacientes haba sido diagnosticado en forma errnea. Los diagnsticos errneos incluan histeria, esquizofrenia, hipocondriasis, personalidad psicoptica, neurosis obsesivo-compulsiva, ansiedad y somatizacin. En promedio, estos diagnsticos falsos se haban mantenido durante cuatro aos. En un momento u otro, todos los pacientes recibieron psicoterapia por sntomas cuyo origen finalmente era neurolgico se (Tissenbaum, 1951). Otro esfuerzo pionero fue la revisin de 658 casos consecutivos de pacientes psiquitricos ambulatorios para detectar evidencia de trastornos mdicos causantes de sntomas psiquitricos. Aunque todos estos pacientes solicitaron primero atencin, por lo que consideraban eran problemas psicolgicos, 9% tuvo una causa orgnica. Los investigadores concluyeron: "Los sntomas psiquitricos son inespecficos y ocurren con frecuencia tanto en la enfermedad mdica como en la psiquitrica (Hall, 1978). Un decenio despus, Lorrin Koran, del Department of Psychiatry de la Stanford University, y sus colegas utilizaron una unidad mvil de evaluacin para examinar 529 pacientes provenientes del sistema pblico estatal para atencin de salud mental (Koran, 1989). En 173 casos se encontraron condiciones orgnicas subyacentes que causaban o exacerbaban de mahera significativa sntomas psiquitricos. En su informe de tales hallazgos, los investigadores resumieron su estudio y nueve adicionales, y concluyeron que la ocurrencia promedio de enmascaramiento, psicolgico era de 19%. En fecha ms reciente, el equipo de Koran estudi 289 ingresos consecutivos a un hospital psiquitrico publico (Koran, 2002). Con base en

evaluaciones mdicas extensas, se encontraron trastornos mdicos no diagnosticados en 8% de los pacientes. Se determin que en 3.5% de los casos esas afecciones causaban o exacerbaban sntomas psiquitricos. Una explicacin posible de este bajo porcentaje (en comparacin con estudios previos) es la dificultad para detectar afecciones engaosas que se relacionan con drogas, alcohol y efectos colaterales de medicamentos (en este informe no hubo evidencia de que se realizaran perfiles para deteccin de drogas, y no se informaron casos de alcoholismo ni adiccin a drogas en la lista de condiciones fsicas activas y de relevancia). A esta conjetura la apoya un estudio independiente que se detalla en el American Journal of Emergency Medicine, en el que se ingres de forma equvoca a 64 pacientes con afecciones mdicas de urgencia a unidades psiquitricas. Ms de la mitad de los casos result derivar de intoxicacin con drogas o alcohol, abstinencia o reacciones adversas por uso de frmacos (Reeves, 2000). Como se seala ms adelante, el alcohol y las drogas (incluyendo los frmacos prescritos o de venta sin receta) siempre son sospechosos cuando se trata de un enmascaramiento psicolgico. De forma tradicional, ciertos sntomas que se caracterizan en forma tpica como psicolgicos requieren un estudio singularmente estrecho. Considrese la impotencia sexual. Un estudio publicado en el Journal of the American Medical Association mostr que cerca de 75% de 105 hombres evaluados por impotencia sexual tena trastornos fsicos como causa. En los primeros lugares de la lista se encontraron diabetes mellitus, desequilibrio de hormonas sexuales y diversas adicciones (Spark, 1980). De los 34 hombres que tenan problemas hormonales y aceptaron la terapia hormonal para sustitucin, 33 recuperaron la potencia sexual. Anteriormente, 14 de estos hombres haban sido sometidos sin xito a psicoterapia para resolver el- problema. Un estudio ms reciente analiz de forma ms especfica la impotencia de la luna de miel. Incluso en estos casos, 32.3% de 90 pacientes tuvo una base orgnica demostrable mediante estudiqs fisiolgicos (Usta, 2001). Estos y otros estudios aportan evidencia de peso de que el enmascaramiento psicolgico de ninguna manera es raro. En forma conservadora, se puede asumir que entre los pacientes psiquitricos ambulatorios entre 5 y 10% sufre alguna.afeccin fsica desencadenante (Hall, 1990). La cifra se incrementa en ciertos mbitos, como servicios de urgencia y salas psiquitricas para hospitalizacin. De forma semejante, es mayor en poblacines con riesgo alto, como los ancianos, y para ciertas categoras diagnsticas, como histeria, abuso de sustancias y primeros episodios psicticos.

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Estos hallazgos no cambian el hecho bsico siguiente: la mayor parte de los casos en que se presentan sntomas mentales o emocionales tiene una explicacin psicosocial apropiada. No obstante, sugieren que todos los profesionales en salud mental deben esperar encontrarse con un nmero significativo de enmascaramientos psicolgicos durante su carrera.
FORMAS EN QUE NO SE DEBE DETECTAR EL ENMASCARAMIENTO PSICOLGICO

Una estrategia til para la evaluacin de la salud mental comienza con el supuesto inicial siguiente: los trastornos mentales orgnicos y las reacciones psicolgicas no se pueden distinguir con base en los sntomas mentales y emocionales mismos. Slo el contexto ms amplio antecedentes y observaciones clnicas adicionales permite obtener una base ms adecuada para detectar un enmascaramiento psicolgico. La incapacidad para mirar ms all de los sntomas de presentacin, con frecuencia drsticos, alista el terreno para un diagnstico errneo. Sin
antecedentes psiquitricos previos, un joven un poco mayor de 20 aos comenz a actuar de forma extraa. Durante un periodo de tres meses, expres cada vez ms ideas extraas y en ocasiones pareca actuar en respuesta a eventos imaginarios. De igual forma, sin congruencia con su carcter, comenz a hablar de'forma ofensiva. Coment a descuidar su higiene personal y su trabajo se afect debido a su incapacidad para concentrarse y por tener dificultad para leer. Los informes de sw patrn sugeran que tena problemas para recordar las cosas. El paciente no tenia antecedentes de uso de drogas y no haba factores estresantes importantes en su vida. Busc ayuda. Cuando se le evalu desde el punto de vista mdico, se le detect marcha inestable, y su atencin, juicio y memoria tenan merma intensa. La historia detallada revel que con frecuencia pagaba dinero para .tener relaciones sexuales. La neuroimagenologa cerebral mostr atrofia cortical y cerblar difusas. Cuando se obtuvo un resultado-positivo en la serologa para virus de inmunodeficiencia Humana (VIH), se integr el diagnstico de complejo de sndrome de inmunodeficiencia aguda (SIDA) y demencia. (Chacko, 2004.)

Si se hubiera referido a este hombre para una evaluacin de salud mental, seguramente habra sido fcil centrarse Las apariencias en sus 7 sntosobre todo engaan mas psicticos y sus cambios de personalidad. Sin embargo, haba otras observaciones por hacer problemas cognitivos y equilibrio deficiente. La atencin de estos otros hallazgos era lo que se necesitaba para integrar el caso de organicidad potencial.
VEMOS LO QUE BUSCAMOS

La distincin entre trastornos orgnicos y psicolgicos se dificulta por la existencia de patrones fijos de percepcin. En gran medida, se percibe aquello que se busca. La gente que pasa la mayor parte de su vida en un sitio con nieve aprende a distinguir muchos tipos de nieve, mientras que un visitante de una zona tropical tiene dificultad para reconocer ms de una variedad. De manera similar, los clnicos en salud mental desarrollan algunas explicaciones predilectas. Ayudan a organizar la informacin, pero tambin limitan las observaciones clnicas. Si se lleva muy lejos, esta tendencia hace ver casos de ira contenida, narcisismo primario o abuso en todos lados, e ignorar otras claves importantes. Las hiptesis clnicas favoritas tienen una funcin valiosa, pero tambin pueden crear puntos ciegos. En su historia titulada The invisible man, el escritor de novelas de misterio G. K. Chesterton hace que uno de sus personajes asigne a cuatro hombres para mantener vigilada la casa de una vctima potencial de asesinato (Chesterton, 1972). A pesar de estas precauciones, el asesino entra a la casa sin ser visto y lleva a cabo su plan homicida. Ninguno de los cuatro observadores ve a alguien sospechoso entrar y salir. Al desenlace de la historia, el cartero resulta ser el asesino. Logra hacerse invisible debido a que los observadores estaban demasiado ocupados buscando a un asesino para detectar l hombre que llevaba el correo. Las situaciones clnicas el tipo caracterstico de poblacin, la perspectiva de consenso de los mdicos que trabajan juntos, las explicaciones ms recientes modelan un contexto poderoso capaz de distorsionar las observaciones y evitar que se detecten hallazgos inesperados. Este efecto s se ilustra de manera drstica en un estudio ahora famoso que incluy a ocho seudopacientes que ingresaron a 1 de 12 instituciones para tratamiento mental (Rosenhan, 1973). Los ocho individuos que se ofrecieron de forma voluntaria eran un estudiante graduado, un ama de casa, un pin-

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tor, tres psiclogos, un psiquiatra y un pediatra, ninguno de los cuales tena antecedentes de trastornos psiquitricos. Cada uno de ellos se present a una institucin y refiri lo siguiente: "He estado oyendo voces. Parecen vacuas, apagadas y sordas". No dieron sus nombres verdaderos ni ocupaciones; en otros sentidos, los ocho refirieron de manera veraz sus vidas. Aun as, a todos se les ingres y slo a uno no se le integr el diagnstico de esquizofrenia. El protocolo de investigacin prohibi que estos individuos expresaran otras molestias ficticias tras su ingreso; de hecho, se les solicit que refirieran sus sntomas como pasados. Esto tuvo poco impacto sobre el tiempo de hospitalizacin. Como grupo, fueron retenidos por periodos que variaron desde 7 hasta 52 das, con un promedio de 19. Durante el curso de sus diversas hospitalizaciones, recibieron de forma colectiva 2 100 pastillas, que en su mayor parte lograron desechar sin ser detectados. Al egreso, todos recibieron el diagnstico de esquizofrenia en remisin. La conclusin ms significativa de este estudio se hizo evidente durante las entrevistas para seguimiento. El personal profesional y los pacientes fueron interrogados sobre sospechas relativas a las identidades reales de los seudopacientes. Mientras que ninguno de los profesionales sospechaba, varios pacientes haban adivinado que no se trataba de pacientes reales. Por qu? Porque les observaban haciendo cosas que otros pacientes no hacen. El diseador de este estudio concluy: "El hospital mismo impone un medio ambiente especial en el que los significados de la conducta se pueden interpretar errneamente con facilidad (Rosenhan, 1973). Los enmascaramientos psicolgicos no se distribuyen de manera diferencial. Pueden afectar a cualquier persona. A finales de 1930, George Gerskwin, el gran compositor estadouniden.se, sufri ataques de fatiga y cefaleas pulstiles. Sus amigos lo detectaron con nimo cambiante, y critico de otros. Despus de sus primeros xitos musicales, hizo una pelcula en Hollywood: Shall We Dance. Fue un bombazo. Adems, Gershuiin y su hermano, Ira, haban acordado traba. jar en el proyecto preferido de Samuel Golduiyn, The Goldwyn Follies, una extravagante musical de 3 h. A Gershwin no le agradaba el proyecto y detestaba tener que atender los caprichos de su productor volunta. rioso. Ms o menos al mismo tiempo, Gershwin se enamor de una mujer mucho ms joven y comenz a pensar en casarse. Todo constitua una tensin significativa. Sus amigos pensaban, igual que l, que sus cefaleas y cambios de humor eran resultado de una vida que se haba vuelto un tanto frentica. Sin embargo, cuando sus sntomas empeoraron de manera progresiva, Gershwin acudi al Cedars of Lebanon Hospital, en Los Angeles. Un

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batalln de especialistas le someti a estudios mdicos intensivos, pero a pesar de esta evaluacin exhaustiva, se le dio de alta 26 das despus con la observacin: ms probablemente histeria". En casa, Gershwin se deterior. La luz comenz a molestarle (fotofobia) y se volvi inestable al estar de pie. Aun as, sus amigos y conocidos seguan creyendo que era la imaginacin de Gershwin. Cuando se cay en una ocasin, se oy que una compaera dijo: Djenlo ah. Todo lo que quiere es llamar la atencin. Su hermano segua refirindose al problema de Gershwin como un trastorno nervioso. Finalmente no hubo duda de que algo ms pasaba. Gershwin reingres al hospital y pocos das despus entr en coma. Una radiografa revel una masa que comprima el ventrculo del hemisferio cerebral derecho. En la ciruga hubo cierta sensacin de alivio al creerse que el tumor era un quiste cerebral benigno, pero se esfum con rapidez cuando se descubri ms abajo un glioblastoma de malignidad alta inoperable. Gershwin muri al da siguiente, a los 39 aos. (Jablonski, 1987) La sofisticacin, creciente de la sociedad respecto a las reacciones psicosomticas define de forma irnica un escenario que facilita ignorar el enmascaramiento psicolgico. Se ha hecho demasiado sencillo explicar cualquier molestia con la frase "slo est en su cabeza". La clave para evitar tales errores recae en mantener un pensamiento clnico con porosidad suficiente para registrar claves inesperadas y reveladoras de trastornos mentales orgnicos. Es necesario que se mire ms all de lo evidente para ver lo oculto. Dado que los sntomas psiquitricos suelen explicarse mejor desde la perspectiva psicolgica, se corre un riesgo continuo de caer en la insensibilidad respecto a estos pacientes. El objetivo primordial de este libro es hacer que el lector tenga menos susceptibilidad a ello.
RESUMEN

En el captulo 2 se analiza la integracin del sistema nervioso con nfasis en las bases estructurales de los trastornos mentales orgnicos. El captulo 3 presenta los conceptos clnicos errneos que crean puntos ciegos para el mdico. Los lincamientos bsicos se incluyen en los captulos 4 y 5, en los que el sndrome cerebral sirve como punto de partida para analizar las claves clnicas para detectar un enmascaramiento. El captulo 6 presenta una estrategia de aproximacin prctica para organizar la bsqueda clnica de un enmascaramiento psicolgico, junto con siete casos de prueba. En el captulo 7 se revisan cuatro enmascaramientos. Estos

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cuatro trastornos mdicos tumores cerebrales, convulsiones, alteraciones endocrinas e infecciones cerebrales dan origen con frecuencia a enmascaramiento psicolgico. El captulo 8 evala los enmascaramientos inducidos por drogas (que incluyen los ocasionados por tratamientos mdicos y alternativos). Las sustancias qumicas que ingresan al organismo son la causa nmero uno de trastornos mentales orgnicos. La somatizacin se analiza en el Captulo 9 como una va para alertar a los lectores en cuanto a hallazgos que no coinciden con una explicacin psicosomtica. Cuando se aplica de manera laxa, la hiptesis clnica de que los sntomas fsicos reflejan un conflicto psicolgico tiene consecuencias trgicas. El captulo 10 se enfoca en el enmascaramiento psicolgico en ancianos, y el captulo 11, en jvenes. El ltimo captulo est constituido por un resumen breve de los puntos principales del libro y una seccin de autoevaluacin que contiene 15 casos clnicos. Por ltimo, se incluye una bibliografa comentada con referencias seleccionadas relevantes para la deteccin clnica de enmascaramientos psicolgicos.
(Referencias

Butler, Cv &. Zeman, A. (2004). Neurological syndromes which can be mistaken for psychiatric conditions. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 76,31-33. Chacko, S., Sudarsanam, T., &. Tomas, K. (2004). A young man with organic psychosis. Journal of Postgraduate Medicine, 50, 70-72. Chesterton, C. K. (1972). The invisible man. In Selected stories London: Kingsley Amis. Field, A., & Cottrell, D. (2005). Postural hallucinations? An unusunal presentation of anaemia. Archives of Diseases of Qhiidren, 90, 1192-1193.