Temas de actualidad / Current topics

O Programa de Sade da Famlia e a construo de um novo modelo para a ateno bsica no Brasil
Sarah Escorel,1 Ligia Giovanella,1 Maria Helena Magalhes de Mendona1 e Mnica de Castro Maia Senna 2

Palavras-chave: acesso aos servios de sade, cuidados primrios, SUS (BR).

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Fundao Oswaldo Cruz, Escola Nacional de Sade Pblica, Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Enviar correspondncia para Ligia Giovanella no seguinte endereo: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ, Avenida Brasil 4036, sala 1001, CEP 21040-361, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. Fone: +55-21-2270-6937; e-mail: giovanel@ensp.fiocruz.br Universidade Federal Fluminense, Escola de Servio Social, Niteri (RJ), Brasil.

A implantao do Sistema nico de Sade (SUS) no Brasil a partir da dcada de 1990 representou uma importante inflexo no padro historicamente consolidado de organizao dos servios de sade no pas. Financiado com recursos fiscais, o SUS fundamentou-se em trs princpios bsicos: i) universalidade do acesso aos servios em todos os nveis de assistncia para todos os cidados brasileiros, independentemente de renda, classe social, etnia, ocupao e contribuio; ii) descentralizao em direo aos estados e municpios, com redefinio das atribuies e responsabilidades dos trs nveis de governo; e iii) participao popular na definio da poltica de sade em cada nvel de governo, bem como no acompanhamento de sua execuo. Na segunda metade da dcada, o processo de implantao do SUS caminhou pari passu adoo de uma srie de medidas governamentais voltadas para o fortalecimento da ateno bsica de sade, entendida pelo Ministrio da Sade como um conjunto de aes, de carter individual ou coletivo, situadas no primeiro nvel de ateno dos sistemas de sade, voltadas para a promoo da sade, a preveno de agravos, o tratamento e a reabilitao (1). Aps dcadas de privilgio ateno hospitalar, herana da medicina previdenciria, em que a alocao de recursos federais em estados e municpios se dava com base principalmente na produo de servios e na capacidade instalada, os esforos, programas e investimentos pblicos passaram a se concentrar na ateno bsica, com a adoo do Programa de Sade da Famlia (PSF), por meio de incentivos financeiros especficos e da criao de mecanismos de transferncia de recursos federais calculados com base no nmero de habitantes de cada municpio (per capita). A implantao do PSF um marco na incorporao da estratgia de ateno primria na poltica de sade brasileira. A doutrina de cuidados primrios de sade da conferncia de Alma-Ata j havia, anteriormente, influenciado a formulao das polticas de sade no Brasil (2), e seus princpios foram traduzidos no novo modelo de proteo social em sade institudo com o SUS. Contudo, uma poltica especfica, nacional, de ateno primria para todo o pas nunca havia sido formulada, ainda que diversas experincias localizadas tenham sido implementadas de modo disperso. Surgido em 1994 e inicialmente voltado para estender a cobertura assistencial em reas de maior risco social, o PSF aos poucos adquiriu centralidade

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na agenda governamental. Desde 1999, passou a ser considerado pelo Ministrio da Sade como uma estratgia estruturante dos sistemas municipais de sade, com vistas a reorientar o modelo assistencial e imprimir uma nova dinmica na organizao dos servios e aes de sade (3). A estratgia de sade da famlia incorpora os princpios do SUS e se aproxima dos pressupostos da ateno primria em sade dimensionados por Starfield (4) (primeiro contato, longitudinalidade, abrangncia do cuidado, coordenao e orientao famlia e s comunidades), buscando romper com a noo de uma ateno de baixo custo simplificada. O modelo preconiza uma equipe de sade da famlia de carter multiprofissional (mdico generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente comunitrio de sade) que trabalha com definio de territrio de abrangncia, adscrio de clientela, cadastramento e acompanhamento da populao residente na rea. Pretende-se que a unidade de sade da famlia constitua a porta de entrada ao sistema local e o primeiro nvel de ateno, o que supe a integrao rede de servios mais complexos. Recomenda-se que cada equipe fique responsvel por entre 600 e 1 000 famlias (2 400 a 4 500 habitantes). A equipe deve conhecer as famlias do seu territrio de abrangncia, identificar os problemas de sade e as situaes de risco existentes na comunidade, elaborar um programa de atividades para enfrentar os determinantes do processo sade/doena, desenvolver aes educativas e intersetoriais relacionadas com os problemas de sade identificados e prestar assistncia integral s famlias sob sua responsabilidade no mbito da ateno bsica. Ao longo da dcada, o PSF expandiu-se em todo o pas sob induo do Ministrio da Sade, atingindo, em junho de 2004, 84% dos municpios brasileiros, com 20 561 equipes e cobertura populacional de 38% (cerca de 60 milhes de habitantes) (5). Um olhar sobre as experincias em curso demonstra uma grande diversidade vis--vis as imensas disparidades inter e intra-regionais e as enormes desigualdades sociais que marcam a realidade brasileira (6, 7). A implantao do PSF foi acelerada nos municpios de pequeno porte, com baixa ou nenhuma capacidade instalada. Todavia, nos grandes centros urbanos, a implementao do PSF tem sido lenta, pois deparou-se com questes de maior complexidade relacionadas concentrao demogrfica, ao elevado grau de excluso no acesso aos servios de sade, a agravos de sade caractersticos das grandes cidades e metrpoles e a uma oferta consolidada em uma rede assistencial desarticulada e mal distribuda (8). A estratgia de sade da famlia encerra, em sua concepo, mudanas na dimenso organizacio-

nal do modelo assistencial ao constituir uma equipe multiprofissional responsvel pela ateno sade de uma populao circunscrita, definir o generalista como o profissional mdico de ateno bsica e instituir novos profissionais, a saber, os agentes comunitrios de sade, voltados para a ao comunitria, ampliando a atuao da equipe sobre os determinantes mais gerais do processo sade-enfermidade. Todavia, por ser uma iniciativa recente, poucos so os estudos que permitem conhecer se de fato ocorreram mudanas substantivas no modelo assistencial a partir de sua introduo. Passaremos, ento, a analisar as possveis mudanas no modelo de ateno sade introduzidas pela implantao do PSF, tendo como foco a constituio do PSF como porta de entrada no sistema de sade, sua articulao com uma rede de servios de sade integrada e a incorporao de novas prticas assistenciais. A anlise toma por base os resultados de uma pesquisa desenvolvida pelo Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz (NUPES/ DAPS/ENSP/FIOCRUZ), que teve por objetivo examinar fatores facilitadores e limitantes da implementao do PSF em grandes centros urbanos (9).3

ESTUDOS DE CASO
Foram estudados os casos de 10 municpios com populao acima de 100 000 habitantes de quatro regies do pas. A seleo foi feita de forma a incluir situaes diversificadas de implantao do PSF e detectar o maior nmero de fatores limitantes e facilitadores do processo. Foram selecionadas experincias bem-sucedidas, municpios que apresentavam dificuldades ou singularidades e cidades nas quais o programa encontrava-se em fase inicial de implantao, com coberturas entre 11 e 81% da populao municipal. A tabela 1 mostra as caractersticas das cidades onde os estudos de caso foram realizados (9, 10). A pesquisa de que fazem parte os resultados do presente estudo contemplou as perspectivas e experincias dos gestores, dos profissionais das equipes de sade da famlia e das famlias cadastradas, o que denotou um extenso trabalho de campo nos municpios selecionados. Foram realizadas 110 entrevistas semi-estruturadas com gerentes das secretarias municipais e estaduais de sade e do PSF e com conselheiros municipais de sade, representantes dos usurios. Foi realizado um inqurito com
3

A pesquisa recebeu apoio financeiro do Ministrio da Sade e teve por objetivo oferecer subsdios ao desenvolvimento do Projeto de Expanso da Sade da Famlia em grandes centros urbanos (PROESF) do Departamento de Ateno Bsica da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade (DAB/SPS/MS).

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TABELA 1. Caractersticas demogrficas e da implantao do Programa de Sade da Famlia nas cidades onde foram realizados estudos de caso, Brasil, 2000
Densidade (hab/km2) 2 681,29 55,72 81,94 3 284,31 2 549,91 3 550,27 1 217,83 1 471,96 123,23 353,52 Ano de implantao do programa 1994 1998 1998 1998 1998 2001 2001 1998 1999 1997 No. de equipesb 31 30 30 41 64 179 100 75 171 68 Cobertura (%)c 81 69 39 48 47 68 35 23 41 11

Municpioa Camaragibe (PE) Palmas (TO) Vitria da Conquista (BA) Vitria (ES) Aracaju (SE) So Gonalo (RJ) Campinas (SP) Goinia (GO) Manaus (AM) Braslia (DF)

Populao 128 702 137 355 262 494 292 304 461 534 891 119 969 396 1 093 007 1 405 835 2 051 146

Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica e Escorel et al. (9, 10). a AM = Amazonas; BA = Bahia; DF = Distrito Federal; ES = Esprito Santo; GO = Gois; PE = Pernambuco; RJ = Rio de Janeiro; SE = Sergipe; SP = So Paulo; TO = Tocantins. b Refere-se a dezembro de 2001. c Estimativa considerando-se uma mdia de 3 450 pessoas adscritas por equipe de sade da famlia.

os profissionais das equipes de sade da famlia com cobertura censitria em cinco municpios e amostras representativas em Manaus, Aracaju e Braslia, totalizando 2 576 profissionais que preencheram questionrios. Finalmente, foi feito um inqurito com famlias. Entrevistadores aplicaram um questionrio em amostras por conglomerado de 240 famlias cadastradas em seis municpios, e de 100 famlias nos municpios de Vitria da Conquista e Goinia (nos quais foram realizados estudos pilotos), totalizando 1 640 famlias pesquisadas. Em Campinas e So Gonalo, no foram estudadas as equipes e as famlias, pois, no momento da pesquisa, o programa encontrava-se em fase inicial de implantao nesses municpios. O trabalho de campo foi desenvolvido nos meses de maro a julho de 2002, com exceo dos estudos pilotos, realizados no segundo semestre de 2001 (9). A partir dos resultados da pesquisa, foram selecionadas variveis e construdos indicadores para o exame de possveis mudanas do modelo assistencial introduzidas pelo PSF. Essas variveis e indicadores so descritos e discutidos a seguir.

O Programa de Sade da Famlia como porta de entrada no sistema de sade

Um atributo fundamental da ateno primria a sua definio como servio de primeiro contato ou porta de entrada do sistema de sade, com o papel de garantir ateno maior parte das necessidades de sade e filtrar o acesso aos outros nveis. O cumprimento dessa funo pelo servio de ateno primria implica acessibilidade (geogrfica, tempo-

ral e cultural), utilizao do servio por parte dos usurios a cada novo episdio e exigncia e realizao de encaminhamento dos profissionais de ateno primria para acesso ateno especializada (4). O primeiro requisito que a unidade de sade da famlia seja acessvel populao adscrita, eliminando-se barreiras financeiras, geogrficas, temporais e culturais, aspectos em geral contemplados pelo PSF. No h barreiras financeiras para o acesso ao SUS, que financiado por recursos fiscais de acesso universal, sem taxas de co-pagamento. Nas cidades estudadas, a grande maioria das famlias adscritas ao PSF (> 90%) afirmou conhecer o local da unidade de sade da famlia, exceto em Goinia (60%). Entre as famlias que conheciam a localizao da unidade de sade da famlia, mais de 90% afirmaram ser fcil chegar ao local e se deslocavam a p at a unidade (tabela 2). A acessibilidade temporal foi adequada somente em Campinas, onde as unidades bsicas de sade prestavam atendimento em trs turnos e aos sbados. Nas outras cidades, o horrio de funcionamento da unidade era das 8 s 17 horas, o que dificultava o acesso da populao trabalhadora. A acessibilidade cultural no PSF facilitada pela atuao do agente comunitrio, elo mediador entre a comunidade e o servio de sade, na medida em que esse profissional morador da comunidade de referncia da unidade de sade da famlia e, portanto, em geral pertence ao mesmo grupo social dos usurios; contudo, essa dimenso do acesso no foi objeto de avaliao especfica no presente estudo. A maioria das famlias entrevistadas (> 90%) j havia utilizado alguma vez os servios da equipe de sade da famlia, e de 50 a 70% haviam recebido

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TABELA 2. Acesso e utilizao da unidade de sade da famlia em oito centros urbanos, Brasil, 2002 a
Camaragibe (PE) Palmas (TO) Vitria da Conquista (BA) Vitria Aracaju Goinia Manaus Braslia (ES) (SE) (GO) (AM) (DF)

Indicadoresb Famlias, entre as que conhecem, que afirmaram ser fcil chegar USF (%)c Famlias que receberam algum atendimento da ESF nos ltimos 30 dias, inclusive de ACS (%)d Utilizao de servios pelas famlias cadastradas Geralmente procuram a USFd Procuraram a USF nos ltimos 30 dias em episdio de doena(%)e Procuraram pronto-socorro, hospital, centro de sade com servio de urgncia nos ltimos 30 dias em episdio de doena (%)e

95,7 48,7 36,6 20,0

95,7 67,1 56,3 39,1

92,4 82,0 67,3 25,6

93,6 57,1 56,2 41,4

95,1 72,9 62,9 61,6

94,1 62,7 22,0 32,7

97,1 65,1 27,3 24,1

91,6 48,1 31,3 23,1

69,1

43,7

44,1

44,4

14,6

23,1

33,3

43,3

Fonte: Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade, Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. a So consideradas apenas oito cidades porque em duas o Programa de Sade da Famlia encontrava-se em estgio inicial de implantao, no tendo sido realizados inquritos com profissionais e famlias nessas cidades. AM = Amazonas; BA = Bahia; DF = Distrito Federal; ES = Esprito Santo; GO = Gois; PE = Pernambuco; SE = Sergipe; TO = Tocantins. b ACS = agente comunitrio de sade; ESF = equipe de sade da famlia; USF = unidade de sade da famlia. c n (famlias que conhecem a USF) = 214 em Camaragibe, 143 em Palmas, 86 em Vitria da Conquista, 158 em Vitria, 187 em Aracaju, 56 em Goinia, em 235 Manaus e 222 em Braslia. d n (famlias) = 100 em Vitria da Conquista e 100 em Goinia; nas outras cidades, 240 famlias (total 1 640 famlias). e n (famlias que procuraram servios de sade nos ltimos 30 dias em episdio de doena) = 107 em Camaragibe, 86 em Palmas, 43 em Vitria da Conquista, 86 em Vitria, 137 em Aracaju, em 52 Goinia, 144 em Manaus e 106 em Braslia.

algum atendimento no ms anterior pesquisa. Para determinar se a unidade de sade da famlia era o servio de primeiro contato com o sistema de sade, foram utilizados dois indicadores. O primeiro foi a proporo de famlias que afirmaram geralmente procurar a equipe de sade da famlia quando precisavam de atendimento por profissional de sade. Em quatro cidades, a metade ou mais das famlias informaram que geralmente procuravam a unidade de sade da famlia. Goinia, Manaus e Braslia, municpios em que o PSF foi concebido como programa paralelo, apresentaram as propores mais baixas de procura habitual da sade da famlia pela populao adscrita (tabela 2). Na experincia de uso recente frente a episdio de doena, entretanto, em todos os municpios foram observadas menores propores do que as propores de famlias que procuraram a unidade de sade da famlia em casos de mal-estar ou enfermidade ocorridos nos 30 dias anteriores pesquisa. Embora a maior parte dos episdios no fosse grave, os servios mais procurados em seis das oito cidades com famlias pesquisadas foram os de urgncia (tabela 2). Outros servios de ateno bsica, como postos e centros de sade, continuavam sendo procurados em Manaus (22%), Braslia (19%) e Goinia (14%), indicando a existncia de paralelismo de redes bsicas. Os servios privados no integrantes do SUS foram procurados por uma parcela menor das famlias: entre 5 e 12% (11).
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A percepo dos profissionais das equipes de sade quanto porta de entrada foi, em geral, mais positiva do que a das famlias. Em Camaragibe, Aracaju e Palmas, mais de 80% dos profissionais de nvel superior integrantes da equipe de sade da famlia concordaram muito (dentre as opes concorda muito, concorda em parte e discorda) com a afirmativa de que a unidade de sade da famlia se tornara a porta de entrada do sistema de ateno. Resultados muito inferiores mdia foram observados em Braslia e Manaus, onde apenas a metade dos profissionais de nvel superior concordou muito com a afirmativa (tabela 3). Um atributo importante da constituio da ateno primria como servio de primeiro contato a exigncia de encaminhamento pelo profissional de ateno primria para acesso aos servios especializados. Essa funo, contudo, no foi regulamentada no PSF, de forma que o seu exerccio depende do grau de organizao de cada sistema local. Em seis das 10 cidades estudadas, os gestores municipais concebiam o PSF como estratgia estruturante da rede de servios, na qual a equipe de sade da famlia deveria tornar-se a porta de entrada de sistema integrado. Em quatro dessas cidades (e em uma parcialmente), o acesso aos servios especializados estava condicionado referncia pelo mdico da equipe de sade da famlia, podendo-se dizer que este exercia a funo de porta de entrada. Em cinco cidades, as consultas com es167

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TABELA 3. Indicadores da unidade de sade da famlia como servio de primeiro contato em 10 centros urbanos, Brasil, 2002
Profissionais de nvel superior concordaram muito que USF era porta de entrada do sistema de atenob (%) 92,4 82,7 65,6 69,8 80,9 ... ... 67,0 55,4 51,6

Municpioa Camaragibe (PE) Palmas (TO) Vitria da Conquista (BA) Vitria (ES) Aracaju (SE) So Gonalo (RJ) Campinas (SP) Goinia (GO) Manaus (AM) Braslia (DF)

ESF era porta de entrada no sistemac Sim Sim Sim No Parcial No Sim No No No

ESF agendava especialistasc No Sim Sim Sim Sim No Sim No No No

Adscrio de clientela na rede bsica tradicionald Quase toda a rede convertida para PSF Toda a rede convertida para PSF Sim Sim Quase toda a rede convertida para PSF No Sim No No Sim

Fonte: Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade, Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. a AM = Amazonas; BA = Bahia; DF = Distrito Federal; ES = Esprito Santo; GO = Gois; PE = Pernambuco; RJ = Rio de Janeiro; SE = Sergipe; SP = So Paulo; TO = Tocantins. b n (profissionais de nvel superior) = 53 em Camaragibe, 52 em Palmas, 64 em Vitria da Conquista, 63 em Vitria, 94 em Aracaju, 94 em Goinia, 60 em Manaus e 74 em Braslia. As opes de resposta incluam concorda muito, concorda em parte e discorda. No momento do estudo, o Programa de Sade da Famlia encontrava-se em incio de implantao em So Gonalo e Campinas, no tendo sido realizado inqurito com profissionais nessas cidades. USF = unidade de sade da famlia. c ESF = equipe de sade da famlia. d PSF = Programa de Sade da Famlia.

pecialistas eram marcadas pela equipe de sade da famlia, indicando forte preocupao com a garantia da continuidade do cuidado (tabela 3).

Integrao do Programa de Sade da Famlia rede assistencial

A integrao das unidades de sade da famlia rede assistencial fundamental para garantir uma oferta abrangente de servios e para coordenar as diversas aes requeridas para resolver as necessidades menos freqentes e mais complexas. A coordenao implica a capacidade de garantir a continuidade da ateno ao longo da rede de servios por meio de mecanismos de integrao, tecnologias de gesto clnica e instrumentos para a comunicao entre profissionais de diferentes servios (4). A integrao do PSF com os demais nveis de complexidade foi avaliada por meio da presena e uso de mecanismos de referncia e contra-referncia pelos profissionais das equipes de sade da famlia, possibilidades de agendamento pelos profissionais e experincia das famlias quanto realizao de exames. Na maior parte dos municpios estudados, havia alguma forma de regulao para a referncia, contudo somente em quatro deles estavam estruturadas centrais de marcao de consultas especiali-

zadas (uma delas no informatizada). Em trs cidades funcionavam centrais de regulao de internaes sob o comando municipal. Na ausncia de centrais estruturadas, alguns municpios estabeleceram cotas fsicas ou financeiras4 de consultas especializadas ou exames diagnsticos por unidade de sade, sendo sua existncia confirmada pelo uso das mesmas pelos profissionais das equipes de sade da famlia para encaminhamentos de pacientes para consultas especializadas (11). A existncia de mecanismos de integrao, contudo, no era suficiente para garantir um sistema de referncia em pleno funcionamento. Em sete das cidades estudadas, menos de 15% dos profissionais das equipes concordaram muito com a afirmativa de que o Sade da Famlia conta com um sistema de referncia e contra-referncia. A exceo foi Vitria da Conquista, evidenciando um melhor funcionamento do sistema naquela cidade. Na maioria dos municpios, os gestores reconheciam uma importante dificuldade para garantir

Cotas financeiras so montantes de recursos disponibilizados semanalmente ou mensalmente por unidades bsicas de sade para a realizao de exames em laboratrios privados contratados; cotas fsicas so quantidades definidas de consultas com determinados especialistas, disponibilizadas periodicamente pelas secretarias municipais de sade para que cada unidade de sade da famlia agende seus pacientes encaminhados, garantindo uma distribuio mais eqitativa entre as unidades.

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a ateno secundria; no entanto, no havia monitoramento que permitisse conhecer a magnitude das filas e os tempos de espera. As famlias percebiam essa dificuldade de modo mais intenso do que os profissionais das equipes de sade da famlia. Em todas as cidades estudadas, mais da metade dos mdicos das equipes de sade da famlia informou conseguir agendar servios ambulatoriais de mdia complexidade sempre ou na maioria das vezes. As maiores dificuldades para o agendamento de servios de mdia complexidade foram observadas em Braslia, Aracaju e Palmas. A realizao de exames diagnsticos foi uma dificuldade importante para as famlias pesquisadas: em cinco das oito cidades nas quais foi realizado inqurito com famlias, mais da metade das famlias informou no conseguir realizar todos os exames solicitados. A comunicao com troca de informaes entre profissionais essencial para que o generalista da equipe de sade da famlia possa exercer sua funo de coordenador dos cuidados ao paciente e garantir a continuidade do contato. Embora existissem formulrios para a transferncia de informaes entre mdicos do PSF e especialistas, na maioria das cidades seu uso no era freqente (tabela 4). A insuficiente realizao da contrareferncia foi uma dificuldade reiterada pelos ges-

tores na maior parte dos municpios estudados, o que foi confirmado pelos profissionais e bem ilustrado pelas palavras de uma experiente gestora do programa: At hoje, eu s conheo um mdico nosso que recebeu uma contra-referncia atravs do mecanismo formal. Ele comemorou e at colocou no quadro de avisos. Outro mecanismo de coordenao e de reduo da variedade das condutas o uso de protocolos clnicos. Em algumas cidades, o PSF utiliza manuais com protocolos clnicos elaborados pelo Ministrio da Sade para acompanhamento dos grupos prioritrios, como os protocolos de Assistncia Integrada s Doenas Prevalecentes na Infncia, hipertenso arterial, diabetes, planejamento familiar, sade da mulher, pr-natal e doenas sexualmente transmissveis/AIDS. No entanto, em apenas trs cidades a elaborao e utilizao de protocolos era uma preocupao dos gestores locais (Vitria da Conquista, Vitria e Aracaju).

Incorporao de novas prticas assistenciais

A converso do modelo de ateno bsica sade operacionaliza-se por meio da organizao do trabalho em equipe, com a substituio de prti-

TABELA 4. Indicadores de integrao e coordenao do Programa de Sade da Famlia em oito centros urbanos, Brasil, 2002a
Porcentagem de profissionais de nvel superiorc Concordam muito que ESF conta com sistema de refernciae 3,8 11,5 54,7 1,6 13,8 10,6 12,5 13,5 Nunca recebem contrarefernciaf 34,0 44,2 ...g 43,0 53,0 ...g 34,0 39,2

Porcentagem de mdicos que agendamb Municpiod Camaragibe (PE) Palmas (TO) Vitria da Conquista (BA) Vitria (ES) Aracaju (SE) Goinia (GO) Manaus (AM) Braslia (DF) Consulta com especialista 81,8 58,3 62,5 70,9 57,6 62,2 75,0 55,5 Maternidade 54,5 83,3 ...g 58,0 69,7 ...g 64,3 66,7

Porcentagem de famlias que informaram conseguir realizar todos os exames solicitados 31,7 48,6 69,9 59,2 51,7 30,8 40,4 35,4

Fonte: Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade, Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. a So consideradas apenas oito cidades porque em duas o Programa de Sade da Famlia encontrava-se em estgio inicial de implantao, no tendo sido realizados inquritos com profissionais e famlias nessas cidades. b Sempre/na maioria das vezes. Total de mdicos pesquisados: 22 em Camaragibe, 24 em Palmas, 24 em Vitria da Conquista, 31 em Vitria, 33 em Aracaju, 45 em Goinia, 28 em Manaus e 27 em Braslia. c n (profissionais de nvel superior) = 53 em Camaragibe, 52 em Palmas, 64 em Vitria da Conquista, 63 em Vitria, 94 em Aracaju, 94 em Goinia, 60 em Manaus e 74 em Braslia . d AM = Amazonas; BA = Bahia; DF = Distrito Federal; ES = Esprito Santo; GO = Gois; PE = Pernambuco; SE = Sergipe; TO = Tocantins. e As opes de resposta incluam concorda muito, concorda em parte e discorda. ESF = equipe de sade da famlia. f A resposta inclui a opo recebem informao verbal pelo paciente. g Informao no disponvel. Nos estudos pilotos em Vitria da Conquista e Goinia, os dados coletados no permitiram a construo desses indicadores.

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cas convencionais de assistncia e a incorporao de novas prticas voltadas para a famlia e a comunidade, com o objetivo de influenciar os determinantes sociais do processo sade-enfermidade (9). Um processo de trabalho apoiado em uma equipe multiprofissional apta a oferecer ateno integral e a sustentar o enfoque social ampliado da estratgia de sade da famlia, com claros objetivos de incluso social, exige qualificao dos profissionais inseridos e adeso ao programa por parte desses profissionais. O estudo do perfil dos profissionais das equipes de sade da famlia revelou predomnio do gnero feminino, especialmente entre auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios (> 75%), equipes jovens e um bom nvel de escolaridade. Os agentes comunitrios superaram o grau mnimo exigido pelo programa, saber ler e escrever. Em cinco municpios, mais de 60% dos agentes tinham segundo grau completo. Um percentual pequeno (at 15%) de agentes tinha curso tcnico em sade, a no ser em Goinia (68%). Contudo, a formao especfica dos profissionais de nvel superior das equipes para atuao em ateno primria foi baixa na maioria das cidades. Em seis municpios, o percentual de profissionais de nvel superior com especializao nas reas de sade pblica e coletiva ou com formao voltada para a sade da famlia foi inferior a 30% (9). Entre os fatores que motivaram a escolha dos profissionais pela atuao no PSF, destacaram-se trabalhar junto a comunidades pobres e a possibilidade do PSF de reorganizar a ateno no mbito municipal, o que aponta para o reconhecimento da dimenso ideolgica do programa quanto transformao do modelo assistencial. Os menores ndices de adeso, por esses motivos, foram observados entre os profissionais de Manaus e Braslia. Entre os agentes comunitrios, a superao do desemprego foi o principal motivo para a escolha dessa atividade (mais de 60% dos agentes em quatro cidades). A anlise da introduo de novas prticas nos servios de sade est relacionada abrangncia (integralidade) da ateno prestada, um dos atributos da ateno primria em sade (4), e ao direcionamento da atuao da equipe de sade da famlia para a famlia e a comunidade. Voltar-se para a comunidade implica identificar suas necessidades de sade, reconhecer as fases do ciclo de vida e diferenas de exposio aos fatores de risco entre os grupos populacionais, o que permitiria poder responder com competncia s necessidades das famlias adscritas. No presente estudo, avaliou-se a integralidade da ateno pela realizao, na semana anterior pesquisa, de atividades preventivas e assistenciais selecionadas e pelo envolvimento da equipe de sade da famlia em atividades extramu-

ros e intersetoriais direcionadas s famlias e comunidade, relacionadas aos condicionantes do estado de sade da populao, como, por exemplo, busca de soluo para problemas de coleta de lixo, abastecimento insuficiente de gua, ausncia de esgotamento sanitrio e crianas fora da escola, por meio de contatos com os setores responsveis e mobilizao das comunidades. Quanto s atividades dos profissionais de nvel superior que envolvem a promoo da sade e a preveno das doenas, embora a maioria tenha informado desenvolv-las, observou-se, entre os mdicos, uma baixa proporo de profissionais que informaram ter realizado atividades de educao em sade na semana anterior pesquisa, variando de 22% em Braslia a 53% em Aracaju. Entre os enfermeiros, a proporo foi mais elevada, tendo cerca da metade ou mais dos profissionais realizado atividades de educao na semana anterior em todas as cidades estudadas, exceto em Manaus (38%) (tabela 5). Entre as novas prticas incorporadas pelas equipes de sade da famlia destacam-se as atividades de grupo com pacientes em atendimento na unidade de sade da famlia, realizadas por propores semelhantes de mdicos e enfermeiros (de 26 a 54%) na semana anterior pesquisa. Na rea curativo-assistencial, analisou-se a consulta individual populao cadastrada (como indicador de assistncia oportuna) e a consulta individual aos grupos prioritrios, indicando a incorporao da perspectiva de estruturao da demanda preconizada no programa. Na semana anterior pesquisa, os mdicos das equipes de sade da famlia desenvolveram com maior freqncia consultas para a populao cadastrada do que para grupos prioritrios. Consultas individuais aos grupos prioritrios foram realizadas com maior freqncia pelos enfermeiros (tabela 5). As atividades extramuros aqui selecionadas foram a visita domiciliar e a reunio com a comunidade realizadas pelos profissionais de nvel superior na semana anterior pesquisa. A grande maioria dos profissionais de nvel superior (de 70 a 90%) realizou visitas domiciliares nos municpios estudados para prover ateno clnica ou promover a sade, indicando que esse tipo de atuao extramuros foi incorporado rotina dos profissionais das equipes de sade da famlia (tabela 6). Observaramse, todavia, baixas propores de profissionais de nvel superior que realizaram reunio com a comunidade, ainda que mais da metade (66 a 96%) informasse realiz-las s vezes (tabela 6), com destaque para Camaragibe (96%) (9). Para os agentes comunitrios, as visitas domiciliares so atribuio precpua. A proporo de agentes que fizeram visita domiciliar na semana an-

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TABELA 5. Distribuio percentual de mdicos e enfermeiros das equipes de sade da famlia que realizaram atividades de educao em sade e assistenciais na semana anterior pesquisa em seis centros urbanos, Brasil, 2002a
Educao em sadeb Atividades individuais Municpiod Camaragibe (PE) Palmas (TO) Vitria (ES) Aracaju (SE) Manaus (AM) Braslia (DF) Mdico 22,7 29,2 22,6 53,3 25,0 22,2 Enfermeiro 48,1 67,9 65,6 47,1 38,1 55,6 Atividades de grupo Mdico 45,5 54,2 25,8 36,4 39,3 40,7 Enfermeiro 37,0 39,3 31,3 47,1 38,1 44,4 Mdico 90,9 54,2 77,4 69,7 67,9 92,6 Consultasb Populao adscrita Enfermeiro 88,9 75,0 46,9 76,5 57,1 92,6 Grupos prioritriosc Mdico 36,4 33,3 32,3 42,4 42,9 29,6 Enfermeiro 33,3 53,6 50,0 50,0 33,3 33,3

Fonte: Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade, Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. a Nos estudos pilotos em Vitria da Conquista e Goinia, os dados coletados no permitiram a construo desses indicadores, por isso nesta tabela so apresentados dados de apenas seis municpios. b n (mdicos) = 22 em Camaragibe, 24 em Palmas, 31 em Vitria, 33 em Aracaju, 28 em Manaus e 27 em Braslia. n (enfermeiros) = 27 em Camaragibe, 28 em Palmas, 32 em Vitria, 34 em Aracaju, 21 em Manaus e 27 em Braslia. c Grupos prioritrios: crianas menores de 5 anos, gestantes, sade da mulher, portadores de hipertenso arterial, portadores de diabetes, portadores de tuberculose e portadores de hansenase. d AM = Amazonas; DF = Distrito Federal; ES = Esprito Santo; PE = Pernambuco; SE = Sergipe; TO = Tocantins.

TABELA 6. Distribuio percentual de profissionais das equipes de sade da famlia que realizaram atividades extramuros e intersetoriais em seis centros urbanos, Brasil, 2002a
Realizao de visita domiciliar na semana anterior Municpiob Camaragibe (PE) Palmas (TO) Vitria (ES) Aracaju (SE) Manaus (AM) Braslia (DF) ACS 99,5 99,4 99,5 99,4 91,6 98,3 NS 96,2 94,2 77,8 71,3 82,1 87,8 Ao dirigida comunidade na semana anterior ACS 68,8 86,5 56,9 55,1 60,2 73,9 Reunio com a comunidade na semana anterior NS 9,4 9,6 6,3 11,7 10,7 14,9 Atuao intersetorial nos 6 meses anteriores ACS 60,7 81,6 78,3 40,3 54,4 59,1 Realizao de contatos com rgos governamentais na semana anterior NS 1,9 9,6 4,8 0,0 5,4 4,1

Fonte: Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade, Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. a ACS = agente comunitrio de sade; NS = profissional de nvel superior. n (profissionais de nvel superior) = 53 em Camaragibe, 52 em Palmas, 63 em Vitria, 94 em Aracaju, 60 em Manaus e 74 em Braslia. n (agentes comunitrios) = 186 em Camaragibe, 163 em Palmas, 202 em Vitria, 176 em Aracaju, 261 em Manaus e 115 em Braslia. b AM = Amazonas; DF = Distrito Federal; ES = Esprito Santo; PE = Pernambuco; SE = Sergipe; TO = Tocantins.

terior coleta de dados foi superior a 90% em todos os municpios. A alta adeso dos agentes comunitrios realizao de aes voltadas para a comunidade (tabela 6) expressa a fora de um novo perfil de atuao, com destaque para Palmas (87%) e Braslia (74%). Em termos da incorporao de aes intersetoriais s prticas profissionais, foram investigadas as atividades junto a outros rgos de polticas pblicas pelos profissionais das equipes de sade da

famlia, a percepo dos profissionais e a avaliao das famlias quanto ao conhecimento da equipe acerca dos problemas de sade da comunidade. Embora entre um tero e metade dos profissionais de nvel superior da equipe de sade da famlia tenha concordado com a afirmativa de que a equipe de sade da famlia desenvolve atividades fora do setor sade voltadas para a soluo de problemas das comunidades (9), as respostas positivas quanto realizao de contatos com outros

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rgos governamentais na semana anterior pesquisa apresentaram propores muito baixas, sendo nulas em Aracaju e alcanando 9,6% em Palmas (tabela 6). A atuao dos agentes comunitrios, por outro lado, esteve mais voltada para a articulao intersetorial: mais da metade (54 a 82%) havia mantido contato com outros setores nos ltimos 6 meses, a no ser em Aracaju (tabela 6). Apesar de a participao dos profissionais de nvel superior em atividades extra-setoriais no ter sido elevada, a maioria (> 66%) afirmou que a

equipe de sade da famlia deve relacionar-se com outros rgos, organizaes no-governamentais e organizaes da sociedade civil para resolver os problemas da comunidade. Coerente com a baixa atuao informada, apenas um tero ou menos desses profissionais considerou muito satisfatria a articulao da equipe de sade da famlia com outros setores sociais atuantes na rea (tabela 7). Os agentes comunitrios, em razo de sua atuao, tm percepes mais positivas quanto ao intersetorial das equipes de sade da famlia. Camaragibe, Goi-

TABELA 7. Percepo da intersetorialidade por profissionais das equipes de sade da famlia e avaliao sobre conhecimento dos problemas da comunidade em oito centros urbanos, Brasil, 2002a
Vitria da Conquista (BA)

Indicadores (%)b Profissionais de nvel superior afirmam que, para a resoluo dos problemas da comunidade, a ESF deve relacionar-se com outros rgos pblicos, ONGs e organizaes da sociedade civil Profissionais de nvel superior consideram muito satisfatria a articulao com outros setores sociais para o enfrentamento dos problemas identificadosc ACS concordam muito que o PSF favorece a ao intersetorial no municpio Auxiliares de enfermagem concordam muito que o PSF favorece a ao intersetorial no municpio Profissionais de nvel superior consideram muito satisfatria a capacidade de conhecer os problemas de sade da populao Famlias consideram melhor a ESF do que as UBS: conhecimento dos problemas da comunidade

Camaragibe (PE)

Palmas (ES)

Vitria (ES)

Aracaju (SE)

Goinia (GO)

Manaus (AM)

Braslia (DF)

92,5

80,8

84,1

76,7

67,8

78,4

34,0

36,5

37,5

19,0

19,2

36,2

26,8

39,2

72,0

67,5

59,4

52,5

48,9

70,2

44,8

32,2

58,6

55,6

81,6

39,5

61,2

82,5

49,2

57,1

96,2

96,2

95,3

81,0

71,3

95,7

91,1

82,4

84,6

57,1

100,0d

55,3

81,0

45,4

67,2

61,5

Fonte: Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade, Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. a AM = Amazonas; BA = Bahia; DF = Distrito Federal; ES = Esprito Santo; GO = Gois; PE = Pernambuco; SE = Sergipe; TO = Tocantins. b ACS = agente comunitrio de sade; ESF = equipes de sade da famlia; ONG = organizao no-governamental; PSF = Programa de Sade da Famlia; UBS = unidade bsica de sade. n (profissionais de nvel superior) = 53 em Camaragibe, 52 em Palmas, 64 em Vitria da Conquista, 63 em Vitria, 94 em Aracaju, 94 em Goinia, 60 em Manaus e 74 em Braslia. n (agentes comunitrios) = 186 em Camaragibe, 163 em Palmas, 234 em Vitria da Conquista, 202 em Vitria, 176 em Aracaju, 245 em Goinia, 261 em Manaus e 115 em Braslia. n (auxiliares de enfermagem) = 29 em Camaragibe, 27 em Palmas, 60 em Vitria da Conquista, 76 em Vitria, 31 em Aracaju, 57 em Goinia, 59 em Manaus e 105 em Braslia. n (famlias que puderam fazer a comparao pois eram atendidas com freqncia em postos de sade de ateno bsica existentes no bairro antes da implantao do Programa) = 13 em Camaragibe, 21 em Palmas, 4 em Vitria da Conquista, 76 em Vitria, 42 em Aracaju, 33 em Goinia, 67 em Manaus e 64 em Braslia. c Em Vitria da Conquista e Goinia, foram somadas as duas respostas de concordncia. d Em Vitria da Conquista, apenas quatro famlias puderam fazer a comparao.

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nia e Palmas apresentaram as maiores propores de agentes que concordaram muito com a afirmativa de que o PSF favorece a ao intersetorial no municpio. Entre os auxiliares de enfermagem, elevadas propores tambm concordaram muito que o PSF favorece a ao intersetorial no municpio. Para responder com competncia s necessidades de sade da populao, os profissionais devem conhec-las e estabelecer prioridades. Os profissionais de nvel superior das equipes de sade da famlia, em sua maioria ( 70%), consideraram muito satisfatrio o conhecimento das equipes do PSF em relao aos principais problemas de sade da populao, avaliao em geral corroborada pela opinio das famlias, que, em sua maioria, consideraram a equipe de sade da famlia melhor nesse aspecto do que os profissionais das unidades bsicas de sade prvias (exceto em Goinia). As principais responsabilidades da ateno bsica no Brasil esto reunidas em sete grupos de aes: sade da criana, sade da mulher, controle da hipertenso, controle do diabetes, controle da tuberculose, eliminao da hansenase e sade bucal. Fechando essa dimenso de anlise, buscou-se verificar se as equipes estabeleciam algum tipo de prioridade para o atendimento da populao cadastrada, e levantou-se, junto aos que responderam afirmativamente, a hierarquia estabelecida pelas equipes. Em todos os municpios estudados, uma grande proporo dos integrantes das equipes de

sade da famlia (83 a 99%) afirmou que a equipe estabelece prioridades para atendimento. Quando lhes foi solicitado que assinalassem as aes prioritrias desenvolvidas a partir de uma lista contendo 13 itens, tanto os profissionais de nvel superior quanto os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios indicaram, em todos os municpios, que era conferida prioridade, no atendimento s famlias, para o acompanhamento da hipertenso arterial (82 a 100%), da criana (66 a 100%), das aes de pr-natal (83 a 97%) e do diabetes (78 a 98%) (9). O atendimento a esses grupos foi tambm investigado junto s famlias, cotejando estas respostas s dos profissionais. No conjunto de grandes centros urbanos, observou-se elevado percentual de famlias que informaram a existncia de portadores de doenas crnicasmais de 50 e at 67% (Braslia) dos domiclios pesquisados, exceto em Palmas. A hipertenso arterial e o diabetes foram as doenas crnicas auto-referidas com maior freqncia (tabela 8). A proporo de gestantes foi reduzida (4 a 6% dos domiclios). As crianas menores de 2 anos estavam presentes em cerca de 20% dos domiclios pesquisados, com propores mais baixas em Manaus e mais altas em Aracaju. Destacam-se, neste artigo, alguns resultados relativos ao acompanhamento dos portadores de diabetes e hipertenso. Em todos os seis municpios pesquisados quanto a essas variveis, as equipes de sade da famlia realizavam o acompanhamento de

TABELA 8. Distribuio percentual de famlias usurias do Programa de Sade da Famlia com portadores de diabetes e hipertenso arterial e atendimentos recebidos em seis centros urbanos, Brasil, 2002a
Famlias com diabticosb Municpioe Camaragibe (PE) Palmas (TO) Vitria (ES) Aracaju (SE) Manaus (AM) Braslia (DF) % 12,9 3,8 9,2 11,6 12,9 8,3 Sem tratamento 6,5 30,8 14,8 7,1 29,0 25,8 % 42,3 15,4 40,4 30,8 27,8 30,0 Famlias com hipertensosc Sem tratamento 11,8 12,8 7,0 20,3 20,9 12,1 Indivduos acompanhados pela ESFd Diabticos E 81,3 53,8 62,1 54,8 50,0 38,7 Hipertensos F 75,4 66,7 71,2 54,9 63,0 57,7

Fonte: Ncleo de Estudos Poltico-Sociais em Sade, Departamento de Administrao e Planejamento em Sade, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz. a n = 240 famlias em cada cidade (n total 1 440). Nos estudos pilotos em Vitria da Conquista e Goinia, os dados coletados no permitiram a construo desses indicadores; por isso, nesta tabela so apresentados dados de apenas seis municpios. ESF = equipe de sade da famlia. b n (famlias com diabticos) = 29 em Camaragibe, 13 em Palmas, 23 em Vitria, 28 em Aracaju, 22 em Manaus e 31 em Braslia. c n (famlias com hipertensos) = 90 em Camaragibe, 47 em Palmas, 106 em Vitria, 74 em Aracaju, 52 em Manaus e 99 em Braslia. d n (indivduos diabticos) = 32 em Camaragibe, 13 em Palmas, 29 em Vitria, 31 em Aracaju, 36 em Manaus e 31 em Braslia. n (indivduos hipertensos) = 118 em Camaragibe, 54 em Palmas, 146 em Vitria, 91 em Aracaju, 81 em Manaus, 123 em Braslia. e AM = Amazonas; DF = Distrito Federal; ES = Esprito Santo; PE = Pernambuco; SE = Sergipe; TO = Tocantins.

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sade de metade ou mais do total de hipertensos e diabticos, exceto em Braslia; entretanto, parte dos doentes auto-referidos permanecia sem tratamento. A proporo de famlias que informaram que os diabticos no recebiam qualquer acompanhamento de sade foi mais elevada em Palmas, Manaus e Braslia, verificando-se em Camaragibe o menor percentual de famlias em que os portadores de diabetes no estavam sob acompanhamento (tabela 8). Em famlias nas quais havia hipertensos, de 7 a 20% informaram que os doentes no recebiam acompanhamento de sade.

CONSIDERAES FINAIS
Aps uma dcada do incio da implantao do PSF no Brasil, observa-se um processo ainda em curso de mudana incremental do modelo assistencial da ateno bsica. O estudo da implementao do PSF revela avanos na incorporao de novas prticas profissionais, na ateno primria e na criao de vnculos entre a equipe de sade da famlia e as famlias adscritas. No entanto, sua expanso nos grandes centros urbanos enfrenta uma srie de obstculos. A garantia da integralidade permanece como um importante n crtico a ser equacionado. Nos municpios estudados, observou-se a ampliao da presso da demanda por ateno secundria com a extenso de cobertura de ateno bsica. Embora na metade das cidades a perspectiva dos gestores fosse a de que as equipes de sade da famlia conformassem a porta de entrada do sistema de sade, e de que a instaurao de mecanismos de referncia garantisse o atendimento integral aos muncipes, a unidade de sade da famlia foi o servio de procura regular para mais de 50% da populao adscrita apenas em quatro dos oito municpios. Somente em quatro cidades o acesso aos servios especializados estava condicionado referncia do mdico da equipe de sade da famlia. Uma baixa proporo de famlias havia procurado a unidade de sade da famlia em episdio de doena ocorrido nos 30 dias anteriores pesquisa. Embora a maior parte dos episdios no fosse grave, os servios mais procurados em seis das oito cidades pesquisadas foram os de urgncia; outros servios de ateno bsica, como postos e centros de sade, continuavam sendo procurados em trs cidades, indicando a sobreposio de redes bsicas e a implantao do PSF como um programa paralelo. O acesso ateno secundria permaneceu difcil. Afora insuficiente disponibilidade de recursos financeiros, um importante limite concretizao, na prtica, da conformao do PSF como

porta de entrada foi a carncia da oferta de servios pblicos municipais de mdia e alta complexidade, aliada, em algumas cidades, a uma descentralizao incompleta, isto , sua condio de habilitao para a gesto do sistema de sade junto ao Ministrio da Sade apenas no primeiro nvel (Plena de Ateno Bsica), com impossibilidade dos municpios de gerenciar toda a rede assistencial do SUS, e no apenas a rede bsica, em seu territrio. A referncia era pouco estruturada, sendo grande a dificuldade para garantir o atendimento nas especialidades mdicas e exames de apoio diagnstico de mdia complexidade. A maioria das unidades de sade da famlia no possui equipamentos de informtica (12) e telefonia, muitas vezes valendo-se dos celulares e dos contatos dos prprios profissionais para conseguir o atendimento especializado. Na maior parte dos municpios estudados, havia alguma forma de regulao para a referncia. Contudo, os mecanismos de integrao no eram suficientes para garantir um sistema de referncia e contra-referncia que possibilitasse a coordenao do cuidado. Esse foi um dos atributos da ateno primria menos desenvolvidos nas experincias estudadas, permanecendo como grande desafio do PSF a melhora da comunicao entre profissionais da ateno bsica e especialistas e servios de pronto-atendimento e emergncia. So profissionais com experincias e formaes distintas, o que exige a criao de estratgias de comunicao e de ampliao da confiana e da credibilidade do profissional de ateno primria para que o especialista promova o retorno do paciente ao generalista, de forma a garantir a continuidade do tratamento pelo profissional mais adequado. Outra importante dificuldade foi a substituio de prticas tradicionais e a adequada articulao entre as atividades clnicas e de sade coletiva. A programao de atividades para grupos de risco e a oferta organizada confrontam-se com as demandas individuais por assistncia, o que dificulta o acesso e o estabelecimento da unidade de sade da famlia como porta de entrada ao sistema. Novas prticas voltadas para a famlia e a comunidade, com o objetivo de influenciar os determinantes sociais do processo sade-enfermidade, foram incorporadas pelas equipes, ainda que parcialmente. Entre as novas prticas incorporadas destacam-se as atividades de grupo com pacientes em atendimento na unidade de sade da famlia e as atividades extramuros, sobretudo as visitas domiciliares e as reunies com a comunidade realizadas tanto por agentes comunitrios quanto por profissionais de nvel superior, embora em menor proporo. A atuao na comunidade e intersetorial foi atribuio principalmente dos agentes, o que su-

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gere ser a sua incluso na equipe um componente fundamental para permitir a mudana do modelo de ateno bsica. Esses integrantes da equipe de sade da famlia, mais prximos da comunidade, no so profissionais de sade no sentido tradicional, e podem vir a atuar como verdadeiros agentes de sade coletiva. A intensificao da atuao intersetorial da equipe de sade da famlia, contudo, parece estar condicionada a uma nova postura governamental, na qual o executivo municipal articularia as intervenes dos diversos setores para a soluo dos problemas. A estratgia de sade da famlia, intensiva em fora de trabalho, ainda encontra obstculos na incorporao de profissionais relativos insero e ao desenvolvimento de recursos humanos. Os mecanismos de insero dos profissionais das equipes de sade por meio de contratos temporrios e vnculos precrios, na maior parte das cidades estudadas, podem afetar a sustentabilidade do programa. Segundo levantamento realizado pelo Ministrio da Sade, menos de um tero dos mdicos e dos enfermeiros tinha vnculo contratual no precrio em 2001 e 2002 (13). Vnculos empregatcios estveis e legalmente protegidos favorecem a adeso de profissionais e a formao de laos com as comunidades. Aprimorar o processo de capacitao dos profissionais para suas novas funes outro desafio a ser enfrentado, garantindo que todos os profissionais realizem treinamentos que superem a fragmentao programtica dos conhecimentos, articulando, na capacitao permanente, aspectos tcnico-cientficos mais gerais com a especificidade dos condicionantes locais e com estratgias de humanizao do atendimento. Em sntese, pode-se afirmar que no h uniformidade quanto s modalidades implementadas do PSF. Em quatro casos, constituiu-se em um programa paralelo, com superposio de redes assistenciais bsicas, correspondendo s crticas de focalizao e seletividade com cesta mnima promocional, dirigindo-se apenas a grupos populacionais muito pobres e realizando algumas aes educativas e preventivas, sem articulao rede assistencial, no garantindo ateno integral. Nos outros casos, foi implementado como uma estratgia para mudar o modelo assistencial na ateno primria, substituindo total ou parcialmente as unidades bsicas tradicionais preexistentes. Quando adotado como estratgia de mudana, foram observadas singularidades locais sugestivas das especificidades do processo de substituio da ateno bsica pela equipe de sade da famlia em grandes centros urbanos e da criatividade dos gestores locais; em alguns casos, o PSF desencadeou a reorga-

nizao do sistema de ateno, realizando-se como estratgia estruturante do sistema municipal. Conclui-se que a implementao da estratgia de sade da famlia em grandes centros urbanos difunde uma nova perspectiva para a ateno primria no Brasil, voltada para a famlia e a comunidade, que tem potencialidades para desencadear mudanas no modelo assistencial que efetivem o direito sade no cotidiano dos cidados. Os resultados positivos de algumas das experincias estudadas sugerem que o sucesso da implementao da estratgia para a grande maioria da populao brasileira, afora incentivos federais, depender de estratgias criativas locais para enfrentar a diversidade de nosso Pas.

SYNOPSIS

The Family Health Program and the construction of a new model for primary care in Brazil
As part of the implementation of the countrys Unified Health System (Sistema nico de Sade), the Brazilian Government created, in the second half of the 1990s, the Family Health Program (FHP) (Programa de Sade da Famlia), based on community-oriented, multidisciplinary care serving people organized into small groups. For this study, we evaluated the implementation of the FHP, based on three criteria: (1) the construction of the program as an entry point for most health needs and for access to specialized care, (2) the programs linkages with a comprehensive network of health services, and (3) the incorporation of new care practices into the health system. We found that the implementation of the FHP was far from uniform. In some municipalities the FHP is a focused program that runs in parallel with other primary care efforts. However, in other municipalities the FHP is viewed as a strategy aimed at changing the primary care model, and it partially or completely replaces preexisting primary care health units. Our research confirms a trend toward incremental change in the primary care model in Brazil. However, the expansion of the FHP in large urban areas faces several obstacles to guaranteeing all individuals access to comprehensive care with adequate clinical and collective health services, including secondary and tertiary care. The positive results that we found with some of the experiences with the FHP indicate that, in addition to increased federal financial incentives, the success of the FHP depends on creative local strategies to deal with Brazils diversity. Key words: primary health care, national health

programs, delivery of health care, health services accessibility, Brazil.

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REFERENCIAS
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Promocin de la salud: cmo construir vida saludable

Con el noble empeo de despertar conciencia sobre la importancia de "construir salud" mediante la promocin de la salud, los autores de este libro hacen un aporte inestimable a las instituciones y personas que tienen la responsabilidad de fomentar el bienestar de las poblaciones. En Amrica Latina se hace imprescindible el trabajo dirigido hacia la promocin de la salud, como nica opcin para reducir las brechas existentes en la salud y el bienestar de las personas. Este libro profundiza los conceptos tericos y prcticos de la promocin de la salud como meta para avanzar en la bsqueda de la equidad en los niveles locales, con la aplicacin de diversas estrategias adaptadas a los entornos en que las personas viven y trabajan.
2001 298 pp. ISBN 958 9181 55 4 Cdigo: OT 129 Precio: US$ 20 en Amrica Latina y el Caribe y US$ 25.00 en el resto del mundo
Enve su pedido y pago en dlares estadounidense a: http://publications.paho.org; correo electrnico: paho@pmds.com; Fax: (301) 209-9789; Oficina de pas de la OPS/OMS

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Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 21(2), 2007