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Sistema para la integracin automtica de datos de Automonitoreo Glucmico a una Historia Clnica Electrnica
Jorge A. Martnez-Garbino1, Len E. Litwak2, Hugo Pallaoro3, Jernimo Aguilera Diaz1, Daniel Luna1, Fernn Gonzlez Bernaldo de Quirs4
2 1 Hospital Italiano de Buenos Aires/ Departamento de Informacin en Salud, Bs.As., Argentina. Hospital Italiano de Buenos Aires/ Servicio de Endocrinologa, Metabolismo y Medicina Nuclear/ Seccin Diabetes, Bs.As., Argentina. 3 NEORIS Consulting Argentina/ Prctica de BPM, Bs.As., Argentina. 4 Hospital Italiano de Buenos Aires/ Vicedireccin Mdica de Planeamiento Estratgico, Bs.As., Argentina.

Abstract The prevalence of Diabetes in Argentina is now reaching 9.6% of total population. Self blood glucose monitoring is one of the most helpful tools for diabetes healthcare, mainly in Type I diabetes patients and Type 2 diabetes patients under insulin treatment. We describe the design, development and implementation of a computer system for the collection, analysis, interpretation and storage of all the patients blood glucose readings obtained by blood glucose meters in the course of Self Glucose Monitoring. The system has the capability to download data from the main models and brands of meters used in our market. It also has the chance to record all this data in the patients electronic medical record (EMR). We resume our experience on building such a system and show that XML-based informatics standards like HL7CDA and structured text file format technology for clinical and biomedical raw data representation and storage (native DB-XML), plus Web-based technologies such as Web Services (JAX-WS) are powerful tools for agile and collaborative development of healthcare systems. Palabras claves AUG, CDA HL7, XML, EMR, HCE.

I. INTRODUCCIN
Estadsticas recientes en Argentina reflejan que el 9,6% de la poblacin padece Diabetes Mellitus (DM) [1]; lo que representa aproximadamente 3.840.000 personas con DM. El 10% de ellos (alrededor de 384.000 personas) presentan DM tipo 1 (DM1) y estn bajo tratamiento con insulina. El 90% restante presenta DM tipo 2 (DM2) realizando tratamiento con medicamentos orales. Sin embargo un 30% de estos (cerca de 1.000.000 de personas) utiliza tambin insulina. Es decir que ms de 1.300.000 pacientes con DM utilizan inyecciones de insulina y deben por lo tanto realizar varios controles de glucemia diarios. Esto se conoce como automonitoreo glcemico (AUG). Si bien la DM no tiene cura s es tratable y controlable. La Federacin Internacional de Diabetes (FID) destaca como elementos clave para controlar esta enfermedad la educacin diabetolgica y la prevencin de complicaciones, considerando el AUG mediante lectores porttiles de tiras

reactivas como una de las herramientas fundamentales para su cuidado. Se utilizan para determinar la concentracin de glucosa sangunea y ajustar el tratamiento con insulina. Adems permiter medir la eficacia del tratamiento y realizar los ajustes necesarios en el plan de alimentacin, el ejercicio para lograr las metas teraputicas y el mejor control metablico posible. Se ha demostrado que el xito del tratamiento y control de la diabetes esta ntimamente vinculado al grado de interaccin paciente-mdico [2]. El uso de herramientas informticas enriquece y agiliza esta interaccin y ayuda a que los pacientes tomen mayor participacin en el proceso de atencin de su salud [3]. El Hospital Italiano de Buenos Aires es un Hospital Universitario de alta complejidad con ms de 150 aos de trayectoria. La Seccin de Diabetes y Metabolismo mantiene bajo su cuidado cerca de 4000 pacientes ambulatorios diabticos, de los cuales el 50% utilizan insulina ya sea por padecer DM1 o DM2 con necesidad de tratamiento insulnico. Estos pacientes requieren de la determinacin trimestral de la Hemoglobina glicosilada (HbA1c) y de la realizacin de varios AUG diarios con lectores porttiles de tiras reactivas. Estas mediciones deben ser volcadas manualmente a una planilla en papel que es presentada al mdico en la oportunidad de cada consulta. La planilla de registro en papel de los AUG, (ver Figura 1) consiste en una matriz de 9 columnas representativas de cada uno de los momentos pre y pos prandiales en relacin a la ingesta de alimentos en Desayuno (Pre y Post); Almuerzo (Pre y Post); Merienda (Pre y Post) y Cena (Pre y Post) e incluye una medicin espordica a la madrugada como valor de referencia.

Figura 1: Representacin de la grilla en papel utilizada para el AUG.

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Los valores deseables de la concentracin de hemoglobina glicosilada en sangre no deben superar el 7 % (97 mg/dL 5.4 mmol/L), y para lograr este objetivo, datos de la litetratura especfica sugieren que aproximadamente el 75% de las lecturas de AUG debieran estar entre 70 y 160 mg/dL, aceptndose que el rango de glucosa preprandial debiera ser de 70-130 mg/dL y el posprandial de 100-160 mg/dL. La recomendacin general es que los pacientes con DM1 realicen de 3 a 5 AUG diarios y los pacientes con DM2 de 1 a 3 AUG por da. Considerando que cada paciente realiza una consulta de control mnimamente cada 3-4 meses se deduce que el mdico esta obligado a analizar una media de 400 lecturas por paciente en cada consulta. En los 15 minutos que dura aproximadamente la misma el mdico debe interpretar visualmente y de forma global los datos de la planilla, determinar correctamente el estado del paciente y decidir la modificacin o no del plan alimentario y/ del patrn diario de administracin de insulina. Como el criterio de normalidad para la clasificacin de los AUG puede ir cambiando durante la evolucin de la enfermedad, es deseable que el mismo sea registrado junto con las lecturas en cuya clasificacin se ha utilizado. De lo planteado anteriormente surge la importancia de obtener en forma rpida el promedio global de la glucemia y su desvo estndar ya que indican el grado de control metablico y las fluctuaciones glucmicas (estabilidad de la enfermedad). Si adems de esto se pudiera disponer de los promedios y desvos de cada uno de los 9 momentos prandiales claves del da se podra determinar con mayor exactitud en cuales se debiera intervenir cambiando el tratamiento. Resulta claro entonces el valor de contar con un sistema que permita automatizar la lectura, clasificacin y archivo de los AUG de cada paciente y en consecuencia aumentar el tiempo disponible para el mdico para la interpretacin eficiente de los datos y mejorar as su proceso de toma de decisiones clnicas. Se decidi el desarrollo de esta solucin informtica en el marco del proyecto de Historia Clnica Electrnica Multimedia (HCEM) que viene desarrollando y perfeccionando el Hospital Italiano de Bs. As. desde hace 15 aos [4]. Se fijaron para el sistema los siguientes objetivos: Informatizar e integrar el automonitoreo glucmico (AUG) a la HCEM del hospital sin insumir tiempos o esfuerzos extra del mdico usuario ni del paciente. Enriquecer y agilizar la dinmica de la consulta con el paciente respetando la estructura habitual de la misma. Permitir la descarga automtica de datos de la mayor variedad de lectores de tiras de glucemia del mercado.

Ser invocado desde el registro personal del paciente en la HCEM por ser este ltimo un sistema de arquitectura centrada en el paciente que busca minimizar la recarga de informacin demogrfica y evitar cruzamiento de datos por identificacin errnea entre otras caractersticas deseables de una historia clnica electrnica [5].

II. MATERIALES Y MTODOS

En la planificacin general del desarrollo fueron definidas cuatro etapas conceptualmente diferentes que se describen a continuacin: A) Conectividad con equipos para la toma de los AUG Para la descarga de datos desde los lectores porttiles de tiras reactivas de glucemia y anlisis de los datos adquiridos se construy una aplicacin de escritorio en el lenguaje C#.NET denominada GlucoCaptor. De un anlisis previo se determin que integrando los glucmetros de los laboratorios Abbott y Roche, se cubra gran parte de los equipos con los que cuentan los pacientes del Hospital Italiano. Se procedi a contactar a estos laboratorios y en ambos casos se obtuvieron los documentos especficos sobre los protocolos para la comunicacin de cada tipo y modelo de dispositivo y se implementaron las respectivas interfaces. En el inicio de GlucoCaptor se activa un tutotial que gua al mdico en la descarga de las mediciones junto con los metadatos de tipo (normal, calibracin, etc.), unidad, fecha y hora de cada medicin. Una vez descargadas en la PC, las lecturas se almacenan en un archivo local que sirve como fuente de respaldo de datos durante el anlisis local. El mismo fue formateado como texto estructurado mediante el lenguaje XML, siendo su estructura descripta en el punto C [6]. Este archivo es manipulado utilizando las ventajas que brinda el uso de la interfaz de programacin LINQtoXML de C# [7]. B) Visualizacin y Anlisis en pantalla de los AUG Se dise una representacin tabular en pantalla de los valores de AUG la ms parecida posible a la planilla en papel que utilizan los pacientes (Figura 1). Para ello se construy una grilla con el componente DataGridView de C#.NET y se programaron algoritmos para la clasificacin y representacin visual de las caractersticas de cada intervalo prandial. Se construy una segunda grilla para la representacin de los promedios, desvos estndares y distribuciones de normalidad para cada intervalo prandial

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utilizando colores y nmeros para facilitar su interpretacin. En paralelo se programaron los algoritmos para los clculos estadsticos. De manera adicional, se desarrollaron otras herramientas como cuadros de dilogo que permiten visualizar y ajustar variables claves para la clasificacin ms efectiva de las lecturas, como son el perfil alimentario del paciente y los rangos de normalidad propios de cada paciente, grficas de los valores glucmicos globales y de cada serie prandial, diagramas de estabilidad del control metablico temporal, etc. Los rangos de normalidad y perfiles alimentarios definidos para cada paciente son almacenados en el archivo local de datos de respaldo y consultados o modificados mediante el uso de LINQ. C) Codificacin de los AUG y del reporte clnico y archivo de los mismos en repositorios documentales La estructura del archivo de respaldo se defini por una analoga conceptual con los archivos de seales del paquete Pyshio.net del MIT [8]. El XML est compuesto por 3 elementos XML principales: el elemento HEADER contiene informacin especfica descriptiva del proceso de adquisicin de la seal, estadsticas del estudio y de la prctica mdica, como son los valores objetivos y el perfil alimentario. El elemento BGDATASETS contiene las series de valores individuales de AUG. Por ltimo, el elemento ANOTACIONES contendr (a futuro) las notas que se hagan sobre la representacin grfica de las series de AUG. Para el almacenamiento permanente de los valores de AUG y su eventual reproduccin y anlisis posterior se implement un repositorio (para este y otros proyectos de seales) sobre un Motor de Base de Datos Oracle 10g, utilizando el mdulo XDB que posibilita almacenar fragmentos de XML en campos de una tabla de una base de datos bajo un tipo nativo XML y recuperarlos mediante queries del tipo Xpath. Se desarroll un servicio web en Java corriendo sobre un servidor de aplicaciones GlassFish, para exponer esta funcionalidad al aplicativoGlucoCaptor. El servicio recibe como parmetro el XML creado como fuente de datos de respaldo y almacena cada seccin principal del mismo como un dato XML en una tabla de la base de datos. Para la codificacin de los resultados en la forma de un reporte clnico se dise e implement un archivo XML validado contra el esquema de la arquitectura CDA (Clinical Document Architecture) de HL7 siguiendo la Gua de implementacin propia desarrollada por el Hospital Italiano de Buenos Aires. El CDA es un estndar que tiene como objetivo establecer la estructura y semntica de los documentos clnicos. Su versatilidad permite incluir datos en formato de texto, numricos y categricos, mas el agregado de imgenes y sonido [9].

D) Interaccin con la HCE para la invocacin del sistema y visualizacin de reportes previos La invocacin del programa GlucoCaptor se realiza desde el sistema HCE mediante un componente ActiveX implementado como un ensamblado .NET (.dll) que nos permite enlazar cdigo JavaScript corriendo en un browser con cdigo .NET que corre compilado localmente. Dado que el sistema GlucoCaptor utiliza web services para acceder a los registros del paciente en la base de datos de nuestra HCE, durante esta invocacin se gestionan permisos transitorios que aseguran que estos accesos se realicen con niveles de seguridad que garanticen el correcto resguardo de los datos del paciente. La visualizacin de los reportes clnicos bajo el esquema CDA en la HCE se realiza a travs de una transformacin XSL, que es un estndar de la organizacin W3C que brinda una forma de transformar documentos XML en otros e incluso a formatos que no son XML. As, el contenido del reporte CDA es transformado en cdigo HTML e incluido dentro de una pgina Web [10].

III. RESULTADOS
La Figura 2 muestra la interfaz de GlucoCaptor una vez realizada la bajada. En el sector superior izquierdo se puede observar la grilla completa de mediciones de glucosa clasificadas segn el tipo prandial. Cada celda representa un intervalo horario del da, el cual puede contener una o ms mediciones. Si la celda contiene alguna medicin que sobrepase el valor mximo esperado (hiperglucemia), o que est por debajo del lmite mnimo (hipoglucemia), se la marca con indicador azul o rojo respectivamente en la esquina derecha. Pulsando el botn derecho sobre cada celda se presenta un men que permite eliminar mediciones, o reclasificarlas si el mdico lo requiriese.

Fig. 2: Aplicacin GlucoCaptor luego de una descarga de datos.

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Bajo la grilla de mediciones, se presenta otra grilla con datos estadsticos para cada serie, presentando los valores normales y su desvo estndar, las distribuciones presentadas en colores (rojo, amarillo y azul) para su rpida interpretacin, y la cantidad de muestras (N). En el sector inferior de esta figura se muestra la grfica de series prandiales, identificadas cada una de ellas con un color, y cada serie con un icono especfico para los valores pre y post. Adems, se presentan el intervalo de normalidad (fondo amarillo) y los lmites de hiper e hipo glucemia (lneas constantes azul y rojo respectivamente). En el sector superior derecho se presentan las grficas estadsticas y la grfica del perfil alimentario del paciente. Las grficas estadsticas se componen de un diagrama de tipo torta con la distribucin de normalidad de las glucemias totales, y una grfica con el cuadrante de estabilidad del control metablico. El perfil alimentario del paciente permite fijar los horarios exactos de las distintas ingestas para cada da de la semana y junto con los valores de normalidad se utiliza para clasificar las mediciones en la grilla principal.. La Figura 3 muestra la estructura de la seccin BGDATASETS del archivo de datos que subagrupa los valores de AUG de cada da en elementos hijo <GRUPO_DIA>. Existe un elemento hijo <BG> por cada lectura individual de AUG obtenida del glucmetro.

IV. CONCLUSIONES
El sistema desarrollado cubre la funcionalidad deseada por el servicio de Endocrinologa del Hospital Italiano, aumentando la capacidad de interpretacin y anlisis objetivo de los datos por parte del mdico durante la consulta y dando un mejor soporte a la toma de decisiones clnicas. Adicionalmente almacena los valores de AUG individuales para su eventual reprocesamiento futuro. El uso de documentos XML para la representacin de reportes clnicos y seales biolgicas o grupos de signos vitales, facilitan las interoperabilidad operativa y semntica entre sistemas. As mismo, las bases de datos con tipos de dato XML son una buena herramienta para implementar un repositorio de seales, otorgando robustez en el almacenamiento, rpido acceso y precisa seleccin del fragmento de XML deseado, gracias a la integracin de lenguajes como SQL y Xpath.

REFERENCIAS
2 Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2009). Direccin de Promocin de la Salud y Control de ENT (Enfermedades no transmitibles) Subsecretaria de Prevencin y Control de Riesgos. Ministerio de Salud Presidencia de la Nacin (Argentina) 2. Van Veldhuizen-Scott MK, Widmer LB, Stacey SA, Popovich NG. Developing and implementing a pharmaceutical care model in an ambulatory care setting for patients with diabetes. Diabetes Educ. 1995;21(2):11723. 3. Betty A. Levine, M.S., Jeanine Warisse Turner, Ph.D., James D. Robinson, Ph.D., Pamela Angelus, R.N., M.S.N., and Tang Ming-Jye Hu, M.S. Communication Plays a Critical Role in Web-based Monitoring. Journal of Diabetes Science and Technology, Volume 3, Issue 3, May 2009. 4. Gambarte ML OA, Martinez M, Reynoso G, Luna D, de Quiros FG. . A practical approach to advanced terminology services in health information systems. Stud Health Technol Inform 2007;129(Pt 1):621-5. 5. Barrows, R.C., Jr. and P.D. Clayton, 12. Privacy, confidentiality, and electronic medical records. J Am Med Inform Assoc, 1996. 3(2): p. 139-48. 6. Extended Markup Language, disponible en http://www.w3.org/XML. (ultimo acceso 11/01/2011). 7. Documentacin de la interfaz Linq to XML disponible en http://msdn.microsoft.com/es-es/library/system.xml.linq.aspx (ultimo acceso 11/01/2011). 8. The PhysioNet Resource. Disponible en http://www.physionet.org/ (ultimo acceso 11/01/2011). 9. Health Level Seven International Clinical Document Architecture. Disponible en http://www.hl7.org/implement/standards/cda.cfm. (ultimo acceso 11/01/2011). 10. The Extensible Stylesheet Language Family (XSL) Disponible en http://www.w3.org/Style/XSL/ (ultimo acceso 11/01/2011). Autor: Jorge Martinez Garbino Instituto: Hospital Italiano de Buenos Aires Calle: Gascn 450 Ciudad: Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Argentina E-mail: jorge.garbino@hiba.org.ar 1.

Figura 3: Captura de una seccin del fragmento BGDATASETS. Finalmente la Figura 4 muestra el reporte clnico en el marco de la HCE y refleja la integracin entre ambos sistemas.

Figura 4: Visor de reportes CDA de la HCEM del Hospital Italiano

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