Municipalizacao Da Saude

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Municipalizao da sade no Brasil: diferenas regionais, poder do voto e estratgias de governo The municipalization of health care policies in Brazil: regional differences, the voting power and government strategies
ARTIGO ARTICLE
Marta Arretche 1 Eduardo Marques 2
1 Departamento de Antropologia Poltica e Filosofia/Unesp, Faculdade de Cincias e Letras de Araraquara, Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho. Rodovia AraraquaraJa, s/no 14800-901 Araraquara SP. arretche@uol.com.br 2 Departamento de Cincias Polticas da Usp e Centro Brasileiro de Anlises e Planejamento (Cebrap).
Abstract This article examines the extension and the determinants of the municipalization of health public policies in Brazil, using the results of a statistical analysis of data from 1,643 municipalities located in different Brazilian regions. We start by analyzing the importance of two dimensions of the process of decentralization of health public policies in recent Brazil: the municipal offer of basic health care services, and the municipalization of the regulatory power over local hospital facilities. Then, we discuss the impact of several variables on the increase of the municipal role in health public policies: size and location of the municipality, its financial capacity, the political preferences of the local constituencies, the level of electoral competition and the political context of the local decision making process, as well as the impact of the federal strategies of decentralization on local policies. Key words Health policy, Municipalization, Local conditions
Resumo Este artigo examina a extenso e os determinantes do processo de municipalizao da poltica de sade no Brasil, com base na anlise estatstica de dados para 1.643 municpios localizados em diferentes regies brasileiras. Inicialmente, analisa o alcance de duas dimenses do projeto de municipalizao da sade: a oferta municipal de servios de ateno bsica e a municipalizao da gesto da rede hospitalar local. Em seguida, discute o impacto de distintas variveis na deciso municipal em favor da municipalizao: porte e localizao do municpio, suas capacidades fiscais, as preferncias do eleitorado local, a competio eleitoral, o contexto local para a tomada de deciso, bem como o impacto local da estratgia federal de descentralizao. Palavras-chave Poltica de sade, Municipalizao, Condies locais
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Arretche, M. & Marques, E.
Introduo
A cincia poltica tem analisado extensamente a influncia ou o impacto das polticas (policies) e da poltica (politics) sobre os processos de formulao e implementao das reformas em sistemas nacionais de proteo social. As estratgias dos principais atores polticos e suas possibilidades de sucesso em contextos institucionais particulares, as polticas prvias e seu impacto sobre as percepes e os recursos de poder destes mesmos atores so enfatizados por autores que examinaram amplos processos de reforma de mbito nacional. A literatura sobre poder local, por sua vez, tem enfatizado a importncia das arenas e dos arranjos polticos no plano local, bem como as estratgias de sobrevivncia eleitoral, para o sucesso de iniciativas locais de inovao em polticas pblicas. Finalmente, o debate sobre a trajetria do processo de descentralizao no Brasil atribui grande importncia herana da centralizao e seu impacto sobre as capacidades administrativas dos governos locais, bem como heterogeneidade dos municpios brasileiros. Neste trabalho, discutimos o impacto dessas variveis no processo de municipalizao da poltica de sade no Brasil. O modelo centralizado, cujas origens so anteriores aos anos 30, vem sendo substitudo por um sistema no qual os municpios devem vir a assumir a gesto dos programas de sade pblica e de ateno bsica sade, alm de regular a rede hospitalar instalada no municpio. Qual a real extenso dessa reforma? Pensamos que avaliar a extenso da presena das prefeituras municipais no desempenho efetivo dessas funes seria o caminho mais adequado para responder pergunta. Entretanto, no podemos analisar a extenso da reforma se abstrairmos das condies concretas nas quais ela est se desenvolvendo. Assim, para melhor compreender o processo especificamos as condies poltico-institucionais e diversas dimenses do contexto local, isto , as caractersticas dos municpios encarregados de assumir a poltica de sade, de modo a analisar alguns dos principais fatores que tm influenciado o seu desenvolvimento. Para tal, examinamos em que medida variveis de diversas ordens, ligadas s capacidades administrativas e financeiras dos governos locais, ao legado das polticas prvias, s novas regras do jogo e s dinmicas poltica e eleitoral, tm impactado a produo de polticas pblicas
no plano local. A anlise parte do pressuposto de que os sistemas locais de formulao e implementao de polticas no so necessariamente explicados pelas mesmas variveis que explicam a trajetria dos sistemas nacionais. Este trabalho apresenta os resultados preliminares de um estudo ainda em andamento.
O Estudo
Universo de anlise Nosso universo de anlise incluiu a totalidade dos municpios localizados em cinco estados: dois da regio Nordeste Cear e Bahia, um do Sudeste So Paulo, um do Centro-Oeste Gois, e um da regio Sul o Rio Grande do Sul. A diversidade da amostra nos permitiu testar dois tipos de influncias: 1) o possvel impacto da heterogeneidade regional sobre a produo de polticas sociais de mbito municipal; e 2) a importncia da ao de executivos estaduais pautados por orientaes diferentes no que diz respeito municipalizao da poltica de sade. Em cada estado, permaneceram na amostra apenas os municpios para os quais foi possvel obter dados para todas as variveis apresentadas na prxima seo deste artigo. No entanto, no foi possvel obter informaes sobre todas as variveis para o mesmo ano. Como veremos, os indicadores adotados referem-se a anos diferentes: 1993 e 1994 (indicadores de capacidade fiscal); 1996 (dados populacionais); 1998 (indicadores relativos municipalizao da gesto da sade); e 1989, 1994, 1996 e 1998 (dados eleitorais). A nosso juzo, esta disparidade temporal no compromete os resultados da anlise. Nossa varivel dependente, a municipalizao da gesto da sade, medida em dezembro de 1998, pode expressar a capacidade de gasto dos municpios, a qual julgamos tenha permanecido relativamente estvel desde 1993 (quando a descentralizao fiscal deliberada na Constituio de 1998 j havia sido inteiramente implantada). Os dados eleitorais (de 1989 a 1998) foram condensados de modo a permitir avaliar o comportamento do eleitorado municipal durante os dez anos anteriores data de nossa varivel dependente, perodo durante o qual julgamos que a competio eleitoral possa ter influenciado as decises das elites polticas locais. Quanto aos dados populacionais, a utilizao de informaes referentes a anos distintos introduziu o problema de como tratar os mu-
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Cincia & Sade Coletiva, 7(3):455-479, 2002
nicpios emancipados no perodo entre 1989 e 1998. Neste caso, optamos por eliminar do universo os municpios que no apresentavam uma das informaes utilizadas para construir as variveis fiscais, o que na prtica significou utilizar a lista de municpios de 1993 e recompor os demais nas reas mnimas comparveis por municpios para essa data. Para tal utilizamos a recomposio de reas mnimas comparveis construda pelo Nemesis, rede de pesquisas coordenada pelo Ipea/RJ e UFF. Esse procedimento nos obrigou a substituir as informaes de alguns municpios pela mdia do estado para as variveis eleitorais da eleio presidencial de 1989. Essa substituio no apresenta grande impacto, considerando a utilizao que demos aos dados da eleio de 1989 (ver seo seguinte), e nos pareceu um erro menor a ser introduzido, quando comparado com a possibilidade de perder os municpios emancipados entre 1989 e 1993, necessria se usssemos a lista de municpios mnimos comparveis de 1989. Alm dos municpios eliminados pela ausncia de informaes sobre a sua populao em 1996, retiramos do estudo todos os municpios para os quais no obtivemos informao para todas as variveis de nosso estudo. Para avaliar o impacto do porte do municpio sobre a capacidade municipal de gesto de polticas sociais, usamos a associao de duas variveis populao do municpio e distncia a um centro regional ou capital do estado (a que fosse menor), tentando dar conta das duas principais dimenses estruturais tamanho do municpio e posio na rede urbana. Entretanto, para descrever o universo da pesquisa, classificamos os municpios em classes (Tabela 1). As duas primeiras classes dizem res-
peito s capitais de estado e aos municpios que fazem parte das regies metropolitanas, independentemente do tamanho de suas populaes. Consideramos que a localizao dessas municipalidades na rede urbana lhes emprega grandes particularidades com relao aos servios e polticas sociais. Levamos em conta tanto as regies metropolitanas definidas Porto Alegre, So Paulo, Fortaleza e Salvador como a regio metropolitana de Goinia, no definida em lei, mas estruturada na prtica como tal. A estas duas classes, acrescentamos outras quatro construdas a partir do porte populacional (cf. Contagem Populacional do IBGE em 1996). Os municpios com populao inferior a 10.000 habitantes foram classificados como vilas e aqueles com populao entre 10.000 e 20.000 foram considerados muito pequenos. Quando a populao em 1996 estava entre 20.000 e 100.000 habitantes, o municpio foi classificado como pequeno e, se a populao estava entre 100.000 e 500.000, consideramos o municpio mdio. Uma stima e ltima classe incluiu os municpios que, independentemente de seu porte populacional, apresentavam caractersticas de plos regionais, articulando em torno de si parcelas da rede urbana e do territrio circundante. Metodologia e variveis consideradas Variveis de sade
Para cada municpio da amostra, levantamos dados referentes gesto do sistema de sade de maneira a analisar duas variveis distintas: 1) a oferta municipal de servios de sade; e 2) a gesto da rede hospitalar instalada no municpio.
Tabela 1 Universo de municpios pesquisados Estado Municpios no universo Capital Regio metropolitana 10 7 9 21 36 83 Plo Municpios por tipo Mdio Pequeno (100mil(20mil500mil hab.) 100mil hab.) 3 0 2 5 27 37 135 69 32 69 103 408 Muito pequeno (10mil20mil hab.) 185 63 30 58 145 481 Vila (at 10 mil hab.) 62 25 124 167 233 611
Bahia Cear Gois R. Grande do Sul So Paulo Total
400 167 199 324 553 1.643
1 1 1 1 1 5
4 2 1 3 8 18
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Foram levantados os dados abaixo, referentes a dezembro de 1998, obtidos no Datasus. Para dimensionar a oferta municipal de servios de sade, isto , a participao dos prestadores municipais na produo global de servios ambulatoriais do municpio, levantamos para cada municpio: a) a proporo dos ambulatrios existentes de propriedade municipal, estadual e privada; b) o nmero absoluto de ambulatrios municipais existentes; c) a proporo dos atendimentos ambulatoriais prestados por unidades municipais, estaduais e privadas; d) o nmero absoluto de atendimentos ambulatoriais municipais; e) o nmero de atendimentos ambulatoriais municipais per capita (considerando a populao municipal na Contagem Populacional de 1996 do IBGE). Para dimensionar a extenso em que os municpios da amostra assumiram a funo de gestores do sistema hospitalar instalado no municpio, levantamos as seguintes informaes para cada municpio: a) a proporo dos hospitais que se encontravam sob gesto municipal em relao ao total de hospitais existentes no municpio (o que s ocorre nos municpios que se encontram habilitados na Gesto Plena do Sistema Municipal, segundo a NOB/96); b) o nmero absoluto de hospitais municipais; c) a proporo de leitos sob gesto municipal em relao ao total de leitos existentes no munic-
pio (o que s ocorre nos municpios que se encontram habilitados na Gesto Plena do Sistema Municipal, segundo a NOB/96); d) o nmero absoluto de leitos sob gesto municipal; e) o nmero de leitos sob gesto municipal per capita (considerando a populao municipal na Contagem Populacional de 1996 do IBGE). A tabela 2 apresenta os valores mdios por estado de 10 das 14 variveis. Observe-se na tabela 2, na coluna percentual de atendimento municipal, que em todos os estados de nossa amostra a participao dos prestadores municipais na oferta de servios ambulatoriais , de longe, superior dos demais prestadores. Mesmo nos estados da Bahia e do Rio Grande do Sul, em que esta participao foi em 1998 pouco inferior a 50% do total de atendimentos realizados no estado, a municipalizao da produo de servios ambulatoriais um dado inquestionvel. E est diretamente associada capacidade instalada em termos de equipamentos ambulatrios municipais , o que indica que a participao relativa dos prestadores municipais no conjunto dos atendimentos no tende a apresentar reverso. Observe-se ainda que a mdia de atendimentos municipais por habitante muito varivel entre os estados: de algo em torno de 2,8% por habitante no Rio Grande do Sul e Bahia a algo em torno de 5% nos demais estados. Estes dados revelam que, embora os municpios j fossem isoladamente os maiores prestadores de atendimentos ambulatoriais em 1998, a capaci-
Tabela 2 Resumo dos principais indicadores por estado 1998 Estado Gois 1.0 67.4 27.1 22.5 5.8 69.7 41.4 23.5 5.5 2.10
Bahia % Ambulatrios privados % Ambulatrios estaduais % Ambulatrios municipais % Atendimento ambulatorial privado % Atendimento ambulatorial estadual % Atendimento ambulatorial municipal % Leitos sob gesto municipal plena % Hospitais sob gesto municipal % Atendimento ambulatorial municipal/hab. % Leitos sob gesto municipal/hab. 16.3 21.7 55.9 23.8 16.8 47.6 2.3 2.6 2.9 0.05
Cear 4.7 17.5 64.8 7.9 15.0 61.0 28.8 19.7 4.6 0.70
Rio Grande So Paulo do Sul 4.2 40.9 46.8 19.0 4.4 49.0 26.2 10.0 2.7 0.85 7.4 7.4 74.2 4.0 11.9 57.0 31.0 35.6 4.9 0.97
Fonte: Website do Sistema nico de Sade, Ministrio da Sade, 1999 e IBGE, 1996. No esto includos nesta tabela os ambulatrios geridos por rgos federais, organizaes filantrpicas, sindicatos e outros. Por esta razo, em nenhuma das colunas, a soma dos prestadores totalizar 100%.
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dade de atendimento dos sistemas locais muito varivel entre distintos estados. Em mdia, a capacidade de atendimento da rede ambulatorial nos estados da Bahia e do Rio Grande do Sul muito inferior dos estados do Cear, Gois e So Paulo. importante destacar aqui que a capacidade de atendimento ambulatorial dos municpios do estado do Cear , em mdia, igual dos municpios paulistas. Este dado , em si mesmo, extremamente significativo, porque revela que o porte econmico dos municpios no uma varivel determinante da capacidade de atendimento dos sistemas municipais de sade. Desempenho muito distinto pode ser observado com relao presena dos gestores municipais em sua habilitao para exercer o controle e a compra da rede hospitalar. Em termos globais, em nossa amostra, o percentual de hospitais sob gesto plena do sistema municipal, tal como previsto na NOB/96, no passa, no melhor dos casos, de 35,6%. Isto significa que, em todos os estados de nossa amostra, a maior parte dos hospitais e leitos hospitalares era em 1998 gerida pelas secretarias estaduais de sade. No caso da Bahia e do Rio Grande do Sul, a secretaria estadual de sade era responsvel pelo controle, fiscalizao e pagamento da quase totalidade da rede hospitalar instalada no estado. Observe-se ainda na tabela 3 que o nmero de municpios habilitados para desempenhar as funes de gestores da rede hospitalar local era bastante reduzido, em termos absolutos e relativos. No caso da Bahia e Rio Grande do Sul, eram apenas 1,5 e 2,1 dos municpios destes es-
tados. Mas, observe-se que estes mesmos percentuais nos estados do Cear e So Paulo eram bem mais significativos 16,1% e 25,0%, respectivamente. E, o que ainda mais importante, nestes estados a capacidade de gesto do sistema hospitalar havia alcanado at os municpios pequenos e muito pequenos. Alm disso, duas capitais Porto Alegre e Goinia j geriam 100% dos hospitais de sua rede. Tambm nas cidades-plo e nas cidades de porte mdio, as taxas de habilitao municipal eram significativamente mais elevadas que as dos demais tipos de municpios. Portanto, embora a capacidade de gesto da rede hospitalar estivesse, em 1998, em estgio bem menos avanado quando comparada capacidade de proviso de servios de ateno bsica, em alguns tipos de municpios de capitais e cidades de maior desenvolvimento econmico este tipo de funo de gesto do sistema de sade encontrava-se em estgio mais avanado. A variao destes dados entre os municpios indicou a existncia de redundncia. Por exemplo, as propores de hospitais e leitos mostraram-se altamente correlacionadas entre si, isto , variam conjuntamente em razo direta. O mesmo fenmeno tende a ocorrer na relao entre a presena de ambulatrios municipais e o percentual de atendimentos ambulatoriais municipais. Isto , comparados os municpios entre si, o percentual de atendimentos ambulatoriais varia na razo direta da variao do percentual de ambulatrios instalados. Para melhor compreender o desempenho de nossos 1.643 municpios, submetemos ento as 14 informa-
Tabela 3 Nmero de municpios habilitados para a Gesto da Rede Hospitalar por estado e por tipo de municpio 1998 Estado Capital Regio metropolitana 0 1 1 0 15 17 20,5 Plo Municpios por tipo Mdio Pequeno Muito peque(100mil(20milno (10mil500mil hab.) 100mil hab.) 20mil hab.) 0 0 1 1 12 14 37,8 5 15 5 4 72 96 23,5 1 9 1 0 21 32 6,6 Percentual Vila (at 10 mil hab.) 0 0 2 0 11 13 2,1 1,5 16,1 5,5 2,1 25,0 ... ...
Bahia Cear Gois R. Grande do Sul So Paulo Total de municpios habilitados Percentual de habilitao no tipo
0 0 1 1 0 2 40
0 2 0 1 7 10 55,5
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es a uma escala (anlise fatorial), de maneira a eliminar a superposio de informaes e construir uma ou mais variveis dependentes a analisar. O resultado foram quatro fatores, com autovalores superiores a 1. Esses foram construdos a partir de um procedimento de componentes principais e explicam 80,6% da varincia das variveis originais. Os valores obtidos foram transformados de forma a construir escalas de 0 a 1. A tabela 4 apresenta fatores, variveis e seus coeficientes de correlao (soluo rotada). Quando uma clula comum a um fator e uma varivel apresenta valor prximo a 1, a varivel representada pelo fator, o qual varia proporcionalmente varivel. Por outro lado, quando o valor prximo a menos 1, o fator representa a varivel, mas a relao inversa. Quando o valor prximo de zero (positivo ou negativo), o fator no representa a variabilidade da varivel original. Uma anlise deste tipo consistente quando o procedimento estatstico une em um mesmo fator variveis conceitualmente relacionadas. Como vemos, este o caso de nossos dados de sade. Esta matriz de fatores pode ser interpretada do seguinte modo: 1) o primeiro fator est relacionado existncia de servios municipais na rea de sade em termos absolutos e est bastante correlacionado com a dimenso populacional do municpio. Assim, ele expressa o seguinte fato: quanto maior a populao de um municpio, maior a quan-
tidade absoluta de equipamentos e servios sob gesto municipal ali presentes, o que bvio, considerando-se que a municipalizao de fato ocorreu. Alm disso, este fator no nos permite distinguir, no mbito de cada municpio, a oferta municipal de servios de ateno bsica e a gesto do sistema hospitalar, o que um dos principais objetivos de nosso trabalho. Por estas razes, exclumos este fator de nossa anlise; 2) o segundo fator expressa o percentual de leitos e hospitais que esto sob gesto municipal, quer estes sejam gerenciados pelo setor privado, pelo municpio, pelo governo estadual ou algum rgo federal. Este fator revela a extenso da autoridade municipal para regular a rede hospitalar instalada no municpio, embora no revele em que medida e como a autoridade municipal est efetivamente desempenhando sua autoridade regulatria. O efetivo desempenho da autoridade regulatria significa planejar, avaliar, auditar, financiar, controlar e, principalmente, punir o mau provedor de servios. Este fenmeno no pode ser captado pelos dados que coletamos. Nossos dados apenas revelam em que medida os municpios brasileiros esto institucionalmente habilitados a desempenhar tal funo. Nestes termos, este fator uma varivel dependente importante, na medida em que nos permite medir a extenso em que esta autoridade regulatria foi transferida dos governos estadual e/ou federal para o nvel municipal de governo. Neste estudo, chamaremos este fator de ndice da ca-
Tabela 4 Matriz dos fatores Fatores 1 % Ambulatrios estaduais % Ambulatrios municipais % Ambulatrios privados Nmero de ambulatrios municipais % Produo ambulatorial estadual % Produo ambulatorial municipal % Produo ambulatorial privada Nmero de procedimentos ambulatoriais municipais % Hospitais geridos pelo municpio % Leitos municipais Nmero de hospitais municipais Nmero de leitos sob gesto do municpio Atendimento municipal por habitante Leitos municipais por mil habitantes 2 3 -0,874 0,585 0,900 -0,880 0,683 0,979 0,970 0,969 0,966 0,969 0,209 0,868 0,501 -0,338 -0,520 0,833 4 -0,665 0,891
Para efeitos de clareza de apresentao, foram omitidos os coeficientes com mdulo inferior a 0,10.
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pacidade municipal de regulao do sistema hospitalar instalado no municpio, frisando que ele se refere autoridade municipal para regular tais servios e conscientes de que, na prtica dadas as regras de operao do Sistema nico de Sade , este ndice revela apenas e to somente qual o nvel de governo que detm a autoridade para a compra dos servios hospitalares, o que no , de modo algum, um dado irrelevante; 3) o terceiro fator expressa a participao do municpio na oferta direta de servios de ateno bsica, na medida em que condensa o percentual de ambulatrios e de servios ambulatoriais que so diretamente gerenciados pelos prestadores municipais em comparao com a oferta global destes servios por parte de todos os prestadores. Observe-se como este fator revela que a participao municipal inversamente proporcional estadual. Para nosso estudo, este fator importante porque revela a extenso da capacidade municipal de prestao de servios bsicos de sade, que ser a denominao deste ndice neste texto; 4) o quarto fator indica municpios onde a presena do setor privado na prestao dos servios elevada e a presena municipal reduzida. Embora importante, esta informao est fora de nossas preocupaes neste trabalho. Assim, para os objetivos deste estudo, interessam-nos apenas o segundo e o terceiro fatores, pois eles permitem que trabalhemos desagregadamente o comportamento dos municpios no tocante a dois elementos distintos do projeto de descentralizao da sade no Brasil: a oferta municipal de servios de ateno bsica e a autoridade para a compra de servios hospitalares. No restante deste texto, eles sero tratados como ndice da capacidade municipal de prestao de servios bsicos de sade e ndice de capacidade municipal de regulao do sistema hospitalar instalado no municpio, as duas variveis dependentes de nosso estudo. O comportamento dos dois ndices no universo de municpios pesquisado bastante diferente. O ndice de capacidade municipal de prestao de servios bsicos se localiza em patamar mais elevado na maior parte dos municpios, alm de variar muito menos e apresentar uma distribuio altamente concentrada nos valores altos (mdia 0,79; desvio padro 0,13 e skewdness 3,30). A capacidade de regulao apresenta ndices bastante baixos na maior parte das municipalidades, varia muito em termos relativos e se concentra principalmente em va-
lores baixos (mdia 0,12; desvio padro 0,11 e skewdness 2,96). Isto significa o que j foi observado anteriormente que nos municpios, de todos os estados de nossa amostra, a capacidade municipal de produzir servios de ateno encontra-se em estgio bastante avanado; no entanto, a habilitao municipal para desempenhar o papel de gestor do sistema hospitalar local encontra-se em estgio ainda bastante embrionrio. Assim, estas duas diferentes funes da municipalizao da sade vm se desenvolvendo a velocidades muito diferentes nos municpios brasileiros. No entanto, estes dados agregados para o conjunto dos municpios de cada estado escondem diferenas importantes entre tipos diferentes de municpios no interior de cada estado. Examinemos, ento, o desempenho de cada uma das capacidades municipais, com os dados desagregados por tipo de municpio. Lembremo-nos que estes ndices devem ser lidos como se cada estado e os clusters de municpios estivessem classificados de 0 a 1, em que a nota 1 significaria o ndice mximo possvel de participao dos gestores municipais no conjunto de municpios de nossa amostra, compreendendo os dois ndices, o que permite comparar o desempenho dos municpios como produtores de servios ambulatoriais e como gestores do sistema hospitalar. Assim, o ndice de cada estado, bem como o ndice de cada cluster de municpios deve ser lido como representando uma posio relativa em relao aos demais. Observe-se que o ndice de atendimento municipal menor nas capitais do que nos demais municpios, em todos os estados. Isto significa que, nas capitais, a participao relativa dos prestadores municipais na ateno bsica sade significativamente inferior presena da prefeitura nos demais municpios do estado. Lembremo-nos que estes dados referem-se posio relativa de prestadores de atendimentos ambulatoriais financiados pelo SUS. Isto significa que, nas capitais dos estados, outros tipos de prestadores privados, pblicos e no-lucrativos tm uma participao relativamente importante nos atendimentos financiados com recursos pblicos. Este fenmeno tambm ocorre nas cidades mdias e plo dos estados da Bahia e Cear, isto , ali a participao relativa dos prestadores municipais menos importante do que nas demais cidades do estado. Em outras palavras, nas capitais e nas cidades mdias de estados mais pobres, prestadores privados e estaduais (ver tabela 2) detm uma parcela dos
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atendimentos ambulatoriais financiados pelo SUS, parcela esta que significativamente superior sua presena nas cidades de menor porte. Os municpios das regies metropolitanas apresentam sistematicamente ndices de produo de servios ambulatoriais mais elevados do que as capitais. Este dado revela que, nas cidades perifricas em geral cidades-dormitrio, onde reside populao com renda mdia inferior das capitais , so as prefeituras municipais que prestam a maior parte dos atendimentos de ateno bsica. Os ndices de atendimento nas cidades pequenas e muito pequenas com populao entre 10 mil e 100 mil habitantes , que representam 54% de nossa amostra, so muito prximos aos das cidades de regies metropolitanas. E, finalmente, apenas nos estados da Bahia e do Cear, os estados mais pobres de nossa amostra, as vilas municpios com populao inferior a 10 mil habitantes apresentam ndices de atendimento significativamente inferiores aos das demais cidades do estado. Nos outros estados, as cidades muito pequenas apresentam ndices de atendimento similares ou mesmo superiores aos das cidades de maior porte. Em suma, embora j em 1998 os municpios fossem isoladamente os maiores prestadores de servios ambulatoriais do sistema SUS, a municipalizao do atendimento bsico em sade no se desenvolveu de modo homogneo no interior de cada estado. Nas capitais e cidades mdias dos estados mais pobres, prestadores privados e estaduais tm uma participao relativa mais importante dos que nos demais municpios de cada estado. Mas, nas cidades com populao inferior a 100 mil habitantes, bem como nos municpios das regies metropolitanas, o que totaliza 96% de nossa amostra, a participao relativa dos prestadores municipais significativamente superior. Finalmente, a participao relativa das prefeituras nos atendimentos varia muito entre os estados, sendo os estados da Bahia e do Rio Grande aqueles em que as prefeituras municipais apresentam sistematicamente uma menor participao relativa no conjunto dos atendimentos. Os municpios dos estados como o Cear o mais pobre de nossa amostra e Gois apresentam ndices de atendimento similares, ou mesmo superiores, aos municpios paulistas. O ndice de capacidade de regulao da rede hospitalar instalada no municpio se distribui como descrito na tabela 6, em termos mdios, segundo tipos de municpios e estados. Em primeiro lugar, interessante destacar que este ndice apresenta patamares muito inferiores do que o anterior na totalidade dos municpios, j que
os fatores foram escalados entre 0 e 1, de maneira que o teto e o piso dos dois ndices fossem iguais. Os resultados confirmam nossa proposio inicial de que a capacidade municipal de prestao de servios desenvolve-se de modo independente da capacidade municipal de gesto do sistema hospitalar. E, mais que isto, que a segunda se encontra em estgio muito menos avanado nos municpios de todo o pas. Para o clculo destes fatores, foram excludos os municpios que tm zero hospitais, de modo a excluir da comparao aqueles que no teriam razo para desempenhar a funo de gesto da rede hospitalar. Em segundo lugar, mais uma vez, os ndices mdios dos estados do Cear e de So Paulo so muito prximos e elevados. Isto significa, como j evidenciado na tabela 3, que nestes estados a capacidade de regulao da rede hospitalar encontra-se em estgio mais avanado. Nota-se a que, semelhana do que j foi observado com relao ao desenvolvimento da capacidade municipal de produo de servios bsicos, a riqueza econmica da regio em que se localiza um dado municpio no uma condio necessria para o desenvolvimento da capacidade administrativa de controlar as funes desempenhadas pelos provedores de servios hospitalares. Finalmente, como j observado na tabela 5, no interior de cada estado, os ndices mais elevados so encontrados nos municpios-plo e nas cidades de porte mdio, indicando que h, de fato, uma associao entre porte do municpio e sua capacidade para gerir a rede hospitalar. Entretanto, nos estados de So Paulo e Cear, os ndices so, em geral, mais elevados do que nos municpios de mesmo tipo dos demais estados, indicando que h trajetrias distintas entre os estados de nossa amostra. Variveis independentes
Nossa anlise visa avaliar os fatores explicativos desse desempenho da municipalizao do sistema de sade. Para alcanar tal objetivo, produzimos diversos indicadores, relativos a caractersticas diversas dos municpios de nossa amostra, bem como da estratgia de implantao do Sistema nico de Sade. Em primeiro lugar, produzimos um indicador que tentasse capturar o porte e a localizao dos municpios. A classificao dos municpios por estado e por tipos homogneos, diferenciados segundo o tamanho da populao e a insero na malha urbana, visou controlar o im-
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Tabela 5 Atendimento ambulatorial por tipo de municpio e estado (fator mdio do estado e no tipo de municpio) Tipo de municpio BA Estado Capital Regio metropolitana Mdia Plo Pequena Muito pequena Vila 0.70 0.59 0.74 0.78 0.72 0.73 0.70 0.64 CE 0.79 0.58 0.81 0.80 0.81 0.79 0.74 Estados GO 0.86 0.71 0.86 0.69 0.78 0.86 0.97 0.86
RS 0.79 0.71 0.80 0.80 0.80 0.80 0.79 0.78
SP 0.82 0.37 0.81 0.76 0.75 0.80 0.83 0.84
O fator foi calculado com os totais dos indicadores por estado. No caso dos municpios, representa a mdia dos fatores naquele tipo de municpio. No caso do estado, o procedimento o mesmo, com apenas uma observao para produzir a mdia
Tabela 6 Capacidade de gesto da rede hospitalar por tipo de municpio e estado (fator mdio no estado e no tipo de municpio) Tipo de municpio BA Estado Capital Regio metropolitana Mdia Plo Pequena Muito pequena Vila 0.09 0.10 0.09 0.09 0.09 0.10 0.09 0.09 CE 0.14 0.09 0.13 0.48 0.16 0.13 0.08 Estados GO 0.10 0.58 0.11 0.23 0.09 0.16 0.10 0.09
RS 0.09 0.52 0.08 0.16 0.20 0.11 0.09 0.08
SP 0.16 0.10 0.22 0.32 0.37 0.25 0.17 0.14
O fator foi calculado com os totais dos indicadores por estado. No caso dos municpios, representa a mdia dos fatores naquele tipo de municpio. No caso do estado, o procedimento o mesmo, com apenas uma observao para produzir a mdia.
pacto desta varivel, como apresentado nas estatsticas descritivas listadas nas tabelas 5 e 6. Entretanto, para a anlise mais aprofundada dos fatores que influenciam a descentralizao da poltica de sade, necessitvamos de variveis contnuas que dessem conta das duas dimenses estruturais. A populao dos municpios nos forneceu a informao relativa ao porte, mas a anlise da importncia da localizao impunha um esforo analtico adicional: a varivel distncia de um centro de referncia regional. A construo do indicador seguiu os seguintes procedimentos metodolgicos. Em primeiro lugar, fixamos os municpios plo, mdios e capitais como centros que polarizam regies. Localizamos esses municpios no mapa do IBGE
referente aos municpios brasileiros, auxiliados pelo software de mapeamento Maptitude. Com a base de centros regionais construda e superposta malha dos municpios do Brasil, calculamos as distncias dos centrides de cada municpio ao centro regional mais prximo. Essas distncias passaram a ser nossa varivel distncia. A tabela 7 apresenta os valores mdios das distncias por tipo de municpio e estado. Os valores mdios das distncias variam entre os estados, no apenas devido a seu tamanho, mas tambm pela densidade de sua rede urbana. As distncias nos estados da Bahia e de Gois so as mais altas: uma cidade pequena, muito pequena ou uma vila dista, em mdia, algo em torno de 175km de uma cidade-plo. Nos estados
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Tabela 7 Distncias mdias de uma cidade-plo por tipo de cidade e por estado (em km) Tipo de municpio BA Estado Regio metropolitana Pequena Muito pequena Vila 175 40 180 190 160 CE 115 40 120 120 115 Estados GO 180 45 185 175 195
RS 120 55 125 115 130
SP 65 35 60 70 80
do Rio Grande do Sul e do Cear, estas distncias so bem menores: em torno de 115km. E, finalmente, no estado de So Paulo, estas distncias so bastante reduzidas: em torno de 70km. Em segundo lugar, construmos dois indicadores relacionados a atributos fiscais dos municpios. Estes indicadores foram construdos a partir de trs informaes bsicas sobre finanas municipais, disponveis no website do Ipea: 1) receita oramentria municipal; 2) receita tributria, arrecadada diretamente pelo municpio; e 3) despesas com transferncia de capital, relativa ao servio da dvida municipal. Os indicadores foram construdos com base na mdia dos dados para os anos fiscais de 1993 e 1994. O primeiro indicador se denomina capacidade de arrecadao municipal, que revela a capacidade de arrecadao da prefeitura, alm de ser um indicador indireto da pujana econmica do municpio. O segundo indicador a capacidade de gasto municipal per capita, e mede a capacidade que o municpio tem para realizar gastos, relativamente a seu porte populacional. As tabelas 8, 9 e 10 apresentam os resultados para o conjunto dos estados estudados. Em termos mdios, os municpios dos estados de So Paulo e Rio Grande do Sul possuem mais elevadas capacidades de gasto por habitante, enquanto a Bahia e o Cear apresentam os valores mais baixos. No entanto, a capacidade de arrecadao mdia dos municpios do estado de Gois bastante superior dos municpios gachos. Entretanto, como j sabemos, estes dados agregados no revelam distines importantes entre municpios de porte e localizao diferente na malha urbana, como pode ser observado nas tabelas 9 e 10. Como mostra a tabela 9, a capacidade de gasto por habitante das capitais sistematicamente inferior mdia estadual. Mais: a capacidade de gasto per capita das prefeituras das cida-
des com populao inferior a 100 mil habitantes sistematicamente superior das cidades mdias e cidades-plo. Na verdade, em termos per capita, as prefeituras das cidades menores tendem a ser mais ricas do que as das cidades maiores, e maior tende a ser a sua capacidade de gasto per capita. Este fenmeno derivado do modelo de repartio fiscal adotado no Brasil a partir de 1988, que beneficia os municpios de menor porte, via transferncias de receita dos nveis superiores de governo. Mas observe-se ainda que, em termos per capita, as cidades com populao inferior a 100 mil habitantes na Bahia dispem de mais recursos do que suas similares no Cear, o que no se traduz, como j vimos nas tabelas 2 e 3, em oferta de atendimentos ambulatoriais. O mesmo pode ser dito em relao aos municpios do Rio Grande do Sul e Gois, cuja capacidade de gasto per capita muito superior cearense. Observe-se, no entanto, que a proporo da receita diretamente arrecadada pelo municpio (Tabela 10) decresce de forma diretamente proporcional ao porte populacional e importncia do municpio na malha urbana. Este fenmeno , em parte, explicado pelos incentivos preguia fiscal dos municpios de menor porte, derivado da forma de repartio fiscal citada acima. Mas, tambm derivado da pujana econmica das cidades, cuja capacidade de gerao de riqueza est associada concentrao populacional. Um terceiro grupo de indicadores tenta captar a dinmica eleitoral dos municpios da amostra. Produzimos dois tipos de variveis para capturar dois processos diferentes que poderiam influenciar as decises das elites polticas locais: 1) as preferncias do eleitorado municipal; e 2) a intensidade da competio eleitoral no municpio.
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Para medir as preferncias do eleitorado municipal, realizamos uma anlise fatorial dos resultados proporcionais dos partidos de direita (PFL, PPB, etc.), de centro (PSDB, PMBD) e de esquerda (PT, PV, PDT, PC do B, PSB, etc.) nas eleies para deputado federal em 1994 e para vereador em 1996. Essa anlise mostrou-se bastante consistente, agrupando em um fator as propores de votos para vereadores de direita nas duas eleies proporcionais consideradas e, em outro, as propores de votos de partidos de esquerda naqueles pleitos. Esses dois fatores passaram a ser considerados representativos das variveis preferncias eleitorais de direita e preferncias eleitorais de esquerda. Para medir a intensidade da competio eleitoral no nvel municipal, construmos um ndice de segurana nas eleies presidenciais, baseado na diferena entre os resultados proporcionais das eleies presidenciais de 1989 (% de votos de Collor menos % de votos em Lula, no primeiro e no segundo turnos); das eleies presidenciais de 1994 (% de votos de Fernando Henrique Cardoso menos % de votos em Lula, no primeiro turno); e das eleies presidenciais de 1998 (% de votos de Fernando Henrique Cardoso menos % de votos em Lula, no primeiro turno). Foram considerados distritos seguros os municpios nos quais a diferena entre os dois candidatos presidncia (sejam eles quais forem) foi superior a 20% dos votos vlidos de maneira consistente. A frmula se apia no conceito de distritos marginais de Fiorina (1989). Para ns, distrito seguro seria aquele em que Lula perdeu trs vezes por pelo menos 20% dos votos, ou ainda, aquele no qual Lula venceu nos trs pleitos por pelo menos 20% de vantagem. Essa varivel indica segurana em eleies presidenciais e, por conseqncia, baixa competio potencial nas eleies para presidente. Medimos ainda a competio eleitoral, em cada municpio, nas eleies para governadores em 1994. Definimos como de baixa competio o municpio no qual a eleio foi vencida facilmente pelo candidato mais bem-votado no primeiro turno (os votos do candidato a governador mais votado no primeiro turno foram superiores a 50% dos votos vlidos). A ausncia de informaes para as demais eleies para governadores nos impediu de proceder a uma anlise dos municpios seguros neste tipo de eleio, como fizemos para as eleies para presidente. Essa varivel tende a captar os efeitos, nas polticas locais, da competio poltica que elegeu o governador que ocupava o executivo estadual
Tabela 8 Capacidade fiscal mdia dos municpios por estado (valores reais mdios de 1995) Estado Capacidade de arrecadao municipal (%)1 2.67 1.37 6.40 4.26 8.06 Capacidade de gasto municipal per capita (R$/hab.)2 104.5 95.8 181.6 226.6 269.0
Bahia Cear Gois Rio Grande do Sul So Paulo
Fonte: Website Ipea, 1999 e IBGE, 1996. 1 Obtido atravs da frmula: (receita tributria/receita oramentria total). 2 Obtido atravs da frmula: (receita oramentria municipal despesas municipais com transferncias de capital/populao do municpio em 1996).
quando os novos prefeitos eleitos em 1996 assumiram seus cargos (1994/1998). interessante acrescentar que tentamos construir uma nica varivel de segurana/competio em nvel municipal usando dados das eleies para presidente, governador e prefeito. A anlise no se mostrou consistente, indicando que essas eleies tendem a no ser casadas. De forma anloga ao indicador acima, medimos a competio eleitoral nas eleies para prefeito em 1996 (votos do candidato a prefeito mais votado no primeiro turno superiores a 50 % dos votos vlidos). Nessa varivel, como na anterior, utilizamos apenas as informaes do primeiro turno, visto que um nmero reduzido de municpios teve segundo turno, especialmente nas eleies para prefeito municipal. Da mesma forma que no indicador anterior, a ausncia de uma srie impediu que analisssemos a segurana dos distritos (municpios) nas eleies majoritrias municipais. Vale acrescentar que os indicadores municipais analisados dizem respeito ao ano de 1998, dentro, portanto, do perodo de gesto do prefeito eleito em 1996. Em quarto lugar, construmos indicadores para medir atributos poltico-institucionais dos executivos municipais, para testar a importncia de fatores institucionais em nvel municipal, tais como o cenrio poltico local e as condies institucionais para o processo de governo. Foram construdos os seguintes indicadores: 1) posicionamento ideolgico do partido do prefeito eleito em 1996 (classificao do partido do prefeito em direita (PTB, PPB, PFL, etc.),
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Tabela 9 Capacidade de gasto per capita mdia* por estado e por tipo de municpio (R$/hab. valores reais mdios de 1995) Tipo de municpio BA Estado Capital Regio metropolitana Mdia Plo Pequena Muito pequena Vila 104,48 63,87 254,84 86,58 81,02 84,45 100,32 138,56 CE 95,80 113,16 100,42 90,08 78,78 101,45 124,59 Estados GO 181,56 119,10 104,64 104,68 86,31 118,41 144,64 223,60
RS 226,61 171,70 195,27 142,86 122,22 148,59 177,94 298,06
SP 269,03 222,11 175,02 145,52 115,64 206,66 208,62 372,65
Fonte: Website do Ipea, 1999 e IBGE, 1996. * Obtido atravs da frmula: (receita oramentria municipal despesas municipais com transferncias de capital/populao do municpio em 1996).
Tabela 10 Proporo da receita municipal diretamente arrecadada * Tipo de municpio BA Mdia do estado Capital Regio metropolitana Mdia Plo Pequena Muito pequena Vila 2,68 35,62 12,91 10,40 9,87 3,41 1,46 1,68 CE 1,41 16,67 3,99 3,73 1,53 0,92 0,67 Estados GO 6,52 25,99 6,48 4,97 12,38 7,14 5,93 6,35
RS 4,27 28,11 7,91 11,41 17,02 8,36 4,49 2,54
SP 8,09 34,40 16,56 17,39 16,85 10,75 7,23 4,59
Fonte: Website do Ipea, 1999 e IBGE, 1996. * Obtido atravs da frmula: (receita tributria /receita oramentria total).
centro (PMDB, PSDB, etc.) e esquerda (PT, PCdoB, PV, PSB, PPS, PCB, etc.); 2) relao executivo X legislativo em nvel municipal (medida pelo % de votos do bloco ideolgico do prefeito municipal eleito em 1996 na Cmara de Vereadores e pelo pertencimento do prefeito eleito em 1994 ao mesmo partido do vereador mais votado na Cmara Municipal); 3) relao executivo municipal X executivo estadual (medida como o pertencimento do prefeito eleito em 1996 ao mesmo partido do governador eleito em 1994). Em quinto lugar, construmos indicadores destinados a avaliar se a estratgia de descentralizao adotada pelo Ministrio da Sade teve algum impacto na municipalizao. Como se sabe, como legado do modelo centralizado im-
plantado durante o regime militar, um nmero muito reduzido de municpios dispunha de capacidades administrativas para a gesto da poltica de sade. Neste caso, como legado das polticas prvias, supusemos que os municpios brasileiros partiram de um ponto mais ou menos semelhante de zero produo de servios e zero capacidade de gesto de polticas. No entanto, desde a instalao do SUDS, que data de 1987, vrias medidas foram tomadas para transferir atribuies de gesto aos municpios. A partir do SUS, e particularmente com a NOB/93, os municpios brasileiros puderam ser habilitados em diferentes condies de gesto, sendo que a mais avanada delas naquela ocasio a condio de gesto Semiplena j transferia aos municpios a competncia para
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gerir os sistemas hospitalar local e municipal de ateno bsica sade. Assim, para medir se a estratgia de descentralizao do governo federal, resultado de um intenso processo de negociao no interior da rede setorial da sade, teve algum impacto sobre as condies de municipalizao dos servios identificadas em 1998, identificamos nos municpios de nossa amostra aqueles que estiveram enquadrados nas condies de gesto Incipiente, Parcial e Semiplena segundo a NOB/93 (ver seo seguinte para a descrio das caractersticas de cada enquadramento). As tabelas 10 e 11 sumarizam o nmero de municpios enquadrados por estado e tipo de municpio, assim como sua distribuio por tipo de enquadramento. Como podemos ver, os estados com maior nmero de municpios enquadrados so So Paulo e Cear, especialmente se consideramos as propores em relao aos totais de municpios existentes em cada estado (Tabela 11), seguidos de Gois, Rio Grande do Sul e Bahia, este ltimo com quase nenhum municpio enquadrado.
A municipalizao da sade: as novas regras do jogo

Regras formais da descentralizao: as NOBs O Ministrio da Sade utiliza as Normas Operacionais Bsicas como instrumento pelo qual so definidas as regras de funcionamento do Sistema nico de Sade. Duas NOBs so particularmente importantes para a compreenso das regras formais de operao do SUS. A NOB
01/93 definiu as regras de habilitao estadual e municipal ao SUS e suas condies de insero no Sistema e a NOB 01/96, em vigor, redefine e complementa a NOB 01/93, ampliando as responsabilidades dos municpios. A NOB 01/93 estabeleceu distintas modalidades de habilitao municipal e estabeleceu mecanismos de gesto pluriinstitucional, com a criao das comisses bipartites e tripartites de gestores, que consolidou o cenrio da negociao entre os diferentes nveis de governo. Definiu-se explicitamente o municpio como gestor especfico dos servios e estabeleceram-se os diferentes nveis de adeso ao SUS, bem como as responsabilidades e as formas de repasses de recursos que lhes correspondem. A NOB 01/93 definiu tambm distintas modalidades de habilitao estadual e municipal ao SUS, as quais supem graus distintos de responsabilidade sobre a gesto dos servios. Para os estados, era possvel habilitar-se sob a forma de: 1) gesto parcial; e 2) gesto semiplena. A municipalizao, por sua vez, somente podia ocorrer por solicitao municipal Comisso Intergestores Bipartite, mediante trs formas de adeso: 1) a gesto incipiente; 2) gesto parcial; e 3) gesto semiplena. Embora esta NOB tenha sido aprovada em 1993, apenas em 1994 deu-se incio ao processo de habilitao dos municpios ao SUS. A partir de janeiro de 1997, nenhum novo municpio foi habilitado ao SUS, porque se encontrava em preparao o processo de enquadramento pela NOB 01/96. Mas, na verdade, o grande impulso habilitao ao SUS deu-se no prprio ano de 1994, quando foram enquadrados 2.397 municpios em uma das trs condies de gesto. Em 1995, cerca de 400 municpios foram integrados e, em 1996, mais 279 o fizeram. Em janeiro
Tabela 11 Quantidade de municpios por estado e tipo de municpio segundo a NOB/93 Tipo de municpio BA Total do estado Capital Regio metropolitana Mdia Plo Pequena Muito pequena Vila 5 1 1 3 CE 26 1 1 1 14 10 4 1 Estados GO 7 1
RS 7 1 1 1 1 2 1
SP 104 15 13 6 45 14 11
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de 1997, quando foram suspensos os novos enquadramentos, cerca de 60% dos municpios brasileiros haviam aderido ao SUS e 144 municpios estavam enquadrados na condio semiplena. A NOB 01/96 manteve as instncias de negociao e integrao do SUS instaladas com a NOB 01/93, isto , a Comisso Intergestores Tripartite (CIT) e as Comisses Intergestores Bipartite (CIBs), as quais funcionam como fruns de integrao e harmonizao dos gestores do sistema, de pactuao e programao das atividades de sade e definio dos tetos financeiros dos sistemas municipais e estaduais. Essa Norma Operacional ampliou as funes a serem desempenhadas pelos estados, conferindo-lhes a funo de criar as condies para o aprofundamento do processo de municipalizao da gesto dos sistemas de sade. Mas, principalmente no que diz respeito s funes a serem desempenhadas pelos municpios que a NOB 01/96 apresentou inovaes. Duas so as modalidades de gesto previstas pela NOB 01/96: 1) Gesto Plena da Ateno Bsica; e 2) Gesto Plena do Sistema Municipal.
Resultados
Uma primeira aproximao das correlaes entre nossas variveis independentes e as capacidades municipais de produo de servios e de gesto do sistema hospitalar est apresentada na tabela 12, que destaca os coeficientes com significncia estatstica. Oferta de servios ambulatoriais municipais Isolemos inicialmente as caractersticas municipais que no apresentam correlao estatstica com a capacidade de produo de servios ambulatoriais. A distncia de um municpio em relao a um outro que seja considerado um centro regional no um fator que tenha qualquer importncia para a capacidade do primeiro oferecer servios de ateno bsica a seus moradores. Este dado revela que o estgio atual em 1998 da municipalizao da ateno bsica j havia superado quaisquer dificuldades relativas localizao das cidades. Em outras palavras, no verdade que municpios mais isolados na malha urbana apresentem menor capacidade absoluta ou relativa de oferecer servios ambulatoriais.
Este dado, evidentemente, revela o sucesso do programa de descentralizao representado pelo SUS, na medida em que expressa uma alterao completa da estrutura de proviso de servios de sade anterior aos anos 80, caracterizada pela absoluta centralizao. No entanto, este resultado no pode ser atribudo estratgia de habilitao adotada na NOB/93, visto que os 149 municpios de nossa amostra que estiveram enquadrados em uma das condies de gesto da NOB/93 apresentaram coeficiente de correlao significativo, mas com valores absolutos muito baixos, indicando que a influncia deste fator muito pequena. Vale observar que, para o clculo da correlao estatstica do efeito de cada tipo de enquadramento e o desenvolvimento da capacidade municipal de produzir servios de ateno bsica e gerir o sistema hospitalar, consideramos os enquadramentos cumulativos; isto , supusemos que um dado municpio enquadrado na condio Semiplena j superou as condies Incipiente e Parcial, pois mesmo que no tenha passado concretamente por elas, as superou como estgio de desenvolvimento de capacidades municipais. Portanto, consideramos que os municpios enquadrados na condio Semiplena passaram pelas trs condies. Para o caso dos classificados na condio Parcial, consideramos simultaneamente os enquadramentos Incipiente e Parcial, e para o caso das municipalidades que alcanaram apenas a condio Incipiente, apenas esse enquadramento foi levado em conta. A intensidade da competio eleitoral nas eleies majoritrias, seja para prefeito, governador ou presidente, tambm no apresentou significncia estatstica. Tampouco a correlao de foras eleitorais do prefeito eleito em 1996, quando captada pelos alinhamentos partidrios, revelou ter correlao estatstica significativa com a oferta de servios ambulatoriais. Nem o percentual de votos obtidos pelo bloco ideolgico do partido do prefeito na Cmara, nem o fato de que o prefeito e o vereador mais votado pertenam ao mesmo partido indicadores que evidenciariam que o prefeito dispe de maioria no Legislativo local revelaram ter qualquer influncia sobre o volume de procedimentos ambulatoriais realizados pelos provedores municipais. Este dado pode ser facilmente compreendido. Em primeiro lugar, a oferta de servios ambulatoriais no depende de um processo decisrio no qual o Legislativo possa representar um ponto de veto. Depende, isto sim, de uma srie de decises no mbito do pr-
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Tabela 12 Capacidades municipais na rea da sade e indicadores selecionados Varivel Bahia Cor. Pearson Sig. (2 lados) Cear Cor. Pearson Sig. (2 lados) Gois Cor. Pearson Sig. (2 lados) Rio Grande do Sul Cor. Pearson Sig. (2 lados) So Paulo Cor. Pearson Sig. (2 lados) Distncia a centros regionais Cor. Pearson Sig. (2 lados) Capacidade de gasto municipal per capita Cor. Pearson Sig. (2 lados) Capacidade de arrecadao municipal (% da receita que diretamente arrecadada) Cor. Pearson Sig. (2 lados) Preferncias eleitorais de esquerda Cor. Pearson Sig. (2 lados) Preferncias eleitorais de direita Cor. Pearson Sig. (2 lados) Segurana eleitoral para presidente Cor. Pearson Sig. (2 lados)
(continua)
Coeficientes de correlao Servios ambulatoriais municipais Capacidade municipal de gesto -,364** ,000 ,005 ,845 ,208** ,000 -,001 ,957 ,174** ,000 -,040 ,087 ,107** ,000 -,134** ,000 ,049 ,035* -,056* ,016 -,169** ,000 ,277** ,000 -,179** ,000 -,036 ,124
,093** ,000 -,054 ,028 -,281** ,000 ,074** ,001
,233** ,000 ,002 ,945 -,155** ,000 ,038 ,098
prio Executivo municipal bem como da disponibilidade de recursos fiscais, como veremos mais adiante. Em segundo lugar, estudos de caso tm revelado que na arena decisria municipal as siglas partidrias no podem ser consideradas determinantes na compreenso da dinmica das relaes entre os Poderes Executivo e Legislativo. Contudo, o fato de o partido do prefeito ser igual ao do governador apresentou alguma signi-
ficncia estatstica (embora a 5 %), sendo o sinal negativo. Isso indicaria que quando os partidos do prefeito e do governador so iguais, a proviso municipal de servios ambulatoriais tende a ser menor. Se considerarmos que a proviso municipal tende a ser construda significativamente de forma competitiva com o governo estadual, podemos compreender que quando o partido de ambos idntico, o prefeito tenderia a ter me-
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Tabela 12 (continuao) Varivel Coeficientes de correlao Servios ambulatoriais municipais Capacidade municipal de gesto ,017 ,457 ,037 ,110 -,017 ,454 -,132** ,000 -,043 ,061 -,058* ,013 ,070** ,003 -,053* ,022
Diferena na eleio para governador (90) Cor. Pearson Sig. (2 lados) Diferena na eleio para prefeito (96) Cor. Pearson Sig. (2 lados) Partido de prefeito de esquerda Cor. Pearson Sig. (2 lados) Partido do prefeito de direita Cor. Pearson Sig. (2 lados) Proporo dos votos obtidos pelo bloco ideolgico de prefeito na Cmara Cor. Pearson Sig. (2 lados) Partido do prefeito igual ao do vereador mais votado Cor. Pearson Sig. (2 lados) Partido do prefeito igual ao do governador Cor. Pearson Sig. (2 lados) Adeso prvia poltica do SUS Gesto incipiente Cor. Pearson Sig. (2 lados) Gesto parcial Cor. Pearson Sig. (2 lados) Gesto semiplena Cor. Pearson Sig. (2 lados)
* Correlao significativa a 95 % de confiana; ** Correlao significativa a 99 % de confiana.
-,044 ,057
-,172** ,000
,025 ,276 -,051* ,028
-,088** ,000 -,078** ,001
0,056* 0,016 0,022 0,337 0,057* 0,014
0,709** 0,000 0,555** 0,000 0,422** 0,000
nos incentivos para desenvolver uma estratgia competitiva. O valor do coeficiente de correlao, entretanto, novamente muito baixo, indicando que a importncia do processo capturado por essa varivel no muito importante. Testes de mdias tambm indicam que as diferenas entre municpios em que o prefeito e no do partido do governador so muito reduzidas. Finalmente, as preferncias ideolgicas do eleitorado local revelaram ter um efeito apenas
moderado sobre a proviso municipal de servios de ateno bsica sade. Nas cidades em que o eleitorado apresenta preferncia por candidatos filiados a partidos considerados de direita e que elegeram prefeitos filiados a partidos de direita em 1996, as prefeituras tendem a produzir menor volume de atendimentos ambulatoriais (com elevada confiabilidade estatstica: -0,281 e -0,132, respectivamente). Contudo, no verdade que, nas cidades cujo eleitorado
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tenda a eleger candidatos filiados a partidos de esquerda, a proviso de servios ambulatoriais seja significativamente superior. Portanto, ao contrrio do que se considera corriqueiramente, o fato de o prefeito municipal ser de um partido nacionalmente reconhecido como de esquerda no tende a alterar a prestao de servios bsicos de sade. A contrapartida, no senso comum, entretanto, foi confirmada pelos dados: municpios governados por prefeitos de partidos de direita tm uma presena menor da prefeitura na prestao de servios de sade do que o restante do universo pesquisado. De todo modo, pode-se afirmar com razovel margem de segurana que a expanso da oferta pblica de servios ambulatoriais municipais no pode ser associada a nenhuma corrente ideolgica particular, quer de direita, quer de esquerda. Ento, entre os fatores observados, quais influenciam a maior ou menor participao das municipalidades nos servios de ateno bsica sade? Dois fatores combinados: a disponibilidade de recursos fiscais e o pertencimento a um dado estado. A capacidade fiscal quer seja a varivel capacidade de gasto, quer seja a capacidade de arrecadao revelou ter uma relao direta com a presena municipal nos servios de sade, embora os coeficientes de correlao no sejam muito elevados (0,107 e 0,093, respectivamente). De uma forma geral, entretanto, quanto maior a capacidade municipal de gasto ou de arrecadao, maior a presena da municipalidade na prestao dos servios. Este fator no irrelevante e precisa ser adequadamente compreendido. Lamentavelmente, nossos dados fiscais referem-se aos anos de 1993 e 1994; portanto, se referem ao perodo em que os pagamentos do SUS (aos estados e municpios) eram realizados apenas como contrapartida produo de atendimentos. Assim, estas correlaes revelam o impacto positivo da descentralizao fiscal de 1988 para a poltica de sade. Mas, se a disponibilidade de recursos tem um impacto positivo sobre a oferta de servios ambulatoriais, ento perfeitamente plausvel supor que a estratgia posterior de transferncias fundo (federal) a fundo (municipal), cujos montantes so baseados em valores per capita apresente resultados igualmente positivos. Entretanto, uma maior disponibilidade de recursos nos cofres municipais no implica que estes sero necessariamente aplicados na rea da sade. Estes sero, na verdade, objeto de disputa entre interesses e necessidades (reais ou inven-
tadas) os mais diversos. O destino do gasto depender, bvio, das presses e incentivos a que esteja submetida a administrao municipal. Nossas informaes e as variveis que selecionamos para este estudo no nos permitiram captar ainda com preciso a natureza destes incentivos. Mas, nossas correlaes apontam para a importncia da varivel estados. No caso dos nossos dados sobre as polticas de sade, em trs estados Bahia, Gois e So Paulo os coeficientes foram significativos: no primeiro caso, a correlao negativa e nos dois outros, positiva. Paralelamente, Rio Grande do Sul e Cear no apresentaram correlao significativa. Poder-se-ia sustentar que o efeito dos estados se deve alta correlao entre as suas variveis dummy e as demais variveis, encobrindo a influncia de outros fenmenos. Para testar esta hiptese, determinamos novamente os coeficientes de correlao dos estados controlando pelas nossas variveis independentes. No ocorreu nenhuma mudana significativa dos coeficientes dos estados com a produo de servios ambulatoriais municipais, quando controlados pelos gastos per capita, pela capacidade de arrecadao, pela distncia aos centros, pela populao dos municpios e se o partido dos prefeitos em 1998 era de esquerda ou de direita. Isso quer dizer que os coeficientes de correlao dos estados expressam diferenas genunas entre o comportamento dos ndices em diferentes estados da federao. Esse resultado confirma os obtidos em um estudo sobre a descentralizao das polticas sociais ao longo dos anos 90 (Arretche, 1998). Aquela pesquisa concluiu que a existncia de polticas ativas e continuadas dos governos estaduais foi decisiva para que os municpios brasileiros com reduzida capacitao tcnica e administrativa para a gesto de polticas sociais, derivada das polticas centralizadas do regime militar tomassem a deciso de assumir a gesto de programas sociais. Os municpios do estado da Bahia apresentam a mais baixa capacidade de prestao de servios de sade. Este fato no pode ser explicado apenas embora j saibamos que este um fator importante pela fragilidade fiscal de seus municpios. Se assim fosse, os municpios do Cear teriam o mesmo desempenho, dado que dispem, em mdia, da mais baixa capacidade de gasto e de arrecadao (ver tabelas 8, 9 e 10). A diferena entre estes dois estados deve-se presena de polticas ativas e continuadas para a municipalizao da sade, presente nos su-
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cessivos governos estaduais cearenses desde meados dos anos 80 e ausentes nos sucessivos governos estaduais da Bahia desde sempre. Em outras palavras, as polticas do governo estadual no Cear permitiram que as taxas de atendimento ambulatorial municipal neste estado fossem comparveis s de Gois e Rio Grande do Sul, compensando o impacto direto das variveis relativas capacidade fiscal. A alta correlao negativa dos municpios baianos expressa, assim, o efeito combinado de reduzida disponibilidade de recursos fiscais associada ausncia de polticas que efetivamente atuem de modo a compensar tais dificuldades. As correlaes altas e positivas nos estados de So Paulo e Gois expressam, de um lado, a maior disponibilidade de recursos fiscais. Mas, esta relao no direta, como pode ser observado pela diferena nos valores dos ndices de correlao e pelo controle das correlaes. Alm disto, a capacidade fiscal dos municpios de So Paulo e Rio Grande do Sul bastante superior do estado de Gois, mesmo quando os dados so desagregados por tipo de municpio (ver tabelas 8, 9 e 10). A diferena, mais uma vez, diz respeito s polticas de sade dos governos estaduais. Nos estados do Rio Grande do Sul e So Paulo, no foram implementadas polticas ativas e continuadas de municipalizao; ao contrrio, de forma similar ao estado da Bahia, ao longo do processo de implantao do SUS, a poltica dos executivos estaduais tendeu a concentrar poder e recursos nas respectivas secretarias estaduais. Neste caso, portanto, os ndices de municipalizao no Rio Grande do Sul e So Paulo so inferiores aos de Gois que vem desenvolvendo mais recentemente uma poltica de municipalizao, porque a despeito da ausncia de incentivos por parte do governo estadual, a disponibilidade de recursos nos cofres municipais permite que estes aumentem sua oferta de servios ambulatoriais. Habilitao municipal para gesto dos provedores de servios hospitalares No inconveniente repetir a esta altura de nossa anlise que a habilitao municipal para gerir as redes hospitalares locais encontravase em 1998 em um estgio de desenvolvimento muito atrasado em relao capacidade dos municpios para prestar servios de ateno bsica sade. E, como veremos logo abaixo, os atributos municipais que explicam o desenvolvimento desta capacidade so tambm inteira-
mente distintos daqueles que influenciam a proviso municipal de servios de ateno bsica. No difcil explicar este resultado. O desempenho de tal funo supe, alm da disposio do executivo municipal, que se tenha desenvolvido um conjunto de capacidades tcnicas e administrativas de razovel complexidade para que a autoridade municipal possa planejar, avaliar, auditar, financiar e controlar a rede hospitalar instalada no municpio. Tambm no inconveniente repetir aqui que nossa anlise limita-se a examinar se os municpios de nossa amostra encontram-se habilitados, atravs dos processos de aprovao regulamentados pela NOB/96, a desempenhar tal funo, de modo que detenham a autoridade para regular a proviso de servios hospitalares em seu territrio. No estamos, portanto, avaliando se as administraes efetivamente exercem o papel de regulao e gesto sobre a rede hospitalar. E, finalmente, queremos lembrar que exclumos da anlise os municpios que no tm nenhum hospital em seu territrio, de modo a eliminar a possvel distoro analtica derivada da incluso, na comparao, de municpios que no teriam hospitais a gerir. Dito isto, examinemos quais fatores estavam associados habilitao municipal para gerir a rede hospitalar local em 1998, ainda com base nas correlaes da tabela 12. Iniciemos, mais uma vez, por isolar os fatores que no apresentaram correlao estatstica significativa. Como j observado com relao oferta municipal de servios de ateno bsica, tambm no que diz respeito habilitao para gerir o sistema, o grau de competio eleitoral nas eleies majoritrias quer para presidente, governador ou prefeito revelou influncia pouco decisiva (0,38; -0,043 e -0,058, respectivamente). Em seu conjunto, as preferncias ideolgicas do eleitorado local quando medidas pelas siglas partidrias, o que, repetimos, deve ser observado com certa cautela no plano municipal no revelaram ter uma influncia decisiva sobre a habilitao local para gerir o sistema hospitalar. Mas, elas no so de todo irrelevantes. Nas cidades onde h preferncia eleitoral por partidos de direita nas eleies proporcionais h uma correlao significativa e negativa (-0,155); e, alm disto, a escolha em 1996 por um prefeito de direita tambm aparea significativa e negativa (0,053), embora este ltimo valor seja bastante baixo. Estes dados revelam que prefeitos de partidos no tendem a desenvolver esforos no sentido de controlar a proviso de servios
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hospitalares (coeficiente de -0,058, a 5 % de confiabilidade). Entretanto, prefeitos de partidos de esquerda no tendem a criar, de forma estatisticamente consistente, condies poltico-institucionais que lhes garantam um razovel grau de controle sobre o funcionamento dos hospitais locais, tal como previsto nas normas do SUS (coeficiente de 0,07). Assim, embora este seja um elemento importante do debate programtico entre direita e esquerda, assim como uma bandeira das administraes geridas por partidos de esquerda, ao qual o eleitorado deve ter um relativo conhecimento ao expressar o seu voto, os coeficientes de correlao obtidos no indicam uma influncia decisiva das preferncias ideolgicas, ao menos quando medida com os indicadores e informaes de que dispomos. Para o nosso problema, importante destacar, portanto, que a eleio de prefeitos de esquerda no uma condio suficiente para a expanso do controle municipal sobre os provedores de servios hospitalares, muito embora a eleio de prefeitos de direita reduza ainda mais esta possibilidade. Observe-se ainda que tambm a correlao de foras eleitorais do prefeito eleito em 1996 revelou ter uma influncia moderada no tocante expanso da autoridade municipal sobre os provedores hospitalares. Para os trs indicadores tamanho da bancada do bloco ideolgico do prefeito e o fato de o partido do prefeito ser igual ao do vereador mais votado e ao do governador , o efeito negativo quer o prefeito tenha sido eleito por um partido de direita ou de esquerda. Nesse caso, embora os coeficientes sejam baixos e as variveis apresentem alguma correlao entre si, os coeficientes de correlao observados na tabela 13 apresentam um comportamento bastante estvel, praticamente no sofrendo nenhuma variao quando controla-
mos uma varivel pelas outras duas, assim como pelo partido do prefeito (de direita ou de esquerda). Estas evidncias estatsticas podem revelar, como j destacamos anteriormente, que o alinhamento das siglas partidrias e um potencial conflito entre Executivo e Legislativo no chegam a constituir, no mbito municipal, uma varivel explicativa relevante para entender os provveis pontos de veto ao dos prefeitos municipais. Em outras palavras, as siglas partidrias no so a varivel mais importante para a compreenso dos blocos de situao e oposio no nvel municipal. Finalmente, a capacidade de gasto no se apresentou significativa, indicando que o desenvolvimento da habilitao para gerir a rede hospitalar independe de recursos fiscais para investimento. Entretanto e aqui comeamos a compreender os fatores que efetivamente explicam a possibilidade de desenvolvimento da habilitao municipal para gerir o sistema hospitalar , a capacidade municipal de arrecadao, ao contrrio, mostrou alta significncia (0,233). Isso indica que quanto maior a capacidade de arrecadao de um municpio, maior a possibilidade de que este esteja habilitado a gerir os provedores de servios hospitalares. Alm disto, o indicador distncia de centros regionais tambm apresentou significncia estatstica, mas sinal negativo (-0,179), indicando que quanto mais longe dos centros regionais, menor tende a ser a capacidade municipal de gesto do sistema hospitalar. A nosso juzo, este comportamento estatstico expressa a relao entre a complexidade institucional que tendem a ter os rgos administrativos dos grandes centros urbanos (cuja complexidade econmica e social tende a demandar
Tabela 13 Nmero de municpios por tipo de enquadramento na NOB/93 Tipo de enquadramento BA Incipiente Parcial Semiplena Total do estado % Municpios enquadrados no estado 3 2 0 5 1,2 CE 14 0 12 26 14,1 Estados GO 4 3 0 7 2,9
RS 2 1 4 7 1,5
SP 29 25 50 104 16,2
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maior capacidade de gasto e arrecadao) e as possibilidades de desenvolvimento da capacidade de gesto dos servios de sade. Nossa proposio de que a capacidade de arrecadao e a capacidade de gesto do sistema hospitalar supem a instalao de um determinado tipo de burocracia e de know-how administrativos. Quando o municpio desenvolve a primeira, as chances de que a segunda venha a ser construda aumentam (ou os custos da sua instalao diminuem). Neste caso, a expanso da capacidade municipal de gesto da rede hospitalar local um subproduto automtico da expanso da capacidade de extrao de recursos municipal? Em outras palavras, suficiente que as administraes municipais expandam sua capacidade arrecadatria para que possam expandir sua autoridade regulatria? No. A estratgia de capacitao municipal, via enquadramento na NOB/93, produziu um efeito diferencial naqueles municpios que aderiram previamente ao SUS: os coeficientes de correlao entre os trs tipos de enquadramento de gesto e a capacidade de gesto do sistema hospitalar local so altssimos (0,71; 0,56 e 0,42, respectivamente), alm de significativas estatisticamente. Uma vez instalados os requisitos administrativos da NOB/93, estes criaram efeitos cumulativos que se manifestam (tambm) sob a forma de capacidade de gesto do sistema hospitalar local. Nossas correlaes revelam que a mobilizao de tais recursos institucionais municipais tende a ser mais difcil nas cidades em que no ocorreu a adeso prvia NOB/93. Observe-se que a adeso NOB ocorreu durante 1994 e 1996, portanto, sob a gesto da administrao municipal que antecedeu a atual. A nosso juzo, a adeso do municpio quela NOB revela que os incentivos derivados da estratgia do Ministrio foram suficientes para que a secretaria municipal de sade criasse as condies institucionais e administrativas para a oferta municipal de servios de sade. Isto significa concretamente, grosso modo, a instalao de equipamentos e a contratao de funcionrios. Estes, uma vez instalados, tendem a produzir um legado institucional e criar efeitos cumulativos pelos quais as cidades que aderiram previamente ao projeto SUS tendem a dispor de um maior controle e uma maior capacidade de gesto sobre a oferta municipal de servios. interessante observar que, embora os coeficientes sejam bastante altos para todos as condies de gesto, estes tendem a decrescer me-
dida que nos movimentamos para os enquadramentos mais complexos. Isso indica que, embora todos os nveis de incorporao de responsabilidades tenham influncia sobre o desenvolvimento de capacidades gesto, o passo mais importante o inicial, representado pela entrada do municpio no sistema atravs da condio de gesto incipiente. Essa influncia no diz respeito forma cumulativa de construo dos indicadores, j que o clculo das correlaes tomando como base apenas a condio de gesto no altera o resultado (0,459; 0,422 e 0,304, respectivamente). O patamar de todas as correlaes, entretanto, passa a ser inferior. Portanto, os efeitos cumulativos da adeso prvia a NOB/93 so o fator mais significativo para que as administraes municipais se habilitassem a gerir a rede hospitalar local. Mas, isto significa que as secretarias estaduais estiveram ausentes deste processo de desenvolvimento da capacidade municipal de gerir plenamente seu sistema de sade local? No. Os municpios localizados nos estados de So Paulo e Cear apresentam probabilidade muito maior de vir a regular suas respectivas redes hospitalares que os municpios localizados nos estados da Bahia, de Gois e do Rio Grande do Sul, sendo que nestes dois ltimos esta probabilidade muito baixa. Nesse caso, novamente, controlamos as correlaes dos estados com o ndice sob anlise, de forma a testar se estas no se devem ao efeito de outras variveis. Foram usadas como controles as variveis gasto per capita, capacidade de arrecadao, distncia de centros regionais, populao e partido do prefeito de direita e de esquerda. As correlaes foram alteradas apenas na Bahia, controlando por distncia de centros e por capacidade de arrecadao, e no Cear, controlando por capacidade de arrecadao. No caso da Bahia, as correlaes tornaram-se menos negativas (para o patamar de -0,08/0,09) e no caso do Cear, dobraram de valor (para 0,09). Apesar de apresentarem confiabilidade estatstica, entretanto, esses valores absolutos so to pequenos que podemos considerar que seu efeito da intervenincia importante, mas pouco altera a correlao inicial. O caso de So Paulo explica-se, como j vimos, pelo efeito combinado das variveis existncia prvia de uma burocracia razoavelmente complexa em cidades com expressiva capacidade econmica, localizadas a reduzidas distncias de centros regionais e adeso prvia ao SUS. Tais caractersticas dos municpios paulistas lhes permitem habilitar-se a gerir suas redes hospita-
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lares com razovel grau de autonomia em relao s polticas da secretaria estadual. Este no definitivamente o caso dos demais estados. No caso do Cear, as polticas ativas e continuadas da secretaria estadual vm compensando, com ndices mais baixos, a ausncia prvia das caractersticas presentes nos municpios paulistas. Ou ainda, o efeito convergente da adeso NOB93 e da poltica do governo estadual compensam as dificuldades habilitao municipal derivadas da ausncia prvia de uma burocracia complexa e das distncias locacionais. Dado que a habilitao para a gesto do sistema hospitalar est diretamente associada a processos de capacitao institucional que so cumulativos ao longo do tempo, o carter recente das polticas implementadas no estado de Gois no foi suficiente para a habilitao de um nmero expressivo de municpios (ver tabela 3). Finalmente, nos estados do Rio Grande do Sul e Bahia, a inexistncia de polticas estaduais de incentivo capacitao municipal para gesto de suas respectivas redes hospitalares tem uma influncia decisiva sobre os ndices identificados na tabela 12 (-0,169 e 0,134, respectivamente).
Cenrios municipais da gesto das polticas de sade

Nossos dados nos permitem submeter nossa amostra de municpios a uma anlise de agru-
pamentos, por meio dos quais podemos distinguir diferentes cenrios municipais, seja no que diz respeito a nossas variveis dependentes o desempenho das prefeituras na oferta de servios bsicos de ateno sade e na gesto do sistema hospitalar instalado no municpio, seja nos diferentes contextos associados a este desempenho. Vale lembrar que para essa classificao o universo de anlise foi reduzido aos 1.270 municpios que dispunham de pelo menos um leito hospitalar. Iniciemos caracterizando seis grupos distintos de municpios, classificados de acordo com sua capacidade de gesto do sistema local de sade, com base nas duas variveis dependentes com as quais vimos trabalhando ao longo deste texto (Tabela 14). Como resultado do desempenho de nossas variveis dependentes, o nmero de casos includos em cada grupo muito diferente. Alm disto, estes valores so concentradamente altos para a produo de servios ambulatoriais e baixos para a gesto da rede hospitalar. por esta razo que no agrupamento da tabela 14 no esto presentes todas as associaes lgicas possveis no comportamento dos municpios. Nosso critrio de agrupamento contempla as combinaes relevantes no desempenho da gesto do sistema local de sade, tal como encontradas na anlise estatstica que realizamos. Vejamos agora quais so as caractersticas de cada grupo de municpios, de acordo com
Tabela 14 Agrupamentos de municpios: centros e respectivos nmeros de casos Grupo Centros dos grupos Produo de servios ambulatoriais 1. Elevada capacidade de gesto 2. Produo de servios bsicos muito desenvolvida e mdia capacidade de gesto da rede hospitalar 3. Produo de servios bsicos muito desenvolvida e muito baixa capacidade de regulao da rede hospitalar 4. Produo de servios bsicos desenvolvida e baixa capacidade de gesto da rede hospitalar 5. Produo de servios bsicos pouco desenvolvida e muito pequena capacidade de gesto da rede hospitalar 6. Pequena capacidade de gesto do sistema local de sade 0.781 0.809 0.846 0.714 0.470 0.072 Capacidade de gesto da rede hospitalar 0.761 0.427 0.082 0.087 0.100 0.117 5 162 779 272 44 8 Nmero de municpios por grupo
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nossas variveis independentes. As tabelas 15 e 16 apresentam as informaes referentes aos grupos de municpios para as variveis escalares e nominais, respectivamente. A tabela 17, finalmente, apresenta as caractersticas de cada grupo de municpios. Algumas de nossas variveis independentes so includas apenas indicativamente na caracterizao dos grupos. Os valores mdios das variveis distncia mdia de um centro regional e capacidade de gasto per capita apresentam pequena diferena entre os seis grupos e elevada disperso dos valores, medida pelo desvio-padro (tabela 15), o que implica no podermos afirmar com segurana que tais caractersticas apresentem significativas diferenas entre os grupos. A proporo de cadeiras da bancada do bloco ideolgico do prefeito na Cmara municipal tambm no permite que construamos afirmaes slidas com relao ao
contedo dos grupos, pois apenas o grupo 2 se destaca, com um patamar inferior e uma disperso menor. Finalmente, tambm resolvemos excluir desta caracterizao as caractersticas relativas condio do prefeito, pois a base desta informao refere-se a uma nica eleio (1996), o que garante pequena confiabilidade estatstica para uma tipificao. O grupo 1 rene apenas cinco municpios, que apresentavam os mais elevados ndices de capacidade de atendimento ambulatorial e de hospitais e leitos hospitalares sob sua gesto. Apresenta-se altamente concentrado em So Paulo. Todos os municpios deste grupo estiveram enquadrados na gesto incipiente pela NOB/93; mas nenhum deles mudou de condio de gesto at a NOB/96. O grupo 2 rene municpios com capacidade muito alta de atendimento ambulatorial e razovel capacidade para gesto do sistema hos-
Tabela 15 Caractersticas dos agrupamentos (variveis escalares ) Variveis escalares (em suas unidades) 1 Distncia (Km) Mdia Desvio padro Capacidade de gasto (R$ per capita) Mdia Desvio padro % Receita prpria Mdia Desvio padro % Votos da bancada do prefeito Mdia Desvio padro Populao em 1996 Mdia Desvio padro Preferncias eleitorais de direita Mdia Desvio padro Preferncias eleitorais de esquerda Mdia Desvio padro Diferena na eleio para prefeito Mdia Desvio padro 104,5 93,7 196,3 150,1 3,9 2,8 42,3 18,70 34.200 35.600 -0,18 ,80 -0,37 0,62 8,24 7,90 2 67,4 71,5 176,6 154,2 10,9 8,8 30,0 12,7 106.800 170.900 -0,52 0,60 0,11 0,85 13,11 11,91 3 129,5 92,5 175,6 168,4 5,2 7,9 38,9 16,2 22.600 33.500 -0,22 0,93 2,4 1,06 15,20 15,00 Grupo 4 134,5 97,2 143,31 90,62 4,6 5,0 40,8 17,0 42.650 148.770 5 126,9 96,9 143,06 93,71 4,3 6,4 43,2 21,6 287.000 1.502.550 0,55 1,11 0,12 0,78 15,57 15,94 6 135,79 82,52 120,75 45,36 1,41 1,56 30,92 18,41 11.253,13 4.610 -0,17 0,98 -0,12 0,74 6,93 6,81
0,38 1,00 0,335 0,94 14,84 15,29
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Tabela 16 Caractersticas dos agrupamentos (variveis escalares) Variveis nominais (% do total de municpios nessa condio) 1 Estados Bahia Cear Gois Rio Grande do Sul So Paulo Partido do prefeito igual ao do governador Partido do prefeito igual ao do vereador mais votado Partido do prefeito de esquerda Partido do prefeito de direita Condio de enquadramento nas NOBs Incipiente Parcial Semiplena 16,7 16,7 16,7 0 50,0 16,7 50,0 0 66,7 2 2,7 13,9 5,3 3,7 74,3 3,8 24,7 19,8 38,0 3 13,2 15,1 21,0 24,8 25,9 12,6 41,0 9,0 46,0 4 48,5 4,0 1,81 28,7 16,9 14,7 35,3 12,5 57,7 Grupo 5 43,5 15,9 0 25,0 18,2 28,6 33,3 6,8 68,2 6 37,5 5,0 0 12,0 0 25,0 12,5 25,0 37,5 No universo 22,1 9,8 12,3 22,7 33,1 12,3 38,5 10,6 48,8 20,3 51,0 Qui-quadrado* 611,4 23,7 20,6 20,3 51,0 1075,9
66,7 33,3 0
66,3 36,4 29,9
0,8 0,5 0,3
1,8 1,5 0,4
2,3 2,3 0
0 0 0
2,7 1,7 3,5
1075,9 1075,9 1075,9
* Valores dos testes do qui-quadrado retirados de tabelas de contingncia da participao dos municpios em cada uma das condies nos grupos contra a distribuio do universo pelos grupos de municpios (todos significativos a 99 % de confiana).
Tabela 17 Descrio geral das caractersticas dos grupos Grupo Nmero de municpios ndices de poltica de sade Servios ambulatoriais 1 2 5 162 Alto Alto Gesto da rede hospitalar Alto Mdio Principalmente So Paulo, enquadrados como incipientes na NOB/93 Municpios mais prximos de centros; com maior capacidade de arrecadao; preferncias eleitorais de esquerda e refratrios direita; localizados em So Paulo; fortemente engajados no SUS. Distribudos nos estados (leve sub-representao da Bahia e sobrerepresentao de Gois); preferncias eleitorais de centro; raros deles foram enquadrados nas condies de gesto do SUS. Principalmente em So Paulo, Bahia e Rio Grande; quase de fora dos enquadramentos do SUS at 1996. Principalmente Bahia e Rio Grande, prefeito tende a ser de direita, fora dos enquadramentos do SUS at 1996. Municpios pequenos, com pequena arrecadao prpria, preferncias eleitorais de direita, ou pelo menos refratrios esquerda, localizados na Bahia e no Cear; totalmente fora do SUS at 1996. Caractersticas
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Muito alto
Baixo
4 5 6
272 44 8
Alto Mdio Baixo
Baixo Baixo Baixo
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pitalar, embora tais municpios ainda no tenham sob sua competncia a totalidade dos hospitais de sua rede. Tendem a ter maior capacidade de arrecadao, menor distncia de centros regionais, preferncias eleitorais de esquerda e se localizam principalmente em So Paulo. Neste grupo, estava concentrada parte significativa dos prefeitos de esquerda eleitos em 1996. Est a tambm parte muito significativa dos municpios habilitados sob a NOB/93, dispersos em diferentes condies de gesto. O grupo congrega um nmero muito significativo de municpios: 162. O grupo 3 congrega o maior nmero de municpios, os quais tendem a produzir quantidades elevadas de servios ambulatoriais, mas fraca capacidade de gesto da rede hospitalar, neste sentido se aproximando do grupo 4. Esses municpios esto bastante distribudos pelos estados, com apenas uma leve sub-representao da Bahia e sobre-representao de Gois, com preferncias eleitorais. Raros foram os municpios deste grupo que estiveram habilitados na NOB/93. O grupo 4 rene um grande grupo de municpios (272 de nossa amostra) com capacidade bastante razovel de produo de servios ambulatoriais, mas muito baixa capacidade de gesto da rede hospitalar local. Apresenta municpios localizados nos estados da Bahia, do Rio Grande e de So Paulo, dos quais quase nenhum esteve enquadrado na NOB/93. Alm disto, apresentam preferncias eleitorais de direita. O grupo 5 inclui um grupo menor de municpios (44) com nvel mdio de produo de servios ambulatoriais e quase sem nenhuma capacidade de gesto do sistema hospitalar implantado no municpio. Esto localizados principalmente na Bahia e no Rio Grande do Sul, com preferncias eleitorais de direita. Esses municpios no aderiram ao SUS por ocasio do enquadramento na NOB/93. O grupo 6 rene municpios com baixssima capacidade de gesto do sistema local de sade, quer na produo de servios ambulatoriais, quer na gesto da rede hospitalar local. Compreende municpios menores, com menor capacidade de arrecadao e preferncias eleitorais direita, ou pelo menos fortemente refratrios esquerda. Concentra-se quase que totalmente nos estados da Bahia e do Cear. Dos municpios classificados nesse grupo, nenhum aderiu ao SUS at 1996.
Concluses
O estudo de variveis quantitativas agregadas em cinco estados brasileiros nos permitiu analisar o impacto de diversos fatores na municipalizao das polticas de sade, no perodo recente. Em primeiro lugar, dados sobre os servios municipais de sade permitiram produzir dois fatores altamente consistentes, associados a duas capacidades distintas de gesto dos sistemas locais de sade: a oferta de servios ambulatoriais (produo direta de servios bsicos) e a capacidade de gesto da rede hospitalar (capacidade de controle e regulao dos provedores privados ou pblicos). Conclumos que no processo de municipalizao da gesto da sade, estas duas funes desenvolvem-se de modo inteiramente independente, sendo que a primeira encontra-se em estgio bastante mais avanado que a segunda. A expanso da capacidade de os municpios brasileiros prestarem diretamente servios ambulatoriais no pode ser explicada pela dinmica poltico-partidria, nem pela natureza das relaes entre o executivo e o legislativo municipais. Esta depende muito mais fortemente dos incentivos derivados da estratgia de descentralizao do Ministrio da Sade, mais particularmente as regras de operao do SUS, assim como da capacidade de investimento do municpio. As diferenas entre tipos de municpios, no que diz respeito ao porte populacional e localizao, tambm se mostraram relevantes, indicando que as cidades de menor porte (com menos de 100 mil habitantes) tendem a oferecer uma quantidade per capita proporcionalmente maior de servios ambulatoriais do que as capitais, municpios das regies metropolitanas e cidades de mdio porte. Esta superioridade relativa das cidades menores, no entanto, est fortemente associada importncia da capacidade de gasto municipal para a produo direta de servios de sade, dado que o modelo de descentralizao fiscal adotado no Brasil beneficia tais municpios, basicamente com recursos originrios de transferncias dos nveis superiores de governo. Por outro lado, a capacidade de gesto do sistema hospitalar local relativamente mais avanada nas cidades de maior porte e nas cidades-plo de carter regional. Neste caso, o desenvolvimento prvio da capacidade de arrecadao tributria, que exige a instalao no municpio de um certo tipo de burocracia e de conhecimento tcnico, assim como o efeito cumu-
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lativo no tempo da deciso da administrao anterior aderir e implementar os requisitos institucionais da NOB/93 so as condies institucionais mais importantes para que um dado municpio assuma a gesto do sistema hospitalar local. Observe-se que, diferentemente do que registramos para a possibilidade de ampliao da oferta de servios ambulatoriais, a capacidade municipal de gasto no um fator decisivo para o desenvolvimento desta funo de gesto.
Agradecimentos
Os autores agradecem a valiosa colaborao de Patrcia Aparecida Cozentino, bolsista PIBIC/CNPq, que realizou todo o trabalho de coleta de dados primrios. Agradecem tambm ao Nemesis pelo acesso aos dados eleitorais. E, finalmente, agradecem os comentrios e sugestes da dra. Luiza Guimares, do grupo de Poltica e Sociedade do Cebrap e aos integrantes do Nemesis.
Referncias bibliogrficas
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Marta Arretche 1 Eduardo Marques 2

Bahia Cear Gois R. Grande do Sul So Paulo Total

400 167 199 324 553 1.643

RS 0.79 0.71 0.80 0.80 0.80 0.80 0.79 0.78

SP 0.82 0.37 0.81 0.76 0.75 0.80 0.83 0.84

RS 0.09 0.52 0.08 0.16 0.20 0.11 0.09 0.08

SP 0.16 0.10 0.22 0.32 0.37 0.25 0.17 0.14

RS 120 55 125 115 130

Bahia Cear Gois Rio Grande do Sul So Paulo

RS 226,61 171,70 195,27 142,86 122,22 148,59 177,94 298,06

SP 269,03 222,11 175,02 145,52 115,64 206,66 208,62 372,65

RS 4,27 28,11 7,91 11,41 17,02 8,36 4,49 2,54

SP 8,09 34,40 16,56 17,39 16,85 10,75 7,23 4,59

A municipalizao da sade: as novas regras do jogo

,093** ,000 -,054 ,028 -,281** ,000 ,074** ,001

,233** ,000 ,002 ,945 -,155** ,000 ,038 ,098

,025 ,276 -,051* ,028

-,088** ,000 -,078** ,001

0,056* 0,016 0,022 0,337 0,057* 0,014

0,709** 0,000 0,555** 0,000 0,422** 0,000

Cenrios municipais da gesto das polticas de sade

0,38 1,00 0,335 0,94 14,84 15,29

66,3 36,4 29,9

0,8 0,5 0,3

1,8 1,5 0,4

2,7 1,7 3,5

1075,9 1075,9 1075,9

Alto Mdio Baixo

Baixo Baixo Baixo

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-,088 ,000 -,078 ,001

0,709 0,000 0,555 0,000 0,422** 0,000