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Identificando la el tratamiento
intersección: del aborto No. 4
adolescencia,
embarazo no deseado,
VIH/SIDA y aborto en
condiciones de riesgo
Temas en
el tratamiento
del aborto No. 4
Identificando la
intersección:
adolescencia,
embarazo no
deseado, VIH/SIDA y
aborto en
condiciones de
riesgo
Aruna Radhakrishna
Robert E. Gringle
Forrest C. Greenslade
Adaptación y modificaciones
en la edición en español a cargo de:
Diseño y composición:
Yolanda Secades, José N. López y Alberto Fernández
Impresión:
Foli de México, S.A. de C.V.
Fotografías:
Biblioteca Internacional de Fotografía y Arturo Ramos Guerrero
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Ipas, antecedentes y objetivos
Junta Directiva
Pouru Bhiwandiwala, MD, MSPH
Ellen Hardy, PhD
Jael Silliman, EdD
Lance J. Bronnenkant, MA, PhD
Forrest C. Greenslade, PhD
Paul D. Blumenthal, MD, MPH
Davy M. Chikamata, MD
Dilys Cossey
Grace Ebun Delano, RN, RM, QN
Niki Nichols Gamble, EdD
Donald H. Minkler, MD
Ann Firth Murray, MPA
Louise B. Tyrer, MD
Donald A. Collins
John W. Dorword
Ann H. Leonard, RN, MSPH
Judith Winkler, MEd
Khama Rogo, MD, PhD
(efectivo en junio de 1999)
Expresamos nuestra inmensa gratitud al Banco Mundial por su apoyo en la
adaptación y traducción al español de la obra original y la incorporación de la
perspectiva latinoamericana sobre el tema.
Panorama general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Vulnerabilidad fisiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Presiones económicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Perspectivas culturales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Expectativas familiares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Falta de recursos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Educación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
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ejorar la salud reproductiva de las mujeres ha sido una de las Presentación
prioridades identificadas en varias de las conferencias globales de la
Organización de las Naciones Unidas (ONU), incluyendo la
Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD, Cairo 1994) y
la Cuarta Conferencia Mundial de la Mujer (CMM, Beijing 1995). Sin
embargo, es paradójico que mientras en muchos países se han comenzado a
diseñar objetivos programáticos para lograr las metas planeadas en los foros
internacionales, no se ha puesto suficiente atención a la interrelación de
varios aspectos claves en materia de salud reproductiva, así como su impacto
en la vida de las mujeres. Esta publicación explora la intersección de tres
aspectos críticos importantes, los cuales tienen un impacto significativo sobre
la salud reproductiva de las mujeres: la sexualidad de la adolescente; el VIH/
SIDA y el aborto (específicamente el aborto que ocurre en condiciones de
riesgo y el aborto coercitivo).
En Ipas, hemos trabajado desde hace más de 25 años en el tema del aborto
que ocurre en condiciones de riesgo y estamos totalmente conscientes de que
algunos aspectos de la salud reproductiva que afectan a las mujeres son
difíciles de ser abordados políticamente por los líderes. También estamos
convencidos de que estas barreras políticas generalmente se van sumando unas a
otras, creando situaciones en las cuales la mujer termina por no recibir la
atención de salud reproductiva que necesita; tal es el caso de los servicios de
atención del SIDA y del aborto, particularmente para la población adolescente.
2
En esta publicación los términos de aborto en condiciones de riesgo y aborto inseguro se usan como
sinónimos. El aborto inseguro se define como un procedimiento usado para terminar un embarazo
Las mujeres de entre 10 y 24 años que viven en los países en vías de desarro-
llo son vulnerables a la infección por el VIH y embarazo, debido a innumera-
bles factores sociales y culturales que generalmente están más allá de su
control. Muchos de estos factores están basados en el injusto estatus asignado
a las mujeres debido a su género. Algunas de las presiones sociales y cultura-
les a las que se enfrentan las adolescentes incluyen violencia física y otras
formas de coerción, inicio sexual más temprano para mujeres que para
hombres, relaciones sexuales con hombres mayores; falta de acceso a una
educación formal incluyendo educación sexual, servicios de salud reproducti-
va y de anticoncepción; comportamiento sexual de alto riesgo de las parejas
masculinas de las adolescentes y el poco poder de éstas para negociar los
términos de la relación sexual con su pareja.
no deseado realizado ya sea por personas sin las calificaciones necesarias o realizado en un
ambiente que no cumple con los mínimos requisitos médicos, o ambos (The Prevention and
Management of Unsafe Abortion, WHO, 1992).
Vulnerabilidad fisiológica
Hay estudios que indican que las adolescentes que inician su vida sexual
tempranamente incrementan el riesgo de infección por el VIH: la probabili-
dad de contraer el VIH aumenta dramáticamente a medida que disminuye la
edad de la joven (UNDP, 1994). Cuando las mujeres jóvenes tienen relacio-
nes sexuales antes de su menarca con hombres mayores, los cuales han tenido Género y salud
múltiples compañeras sexuales, se incrementa el riesgo de contraer ETS/VIH En casi todas las culturas el
y, más tarde, sufrir embarazos no deseados. papel de la mujer está subordi-
nado al del hombre, esto se
debe simplemente a una
Además, aun si la pared de la vagina no se daña durante la cópula, la activi- cuestión de género. El
dad sexual temprana coloca a las mujeres adolescentes ante un riesgo adicio- empoderamiento de la mujer
nal de enfermedad, ya que el tracto genital inmaduro puede ser una barrera es un requisito fundamental
menos eficiente a la infección en comparación con el de las mujeres mayores para alcanzar el bienestar de
(UNDP, 1994). Un estudio realizado con 300 mujeres adolescentes en su salud. Lo anterior implica
que la mujer tenga acceso a
Malawi reportó que el 56% eran sexualmente activas, de las cuales el 58%
los recursos, la educación y
había tenido relaciones sexuales antes de la menarca. La edad promedio para fuentes de trabajo, así como
la primera relación sexual fue de 13,6 años, mientras que la edad promedio también a la protección de sus
de la menarca fue de 14,5 años (Weiss, et al., 1996). derechos humanos y libertades
fundamentales para que estén
La probabilidad de transmisión del VIH parece ser mayor para quien padece en la posibilidad de tomar y
hacer elecciones, libres de
alguna ETS. Las adolescentes, quienes por lo general no tienen acceso a
todo tipo de coerción o discri-
recursos y atención de salud reproductiva, están especialmente en riesgo de minación. Adaptado de
tener ETS no tratadas. La presencia de una ETS puede incrementar el riesgo Women´s Health: Improve the
de transmisión de VIH de 3 a 5 veces (Wasserheit, 1992). Las mujeres están World, WHO, 1995.
en un riesgo mayor que los hombres de tener una ETS no tratada porque la
mayoría de las mujeres con ETS curables, están asintomáticas o tienen
síntomas menores (Dallabetta, et al., 1996).
Presiones económicas
Perspectivas culturales
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La mutilación genital femenina es un corte total o parcial de los órganos sexuales externos
femeninos. Se practica en 27 países de la región de África Subsahariana, así como también en
algunos países de Asia y por inmigrantes en Europa, Canadá y los Estados Unidos. Hay tres tipos
de circuncisión: 85% son escisiones - se corta parte del clítoris así como también parte o la totalidad
de los labios menores; 15% son infibulaciones - la amputación del clítoris así como también los
labios externos e internos, posteriormente se sutura dejando un pequeño orificio para la salida de
la orina y de la sangre menstrual; la forma más rara es la clicterotomia o sunna - la amputación
del capuchón del clítoris-. A nivel mundial, por lo menos 2 millones de niñas al año corren el
riesgo de que se les practique MGF (Rich and Joyce, 1996).
El uso del condón es muy importante para la salud de la mujer ya que puede
evitar tanto el embarazo como la transmisión de una ETS/VIH. Sin embargo
la decisión de utilizarlo depende generalmente del hombre y la mujer no está
en posibilidades de introducir el tema del uso del condón y menos de con-
vencer al varón de utilizarlo. Un estudio en Malawi reveló que el 57% de las
adolescentes consideraban que era más fácil asumir el riesgo del embarazo y las
enfermedades que pedir a su pareja que usara un condón y el 75% dijeron que les
gustaría aprender cómo convencer al varón de usarlo (Helitzer-Allen, 1993).
23% %
24%
50%
60%60%
20%
23%
52%
46%
Fuente: Alan Guttmatcher Institute, Clandestine Abortion: A Latin Ameican Reality, New York: AGI, 1994.
Expectativas familiares
Las mujeres adolescentes que tienen hijos antes de casarse pueden llegar a ser
rechazadas por sus familias y abandonadas con toda la responsabilidad de
criar a sus hijos por si mismas (AGI, 1996). En algunos lugares las adolescen-
tes embarazadas solteras creen que ya no tienen opciones de vida. En algunos
países árabes, por ejemplo, donde la conducta sexual está estrictamente ligada
a los mandatos de la familia, se cree que cientos de mujeres adolescentes
Falta de recursos
Educación
Si bien el embarazo puede ser una causa para suspender la educación formal,
debe señalarse como uno de los factores presentes en el mayor número de
adolescentes embarazadas la escasa o nula instrucción formal. En América
Latina los países con mayores porcentajes de niñas en edad escolar que no
asisten a la escuela son Nicaragua con 19%, Colombia con 21%, El Salvador
con 29%, Guatemala con 34% y Haití con 74% (UNESCO/UNICEF, 1996).
De acuerdo con la información obtenida en dos hospitales públicos de
México mediante entrevistas a adolescentes entre 15 y 19 años en el posta-
borto inmediato, se identificó que sólo un tercio de ellas iba a la escuela
cuando quedaron embarazadas. Como grupo, la escolaridad no superó los
7,8 años (Romero, 1994).
Hay datos que muestran que cuando una mujer con VIH requiere servicios
para abortar, éste mismo le será negado debido a que los proveedores no
quieren atender a personas infectadas con el VIH (Berer and Ray, 1993).
Esto podría ser devastador, en particular para mujeres adolescentes, ya que las
conduce a buscar los servicios de aborto en cualquier lugar. Cuando los
servicios de aborto legal no están disponibles, se incrementa la demanda para
abortos clandestinos de mujeres con VIH/SIDA, lo que conduce a abortos
sépticos, lo cual puede resultar en altas tasas de morbilidad y mortalidad. Aun
cuando la mujer adolescente sobreviva a un aborto realizado en malas condi-
ciones, ella corre el riesgo de debilitarse por la infección debido al uso de
Ignorar las necesidades La nueva combinación de drogas terapéuticas fue recibida con gran entusias-
investigadas del 90% de mo en la XI Conferencia Internacional sobre SIDA de Vancouver, pero en un
la epidemia no es lapso muy corto, fue desechada ya que no tenía aplicación práctica en los
países en vías de desarrollo (Stein and Susser, 1997), donde el costo de los
solamente no ético, sino
medicamentos hace imposible que la mayoría de personas puedan tener
irracional acceso al tratamiento. Los reportes epidemiológicos, dados a conocer en la
reunión de Vancouver, documentaron la disparidad entre los países más
Peter Piot, Director Ejecutivo del
Programa Conjunto de SIDA de afectados por la epidemia y los países donde se habían llevado a cabo estudios
Naciones Unidas, durante la XI sobre la combinación de las drogas terapéuticas. A mediados de 1996, el 86%
Conferencia Internacional sobre
SIDA, 1996.
de las personas con VIH/SIDA vivían en África Subsahariana y en Asia del
Sur y Sudoriental, donde la epidemia había progresado en forma devastadora.
En África Subsahariana la tasa de nuevas infecciones por VIH parece ser más
alta entre adolescentes de 15 a 24 años, donde la mayoría de las infecciones
se dan en las mujeres entre 15 y 19 años (AIDSCAP, et al., 1996). No
obstante, los carteles, documentos y ponencias presentados en Vancouver,
excluyeron practicamente a los adolescentes de esta región, tanto en lo
relacionado a estudios sobre tratamientos, como en el reconocimiento de las
necesidades de estudios futuros (XI Conferencia Internacional de SIDA,
1996).
Asia *
Asia Oriental* 9,240 40,000 47 12
Asia Sudoriental 2,840 5,000 43 13
Asia del Sur 6,000 33,000 81 14
Asia Occidental 380 1,000 22 8
Oceanía * 20 <100 29 5
Fuente: WHO. Abortion. A Tabulation of Available Data on the Frequency and Mortality of Unsafe
Abortion. 2nd Edition. Geneva: WHO/FHE/MSM/93.13, 1993.
Se han redondeado las cantidades totales.
* Japón, Australia y Nueva Zelandia han sido excluidos de las estimaciones regionales.
** Basado en proyecciones de nacimientos de la ONU de 1990.
*** No se hicieron estimaciones para regiones donde la incidencia es insignificante.
Las conferencias internacionales, que tratan sobre uno o más de estos proble-
mas, son importantes para llamar la atención sobre su interrelación y generar
entusiasmo para llevar a cabo diversas acciones. El Foro Africano sobre Salud
Reproductiva Adolescente, realizado en Addis Ababa, Etiopía, coordinado
por el Centro para las Actividades de Desarollo y Población (CEDPA) y por
la representación en África del FNUAP, dio a los participantes la oportunidad
para generar nuevos conocimientos sobre los temas relativos a la salud
reproductiva de los adolescentes en África. La conferencia también le dio
reconocimiento a la intersección de estos tres problemas de salud, lo cual
ayudó para situarlos dentro de la realidad.
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Los otros tres componentes incluían: cáncer cérvico uterino, infertilidad y violencia contra la mujer.
q 65% expuso que una adolescente que sabe o sospecha que está infecta-
Una adolescente soltera da con VIH es más propensa a obtener un aborto;
embarazada que sabe
q 41% cree que el VIH incrementa el riesgo de que una adolescente
que tiene VIH es propen-
tenga un aborto en condiciones de riesgo;
sa a buscar servicios de
aborto porque cree que su q 82% comentó que el aborto ubica a una adolescente seropositiva en un
infección será transmiti- alto riesgo de infección;
da a su hijo en el mo-
mento de dar a luz, lo q 47% declaró que la mayoría de los proveedores de salud se niegan a
cual implica que es muy practicar abortos, si saben que la adolescente padece VIH/SIDA. Es
importante destacar que uno de los participantes en la encuesta dijo que
probable que su hijo
los adolescentes no tienen mayor posibilidad de obtener tratamientos
muera. Consecuente- quirúrgicos por el temor de los profesionales de salud de infectarse con
mente ella prefiere abor- VIH/SIDA.
tar que dar a luz a un
hijo que no sobrevivirá. El consenso entre los adolescentes y los profesionales que respondieron
la encuesta, fue que las adolescentes se someten a abortos en condiciones
Respuesta de un profesional de la de riesgo independientemente de tener VIH o no, sin embargo el VIH
salud a la encuesta de Ipas sobre
Adolescencia y Aborto, 1997. incrementa los obstáculos y problemas de salud de las adolescentes que
buscan servicios de aborto. Los problemas más frecuentes a los que se
enfrentan son:
Investigación y programación
q ¿Qué efecto tiene sobre el embarazo el hecho de que una adolescente sepa
que es seropositiva?
q ¿En qué forma podrían ser ofrecidos los servicios de planificación familiar
y consejería en ETS/VIH para que resulten más atractivos y puedan
convertirse en servicios confiables para los adolescentes?
q ¿Cómo pueden ser más atractivos para los adolescentes los servicios de
planificación familiar y consejería en ETS/VIH? ¿Cómo pueden mostrar
una actitud más amigable los proveedores de servicios?
Educación
q ¿Podría una educación sexual temprana cambiar la tendencia de las prácti-
cas sexuales de riesgo?
q ¿Qué papel tiene la pobreza en relación con las prácticas de riesgo que
llevan a cabo las adolescentes?
q Proveer los servicios de aborto en los casos en que la ley lo permita como
así también trabajar para modificar la legislación restrictiva respecto al
mismo;
Los retos a los que se enfrenta una adolescente cuando busca atención y
servicios médicos, se agravan cuando tiene un embarazo no deseado, cuando
necesita tratamiento para una ETS y cuando requiere consejería relativa al
VIH/SIDA. Por lo general, cuando convergen estas tres circunstancias, no
hay opciones coordinadas viables para la adolescente y resultan inútiles los
esfuerzos que ella haga. En consecuencia, es sumamente importante que
todos los sectores involucrados en el área de la salud lleven a cabo un esfuer-
zo conjunto para atender las necesidades de las mujeres adolescentes, quienes
se enfrentan a los riesgos abrumadores del embarazo no deseado y aborto en
condiciones de riesgo en la época del VIH/SIDA.