REFLEXES SOBRE O TRABALHO DO ENFERMEIRO EM SADE COLETIVA

REFLECTIONS ABOUT NURSES WORK IN PUBLIC HEALTH REFLEXIONES SOBRE EL TRABAJO DEL ENFERMERO EN LA SALUD PBLICA

Maria Alves Barbosa1; Marcelo Medeiros1; Marinsia Aparecida do Prado1; Maria Mrcia Bachion1; Virgnia Visconde Brasil1

RESUMO: Esta pesquisa teve sua origem em um projeto mais amplo denominado CIPESC (Classificao das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva) da ABEn (Associao Brasileira de Enfermagem) com a finalidade de elaborar um inventrio de atividades desenvolvidas pelos profissionais de enfermagem. Seus objetivos foram analisar a contribuio do enfermeiro em sade coletiva no Distrito Sanitrio Sul no municpio de Goinia e identificar as percepes dos gerentes, usurios e gestores de sade sobre a contribuio do trabalho do enfermeiro em unidades do Distrito Sanitrio Sul de Goinia. Foi realizado um estudo do tipo descritivo-analtico com abordagem qualitativa, cuja populao constituiu-se de gestores, gerentes e usurios do sistema pblico de sade. Para a coleta de dados utilizou-se a entrevista individual semi-estruturada dirigida aos gestores e gerentes e a Tcnica de Grupo Focal entre os usurios. Os resultados foram agrupados em trs categorias: Atuao do profissional, O enfermeiro como conscientizador, e Prestador indiferenciado de cuidados. Concluiu-se que o enfermeiro presta grande contribuio na implantao e manuteno das polticas de sade; que h preocupao com o preparo profissional, este muitas vezes responsvel pela incompatibilidade entre o servio prestado e o potencial esperado; ressaltase a atuao do enfermeiro como profissional conscientizador nas atividades inseridas na sade coletiva, sendo intenso o seu contato com a comunidade. PALAVRAS CHAVES: Sade Coletiva; Enfermagem; Enfermagem de Sade Pblica. ABSTRACT: This research is a part of CIPESC (Classification of Nursing Practice in Public Health) project, with national coordination by ABEn (Brazilian Nursing Association) witch purpose was to elaborate an inventory of activities developed by Public Health Nurses. It sough to analyze the contribution of the nurses in public health in the South Sanitary District in the city of Goinia (GO Brazil), and to identify the meaning of nurses work contribution at Public Health Services, by users and managers. The study was developed by a descriptive-analytical investigation in a qualitative approach. The subjects were managers and users of the Public Health System. Data was collected by individual semi-structured interview directed to the managers and controlling and the Technique of Focal Group. The results had been grouped in three categories: "Performance of the professional", "Education Perspective of Nurses Work, and "Health-care attendance". As conclusion was found that the nurses give great contribution in the implantation and maintenance of the health politics; that it has concern with the professional formation, that many times is responsible for the incompatibility between the service and the expected potential; it is stand out performance of the nurse as health education professional in the inserted activities in the public health, being intense its contact with the community. KEY WORDS: Public Health; Nursing; Public Health Nursing. RESUMEN: El desarrollo de este estudio permiti el reconocimiento de las prcticas de enfermera y su relacin con las dems existentes en la produccin de servicios del sector de la salud. Sus objetivos fueron analizar la contribucin del enfermero en la salud colectiva en el Distrito Sanitario Sur en el municipio de Goiania e identificar las percepciones de los gerentes, usuarios y gestores de salud sobre la contribucin del trabajo del enfermero en unidades del Distrito Sanitario Sur de Goiania. Estudio descriptivo-analtico con abordaje de calidad, cuya poblacin se constituye de gestores, gerentes y usuarios del sistema de salud. Para la colecta de datos fue utilizada la Grupo Focal aplicada entre los usuarios. Los resultados fueron agrupados en tres categoras, Actuacin del profesional, El Enfermero como concientizador e Prestador indiferenciado de cuidados. Se concluye que el enfermero ofrece gran contribucin en la implantacin y mantenimiento de las polticas de salud; que existen contradicciones cuanto a la dinmica del trabajo desarrollado por la

categora y, a pesar que el campo de actuacin del enfermero est amplindose en Salud Publica, este echo no es suficiente para modificar la percepcin de los usuarios sobre su trabajo. TERMINOS CLABES: Salud Pblica; Enfermera; Enfermera de Salud Pblica.

INTRODUO: Esta pesquisa teve sua origem em um projeto mais amplo denominado CIPESC (Classificao das Prticas de Enfermagem em Sade Coletiva) da ABEn (Associao Brasileira de Enfermagem) e foi desenvolvido no mdulo CentroOeste, na cidade de Goinia, Gois, mais especificamente no Distrito Sul de Sade. O projeto CIPESC teve como finalidade central elaborar um inventrio de atividades desenvolvidas pelos profissionais de enfermagem, que permitiram o reconhecimento das suas prticas e a anlise crtica de sua relao com as demais prticas existentes na produo de servios do setor sade. A Enfermagem uma profisso que possui significativo contingente de profissionais atuando em diversos lugares e desenvolvendo as mais variadas funes dentro da rea da sade. A atuao da Enfermagem no contexto brasileiro acontece na maioria das vezes sem que as pessoas percebam o que realmente esses profissionais desenvolvem e qual o seu potencial para a implantao, manuteno e desenvolvimento de polticas de sade tanto em nvel curativo quanto preventivo. No se pode negar que a Enfermagem o eixo principal para suportar qualquer poltica de sade que tenha como objetivo uma assistncia de qualidade. No mbito da sade coletiva, alguns estudos tm identificado predomnio de aes de carter individual, principalmente de apoio ao atendimento mdico (ALMEIDA et al, 1991). Frente ao quadro de sade da cidade de Goinia, observase que as prticas de enfermagem esto se adequando gradualmente s transformaes dos perfis epidemiolgicos e s propostas de reorganizao do sistema de sade. Segundo Barbosa et al (1999, p.106) os profissionais de enfermagem encontram emprego na rede privada, mas, tambm, numa rede pblica em expanso tanto em nvel municipal quanto em nvel estadual. No entanto, os mesmos autores apontam que para fazer frente demanda da populao, o Estado e o Municpio contam com um efetivo de estabelecimentos de sade e profissionais de sade ainda insuficiente (BARBOSA et al 1999). No Art. 1 do captulo I do Cdigo de tica dos profissionais de enfermagem consta que: a Enfermagem uma profisso comprometida com a sade do ser humano e da coletividade. Atua na promoo, proteo, recuperao da sade e reabilitao das pessoas, respeitando os preceitos ticos e legais (BRASIL, 1995). Todavia, existem campos de atuao que no esto sendo ocupados pela Enfermagem de Gois (MEDEIROS et al, 1999). Estudos recentes apontam para a dimenso do trabalho da Enfermagem nos atendimentos em sade coletiva. Entretanto no se conhece a percepo de gerentes, usurios e gestores de servios de sade, sobre a importncia do trabalho da Enfermagem nas unidades de sade em Goinia.

Segundo (EGRY et al, 1999; p. 150), para a criao de novas prticas preciso repensar os processos de trabalho em sade, na sua totalidade dinmica; particularmente, o estudo dos instrumentos de trabalho, empregado pelos enfermeiros em suas prticas proporcionaria informaes pertinentes para anlise de sua adequao ao objeto e a sua finalidade. Neste sentido, BERTOLOZZI et al (1999) afirmam que ainda existe um grande caminho a ser percorrido pelas enfermeiras, em conjunto com os demais trabalhadores da sade, para a consecuo da sade, conforme preconiza a Constituio Brasileira. As formas com que as sociedades identificam e explicam seus problemas de sade, bem como o modo como se organizam para enfrentlos variam historicamente e dependem de determinantes estruturais, econmicos, polticos e ideolgicos (PAIM, 1992). Logicamente estes diferentes modos de viver e adoecer da populao nas regies brasileiras, aliados dimenso territorial do pas e diversidade scio-econmica e cultural aponta para a ocorrncia de diferentes prticas de sade e de enfermagem. Deste modo, apreender as percepes dos gestores, gerentes e usurios uma forma de se conhecer o que vem sendo esperado e realizado pela equipe de enfermagem. Considera-se este estudo de fundamental importncia, medida que contribui para a reestruturao dos servios e, consequentemente, para a melhoria da qualidade da assistncia prestada em sade coletiva. O Distrito Sanitrio Sul, escolhido para realizao deste estudo, o segundo maior Distrito de Goinia e nele se concentra a maioria das instituies de sade pblica do municpio onde so desenvolvidas prticas diferenciadas de sade. Comportam uma diversidade de servios integrados rede pblica, entre eles, CIAMS (Centro Integrado de Assistncia Mdica de Sade), CAIS (Centro de Assistncia Integral a Sade), Centros de Sade, Ambulatrio especializado, Laboratrios (rea clnica e radiologia) e Hospitais (Hospital de Doenas Tropicais, Hospital de Medicina Alternativa e Hospital de Urgncias de Gois). OBJETIVOS Analisar a contribuio do enfermeiro em sade coletiva no Distrito Sanitrio Sul no municpio de Goinia. Identificar as percepes dos gerentes, usurios e gestores de sade sobre a contribuio do trabalho do enfermeiro em unidades do Distrito Sanitrio Sul no municpio de Goinia.

METODOLOGIA Estudo do tipo descritivo-analtico, com abordagem qualitativa, desenvolvido em Goinia, nas Unidades de Sade do Distrito Sanitrio Sul. A populao do estudo constituiu-se de gestores, gerentes e usurios do sistema de sade e foi constituda dos gerentes das cinco Unidades de Sade do

Distrito Sanitrio Sul; quinze primeiros usurios abordados que aceitaram participar do estudo; um representante do Conselho Estadual de Sade; um Diretor de escola de Graduao em Enfermagem; um representante da Secretaria Estadual de Sade. Os instrumentos utilizados para a coleta de dados foram a entrevista individual semi-estruturada dirigida aos gestores e gerentes e a Tcnica de Grupo Focal, aplicado entre os usurios. Segundo WESTPHAL et al (1996), o Grupo Focal uma tcnica de pesquisa que permite a obteno de dados de natureza qualitativa a partir de sesses grupais em que 6 a 15 pessoas que compartilham um trao comum, discutem vrios aspectos de um tema especfico, tendo como foro facilitador, a expresso de caractersticas psicossociolgicas e culturais. A tcnica consiste em uma reunio em que inicialmente nomeia-se um moderador e um observador. O moderador tem o papel de conduzir a reunio e deve propor questes para os participantes discutirem. O observador encarregado de captar as informaes no verbais expressas pelos participantes, ajudar o moderador, ao final, a analisar os possveis vieses ocasionados por problemas na conduo da reunio. As questes norteadoras so lanadas ao grupo, que vai emitir suas opinies. Por se tratar de estudo que envolve seres humanos, os pesquisadores atenderam aos pressupostos da Portaria 196/96 do Conselho Nacional de Sade. A coleta de dados foi gravada mediante permisso dos participantes e posteriormente seu contedo foi transcrito e analisado conforme BARDIN (1977, p.105), por considerar que fazer uma anlise temtica, consiste em descobrir os ncleos de sentido que compem a comunicao e cuja presena, ou freqncia de apario pode significar alguma coisa para o objetivo analtico escolhido. ANLISE DOS DADOS De um modo geral as falas dos entrevistados convergem para o sentido de que o enfermeiro de sade coletiva desempenha papel fundamental na implantao e manuteno das polticas de sade e, ao mesmo tempo, demonstram que muito do seu potencial ainda precisa ser evidenciado. Com o intuito de melhorar discutiremos estes aspectos, apresentaremos a seguir os ncleos temticos identificados na fala dos entrevistados. a) Atuao do profissional: o real e o potencial As percepes dos entrevistados sobre a atuao profissional convergem para um reconhecimento de que o pessoal da enfermagem o agente catalisador das polticas e programas voltados para a sade coletiva, em especial o Programa de Sade da Famlia e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade tal como se pode confirmar nas falas seguintes:

O Programa de Sade da Famlia e o PACS expandem demais o campo para o enfermeiro e para a enfermagem. "Vejo um espao muito grande para o enfermeiro como catalisador de todo esse processo, um elemento transformador. Mas, ao longo da histria da assistncia, nem sempre foi assim: Toda orientao para tuberculose, trabalhos que h anos atrs, s era feita por mdico. Entretanto, hoje diferente: "Hoje o espao para o enfermeiro dentro desses programas est se abrindo muito na questo da direo de polticas de sade". Pode-se atribuir a ampliao da competncia e do reconhecimento do trabalho do enfermeiro, sua insero nas prticas de sade. De acordo com (ARAJO, 1991) uma das caractersticas da prtica da enfermagem a insero de seus agentes em todos os momentos do processo de trabalho em sade. Outra caracterstica a elevada proporo na composio da fora de trabalho e sade. Neste contexto (MELLO & ARAJO, 1992, p. 27) referem que:
O modelo atual de sade compreendido como a organizao de novas prticas e servios que possam enfrentar com eficincia e eficcia os problemas de sade da populao, cuja base operativa- o Distrito Sanitrio- o espao onde se processam tais mudanas.

O estado de Gois est em um processo de descentralizao dos servios de sade e isso traz novas oportunidades para o exerccio da Enfermagem. Segundo MEDEIROS et al (1999) possvel observar esta situao se refletindo nas prticas de enfermagem na sade coletiva onde percebida uma maior abertura para a atuao conjunta das equipes de sade com o objetivo de promoo da sade. Os gestores e os gerentes relataram que a enfermagem est conquistando considervel espao no que se refere coordenao de programas voltados para as aes bsicas de sade. Logicamente um melhor preparo profissional elevaria o potencial diante da abrangncia da assistncia de sade. Afirmaram que nos programas coordenados pela Superintendncia de Aes Bsicas, o enfermeiro est no controle de uma grande parte desses, e que esse um profissional que possui uma noo holstica da realidade: "O enfermeiro um dos poucos profissionais que tem essa viso de conjunto, capaz de dirigir essas polticas que esto sendo implantadas e propostas.

Os enfermeiros recebem em sua formao acadmica, fundamentao terica e prtica de como administrar e coordenar servios de sade. Estes contedos esto includos nas disciplinas do curso de graduao, e com as novas polticas implantadas no estado a grade curricular foi aprimorada com o objetivo de dar mais nfase no preparo dos futuros enfermeiros que iro assistir nessa rea. O profissional de Enfermagem que atua em sade coletiva trabalha muito tempo em contato com a comunidade e com os problemas vividos por ela e por essa razo tem uma melhor viso da realidade. Esse fator contribui para o desenvolvimento de estratgias no sentido de amenizar problemas. Entretanto, alguns profissionais no utilizam toda a sua capacidade para tentar solucionar tais questes: "Vejo com receio, afigura da enfermeira muito tcnica a enfermesa - aquela que se acomoda que senta e que s faz o livrinho de entorpecentes, as estatsticas e que no est junto do paciente". Percebe-se uma preocupao com o preparo profissional, muitas vezes responsvel pela incompatibilidade entre o servio prestado e o potencial esperado: O Enfermeiro deveria ter uma postura de estar assumindo vrias outras coisas. Na verdade, mesmo nos tempos atuais ainda se integram equipe de sade, indivduos de outras categorias profissionais que esperam encontrar na enfermagem o esteio capaz de resolver vrias outras coisas, que em princpio outras categorias no assumiriam. A contribuio que a enfermagem pode oferecer muito maior do que ela est oferecendo mesmo nas atuais condies. Segundo ALMEIDA et al (1997, p. 63). o que a enfermeira e o pessoal de enfermagem fazem nos servios de sade sempre foi uma preocupao da enfermagem brasileira. Concordam que preciso uma mudana na formao desses profissionais: Sinto que os nossos rgos formadores ainda no capacitam o profissional, no os tornam aptos para assumir algumas circunstncias enquanto gestores de sade. PAIVA et al (1999, p. 30), afirmam que:

o processo de formao tem sofrido crticas, entre as quais se destacam: descontextualizao em relao s realidades regionais e s prticas que realiza, desconsiderao do trabalho como princpio pedaggico, contato tardio do aluno com a futura prtica profissional, valorizao do domnio de habilidades tcnicas voltadas para um sistema de alta complexidade, reduzida nfase no trabalho multiprofissional, currculos pouco flexveis, dicotomia teoria/prtica, pensar/fazer, cuidar/administrar.

No presente estudo os entrevistados explicitam que: Est faltando lapidao no sentido do gerenciamento. Do mesmo modo, eles notam que existem profissionais que no tem interesse em divulgar quem eles so e o que fazem dentro da unidade de sade. Colocam que alguns profissionais no conseguem transformar a prtica em conhecimento e tambm no transformam o conhecimento em prtica: Falta na formao desses profissionais uma capacitao que lhes permitam transformar em prtica seus conhecimentos tericos De acordo com ALMEIDA et al (1997) para alcanar a sade coletiva, o trabalho de enfermagem tem se diversificado indo desde o cuidar, seja do indivduo, famlia e grupo da comunidade, passando pelas aes educativas, administrativas, at a participao no planejamento em sade. b) O enfermeiro como conscientizador A sade sendo promovida de forma coletiva abrangendo todas as classes sociais e faixas etrias englobando os mais variados assuntos direta ou indiretamente contribuir para a melhoria da qualidade de vida dos indivduos. Esse um anseio de toda e qualquer sociedade e a expresso maior da cidadania, alm de constituir-se no marco que todos ns precisamos alcanar. A maioria dos entrevistados ressaltou a atuao do enfermeiro como conscientizador, pois o contato com a comunidade se faz presente em quase todos os momentos dentro da sade coletiva. Nestes momentos, orientaes individuais e coletivas so feitas em todos os sentidos de acordo com a necessidade exigida: Considero importante num servio de enfermagem o trabalho que eles realizam de conscientizar a populao". "A atuao do profissional em Sade Coletiva aquela feita onde houver pessoas". Os gerentes tambm consideram o pessoal da enfermagem como pea fundamental para o funcionamento da Unidade de Sade e dos servios por ela prestados comunidade, conforme depoimento de um dos gestores:

"Eles esto plenamente capacitados para desenvolver este trabalho. A profilaxia dentro do servio totalmente feita por enfermeiros. A gente v que para um servio funcionar, a presena do enfermeiro fundamental. Nestas afirmaes est implcito o reconhecimento do papel do enfermeiro enquanto conscientizador, trabalhando no sentido de incentivar a melhoria da qualidade de vida das pessoas. Um dos entrevistados chegou a afirmar que: A atuao do enfermeiro e da enfermagem em Sade Coletiva para mim no tem limites. Percepes tais como acima colocadas refletem o potencial vivido nas Unidades de Sade e para muitos, a Sade Coletiva o grande trunfo da enfermagem, pois as oportunidades de atuao so inmeras e acontecem em vrios momentos exigindo abordagens diversificadas. c) Prestador indiferenciado de cuidados Os gerentes expressam uma preocupao em relao ao posicionamento dos profissionais de enfermagem frente aos demais, no impondo, nem defendendo seus interesses e na maioria das situaes acabam acatando as decises. Essa percepo fica evidente na fala seguinte: "Um grande problema do corpo de enfermagem certo complexo de inferioridade em relao classe mdica, at mesmo o enfermeiro de nvel superior se sente s vezes inferior". Os usurios em um contexto mais amplo demonstram uma viso inadequada quanto ao trabalho dos profissionais de enfermagem, considerando qualquer membro da equipe como enfermeiro. Ou seja, eles no distinguem o profissional pelas atividades que ele executa. Para a maioria dos entrevistados a atuao do enfermeiro baseia-se apenas em procedimentos bsicos e tcnicos: "Eu vejo o pessoal da enfermagem na sala de vacina, aplicando injeo no postinho preparando medicao, s vezes medindo a presso de alguma pessoa". E consolidando essa percepo RIZZOTO (1999 p.43) considera que:
por mais esforo que se faa para distinguir categorias que compem a equipe de Enfermagem, a sociedade de um modo geral no reconhece essa diferena. Alm das pessoas no saberem que existe uma hierarquia dentro da equipe de Enfermagem, tambm no conseguem perceber diferenas significativas, quando atendidas pelos distintos membros da equipe.

Atravs de suas percepes verifica-se que eles no visualizam o enfermeiro coordenando os programas, fazendo palestras educativas. Entretanto, foram

encontrados relatos de usurios que demonstram que o seu reconhecimento sobre o trabalho da Enfermagem se baseia em aes concretas em especial aos usurios de ambulatrios que executam profilaxia e preveno: A moa da enfermagem falou muitas coisas que eu tinha que fazer para o tratamento ter resultado e como que era para tomar a medicao contra tuberculose. Orientaes como essas e tambm sobre vrios outros aspectos tais como promoo, preveno e hbitos saudveis de vida devem estar presentes no cotidiano do enfermeiro. CONCLUSO Os dados permitem considerar que o enfermeiro presta grande contribuio na implantao e manuteno das polticas de sade e que isto reconhecido por gerentes e gestores dos servios. Todavia, existem contradies sobre a dinmica do trabalho desenvolvido pela categoria. Percebe-se que est havendo ampliao do campo de atuao do enfermeiro em Sade Coletiva, mas este fato ainda no est contribuindo para modificar a percepo sobre o seu trabalho entre os usurios. Nem sempre eles conseguem diferenciar o enfermeiro entre os outros integrantes da equipe de enfermagem. certo que na sade coletiva o enfermeiro reconhecido por sua atuao junto equipe de sade. Os gerentes e gestores dos servios visualizam que a atuao da enfermagem algo considerado imprescindvel, que nos servios h melhor desempenho com a sua presena. Entretanto colocam que muito do potencial ainda precisa ser evidenciado para um melhor aproveitamento da fora de trabalho desta categoria, podendo assim refletir na melhoria da qualidade da assistncia prestada por esses profissionais junto aos servios de sade. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ALMEIDA, M.C.P.; MELLO, D. F.; NEVES, L. A. S. O trabalho de enfermagem e sua articulao com o processo de trabalho em sade coletiva rede bsica de sade em Ribeiro Preto. Rev. Bras. Enf., v.44, n.2/3, p.64-75, 1991. ARAJO, M. J S. A consulta de enfermagem no contexto da prtica de enfermagem, Braslia, ABEn, 1991, (srie documental: I). BARBOSA, M. A.; BACHION, M. M.; MEDEIROS, M.; VELOSO, M. A.; SILVA, M A. S.; PRADO, M A.; SILVA, W.O. Classificao das prticas de Enfermagem em Sade Coletiva no Estado de Gois. In CHIANCA, T.C.M.; ANTUNES, M.J.M.

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Texto recebido Publicao aprovada em 27/06/2003

em

23/02/2003

1Docentes da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Gois. Contatos: mbarbosa@fen.ufg.br; marcelo@fen.ufg.br.