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FORMATO DE INSCRIPCION COMO AGENTE INTERVENTOR, LIQUIDADOR O CONTRALOR PERSONA NATURAL

CDIGO
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01

Ciudad y Fecha Seor (a) SUPERINTENDENTE NACIONAL DE SALUD Carrera 13 No. 32-76 piso 8. Bogot, D.C. Referencia: Solicitud de inscripcin en el Registro de Interventores y Liquidadores ( ) Solicitud de inscripcin en el Registro de Contralores ( ) Seor (a) Superintendente: Conforme a la convocatoria pblica de esta entidad y a lo establecido por la Resolucin 1947 del 4 de noviembre de 2003, expedida por la Superintendencia Nacional de Salud, me permito adjuntar los documentos que acreditan los requisitos exigidos en la mencionada Resolucin, con el fin de solicitar se tramite el asunto de la referencia. La anterior solicitud la presento en la siguiente calidad: 1. ( ) Como persona natural. 2. ( ) Como representante legal de la sociedad _____________________ NIT_________________ Manifiesto que recibir notificaciones en la direccin anotada en el formato adjunto y me comprometo a informar de inmediato cualquier modificacin de la misma. Cordialmente, _____________________
NOMBRE Y FIRMA

C.C.

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REMISION DE DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA SER INSCRITO EN EL REGISTRO DE LIQUIDADORES, INTERVENTORERES Y CONTRALORES DE LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD HOJA DE CONTROL PERSONAS NATURALES Liquidador e Interventor ( ) Contralor ( ) Fecha: NOMBRE: Solicitud de inscripcin y hoja de vida segn el formato suministrado por la Supersalud NOTA: Diligenciar completamente el numeral 8 del formulario de la hoja de vida, marcando SI o NO en las columnas: * HA SIDO INVESTIGADO. *ACTUALMENTE CURSA INVESTIGACION. Fotocopia del documento de identidad Fotocopias de certificados que acreditan formacin profesional. Para Contralor: ser Contador Pblico profesional acadmica y con tarjeta PROFESIN: SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

Certificados que acreditan la experiencia no inferior a cinco (5) aos, en el sector econmico o financiero, indicando tiempo y labores desempeadas Autorizacin para que la Supersalud consulte centrales de informacin (diligenciado el numeral 10 del formulario de la hoja de vida) Certificado (original) de antecedentes disciplinarios con fecha de expedicin no mayor de tres meses Fotocopia del certificado judicial vigente. (Tanto por el lado de la foto como por el de la fecha) Contralores y Abogados: Certificacin (original) de antecedentes disciplinarios expedida por la Junta Central de Contadores o Consejo Superior de la Judicatura, segn el caso, con fecha de expedicin no mayor de tres meses Declaracin extrajuicio en la que se manifieste de manera personal no encontrarse incurso en causal de inhabilidad o incompatibilidad para ejercer el cargo de liquidador, interventor o contralor de las entidades vigiladas por la Superintendencia Nacional de Salud. Una fotografas (3x4) OBSERVACIONES

SI ( ) NO ( )

SI ( ) NO ( )

HE REVISADO QUE TODA LA INFORMACION QUE ESTOY REMITIENDO PARA SER INSCRITO EN EL REGISTRO DE INTERVENTORES Y LIQUIDADORES Y/O CONTRALORES ESTA CONFORME CON LA REQUERIDA POR LA SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD EN LA RESOLUCION 1947 DEL 4 DE NOVIEMBRE DE 2003.

_______________________ FIRMA DEL SOLICITANTE C.C

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SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMATO DE INSCRIPCIN - HOJA DE VIDA LIQUIDADORES, INTERVENTORES Y / O CONTRALORES PERSONAS NATURALES
1. DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. ______________________ C.C. ( ) C.E. ( ) OTRO ( ) DIRECCIN DOMICILIO PRINCIPAL TELEFONO DIRECCION CORRESPONDENCIA E-MAIL CERTIFICADO JUDICIAL No. SEGUNDO APELLIDO NACIONALIDAD COL. ( ) DOBLE NAL ( ) EXT. ( ) MUNICIPIO FAX (S) MUNICIPIO PAGINA WEB FECHA DE EXPEDICIN O REFRENDACIN DIA CERTIFICADO DE ANTECEDENTES DISCIPLINARIOS DE LA PROCURADURA No. MES AO DEPARTAMENTO A.A. DEPARTAMENTO NOMBRES PAIS EXTRANJERO

FECHA DE EXPEDICIN DIA MES AO

CERTIFICACIN DE ANTECEDENTES EXPEDIDO POR LA JUNTA CENTRAL DE CONTADORES. (Para contralores)

FECHA DE EXPEDICIN DIA MES AO

2. EXPERIENCIA LABORAL.

( POR LO MENOS 5 AOS)

2.1 Descripcin de los cargos ocupados. (Describa las funciones en el numeral 9.1. ) NIT NOMBRE EMPRESA DE LA CARGO EXPERIENCIA DIA MES AO Sector financiero, comercial o seguridad social en salud.

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2..2 ACTIVIDAD O PROFESIN DESARROLLADA EN FORMA INDEPENDIENTE.

DESCRIBA LA ACTIVIDAD O PROFESIN PARTICULAR,SOCIO, CONTRATISTA O PRESTACIN DE SERVICIO, AOS EXPERIENCIA Sector financiero, comercial o seguridad social en salud.

MESES

DIAS

3. EXPERIENCIA EN LIQUIDACIN. (Describa las funciones del numeral 9.2)

NIT NOMBRE DE LA EMPRESA CARGO EXPERIENCIA AOS MESES DIAS Sector financiero, comercial o seguridad social.

4. FORMACIN ACADMICA
NIT NOMBRE CENTRO EDUCATIVO TITULO OBTENIDO FECHA DE TERMINACIN DIA MES AO

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5. LUGARES EN DONDE EST EN CAPACIDAD DE DESEMPEARSE PRINCIPALMENTE Coloque el nombre del departamento, si le interesa toda el rea territorial correspondiente al mismo.
CIUDADES DEPARTAMENTOS

6. SI UNA PERSONA JURIDICA LO INCLUYE PARA DESEMPEARSE COMO LIQUIDADOR Y/O CONTRALOR, FAVOR INDICARLO.
RAZN SOCIAL DIRECCIN TELEFONO (S) MUNICIPIO FAX (S) NIT DEPARTAMENTO

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FORMATO DE INSCRIPCION COMO AGENTE INTERVENTOR, LIQUIDADOR O CONTRALOR PERSONA NATURAL 7. INVESTIGACIONES Y SANCIONES

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ORGANISMO ANTE EL CUAL CURSA O CURS LA INVESTIGACIN. ENTIDAD Ha sido Ha sido No. del investigado sancionado acto indique la admini clase de acto strativ administrativ o. o o judicial, (Resolucin o Sentencia etc.) SI NO Superintendencia Bancaria.

Fecha

Causas de las investigaciones o sanciones en su contra.

Actualment e cursa investigaci n

DIA

MES

AO

Superintendencia de Valores Superintendencia de Sociedades Fiscala General de la Nacin Procuradura General de la Nacin Contralora General de la Repblica. DIAN DAS Consejo Superior de la Judicatura Junta Central de Contadores Otros Cuales?

8. FUNCIONES PRINCIPALES DESEMPEADAS

9.1. EN LA ACTIVIDAD LABORAL (Describa las relacionadas en el numeral 2.1.) FUNCIONES

EMPRESA

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FUNCIONES

EMPRESA

FUNCIONES

EMPRESA

FUNCIONES

EMPRESA

9.2 EXPERIENCIA EN LIQUIDACIONES

(Describa las relacionadas en el numeral 3) FUNCIONES

EMPRESA

FUNCIONES

EMPRESA

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FUNCIONES

EMPRESA

10. AUTORIZACIN DE SOLICITUD DE CONSULTA DE ANTECEDENTES.

Yo____________________________________, identificado(a) con la cdula de ciudadana No. __________________ de ______________________ Autorizo a la Superintendencia de Salud para que: a) de manera permanente e irrevocable consulte a cualquier central de informacin y riesgo, con el fin de que se informe sobre las relaciones comerciales presentes y pasadas , y b) consulte mis antecedentes judiciales, disciplinarios y profesionales.

PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES CERTIFICO QUE TODOS LOS DATOS POR MI ANOTADOS, EN EL PRESENTE FORMATO SON VERACES. FIRMA __________________________________________ DE CONFORMIDAD CON EL ARTCULO 13 DEL CDIGO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO, SI PASADOS DOS (2) MESES NO SE ALLEGA LA DOCUMENTACIN SOLICITADA EN ESTE FORMATO, SE PROCEDER AL ARCHIVO DE LA SOLICITUD, SIN PERJUICIO DE QUE POSTERIORMENTE PRESENTE NUEVA SOLICITUD CON EL LLENO DE LOS REQUISITOS DE LA RESOLUCION 1947 DEL 4 NOVIEMRE DE 2003. ANEXAR ORIGINALES O FOTOCOPIA SEGN EL CASO DE : Documento de identidad. Declaracin de no encontrase incurso en causales de inhabilidad e incompatibilidad. Certificado judicial y de antecedentes disciplinarios (Procuradura, Contadores: Junta Central de Contadores, Abogados: Consejo Superior de la Judicatura) Documentos que acrediten la experiencia laboral no inferior a cinco (5) aos. Documentos que acrediten la formacin acadmica. Tarjeta profesional. 1fotografa 3 x 4 a color.