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Paulo Silveira Seg, 23 de Novembro de 2009 15:03 Escrito por Paulo Roberto Silveira

O QUE SE DEVE SABER SOBRE A EPILEPSIA INFANTIL

PAULO ROBERTO SILVEIRA __________________________________________________________________

Unitermos: epilepsias, morbus comicialis A epilepsia uma manifestao mrbida, conhecida desde vrios sculos a.C. . Todavia, devido ao carter abrupto e inesperado de seu aparecimento e dramaticidade de que suas manifestaes habituais, a epilepsia revestiu-se, ao longo dos tempos, de um carter mstico, dependente de interferncias sobrenaturais, divinas ou demonacas. Suas diversas manifestaes populares sempre testemunharam o carter esotrico a ela atribuda. Um exemplo disto a denominao de mal sagrado (morbus sacer), aplicada na Antigidade por certos povos. Segundo a tradio, sua manifestao em qualquer participante de um comcio romano seria sinal de que essa reunio, desagradvel aos deuses, deveria ser interrompida. Por isto, a epilepsia era ento denominada morbus comicialis. H relatos bblicos nos quais os epilpticos eram purificados com exorcismos, a fim de se libertar seus corpos do que se acreditava serem os demnios que os haviam possudo. s vezes com a finalidade de se permitir a libertao do esprito maligno que se acreditava estar aprisionado na cabea do paciente supostamente dominado por demnios orifcios de trpano eram praticados com grande percia, apesar das parcas tcnicas cirrgicas e anestsicas da poca.

No triste perodo da Inquisio, os epilpticos eram purificados pelo fogo sagrado, com a finalidade de se libertar o esprito maligno que, por bruxarias e feitios, teria se apossado do infeliz paciente. No entanto, bem antes dessa poca, Hipcrates (460 a.C) tentava explicar a seus discpulos que o mal sagrado era proveniente de alteraes fisiolgicas do crebro fato este confirmado por Galeno cinco sculos depois e admitia no s a origem cerebral da epilepsia, como afirmava que as outras partes do corpo participavam da mesma causa de to grave mal. H centenas de anos, portanto, a epilepsia vem sendo estudada, mas at hoje os cientistas no chegaram a uma concluso a respeito do que ela realmente seja. Seguramente, foi com o advento da eletroencefalografia que as primeiras luzes se acenderam na compreenso do mecanismo das epilepsias. Sabe-se que, do ponto de vista fisiopatolgico, as epilepsias apresentam uma alterao do ritmo neuronal, cujos mecanismos bioqumicos e fisiolgicos tornam-se imprecisos. Dependendo do local onde aparea essa descarga neuronal, evidenciam-se as formas mais variadas de alteraes do mecanismo eletroencefalogrfico. A maioria dos casos inicia-se na infncia, devido ao fato de haver, neste perodo, imaturidade crtico-subcortical e baixo limiar convulsivante, pois alteraes metablicas so suficientes para desencadear as crises. Incidncia

A idade de incio das crises varivel, mas existem faixas etrias preferenciais: nos primeiros dois anos, entre os quatro e os oito anos e no incio da puberdade. Ao primeiro grupo etrio so relacionadas as alteraes pr-natais, ficando o segundo grupo sem causa aparente. O terceiro, provavelmente, est relacionado s alteraes bioqumicas e fisiolgicas da adolescncia. Etiopatogenia

Sob este aspecto, a epilepsia pode dividir-se em dois tipos: orgnica e funcional. As orgnicas so devidas a leses adquiridas nos perodos pr, peri e ps-natal. As funcionais so devidas a uma hiperexcitabilidade cerebral, transmitida geneticamente ou provocada por alteraes metablicas, bioqumicas ou fisiolgicas. Por vezes, as crises funcionais so prolongadas, causando leso e transformando a epilepsia em orgnica. Das patologias do perodo pr-natal, destacamos as alteraes placentrias acarretando anoxia, o uso de medicamentos, os processos infecciosos e os transtornos vasculares. Por outro lado, no podemos esquecer as molsticas heredodegenerativas, tais como as facomatoses, leucodistrofias, molstias de depsito e erros inatos do metabolismo.

No perodo ps-natal, teremos como causa os traumas obsttricos, as alteraes metablicas (hipoglicemia, alcalose, hipocalcemia, hipernatremia, carncia de piridoxina), molsticas infecciosas do sistema nervoso central, hemorragias do mesmo sistema e colees subdurais. Numa poca mais tardia, as responsveis so as alteraes txicas exgenas, molstias parasitrias (cisticercose, toxoplasmose, malria, hidatidose), encefalopatias e tumores.

Classificao das epilepsias 1. CRISES GENERALIZADAS No convulsivas

Com alterao s da conscincia: Breve (ausncia tpica e atpica) Longa (estado de ausncia)

Com alterao da conscincia e outros fenmenos

Ausncia tpica ou atpica com:

Componente clnico (ausncia mioclnica) Aumento do tono postural (retropulsiva) Diminuio do tono postural (atnica) Automatismos Com sintomas vegetativos (abdominal, enurticos) Mista

Convulsivas

a.

Mioclnicas:

Generalizadas (espasmo infantil)

b.

Parciais

c.

Clnicas

d.

Tnicas

e.

Tnico-clnicas

2.

CRISES HEMIGENERALIZADAS

Parciais

Com sintomatologia elementar: a. Sintomas motores:

Focais Adversivas Posturais Somticas inibidoras Que afetam a palavra

b.

Com sintomas sensoriais ou somatossensoriais:

Somatossensoriais Visuais Auditivos Olfativos Gustativos Vertiginosas

c. d.

Com sintomas vegetativos Mistos

Com sintomatologia complexa: a. Com alterao s da conscincia

b.

Com sintomas intelectuais

Dismnsicas Transtornos de pensamento

c.

Afetiva

d.

Psicosensorial

e.

Psicomotora

f.

Mistas

3.

CRISES SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS

Errticas do recm-nascido Crises no classificadas

As crises do tipo pequeno mal, que so generalizadas e no convulsivas, caracterizam-se por incio e trmino sbito, variando de segundos a minutos mdia de 15 segundos com transtorno da conscincia acompanhado ou no de automatismos motores. considerada forma de epilepsia essencial. Em 80% dos casos, aparece entre os quatro e dez anos de idade, havendo maior incidncia no sexo masculino. O pequeno mal pode ser dividido em trs grupos:

1.

Ausncia

2.

PM mioclnico

3.

PM acintico ou amiotnico

As ausncias, que freqentemente so confundidas, pelos familiares e professores, com as chamadas distraes, apresentam-se de forma sbita, com perda de conscincia, sem manifestaes convulsivas, olhar fixo, por vezes acompanhados de batimentos palpebrais. Em certos casos, poder ser observado relaxamento esfincteriano, vesical, sendo ento denominado PM enurtico. Outras alteraes vegetativas, difceis de se perceber, so a sialorria, a alterao do ritmo respiratrio e cardaco, a sudorese, o rubor, a palidez e a ereo. As mioclonias so movimentos musculares bruscos, abruptos, interessando, principalmente, a musculatura flexora axial (pescoo e membros superiores), sendo, em

geral, bilaterais, sncronas, podendo, em certas ocasies, ser assimtricas e alternar-se de um lado a outro do corpo. So desencadeadas tambm por estmulo sensorial (raio de luz). As crises amiotnicas so caracterizadas por perda brusca de tono muscular, durando segundos, sendo notadas de trs formas: queda brusca ao solo / flexo dos membros inferiores, sem queda, simulando uma claudicao da articulao do joelho / sbita flexo da extremidade enceflica. No caso das crises tnico-clnicas que sempre se iniciam com perda da conscincia, seguem-se movimentos tnicos e/ou clnicos, podendo, ao final, aparecer fenmenos vegetativos tais como relaxamento esfincteriano, taquicardia, taquipnia, sialorria e midrase. As crises hemigeneralizadas so muito freqentes e, nas crianas, apresentam as mesmas caractersticas das crises generalizadas, mas acometem apenas um hemicorpo. Quando muito prolongadas ou freqentes, com intervalo curto, podem desencadear a sndrome HH (hemiconvulso, hemiplegia) ou HHE (hemiconvulso, hemiplegia, epilepsia). As crises parciais ou focais so breves, com incio e final abruptos. Aparecem com sintomas motores ou sensoriais, o que depender do ponto do crebro onde se inicia a descarga. No caso, a perda da conscincia no um fenmeno inicial. Particularmente na criana pequena, muito difcil que se verifiquem crises sensoriais, sendo mais evidentes as motoras e as psicomotoras. As crises manifestadas com fenmenos vegetativos tm especial importncia, pois podem, de certa forma, confundir o mdico quanto ao diagnstico. No setor digestivo, encontramos hipersalivao, clicas abdominais e sensao epigstrica ascendente. No setor circulatrio e vasomotor, temos alterao do ritmo cardaco e da presso arterial, palidez, rubor, cianose, sudorese, arrepio, enurese. Na rea respiratria, surgem polipnia, sufocao e hiperpnia. Na parte sexual, ocorrem ereo e priapismo. As formas mais comumente encontradas no recm-nascido so as convulses tnicas ou clnicas, geralmente unilaterais e que podem se alternar quanto ao lado. Os lactentes e crianas at dois / trs anos de idade apresentam, na maioria dos casos, crises hemigeneralizadas, podendo estar sujeitos tambm a crises generalizadas. Predominam, nesses casos, as crises do tipo tnico. Ao redor do quinto e sexto ano de vida, as crises hemigeneralizadas tornam-se raras. Em torno de seis ou sete anos, comeam a aparecer as crises parciais, principalmente as somatomotoras e visuais. No desencadeamento das crises nos lactentes, exercem especial influncia dois fenmenos importantes: a perda do flego e a elevao brusca da temperatura. As crises de perda de flego esto relacionadas a transtornos de ordem emocional (medo, contrariedade, traumatismo) e so desencadeadas quando a criana inicia o choro ou quando chora excessivamente, provocando parada de respirao com cianose peitoral, durando em torno de um minuto. Prolongando-se por espao de tempo maior,

h perda de conscincia e, por vezes, convulso. Usualmente, o fenmeno notado no final do primeiro e terceiro anos de vida. No caso de haver convulso, deve-se fazer o diagnstico diferencial com a epilepsia. Em certas ocasies, encontram-se alteraes do EEG que podero ser devidas a apnia ou, ainda, trata-se de crianas predispostas, e a crise de apnia seria o fator desencadeante. Deve-se destacar, tambm, a existncia de certas alteraes da personalidade e da conduta nos pacientes epilpticos. Os distrbios de conduta podem fazer parte do quadro clnico da epilepsia temporal. Por outro lado, a agressividade, irritabilidade e outras anormalidades do comportamento so evidentes na fase ps-crtica da epilepsia tipo GM, ou mesmo na fase pr-ictal, precedendo a crise, s vezes, em at 48 horas. Em outras ocasies, as modificaes do comportamento so determinadas pelo uso do medicamento anticonvulsivo que capaz de controlar a crise, mas no o suficiente para impedir a disfuno cerebral. As superdosagens do medicamento, para os casos mais rebeldes, tambm modificam o comportamento, pois levam o paciente a um estado de sonolncia, prostrao ou confuso permanente. Por vezes, encontramos, nos pacientes epilpticos, comportamento hipocintico, o que ocorre sobretudo em portadores do tipo mioclnico. O emprego prolongado do medicamento deve ser levado em considerao, pois poder acarretar ao paciente certo grau de inferioridade em relao ao ambiente. Apesar das alteraes encontradas, devidas s prprias formas de epilepsia, deve-se ressaltar a importncia da conduta de pessoas em contato dirio com as crianas portadoras, pois elas podem influir na questo. Por vezes, a criana rejeitada em determinados ambientes, mesmo pelos parentes prximos, ao passo que, em outras ocasies, superprotegida, sendo impedida de participar de uma srie de atividades, principalmente esportivas, fator importante de integrao social.

Diagnstico das epilepsias infantis

O diagnstico de uma crise convulsiva e de epilepsia (convulses recorrentes) , na maioria dos casos, retrospectivo e baseado na anamnese. Isto deve-se ao fato de que raramente o mdico presencia as crises, a no ser em servios de pronto-socorro ou quando elas so muito freqentes. Os exames clnico, neurolgico e laboratoriais complementam e confirmam a suspeita diagnstica. Dependendo da idade, a criana pode fornecer informaes interessantes, principalmente no que diz respeito a sensaes subjetivas que precedem ou sucedem as crises. Cefalia, sensao vertiginosa, mal-estar epigstrico ou retro-esternal e dor abdominal so algumas queixas freqentes. Podem preceder uma convulso ou podem constituir, por si s, o fenmeno epilptico. Entretanto, a maioria dos dados obtida

junto a pessoa que mantenha contato constante com a criana e que tenha presenciado as crises, de preferncia a me do paciente. Os antecedentes familiares informam sobre a existncia ou no de parentes convulsivos. Isto, entretanto, de valor apenas relativo, j que a epilepsia funcional pouco freqente ( 3 a 5 %). Nestes casos, as crises aparecem aps o terceiro ou quarto ano de idade. Por outro lado, os dados de hereditariedade, relacionados com doenas que, alm de outras anormalidades, levam tambm ao desencadeamento de convulses, so bastante teis. o caso, por exemplo, da esclerose tuberculosa e da fenilcetonria. A gestao de suma importncia, devido aos freqentes distrbios que podem lesar o sistema nervoso central neste perodo. Merecem ateno os processos infecciosos, por vezes mal definidos (toxoplasmose, citomegalia) e a hemorragia genital. A durao da gravidez e o peso do neonato tambm so de importncia. Os recm-nascidos pr-termo, os de baixo peso, bem como os de peso exagerado so mais suscetveis a leses enceflicas. O parto requer informaes detalhadas, em face da grande freqncia de situaes nas quais o encfalo lesado (parto prolongado, parto muito rpido, plvico, cirrgico, prolapso de cordo). Nestas circunstncias, podem ocorrer anoxia e hemorragia intracraniana que, imediatamente ou anos mais tarde, provocam crises convulsivas. No recm-nascido, comum a ocorrncia de alteraes potencialmente lesivas ao sistema nervoso central, como distrbios metablicos transitrios (hipoglicemia) e infeces. Pode-se suspeitar de alguma anormalidade acontecida nesta fase, atravs dos dados sobre a vitalidade, suco, deglutio, crises de cianose, observadas nos primeiros dias de vida. A anlise dos detalhes da evoluo psicomotora da criana (idade em que sentou, andou, iniciou a linguagem, a escolaridade) informa sobre eventual encefalopatia, tambm causa das convulses. Os antecedentes patolgicos, como desidrataes, tenase, traumas de crnio, infeces em geral (e, obviamente, aquelas do sistema nervoso central), indicam o possvel fator etiolgico. A descrio das crises fundamental para inferir o tipo de convulso A idade de incio, a freqncia, a durao, os fenmenos que precedem ou sucedem as crises e os eventuais fatores desencadeantes so obtidos espontaneamente ou pela anamnese dirigida. A idade de aparecimento das convulses relaciona-se, em termos gerais, com alguns fatores etiolgicos e com certos tipos de epilepsia. No recm-nato, as convulses, quase sempre atpicas, focais ou migratrias, implicam em patologia aguda, seja ou no primitiva, do sistema nervoso central. Aps o sexto ms, ocorre a convulso febril benigna. Neste caso, muitas vezes, surgem as primeiras crises no fim do primeiro ou no decurso do segundo ano de vida. Costumam desaparecer aos seis anos de idade. Ainda durante o primeiro ano, ocorre a Sndrome de West (espasmo infantil) e, entre o terceiro e o quarto ano, a Sndrome de Lennox-Gastaut. O pequeno mal (ausncia) inicia-se entre o quarto e o oitavo ano, evoluindo, em geral, at a puberdade. As crises

psicomotoras ocorrem em qualquer idade, porm so mais elaboradas quanto maior for a criana. A freqncia das convulses, muito varivel, pode, por si s, sugerir algumas entidades clnicas. A convulso febril benigna raramente se repete no mesmo dia ou o faz uma ou duas vezes somente. Os espasmos da Sndrome de West sucedem-se, isolados ou em salvas, com grande freqncia, at centenas de vezes por dia. O horrio, quando constante para um dado paciente, tem importncia principalmente em relao teraputica. o caso, por exemplo, de crianas com crises que ocorrem apenas durante o sono (crises morficas). O tempo de durao de cada episdio sugere, ocasionalmente, certas patologias. Os espamos da Sndrome de West, assim como as crises do pequeno mal mioclnico e do pequeno mal acintico, so muito rpidos (apenas segundos). No pequeno mal (ausncia), a durao mdia de cinco a 20 segundos. A convulso febril benigna comumente perdura por pouco tempo, raramente alm de 10 ou 20 segundos. A informao do paciente ou do observador sobre a existncia de fenmenos que precedem a perda de conscincia, como contraes musculares localizadas, parestesia, facies ansioso (o sofrimento expresso na expresso facial), insinuam a provvel sede do foco convulsivo ou, pelo menos, sugerem que se trata de epilepsia focal. Do mesmo modo, as paralisias transitrias ps-crticas (paralisias de Todd), comumente de um segmento ou de um hemicorpo, implicam em epilepsia focal e indicam a possvel sede lesional. A eventual repetio de fenmenos que precedem a convulso pode identificar um agente desencadeante (epilepsia de precipitao aferente). Assim, encontram-se casos devidos a sons, especficos ou no (crises audiognicas), e a estmulos luminosos. Grande tenso emocional, perodos de sonolncia (originada pela ausncia anterior de sono, este sim, o fator agravante) e hipertemia so outros tantos exemplos. Reunindo-se os vrios dados, pode-se diferenciar, por exemplo, a crise do pequeno mal (ausncia) da pseudo-ausncia temporal. Na primeira no h aura, a durao de 5 a 20 segundos, o incio e o trmino so bruscos e no h fenmenos sintomatolgicos tpicos posteriores. Alm do mais, as crises so freqentes, at 10, 50 ou 100 por dia. Na pseudo-ausncia, costuma haver alguma alterao pr-crtica, a durao maior do que meio minuto e segue-se um perodo de certa confuso mental. O nmero de crises muito menor do que no pequeno mal. Em ambos, pode haver automatismos que, entretanto, so muito mais comuns nos casos de foco temporal. Outro aspecto importante verificar na anamnese a presena ou ausncia de diferentes fenmenos clnicos acompanhando as convulses. A cefalia espordica representa, s vezes, apenas um manifestao disrtmica. Entretanto, quando freqente, progressiva e associada diplopia e mudana de comportamento, sugere hipertenso intracraniana. A regresso motora e mental, que acompanha crises convulsivas, faz pensar em patologia evolutiva, geralmente grave, como a panencefalite esclerosante subaguda e as sndromes de West e de Lennonx-Gastaut. Na panencefalite esclerosante subaguda, alm da regresso psicomotora, ocorrem mioclonias generalizadas, freqentes e peridicas. Um quadro febril, seja agudo, subagudo ou crnico, precedendo ou

acompanhando as convulses, lembra uma etiologia infecciosa, por exemplo, meningencefalite (purulenta ou virtica) e neurotuberculose. Assim, portanto, a histria clnica informa sobre o tipo de convulso e orienta tambm quanto possvel etiologia. O exame clnico (inclusive medida da presso arterial) e o exame neurolgico (obviamente com oftalmoscopia) so os procedimentos que devem ser observados logo depois. Reunidos os diversos dados da histria clnica, do exame fsico e do exame neurolgico, avaliam-se a gravidade, a urgncia, o provvel agente etiolgico, bem como os exames laboratoriais a serem realizados. Entre os exames complementares, o nico diretamente relacionado com a epilepsia o eletroencefalograma (EEG). Um EEG normal no exclui a hiptese de distrbio epilptico. Entretanto, um exame que fornece dados para confirmar o diagnstico de epilepsia, especialmente se esta no ficou bem caracterizada pela anamnese. Permite, ainda, distinguir o tipo de disritmia, se centrenceflica, focal ou outra qualquer. O EEG pode tambm identificar entidades com traado caracterstico, como o pequeno mal (ausncia) e a Sndrome de West (hipsarritmia). O estudo radiogrfico do crnio, embora freqentemente suceda normal, mesmo se realizado sobre pessoas possivelmente portadoras de epilepsia, til porque, em certas ocasies, mostra anomalias que dificilmente so detectveis por outros meios. Assim, calcificaes, como as conseqentes toxoplasmose, neurocistercose e doena de incluso citomeglica, podem ser visualizadas. As radiografias chamam a ateno para hipertenso intracraniana, atravs do aparecimento de disjuno de suturas ou alteraes da sela turca. Tambm evidenciam, s vezes, traos de fratura ou afundamento sseo, conseqentes a traumatismos. O exame do lquido cefalorraquiano indicado com urgncia, frente a suspeita de processo infeccioso nos recm-natos. Alm das infeces agudas e crnicas, o lquor identifica tambm hemorragia subaracnide. Nas leucoencefalites, os valores das protenas liquricas esto alterados. Na eventualidade de a reao de Weiberg ser positiva no sangue de um paciente convulsivo, deve-se indicar a puno liqurica para confirmar ou excluir a neurocisticercose. O eletroencefalograma, que mostra a posio normal ou os desvios das estruturas enceflicas em relao linha mediana, aplicado para a pesquisa de processos patolgicos que ocupam espao (tumores, hematomas e abscessos supratentoriais). Em certos casos, tornam-se necessrios os estudos metablicos (glicemia, natremia, caliemia, pH sangineo, identificao de substncias txicas), enquanto, em outros, so indicados os testes para avaliao do desenvolvimento motor, mental e, inclusive, da personalidade.

Os exames neuro-radiolgicos e os exames funcionais tomografia computadorizada de crnio (TC), ressonncia magntica de crnio (RMC) e tomografia por emisso de fton nico (SPECT) so indicados quando aparecem sinais neurolgicos focais e/ou progressivos, acompanhando as convulses. Deste modo, procuram-se processos tais como neoplasias, malformaes vasculares, doenas degenerativas, disgenesias cerebrais, hematomas e abscessos. Assim, verifica-se que os exames complementares, com exceo do EEG, tm por finalidade a identificao do agente etiolgico das convulses. A anamnese, os exames fsico geral, neurolgico e laboratoriais permitem identificar um paciente como convulsivo e enquadr-lo em um dos grupos etiolgicos seguintes:

causa intracraniana crnica no progressiva (epilepsia);

causa intracraniana crnica progressiva (por exemplo, doenas degenerativas);

causa intracraniana aguda (por exemplo, meningencefalite, hipertenso intracraniana);

causa extracraniana aguda (por exemplo, hipoglicemia, hiponatremia, hipernatremia, intoxicao exgena).

No primeiro grupo, as convulses so o problema principal e constituem a epilepsia idioptica ou adquirida (seqela). Nos trs ltimos, as convulses so fenmenos clnicos acrescidos a uma patologia em evoluo mais ou menos rpida que, obviamente, requer especial ateno.

Tratamento das epilepsias infantis

Procura controlar as convulses e permitir criana o exerccio de suas atividades habituais. Alm do uso de medicamentos que visam as convulses, muito importante o enfoque da epilepsia junto aos familiares e prpria criana, conforme a idade. necessrio explicar o significado das crises, as limitaes que implicam, e esclarecer sobre os conceitos errneos de que a epilepsia leva decadncia fsica e mental. bvio que

crianas com deficincia psicomotoras ou com doenas progressivas e tambm com convulses requerem outra orientao. As limitaes que a epilepsia impe so relativas a atividades nas quais a ocorrncia de uma convulso coloca em risco fsico o paciente ou outras pessoas como, por exemplo, a natao sem superviso. Devem-se evitar tambm desencadeantes conhecidos de convulses: exposio muito prolongada ao sol, privao de sono por muitas horas alm do habitual, ingesto, em uma s refeio, de exagerada quantidade de hidratos de carbono ou de lquidos e ainda bebidas alcolicas. As atividades recreativas, esportivas e escolares no necessitam restries. Se, alm das crises convulsivas, h tambm descontinuidade escolar, tornamse necessrias uma avaliao e uma orientao especiais. Deve-se prevenir a famlia contra os inconvenientes da superproteo, totalmente desnecessria. Precisa-se orientar tambm a criana para que no se sinta diferente, pelo fato de ter uma doena crnica, por receber remdios constantemente e mesmo por sofrer ocasionais convulses. As peculiaridades do tratamento medicamentoso da epilepsia necessitam explicaes detalhadas, de modo que a criana e seus familiares possam observar e informar o mdico sobre os efeitos positivos, bem como a respeito das manifestaes de intolerncia, e mesmo tomar as medidas iniciais para contornar estas ltimas. A colaborao da criana e das pessoas que dela cuidam indispensvel para a elaborao e continuidade de um esquema teraputico. Este, por vezes, s se estabelece aps vrias tentativas e, uma vez encontrado o esquema ideal, deve-se prolong-lo por muito tempo, geralmente vrios anos. Inicia-se o tratamento assim que se firma o diagnstico, seja pela ocorrncia de uma crise epilptica bem definida (mesmo com EEG normal), seja pela associao de um fenmeno possivelmente epilptico, com EEG mostrando disritmia. importante lembrar que a teraputica habitual para a epilepsia sintomtica e se prope apenas a controlar as suas manifestaes, sem pretender atuar sobre o agente causal. Este, quando suscetvel de tratamento, requer outras medidas, clnicas ou cirrgicas. Nestes casos, a teraputica etiolgica. Em determinadas ocasies (foco convulsgeno bem delimitado e incontrolvel pelos meios clnicos), tm indicao os procedimentos cirrgicos que se devem dirigir para a extirpao do foco, independentemente de sua causa. H critrios para o emprego de medicamentos anticonvulsivantes. Eis alguns deles:

determina-se a dose da medicao para cada paciente. Varia entre a mnima capaz de controlar as crises e a mxima tolervel pela criana. Para indicar doses iniciais e orientar sobre os efeitos colaterais, so teis os clculos em relao ao peso corporal;

 prefervel, de incio, prescrever apenas uma droga, a fim de melhor avaliar sua eficcia e aceitao. Se necessrio for, acrescenta-se outra medicao;

administrar, nos primeiros dias, apenas fraes da dose total prevista. Aument-la, de modo progressivo, a fim de avaliar os seus efeitos;

dividir a dose total diria em duas ou trs tomadas, conforme o tempo de ao de cada substncia;

aguardar, de duas a quatro semanas, para julgar a respeito da utilidade da(s) droga(s) pois, nas doses habituais, necessrio algum tempo para que se atinja)m) nveis efetivos;

uma vez estabelecido um esquema, mant-lo constantemente, sem interrupes e, de preferncia, sempre no mesmo horrio;

a suspenso ou troca de medicao j em uso regular faz-se de modo lento e progressivo, e no ser em face de intolerncia grave. No caso de substituio, medida em que se retira uma droga, introduz-se outra, em doses crescentes, no perodo de, pelo menos, duas semanas;

dispensar especial ateno aos efeitos colaterais (sonolncia, excitao) e txicos (hipoplasia de medula ssea) que podem surgir mesmo aps algum tempo de uso de algumas substncias;

de acordo com o tipo de crise, alguns anticonvulsivantes podem ter maior propabilidade de xito.

Em geral, usam-se em crianas as mesmas drogas usadas para adultos, porm em doses proporcionalmente menores. Nos tipos habituais de convulses, prefervel iniciar o tratamento com drogas melhor conhecidas e menos txicas como, por exemplo, o fenobarbital, a difenil-hidantona ou a primidona.

Eis, a seguir, de modo muito sucinto, uma relao dos anticonvulsivantes mais usados e dos seus efeitos colaterais e txicos mais freqentes:

o fenobarbital (Gardenal) - na dose de 50 a 100 mg, deve ser utilizado, de preferncia, noite, devido sonolncia que produz. Paradoxalmente, pode provocar excitao. pouco txico e de grande utilidade na maioria dos tipos de epilepsia;

a difenil-hidantona sdica (Epelin, Hidantal) prescrita de modo isolado ou em associao ao fenobarbital, na dose de 100 a 300 mg dirios, divididos em duas ou trs tomadas. Observa-se, com certa freqncia, hiperplasia gengival, hipertricose, reao alrgica, ataxia e, eventualmente, leucopenia;

a primidona (Mysoline) usada na dose de 250 a 500 mg dirios, divididos em duas tomadas. Tem as mesmas indicaes que as drogas anteriores, isto , crises do tipo grande mal e crises focais. Podem provocar, entre outras reaes, sonolncia, nuseas e ataxia.

a carbamazepina (Tegretol) - bastante til nos distrbios intercrticos de comportamento, tem indicao na epilepsia temporal. Sua dose varia de 200 a 400 mg dirios, divididos em duas a trs tomadas. Pode produzir sonolncia e, por vezes, excitao

O Oxcarbazepina (Trileptal) - como o anterior(Carbamazepina) tambem indicada nos disturbios intercriticos de comportamento, indicado na epilepsia temporal. Sua dose varia de 300 a 600 mg diarios divididos em duas a tres tomadas. Tal o primo farmacologico pode produzir sonolencia e por vezes excitacao.

o valproato de sdio (Depakene) no leva a induo enzimtica e sua associao em politerapia eleva os nveis de outras drogas epilpticas. A dose mdia efetiva varia de 1000 a 3000 ml/dia em crianas maiores;

o clonazepan (Rivotril) outro benzodiazepnico reconhecido para as crises mioclnicas e crises tnico-clnico generalizadas. A dose diria varia de 0,5 a 2mg / dia.

Entre os medicamentos coadjuvantes, a acetazolamida (Diamox) tem indicaes, em vrios tipos de crise, na dose diria de 250 a 750 mg. Desencadeia, por vezes, nuseas, vmitos e aumento da diurese. Dentre os estimulantes empregados no combate sonolncia provocada pelos anticonvulsivantes, usa-se o metilfenidato (Ritalina) e a imipramina (Tofranil). O ACTH tem indicaes especificas nas sndromes de West e de Lennox-Gastaut. Usa-se as dionas (Tridione, paradione) e a succinamida (Zarontin) no pequeno mal (ausncia). Os benzodiazepnicos (Diazepan, Nitrazepan), alm de suas indicaes no tratamento das crises convulsivas por via venosa, so ainda teis por via oral, no pequeno mal e nas sndromes de West e Lennonx-Gastaut. Uma vez estabelecido um esquema teraputico bem aceito pela criana, importa avaliar seu efeito sobre os sintomas epilpticos e estar atento para eventuais manifestaes txicas, relativamente raras. Alguns sintomas de intolerncia medicamentosa so precoces e podem ser transitrios. A sonolncia e a apatia, ou mesmo a excitao, devidas principalmente aos barbitricos, desaparecem em dias ou semanas, no caso de algumas crianas. A reao alrgica ao hidantoinato costuma ocorrer aps duas semanas de uso. A ataxia, devida superdosagem ou sensibilidade exagerada a este frmaco, tambm precoce. J a hiperplasia gengival e o hirsutismo aparecem aps vrios meses de emprego da droga, sendo que este ltimo persiste, mesmo aps a suspenso do medicamento. As crianas com transtorno da ateno e do aprendizado costumam reagir com excitao e irritabilidade exageradas aos anticonvulsivantes, particularmente aos barbitricos. De um modo geral, qualquer anticonvulsivante pode provocar hipoplasia da medula ssea. Isto, entretanto, raro, mas obriga vigilncia clnica constante e, eventualmente, feitura de exames laboratoriais. Reaes txicas mais graves do tipo aplasia medular, leso heptica, leso renal e lpus eritematoso disseminado so bastante raras. A efetividade de um esquema teraputico avaliada pelo controle das crises que, por vezes, apenas parcial no incio. Nas reconsultas (a princpio mensais e depois semestrais e at anuais), faz-se a reavaliao dos medicamentos, das doses, dos horrios, dos efeitos colaterais e, ainda, do desenvolvimento global e das atividades do paciente. Na grande maioria dos casos, possvel obter o desaparecimento ou a reduo substancial das convulses. Durante o acompanhamento de uma criana com convulses, deve-se procurar surpreender as anormalidades clnicas que, porventura, possam aparecer. Determinadas doenas iniciam suas manifestaes apenas com crises (grande mal, pequeno mal), sem qualquer outro dado que permita seu diagnstico. Aps meses ou anos, surgem sintomas e sinais que lhes conferem identidade clnica. Ainda que de forma relativamente rara, ocasionalmente se encontram malformaes vasculares, doenas degenerativas e neoplasias. Os tumores supratentoriais raramente causam convulses na infncia. Neste perodo etrio, as neoplasias mais freqentes so aquelas da fossa posterior. Entretanto, um pequeno nmero de crianas manifesta, alguns anos aps o incio das convulses, sinais

de hipertenso craniana, devida a tumor supratentorial de crescimento lento. Deve-se aventar tal hiptese quando uma criana epilptica, bem controlada h anos, passa a mostrar alteraes do comportamento, mau rendimento escolar, reaparecimento ou variao do tipo de convulses ou, ainda, modificaes no exame neurolgico, com surgimento de sinais inexistentes anteriormente e, tambm, novos achados eletroencefalogrficos. Frente a um quadro desta natureza, torna-se imperiosa uma reviso clnica completa e, por vezes, a indicao de exames neuro-radiolgicos, como tomografia computadorizada do crnio (TC) e ressonncia magntica do crnio (RMC), e exames funcionais como tomografia por emisso de fton nico (SPECT). O tempo de tratamento da epilepsia discutvel, porm sempre medido em anos. Em geral, no se cogita suspender a medicao antes de decorridos quatro a cinco anos sem repetio das crises, e nunca antes de dois anos. Faz-se a retirada dos anticonvulsivantes de modo gradativo (pelo menos 6 a 12 meses). Durante este perodo, se a disritmia aparecer no EEG ou se recorrerem as convulses, reinicia-se o esquema medicamentoso prvio. Em algumas faixas etrias (entre os cinco e os sete anos e na puberdade), no conveniente a suspenso do tratamento, pois a reincidncia das convulses mais provvel. Os pacientes que, alm das convulses, apresentam tambm sinais e/ou sintomas outros de leso do sistema nervoso central, assim como aqueles que sofrem de vrios tipos de crises concomitantes, devem se manter sob tratamento constante. Mesmo com esses cuidados, a recorrncia das crises bastante comum: at 40%, se considerados cinco anos aps a alta.

Referncias

1. AICARD J. CHERVRIE JJ Convulsive status epilpticus, in infants and children. 2. AICARD J Les convulsions hyperpyretiques de lenfant. 3. AICARD J General principles of treatment, in: epilepsy in children. 4 ANDERSON JM, MILNER RDG, STRICH SJ Effects of neonatal hypolglycaemia on the nervous system. 5. BURKE JB The prognostic significance of neonatal convulsions. 6. CRAIG WS Convulsive moments occurring in the first ten days of life. 7. DELAMONIC EA Consideraciones sobre el sndrome de Lennox 8. FREEMAN JM Neonatal seizures diagnosis and management. J Pediatr. 9. FRINTZEN E. LENNOX, BUCHTHAL M, NYGAARD A, STENE J A genetic study of febril and convulsions. 10 GASTAUT H Comment ont petit mal variant revisited epilepsia. 11. GASTAUT H, ROGER H, DRAVET C Childhood epileptic encephalopathy with diffuse slow spike waves or Lennox syndrome. 12. GAMSTORP I Pediatric Neurology. 13. GASTAUT H, ROGER J, SOULAYRD R, TSSINARI CA, RGIS HE, DRAVET C Lennox syndrome epilepsia. 14. GIBBS FA Petit mal variant revisited Epilepisa. 15. KEITH HM Convulsive disorders in children. 16. KLOSTERSKOV JENSEN et

al Possible interaction between oxc and oral contracetive. 17. KRMER et al Oxcarbazepine does not affect the anticoagulant activity of warfarin. 18. KUMPS & WURTH Oxc disposition: preliminary observations in patients. 19. LAGOS JG Febrile seuzures: to treat or not to treat. 20. LFVRE AB Epilepsia, in: Pediatria Bsica. 21. LENNONX-BUCHTHAL M Febrile and noctural convulsions in monozygotic twins. 22. LINDSAY JMM Genetics and epilepsy: a model for vertical path analysis. 23. LIVINGSTON S The diagnosis and treatment of convulsive disorders in children. 24. LIVINGSTON S Comprehensive management of epilepsy in infancy, childhood and adolescent. 25. LOISEAU P Epilepica myocloniques, lencphale. 26. LOISEAU P Epilepsies myoclonique,. Lencphale. 27. MASSA T, NIEDERMEYER E Convulsive disorders during the first three months of life. 28. MCINERNY TK, SCHUBERT WT Prognosis of neonatal seizures. 29. MLLICHAP JG Febrile convulsions. 30. MOGENSEN et al. oxcarbazepine and its metabolites. 31. PAGLIARA AS, KARL IE, HAYMUND M, KIPINIS DM Hypoglycemia in infancy and childhood. 32. PUPO PP Questes sobre epilepsia. Instituto de eletroencefalografia. 33. REBOLLO, MARIA A Neurologia peditrica. 34. ROSE AL, LOMBROSO CT Neonatal seizures states. Pediatrics. 35 TAYLOR DC, ANSTED O Biological mechanisms influencing the outcome of seizures in response to fever. 36. TUCKER JS, SOLITARE GB Infantile myoclonic spasms Clinical eletrographic, and neuropathologia. 37. VAN DEN BERG BJ, YERSHALMY J Studies on convulsive disorders in young children. Incidence of febrile, and non febril convulsions by age and other factors. 38. VAN DEN BERG BJ, YERSHALMY J Studies on convulsive disorders in young children. Intermittent phenobarbital prophylaxis and recurrence of febrile convulsions.

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