ARTIGO DE REVISO

D oena renal crni em p ed i a ca atri Program a I nterd i p li sci nar d e A b ord agem Pr-d i ti al ca
Chronic kidney disease in children Predialysis Interdisciplinary M anagement Program
C ristina M.B ouissou Soares1,Jos Silvrio S.D iniz1,Eleonora M.Lim a1,Jose M.Penido Silva1,Gilce R.O liveira1, Monica R.C anhestro 2,Vanessa R.Silva3,A ndra M.Munair4,Marilene Moreira5,A na C ristina Sim oes E Silva1, Eduardo A .O liveira1

RESU M O
1

U nidade de N efrologia Peditrica H C -U FMG 2 E scola de Enf erm agem U FMG 3 N utricionista H C - U FMG 4 Psicloga H C U FMG 5 A ssist e Social H C U FMG ent

A doena renal crnica (D RC ) um a s ndrom e cl nica decorrent da leso renal e progressiva,de et iologia diversif icada.Est udos int ernacionais indicam que a incidncia anual de doena renal crnica t inal (D RC T) nas crianas est a entre 5 e 15 pacienerm ej t por m ilho de populao inf il e a sua prevalncia entre 22 e 62 pacient por es ant es m ilho de populao inf il.A pesar de a D RC ser m enos f ant reqent na inf e ncia,est e grupo represent um desaf por apresent m anif aes da doena durant as f a io, ar est e ases de crescim ent desenvolvim ent neurolgico e psicossocial.D est f o, o a orm a,a abordagem da D RC na inf ncia exige a part icipao de um a equipe int erdisciplinar.N est cont o, e ext o obj ivo dest art revisar conceit bsicos da D RC na inf et a igo os ncia (def inies,aspect epidem iolgicos,et os iologia) e discut a abordagem pr-dilit desses pacient ir ica es. Palavras-chave: Taxa de Filt rao Glom erular; Falncia Renal C rnica; I nsuf icincia Renal C rnica Terapia de Subst uio Renal; Equipe de A ssist it ncia ao Pacient e. A B STRA CT Chronic kidney disease (CKD) is a clinical syndrome due to a progressive renal damage of varied etiologies. International studies indicate that the annual incidency of end stage renal disease (ESRD) in children is between 5 to 15 patients per million of children and its prevalence is between 22 to 62 per million of children. Despite the lower frenquency of DRC in childhood, this group represents a challenge due to the occurrence of disease manisfestations during stages of growth, neurological and psicosocial development. Therefore, the approach of CKD in childhood requires the participation of an interdisciplinary team. In this context, the aim of this article is to revise basic concepts of CKD in childhood (definitions, epidemiological aspects, etiology) and to discuss the pre-dialitic management of these patients. Key words: Glomerular Filtration Rate; Kidney Failure, Chronic; Renal Insufficiency, Chronic; Renal Replacement Therapy; Patient Care Team.

IN T R O D U O
H ospital das C l nicas,U niversidade Federal de Minas Gerais (U FMG) B elo H orizont MG,B rasil e, Endereo para correspondncia: Eduardo A .O liveira R: Engenheiro A m aro Lanari 389 / 501 B elo H orizont - MG e C EP: 30. 310-580 E -m ail: eduolive@ m edicina. g. ufm br

A doena renal crnica (D RC ) um a s ndrom e cl nica decorrent da leso e renal progressiva,de et iologia diversif icada.I ndependent da nat e ureza inicial do insult um a vez que a doena chegue a causar det inado grau de leso renal, o, erm acom et endo um a proporo superior a 50% dos nf rons, a det eriorao f uncio 1 nal do rgo inevit vel,m esm o se ret irado o f or agressor inicial. O s est at udos int ernacionais perm it supor que a incidncia anual de doena renal crnica em

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t inal (D RC T) nas crianas est a ent 5 e 15 erm ej re pacient por m ilho de populao inf il e a sua es ant prevalncia ent 22 e 62 pacient por m ilho de re es populao inf il. ant 2-6 A pesar de a populao pedit rica represent ar um m enor nm ero de pacient com D RC em relaes o populao adult est grupo represent um a, e a desaf por apresent alm daquelas com plicaio, ar, es com uns aos adult caract st os, er icas nicas, decorrent das m anif aes da doena em sees est res em crescim ent e em desenvolvim ent neuro o o lgico, em ocional e de sua insero social. A lm . disso, a t axa de m ort alidade em crianas port adoras de D RC em t am ent dial ico 30 a 150% rat o t m aior do que a da populao pedit rica geral e a expect iva de vida para um a criana de zero a at 7 quat orze anos em dilise de som ent 20 anos. e O diagnst precoce e a apropriada abordagem ico t eraput t ica ornam -se,pois,essenciais e para t o al, conhecim ent da epidem iologia da D RC e de suas o m anif aes cl est nicas im port e para que se ant at a a populao em risco e se ef ue as preveninj et es prim ria e secundria. Vrios aspect da abordagem da D RC , em t os o das as f aixas et rias, necessit ser aprim orados. am O s pacient com D RC T vivenciam um a signif es icat m orbidade. N os Est iva ados U nidos, a m dia de dias de int ernao de 10 dias por ano ent os re adult O s pacient so diagnost os. es icados e encam inhados t ardiam ent im plicando em ausncia e, de acesso vascular, variados dist rbios m et ablicos e com plicaes cardiovasculares no m om ent o 8 do in da dilise. A pesar da m elhor qualidade cio do t am ent dial ico, as t rat o t axas de m ort alidade so elevadas. O s pacient em dilise apresent es am um a expect iva de vida 16% a 35% m enor do que at 9 a populao em geral, pareada por idade e sexo. Esses inaceit veis ndices de m orbim ort alidade t preocupado especialist em t m as odo o m undo. D essa m aneira,h ainda um a com plexa gam a de f ores que necessit at am ser analisados para se propor um a m elhor abordagem para os pacient com D RC T. Entre esses m ltiplos f ores, es at inclum -se a adequao da dilise e o increm ent do transplant renal. Todos esses f ores t o e at m sido int ensivam ent est e udados nos ltim os anos, result ando em um a m elhoria significativa na qualidade do trat ent e na sobrevida dos pacienam o t Entret o,entre os f ores que necessit de es. ant at am m elhor abordagem em t odo o m undo, dest acam -

se a qualidade e a sist atizao do trat ent em am o da doena renal crnica ant da necessidade es 9 da t eraputica de substituio da funo renal. Na f ase pr-dilise, as principais m edidas devem incluir a int erveno nos f ores que det at erioram a funo renal, a adequada abordagem da nutrio, da anem ia, dos distrbios m et ablicos e cido -bsicos, program as educacionais e de suport para f iliares e pacient a garantia de e am es, um adequado acesso vascular, e a indicao da t erapia de substituio da funo renal em um t po tim o. D ados os pot em enciais benef cios dos cuidados na pr-dilise, recom endado que o pacient sej encam inhado a um a equipe ese a pecializada, de cart int er erdisciplinar, de f orm a precoce, bem ant da necessidade do trat enes am t dial o tico. Em um estudo am ericano, que analisou 109. 321 que iniciaram dilise entre 1995 e 1998, som ent 50% dos pacient receberam cuie es dado nefrolgico especializado nos 24 m eses que ant ecederam ao in da t cio eraputica renal substi10 tutiva. O atraso no encam inham ent result freo a qent ent em dilise de em ergncia, levando em e a hospit alizao m ais prolongada no in cio do processo, associada ao aum ent da m orbidade o e m ort alidade. A ref erncia t ardia ainda im pede um a srie de m edidas t com o a escolha adeais quada do m t odo de trat ent de substituio am o da funo renal, a preparao e o suport psie colgico para pacient e f iliares e leva a um es am in de dilise traum tico, sem acesso vascular cio adequado, com t odas as suas conseqncias. A ssim , a constituio de equipes int erdisciplinares especializadas na abordagem da D RC um processo desej vel que, associado conscientizao da equipe de cuidados prim rios para um encam inham ent precoce, pode contribuir para o m elhorar a qualidade de vida e a sobrevida dos 11, pacient com essa alt es erao crnica. 12

D E F IN I E S
Em 2002, num a t at de padronizao da ent iva nom eclat ura, f divulgada a classif oi icao da D RC propost pela N at a ional K idney Foundat s K idney ion 13 D isease O ut com es Q uality I iat (N K F/D O Q I). nit ive Essa classif icao represent um avano indiscut ou vel,por unif izar a nom eclat e def os est orm ura inir gios da disf uno renal,de acordo com a queda do
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rit o de f rao glom erular (Tabela 1). A doena m ilt renal crnica at ualm ent def e inida pela presena de leso renal por um per odo m aior de 3 m eses, caract erizada por anorm alidades est urais ou f rut uncionais do rim ,com ou sem alt eraes do rit o de m f rao glom erular ou por um rit o de f rao gloilt m ilt m erular m enor de 60m l/m in/1. /m que persist 73m a por m ais de 3 m eses, independent ent de leso em e renal. Ela pode ser classif icada em est gios de I a V,de acordo com a severidade da queda da f uno renal,correspodendo o est gio V f alncia renal.
Tabela 1 - Estgi de doena renal crni Segundo os ca as recom endaes da Fundao N aci onal do R i m (N ati onal K i dney Foundati K i on- dney D i sease O utcom es Q uali I ti ve,N K F-K /D O Q I ty ni ati ) E s t g io 1 2 3 4 5 D e s c r i o L e s o re n a l c o m R F G n o rm a l o u L e s o r e n a l c o m le v e do R FG D im in u i o m o d e r a d a do R FG D im in u i o a c e n tu a d a do R FG F a l n c ia r e n a l R F G m l/ m in /1 .7 3 m > 90 6 0- 90 3 0- 5 9 1 5 -2 9 < 1 5 o u d i lis e

est gios no seriam m ais bem caract erizados pelas anorm alidades associadas, com o a presena de prot einria,hem at ria ou de anorm alidades est urais e no, pelo RFG. Em segundo lugar, est rut a caract erizao dos est gios s corresponde aos n veis de RFG esperados na criana com idade superior a dois anos,considerando -se o processo de 14 m at urao renal (vide Tabela 2).
Tabela 2 - N K F/2002- R FG esperado para cri anas e adultos j ovens Id a d e 1 sem ana 2 -8 s e m a n a s > 8 sem anas 2 -1 2 a n o s 1 3 -2 1 a n o s ( s e x o m a s c u lin o ) 1 3 -2 1 a n o s ( s e x o fe m in in o ) R F G m d io d e s v io p a d r o ( m l/ m in /1 .7 3 m ) 4 0,6 1 4 ,8 6 5 ,8 2 4 ,8 95 ,7 2 1 ,7 1 3 3 ,0 2 7 ,0 1 4 0,0 3 0,0 1 2 6 ,0 2 2 ,0

L e g e n d a : N K F - N a tio n a l K id n e y F o u n d a tio n ; R F G - r it m o d e filtr a o g lo m e r u la r

A S P E C T O S E P ID E M IO L G IC O S
O s dados lat -am ericanos e brasileiros sobre ino a D RC so escassos.A exat incidncia da D RC em a nosso m eio desconhecida,t o pela possibilidaant de do no reconhecim ent do problem a, m uit o as vezes silencioso, quant pela subnot icao dos o if casos diagnost icados. Est icas do Third N at at st io nal H ealt and N ut ion Exam inat Survey (EU A) h rit ion de 2005,est am que at 11% da populao am eriim cana adult sej port a a adora de algum grau de D RC e que m ais de 8 m ilhes de am ericanos possuam RFG< 60m l/m in/1, . A incidncia e a prevaln73m 15 cia da D RC est gio 5 em adult t aum ent os em ado progressivam ent em propores epidm icas no e, B rasil,com o em t odo o m undo,guardando est a reit relao com o aum ent do nm ero de casos de o diabet de hipert es, enso art erial e de obesidade. D eve-se ressalt que a D RC um a doena grave ar e m esm o com a t erapia renal subst ut it iva,t ,em em nosso m eio,m ort alidade superior em nm eros ab solut da m aioria das neoplasias, com o as de os 16 colo de t ero,colon/ret prst a e m am a. o, at Segundo o censo de dilise e transplant de 2006 e da Sociedade B rasileira de N ef rologia (SBN ),no B ra-

L e g e n d a : R F G - r itm o d e filtr a o g lo m e r u la r

A leso renal def inida com o anorm alidade f uncional ou est ural do rim ,sendo diagnost rut icado at ravs de alt eraes na com posio do sangue ou da urina ou nos exam es de im agem . O u sej a, a D RC f caract oi erizada pela presena de leso renal, independent ent de ocorrer reduo do em e rit o de f rao glom erular (RFG). I o se j if m ilt st ust ica por poder o RFG ser m ant em n ido veis norm ais ou at elevados,apesar de leso renal subst ancial, est ando est grupo de pacient expost ao risco e es os t o de progresso da leso renal,quant a com ant o plicaes cardiovasculares.A incluso dos pacient com RFG < 60m l/m in/m com o port es adores de doena renal crnica se j if ust ica,j que a reduo na f uno renal a est n ou inf e vel erior a ele represent a perda de m ais da m et a ade da f uno renal em um adult norm al e se associa a um grande o 13 nm ero de com plicaes. Est classif a icao t sido ext em ensam ent ut e ilizada,em bora m erea algum as consideraes.Em prim eiro lugar, quest iona-se se os dois prim eiros 92
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sil,havia 70. pacient em dilise,sendo a preva872 es lncia de 383 pm p.Ressalt e-se um aum ent rpido do o nm ero de pacient em dilise,da ordem de aproxies m adam ent 9% ao ano,no per e odo de 2000 a 2006. C om relao f e pagadora,ressalt ont e-se a predom inncia do SU S,que se responsabiliza por 89% dos cust da dilise no B rasil.A t os axa de incidncia anual est ada de pacient novos em dilise em im es 2005 f de 175 pm p,variando de 93 pm p na regio oi nort at 253 pm p na regio cent -oest Port e, ro e. ant para um a populao de 185 m ilhes em 2006, o, est a-se que surj aproxim adam ent 32. no im am e 000 vos pacient renais crnicos em est es gio 5 no B rasil,por ano.C om relao dist ribuio geogrf ica dest pacient em dilise, 53% (n= 38. es es 114) deles se concent ram na regio sudest 20% (n=14. e, 041) na regio nordest e 27% (n= 19. e 222) nas regies sul,cent -oest e nort . ro e e Segundo os dados da SB N , 91% dos pacient es brasileiros se subm et em hem odilise e 9, , 3% dilise perit oneal. Som ent na regio sudest de e e nosso pa 18. s, 431 pessoas est avam aguardando t ransplant renal em 2006. O s bit de pacient e os es em dilise som aram 12. 528 casos, em 2005, com um a t axa de m ort alidade de 13, . 0% O s dados sobre D RC na f aixa et ria pedit rica so escassos. N o Rio Grande do Sul, a incidncia de novos pacient pedit es ricos adm it idos para t erapia renal subst ut vem aum ent it iva ando progressivam ent de 0, por m ilho de populao inf il e, 58 ant ent 1970-1975, passando para 5, ent 1981-1985 re 9 re e at ingindo 6, ent 1986-198817.O censo da SB N de 5 re j aneiro de 2005 descreveu os dados de 497 cent ros de dilise brasileiros,sendo 471 deles conveniados com o SU S.Est censo no incluiu 99 cent de die ros lise que f oram cont ados,m as no responderam at (16% do t al). O t al de pacient cont ot ot es abilizados f 54. (est a-se um nm ero t al de pacient oi 311 im ot es em dilise igual a 65. 121). O nm ero de pacient es m enores de 15 anos em dilise f de 518 crianas, oi est ando 302 delas em hem odilise, 68 em dilise perit oneal am bulat orial cont nua e 148 em dilise perit oneal int it e.N o est erm ent ado de Minas Gerais, f oram cont abilizados 67 pacient m enores de 15 es anos,nm ero inf erior som ent ao do est e ado de So 18 Paulo,que apresent 109 crianas em dilise. ava O s est udos int ernacionais perm it supor que em a incidncia anual de D RC est gio 5 (D RC T) nas crianas est a ent 5 e 15 pacient por m ilho ej re es de populao inf il (pm pi) e a sua prevalncia ant

2-4 ent 22 e 62 pacient pm pi. O desenvolvim enre es t dos regist de dilise e t o ros ransplant renal t e em perm it um m elhor conhecim ent da incidncia ido o de D RC T.C ont udo,essa incidncia provavelm ent subest ada, j que os regist no list e im ros am as crianas que no so t adas por razes t rat cnicas, por ausncia de recursos ou de pol icas pblicas t de sade. O ut poss causa da subest ao ra vel im da incidncia da D RC T na criana que algum as delas som ent at e ingem est f a ase na idade adult a, no sendo inclu nas est icas. das at st A com parao das t axas de incidncia e prevalncia de D RC em dif erent pa do m undo es ses t bm dif cil, pela escassez de regist conam ros f iveis e pelas dif erenas m et odolgicas ent os re est udos exist es. C om o m encionado, a m aioria ent das est icas so concernent a regist de diat st es ros lise e t ransplant e, port o, ref e ant erem -se a dados de D RC T.Grandes est udos em adult sugerem que os a prevalncia de pacient com D RC em est es gios precoces (1 a 4) sej 50 vezes m aior que aquele a da incidncia da D RC T19. N a A m rica do N ort as e, crianas m enores de 20 anos de idade const uem it 2% do t al de pacient port ot es adores de D RC T e a prevalncia de pacient com idades ent 0 e 19 es re anos cresceu 32% desde 1990,o que cont a com rast o crescim ent de 126% da populao t al port o ot a14 dora de D RC T. N o U ruguai, o relat de um nico o cent m ost um a incidncia de 4, por m ilho de ro ra 4 populao inf il at 15 anos de idade,ent 1988ant re 20 1991. N o C hile,em 1996,a incidncia de D RC T em pacient com m enos de 18 anos f est ada em es oi im 5, por m ilho de populao inf il. D ados do 7 ant 21 Italkid Proj (2003) m ost ect ram um a incidncia m dia de D RC (RFG< 75m l/m in/1, ) de 12. casos 73m 1 por m ilho de populao de 0 a 20 anos, no per odo de 1995 a 2000. A prevalncia em j aneiro de 22 2001 f est ada em 74, pm pi. O s dados relat oi im 7 ivos aos Est ados U nidos da A m rica,segundo o U SRD S (United States Renal Data System),relat ivos a 1988 a 2003,m ost ram um a incidncia anual de D RC T de 13 pm pi em 1988, cont 15 pm pi em 2003. N a Figura ra 1 pode ser observada a dist ribuio da incidncia de D RC T nas diversas f aixas et rias pedit ricas e na idade adult nos Est a ados U nidos ent 2002-2003. re N esse per odo, a t axa aj ada para a populao ust pedit rica f de 15 pacient por m ilho de habioi es t es. A prevalncia de pont para os pacient ant o es pedit ricos , aj ada por idade, raa e gnero, f ust oi 23 de 82 por m ilho de populao em 2002-2003.

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A obt eno de dados de prevalncia de D RC dif icult ada por f ores sem elhant aos ant at es eriorm ent m encionados,t com o as dif e ais erent def es inies de insuf icincia renal, o uso de idades dist int com o pont de cort e a subnot icao quando as o e, if as crianas e adolescent no so encam inhados es para cent especializados. N o C anad, a prevaros lncia calculada para f aixa et ria de 0-15 anos f oi de 41 por m ilho de populao inf il. N o C hile, ant 24 em 1996, f relat oi ada a prevalncia de 39, por m i6 lho de habit es m enores de 18 anos,sendo 64% ant m aiores de 10 anos,14% m enores de 5 anos e 2, 3% 21 m enores de 2 anos de idade. O nm ero de casos aum ent com a idade, com exceo dos m aiores ou de 15 anos. N o V Regist B rasileiro de D ilise e ro Transplant (1993)25, no f e oram est ados dados im espec icos de prevalncia para a populao pedif t rica.A prevalncia est ada,englobando t im odas as f aixas et rias,f de 39 por m ilho de populao.A oi t axa no B rasil f aproxim adam ent 20 vezes m enor oi e que a dos Est ados U nidos,o que perm it supor um e grande nm ero de pacient brasileiros, em t es odas as f aixas et rias,sem acesso ao t am ent de subsrat o t uio de f it uno renal.

E T IO L O G IA D A D R C
A s causas da D RC em crianas e adolescent es dif erem daquelas relat adas para pacient adules t D if os. erent ent dos adult nos quais diabeem e os,

t e hipert es enso art erial so as et iologias m ais f reqent as causas congnit se responsabies, as lizam por grande porcent agem dos casos de do ena renal crnica na inf ncia.Em alguns paises pobres, causas adquiridas e inf ecciosas podem ser predom inant com o a hepat e c, a nef es, it ro pat da s ia ndrom e da s ndrom e da im unodef icincia adquirida, et D esordens heredit c. rias so m ais com uns em pa onde a consanginidade ses m ais com um ,com o a Jordnia e o I 14 r. A s uropat e as glom erulopat so em conias ias j o, nas sries com piladas, responsveis por unt aproxim adam ent 60% dos casos de D RC em criane as e adolescent D o t al de 26. pacient rees. ot 903 es lat ados em dif erent pa es ses, 3. 424 (12, ) eram 72% port adores de uropat ias, not adam ent ref e luxo vesicouret eral e uropat obst iva e 12, (47, ) ia rut 715 26% eram port adores de glom erulopat ias, dest acando se a esclerose f ocal e segm ent 26 Pode-se obserar. var, ainda, que os percent uais de uropat diverias gem bast e ent as sries publicadas, variando ant re de 13, % a 43, . O m esm o quadro pode ser ob 8 3% servado ent os dem ais grupos.Est f o pode ser re e at conseqncia de classif icaes dif erent adot es adas pelos aut ores ou da het erogeneidade regional. Pot o, em bora ressalvando as poss ant veis f alhas de um a com pilao de est udos het erogneos, h um a clara consist ncia nos relat de lit ura, os erat nos quais predom inam as uropat e as glom eruias lopat com o principais causas prim rias de D RC ias na f aixa et ria pedit rica.

0- 4anos in c id n c ia 5- 9 anos 10 - 14 a n o s 15 - 19 a n o s 0 - 19 a n o s 20 - 44 a n o s 0 15 30 45 60 75 90 105 120 135

ta x a p o r m ilh e s d e h a b ita n te s

Figura 1 - D i bui stri o da i dnci de D R C T na p opulao dos E stados U ni nci a dos, de acordo com as d i versas f aixas etri (A daptado do U SR D S,200523). as
*Inci dnci e prevalnci calculadas p or m i a a lho de habi tantes em cada grup o.

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TR A TA M EN TO D A D R C T E M O R B IM O R T A L ID A D E
O prognst ico da criana com D RC grave depende m uit da disponibilidade de recursos o para t am ent Em bora t rat o. enha ocorrido grande m elhora na sobrevida em longo prazo de crianas e adolescent nos lt os 40 anos,nos E ses, im t ados U nidos, t o para as crianas em dilise ant com o para as t ransplant adas, a sobrevida de 10 anos de apenas 80% e, com o j com ent ado, a t axa de m ort alidade ainda de 30 a 150 vezes m aior que a dos pares de idade sem doena 14 renal. D e f o, o t po de sobrevida esperado at em para um a criana de 0 a 14 anos em dilise de apenas 20 anos, enquant a populao de m eso m a idade t ransplant ada t um a sobrevida est em im ada em 50 anos. N o levant ent de 2007 do am o U SRD S,92% das crianas que f oram t ransplant adas sobreviveram por 5 anos,com paradas a 78% daquelas que receberam hem odilise ou dilise 27 perit oneal. N os pa ses em que a t erapia renal subst ut est dispon it iva vel, a m elhor f orm a de t am ent ,pois,o t rat o ransplant renal,em t e odas as f aixas de idade da criana. A s m odalidades de subst uio da f it uno renal at ualm ent dispon e veis so o t ransplant ree 28 nal,a hem odilise e a dilise perit oneal. A s t rs m odalidades, em seus diversos subt ipos, garant um a sobrevida expressiva para os pacient em es com D RC T e,em m uit casos,um a boa qualidaos 29 de de vida. Em t odos os pa ses desenvolvidos h um increm ent no nm ero de pacient em o es t erapia de subst uio da f it uno renal. N os E st ados U nidos,havia 372. 000 pacient nessa cones dio no f inal do ano 2000, cont ando com rast aproxim adam ent 150. e 000 em 1991. A previso para o ano de 2010 que 650. 000 pacient em es t odas f aixas et rias necessit aro de algum m t odo de t erapia de subst uio da f it uno nos 30 E st ados U nidos. N a Europa, o quadro no m uit dif o erent Por exem plo, no per e. odo com preendido ent 1990-1996,nos pa da Europa re ses C ent e O rient houve um increm ent de 56% ral al o no nm ero de cent de hem odilise,de 78% no ros nm ero de pacient em dilise e de 306% no de es 31 pacient em dilise perit es oneal. A ssim ,no causa surpresa que,do pont de viso t das pol icas de sade pblica,haj um a preocua t a pao com os gast crescent no pagam ent das os es o

diversas f orm as de t erapia de subst uio da f it uno renal. D ados do U SRD S m ost ram que os gast nessas m odalidades de t am ent t alizaram os rat o ot 7, bilhes de dlares em 1993, U S$7, em 1994, 2 87 U S$8, em 1995,U S$10, em 1996 e U S$10, em 97 21 77 1997, U S$15, em 1999, U S$16, em 2000, U S$18, 4 5 14 27 em 2004 e U S$19, em 2005. Em bora os pacien3 t com D RC T represent um pequeno grupo na es em populao em geral (por exem plo,0, 02% no Reino U nido e 0, 06% na I lia), os cust com a dilise t os absorvem 0, a 1, dos oram ent dos servios 7 8% os 29 de sade na Europa. D o pont de vist m dico, a D RC T represeno a t um grande im pact cl a o nico, ps quico e social para pacient f iliares e equipes m dicas. es, am A pesar dos inegveis avanos no t am ent da rat o D RC T nas lt as dcadas,essa condio ainda im associada a inaceit veis ndices de m orbim ort alidade, especialm ent para os pacient em e es dilise. N os E st ados U nidos, segundo dados do U SRD S, em 2003 a t axa de m ort alidade no prim eiro ano do in cio do t am ent dial ico f rat o t oi de 11, para a f 4% aixa et ria ent 0-4 anos de re idade, 6, ent 5-19anos e 16, ent 45-64 9% re 6% re anos. Para os pacient que iniciaram a dilise es ent 65-74 anos, 28, f re 3% aleceram aps 1 ano de t am ent A lm disso, 45% apresent rat o. aram alt eraes coronarianas, incluindo 12% com episdios de inf o agudo do m iocrdio; 20% art apresent am doenas vasculares perif ricas e 23 11% doenas vasculares cerebrais . O s dados do U SRD S, 2007, m ost ram que a sobrevida em 5 anos dos pacient pedit es ricos em dilise de 82% e dos pacient t es ransplant ados,de 93% .A inda segundo est dados, desde 1991, as t ers axas de m ort alidade dos pacient pedit es ricos em dilise aum ent raram 5% , at ingindo 26, por m i6 27 lho de populao, em 2005. Ressalt e-se que, na populao t ransplant ada, as t axas de m ort alidade so de 3 a 4 vezes m enores do que aquelas das duas m odalidades de dilise. N o B rasil, segundo dados do Regist B rasileiro de D ilise ro e Transplant Renal (1997)25, a est at at e im iva uarial de sobrevida em 4 anos de 67% .E sse dado deve ser vist com caut o ela, pois o regist ob ro t eve inf orm aes de aproxim adam ent 30% dos e pacient brasileiros em t am ent para D RC T. es rat o A s principais causas de bit f o oram com plicaes card acas (30% ), inf ecciosas (22% ) e cerebrovasculares (21% ).
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A lm das t axas de m ort alidade serem alt as em t odas as f aixas et rias, os pacient com es D RC T vivenciam um a alt m orbidade. A f a reqncia e a durao das hospit alizaes t m sido ut ilizadas com o um indicador de m orbidade ou um a m edida obj iva de qualidade de vida,deviet do ao im pact que causa na vida dos pacient 32 o es. A lm do im pact na vida dos indiv o duos,do t al ot dos gast com o t am ent da D RC T nos E st os rat o a33 dos U nidos, 40% so devidos hospit alizao. D e acordo com dados do U SRD S, o nm ero m dio de int ernaes em 2003-2005 f de 2, por oi 02 pacient ano, na f e/ aixa et ria de 0-19anos. A m dia de dias de int ernao f de 12 dias para o oi 27 m esm o grupo. E ssa t axa f signif ivam ent oi icat e m aior para as crianas em hem odilise,quando com paradas aos pacient em dilise perit es oneal. Evident ent que,alm do im pact econm ico em e o para o sist a de sade,esse quadro represent em a um alt im pact no t o o ocant ao desenvolvim ent e o norm al das crianas e adolescent consideranes, do -se os aspect sociais, em ocionais e cognios t ivos. A ssim , apesar dos progressos obt idos no t am ent da D RC T, especialm ent nos pa rat o e ses desenvolvidos, o quadro geral preocupant e. A alt m orbidade e a m ort a alidade associadas ao t am ent dial ico t rat o t m est ulado est im udos que visam `a det eco de f ores que possam at ser corrigidos, obj ivando reduzir os agravos et associados ao t am ent da D RC T. Ent ant rat o ret o, a abordagem ant da evoluo para D RC T t es em recebido escassa at eno, especialm ent na f e aixa et ria pedit rica.A adequada abordagem prD RC T, ou sej ant do in a, es cio dos m t odos de

t erapia renal subst ut it iva, pode cont ribuir para a reduo da m orbim ort alidade nest cont o. A e ext at eno e os cuidados na abordagem conservadora da D RC podem ser a chave para um a m elhor evoluo do t am ent da D RC T.A lguns f rat o at ores present ant da D RC T podem predizer a es es evoluo em dilise e podem ser m odif icados no t am ent conservador.Ent est se incluem a rat o re es anem ia, a hipert ia vent rof ricular esquerda, o hiperparat ireoidism o secundrio e a desnut rio. A adequada abordagem da D RC com plexa, envolve alt cust e necessariam ent um a os os e equipe int erdisciplinar. m edida que o conhecim ent dos m ecanism os de progresso da doena o renal vem se expandindo,a int er-relao ent o re nef rologist o pacient e seus f iliares t a, e am orna-se com plexa e a part icipao de out ros prof issio nais no som ent inevit e vel com o im prescind vel. A equipe deve incluir m dicos, enf erm eiros, nut ricionist psiclogos, assist e-sociais, as, ent urologist ent out as, re ros. A lm disso, quando se inicia um a progressiva queda da f uno renal,o pacient necessit e ar no exclusivam ent desses e prof issionais com o t bm de m lt am iplos servios am bulat oriais e hospit alares. D iant do conhecie m ent at o ual,pode-se propor um a abordagem sist t e racional para pacient port em ica es adores de insuf icincia renal, obj ivando principalm ent et e ret ardar a progresso da leso renal e um preparo adequado para a t eraput de subst uio ica it da f uno renal. N a Tabela 3, est delineada a s ese de um a poss abordagem ,procurando nt vel at ender esses obj ivos. et

Tabela 3 - Estgi de doena renal crni e recom endaes espec cas para deteco,avali os ca ao e abordagem da N ati onal K i dney Foundati K i on- dney D i sease O utcom es Q uali I ti ve (N K F/K /D O Q I ty ni ati ) E s t g io s d e D R C 1 D e s c r i o L e s o re n a l c / R F G n o rm a l o u R F G ( m l/ m in /1 .7 3 m ) > 90 D e te c o , a v a lia o e a b o r d a g e m - D ia g n s tic o e tr a ta m e n to - T r a ta r c o m o r b id a d e s - R e d u z ir p r o g r e s s o - R e d u z ir r is c o d e D C V E s tim a r p r o g r e s s o A v a lia r e tr a ta r c o m p lic a e s R e fe r e n c ia m e n to a o n e fr o lo g is ta e c o n s id e r a r T S R T S R ( s e u r e m ia p r e s e n te )

2 3 4 5

L e s o r e n a l c / le v e R F G M o d e ra d a R F G A c e n tu a d a R F G F a l n c ia r e n a l

6 0- 8 9 3 0- 5 9 1 5 -2 9 < 15

L e g e n d a : D C V = d o e n a c a r d io v a s c u la r ; T S R = te r a p u tic a r e n a l s u b s titu tiv a

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