Trampas clnicas

Incluso las bestias brutas y las aves errantes evitan caer en las mismas trampas o redes por segunda vez. San Jernimo

Los mdicos que evitan cometer errores bsicos mejoran en gran medida su posibilidad de detectar enmascaramientos psicolgicos. Este captulo trata sobre cuatro de las trampas clnicas ms importantes que hay que evitar: 1. 2. 3. 4. Confundir los sntomas con sus causas. Quedar seducido por el relato. Interpretar la psicosis como esquizofrenia o psicosis afectiva. Basarse (de manera innecesaria) en informacin limitada.

CONFUNDIR LOS SNTOMAS CON SUS CAUSAS Etiquetar tiene cierta cualidad mgica. En ocasiones, los mdicos se resguardan en un sentido falso de certeza una vez que adjudican una etiqueta clnica. Un autor denomin esto el complejo de Rumpelstiltskin, en referencia a ese cuento de hadas maravilloso sobre una mujer que deba adivinar el nombre de un horrible hombrecillo, pequeo y malvado, para salvarse de l: Rumpelstiltskin (Torrey, 1972). Capta el poder mgico que se atribuye a nombrar las cosas. Se nombra, se entiende, se controla! Sin embargo, dar nombres no siempre resulta una buena opcin, en particular cuando se hace en forma prematura. Puede conducir por mal camino. Esto resulta singularmente cierto en cuanto a las etiquetas que han llegado a implicar una etiologa psicolgica: ansioso, deprimido, paranoide, obsesivo-compulsivo, catatnico y maniaco. De hecho, estas descripciones clnicas no tienen ningn significado en relacin con su causa. Por s mismos, tales sntomas no son confiables para diferenciar

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trastornos orgnicos de psicolgicos. Las etiquetas descriptivas nunca se deben confundir con el entendimiento de la etiologa.
Paranoia

El desarrollo humano normal implica navegar a travs de una serie de metas. Uno de los primeros retos es la confianza. Independientemente cmo se resuelva esta cuestin, sigue siendo hasta cierto grado una pregunta abierta para la mayor parte de las personas durante el resto de su vida. De tiempo en tiempo, pueden surgir a la consciencia momentos de sospecha irracional. Y bajo las condiciones adecuadas, como estrs intenso o intoxicaciones y abstinencia de drogas, tales sentimientos de desconfianza podran tomar la forma de paranoia franca. La paranoia es un ejemplo bueno del pensamiento en tnel. La persona ignora toda evidencia contradictoria. Los hechos, incluso los ms insignificantes e irrelevantes, se eligen de manera selectiva para respaldar sospechas irracionales. Como esta ilgica autosostenida se alimenta sola, las sospechas vagas "se cristalizan en creencias bien definidas de conspiracin para daar a la persona. En ocasiones, esto es paralelo a la conviccin creciente de que se tienen poderes sobrenaturales o influencia csmica. Despus de todo, por qu estn todos ah para detener a .k persona? Debe ser que se trata de alguien bastante importante. Para ese momento, la paranoia se autoperpetua mediante la conformacin continua de evidencia adicional de apoyo a partir de observaciones irrelevantes. La persona se vuelve cada vez ms cauta, y se niega a revelar informacin por temor a que sus enemigos pudieran estar escuchando. Al cuestionarle, podra no decir nada o hablar slo en susurros para evitar que la oigan. A pesar de tales precauciones, persiste un sentimiento de peligro grave que origina reacciones sbitas de pnico que en ocasiones se manifiestan como actos sustitutivos de violencia en lo que se percibe como defensa propia. En ocasiones, los mdicos interpretan la paranoia intensa como esquizofrenia un error serio.

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Un soldado de 16 aos desarroll de manera abrupta aprensin y suspicacia, y estaba obsesionado con la idea de que los nacionales estaban tratando de matarlo. Su paranoia fluctuaba con rapidez Cuando estaba en su mximo, el hombre tenia delirio franco. A dems, estaba desorientado y su pensamiento estaba desvinculado. Sus ojos estaban enrojecidos, y se mantena de pie con inestabilidad. Al pasar algunas horas, su condicin paranoide disminuy en gran medida. Slo entonces relat cmo antes del inicio de su experiencia paranoide aterrorizante haba fumado marihuana. Dos das despus, recuperado por completo, se reintegr al servicio. Durante una evaluacin para seguimiento, indic que no haba tenido ms cuadros de paranoia. (Talbott, 1969) La observacin ms importante para detectar la naturaleza orgnica del problema del soldado no es su paranoia. Es el inicio sbito de un comportamiento inusual combinado con falta de coordinacin, desorientacin y enrojecimiento ocular. En general, slo un nmero relativamente pequeo de gente que fuma marihuana desarrolla psicosis (las personas que ingieren la droga tienen un riesgo un poco mayor). La presentacin de la psicosis depende de varios factores, que incluyen la calidad de la marihuana, la cantidad que se consume y el nivel de bienestar de la persona. Existe alguna razn para creer que, sin embargo, cuando se desencadena una psicosis real (no | slo paranoia) se trata de un elemento de prediccin de episodios poste ores. En un estudio de 535 primeros cuadros de psicosis causados por | consumo de marihuana, los investigadores encontraron que 77% de los 1 pacientes tuvo cuadros subsecuentes, y en algn momento en los tres i aos siguientes 45% se diagnostic con algn trastorno del espectro de la | esquizofrenia (Arehart-Treichel, 2006). Las reacciones paranoides son relativamente comunes. No obstante la' sensacin que transmiten de ser psicolgicas, su base causal es biolgica en la mayor parte de los casos.
o Editorial El manual Wodarno

Depresin

La depresin es el sntoma psiquitrico ms comn. Es un espectro de sntomas, que vara en gran medida en presentacin desde la pesantez hasta la melancola suicida o psictica. A pesar de la nocin clnica tradicional de que la depresin se origina a partir de la incapacidad para

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expresar ira o el resentimiento por prdidas personales, stas son slo I unas de sus mltiples causas. Un nmero grande de afecciones se asocia f con la depresin. Los mdicos deben evitar hacer esfuerzo excesivo en bsqueda de una prdida personal para explicar la depresin. Pocas personas pasan periodos largos sin sufrir reveces financieros, sociales, ocupacionales, romnticos o simblicos. Tales prdidas no siempre conducen a la depresin. Para complicar ms las cosas, muchos individuos que se deprimen como consecuencia de afecciones orgnicas suelen tener prdidas personales notorias que demuestran tener poco impacto etiolgico. El fondo de la cuestin es que la prdida personal puede ser una pista engaosa. Independientemente de su causa, las caractersticas centrales de la depresin incluyen sentimiento de tristeza, disminucin de la autoestima, prdida de la motivacin y reduccin de la capacidad para sentir placer. Se pueden presentar cambios del apetito y de los hbitos de sueo. Para algunos, la comida pierde su atractivo; en otros, el hambre nunca se va. La persona deprimida podra tener dificultad para quedarse o mantenerse dormida. Aunque raro, el problema opuesto surge, y la persona duerme en exceso. Con frecuencia, la depresin viene acompaada con disminucin de la energa. Un sentimiento de fatiga permea la vida de la persona. En casos extremos, el enlentecimiento psicomotor es tan intenso que el individuo se queda inmovilizado. En otros casos ocurre lo contrario: el individuo est inquieto, ansioso e irritable. Sin embargo, incluso en esta variante agitada de depresin, los sntomas ms caractersticos se encuentran bajo la superficie. La depresin grave es un precursor frecuente de los pensamientos suicidas. Conforme la depresin se intensifica, la persona podra mostrar delirios congruentes con el estado de nimo, como la creencia de que se est pudriendo por dentro, est poseda por el demonio o es responsable de todos los problemas del mundo. En particular entre personas ancianas, podra haber cierto grado de declinacin cognitiva. En ocasiones esto se vuelve tan grave que simula na demencia (seudodemencia).. Sin embargo, sin importar qu tan caracterstica sea la depresin, la cuestin de su etiologa sigue sin aclararse.

Sin antecedentes psiquitricos previos, una mujer separada de casi 80 aos y que viva sola en su casa desarroll depresin grave. Despus de varios meses, su mdico de atencin primaria le recet prxetina, 20 mg/da. Haba tomado el medicamento durante algunas semanas sin tener

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mejora cuando se le recibi en un servicio de urgencias de un hospital comunitario. Cuando se le explor, adems del aspecto deprimido se le encontr muy irritable e iracunda, y se inquietaba con facilidad. Su estado de nimo era lbil, pero no tena delirio y negaba alucinaciones. Desde la perspectiva cognitiva, pareca haber cierto compromiso: su memoria estaba alterada y su juicio era deficiente. Tras integrarse el diagnstico psiquitrico de depresin mayor, episodio nico con demencia leve, posiblemente secundaria a enfermedad de Alzheimer, se le ingres a una unidad psiquitrica geritrica. Ah se le reinici la medicacin antidepresiva y se le hizo un estudio orgnico ms Ib detallado. Una tomografa computarizada (TC) de crneo (con contraste) revel una masa tumoral grande en el lbulo parietal izquierdo. En seguida, se someti a la paciente a reseccin quirrgica del tumor, y se le iniciaron quimioterapia y radioterapia. Sus sntomas depresivos desaparecieron y se suspendi la medicacin antidepresiva. (Madhusoodanan,

$$004.)
La depresin puede tener relacin con las hormonas. Es comn en mujeres con historia familiar de trastornos del estado de nimo (maniacos o depresivos). Se puede precipitar por el uso de anticonceptivos orales o embarazo, o por su terminacin. En algunos casos, la depresin viene cada mes junto con el periodo menstrual de la mujer. Se presume que este patrn premenstrual se relaciona con cambios hormonales cclicos. Los sntomas depresivos se informan en 70% de las mujeres embarazadas (Levey, 2004): Desafortunadamente, es fcil ignorar estos cambios debido a que sntomas similares -aumento de peso, cambios del apetito, dificultad para dormir, prdida de la libido y fatiga se asocin con frecuencia al embarazo. Varias complicaciones del embarazo anemia, diabetes gestacional, disfuncin tiroidea y eclampsia tambin originan depresin. Adems, al final del embarazo ocurre un cambio hormonal masivo. El resultado puede ser un stado melanclico posparto, aunque en algunas ocasiones se desarrolla depresin grave que puede alcanzar 5 intensidad psictica. 1 En algunas personas, la depresin tiene un. vnculo estrecho con las 3 estaciones del ao. El trastorno afectivo estacional se caracteriza por depresin invernal con sntomas atpicos como hipersomnia, incremento
lito.
1

manual moderno Fotoooplar sin autorizacin as un

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del apetito (en especial por carbohidratos) y aumento de peso. Se cree que esta forma de depresin se relaciona con una neurotransmisin sero-; toninrgica desordenada que se desencadena durante los meses de invierno (Blumberger, 2005). No se han confirmado algunos reportes preliminares que sugieran la reversin de los sntomas durante la primavera y el verano tras la progresin a mana florida (Levitt, 2002). La cantidad de luz a la que se expone al ser humano parece ser la clave. Cuando se administra fototerapia con luz de espectro total diario, los sntomas desaparecen o mejoran en gran medida.
Mana

Caracterizada por euforia inapropiada, exageracin de la autoimagen e hiperactividad energtica, la mana es el polo opuesto de la depresin. Obsesionada con su propia importancia, la persona deja la precaucin, y busca emociones y placer a toda costa. De acuerdo con su intensidad, esta * elevacin del estado de nimo se denomina hipomana o mana (en muchos casos la lnea divisoria es poco clara). En la mana surge el pensamiento psictico, comnmente como delirio de grandeza. Es caracterstico que la persona maniaca o hipomaniaca duerma poco. Su apetito disminuye. Si el episodio persiste mucho tiempo, pierde peso. El incremento del nivel de energa no tiene capacidad de traducirse en mejoramiento del desempeo; por el contrario, se deteriora el trabajo y las relaciones familiares se tensan! Un encuentro mdico con la mana en toda su expresin podra constituir una experiencia memorable La conversacin tiende a ser unilateral en el sentido de que casi es imposible pronunciar una palabra mientras la persona pasa de un tema al otro. Las personas maniacas.pueden ser interesantes durante periodos breves. Su humor suele ser'contagioso y sus acompaates pueden rer, de pronto, a pesar de todos los esfuerzos por hacer lo contrario. Sin embargo, a la seal ms insignificante de ser ignorado o rechazado; la broma ilimitada del maniaco se puede transformar de forma abrupta en beligerancia. La mana daina no es comn. Aunque los episodios maniacos se asocian al trastorno bipolar, trstorno cclico del estado de nimo que tiene distribucin familiar, ste es slo una de sus muchas causas, entre las que se encuentran influenza, tumores cerebrales, hematomas subdurales, corea de Huntington, enfermedad de Wilson, crisis parciales complejas,'desequilibrios metablicos, envenenamiento con metales pesados, heridas cerradas de cabeza, enfermedad

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de Parkinson, infeccin por virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH], lupus eritematoso, efectos colaterales de frmacos, consumo excesivo de cafena, drogas ilegales y accidentes cerebrovasculares (Citrome,

2005). Proveniente de un crucero, un hombre de 57 aos acudi a consulta acompaado por su esposa. Desde hacia varios das no poda dormir, su conducta se volva cada da ms aberrante y su energa no tena lmite. Su esposa describi la forma en que haba desarrollado una obsesin por la bsqueda de una nueva visin y, en varias paradas del crucero haba parecido ms agresivo y cortante cuando trataba con los vendedores. Despus de desembarcar, le atendieron en el servicio de urgencias de un hospital local. Pareca muy animado, tena un aspecto facial salvaje, se mova de manera constante y haca gesticulaciones elaboradas, como si quisiera comunicarse en un lenguaje de seas extrao. En ocasiones se inclinaba y atravesaba para besar a su esposa, lo que pareca un exceso afectivo, y todo el tiempo se mantuvo sin hablar. En un momento en que el examinador le pregunt si estaba en silencio porque Dios lo haba ordenado, l respondi emocionado: "S, eso esl, y sigui hablando con rapidez durante un lapso breve, para luego volver a guardar silencio. No tena antecedentes de hospitalizaciones psiquitricas previas, pero el paciente haba experimentado elevaciones intensas del estado de nimo en dos ocasiones cuando haba recibido dosis altas de esteroides por una afeccin mdica crnica. Se le ingres al servicio de Psiquiatra, donde se encontraron varias hierbas y remedios naturales entre sus cosas. Despus de tomar algunas dosis de medicacin antipsictica, se estabiliz y durmi toda la noche. A la maana siguiente, el hombre haba recuperado su capacidad de raciocinio, hablaba con normalidad y no haca gesticulaciones extraas. 5 Su esposa expres que estaba 99% normal. Se asumi que haba desairo; | liado mana tras tomar uno de sus remedios homeopticos (quiz un alu1 ~ cingeno) como parte de su bsqueda de una nueva visin. Al da || | siguiente, imposibilitados para reincorporarse a su crucero, l y su esposa | o regresaron a casa por avin, (Taylor, 2006.)
,/ moderno Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

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Las mujeres con endometrioss tienen mayor riesgo de mana. Esto es contrario a lo esperado debido a que con frecuencia experimentan dolor excesivo durante la menstruacin, y esto llevara a suponer que hubiera una tendencia a la depresin. En un estudio de 16 casos consecutivos de endometrioss, 10 pacientes (62%) cumplieron los criterios para trastorno bipolar (Lewis, 1987). Los accidentes cerebrovasculares son otra causa de mana. Se tiende a asociarles con debilidad, habla farfullante, y parlisis o dificultad para caminar, pero no todos estos eventos causan deficiencias neurolgicas evidentes. Mientras entraba al hospital, el paciente gritaba de manera continua, y se proclamaba Cristo y Krishna. Entreveradas en su descarga verbal haba invitaciones para que el personal besara sus pies. El hombre tenia 61 aos. Antes de su ingreso, durante algunos das, haba sufrido un cambio notorio hasta encontrase salvajemente eufrico y con actividad incansable. Dej de dormir totalmente y comenz a preocuparse por cuestiones religiosas. En las calles haca labor de proslitos* mo y trataba de convertir a las personas a su creencia recin descubierta; en casa estaba irritable y era agresivo con su anciana madre. Estos cambios eran ajenos a su carcter. En el hospital pareca estar totalmente orientado. Al analizar lenguaje, clculo y abstraccin, todo era normal, pero tena dificultad para recordar tres objetos despus de 3 min. En un dibujo que hizo no pudo completar el lado izquierdo de la imagen. Esto condujo a que se le realizara una exploracin neurolgica y una delimitacin del defecto del campo visual izquierdo. El hombre tambin presentaba disminucin de .. la sensibilidad a dolor, temperatura y vibracin. Con base en estos hallazgos, se crey que el paciente haba sufrido un accidente cerebrovascular talmico derecho', demasiado pequeo para visualizarse en la TC. Los sntomas maniacos respondieron bien con un tratamiento corto con litio. * Aunque la problemtica neurolgica mejor, el hombre tuvo defeiciencias. residuales. (Cummings, 1984.) En una revisin de 50 ingresos psiquitricos consecutivos por mana en personas de 65 aos o ms, 12 de 14 casos de primer episodio de mana

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se relacionaron con infeccin o trastorno neurolgico con mayor frecuencia un accidente cerebrovascular (Tohen, 1994).Tales hallazgos condujeron a un revisor a concluir que la mana de inicio reciente en adultos mayores obliga a realizar estudios de neuroimagen para descartar tumores y accidentes cerebrovasculares como causa (Brooks, 2005).
Ansiedad

La ansiedad es la sensacin molesta e inquietante de estar en peligro o fuera de control. Por lo general, no existe un referente especfico; por otra parte, puede ser difcil diferenciarla del miedo. Puede surgir de forma episdica como ataques de pnico o mantenerse durante periodos prolongados. La persona con ansiedad se puede preocupar por lo ansiosa que se siente. Esto slo agrava el problema. Lo mismo que las experiencias emocionales disfricas, la ansiedad y la depresin suelen mezclarse y puede ser difcil diferenciarlas clnicamente. Los signos fsicos de ansiedad incluyen temblor, expresin de angustia, sudoracin excesiva, tendencia a desconcentrarse y tensin muscular, en particular en cara, cuello, mandbula y msculos paraespinales. El malestar corporal y los dolores, en especial cefalea y molestias en espalda, suelen acompaar a la ansiedad. La ansiedad se puede manifestar en la conducta como inquietud. La persona se mueve en forma constante o camina de un lado a otro. Los hbitos que se relacionan con la tensin, como fumar, beber y usar otras drogas, se incrementan. La actividad sexual y un consumo mayor de drogas o alcohol podran producir alivio temporal. Las condiciones orgnicas que disparan el sistema nervioso simptico se confunden con facilidad con la ansiedad. El feocromocitoma es un tumor raro del centro de la glndula suprarrenal (la mdula suprarrenal), que es el rgano que secreta catecolaminas, los estimulantes naturales del organismo. El tumor sintetiza cantidades excesivas, y su liberacin causa sentimiento episdico o continuo de ansiedad. La ansiedad viene acompaada con incremento de la frecuencia cardiaca, hipertensin, sudoracin excesiva, cefalea intensa y diarrea. Debido a que este tumor no suele ser maligno, su remocin quirrgica suele ser curativa (Starkman, 1985). El consumo de caf, bebidas de cola y el t est muy difundido en la sociedad. Estas bebidas populares contienen el estimulante cafena (a menos que estn descafeinadas). La sensibilidad a la cafena es muy variable, pero cuando una persona excede su tolerancia individual desarrolla nerviosismo, irritabilidad, agitacin, temblor, cefalea, palpitaciones e insomnio.

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La cafena no se limita a las bebidas populares. Es un ingrediente del chocolate y de numerosos frmacos que se venden sin receta. Sin saber-, lo, la gente se vuelve adicta a la cafena. Cuando se detiene o reduce su consumo (como podra ocurrir durante los fines de semana, cuando no se acude a los sitios de trabajo), pueden presentarse apata, irritabilidad y sensacin de depresin. En ocasiones estos sentimientos subjetivos van acompaados de cefalea intensa. Por lo general los sntomas desaparecen al reiniciar el consumo de cafena. En sus versiones menos graves, este ciclo puede mantenerse sin diagnstico. Un duro teniente coronel de la armada de 37 aos de edad, fue referido de una clnica militar a un servicio psiquitrico por presentar ansiedad crnica. Durante casi dos aos el hombre haba presentado todos los das mareo, temblor, ansiedad y dificultad para conciliar el sueo. Contaba con pruebas repetidas con elevacin significativa en la Escala de Ansiedad de Hamilton. Tres evaluaciones mdicas haban sido normales. El uso de clorodiazepxido (Librium) durante 10 meses, seguido por diazepam (Valium) durante cuatro meses, no tuvo efecto. El hombre expresaba gran desagrado por tales frmacos. 0Alteran mi precisin en el trabajo, indicaba. Al interrogatorio ms detallado se encontr que por lo general consuma de 8 a 14 tazas de caf al da. Mi tarro de caf es un adminculo permanente en mi escritorio, deca. Adems, antes de acostarse, beba chocolate caliente para relajarse. Su bebida preferida era de cola. Tomaba 3 o 4 al da. Su consumo total diario aproximado de cafena era cercano a l 200 mg. Cuando se le confront qon la idea de que podra estar padeciendo toxicidad por cafena (cafeinismo) su reaccin inicial fue rechazar enfticamente la idea, e insistir en que no reducira su consumo de cafena, ni siquiera para hacer una prueba. Poco despus reconsider la opcin. Despus de. cuatro semanas con una dieta restringida en cafena, el hombre tena mejora notoria: Para establecer la relacin causal su mdico le solicit reiniciar el consum intenso de cafena, y en ese momento sus sntomas de ansiedad reincidieron con rapidez. Varios meses despus, de nuevo con su dieta limitada en cafena, su calificacin en la Escala
de Ansiedad de Hamilton haba bajado nmotablemence sin disminucin

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alguna de su desempeo laboral. (Greden, 1974.) Con frecuencia, la cafena exacerba la ansiedad, la irritabilidad y el insomnio. Tambin podra intensificar una psicosis (Winston, 2005). La mayora de la gente que consume un equivalente diario mayor de 800 mg de cafena tiene riesgo de padecer cafeinismo (el cuadro 3-1 lista el contenido de cafena de varias sustancias comunes). En fecha reciente, diversas bebidas energticas salieron al mercado. Productos como Red Bull, Full Throttle y Rockstar adquieren su cualidad potenciadora principal de la cafena. Tales bebidas deberan agregarse a la lista de agentes con potencial para inducir ansiedad. Tambin pueden desencadenar reacciones maniacas, en especial en personas con trastorno bipolar (MachadoVieira, 2001). Los ataques de ansiedad intensa que ocurren sin provocacin se denominan ataques de pnico. Pueden ser aterrorizantes. La persona suele sentir que est a punto de morir. Sus sntomas comunes incluyen sudoracin, falta de respiracin, sensacin de inestabilidad, y adormecimiento y sensacin punzante de la regin perioral. Una vez que ceden los sntomas de pnico, la persona puede comenzar a obsesionarse respecto al siguiente ataque. Finalmente, esta preocupacin puede convertirse en un obstculo para que la persona salga de casa. El pnico puede surgir de un trastorno de pnico o ser la manifestacin conductual de diversas afecciones mdicas que incluyen hipertirodismo, cafeinismo, cefalea migraosa, prolapso de vlvula mitral, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, asma, hipertensin lbil y efectos colaterales de frmacos (Katon, 2006).

Cuadro 3-1. Contenido de cafena en sustancias comunes

Sustancia Caf De grano Instantneo T Bebida de cola Frmacos de venta sin receta 100 a 150 mg/taza 85 a 100 mg/taza 60 a 75 mg/taza 40 a 60 mg/taza

Contenido de cafena

Variable; muchas veces contienen 100 mg/tableta

Obsesin y compulsin

Por lo general, el cuidado y la capacidad para recapacitar son atributos positivos. Sin duda, estar alerta tiene valor evolutivo. Pero, al igual que otras cosas, tales rasgos pueden exagerarse. Esto da como resultado rigidez psicolgica y conductual. Cuando los pensamientos vienen de manera tan repetitiva que interfieren con el resto de la vida de una persona, se

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^ Capitulo 3

dice que son obsesivos. Las compulsiones conllevan la misma connotacin, aplicada al comportamiento. Cuando un acto determinado se realiza una y otra vez sin necesidad aparente, se considera compulsivo. Los patrones obsesivos y compulsivos extremos tienen forma de entremezclarse y dar como resultado un estilo personal rgido que se conoce como trastorno obsesivo-compulsivo. ste no se caracteriza slo por'revisar una vez ms si la puerta est cerrada o si la cafetera est apagada, es algo extremo: revisin de listas durante horas, revisar ms de 50 veces o lavarse las manos hasta que sangran. Las preocupaciones normales se convierten en rituales extensos elaborados, tanto mentales como fsicos, que toman el control de la vida y eliminan de forma gradual los intereses incompatibles. Si bien durante muchos aos se ha pensado que los patrones de conducta obsesivo-compulsivos derivan de conflictos sin resolver, tienen causas orgnicas al igual que otros sntomas psicolgicos. Despus de dos sematuis con la idea de tener sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), un nio de 10 aos fue llevado a una clnica psiquitrica. Adems de los pensamientos obsesivos, limpiaba su cuarto y lamba sus manos de manera compulsiva. Tambin tenda a tener movimientos envolventes extraos y escupa de forma repetitiva. Estos sntomas haban iniciado prcticamente durante la noche y evolucionado de tal manera que en un par de das el nio no poda acudir a la ' escuela ni participar en actividades extraescolares. Este episodio particular se resolvi solo, y reincidi de la misma manera abrupta ocho meses despus, y luego varias veces ms durante los siguientes dos aos. Los sntomas se resolvieron en forma gradual en cada ocasin. (Swedo, 1998.) Por ltimo, la afeccin de este nio se diagnostic como de origen autoinmunolgico, un trastorno peditrico autoinmune neuropsiquitrico asociado a infeccin por estreptococo que se conoce con el acrnimo PANDAS

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(Belkin, 2005). Sus crisis de conducta obsesiva-compulsiva tuvieron origen despus de tener episodios de faringitis. Por razones desconocidas, en ciertos casos los anticuerpos contra estreptococo atacan por error los ganglios basales en el cerebro, los vigilantes del movimiento, el pensamiento y los sentimientos. Durante cada episodio obsesivo-compulsivo, los ttulos de anticuerpos antiestreptoccicos del nio se elevaban en gran medida. Al declinar, sus sntomas se resolvan. Resulta interesante que su madre, una tcnica mdica, inform que el hermano del nio tena un trastorno por tics que se exacerbaba pocos das despus de cursar con alguna infeccin farngea. ste no es un caso aislado. En comparacin con los que no lo tienen, los nios con antecedente de infecciones estreptoccicas tienen mayor probabilidad de tener sntomas obsesivo-compulsivos y trastornos relacionados con el movimiento, como tics (Rapoport, 1998). En vista de estos descubrimientos, la combinacin de movimientos aberrantes y sntomas obsesivo-compulsivos encontrados en afecciones como el trastorno de la Tourette queda abierta a una interpretacin nueva.
Comportamiento violento

e editorial El manual modmrno Fotocoptar m luloteodn es un torno.

Adems de la participacin de alcohol y drogas, la mayor parte de los casos de violencia derivan de conflictos psicosociales, actividad criminal o guerras. Ciertas condiciones psiquitricas como esquizofrenia, trastorno delirante paranoide, mana y trastornos de personalidad lmite y socioptica conllevan riesgo ms alto de conductas violentas. Esto es cierto tambin para ciertas condiciones mdicas, en particular las que causan confusin, disminucin del control de impulsos y paranoia. Cinco semanas despus del funeral de su hermano, un hombre de 76 aos se deprimi intensamente y pareca incapaz de recordar cosas. En el Hospital, en especial durante la noche, presentaba agitacin violeta. Para evitar qe se saliera de Id cama era necesario amarrarlo. Aunque el hombre nunca haba tenido una psicosis franca, estaba desorientado en tiempo y espacio, y pareca confundido. Sin provocacin, atacaba al personal del hospital durante el,da. El tratamiento con antipsicticos y benzodiazepinas produjo beneficio mnimo. El paciente desarroll insuficiencia cardiaca y neumona. Muri cuatro meses tras su ingreso. La autopsia mostr qu tena carcinoma pulmonar de clulas pequeas con inflamacin secundaria del

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^ Capitulo 3

cerebro lmbico. El diagnstico postmortem fue encefalitis lmbica paraneoplsica. (Newman, 1990)
Este es el segundo ejemplo de esta entidad inusual que se revisa en el libro. Los lectores deben observar las diferencias entre las dos presentaciones. En el primer caso, en el captulo 2, un hombre de 50 aos desarrolla sntomas psicticos y responde a elementos imaginarios. En el segundo caso, los sntomas simuladores fueron depresin grave y violencia. Este es otro ejemplo de cmo una misma afeccin mdica subyacente puede tener presentaciones psicolgicas distintas. Otras condiciones mdicas que se asocian a incremento del riesgo de violencia incluyen enfermedad de Huntington, tumores de los lbulos frontales y sistema lmbico, ciertos trastornos del sueo, enfermedades tiroideas y paratiroideas, deficiencias especficas de vitaminas, enfermedad de Wilson y neurosfilis (Tardiff, 1998). Mientras estaba en tratamiento en un centro de atencin por uso de sustancias, los temas religiosos se convirtieron en un tema de preocupacin para un hombre de 45 aos, y cada vez se volvi ms violento. Por ltimo, tras un ataque fsico al personal que le atenda, fue referido a un centro mdico acadmico e ingres a la unidad psiquitrica. Las exploraciones fsica y neurolgica resultaron normales, al igual que el perfil de drogas en orina. El diagnstico del paciente sigui siendo un misterio, hasta que se recibi el resultado positivo de un anlisis en la sangre. El diagnstico era neurosfilis. Despus de administrarle penicilina por va intramuscular, se observ mejora de su descontrol conductual y de la preocupacin religiosa exagerada. (Sobhan, 2004.)
Respecto a la violencia, las intoxicaciones por drogas y alcohol (j unto con las abstinencias) son una especie en s mismas. Explican conductas mucho ms violentas que otras condiciones psiquitricas y mdicas. En el captulo 7 se analiza la violencia relacionada con un tipo especial de crisis convulsiva que se conoce como descontrol episdico. As, el mensaje general es: asumir que los sntomas psicolgicos o conductuales tienen causa psicolgica constituye un error clnico serio. La paranoia, depresin, mana, ansiedad, conducta obsesivo-compulsiva, violencia, y varias manifestaciones mentales y emocionales, se pueden refle-

|ar como problemas psicosociales o mdicos. Al igual que los sntomas, no pueden distinguirse entre s. Es el contexto ms amplio en el que aparecen la historia clnica completa, la informacin de apoyo y otras claves felscas (que son tema de los captulos 4 y 5) lo que permite diferenciarlas de su causa. Evaluar los sntomas "psicolgicos en forma aislada es llcaminar sobre hielo clnico muy delgado.

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I QUEDAR SEDUCIDO POR EL RELATO IsfLa segunda trampa clnica es aceptar de manera prematura una explicacin ^aparentemente obvia el relato sin considerar otros hechos relevantes. Una versin de esta trampa ocurre cuando se permite que un diagnstico previo se anteponga a observaciones nuevas. Un antiguo paciente se presenta de nuevo con sntomas psiquitricos. Ms de lo mismo. Cierto? Falso! Los pacientes pueden tener ms de un problema. Los mdicos tienden a buscar explicaciones nicas y de gran alcance, pero esto no siempre es posible. No hay nada que impida que una persona con un problema de | vida o con un trastorno psiquitrico establecido tenga una complicacin mdica. Los problemas orgnicos y psicolgicos pueden coexistir. La incapacidad para considerar esta posibilidad es la fuente de errores clnicos serios. Una mujer de 38 aos con antecedentes bien documentados de trastorno bipolar refera fatiga, aumento de peso e intolerancia al fro. Adems, inform que despus de lavarse el cabello por las maanas su coladera se tapaba por la cantidad de cabello desprendido. Se le haba mantenido con carbonato de litio durantes tres aos, con resultados esplndidos en cuanto al control de sus fluctuaciones de humor. Su. psiquiatra tuvo la.impresin de. que ahora estaba mostrando signos tempranos de un episodio depresivo a pesar del medicamento. Oefferson, 1979.) Esta impresin result ser errnea. La fatiga, aumento de peso, intolerancia al fro y la prdida de cabello puedn acompaar a la depresin situacional, pero con ms frecuencia son signos de funcin deficiente de la glndula tiroides (hipotiroidismo). En este caso, l hipotiroidismo era la causa, inducido por el tratamiento prolongado con litio. Una vez que la paciente inici un tratamiento hormonal sustitutivo, su sntomas 1 desaparecieron, a pesar de continuar con el litio. ste es un problema f comn. Ms de 10% de los pacientes que toman litio se vuelven hipoti- f roideos. La cifra es mayor para mujeres que para hombres, en especial cuando avanza la edad (Oakley, 2002). Considrese un segundo caso de diagnstico previo que provoca confusin: Un hombre de 48 aos comenz con agitacin. El personal de la residencia para salud mental donde resida deca que pareca estar oyendo y viendo cosas imaginarias. Sin provocacin, gritaba de manera sbita amenazas sin destinatario particular y tenia comportamientos compulsivos aberrantes. El paciente tenia un diagnstico de trastorno bipolar de larga evo-

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^ Capitulo 3

lucin. Aunque se indicaba que estaba tomando su medicacin psiquitrica en forma constante, se crey que tena una exacerbacin maniaca aguda. Se le envi al servicio de urgencias local para que ingresara a la unidad psiquitrica del hospital. Sin embargo, los estudios de laboratorio revelaron una concentracin srica de sodio demasiado baja. Esto, en combinacin con los antecedentes de la ingestin exorbitante de agua por el paciente, condujo al diagnstico de psicosis secundaria a hiponatremia por consumo excesivo de lquidos.

(Taylor, 2006.)
Se han reportado muchos casos de cambio drstico del comportamiento y psicosis en relacin con la hiponatremia. En algunas condiciones, esta alteracin se debe a la produccin excesiva de hormona antidiurtica (vasopresina) en la hipfisis. Al limitar la excrecin de agua, la acumicin de esta hormona causa inundacin del organismo y dilucin notoria del sodio srico. En otros casos, la alteracin resulta de la ingestin excesiva de agua (polidipsia). Por razones que no se comprenden del todo, los pacientes con trastornos psiquitricos crnicos tienen mayor riesgo de desarrollarla. Una revisin de pacientes con esquizofrenia menores de 53 aos encontr que la intoxicacin por agua causo 18.5% de las muertes hospitalarias (Vieweg, 1985). Las exacerbaciones psicticas agudas mismas se asocian a incremento de la produccin de vasopresina. Cuando esto se combina con polidipsia se dispone el escenario para una intoxicacin hdrica que puede poner en riesgo la vida (Goldman, 1997). Su reconocimiento clnico depende de la deteccin de consumo excesivo de agua, incremento de peso inexplicable y disminucin del gasto urinario. Cuando se combina con manifestaciones neurolgicas como cefalea, visin borrosa, convulsiones o alteracin del estado de consciencia, la naturaleza del problema se hace evidente. En ocasiones, el relato envuelve tanto que se ignoran cambios evidentes de la apariencia fsica. Estos podran ser claves importantes para descubrir un diagnstico orgnico insospechado. Por lo general, cuando se encuentran sntomas psicolgicos combinados con cambios fsicos inexplicables, es necesario evaluar al paciente para descartar la posibilidad de enfermedad orgnica. En ocasiones, los hallazgos fsicos no tienen conexin, pero esto no se puede asumir de antemano. La mejor defensa del mdico contra la desatencin de los hallazgos fsicos es desarrollar una estrategia sistemtica para sopesarlos. El cuadro 3-2 lista hallazgos fsicos que se pueden observar con facilidad y que no se asocian siempre con afecciones orgnicas, pero que son muy sugestivos de stas. La lista no incluye todos los hallazgos, pero constituye un punto de arranque prctico. Una vez que se establece una rutina, tales observaciones se pueden hacer con agilidad y sin retraso como parte automtica de la entrevista con el paciente Escuchar con cuidado lo que se refiere no impide observar el aspecto y la actuacin de una persona.

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Una situacin especial en la que existe seduccin por el relato tiene que ver con que se hayan descartado antes afecciones mdicas. El mdico nunca debe ignorar hallazgos que sugieren un problema orgnico slo porque un paciente tiene un alta mdica. La exploracin mdica slo revela lo que se puede detectar en el momento en que se practica. Incluso algunas pruebas de laboratorio muy sensibles podran no detectar una enfermedad en fase temprana: El cuadro clnico en evolucin de las enfermedades orgnicas induce la posibilidad clara de que no existan sntomas durante determinada evaluacin. Es posible que los sntomas reincidan y se evidencien con facilidad, incluso tras un periodo muy corto. Debe tenerse en mente que la profesin mdica no es distinta de otras existen mdicos competentes y otros que no lo son. La falla en el diagnstico de una enfermedad fsica no' siempre deriva de la invisibilidad del padecimiento. En ocasiones es resultado de una exploracin inadecuada. Adems, incluso el mejor mdico tiene das malos. Los signos de enfermedad orgnica simplemente se pueden pasar por alto, un error honesto que no obstante podra tener consecuencias trgicas si no se detecta luego debido a que, cmo un paciente dijo, el doctor dijo que no haba nada mal".

56 Enmascaramiento psicolgico

Captulo 3

Cuadro 3-2. Manifestaciones visibles de la enfermedad fsica Sntomas

Aspecto general Desalio, incompatibilidad evidente de la seleccin de ropa Movimiento Temblor, sacudidas musculares, movimientos corniformes o amplios, rigidez Alteraciones de la marcha Cabeza Herdas cortantes, raspones, hematomas, sangre seca alrededor del odo Diversas causas de sndrome cerebral Enfermedad o condicin

Enfermedad de Parkinson, corea de Huntington, discinesia tarda, sndrome de Tourette Intoxicaciones, enfermedad cerebelar, hidrocefalia normotensa Traumatismo ceflico

Cara

Movimientos asimtricos

Accidente cerebrovascular

Ojos
Prominentes Cierre parcial del prpado Diferencia del tamao de las pupilas Dilatacin intensa de la pupila Constriccin intensa de la pupila Falta de alineacin de los ojos (no se Cuello mantienen paralelos) Abultamientos localizados Hipertiroidismo, tumores orbitarios detrs del odo Miastenia grave (que se hizo famosa por padecera Aristteles Onassis), disfuncin selectiva de un nervio Masas cerebrales (tumores, hematomas, abscesos) Diversas drogas, en especial alucingenas, estimulantes y anticolinrgicas Drogas opiceas (herona, morfina) Disfuncin de los pares craneales que inervan los Crecimiento tiroideo, aneurismas de msculos oculares arterias principales del cuello, tumores cancerosos Anemia (aguda o crnica), enfermedades intensas del hgado y la vescula, cncer de pncreas Oxigenacin inadecuada, como en algunas enfermedades cardiacas y pulmonares Enfermedades autoinmunolgicas Traumatismos, problemas de coagulacin Cicatrices por puncin con aguja para administracin de drogas Hipotiroidismo Ciertas drogas, hlpoglucemia y condiciones con hipermetabolismo, como hipertiroidismo

Piel
Cambios de coloracin, palidez, ictericia (color amarillo) Cianosis labial Eritema en alas de mariposa (nariz y rea de pmulos) Manchas amoratadas Lneas decoloradas spera y seca Sudoracin excesiva

Cabello
Grueso y seco extremo Fino y sedoso extremo en en

Hipotiroldismo Hipertiroidismo

Trampas clnicas 57

Los mdicos deben confiar en sus habilidades para observacin. Si existen signos de enfermedad fsica, el que un mdico haya descartado antes algn diagnstico no debe detenerles para hacer una referencia para reevaluacin.

Despus de que muri su padre, una nia de 11 aos comenz a tener muchas variaciones del estado de nimo y estar irritable. Perdi todo el inters por el juego y experimentaba temores irracionales, crisis de llanto y alteracin del sueo. En la escuela se deterior su desempeo incluyendo su escritura. La vio un psiquiatra. Pensando en que la nia estaba en duelo por su padre, integr el diagnstico de depresin reactiva, y le recet fluoxetina y tioridazina. Cuatro meses despus, junto a su depresin persistente, la nia desarroll movimientos espasmdicos en brazos y piernas. Fue hospitalizada. De inicio, sus movimientos anormales se consideraron efectos colaterales extrapiramidales secundarios por la tioridacina. Despus, una evaluacin adicional revel hallazgos distintivos (anillos corneales de Kayser-Fleischer y concentracin baja de ceruloplasmina en el suero) de enfermedad de Wilson. Despus de iniciar una dieta libre de cobre con suplementacin de cinc, combinada con inyecciones de D-penicilamina (un agente quelante de cobre) dos veces al da, la paciente mostr mejora notable. Seis meses despus los movimientos espasmdicos haban desaparecido, al igual que su depresin, y su desempeo acadmico mejor en gran medida. (Kxisknakumar, 2005.)
La enfermedad de Wilson es un trastorno metablico gentico que se debe a metabolismo anormal del cobre. En este caso, la depresin en el contexto de una historia de prdida oscureci otros hallazgos clave: deterioro del desempeo acadmico, dificultad para escribir y, por ltimo, los movimientos anormales evidentes. La moraleja es la siguiente: incluso tras un diagnstico inicial, los mdicos deben mirar y confiar en lo que ven. Si observan algo que sugiera organicidad, deben solicitar otra evaluacin mdica.

58 Enmascaramiento psicolgico

Captulo 3

INTERPRETAR LA PSICOSIS COMO ESQUIZOFRENIA O PSICOSIS AFECTIVA Tomar el comportamiento psicolgico por un trastorno psiquitrico es un error comn. La esquizofrenia, quiz el trastorno psictico mejor conocido, no es por ningn motivo la nica condicin que induce delirio y alucinaciones. Incluso en combinacin con el trastorno bipolar, corresponde menos a psicosis que a trastornos mdicos. De hecho, cualquier caso nuevo de psicosis se debe asumir como un trastorno mental orgnico hasta que se compruebe lo contrario. Existen diferencias importantes. Primero, si existe y persiste cualquiera de las manifestaciones esenciales del sndrome cerebral (que se analiza en el captulo 4), el diagnstico de esquizofrenia se debe cuestionar. En tanto es real que la desorientacin y las deficiencias recientes de la memoria ocurren en ocasiones en la esquizofrenia y la psicosis bipolar, tales alteraciones suelen ser temporales y son ms un reflejo del estado catico del paciente. Sin embargo, tambin es importante entender que aunque el sndrome cerebral se encuentra de forma caracterstica en las psicosis orgnicas, existen excepciones. La ausencia de sndrome cerebral no se debe integrar como una prueba incuestionable de esquizofrenia o trastorno bipolar. En segundo lugar, las personas con esquizofrenia suelen volverse sintomticas en la adolescencia o alrededor de los 20 aos. Un episodio psictico inicial en una persona mayor de 35 aos tiene mucha menos posibilidad de ser esquizofrenia y mucha ms de ser orgnico. En tercer lugar, existen diferencias segn el tipo de alucinaciones. Estas experiencias fantasiosas, que son el marco de la psicosis, pueden afectar cualquiera de los sentidos primarios (visin, audicin, tacto, olfato o gusto), pero las de tipo visual son especial comunes en las psicosis orgnicas. En ese sentido, cualquier alucinacin que no sea auditiva es ms indicativa de una psicosis orgnica que de esquizofrenia. Una cuarta caracterstica que permite la. diferenciacin es el estilo adaptativo. En la psicosis esquizofrnica, los elementos familiares se perciben como extraos. Por ejemplo, la persona podra confundir a un viejo y confiable amigo con un espa o un agent del FBI. Por el contrario, una persona que desarroll una psicosis orgnica suele malinterpretar lo que le es extrao y ajeno como algo familiar. Por ejemplo,-un completo extrao podra ser tomado por un amigo cercano o un pariente. Las ilusiones (percepciones distorsionadas de objetos reales) son ejemplos excelentes de esta tendencia de convertir lo extrao en algo

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familiar. Un auxiliar que trae una bandeja con alimentos al cuarto del paciente podra ser confundida con la ta preferida. Un paquete en el suelo podra tomarse por una mascota. Las ilusiones son intentos perceptuales de comprender lo que la persona ya no reconoce. Tienen correlacin estrecha con el trastorno mental orgnico. Por ltimo, la introspeccin desaparece en gran medida en las condiciones psicticas psiquitricas. Sin embargo, en las psicosis orgnicas esta capacidad flucta. Por periodos cortos, la persona podra expresar alerta notoria (Taylor, 1970). Algo est terriblemente mal. No soy yo mismo. Debo estar volvindome loco. Es raro que esto ocurra en la psicosis esquizofrnica o bipolar. Ciertos comportamientos que se observan en la esquizofrenia suelen tomarse por el trastorno mismo.' Esto es un error. Tmese, por ejemplo, la catatona. Si bien ocurre en algunos casos de esquizofrenia, tambin se manifiesta en diversas afecciones mdicas, que incluyen intoxicaciones con drogas o qumicos, tumores cerebrales, lesiones de cabeza, trastornos endocrinos, encefalitis, y como efecto colateral de frmacos (Looper, 1997). La catatona es una presentacin clnica drstica. La persona parece congelada en el espacio, una reminiscencia del efecto que tenan las armas de rayos en las pelculas viejas de ciencia ficcin. Las posturas fijas se pueden mantener durante horas. Es frecuente que la persona permanezca en silencio. Existe tensin muscular extrema, en particular en cara, brazos y piernas. La frecuencia cardiaca y la presin arterial se incrementan, a la vez que ocurre sudoracin en exceso y, en ocasiones, fiebre Durante periodos en que la persona deja de estar esttica, su marcha podra ser rgida y difcil. Si hay lenguaje, las palabras podran ser poco comprensibles y casi inaudibles. Se observan muecas peculiares de manera intermitente. A pesar de la apariencia absorta, un sentimiento subyacente de hostilidad y obstinacin (negativismo) se manifiesta en ocasiones en forma de arranques violentos, que son seguidos por la readopcin de la postura rgida y el mutismo. Un estudiante de qumica despert con un zumbido de odos; 30 min ms tarde despus de un episodio de nuseas y vmito, desarroll confusin. Alarmada, su esposa lo llev rpido al servicio de urgencias de un hospital. Para cuando se le examin, se encontraba beligerante, poco cooperador y violento. Poco a poco, el cuadro clnico cambi por uno de incoherencia y temor. En el momento del ingreso, se describi al paciente con mutismo y somnoliento.

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( Captulo 3

En las horas que siguieron, el paciente fue observado por tres psiquiatras del servicio. Cada uno describi un cuadro clnico fluctuante que se repeta aproximadamente cada 20 mtn, y pasaba de la excitacin y agitacin extremas a la catatona estuporosa con mutismo. Todos concordaron en el diagnstico provisional de reaccin esquizofrnica, tipo catatnico. El paciente recibi una dosis baja de un neurolptico y se qued dormido en poco tiempo; 2 h despus, despert totalmente coherente, cooperador y con lenguaje normal. Le dijo a su doctor que se haba encontrado en un estado excelente de salud hasta tres das antes del ingreso, cuando coment a trabajar con un qumico, fluoruro de difluoronitroacetilo, en un laboratorio de qumica con ventilacin deficiente. Despus de presentar adormecimiento digital inicial, despert el da del ingreso con los sntomas que indujeron su hospitalizacin. Se dio de alta al paciente con el diagnstico revisado de sndrome cerebral orgnico agudo secundario a envenenamiento con fluoruro orgnico. En una visita de seguimiento un ao despus no se notaron sntomas residuales ni ms episodios de conducta catatnica. (Schwab, 1964.) La catatona tambin aparece como parte del sndrome neurolptico maligno (Fink, 2000). Esta condicin, que incluye fiebre, rigidez y disfuncin autnoma, se asocia a drogas que disminuyen la actividad de los receptores de dopamina en el cerebro. Esto incluye a todos los antipsicticos. Un cuadro clnico similar deriva de la accin excesiva de frmacos serotoninrgicos el sndrome serotoninrgico (Boyer, 2005). ste debe considerarse inmediato cuando una persona que usa dos o ms frmacos serotoninrgicos desarrolla catatona. En cuanto al pensamiento delirante, otro marco de la psicosis, los mdicos no deben dejarse llevar errneamente- por la apariencia de algn contenido psicodinmico especfico. Un tanto sorpresivo, el delirio orgnico incluye con frecuencia temas con carga psicolgica intensa (Ramachandran, 1998):'

 Un amante infiel (sndrome de Otelo). Infestacin por bichos (parasitosis). Perseguidor bien conocido, que cambia de forma (sndrome de Fregoli). Amor por una celebridad (sndrome de De Clerambault o erotomana).

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Los sndromes de Capgras, Fregoli y Cotard se agrupan bajo el nombre de identificacin falsa delirante. Tienen en comn alteraciones en entidades de significado personal, selectividad y consistencia, y resistencia a la correccin (Feinberg, 2005). El sndrome de Cotard (cuyo nombre deriva de Jules Cotard, mdico francs que describi una serie de casos en 1882) se denomina trastorno delirante nihilista, e implica pensamientos de autonegacin. Aunque la persona suele estar deprimida, esto no siempre es as. Los delirios varan desde la creencia de que las partes del cuerpo faltan o estn terriblemente putrefactas, hasta la creencia de que la persona muri en realidad y es un cadver viviente. De forma paradjica, el delirio de reduccin o muerte en ocasiones hace que el paciente se sienta inmortal. Un paciente crea que se haba evaporado hasta ser un mero respiro de aire fresco. Slo una voz, si eso ocurre, y no ser nada" (Broks, 2003). El sndrome de Cotard se ha descrito con lesiones orgnicas de la corteza temporoparietal no dominante, as como en las crisis parciales complejas y la migraa (Peam, 2003).
BASARSE (DE MANERA INNECESARIA) EN INFORMACIN LIMITADA

La evaluacin psiquitrica recurre con frecuencia a una fuente-nica: el paciente. En tales casos, los mdicos proceden de la mejor forma posible. No obstante, un mdico experimentado puede relatar casos en los que la ausencia de una segunda fuente condujo a errores diagnsticos. La informacin complementaria puede ser invaluable, en especial cuando un paciente se encuentra intoxicado, confundido o es incoherente La falta de utilizacin de fuentes secundarias cuando se dispone de ellas constituye un error clnico. La explicacin de un caso confuso suele hacerse evidente slo cuando se obtiene informacin adicional a partir de otras fuentes. Los aspectos del caso que se revelan, desconocidos por el paciente o negados como va para minimizar los sntomas, pueden ser crticos. En ningn momento este principio resulta ms vigente que al evaluar a un paciente confundido. Los pacientes con demencia, e incluso con

delirio, podran mantenerse firmes durante una entrevista corta. En tales casos, podra ser la descripcin de un familiar o amigo la que alerte al mdico sobre la situacin real. La informacin secundaria (muchas veces como una nota clnica o de evolucin) es crtica, sobre todo en casos en los que existe abuso de alcohol

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Capitulo 3 *)

o drogas. Los consumidores de sustancias se hacen notar por la minimizacin que confieren a sus adicciones. Mientras los familiares se sienten desgarrados, sus empleos se ponen en riesgo y su salud fsica se compromete, persisten en reducir los problemas que causa su manera de beber y consumir drogas. Debido a que quienes consumen sustancias tienen riesgo alto de desarrollar enfermedades mdicas diferentes, la informacin secundaria podra salvarles la vida. Un hombre de 23 aos con alcoholismo intenso se present en el servicio de urgencias, ebrio en apariencia. Aturdido y arrastrando las palabras, se quedaba dormido de manera intermitente. Su esposa, que le haba acompaado, insista en que haba estado bebiendo. En un interrogatorio ms detallado, no obstante, reconoci que el consumo de alcohol de su esposo durante las ltimas 24 h haba sido ms bien bajo. Tambin indic cmo el da anterior, mientras estaba intoxicado, se haba cado de las escaleras y se qued inconsciente durante algunos minutos. Esta informacin adicional facilitada por su esposa indujo a la realizacin de estudios neurolgicos que confirmaron un hematoma subdural. Una vez evacuado el cogulo, el hombre se recuper por completo. (Cadoret, 1974) Este captulo habla sobre cuatro trampas clnicas: confundir los sntomas por sus causas, quedar seducido por el relato, interpretar la psicosis como esquizofrenia-o psicosis afectiva, y basarse (de manera innecesaria) en informacin limitada. Si estos errores se evitan se da un primer paso para integrar una estrategia de aproximacin clnica slida para el reconocimiento de los enmascaramintos psicolgicos.
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