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Sumrio
Prefcio I.Introduo II.Efeitos adversos da terapia antineoplasica III.Terapia nutricional nos efeitos adversos ao tratamento oncolgico IV.Sistema imunolgico e contaminao alimentar V.Terapia nutricional no Transplante de Medula ssea VI.Condutas nutricionais na Iodoterpia VII.Nvel de assistncia nutricional em oncologia VIII.Estratgias nutricionais 1: Cardpio alternativo: opo diferencial IX.Estratgias nutricionais 2: Sobremesas moduladas com suplemento nutricional X.Estratgias nutricionais 3: Suplementos nutricionais XI.Estratgias nutricionais 4: Sucos antiemticos XII.Estratgias nutricionais 5: Receitas e recomendaes nutricionais XIII.Cuidados nutricionais no paciente em cuidados paliativos XIV.Educao ao paciente XV.Referncias bibliogrcas 4 5 7 10 18 22 25 29 31 31 32 32 33 33 37 37 40 40 42 47 52
Prefcio
O avano da cincia em novas tecnologias e abordagens teraputicas tem aberto, a cada dia, novos horizontes na perspectiva de vida do paciente oncolgico, tanto na longevidade quanto na qualidade de vida. Essa ltima, muitas vezes, seriamente comprometida no somente pelo evoluir da doena, como tambm em decorrncia das diversas formas de abordagem teraputica, principalmente, a cirurgia, quimioterapia e a radioterapia. Diante desta realidade, o Hospital Samaritano, sempre atento aos pacientes com doenas oncolgicas crnicas, progressivas e at terminais, sem banalizar o termo humanizao, procura desempenhar ateno holstica, fazendo participante do processo assistencial, toda uma equipe multiprossional, el aos princpios estabelecidos pela Instituio, com amplos investimentos, focados tambm nos cuidados paliativos. Como resultado da viso institucional, a iniciativa e o empenho de uma equipe comprometida com toda diretriz da qualidade assistencial, nasce o Manual de Condutas para Pacientes Oncolgicos, lastreado no somente em ampla pesquisa bibliogrca, como tambm na vasta experincia da equipe do Servio de Gastronomia e Nutrio, sendo elaborado de forma extremamente didtica que, seguramente, muito contribuir para a melhoria na qualidade de vida desses pacientes.
I. Introduo
A desnutrio a principal complicao nutricional nos pacientes com cncer, havendo maior risco em pacientes com doenas em estgio avanado e com prticas teraputicas mais agressivas. O cncer uma doena catablica que consome as reservas nutricionais do paciente devido ao aumento do gasto energtico pela atividade tumoral presente (Garfolo, 2005; Luisi, 2006; Sawada, 2006). A desnutrio vem sendo apontada como fator de pior prognstico. A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). Os dados da literatura sugerem que o estado nutricional adequado esteja associado com maior sobrevida, menor tempo de hospitalizao e maior tolerncia ao tratamento oncolgico proposto (Jain, 2003; Garfolo, 2005; Kruizenga, 2005; Odelli, 2005). A quimioterapia e a radioterapia causam efeitos adversos aos pacientes, dentre eles as toxicidades ao trato gastrintestinal como nusea, vmito, mucosite, diarreia, constipao, alterao no paladar, xerostomia e alterao na absoro de nutrientes. Ambos os tratamentos podem acarretar em reduo da ingesto alimentar, alm de instalao de averses a alimentos especcos (Langdana, 2001; Sapolnik, 2003; Williams, 2004; Garfolo 2005c; Ravasco, 2005; Silva, 2005; Garfolo, 2006; Luisi, 2006; Sawada, 2006; Garfolo, 2007). As toxicidades decorrentes do tratamento e presena da prpria doena so fatores de risco nutricional importantes para o comprometimento da ingesto diettica e, consequentemente,
evoluo para a desnutrio. Portanto, faz-se necessrio empregar terapia nutricional precoce, visando garantir a ingesto em quantidades adequadas de energia, macro e micronutrientes (Garfolo, 2005a; Garfolo, 2005b; Bauer, 2005; Woien, 2006). A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo para alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou at mesmo recuperar o estado nutricional (Langdana, 2001; Ravasco, 2005).
Ausente
Sem mudana
Diarreia
Ausente
> ou = 7 evac ou Requer cuidado incontinncia ou intensivo necessidade de ou colapso suporte parenteral hemodinmico p/ desidratao Ingesto no signicativa > ou = x / dia ou requer hidratao No ingeriu nada Requer NPT ou cuidado intensivo ou colapso
Nusea
Ausente
Vmitos
Ausente
1 x / dia
O acompanhamento nutricional do paciente oncolgico tem como parte do objetivo a avaliao das toxicidades secundrias ao tratamento, portanto, faz-se necessrio conhecer os efeitos colaterais com impacto nutricional das terapias antineoplsicas (Garfolo, 2002). Aplicar a escala de toxicidade gastrintestinal para avaliar as toxicidades que podero interferir direta ou indiretamente na alimentao e estado nutricional do paciente. 7
2. Efeitos adversos das terapias antineoplsicas: 2.1. Radioterapia e os possveis efeitos colaterais relacionados com a nutrio
rea do corpo irradiada Crebro e coluna Lngua, cordas vocais, amgdalas, glndulas salivares, cavidade nasal e faringe Pulmo, esfago e mama Intestino, prstata, tero, reto e pncreas Efeito colateral Nusea e vmitos Xerostomia, diculdade ou dor para deglutir, alterao do paladar, dor na cavidade oral, saliva espessa Diculdade e dor para deglutir Inapetncia, nusea, vmito, diarreia, gases, inchao
Fonte: National Comprehensive Cancer Network
Radioterapia
Assim como destri as clulas cancergenas, tambm pode afetar clulas saudveis.
Radioterapia em regio de cabea, pescoo, peito ou mama pode causar: xerostomia; dor na cavidade oral; odinofagia; disfagia; alterao de paladar; problemas dentrios; Radioterapia em regio de pelve ou estomago pode causar: vmitos diarreia cibras inchao
Quimioterapia
Tal como ele destri as clulas cancergenas, tambm pode afetar o sistema digestivo e causar alterao de apetite.
1. nuseas 2. vmitos 3. inapetncia 4. diarreia 5. constipao intestinal 6. mucosite 7. alterao de peso 8. alterao de paladar
Fonte: National Cancer Institute
1.1.Glutamina Algumas condies como trauma, sepse e cncer diminuem em at 50% a concentrao intracelular e plasmtica de glutamina (Curi, 2000). Sua importncia est relacionada com o crescimento e manuteno de clulas como substrato energtico para a proliferao celular. Sendo importante para os macrfagos, linfcitos e demais clulas do sistema imunolgico, alm de ser avidamente consumida pelas clulas de diviso rpida, podendo auxiliar na recuperao das mucosas que so lesadas aps a administrao de alguns quimioterpicos (Luo, 2006, Langdana, 2001, Crowther, 2009). A glutamina fonte energtica para os entercitos e para manter a integridade da mucosa intestinal (Curi R, 2000; Albertini, 2001; Langdana 2001; Leandro, 2006; Pacico, 2005; Ziegler, 1992).
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1.2. Conduta: introduzir mdulo de glutamina no paciente oncolgico quando: Diagnosticada mucosite com grau maior que dois. Pacientes que internarem para realizao de transplante de medula ssea (iniciar antes do condicionamento). Pacientes que forem iniciar quimioterapia com droga de alta toxicidade em mucosa. 2. Diarreia A diarreia uma anormalidade no transporte de gua e eletrlitos secundrio a agresso que a quimioterapia ou radioterapia local podem causar na mucosa intestinal (Quintana, 2000). Controle de ingesto de sacarose. Controle da ingesto de alimentos gordurosos. Restrio de lactose. Restrio de alimentos ricos em bras insolveis ou laxativos Incluso de mdulo simbitico ou probiticos. O uso destes ca indicado mesmo nos casos de pacientes neutropnicos ou transplantados de medula ssea, exceto quando diagnosticado clostridium, ou em pacientes submetidos a controle clnico por meio do exame de galacto-manan. Este mdulo pode resultar em falso positivo para este exame. Aumento da ingesto hdrica para reidratao. Uso de bebidas repositoras de eletrlitos com isotnicos ou gua de coco. 3. Constipao A constipao intestinal no causa perdas nutricionais importantes como h com a diarreia, entretanto um sintoma que ocasiona
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desconforto considervel nos pacientes (Tassinari, 2008). Aumento da ingesto hdrica Incluso de mdulo de bra solvel (10g por dia) Incluso de alimentos como: - gros integrais; - pipoca; - frutas (preferencialmente com casca); - verduras (preferencialmente cruas); - suco laxativo (estratgias nutricionais 5 - receita 1); - iogurte com probitico. 4. Nuseas e vmitos A presena de nuseas e vmitos so sintomas que impactam negativamente e de maneira muito importante na ingesto alimentar (Ernst, 2000). Fracionamento das refeies em 6 a 8 por dia. Evitar alimentos com odor forte. Preferir alimentos menos quentes. Posicionamento reclinado por no mnimo uma hora aps as refeies. Evitar alimentos muito doces ou gordurosos. Preferir alimentos de mais fcil digesto. Preferir realizar as refeies em locais arejados, evitando locais quentes e abafados. Introduo de bebidas contendo gengibre (sucos antiemticos).
5. Xerostomia A xerostomia um sintoma secundrio a alguns quimioterpicos e a radioterapia de cabea e pescoo (Dias, 2005). 12
Aumento da ingesto hdrica. Melhor mastigao dos alimentos. Evitar o consumo de alimentos duros, crocantes e secos. Uso de balas e chicletes para estimular a salivao. Uso de alimentos ctricos como limo para estimular a salivao. Evitar lquidos como cafs, chs, refrigerantes tipo cola e chocolates.
6. Dor e diculdade para deglutir (odinofagia e disfagia) Alguns procedimentos de tratamento podem causar dor para deglutir e consequentemente reduzem a ingesto alimentar. Nestas situaes recomenda-se: Fracionamento das refeies em 6 a 8 vezes por dia. Alterao da consistncia dos alimentos. Incluso de lquidos com maior densidade energtica. Uso de bebidas com temperatura fria ou gelada. Uso de alimentos e bebidas em temperaturas mornas e frias Diminuio do uso de sal. Suco de alvio para auxiliar no controle da dor local (estratgias nutricionais 5 - receita 2). A introduo de uma bebida que possa conferir sensao mentolada e refrescante tende a anestesiar a regio oral e do esfago, ajudando o paciente a ingerir outros alimentos. A receita desta bebida foi desenvolvida e aplicada com sucesso nos pacientes do Hospital Samaritano de So Paulo.
7. Alterao do paladar As alteraes de paladar com gosto metlico e at mesmo acerbao do sabor doce dos alimentos relatada como um dos efeitos adversos ao tratamento oncolgico (Epstein, 2003).
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Uso de frutas ctricas. Uso de condimentos e especiarias. Uso de alimentos em temperaturas frias ou mornas, pois tende a reduzir o sabor e melhorar a tolerncia. Para reduo do sabor doce: incluem-se gotas de limo e toque de sal. A gustao dependente de uma protena salivar chamada gustina. Ela est envolvida com a percepo de sabor, ou seja, com o paladar. O zinco componente da gustina e, portanto, sua decincia pode comprometer o paladar dos pacientes. Considerando a alterao de paladar secundria ao tratamento e a baixa ingesto alimentar que estes pacientes apresentam, acredita-se que a suplementao do zinco, sempre respeitando as recomendaes, pode conferir benefcios na sensao de sabor dos pacientes (Mafra, 2004). A recomendao de zinco para adultos de 8 mg para mulher e 11mg para homem (Institute of Medicine, 2000). Conduta nutricional: Suplementao com Plurimineral (10g por dia) oferta parte desta recomendao e pode auxiliar neste efeito adverso do tratamento.
Plurimineral Poro - 1 envelope (10g) Nutriente Clcio Ferro Sdio Potssio Cloro Fsforo Magnsio Quantidade 635mg 11,9mg 8mg 0,11mg 10,7mg 500mg 150mg Nutriente Zinco Mangans Cobre Iodo Selnio Molibdnio Cromo Quantidade 9,9mg 1,94mg 1,32mg 99mcg 60mcg 82mcg 82mcg
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8. Hipovitaminose comum a presena de sinais de hipovitaminoses em pacientes oncolgico. Essa decincia pode ocorrer devido ao aumento das necessidades nutricionais, das eventuais perdas que podem ocorrer com a existncia de vmitos e diarreia e principalmente pela diminuio da ingesto alimentar (Donabedian, 2006; Williams, 2004). 8.1 Conduta nutricional de suplementao vitamnica: A incluso de Mdulo de vitaminas indicada aos pacientes com sinais de hipovitaminose, bem como para aqueles com: Desnutrio. Ingesto alimentar insuciente h mais de 5 dias. Restrio de alimentos como frutas e verduras cruas. Comprometimento imunolgico.
Conduta nutricional: incluir 10g do mdulo Plurivitamin ao dia, com oferta de:
Plurivitamin Poro - 1 envelope (10g) Nutriente Sdio Vitamina A (RE) Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina B1 Vitamina B2 Quantidade 1,5mg 500mcg 4mcg 8mg 40mcg 1mg 1mg Nutriente Niacina cido Pantotnico Vitamina B6 cido Flico Vitamina B12 Biotina Vitamina C Quantidade 10mg 5mg 1,5mg 150mcg 0,5mcg 120mcg 50mg
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9. Inapetncia* Todas as estratgias que possam auxiliar nos quadros de inapetncia devem ser encorajadas. A introduo de suplementos nutricionais e mdulos de protenas e de gorduras aumenta a densidade energtica e de micronutrientes (Garfolo, 2007; Ferreira, 2002). Ofertar alimentos em quantidades menores a cada uma a duas horas. Diminuio da ingesto de lquidos junto das refeies. Introduo de suplementos nutricionais*. Cardpio alternativo com uso de lanches (possuem menos odor)*. Modulao das refeies para maior ofertar de energia e protena. Suplementao proteica: Albumina em p. Suplementao proteica: Quinua. Suplementao proteica: Caseical. Suplementao lipdica: Calogen. Suplementao lipdica: TCM (triglicerdeo de cadeia mdia). Suplementao lipdica: Azeite de oliva.
* Ver as estratgias nutricionais propostas neste manual.
10. Qualidade de vida no paciente oncolgico A qualidade de vida de pacientes com cncer tem sido alvo de muitos estudos. A existncia ou progresso da doena gera sintomas que impedem o paciente de manter suas atividades dirias. O tratamento oncolgico tem o objetivo de curar ou aumentar a sobrevida e reduzir os sintomas ocasionados pela presena do tumor e, consequentemente, melhorar a qualidade de vida destes pacientes (Ravasco, 2005a; Norman, 2006; Read, 2007). O estado nutricional tambm possui impacto direto nas atividades 16
dirias dos pacientes, ou seja, quanto mais depletados menor seria a qualidade de vida deles. A capacidade funcional dos pacientes um indicador indireto da qualidade de vida. Para medi-la foram propostos alguns instrumentos, dentre eles a escala de ECOG (European Cooperative Oncology Group) (Oken, 1982).
ECOG Zubrod 0 1 2 3 4 Assintomtico Sintomtico, totalmente ambulatorial. Sintomtico, na cama < 50% do dia. Sintomtico, na cama > 50% do dia. Acamado
Fonte: Oken, et al, 1982.
Capacidade funcional
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Baslos. Neutrlos. Os linfcitos correspondem de 30 a 40% dos leuccitos, os granulcitos (eusinlos, baslos e neutrlos) de 50 a 60% e os moncitos em torno de 7%. A leucopenia ocorre, principalmente, pela reduo dos neutrlos (Kirshbaum, 1998; Schwartzerg, 2006). 3. Dieta especca para paciente com comprometimento imunolgico Os alimentos podem conter microrganismos e conferir risco infeccioso aos pacientes. Portanto, indispensvel que se adote uma dieta com baixa contagem de microrganismos para os pacientes leucopnicos (Kirshbaum, 1998; DeMile, 2006; Segel, 2008). As restries sugeridas na literatura ainda so contraditrias. Um estudo avaliando 201 centros vericou que 10% dos hospitais no utilizavam protocolos com padronizao de dieta de pacientes neutropnicos. Dentre as instituies que possuam padronizaes, os autores observaram importantes diferenas entre as restries (Mank, 2008). Este manual padroniza a nomenclatura e os valores de corte, bem como as condutas e restries alimentares. 1. Nomenclatura: Dieta para neutropnico. 2. Valores de corte (NCI, 1999): - Leuccitos: < 1000mm3 - Neutrlos: <500mm3 3. Condutas e restries alimentares:
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Restries alimentares Alimentos provenientes de locais poucos seguros do ponto de vista sanitrio como bares, barracas e alguns restaurantes Salgadinhos de pacote de marcas no idneas Ovos crus ou mal passados e preparao com estes Carnes, salsichas e linguias mal passados Frios fatiados em bar, padaria ou mercado, podendo usar fatiador domstico esterilizado ou peas inteiras fatiadas com facas limpas. Ervas e temperos desidratados que no sofreram coco, como canela em p, organo, pimenta do reino, louro em p, alho desidratado entre outros. Frutas secas ou cristalizadas cruas Oleaginosas cruas Leite de saquinho no fervido Queijo branco no pasteurizado ou ricota crua Chs em infuso, podendo consumir o ch preparado com a fervura do sache Legumes crus Folhas cruas Couve or e brcolis (mesmo quando cozidos) Frutas de casca nas e/ou difceis de higienizar (amora, morango, uva, cereja, jabuticaba) Frutas com casca mdia a grossa e sem esterilizao, podendo ingerir frutas de casca mdia a grossa aps esterilizao e descascadas* gua de coco sem pasteurizao Caldo de cana
* Procedimento adequado para ingesto de frutas 1. Observar se a casca est ntegra, sem furos, amassados ou escoriaes. 2. Lavar os alimentos em gua corrente e potvel para remover sujidades aderidas e reduz o nmero de bactrias. 3. Sanitizao dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica solues cloradas para a desinfeco de alimentos. Dentre as opes recomendadas, o hipoclorito de sdio a 1% pode ser utilizado com diluio de 20 ml de soluo em 1 litro de gua (Figueredo, 2001). 4. Aps a desinfeco descascar estes alimentos antes de servir ao paciente.
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Condutas de higiene com os utenslios dos pacientes 1. Lavar normalmente os talheres, bules e louas. 2. Passar pela mquina de lavar loua (alta temperatura). 3. Borrifar lcool 70% antes de servir ao paciente. 4. Uso de canudos embalados individualmente.
Estas recomendaes foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008. As restries alimentares destinadas aos pacientes neutropnicos so medidas de segurana adotadas, entretanto, vale lembrar, que na literatura, no h evidencias concretas sobre a proteo desta dieta aos pacientes neutropnicos. Portanto, a importncia destas restries deve ser rediscutida sempre que existirem novas publicaes acerca do assunto (Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008, Mank, 2008).
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- Frutas de casca mdia a grossa podero ser oferecidas cruas aps higienizao com hipoclorito de sdio**. Exemplo: laranja, mexerica, melo, melancia, banana, manga, mamo e ma. - No consumir alimentos com maior risco de contaminao ou com maior diculdade para realizar a desinfeco. Exemplo: brcoli e couve or, mesmo quando cozidos e frutas de casca na (morango, ameixa, pssego, uva, framboesa, jabuticaba). - Consumir gua mineral para evitar problemas de puricao que ocasionalmente ocorrem com os ltros de gua. - Os alimentos industrializados aps abertos no devem ser consumidos. Deve-se preferir o consumo destes em embalagens individuais ou desprezar o restante do alimento aps aberto. - Frios fatiados em lminas de padarias e mercados. Compr-los em peas inteiras e lacradas, preferencialmente embalados a vcuo. - Nunca consumir ovos crus ou mal passados, sendo importante atentar-se para preparaes que contenham em sua composio a gema ou a clara do ovo crua. - As carnes devem estar bem cozidas, sendo importante no consumi-las sob a forma mal passada ou crua, inclusive os defumados como as salsichas. - Consumir legumes e folhas sempre cozidas, evitando os alimentos crus. - As conservas devem ser cozidas antes de consumidas. Exemplo: milho, aspargo, palmito, champignon. 23
- Preferir pipocas preparadas em microondas. - Temperos desidratados no devem ser consumidos sem coco. Exemplo: organo, canela em p, pimenta do reino. - No consumir frutas secas, cristalizadas e oleaginosas. - No consumir salgadinhos de pacotes de marcas no idneas. - Os saquinhos de chs devem ser fervidos para prepar-los. - Alimentar-se em mbito familiar ajuda a garantir a qualidade alimentar e controle microbiolgico dos alimentos ingeridos. Evitar alimentar-se em estabelecimentos onde pode haver dvidas quanto competncia higinico sanitria do local. 2. Procedimento adequado para ingesto de frutas 1. Observar se a casca est ntegra, sem furos, amassados ou com escoriaes. 2. Lavar os alimentos em gua corrente e potvel para remover sujidades aderidas e reduzir o nmero de bactrias. 3. Sanitizao dos alimentos conforme a portaria CVS-6/99 que indica solues cloradas para a desinfeco de alimentos. Dentre as opes recomendadas, o hipoclorito de sdio a 1% pode ser utilizado com diluio de 20 ml de soluo em 1 litro de gua (Figueredo, 2001). 4. Aps a desinfeco descascar estes alimentos antes de servir ao paciente. Estas recomendaes foram elaboradas com base nas seguintes fontes: Figueredo, 1999; Todd, 1999; Rust, 2000; Smith, 2000; Figueredo, 2001; Wilson, 2002; van Tiel, 2007; Gardner, 2008. 24
2. Dieta especca at o dia da iodoterapia: Os pacientes recebem dieta isenta de iodo no perodo de aproximadamente trinta dias antes da iodoterapia. A dieta sem iodo ser mantida at o dia do procedimento.
3. Dieta para o dia subsequente ao procedimento: Os pacientes recebero dieta geral sem as restries anteriores. 25
Estimulao da salivao com limo em todos os horrios de refeio e limonada no desjejum. A constipao um efeito adverso da terapia com o iodo. Os pacientes recebero: - suco laxativo duas vezes ao dia; - iogurte com probitico uma vez ao dia. 4. Alimentos permitidos e proibidos at receberem iodoterapia
No permitidos Sal Sal iodado Salgadinho ou batata frita industrializado Peixes de gua salgada Frutos do mar Camaro ou ostras Algas Leite Queijos ou requeijo Iogurtes Creme de leite Leite condensado Sorvete Leite de soja ou tofu Carne defumada ou carne de sol Caldo de carne Presunto Bacon Embutidos Salsicha Chucrute Gema de ovo Maionese Molho de soja Permitidos Sal no iodado
Peixes
Lacticnios
Carnes
Ovos e molhos
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Frutas
Frutas enlatadas ou em caldas Frutas secas salgadas Agrio Aipo Couve de Bruxelas Repolho Enlatados e conservas Batata com casca
Frutas in natura ou sucos naturais Frutas secas sem sal Alface Batata sem casca Beterraba Brcoli Cebola Cenoura Couve ou espinafre Nabo Pepino Tomate Vagem Po caseiro ou po francs Bolacha integral ou cream cracker Macarro ou massas simples Arroz Feijo ou lentilha ou Ervilha ou soja Farinha Milho ou aveia Cevada Trigo Acar ou adoante a base de aspartame Mel Geleia caseira Gelatina amarela ou verde Doce de fruta caseira Caf ltrado Sucos naturais Refrigerantes
Vegetais
Doces
Doces com gema de ovo Doces com leite Doces com chocolate Corante vermelho
Bebidas
Fonte: www.bionuclear.com.br/dieta-imp.htm
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Desjejum
Almoo
Lanche
Jantar
Ceia
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Secundrio
Em at 96 horas
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Distrbio de mastigao ou deglutio associado a desnutrio Inapetncia / anorexia Alterao do paladar (disgeusia) com impacto na ingesto alimentar Nuseas e vmitos Diarreia associada a outros sintomas de nvel quartenrio ou tercirio Mucosite oral Quaternrio Perda de peso (Blackburn, 1977) Desnutrio Sinais de hipovitaminose Leucopenia associada a outros sintomas de nvel quartenrio ou tercirio Distrbios absortivos Em quimioterapia ou radioterapia com toxicidades gastrintestinais Transplante de Medula ssea Dirio
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X. Estratgias nutricionais 3
Suplementos nutricionais: Algoritmo Cardpio de opo para suplemento oral 1. Algoritmo A introduo de suplementos orais pode melhorar o aporte nutricional que ca comprometido com a reduo do consumo alimentar dos pacientes. Os suplementos orais ofertam energia, protena e outros nutrientes, podendo ser um bom mtodo para alcanar as necessidades nutricionais e, assim, manter ou at mesmo recuperar o estado nutricional (Ravasco, 2005a; Langdana, 2001; Garfolo, 2002). Entretanto, a introduo nunca deve ser realizada de maneira emprica. A padronizao desta conduta, protocolando esta prescrio direciona para resultados mais ecientes (Woein, 2006). A conduta nutricional baseada em algoritmo para indicao de introduo de suplemento nutricional oral. Algoritmos auxiliam na tomada da conduta para terapia nutricional mais assertiva (Woein, 2006). O algoritmo proposto foi desenvolvido conforme observao clnica e seu modelo foi aprimorado ao longo do atendimento nutricional dos pacientes.
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2. Algoritmo para introduo de terapia nutricional com suplemento oral em pacientes oncolgicos
Paciente eutrco
Paciente desnutrido
1 a 2x por dia
2x por dia
1x por dia
Suplemento oral
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Nutrishake de morango
Ingredientes: Nutridrink Protein de morango (200ml) Sorvete de morango (100ml) Descrio da receita: Liquidicar o Nutridrink gelado com o sorvete at car homogneo. Rendimento: 1 copo de 250ml.
Oferta nutricional
Volume Energia DICA: O nutrishake pode ser feito com outros sabores do suplemento e do sorvete. Sugestes: Nutridrink Baunilha + sorvete de coco; Nutridrink Chocolate + sorvete de ocos; Nutridrink de Morango com sorvete de chocolate. Protenas Carboidratos Lipdios 250ml 500kcal 15,8g 61,7g 19,3g
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Mousse de chocolate
Ingredientes: Nutridrink de chocolate (200ml) Sorvete de chocolate (100g) Espessante Nutilis (17g) Achocolatado em p (20g) Descrio da receita: Liquidicar os ingredientes at se obter uma massa cremosa. Porcionar na taa e levar para gelar. Rendimento: 1 taa.
DICA: Os achocolatados contm acar e podem deixar a preparao mais doce, neste caso a dica troc-lo por chocolate amargo. Para a decorao use raspas de chococlate. Sugesto: Esta preparao pode ser realizada com Nutridrink e sorvete de morango, espessante Nutilis e achocolatado em p sabor morango. Obs: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais. Oferta nutricional
Volume Energia Protenas Carboidratos Lipdios 300ml 550kcal (475,48kcal) 14,97g 72,6g 14g
Espumone de morango
Ingredientes: Calogen de morango (60ml) Sorvete de morango (100g) Espessante Nutilis(5g) Descrio da receita: Liquidicar os ingredientes at a obteno de uma consistncia homognea. Porcionar na taa e levar para gelar. Rendimento: 1 taa.
Oferta nutricional DICA: Para conferir um toque especial preparao, acrescente por cima do espumone geleia de framboesa ou gomos de uva cortados. Observao: O espessante Nutilis encontrado nas mesmas lojas revendedoras dos suplementos nutricionais.
Volume Energia Protenas Carboidratos Lipdios 300ml (160ml) 480kcal (1086kcal) 2,8g 31,9g 57,1g
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Suco de manga
Ingredientes: Suco de manga industrializado (150ml) gua de coco (50ml) Gengibre (2g) Descrio da receita: Liquidicar as bebidas com o gengibre. Rendimento: 1 copo de 200ml.
DICA: O suco ca mais refrescante com a utilizao das duas bebidas bem geladas. Acar ou adoante a gosto. Para diabticos utilize o suco na verso sem acar.
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Suco de abacaxi
Ingredientes: gua de coco (15ml) Abacaxi (1 fatia) Hortel (4 folhas) Gengibre (1g) Descrio da receita: Liquidificar a gua de coco gelada com os demais ingredientes e por fim adicionar o gengibre. Rendimento: 1 copo de 150ml.
DICA: A bebida ca ainda mais refrescante se utilizar gelo na preparao. O suco pode ser peneirado e adoado a gosto. Para diabticos utilize adoante ou experimente-o ao natural.
*Pacientes neutropnicos no recebero sucos com ingredientes in natura e para este grupo o gengibre ser cozido.
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Suco laxativo
Ingredientes: Suco de Laranja (150ml) Ameixa seca (2 unidades) Mamo (30g)
Receita 2:
Suco de alvio
Ingredientes: gua de coco (50ml) Gengibre (2g) Bala extra forte - eucalipto (0,5 unidade) Suco de soja sabor ma (100ml)
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Calogen
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Inapetncia. Desnutrio. Xerostomia. Alm dos sintomas descritos os pacientes podem apresentar alteraes gastrintestinais devido a toxicidades secundrias a quimioterapia e radioterapia. Essa teraputica pode ser prescrita pelos oncologistas com objetivos no curativos, mas de proporcionar ao paciente maior sobrevida e/ou melhor qualidade de vida (Miyashita, 2009). A dor frequente em pacientes com cncer (Pimenta, 1997; Miyashita, 2009; Silva, 2001). Segundo Pimenta, a dor crnica acomete cerca de 50% dos pacientes e 70% nos estgios mais avanados da doena. Ela parece intervir diretamente na qualidade de vida destes pacientes (Pimenta, 1997). Os resultados deste estudo demonstram que a dor tambm interfere na ingesto alimentar e, portanto, deve ser considerada durante a avaliao e acompanhamento nutricional de todos os pacientes com cncer (Pimenta, 1997; Corra, 2007; Miyashita, 2009; Silva, 2001). Para controle da dor, muitos pacientes fazem uso de opioides que como efeito colateral, causam quadro importante de constipao intestinal (Correa-Velez, 2005; Hawley, 2008; Tassinari, 2008). Todos os sintomas existentes devem ser monitorados e realizada terapia nutricional especca para alvio do quadro (captulo III). A capacidade funcional dos pacientes medida por meio de escalas, sendo um indicador indireto da qualidade de vida (Oken, 1992; Miyashita, 2009). A melhora do estado nutricional parece estar associada com melhor qualidade de vida e aumento dos escores que medem a capacidade funcional dos pacientes (Bauer, 2005). 43
Este instrumento, assim como para os pacientes em tratamento curativo, aplicado a cada dez dias nos pacientes em cuidados paliativos (captulo III). A desnutrio em pacientes oncolgicos mais frequente quando fazem uso de terapias mais agressivas ou em estgios mais avanados da doena (Garfolo, 2005; Luise, 2006; Sawada, 2006). Nas fases terminais encontramos um quadro nutricional descrito como a sndrome da caquexia. Esta tem sido descrita, em alguns trabalhos de reviso, como uma das complicaes mais frequentes de pacientes com cncer em estagio avanado (Dewys, 1979; Tisdale, 1999; Tisdale, 2001, Sanz, 2004; Argiles, 2006; Planas, 2006; Silva, 2006; Neto, 2007). A caquexia tem como manifestao inicial, a perda de peso acentuada, fraqueza e consumo aumentado de massa muscular, com balano nitrogenado intensamente negativo. Ocorre reduo progressiva da capacidade funcional, dcit imunolgico, intolerncia quimioterapia e radioterapia e complicaes infecciosas (Tisdale, 1999; Tisdale, 2001; Sanz, 2004; Fluentes, 2007). A desnutrio ou o quadro de caquexia direcionam a equipe para discusses sobre introduo de terapia nutricional. Esta deve ser adotada considerando a fase de cuidado paliativo. A terapia nutricional em pacientes em estgios terminais deve ser avaliada e seus objetivos devero ser modicados conforme a evoluo clnica do paciente e a progresso da doena (INCA). importante considerar que existem situaes onde terapias agressivas no sero efetivas e podem tornar o tratamento ainda mais estressante para o paciente (Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007). Os efeitos adversos que a passagem de sonda ou, at mesmo, os riscos do uso de nutrio parenteral devem ser considerados em 44
fases terminais, pois podem impactar na queda da qualidade de vida dos pacientes (SBNP; Morss, 2006). Considerando estas questes apresentamos um algoritmo para auxiliar na deciso de terapia nutricional dos pacientes oncolgicos sob cuidados paliativos. Nosso algoritmo foi baseado em discusses e guidelines atualmente existentes para esta proposta (SBNP; Morss, 2006; Bachmann, 2003; Correa-Velez, 2005; Pimenta, 2007; Miyashita, 2009; Shibuya, 2005). Algoritmo para terapia nutricional via sonda ou nutrio parenteral Expectativa de vida < 3 meses Indicao:
Dieta Enteral Nutrio Parenteral
Sim
No
Avaliar benefcios que a dieta enteral ou nutrio parenteral podem conferir ao paciente dentro dos objetivos de terapia dos pacientes em cuidados paliativos
Sem Indicao
Sem Indicao
Com Indicao
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Apesar da gravidade nutricional observada em alguns pacientes, de extrema relevncia lembrar que o objetivo da terapia paliativa conferir conforto e qualidade de vida ao doente. Portanto, estratgias nutricionais para reduzir sintomas gastrintestinais (captulo III) iro melhorar a qualidade de vida e podem conferir condies para que o paciente alimente-se por via oral.
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OPO DIFERENCIAL Orientaes das preparaes s alimentares que podem ser consumidas com melhor tolerncia
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Edio Sociedade Hospital Samaritano - So Paulo Autoria Fernanda Rodrigues Alves Organizao, Elaborao e Edio Fernanda Rodrigues Alves Larissa Lins Weruska Davi Barrios Colaborao Cristhiano Durso Mara Ladeira Tatiana Rubio Reviso Assessoria de Pesquisa Cientca Assessoria de Aprimoramento e Desenvolvimento Assessoria de Comunicao Corporativa Apoio Support Produtos Nutricionais Ltda. Publicao Janeiro de 2010 Diagramao ID&A Studio e Arte Realizao Hospital Samaritano de So Paulo 54
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