Uma Concepo Hermenutica de Sade

Uma Concepo Hermenutica de Sade

JOS RICARDO C. M. AYRES

RESUMO

O presente estudo uma reflexo sobre o conceito de sade. A tese central do ensaio que a equivalncia de sade e doena como situaes polares opostas de uma mesma natureza de fenmenos, identificados segundo uma mesma racionalidade, to limitante para a adequada compreenso dessas duas construes discursivas e das prticas a elas relacionadas, quanto negar as estreitas relaes que guardam uma com a outra na vida cotidiana. Com base na Hermenutica Filosfica, de Hans-Georg Gadamer, e na Teoria da Ao Comunicativa, de Jrgen Habermas, procuramos demonstrar que os conceitos de sade e doena se referem a interesses prticos e instrumentais, respectivamente, na elaborao racional de experincias vividas de processos de sade-doena-cuidado. Defende-se que o obscurecimento desses distintos interesses decorre da colonizao da nossa experincia vivida pelas estruturas conceituais das cincias biomdicas. Aponta-se para a necessidade de contrapor, a essa tendncia, a reconstruo chamada humanizadora das prticas de sade, tornando-nos todos, profissionais, servios, programas e polticas de sade, mais sensveis, crticos e responsivos aos sucessos prticos sempre visados por meio e para alm de qualquer xito tcnico no cuidado em sade. Palavras-chave: Conceito de sade; cuidado em sade; filosofia; hermenutica.

Recebido em: 05/03/2007. Aprovado em: 30/03/2007.

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Sade ou doena? Se neste exato momento fosse perguntado a voc, leitor ou leitora, se est saudvel, o que responderia? Se cada leitor ou leitora que este artigo encontrar se fizer essa pergunta, o que responder? impossvel saber. Quantos responderiam que sim, quantos responderiam que no, quantos no saberiam responder? Difcil estimar. J o comportamento de uma outra pesquisa, perguntando se o leitor ou leitora esto doentes, talvez fosse um pouco mais previsvel - ao menos com o auxlio da epidemiologia. uma hiptese. Essa hiptese, que a um primeiro olhar pode parecer um mero jogo de palavras, est longe de ser banal. Com ela tocamos no corao de uma questo muito atual, de ricos significados para algumas reflexes fundamentais para as prticas de sade na contemporaneidade, e que pretendemos desenvolver neste ensaio: o rompimento com o pressuposto da mtua referncia entre as noes de sade e doena. O que o inocente experimento mental acima comea a indicar que sade e doena no so situaes polares, os extremos opostos, positivo e negativo, respectivamente, de uma mesma coisa - no caso, uma mesma experincia. Se fossem, seria intuitivo admitir que a previsibilidade das respostas s duas perguntas seria, de forma correspondente, simtrica e oposta. Uma segunda hiptese, desdobrada da anterior, que no apenas a doena no o contrrio da sade e vice-versa - ou seja, que no falam da mesma coisa, mas tambm que no falam do mesmo modo. A objetividade previsivelmente maior das respostas pergunta sobre o estar doente d-nos indcios disso. Imaginando que tivssemos o resultado da pesquisa sobre a sade, como compreenderamos seu significado? De que estariam falando aquelas pessoas que se declararam saudveis? Em que exatamente difeririam daquelas que se declararam no-saudveis? De outro lado, no seria difcil compreender que aqueles que respondem que sim, esto doentes, se referem a dores, limitaes, desconfortos, alteraes na forma ou funo de tal ou qual rgo. Portanto, no apenas na previsibilidade, mas tambm na inteligibilidade que sade e doena se diferenciam. O bom senso, contudo, mostra-nos ser fato que, no senso comum, impossvel dissociar as noes de sade e doena, que uma noo est sempre remetida outra. Partindo deste fato e desenvolvendo as hipteses acima que pretendemos sustentar a tese central do presente ensaio: fazer equivaler sade e doena a situaes polares de uma mesma coisa, identificadas

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segundo uma mesma racionalidade, to limitante para a adequada compreenso dessas duas construes discursivas e das prticas a elas relacionadas, quanto negar as estreitas relaes que guardam uma com a outra na vida cotidiana.

Sade e doena como coisas diferentes Quando tomamos a situao da pesquisa imaginria acima proposta e percebemos que falar sobre sade no equivale a falar sobre no-doena e falar sobre doena no equivale a falar sobre no-sade, rastreamos, por meio de um simples exerccio de linguagem, um aspecto prtico da maior importncia. Importante porque a doena, seus conceitos e seu manejo prtico tm ocupado lugar destacado num amplo debate, justamente porque se tende a ver nela a negao do seu contrrio, e no grau elevado dessa negao parte susbstantiva dos males que se quer superar. Com efeito, vivemos hoje no Brasil um processo de reviso crtica das tendncias tomadas pelas prticas de sade, crtica que, embora ampla e multifacetada, circula em torno de algumas questes comuns, como a recusa da viso segmentada, que no enxerga a totalidade do paciente e seu contexto; a abordagem excessivamente centrada na doena, no no doente; a pobreza da interao mdico-paciente e o fraco compromisso com o bem-estar do paciente (DESLANDES, 2006). como se dissssemos: olhemos menos para a doena e ento conseguiremos olhar mais para o doente. Essa forma de equacionar a questo, embora compreensvel, parece ter limites prticos evidentes. Antes de qualquer coisa, porque h sempre o risco de dividir falsamente nossos esforos, tericos e prticos, em sentidos supostamente opostos de uma suposta mesma direo - aqueles voltados para a promoo da sade, de um lado, e de outro, aqueles voltados para a preveno e o combate doena. Satanizar os desenvolvimentos cientfico-tecnolgicos, o conhecimento fisiopatolgico, gentico, os conhecimentos sobre a doena, enfim, como um olhar em detrimento do qual se sacrifica o olhar para a sade, o principal perigo. Algumas proposies relativamente recentes tentam fugir dessa armadilha, ao propor que o olhar para a sade no significa mudar o olhar apenas de sentido, mas sim de direo - isto , apontam para a necessidade de uma ruptura paradigmtica. No se trata, portanto, de negar, mas de superar o modelo mdico tradicional em uma nova viso, na qual haja espao para

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reconstruir as prticas dando mais ateno sade, como nas propostas do movimento da Promoo da Sade (BUSS, 2003). Tal movimento ser, contudo, insuficiente para superar a estril polarizao acima apontada, se no levar a superao que persegue at o plano mais radical em que se coloca em questo no apenas o que descrevem, a que se referem os conceitos de sade e doena, mas tambm o que significam essas descries. Do contrrio, embora de modo diverso, vamos continuar polarizando os da doena e os da sade. Exemplo disso a clssica distino que Stachtchenko e Jenicek (apud BUSS, 2003, p. 35) estabelecem, ao comparar o paradigma da promoo da sade com o de preveno de doenas. O primeiro entenderia a sade como um conceito positivo e multidimensional, e para o segundo a sade seria ausncia de doena. Esse tipo de polarizao, por exemplo, obscurece o fato de que a ausncia ou reduo de doena , efetivamente, um dos indicadores que usamos para avaliar se estamos conseguindo promover sade. Por outro lado, se no houvesse uma referncia positiva, algum tipo de valorao, sempre multidimensional, que nos orientasse sobre o que positivamente desejamos em relao aos nossos modos de andar a vida, no teramos a concepo fisiopatolgica de doena na qual, ainda hoje, esto radicadas as cincias biomdicas modernas (CANGUILHEM, 1982). A polarizao obscurece, portanto, que h uma dimenso positiva de sade por trs do conceito supostamente negativo de doena. Assim, o que est interrogado no ttulo da seo inicial deste ensaio no o primeiro nem o segundo termo da alternativa, a prpria alternativa. o ou. O que se coloca no centro da mudana paradigmtica que estamos buscando, seja chamando de humanizao da sade, de promoo da sade, de medicina centrada no paciente, ou em outras proposies afins, no saber qual paradigma est centrado na sade e qual est centrado na doena, mas saber a que se referem sade e doena em cada um deles e, mais alm, perceber o que se est efetivamente fazendo ao falar de sade e de doena em cada um deles. A conceituao biomdica da doena (CAMARGO JUNIOR, 2005) pode ser caracterizada, sinteticamente, por um conjunto de juzos de carter instrumental, orientados normativamente pela noo de controle tcnico dos obstculos naturais e sociais a interesses prticos de indivduos e coletividades, tendo como base material o conhecimento e domnio de regularidades causais no organismo (corpo/mente/meio) e, como forma de validao, uma srie bem definida de critrios a priori para o controle das incertezas. Assim

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se configuram, basicamente, nossos conceitos modernos de doena. Mudanas importantes ocorreram desde as primeiras elaboraes mecano-funcionais dos sculos XVII/XVIII (LUZ, 2004) at as atuais solues probabilsticas do raciocnio causal-controlista nos discursos biomdicos sobre as doenas (AYRES, 2002), mas no plano de abstrao em que situamos esta reflexo possvel afirmar que ainda nos situamos fundamentalmente no mesmo regime discursivo1 acima resumido. H aspectos nesta definio do discurso biomdico que nos indicam por que nos pareceu to mais previsvel a avaliao dos resultados da pesquisa hipottica acerca do estar doente, no exerccio proposto no incio. Quando recorremos ao termo doena na linguagem ordinria, j nos colocamos numa rea de discursividade construda com base neste ideal mesmo de previsibilidade, materialidade e controle. Deste carter instrumental do conceito de doena advm parte significativa do valor pragmtico deste discurso. Mas e quando falamos de sade? Podemos dizer que, ao falar de sade na linguagem comum, estamos tambm nos colocando no registro de um discurso orientado por algum tipo de interesse instrumental? Baseiam-se nossos juzos relativos sade em alguma preocupao com regularidades causais? Necessitamos de algum controle a priori para nos certificarmos, a ns e nossos interlocutores, sobre a verdade do que falamos? possvel que muitos dos que respondessem pergunta sobre sua sade o fizessem a partir de um critrio negativo, relativo doena e, nesse sentido indireto, recorressem a critrios causal-controlistas: No, no estou saudvel (porque minha glicemia est elevada; ou porque tenho o vrus HIV). Mas outras pessoas hiperglicmicas ou soropositivas para o HIV poderiam responder legitimamente que se sentem saudveis. Inversamente, outros que respondessem no estar saudveis no estariam, em sua maioria, hiperglicmicos ou soropositivos. Entre os que respondessem estar saudveis, seriam esperados e igualmente aceitveis discursos tambm substantivamente diversos em suas estruturas e significados: Sim, estou saudvel (porque me sinto bem; porque sou muito ativo, empreendedor, porque consigo fazer minhas coisas, porque no dependo de ningum, porque estou feliz, porque sou capaz de enfrentar qualquer desafio, porque no sinto falta de nada, porque tenho apetite para tudo, porque tenho paz interior, porque sinto uma energia boa, porque me sinto em harmonia com a vida, porque sim, no consigo explicar!...).

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Se aceitamos que falamos de coisas diferentes quando falamos de sade e doena - isto , se dizer que h sade no o mesmo que dizer que no h doena e vice-versa -, a questo agora compreender as diferenas no modo como os discursos da doena e da sade participam do que, na falta de melhor termo, chamamos de paradigma biomdico e das propostas que querem superlo. Entendo que o que se recusa no paradigma biomdico - no plano de sua operao nas prticas de ateno sade, preciso que fique claro - o modo como o discurso da doena monopoliza os repertrios disponveis para o enunciado dos juzos acerca da sade, a ponto de jogar na sombra todos os discursos da sade que no se estruturem pelo raciocnio causal-controlista. Ou seja, no que falte sade na discursividade biomdica, ou aspectos positivos na sua conceituao. O problema a profunda assimetria entre a legitimidade que se confere aos discursos causal-controlistas e outras construes discursivas relacionadas s experincias vividas de sade e de doena. Outras elaboraes, como as rastreadas acima pelo nosso experimento lingstico, ou so depreciativamente afastadas por irracionais (como as noes mais subjetivas de afetos, sentimentos, desejos), ou so alinhadas de modo sistmico aos raciocnios causal-controlistas da fisiopatologia, como desencadeantes ou efeitos de regularidades morfo-funcionais - positivos se o enfoque est na normalidade fisiolgica, negativos se o foco se volta para os riscos ou a patologias (anormalidades). Essa assimetria discursiva deixa margem tudo que no for subordinvel de modo sistmico ao discurso biomdico, levando as prticas de ateno sade nela baseada a serem entendidas, mais cedo ou mais tarde, como desumanizadas, alm de se mostrarem tecnicamente limitadas. Diante deste problema, coloca-se a tarefa de conseguir dar o mesmo tipo de traduo objetiva quelas outras formas de expresso das experincias de sade e doena, a tarefa de expressar positivamente o que devemos entender por sade. Mas, nessa busca, nos vemos presos em profundas dificuldades: A quais afetos, sentimentos ou desejos devemos atribuir o sinal positivo da sade? Quem o definiria? Que regularidades objetivas permitiriam apreender e controlar os obstculos a essas experincias? (AYRES, 2002). A impossibilidade de responder s perguntas acima sem cair em qualquer tipo de arbitrariedade, idealismo ou mesmo totalitarismo evidencia o segundo aspecto da tese central deste ensaio, o de que no s a doena e sade no falam exatamente da mesma coisa, mas que tambm no falam do mesmo modo. No basta apenas expandir os aspectos ou dimenses que se deseja positivar com aquilo que

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dizemos com o conceito de sade, preciso dizer de outra forma. A dificuldade de responder s questes acima sem comprometimentos ticos e morais evidentes prende-se ao fato de que a experincia prtica de que falamos quando nos referimos sade nos remete a uma outra esfera de racionalidade. o que vamos desenvolver a seguir. Sade e doena como expresso de racionalidades diversas Para que fique clara a posio aqui defendida, talvez valha a pena retomar questes que ficaram sem resposta no pargrafo anterior. Retomemos nossa pesquisa hipottica. A algum que tenha respondido segunda pergunta com um sim, estou doente, poderamos seguir questionando: Qual doena voc tem? Mas no faria sentido perguntar a algum que tivesse respondido positivamente ao primeiro inqurito: Qual sade voc tem?. Talvez precisssemos perguntar: O que voc quer dizer com isso?. J para algum dissesse ter uma doena, essa questo pareceria ociosa, ou mesmo absurda: O que voc quer dizer com estar doente? O que voc quer dizer com estar diabtico? O que voc quer dizer com estar infectado pelo HIV?. Exceto para algum que desconhecesse o que denotam esses termos, a pergunta, por sua conotao, no faria o menor sentido. O sentido desses termos j est amplamente validado e aceito entre os participantes de qualquer dilogo a respeito, j est validado intersubjetivamente. Dito de outra forma, uma racionalidade de carter instrumental j deixou claro de antemo para os participantes do dilogo que o conhecimento das regularidades e irregularidades do nvel de glicose circulante em nosso sangue fornece elementos para prever e controlar alteraes morfo-funcionais indesejveis, com efeitos que vo de sensao de fraqueza at a morte. Ento a esse tipo de descrio de fenmenos e de relao de interveno sobre eles que nos referimos quando falamos em diabetes, por exemplo. O diabetes j se tornou, nesse sentido, um elemento objetivo, um objeto sempre nossa mo. O leitor pode estar se perguntando por que, ento, no logramos fazer a mesma coisa em relao sade. Acaso no conseguimos positivar o conceito de sade porque no nos ocupamos o suficiente com aquilo a que chamamos de sade, para chegarmos a esse mesmo notvel nvel de consenso? Essa no me parece a resposta mais convincente, embora em alguns aspectos ela possa ser verdadeira. Penso que, ao contrrio, porque estamos sempre, o tempo todo, debruados sobre a experincia a que nos referimos com a expresso

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sade, que esta no se deixa positivar como conceito. Sade no se refere a regularidades dadas que nos permitem definir um modo de fazer algo, mas diz respeito prpria busca de que algo fazer. Estamos sempre em movimento, em transformao, em devir, e porque somos finitos no tempo e no espao e no temos a possibilidade de compreenso da totalidade de nossa existncia, individual ou coletiva, que estamos sempre, a partir de cada nova experincia vivida, em contato com o desconhecido e buscando reconstruir o sentido de nossas experincias. O contnuo e inexorvel contato com o novo desacomoda-nos e reacomoda-nos ininterruptamente no modo como compreendemos a ns mesmos, nosso mundo e nossas relaes. a esse processo que est relacionada a abertura relativamente grande do sentido da expresso sade, que encontramos coletivamente, em diferentes pocas e grupos sociais, e entre os diferentes indivduos em um dado tempo e local. No , portanto, da ordem do como fazer, segundo interesses e recursos conhecidos, que trata a sade. da ordem do qu fazer frente necessidade de reacomodar-se continuamente, inerente ao estar vivo. de carter contraftico essa experincia. A sade (re)conhecida a cada vez, enquanto e porquanto se vive. So, portanto, da esfera da razo prtica (GADAMER, 1997), e no da razo instrumental suas pretenses e exigncias de validade discursiva. No se trata de encontrar os meios adequados aos fins almejados, mas de decidir, a partir de possibilidades concretamente postas, quais fins almejar e quais meios escolher. A experincia da sade envolve a construo compartilhada de nossas idias de bem-viver e de um modo conveniente de buscar realiz-las na nossa vida em comum. Trata-se, assim, no de construir objetos/objetividade, mas de configurar sujeitos/intersubjetividades (AYRES, 2001). Entender que pelos termos sade e doena estamos nos referindo a construes lingsticas oriundas de esferas diversas de racionalidade em um mesmo campo da experincia humana nos ajuda, de volta, a compreender a afirmao de que esses termos tratam de coisas diferentes e ao mesmo tempo indissociveis. Pode-se dizer que a objetividade lograda pelos discursos biomdicos modernos (domnio instrumental da doena) o produto particular de uma certa racionalidade prtica (busca prtica da sade) que conferiu validade tica, moral e poltica a um certo qu fazer e como fazer que se fizeram preponderantes no Ocidente a partir de meados do segundo milnio da Era Crist. A racionalidade instrumental biomdica est enraizada nos horizontes normativos desse contexto de sociabilidade. Sua relao com a chamada desumanizao prende-se ao fato de que, ao longo de sua histria, a aplicao

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dessa instrumentalidade perde de vista os processos de transformao e reconstruo prtica de suas bases normativas, absolutizando as relaes meiosfins sobre as quais se construiu essa instrumentalidade como o discurso sobre sade por definio. a manifestao, no campo da sade, do movimento tambm vivido em outras esferas da sociabilidade moderna, que Habermas (1988) chama de colonizao instrumental ou sistmica do mundo da vida. Isso posto, a reconstruo das prticas de sade aponta no apenas para a necessidade de construir novas instrumentalidades, com seus plos positivos e negativos, mas tambm reclama a tarefa de resgatar o lugar da racionalidade prtica como origem e destino de qualquer instrumentalidade nessa rea. Isso significa que as dimenses ticas, morais e polticas inexoravelmente presentes nas prticas de sade (SCHRAIBER, 1997) precisam sair da sombra e se tornar, a seu modo prprio, parte ativamente presente e valorizada na produo e aplicao de conceitos e tcnicas. O instrumental e o prtico na busca da sade Chega-se aqui tese que sustenta centralmente este ensaio: a reconstruo de conceitos e prticas de sade tem como tarefa fundamental liberar nossa capacidade de escolha dos qu fazer? em sade da sua colonizao pelos juzos fechados e predeterminados da conceitualidade instrumental da biomedicina. No se trata, portanto, de abandonar tais juzos instrumentais, mas de recoloc-los a servio da racionalidade prtica, invertendo suas tendncias tardo-modernas. Neste aspecto, nos aproximamos da posio de Lefevre e Lefreve (2004), quando, a propsito dos debates acerca da promoo da sade, recusam filosfica e politicamente a busca de alternativas que se coloquem margem dos discursos e prticas em torno do adoecimento. Defendem a promoo da sade como uma negao da negao, processo de busca radical dos determinantes dos processos de adoecimento e, ao mesmo tempo, do seu significado como obstculos ao bem-estar:
[...] enquanto negatividade, a doena tem condies de chamar a ateno e sinalizar, para o homem, que alguma coisa no vai bem com os indivduos ou com as coletividades doentes e que, portanto, preciso fazer alguma coisa no apenas para afastar a ameaa que a doena representa mas, tambm, para entender a natureza ntima dessa ameaa... (LEFEVRE; LEFEVRE, 2004, p. 33-34).

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tambm por entender que o instrumentalismo biomdico est em linha direta com a racionalidade prtica, e que, por isso, sinaliza os obstculos Boa Sade, identificados contrafaticamente, que julgamos ser fundamental uma aproximao entre sade e doena, no ao modo imediatamente instrumental de construo de objetos para interveno, mas ao modo de uma hermenutica (GADAMER, 2004), isto , de processos interpretativocompreensivos que elucidem seus significados do adoecer para sujeitos e contextos de intersubjetividade, na procura cotidiana do bem-viver (AYRES, 2002). O que faz a diferena aqui a presena ativa dos sujeitos, no sentido forte do termo. No se trata do propalado sujeito-alvo das aes, isto , indivduos ou comunidades na estrita condio de substratos da objetivao causal-controlista dos fenmenos do adoecimento; tampouco do sujeito tcnico como estrito portador dos saberes e instrumentos capazes de identificar e transformar regularidades causais. Trata-se da presena de ambos, usurios e profissionais, populaes e servios, como portadores de compreenses e projetos relativos existncia compartilhada, que precisam tomar decises acerca de Que fazer, ou no fazer? (Por qu? Para qu?) e Como fazer (Com que meios? Em que medida? A que custos?). Trata-se de uma mudana bastante radical de posies, expressa de modo simples no esquema abaixo:

O lugar de sujeitos e objetos nos cuidados em sade

Valorizar a perspectiva hermenutica no modo de operar o cuidado implica assumir que a objetualidade, inerente a qualquer ao de sade, no deve ser o produto de um saber exclusivamente instrumental, provido pelo arsenal cientfico-tecnolgico de um profissional ou servio que se aplica sobre um

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substrato passivo, o usurio ou a populao. A objetualidade deve se produzir no encontro entre os sujeitos autnticos que buscam solues convenientes, sob o ponto de vista de ambos, para a preveno, superao e/ou recuperao de processos de adoecimento. O objeto nesse caso no o indivduo ou a populao, mas algo que se constri com esses sujeitos, a partir deles. Sob esta perspectiva, a instrumentalidade no suprimida, nem tampouco suprime a presena subjetiva de qualquer um dos dois lados da relao. Portadores de experincias e saberes diversos, cada qual com suas prprias sabedorias prticas e instrumentais, profissionais/servios e usurios/populaes constituem-se como sujeitos das aes de sade, pela compreenso dos desafios prticos que os pem uns diante dos outros e pela necessidade de responderem com autonomia e responsabilidade mtua, segundo as possibilidades configuradas no contexto deste encontro. O esquema quer ainda assinalar que h evidente assimetria entre as contribuies de ordem tcnica e de ordem prtica que cabem a cada um dos sujeitos em interao na produo dos objetos de conhecimento/interveno. Por outro lado, sempre h saberes dessas duas ordens na contribuio de cada um, ainda que os saberes tecnocientficos dos usurios/populaes sejam mais difusos, menos rigorosos, e os saberes prticos dos profissionais/servios sejam mais externos, mais aproximativos s experincias concretas sobre as quais so chamados a intervir. Destaca-se ainda que, quanto mais o cuidado se configura como uma experincia de encontro, de trocas dialgicas verdadeiras, quanto mais se afasta de uma aplicao mecnica e unidirecional de saberes instrumentais, mais a intersubjetividade ali experimentada retroalimenta seus participantes de novos saberes tecnocientficos e prticos.

O enfoque hermenutico e o cuidado de indivduos e populaes Ao conduzirmos a reflexo acima para esses planos mais concretos de aplicao ao cuidado de indivduos e populaes, podemos retraduzir a copresena e inter-relao entre saberes instrumentais e saberes prticos em duas esferas de racionalidade que orientam os interesses que movem as aes de sade: xito tcnico e sucesso prtico (AYRES, 2001). Por xito tcnico queremos nos referir dimenso propriamente instrumental da ao - por exemplo, a relao entre o uso de um vasodilatador e a reduo do risco de agravos cardiovasculares em um paciente, ou da

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incidncia desses agravos numa populao. Por sucesso prtico queremos remeter dimenso de atribuio de valor s implicaes simblicas, relacionais e materiais dessas aes na vida cotidiana - por exemplo, o que significa na vida de um usurio ou de uma populao a identidade de hipertenso, tomar remdios, fazer controles peridicos, ser vtima de um infarto do miocrdio etc. O xito tcnico diz respeito a relaes entre meios e fins para o controle do risco ou dos agravos sade, delimitados e conhecidos pela biomedicina. O sucesso prtico diz respeito ao sentido assumido por meios e fins relativos s aes de sade frente aos valores e interesses atribudos ao adoecimento e ateno sade por indivduos e populaes. Uma questo que permanece, porm, no discutida, o problema da base normativa que d sustentao racionalidade prtica, isto , busca do sucesso prtico que vai orientar as escolhas e avaliaes sobre os Que fazer? nas aes de sade. Se, conforme foi dito acima, assume-se radicalmente o carter contraftico e intersubjetivo do valor sade, que critrios podero nos guiar acerca de quais males tomar como objeto, em que sentido interferir sobre eles e quais estratgias e recursos privilegiar para faz-lo? Se no registro da racionalidade instrumental estas questes ou esto fora de seu campo de problematizao ou j tm definies a priori, de carter teleolgico, no registro da racionalidade prtica, h que problematiz-las ativa e continuadamente, com a flexibilidade e dinamicidade possvel a cada situao de prtica, sob pena de interditar os encontros intersubjetivos reclamados no cuidado sade. Interdio, neste caso, devida no colonizao da racionalidade prtica pela racionalidade instrumental, mas pela absolutizao e generalizao indevida de posies prticas particulares (ticas, morais e polticas), como j discutimos acima. H que ser, portanto, de carter reconstrutivo e processual esta referncia normativa, aberta ao devir e ao compartilhamento, e sempre interessada nos valores e aspiraes negados pelos processos de adoecimento. A uma tal referncia normativa chamamos de projetos de felicidade (AYRES, 2001). Pela expresso projeto de felicidade, queremos nos referir totalidade compreensiva na qual adquirem sentido concreto as demandas postas aos profissionais e servios de sade pelos destinatrios de suas aes. Por isso mesmo, os projetos de felicidade constituem a referncia para a construo de juzos acerca do sucesso prtico das aes de sade, seja no seu planejamento, execuo ou na sua avaliao. No h espao para explorarmos muito extensivamente esta complexa proposio, mas ser preciso deixar claros ao

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menos alguns aspectos conceituais mais centrais, para que sejam mais bem compreendidas suas pretenses. Em primeiro lugar, a idia de projeto. Largamente tributria da tradio ontolgico-existencialista que, com nuanas, se desdobra da primeira filosofia heideggeriana de Ser e Tempo at a hermenutica filosfica gadameriana (GRONDIN, 1999), a noo de projeto envolve aqui uma compreenso da situao existencial humana que a de um estar lanado, uma existncia que se constri em e a partir de diversas condies predeterminadas e determinantes da vida humana, desde suas heranas genticas at suas heranas culturais. Mas o Ser do humano , ao mesmo tempo, um ser-para e ser-com que, a cada momento (o agora existencial, perene e finito a um s tempo), torna o sentido e significado das diversas heranas recebidas (passado) sempre dependentes de um apropriar-se ativa e criticamente delas (presente), conforme os interesses de seguir vivendo (futuro). Esse aclaramento relevante para chamar a ateno para o fato de que, quando falamos de projeto de felicidade, no se trata de um projeto no sentido da definio de tarefas, recursos e prazos para o alcance de determinadas finalidades. O projeto, no sentido acima descrito, implica determinantes conhecidos e desconhecidos, determinaes causais e no-causais, trabalhveis e no-trabalhveis; implica devir, implica uma temporalidade no-linear, nocumulativa, e uma prpria temporalizao plstica. Isto , uma compreenso de passado, futuro e presente como experincias co-existentes e, em sua coexistncia, ilimitadamente ressignificadas. Implica tambm intersubjetividade e interao, que conferem novidade ao que j era sempre nosso, pelo modo como nos reapropriamos continuamente de nossa existncia comum. O mesmo tipo de esclarecimento se faz necessrio em relao ao termo felicidade. Tambm objeto de diferentes abordagens filosficas, que passam por nomes como Aristteles, Espinosa e Kant, a felicidade, no sentido que se quer adotar aqui, uma espcie de sentido ltimo de toda a prxis (GADAMER, 2002). No pode ser delimitada de modo to positivo quanto a idia de projeto. Ela uma idia reguladora, que se relaciona com uma srie de estados ou condies materiais e espirituais, mas no se confunde com eles e no pode ser garantida a priori por nenhum deles. Por outro lado, a felicidade no esgota suas exigncias e potencialidades no alcance de qualquer desses estados ou condies: uma experincia de felicidade que se alcance em um dado momento se buscar, no mnimo, preservar. A experincia da felicidade evidencia, com

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seu devir, outras possibilidades de apropriar-se da existncia e, portanto, novas exigncias para sua permanncia. Ela convive o tempo todo com infelicidades - interesses negados, frustraes, obstculos, limites, dores, angstias. para a superao desses obstculos que a felicidade vai apontando caminhos para a ao. Dito de outra forma, a felicidade um valor construdo com base em experincias concretas e fundamentais para a vida humana, mas sua concretude est mais no seu poder de nos tornar conscientes daquilo que vivenciamos como Bem do que na definio do que seja isso. Outro aspecto a ser destacado que uma certa situao envolvendo sofrimento, dor, limitao, pode representar, para um dado sujeito, o caminho pelo qual se realiza sua busca da felicidade. Na condio de norte existencial a que nos referimos acima, ela expressa uma possibilidade de existncia como ser prprio desse sujeito. No se quer dizer com isso que esta seja uma situao que devamos aceitar passivamente e com a qual devamos nos conformar. Ao contrrio, se percebemos esse paradoxo, em ns ou em outros, isso significa que concebemos outras experincias de felicidade negadas naquela experincia e nos vemos, portanto, compelidos a convidar o outro a alguma transformao. Note-se que, mesmo nessas condies paradoxais em que julgamos que um norte prtico , por impotncia, compulso ou quaisquer outras razes, a repetio ou manuteno de experincias negadoras da Boa Vida, a busca de felicidade no perde nada de sua positividade existencial (e, por isso mesmo, de sua fecundidade compreensivo-interpretativa). Por fim, cabe chamar a ateno para o fato de que a busca contraftica e existencial da felicidade remete imediatamente s interaes, dialtica individual-coletivo, social-pessoal, pblico-privado. No se vive sozinho. Estamos sempre com outros, dos quais dependemos e que dependem de ns, em variados graus e sentidos. Vivemos na polis. Por isso a felicidade um ideal eminentemente poltico. A partir de nossas interaes, reconstrumos o tempo todo, histrica e socialmente, os contedos concretos do que vamos a cada vez entendendo por felicidade. E como podemos, ento, lidar com essa noo de projeto de felicidade no cotidiano de nossas prticas de sade? Como buscar essas totalidades compreensivas para orientar ou avaliar as aes de sade? Por tudo o que dissemos acima, teve ter ficado claro que no devemos lidar com os projetos de felicidade de indivduos e populaes como se fossem alguma espcie de planejamento. Antes que uma planilha, onde so fixados metas, recursos e

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estratgias, a idia que mais se aproxima do projeto de felicidade o de uma obra de arte - uma pintura, um poema, uma escultura - pela qual se expresse a vida e o aspecto de sade em questo. Como autor dessa obra (projeto), o sujeito interessado na ao de sade (o usurio, a famlia, a comunidade, uma populao) pressupe que ela ser apreciada por algum (o profissional, a equipe, o gestor, outros sujeitos como ele). J se pe, ento, em contato consigo mesmo e com o outro ao se expressar. Ao retratar seu projeto de felicidade, trar elementos narrativos que, embora co-existentes (e porque co-existentes), pressupem uma histria, um sentido para estarem ali. Cada elemento constri o sentido do todo retratado e, simultaneamente, recebe deste todo o seu prprio sentido. Alm disso, na expresso do projeto de felicidade, como na produo do poema, da pintura, da escultura, misturam-se razo e afetos, luz e sombra, o explcito e o suposto, o retratado e o no-retratado, o retratvel e o no-retratvel. O projeto de felicidade , no modo como se expressa, uma totalidade compreensiva. Como experincia vivida, o projeto de felicidade aquilo que move e identifica as pessoas em seu existir concreto. Como dispositivo compreensivo-interpretativo e referncia normativa para as prticas de sade, o projeto de felicidade o pano de fundo que confere contornos a identidades, valores, vivncias dos sujeitos. o todo que d sentido a uma parte, sem que o todo seja absoluto, nem a parte definitiva. Sabe-se que a realidade no est toda contida ali e que aquela apenas uma entre outras expresses possveis da realidade, mas h uma verdade ali que, naquele momento, reclama reconhecimento, compartilhamento e ao. Em sntese, o que o enfoque hermenutico da sade aqui defendido prope para a reconstruo humanizadora das prticas de sade que profissionais, servios, programas e polticas de sade estejam mais sensveis e responsivos ao sucesso prtico de suas aes, isto , que orientem a busca de xito tcnico de suas intervenes na direo apontada pelos projetos de felicidade dos destinatrios de suas aes.

Do conceito ao: a fuso de horizontes e a hermenutica no cuidado da sade Como princpio prtico-moral, a proposio acima parece bastante razovel. Como proposta de reconstruo por dentro das aes de sade, por

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meio de suas tcnicas e cincias, h, contudo, muito que pensar e fazer. O impacto que o giro hermenutico produz sobre conceitos e prticas arraigadas de tenso, estranhamentos e resistncias. Muito j tem sido produzido e experimentado nessa direo, entre as diversas propostas reconstrutivas acima indicadas, mas so muitas tambm as dificuldades, de modo que ainda no possvel ter-se um juzo mais consistente sobre os resultados prticos de uma aplicao sistemtica e extensiva dessas propostas. Cabe, de qualquer forma, apontar a relevncia de alguns dispositivos no manejo tcnico dessas propostas reconstrutivas, j suficientemente evidente na experincia cotidiana dos servios de sade. Um elemento que se mostra central nesse sentido o dilogo. Evidentemente no nos referimos aqui ao dilogo como mero recurso para obteno de informaes requeridas pelo manejo instrumental do adoecimento, forma de produzir uma narrativa estruturada segundo esse interesse, que o modelo tpico da anamnese clssica. O sentido forte de dilogo na perspectiva hermenutica o de fuso de horizontes (GADAMER, 2004), isto , de produo de compartilhamentos, de familiarizao e apropriao mtua do que at ento nos era desconhecido no outro, ou apenas supostamente conhecido. No basta, nesse caso, apenas fazer o outro falar sobre aquilo que eu, profissional de sade, sei que relevante saber. preciso tambm ouvir o que o outro, que demanda o cuidado, mostra ser indispensvel que ambos saibamos para que possamos colocar os recursos tcnicos existentes a servio dos sucessos prticos almejados. Quando se trata do cuidado individual (AYRES, 2004), essa busca de fuso de horizontes se d com o recurso aparentemente simples, mas pouco utilizado, de um perguntar efetivamente interessado no outro e a escuta atenta e desarmada frente alteridade encontrada. Perguntas simples, como O que voc acha que voc tem? ou O que voc pensa que pode ser feito por voc?, por exemplo, podem ser um excelente dispositivo para desencadear a fuso de horizontes entre profissionais e usurios, porquanto permitir aproximar as racionalidades prticas e instrumentais de que se vai precisar dispor para realizar o encontro cuidador. Mas quantas vezes nos lembramos de fazer perguntas deste tipo no cotidiano da ateno saude? Outras formas de comunicao no-verbal so tambm relevantes para facilitar o encontro cuidador. Basta lembrar a fora do olhar. Quando olhamos para algum que busca nossos cuidados, no interessados apenas em enxergar

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regularidades morfo-funcionais - colorao da pele e mucosas, caractersticas da marcha, ritmo respiratrio, etc. - muito nos pode ser dito. Quantos de ns, profissionais de sade, j no tivemos a experincia de ouvir alguma coisa de um usurio, mas, ao olhar para ele, perceber que ele est dizendo outra coisa bem diferente?! Da mesma forma o nosso modo de tocar, nossa postura corporal, nosso gestual, as atitudes de responsabilidade, acolhimento e compromisso que demonstramos com nossas aes, o ambiente onde nos encontramos, todos esses aspectos devem ser lembrados quando se trata de potencializar o dilogo no encontro cuidador. Mas no apenas para o encontro entre indivduos que deve ser reclamada a centralidade do dilogo no cuidado. Por outros mecanismos, ainda que em processos certamente mais morosos e menos sutis, possvel e necessrio promover a fuso de horizontes entre profissionais e gestores, de um lado, e populaes, do outro. Toda a discusso em torno das anlises de vulnerabilidade e correlativa construo de estratgias para sua reduo tm demonstrado o quanto uma efetiva resposta social, produzida por meio do envolvimento, escuta e participao ativa dos diversos segmentos populacionais envolvidos nos contextos scio-sanitrios em questo, condio decisiva para a transformao dos cenrios epidmicos (AYRES et al., 2006). Sensibilizao da opinio pblica, pelos meios de comunicao, a potencializao da autoorganizao de grupos populacionais especficos, a construo de espaos de reflexo e fornecimento de suporte material para ao desses grupos, a abertura de canais de participao e controle social de servios e polticas de sade, as prticas de discusso de casos, educao permanente e avaliao de servios pelas equipes multiprofissionais, so exemplos de processos dialgicos nesse plano mais macro, nos quais se espera igualmente que saberes prticos e instrumentais de sujeitos diversos se encontrem e enriqueam mutuamente, fundindo seus horizontes. Essa vocao irresistivelmente dialgica dos arranjos tecnolgicos do cuidado em sade orientado por um enfoque hermenutico, seja no plano individual ou coletivo, corrobora a impossibilidade, que apontvamos acima, de basear em qualquer critrio normativo de carter prtico uma definio a priori dos Que fazer?. Um dilogo essencialmente uma interao aberta. O curso de um dilogo pertence tanto a seus interlocutores quanto estes lhe pertencem. Enquanto h dilogo porque h mais o que saber, porque h mais a se dizer. Por isso, ao concluir esta reflexo, o mximo a que podemos chegar na procura de uma conceituao de sade de carter prtico, no subordinada

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discursividade biomdica, sem tampouco se dissociar dela, uma proposio ao modo de uma descrio procedimental. Uma construo que nos lembre do carter contraftico, existencial e intersubjetivo da experincia da sade e que nos aponte caminhos produtivos para manter a fecundidade dialgica de nossa participao profissional nessa experincia. nesse sentido que nos aventuramos a definir sade como a busca contnua e socialmente compartilhada de meios para evitar, manejar ou superar de modo conveniente os processos de adoecimento, na sua condio de indicadores de obstculos encontrados por indivduos e coletividades realizao de seus projetos de felicidade.

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NOTAS
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Mdico sanitarista, Professor Titular no Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Endereo eletrnico: jrcayres@usp.br. O conceito de discurso e sua aplicao s anlises aqui desenvolvidas esto amplamente

apoiados na Teoria da Ao Comunicativa, de Jrgen Habermas (1988).

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ABSTRACT

A Hermeneutical Concept of Health This is a reflection on the concept of health. The central thesis of the essay is that the assumption of health and disease as opposite polar situations of a same nature of phenomenon, identified by means of a same rationality, is as limiting to an appropriate understanding of these two discursive constructions as it would be the ignorance of their close relationships in daily life. Based on Hans-Georg Gadamers Philosophical Hermeneutics and Jrgen Habermas Theory of Communicative Action, we seek to demonstrate that the concepts of health and disease are referred respectively to practical and instrumental interests in the rational elaboration of lived experiences of the processes of heath-disease-care. We sustain that the darkening of these distinctions is due to the colonization of our lives experience by the conceptual structures of the biomedical sciences. We stress the need to oppose to this trend a reconstructive movement, the so called humanization of health practices, by becoming all of us, professionals, services, programs and health policies, more sensitive, critical and responsive to the practical successes always aimed by means and beyond any technical efficacy in health care. Key words: Health concept; health care; philosophy; hermeneutics.

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