ARTCULOS CIENTFICOS

Adaptacin de lentes de contacto en queratocono

Presentacin de tres casos prcticos
Jose A. Portela - O.C. 6.601 En este trabajo se presentan tres casos clnicos diferentes en los que los pacientes padecen queratocono bilateral, uno de ellos sin diagnosticar, donde se ha realizado adaptacin de lentes de contacto de diferentes materiales y geometras para la compensacin de su problema visual. Se resalta la importancia de un buen diagnstico y de la eleccin de la lente adecuada en cada caso intentando en todos ellos proporcionar la mayor comodidad y la mejor AV, cuidando siempre de mantener la integridad corneal. El objetivo es tambin animar a todos los profesionales a los que alguna vez se les ha presentado un caso en su consulta y no se han decidido a intentar solucionarlo.

PALABRAS CLAVE

Queratocono, lentes de contacto, tcnicas de adaptacin.

INTRODUCCIN

Las causas que producen esta condicin ocular son realmente desconocidas, pero puede asociarse particularmente con retinitis pigmentaria, sndrome de Down, sndrome de Marfan, condiciones atpicas (dermatitis, fiebre del heno), desnutricin, lentes de contacto y factores hereditarios. La presencia en la poblacin se estima en un 0.018 por ciento y la adaptacin de lentes de contacto en estos casos juega un factor muy importante, ya que en muchsimas ocasiones llega a ser la nica solucin para obtener una calidad de visin realmente aceptable.
RECONOCIMIENTO

El queratocono es una distrofia o condicin ectsica (de adelgazamiento) progresiva, no inflamatoria. Suele afectar a la regin central y se caracteriza por la aparicin de una protusin crnica, acompaada conjuntamente de cambios estructurales en algunas capas de la crnea. Generalmente el cono no se forma en el centro, sino que su pex suele desplazarse hacia abajo y temporalmente respecto a la lnea visual. Esta zona corneal deformada, normalmente de un tamao de 3-6 mm, presenta un grosor mucho menor (ectasia) que el resto de la crnea. Debido a estos cambios se produce de forma progresiva un elevado astigmatismo mipico irregular que en grados medios y avanzados es casi imposible de corregir mediante gafas. Suele empezar a manifestarse en los primeros 15 aos de vida, sufriendo posteriores progresiones hasta los 35-45 aos, aproximadamente. Es una condicin bilateral, aunque suele aparecer primero en un ojo y posteriormente en el otro.

En un primer estadio, el queratocono puede producir una discreta disminucin de la AV, pero su diagnstico temprano puede evitar que esta disminucin de visin sea un problema en el desarrollo del nio. Normalmente los primeros signos que podemos observar en nuestras consultas son una imagen alterada en retinoscopa (movimiento en tijeras), una AV reducida, un aumento del astigmatismo o de la miopa, variacin en las medidas queratomtricas o no conseguir una AV corregida de 1.00.

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Leve: medidas menores de 7.50 mm. Moderado: medidas entre 6.50 mm y 7.50 mm. Avanzado: medidas entre 5.50 mm y 6.50 mm. Grave: medidas igual o menores de 5.50 mm.

Hoy en da es muy frecuente la presencia de topgrafos computerizados en nuestras consultas, siendo de gran ayuda a la hora de diagnosticar y clasificar el queratocono, as como prueba para la eleccin de la lente de contacto que se ha de adaptar (Fig. 3 y Fig. 4).
TRATAMIENTO PTICO DEL QUERATOCONO

Figura 1. Signo de Munson en una crnea cnica.

Sntomas relacionados con la ectasia pueden ser fotofobia, astenopa o visin borrosa o visin doble monocular. Debemos realizar un examen exhaustivo con el biomicroscopio. Se suele observar un reflejo endotelial, opacidades en el pex del cono, estras en las profundidades del estroma, adelgazamiento central, mayor visin de los nervios corneales y anillo de Fleischer (pigmentacin en la base del cono). Elevando el prpado superior, mientras el paciente mira totalmente hacia abajo, observaremos en perfil que tiene la crnea y el prpado inferior. En un grado moderado de queratocono, la protusin corneal dar lugar a un abombamiento del prpado inferior, condicin conocida como el signo de Munson (Fig. 1). Las miras del queratmetro tambin nos ayudan a observar un queratocono en fase inicial. En este caso observaremos las miras deformadas o duplicadas. Muchas veces es imposible tomar las medidas de curvatura de la crnea anterior, debido al astigmatismo irregular producido (Fig. 2). Estas medidas queratomtricas nos permiten clasificar el queratocono en una serie de estadios:

Antes de utilizar cualquier medio quirrgico, la mayora de los profesionales suelen aconsejar el tratamiento ptico del queratocono, preferentemente con lentes de contacto rgidas permeables a los gases, que en muchos casos llegan a generar una AV de 0.6 o superior en otros. Por ello podramos decir que el tratamiento del queratocono tendra tres fases: - Correccin ptica con gafas. - Correccin ptica con lentes de contacto. - Ciruga ocular: implantacin de anillos intracorneales o transplante corneal en ltimo caso. El aspecto clnico ms interesante desde el punto de vista del ptico optometrista ser la correccin del queratocono mediante lentes de contacto. En este caso dispondramos de varias opciones de compensacin: - Lentes de contacto blandas. - Lentes rgidas permeables a los gases. - Lentes tipo Saturno (centro rgido y periferia blanda hidroflica). - Lentes esclerales o semiesclerales. - Sistema piggy-back (lente rgida sobre lente blanda). Por supuesto, la eleccin del tipo de lente de contacto a adaptar se regir por el criterio de seleccin en cualquier adaptacin de lentes de contacto. Este ser el correcto cuando la lente de contacto reporte a nuestros pacientes la mayor comodidad unida a la mayor agudeza visual posible. Depender, por supuesto, del grado de progresin del queratocono, de la estabilidad de la crnea y de las condiciones oculares presentadas. En el 90 por ciento de los casos de queratocono la mejor solucin se consigue adaptando lentes de contacto rgidas permeables a los gases, obteniendo buenos resultados en cuanto a comodidad y excelentes resultados en cuanto a visin. Necesitaremos unas lentes con diseos, medidas y acabados especiales. Elegiremos materiales que posean un DK medio-alto, dimetros en torno a 9.00 mm e incluso

Figura 2. Anillos de Plcido en un queratocono avanzado.

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Como ltima eleccin optaramos por las lentes de contacto esclerales que, al tener todo el apoyo directamente en la esclera, eliminan casi totalmente la interaccin lente-crnea producida en las adaptaciones anteriores. stas ya son fabricadas en materiales permeables a los gases con altos DK. En los ltimos aos se viene desarrollando una tcnica novedosa en casos de queratocono, que es la implantacin de los anillos intracorneales. Dicha tcnica consiste en colocar unos anillos de metacrilato en el estroma corneal con el fin de disminuir la irregularidad de este tejido y as aumentar la posibilidad de mejorar la visin mediante gafas e, incluso, la posibilidad de adaptar lentes de contacto blandas para solucionar el problema visual (Fig. 6).
CASO 1

Figura 3. Topografa corneal en queratocono bilateral.

menores, con unos diseos especiales de bandas perifricas, las cuales debern tener un tamao mayor para asegurar que el intercambio lagrimal sea el correcto. Las lentes con diseos de curvas asfricas dan muy buen resultado en estos casos (Fig. 5). Cuando le lente RPG no proporcione la comodidad deseable, una buena alternativa de adaptacin sera una lente tipo Saturno, la cual nos proporciona una buena AV debido a la zona central rgida, unida a la comodidad y el buen centrado que nos proporciona su zona perifrica blanda. Si aun as no obtenemos una adaptacin adecuada, la eleccin sera adaptar mediante la tcnica de piggy-back, en la que una lente blanda acta como soporte y apoyo a una lente RPG, disminuyendo en gran cuanta la sensacin de cuerpo extrao, y a la vez protege la crnea en casos de excesiva fragilidad epitelial.

En este caso la paciente es una mujer de 43 aos, usuaria de lentes permeables al gas desde hace 15 aos, y que no acude a revisin desde hace 5. Esta persona acusa que en los ltimos meses tiene mala tolerancia (no aguanta las lentes ms de 4-5 horas), adems de mala e inestable visin. En observacin fluoroscpica se observa que las lentes estn muy planas, con un excesivo toque en pex, y una AV de 0.4 dif en OD y de 0.3 en OI. Los datos queratomtricos y de lentes de su historial de hace 5 aos son: QT: od 7.60x7.50 Lente r 7.50 -12.00 dp dim 9.00 y AV 0.8 OI: 7.50x7.55 Lente r 7.45 9.00 y AV 0.9 -10.00 dp dim

Se le hace una topografa corneal recin quitadas sus lentes y se observa que en ambos ojos existe una protusin central susceptible de ser queratocono. Aun as, para descartar un posible moldeo por lentes instamos a que interrumpa el uso de sus lentes durante 7 das y que regrese a nuestro centro. Pasados estos das volvemos a realizar topografa corneal confirmando que esta paciente padece un queratocono bilateral de grado 2. Las medidas queratomtricas actuales son: QT OD 6.15x645MM y OI 6.28x6.39MM En observacin mediante lmpara de hendidura observamos ligero puntilleado en el pex de ambas crneas y estras en formacin en el estroma.

Figura 4. Topografa corneal en queratocono bilateral

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Hacemos una readaptacin del caso, considerando que la primera eleccin sern lentes de contacto permeables al gas de geometra asfrica y de alto dk (90). Consideramos que las lentes que proporcionan mejor centrado y AV a la paciente poseen las siguientes medidas: OD: r 6.70 16.00dp dim 9.00 generando una AV de 0.8 dif OI: r 7.00 -12.00 dp dim 9.00 generando AV de 0.8 En la revisin de la primera semana la paciente nos cuenta que tolera las nuevas lentes ms de 12 horas. Comprobamos AV y observamos que es de 0.8 en AO y bastante estable. En el fluorograma vemos que ambas lentes estn ligeramente ajustadas. Por ello, se hace a ambas una ampliacin de las bandas perifricas para que as aumente el intercambio lagrimal y mejore aun ms la comodidad. En la revisin de 30 das la paciente se encuentra totalmente satisfecha con las nuevas lentes, consiguiendo con ellas la comodidad y la AV necesarias para realizar con normalidad todas sus actividades diarias.
CASO 2

Figura 5. Paciente con queratocono al que se le han implantado unos anillos intraestromales CASO 3

La paciente es una mujer de 37 aos, con un queratocono bilateral diagnosticado hace 14 aos. Es usuaria de lentes de contacto permeables al gas, pero ha perdido el nico par de lentes que posea, con las que dice obtena buena comodidad y buena visin. QT OD 5.90x5.75 y OI no se pudo medir. Mediante estudio con lmpara de hendidura observamos en el pex corneal del OI una leve desepitelizacin con teido en dicha zona. Como ella era usuaria de LRPG como primera opcin consideramos el mismo tipo de lentes que usaba. Las lentes seleccionadas como adecuadas tuvieron estas medidas: LD r 7.10 -16.50 dp dim 8.90 y LI r 6.50 -24.00 dp dim 8.90, con las cuales obtuvo una AV de 0.8 en OD y de 0.6 en OI. Tras 7 das de uso la paciente nos refiere que en general est contenta con la visin, pero en el OI nota mayor incomodidad, teniendo que quitar la lente a las 4 horas de uso. Observamos que la lente no estaba bien centrada y haba un toque excesivo en la zona apical produciendo un puntilleado considerable. Modificamos las medidas de la lente del OI, siendo elegida una con estas medidas; r 6.35 -24.50 y dim de 8.50, intentando as mejorar el centrado y reduciendo la interaccin de la lente en el pex corneal. Volvemos a revisar en otros 7 das y la paciente nos dice que ha mejorado la comodidad del OI, pero que no llega a ser igual que en el OD. Observamos mediante lmpara que

Aqu se trata de un paciente varn de 33 aos de edad que padece queratocono bilateral diagnosticado hace 8 aos. En la actualidad est usando unas lentes de contacto permeables a los gases, con las cuales alcanza una AV de 0.9 en AO, pero que sin embargo no llega a tolerar ms de 5 horas. Las mediadas queratomtricas que presenta son: QT OD 5.69x5.20MM y OI 5.83x5.35MM En este caso optamos por readaptar utilizando lentes de contacto tipo Saturno, con las que esperamos que la comodidad sea mayor que con sus lentes. Consideramos en cuanto a resultados de centrado y de AV que las primeras lentes a utilizar por parte del paciente sern: OD: r 7.20 -7.00 DP OI: r 7.10 -8.00 DP En la revisin de los 7 das el paciente es capaz de tolerarlas durante una media de 10 horas al da, consiguiendo con ellas una AV de 1.00 con AO, teniendo todava alguna dificultad en el manejo de la lente a la hora de poner y quitar. Al mes de uso volvemos a revisar y confirmamos la buena tolerancia y la excelente AV proporcionada.

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comodidad y respeto a la integridad ocular, proporcionando la mejor AV posible. En estos tres casos presentados la solucin ha sido distinta en cada uno de ellos (lentes RPG en el Caso 1, lentes tipo saturno en el Caso 2 y tcnica de piggy-back en el tercero), pero en todos ellos se ha conseguido que todos los pacientes puedan obtener una tolerancia ms que aceptable y unas buenas agudezas visuales. Siempre es importante un anlisis objetivo y subjetivo de cada caso, teniendo en cuenta adems que contaremos con la colaboracin total de los pacientes, ya que suelen estar sumamente motivados e implicados a la hora de resolver sus problemas oculares.
Figura 6. Adaptacin de una lente RPG en un queratocono.

sigue existiendo un puntilleado en el pex corneal del OI. Decidimos en ese OI aplicar le tcnica del piggy-back, adaptando una lente blanda directamente sobre la crnea, y as sobre dicha lente la suya PG. Con ello buscamos eliminar el roce de la lente permeable sobre el centro de la crnea, que posee una gran fragilidad epitelial. La lente de contacto blanda seleccionada es una lente de contacto diaria con 0.50 dp, y optamos por este material con el fin de complicar lo menos posible el manejo de dos tipos distintos de lentes por parte de la paciente. Revisamos pasados otro 7 das y vemos que hemos conseguido una tolerancia muy buena ya en ambos ojos, a la vez que ya ha desaparecido el puntilleado en la crnea del OI.
DISCUSIN

Se recomiendan revisiones bastante peridicas, ya que aqu es sumamente importante el buen estado de las lentes y el estudio de la evolucin del problema visual (en muchos casos tiende a progresar con el paso del tiempo).
CONCLUSIONES

Sabemos que contamos con numerosas tcnicas y diversos tipos de lentes para poder solucionar o mejorar adaptaciones en casos de queratoconos. nicamente requerirn una mayor atencin y dedicacin por parte del profesional. Hoy en da ya existen ayudas tcnicas muy modernas que nos ayudarn a la hora de diagnosticar y de tratar un queratocono o cualquier otra degeneracin corneal existente. Los pacientes adaptados en estos casos son sumamente agradecidos y el profesional obtiene una gran satisfaccin y fidelidad con este trabajo, diferenciando y aumentando el prestigio con respecto a otros profesionales del sector.

Como hemos observado, los objetivos en una adaptacin de lentes de contacto en casos de queratocono son los comunes en cualquier tipo de adaptacin, como son el procurar la mayor

REFERENCIAS
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