UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE ENFERMERIA

LICENCIADO EN ENFERMERIA

MATERIA: FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA II

ALUMNOS: - E.L.E. ALVAREZ MARTINEZ LUIS ANGEL - E.L.E. ARANDA GONZALEZ NANCY ELIZABETH - E.L.E. PICAZZO SILVA MANUEL ADRIAN

ASESORA: L.E. MA. ALICIA PORTALES PONCE

PRODUCTO: P.I. ULCERAS POR PRESIN: MARCO TEORICO.

P.I. Ulceras por presin - Marco terico.

La piel es el rgano ms extenso del cuerpo y cumple diversas funciones importantes en el mantenimiento de la salud y proteccin del individuo frente a la lesin. El deterioro de la integridad cutnea no es un problema frecuente para la mayora de las personas sanas, pero es una amenaza para la personas de edad avanzada; para los pacientes con movilidad restringida, enfermedades crnicas o traumatismos; y para aquellos sometidos a procedimientos sanitarios invasivos. La piel intacta hace referencia a la presencia de una piel normal y unas capas cutneas no alteradas por heridas. En el aspecto de la piel y en la integridad cutnea influyen factores internos como los factores genticos, la edad, la salud previa de las personas, adems de factores externos, como la actividad. La gentica y la herencia determinan muchos aspectos de la piel en una persona, entre ellos el color, la sensibilidad a la luz solar y las alergias. La edad influye en la integridad cutnea por cuanto la piel de las personas muy jvenes o muy mayores es ms frgil y susceptible a las lesiones que la de la mayora de los adultos. Sin embargo las heridas tienden a cicatrizar con mayor rapidez en lactantes y nios. Muchas enfermedades crnicas y sus tratamientos afectan a la integridad cutnea. En las personas con una alteracin de la circulacin arterial perifrica, la piel de las piernas puede tener un aspecto brillante, con prdida de la distribucin del vello, y se lesiona con mayor facilidad. Algunos medicamentos como los corticoides, causan un adelgazamiento de la piel y permiten que se dae con mayor facilidad. Muchos medicamentos aumentan la sensibilidad a la luz solar y pueden predisponer a quemaduras graves. Algunos de los que con ms frecuencia causan esta lesin son ciertos antibiticos, los quimioteraputicos para el cncer y algunos frmacos psicoteraputicos. La mala nutricin, por si sola, puede interferir en el aspecto y la funcin normales de la piel. La valoracin de la piel consta de inspeccin y de palpacin. La superficie total de la piel se puede valorar de una vez o por partes. El olor corporal acre a menudo se relaciona con una mala higiene, hiperhidrosis (sudoracin excesiva) o bromhidrosis (sudacin maloliente). La palidez se debe a una cantidad inadecuada de sangre o hemoglobina circulante, y a la reduccin posterior de la oxigenacin tisular. Se caracteriza por la ausencia del tono rojizo de la piel y se aprecia de manera ms evidente en la mucosa oral. En los pacientes de piel obscura, la palidez puede aparecer como un matiz amarillento del moreno; en los pacientes de piel negra, la piel puede aparecer como un color gris ceniza. En otras personas, la palidez es ms evidente en las reas en que la pigmentacin es menor, como en conjuntivas, mucosa oral, lechos ungueales, palmas y plantas.

La cianosis es ms evidente en lechos ungueales, labios, mucosa bucal. En los pacientes de piel oscura, una inspeccin atenta de la conjuntiva palpebral (revestimiento de los parpados) y de las palmas y plantas tambin puede revelar cianosis. Una lesin cutnea es una alteracin del aspecto normal de la piel del paciente. Las lesiones cutneas primarias son las que aparecen inicialmente como respuesta a algn cambio en el medio externo o interno de la piel. Las lesiones cutneas secundarias son las que no aparecen inicialmente pero son secundarias a modificaciones como la cronicidad, el traumatismo o la infeccin de la lesin primaria. Desviaciones de la normalidad Inspeccionar el color de Varia de color marrn Palidez, cianosis, la piel claro a oscuro; de rosa ictericia, eritema. rojizo a rosa claro; de amarillento a aceitunado Inspeccione la Generalmente uniforme reas en reas hiperpigmentacion uniformidad del color de salvo expuestas al sol; reas hipopigmentacion. la piel. de menor pigmentacin (palmas, labios, lechos ungueales) en personas con piel de color oscura. Valorar la presencia de Ausencia de edema. edema (localizacin, color, temperatura, forma y grado de presin de la piel y cuando se somete a presin digital. Inspeccione, palpe y describa las lesiones cutneas, utilice guantes si las lesiones estn abiertas o muestran exudado. Palpe las lesiones para determinar la forma y la textura. Describir las lesiones de acuerdo con la localizacin, la distribucin, color, configuracin, tamao, forma, tipo o estructura. Edema. de o Valorar Hallazgos normales

Pecas, algunas marcas Interrupciones adversas de nacimiento, algunos de la integridad de la nervios planos y piel. elevados; ausencia de abrasiones u otras lesiones.

Observar y palpar la Humedad en los humedad de la piel. pliegues cutneos y en las axilas (varia con la temperatura y la humedad del entorno, la temperatura corporal y la actividad).

Humedad excesiva (por ejemplo en la hipertermia), sequedad excesiva (deshidratacin).

Las ulceras por presin antiguamente se denominaban ulceras por decbito, lesiones por presin o lesiones por encamado. Una ulcera por presin es cualquier lesin causada por una presin no mitigada (una fuerza de compresin descendente sobre una zona corporal) que lesiona el tejido subyacente. Las ulceras por presin son un problema tanto en los centro de agudos como en las instituciones de cuidados a largo plazo, incluidos los domiciliarios. Resumir esta parte dejando lo relevante en relacin a piel Etiologa de las ulceras por presin. Las UPP son debidas a una isquemia localizada, una deficiencia en el aporte de sangre a los tejidos. Los tejidos son atrapados entre dos superficies duras, generalmente la superficie de la cama y el esqueleto seo. Cuando la sangre no puede llegar a los tejidos, las clulas se ven privadas de oxigeno y nutrientes, los productos de desecho del metabolismo se acumulan en las clulas y, en consecuencia, los tejidos mueren. La presin prolongada mantenida tambin lesiona los vasos sanguneos. Cuando se comprime la piel, esta se muestra plida, como si la hubiese extrado la sangre. Si la presin cede, la piel asume un color rojo brillante que se conoce como hiperemia reactiva, que es el mecanismo corporal para prevenir las UPP. El enrojecimiento es debido a la vasodilatacin, un proceso en el que se produce un flujo suplementario de sangre a la zona para compensar el periodo precedente de flujo sanguneo obstaculizado. La hiperemia reactiva dura la mitad o las tres cuartas partes del tiempo de duracin de la obstruccin del flujo sanguneo en la zona. Si el enrojecimiento desaparece en ese periodo de tiempo, puede anticiparse que no habr lesiones hsticas. Sin embargo, si el enrojecimiento no desaparece, entonces el dao tisular se ha producido. Otros dos factores actan con frecuencia, conjuntamente con la presin, para producir UPP: la friccin y las fuerzas de cizallamiento.

La friccin es una fuerza que acta en sentido paralelo a la superficie cutnea, por ejemplo, el roce de las sabanas contra la piel genera friccin. La friccin puede erosionar la piel, eliminar las capas superficiales, hacindola ms propensa a la rotura.

La fuerza de cizallamiento es una combinacin de friccin y presin. Habitualmente se produce cuando un paciente adopta una posicin Fowler en la cama. En esta posicin, el cuerpo tiende a deslizarse hacia abajo, hacia los pies de la cama. Este movimiento descendente es transmitido al hueso sacro y a los tejidos profundos. Al mismo tiempo, la piel que esta sobre el sacro tiene tendencia a no moverse debido a la adherencia entre la piel y las sabanas. Por tanto, la piel y los tejidos superficiales se encuentran relativamente inmviles en relacin con la superficie de la cama, en tanto que los tejidos ms profundos estn firmemente unidos al esqueleto y se deslizan hacia abajo. Esto produce una fuerza de cizallamiento en la zona en la que se unen los tejidos superficiales y los profundos. Esta fuerza lesiona los tejidos y los vasos sanguneos de esa zona.

Factores de riesgo:

Inmovilidad.- hace referencia a una reduccin en la cantidad y el control de los movimientos que realiza una persona. En condiciones normales, las personas se mueven cuando se sienten molestas por la presin ejercida en una zona del cuerpo. La parlisis, la debilidad extrema, el dolor o cualquier causa de reduccin de la movilidad pueden dificultar la capacidad de una persona para cambiar de posicin de forma independiente y aliviar la presin, incluso aunque la persona pueda percibir esa presin. Nutricin inadecuada.- una nutricin inadecuada prolongada produce prdida de peso, atrofia muscular y perdida del tejido subcutneo. Todos estos factores reducen el volumen del almohadillado entre la piel y los huesos, incrementando as el riesgo de desarrollo de UPP. La ingesta inadecuada de protenas, hidratos de carbono, lquidos y vitamina C contribuyen a la formacin de UPP. La hipoproteinemia debida a una ingesta inadecuada o a prdidas anmalas, predispone al paciente al edema postural. El edema hace que la piel sea ms propensa a la lesin, al disminuir su elasticidad, flexibilidad y vitalidad. El edema aumenta la distancia entre los capilares y las clulas, reduciendo de este modo la difusin del oxigeno a las clulas de los tejidos y el transporte de metabolitos fuera de la clula. Incontinencia fecal y urinaria.- la humedad producida por la incontinencia promueve la maceracin de la piel (ablandamiento del tejido por la humedad y el empapamiento) y hace que la epidermis se erosione con ms facilidad y sea ms susceptible a la lesin. Las enzimas digestivas de las heces tambin contribuyen a la excoriacin de la piel -8zona de prdida de las capas superficiales de la piel, tambin conocida como zona denudada). Cualquier acumulacin de secreciones o excreciones puede irritar la piel, alberga microorganismos y predispone a la persona a las lesiones cutneas y a la infeccin.

Deterioro del estado mental.- los individuos con una disminucin del nivel de conciencia (personas inconscientes o fuertemente sedadas) corren el riesgo de padecer UPP, ya que disminuye su capacidad para reconocer y responder al dolor asociado con la presin prolongada. Disminucin de la sensibilidad.- la parlisis, el ictus u otras enfermedades neurolgicas pueden causar una prdida de sensibilidad en una zona del cuerpo. La perdida de sensibilidad reduce la capacidad de la persona para percibir el calor y el frio perjudiciales, as como para sentir el hormigueo, indicativos de un defecto circulatorio. Calor corporal excesivo.- el calor corporal es otro factor en el desarrollo de las UPP. Una temperatura corporal elevada aumenta el ndice metablico, incrementando as la necesidad de oxigeno de las clulas. Esta necesidad incrementada es particularmente grave en las clulas de una zona sometida a presin, que ya presenta un dficit de oxigeno. Las infecciones graves, con la elevacin asociada de la temperatura corporal, puede afectar a la capacidad del organismo para hacer frente a los efectos de la compresin de los tejidos. Edad avanzada.- el proceso de envejecimiento acarrea diversos cambios en la piel y sus estructuras de soporte, haciendo que el anciano sea ms propenso a sufrir un deterioro de la integridad cutnea. Estos cambios incluyen: perdida de la masa muscular, adelgazamiento generalizado de la epidermis, disminucin de la resistencia y la elasticidad de la piel debida a los cambios en las fibras de colgeno de la dermis, aumento de la sequedad debido a una disminucin en la cantidad de grasa producida por las glndulas sebceas, disminucin de la percepcin del dolor a causa de una reduccin en el numero de rganos terminales cutneos responsables de la sensacin de presin y tacto suave.

Incidencia: Muchas agencias usaban la incidencia como un indicador de calidad, dado que pueden admitirse pacientes con lceras por decbito; pero si existe un servicio de enfermera de alta calidad, esta puede ser muy baja. Caractersticas clnicas/diagnstico diferencial: Desde el punto de vista clnico, se identifican con facilidad por su localizacin y aspecto fsico. Suelen localizarse encima de una prominencia posea como el sacro, las tuberosidades isquiticas, las crestas iliacas, talones, codos, trocnter, rodillas, malolos, occipital y escapulas. Otras pueden ser en orejas, labios o nariz. As como cualquier tejido que pueda comprimirse contra una superficie dura como la cama. Silla de ruedas, sonda nasogstrica, sonda

endotraqueal, tela de una traqueostoma, respaldo de cama o tabla de la sala de operaciones. La Agency for Health Care Policy and Research, define las ulceras como cualquier lesin causada por presin permanente que produzca dao del tejido subyacente. Algunos estudios informan que alrededor del 37-76% se encuentran en sacro/coxis, del 10 al 44% en talones, 6 a 17% en el trocnter, 6 a 32% en las tuberosidades isquiticas, 7 a 8% en los malolos, 5 a 9% en codos, 2 a 3% en la escapula, 1% en occipucio, 1 a 2% en hombros y el 3 a 4% en rodillas. El sacro y el isquion, son las localizaciones ms frecuentes en paciente con dao de la mdula espinal, debido a que pasan en una silla de ruedas, por lo tanto ms del 96% de las lceras se localizan en las prominencias seas debajo del ombligo.

Estadios de las UPP

I.

Eritema que no palidece de la piel intacta, lesin que anuncia la ulceracin cutnea. En individuos con piel mas oscura, los cambios de color de la piel, calor moderado, edema, induracin o dureza tambin pueden ser indicadores. Perdida cutnea de espesor parcial que involucra epidermis, dermis o ambos, la ulcera es superficial y se presenta en la clnica como abrasin, ampolla o crter superficial. Perdida cutnea de espesor total que comprende la lesin o la necrosis del tejido subcutneo que puede extenderse hasta la fascia subyacente, pero sin atravesarla. La ulcera se manifiesta clnicamente como un crter profundo con destruccin de los tejidos adyacentes, o sin ella.

II.

III.

IV.

Perdida cutnea de espesor total con necrosis tisular o lesin de musculo, hueso o estructuras de soporte, como tendones o capsulas articulares. Puede haber destruccin y trayectos fistulosos.

Prevencin de las UPP Para reducir la probabilidad de desarrollo de UPP en todos los pacientes, se deben emplear medidas preventivas (higiene de la piel para mantener la integridad cutnea).

Aporte nutricional.- una ingesta inadecuada de caloras, protenas, vitaminas y hierro es un factor de riesgo para el desarrollo de UPP, se deberan tener en consideracin los suplementos nutricionales para los pacientes comprometidos desde el punto de vista nutricional. Se ha de controlar regularmente el peso para ayudar a valorar el estado nutricional. Tambin se deber controlar las determinaciones de laboratorio (recuento de linfocitos, protenas, en especial la albumina, y la hemoglobina).

Mantenimiento de la higiene cutnea.- valorar por lo menos una vez en el turno la piel del paciente. Cuando se bae se deber minimizar la aplicacin de fuerza y friccin sobre la piel. Utilizando agentes

limpiadores suaves que reduzcan al mximo la irritacin y la sequedad, y que no alteren las barreras naturales de la piel. Deber evitarse el empleo de agua caliente que aumenta la sequedad y la irritacin de la piel. El mejor tratamiento para la piel seca son las lociones hidratantes aplicadas cuando la piel esta hmeda, despus del bao. La piel del paciente se deber mantener limpia y seca y libre de irritacin y maceracin por orina, heces, sudor, o un incompleto secado despus del bao que residuos de jabn o alcohol. Se debern evitar los masajes sobre las prominencias seas ya que un masaje enrgico puede producir un traumatismo tisular profundo.

Prevencin del traumatismo cutneo.- proporcionar la paciente una base uniforme, firme y sin arrugas, en las que sentarse o acostarse, ayuda a prevenir el traumatismo cutneo. Para prevenir las lesiones debidas a fuerzas de friccin y de cizallamiento, se debe colocar, transferir y girar al paciente en forma correcta. Las lesiones por friccin pueden reducirse aplicando una capa fina de almidn de maz, en las sabanas de abajo. En pacientes encamados, las fuerzas de cizallamiento se puede reducir no elevando la cabecera de la cama ms de 30, si la posicin no est indicada por el estado del paciente.

Caractersticas de la presin Colchon estndar Reductor Espuma (8 cm) Reductor Flotacin esttica Aliviador Aire alternado Aliviador Perdida area baja Aliviador Aire fluidizado Aliviador La fuente de este cuadro? Dispositivo Educacin:

Costo Bajo Bajo Bajo Moderado Alto Alto

Riesgo Bajo Bajo Moderado Moderado Moderado-Alto Alto

Entre los componentes de la educacin del personal se incluyen informacin relacionada con la evaluacin del riesgo, alivio de la presin, atencin de la nutricin y otros factores de riesgo. La incorporacin es de gran importancia de un programa de prevencin en el sistema de control de calidad de la institucin ayuda a asegurar una vigilancia continua y mantener bajas las tazas de prevalencia. La educacin del paciente tambin es un elemento crtico en la prevencin de ulceras por decbito, sobre todo en los pacientes mas jvenes confinados a silla de ruedas. Los miembros de la familia deben ser el objetivo de los esfuerzos de la educacin en el caso de pacientes que se atienden en su casa. Tratamiento:

 Proteger las UPP de fuentes exgenas de contaminacin (por ejemplo heces). Si hay flictenas hay que aspirar aspticamente su contenido con jeringa y aguja, mantener la epidermis sobre la lesin y colocar un apsito de espuma con poliuretano o de silicona. Aislar y retirar apsitos sucios, las sustancias corporales y el material contaminado de cada paciente de acuerdo con las normas establecidas para evitar contaminaciones cruzadas. Llevar a cabo la limpieza y es desbridamiento de manera correcta para minimizar el riesgo de infeccin (no utilice gasas o materiales rugosos que daan el tejido). Utilizar un suero fisiolgico como producto de eleccin para limpieza de las UPP. Para limpiar la ulcera hay que aplicar la presin suficiente en la irrigacin con una jeringa de 20 ml y con una aguja de 0.9X25mm para eliminar escaras, bacterias y otros restos. Si hay signos de infeccin local hay que intensificar la limpieza, desbridamiento y hacer un cultivo. Obtener el cultivo por aspiracin percutnea, nunca con torunda por lo que todas las UPP estn colonizadas por bacterias y esta tcnica puede detectar solo los contaminantes de superficie y no reflejar el verdadero microorganismo que provoca la infeccin (incluyendo anaerobios). Para poder obtener un cultivo limpie la herida con solucin salina primero, no utilice detritus o exudado. Se aconseja no utilizar antispticos locales para reducir el nivel de bacterias de la herida como son: yodo-providona, solucin de hipoclorito de sodio, perxido de hidrogeno y acido actico, ya que alteran la viabilidad celular y la funcin fagocitaria de los leucocitos. Se aconseja no usar antibiticos tpicos para reducir el nivel de bacterias por el riesgo de producir resistencias y sensibilizaciones. El metronidazol tpico en forma en gel ha demostrado eficacia en la curacin de las ulceras colonizadas por anaerobios. La Sulfadiazina argentica en crema al 1% es bactericida y fungicida, actan contra Gram + y -, as como algunas especies de candida, no se reportan interacciones con otros frmacos. No hay evidencia cientfica suficiente para decidir que apsitos son mas efectivos, sin embargo, se recomienda crear un ambiente optimo utilizando los apsitos modernos (hidrocoloides, poliuretanos, hidrogeles, etc.) Elegirlos segn disponibilidad de recursos, estada y morfologa de la ulcera y si hay o no infeccin o necrosis. La frecuencia en el cambio de aposito esta determinada por su deterioro y por las caractersticas especificas del producto, con un tiempo promedio de 3 a 7 dias. Los pacientes que presentan celulitis, osteomielitis, o bacteriemia hay que tratarlos con antibiticos sistmicos de forma empirica (previa toma de muestra para cultivo), cubriendo los grmenes mas frecuentes como son S. auereus, bacilos entricos gran negativos y grmenes anaerobios; con base en los perfiles de resistencia locales. Los antibiticos sistmicos no son necesarios en las ulceras por presin, si hay exclusivamente signos clnicos de infeccin local.

 La presencia de tejido necrosado obstaculiza la cicatrizacin y la valoracin del lecho de la UPP y aumenta la probabilidad de infeccin: Para curar la ulcera es imprescindible eliminar el tejido desvitalizado y/o necrosado mediante desbridamiento (enzimtico, autolitico, cortante). 1) El desbridamiento cortante permite eliminar de manera rpida y selectiva las escaras secas adheridas a planos profundos y el tejido desvitalizado hmedo. Implica la utilizacin de instrumental y tcnica estril. Es un mtodo doloroso por lo que se aconseja analgesia antes del procedimiento. 2) En caso de hemorragia hacer compresin directa y aplicar apsitos de alginato, con cura seca durante las siguientes 24 hrs, controlar la presencia de sangrado significativo. Posteriormente continuar la cura en ambiente hmedo. 3) Evitar hacer el desbridamiento cortante a los paciente coagulopatias y con tratamientos anticoagulantes.

El desbridamiento quirrgico est indicado cuando exista urgencia, como en caso de celulitis avanzada o sepsis, incremento del dolor, incremento del exudado o fetidez. El desbridamiento debe ser realizado por una persona calificada. La operacin de reparacin de las UPP es una opcin para su limpieza en los estadios III y IV que no respondan a las medidas ptimas de curacin. Solo desbridar las ulceras de taln con escara seca si presentan coleccin liquida por debajo (fluctuacin o exudado). Previo al desbridamiento de las UPP en extremidades inferiores realizar una evaluacin vascular completa (revisin de pulsos arteriales, llenado capilar, presin arterial) para detectar compromiso vascular.

Se recomienda valorar peridicamente la presencia de dolor en los pacientes con UPP. Para dolor continuo causado por la UPP seguir las indicaciones de la OMS:
Dolor leve (PAINAD) 1-3: Analgsico no opioide +/- adyuvante

Dolor moderado (PAINAD) 4-6: Opioide dbil +/- no opioide +/adyuvante. Dolor intenso (PAINAD) 7-10: Opioide +/- no opioide +/- adyuvante. PAINAD escala para evaluar dolor en pacientes con alteraciones de la conciencia. En nuestro medio podemos usar los siguientes analgsicos para el manejo del dolor. a) Clonixinato de lisina 100mg IV / dosis b) Ketorolaco 30-60mg VO o IV / dosis c) Tramadol 50-100mg IV o VO / dosis d) Buprenorfina 0.3 a 0.6 IM o SL / dosis

Evolucin y pronstico: En general un 80% de las ulceras por decbito se curan sin ciruga. Una vez que se adquiere una lcera, alrededor del 61% de los pacientes, la tendrn durante por lo menos 6 meses y hasta un 25% presentara mas de una lesin. Estudios de pacientes con lceras por decbito o con riesgo de desarrollarlas muestran que su tasa de mortalidad en internacin es cerca de cinco veces de todos los pacientes hospitalizados; as mismo, la duracin de su estancia es mucho ms prolongada en comparacin con la de los que no tienen ulceras por presin. Cuadros:

Calificacin

Algoritmos:

Medicamentos:

Bibliografa: Kozier Barbara. ENFERMERIA FUNDAMENTAL: CONCEPTO, PROCESOS Y PRACTICAS 4 Ed. 2 vol. Madrid 2005, Interamericana; MacGraw-Hil Fitzpatrick. Directores: Irwin, Eisen Arthur, Wolff Klaus, Austen K, et al Dermatologa en Medicina General. 5 edicin. 2 Volumen. Argentina 200, Editorial Medica Panamericana. Consejo de Salubridad General. Gua de Referencia Rpda: Gua de Practica Clnica para la Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario. CENETEC [Internet] [Consultado el 01 de marzo del 2012] Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/105_GPC_U lcpresion1NA/ULCERADECUBITO_1ER_NIVEL_RR_CENETEC.pdf Consejo de Sdalubridad General. Guia de Practica Clinica: Prevencin y Tratamiento de lceras por Presin a Nivel Intrahospitalario. Evidencias y Recomendaciones. CENETEC [Internet] [Consultado el 01 de marzo del 2012] Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/104_GPC_U lcpresionintrahosp/ULCERAS_INTRAHOSP_EVR_CENETEC.pdf El trabajo esta completo, aun pueden complementar algunos aspectos. Hacerlo en presentacin