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Ministerio de Salud Hospital Santa Rosa Departamento de Pediatra/ Servicio de Medicina Peditrica/2010 GUIAS DE PRCTICA CLINICA

DIARREA AGUDA
I. II. NOMBRE Y CODIGO: Cdigo CIE 10: AO9.X DEFINICIN.-.Es el aumento del volumen de las heces, con disminucin en la consistencia y aumento en la frecuencia en relacin a lo habitual. El nmero de deposiciones vara segn la dieta y la edad, pero en general se define la diarrea como tres o ms deposiciones lquidas o blandas por da. Etiologa: 1) Viral: es la mayor causa de diarrea aguda Rota virus Norwalk Adenovirus enterico Calicivirus 2) Bacteriana: Salmonella Escherichia Coli Shiguella Campylobacter Clostridium Yersinia Vibrio Clera 3) Infecciones parasitarias: Giardia lamblia Entamoeba histolytica 4) Otras causas menos comunes: Diarrea asociada a antibiticos Intoxicacin alimentara Sobrealimentacin en neonatos Fisiopatologa: Diarrea Secretoria: Bacterias con capacidad de adherirse el epitelio sin invadirlo. Producen Entero toxina. Se unen a adenilciclasa activando el AMP cclico ( V. Cholerae) o la Guanilciclasa y provocan estimulacin del GPPc(ECET) Estimulan mecanismo secretor de cloro y actan inhibiendo la reabsorcin de Na y Cl. Ello produce aumento en la luz intestinal de agua y electrolitos ocasionando diarrea y acidosis. Diarrea Enteroinvasiva (ECEI, Sisella) invaden clulas epiteliales de la mucosa intestinal.

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Y provocan inflamacin de la lmina propia, con formacin de micro vellosidades y ulceraciones de la mucosa, lesiones en el colon distal y porcin final del intestino delgado. Hay inhibicin de la absorcin de agua, electrolitos y glucosa. Producen diarrea inflamatoria, con moco, con sangre y con presencia de leucocitos en heces. Citopatico: propio de los virus (Rota virus). El patgeno coloniza las vellosidades u ocasiona su Destruccin y reemplazo acelerado por enterocitos inmaduros que migran desde las criptas. Estas son ms secretorias que absortivas y tienen capacidad disminuida de absorcin de sodio y actividada lactasica. Provocan diarrea acuosa tipo osmtica y secretoria. Epidemiologa: Constituye un gran problema de salud pblica en la mayora de los pases en desarrollo, siendo causa importante de morbimortalidad en la infancia. La OMS estima 1300 millones de episodios de diarrea en nios menores de 5 aos cada ao y 4 millones de muerte por diarrea aguda relacionados con deshidratacin. En el Per afecta al 15% de nios menores de cinco aos, presentando entre 4 a 5 episodios de diarrea por ao, siendo la segunda causa de morbilidad atendida por consulta externa en este grupo de edad contribuyendo a mantener altas tasas de desnutricin. En el ao 2008 en nuestra institucin se reportaron 2900 casos de diarrea aguda en menores de 5 aos, correspondiendo al 50% del total reportado.

III.

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Lactancia Artificial Falta de educacin sanitaria de la poblacin Inmunodeficiencias, HIV Malnutricin Falta de adecuados servicio de agua, desage y uso de agua contaminada. Condiciones de vida con hacinamiento (cuna, guarderas, hogares). Historia de viaje o exposicin a ciertos animales. Instruccin escolar limitada de la madre y cuidadores de nios

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IV. CUADRO CLNICO: Diarrea. La prdida de fluidos a travs de las heces puede variar desde 5 ml/kg/d (aproximadamente Normal) a ms de 200 ml/kg/d. Signos y sntomas de deshidratacin. Vmitos. Fiebre. Alteracin del estado del sensorio. Dolor abdominal. Distensin abdominal. Convulsiones. Oliguria/anuria. Historia Clnica: Evaluar el inicio, la frecuencia, cantidad y carcter de las deposiciones y los vmitos. Ingesta oral, incluyendo lactancia humana, otros fluidos y comidas. Gasto urinario. Peso anterior al evento. Sntomas asociados, incluyendo fiebre o cambios en el estado mental. Antecedentes personales, patolgicos (enfermedades subyacentes, HIV) Uso de medicacin. Historia social relevante. Examen Fsico: Peso Funciones Vitales (FR, FC, T, PA) Signos de deshidratacin (ver tabla). Presencia de edemas. Presencia y calidad de ruidos hidroareos. Estado neurolgico.

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V. DIAGNOSTICO: Clasificacin Por su etiologa: Diarrea Infecciosa: Ocasionada por entero patgeno, que lesiona el enterocito desde el lumen intestinal. Transmisin es fecal oral. Diarrea no infecciosa: mala absorcin, tumorales, inflamatoria, medicamentosa, endocrinos. Por las caractersticas: Acuosa, deposiciones liquidas o sueltas, riesgo: deshidratacin, acidosis e hipokalemia. Causas: virus (Rota virus) , bacterias (entero toxinas) y parsitos (Giardia) Disentera: evacuaciones tienen moco y sangre. Producida por bacterias (mediada por citosina, y con capacidad invasiva), y parsitos (Entamo Eva histolytica). Por su duracin: Aguda: menor de 14 das. Persistente: de 14 mas dias La causa fundamental es la mala absorcin debida a los trastornos trficos de la mucosa y los enterocitos. Criterios Diagnsticos Epidemiolgicos: Criterios antes mencionados Evaluar el estado de hidratacin. Diagnostico Diferencial: Fibrosis Qustica Sndrome de mal absorcin intestinal Enfermedad celiaca Apendicitis Aguda Enteropata perdedora de protenas Linfangiectasia intestinal Colon irritable HIV Acrodermatitis enteroptica Intususcepcin Vlvulo Intoxicacin Alimentara Enfermedad Inflamatoria intestinal
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Alergia a protena de leche de vaca o soya VI. EXAMENES AUXILIARES: Reaccin inflamatoria en heces: Presencia de leucocitos fecales, indica infeccin entero- invasiva. Lacto ferina fecal, altamente sensible como marcador de PMN. Ph fecal de 5.5 o menos o sustancias reductoras (+), indica mal absorcin de carbohidratos, secundaria diarrea viral. Si es > o igual a 8 de sugiere clera. Parasitolgico en heces Coprocultivo: solo si hay sospecha de cuadro entero invasivo. VII. MANEJO: Medidas generales: 1. Se recomienda continuar la dieta usual para prevenir o limitar la deshidratacin. La dieta normal es ms efectiva que las dietas restringidas o aquellas progresivas; habindose demostrado en numerosos ensayos una reduccin en la duracin de la diarrea. 2. La mayora de pacientes no desarrollan intolerancia a la lactosa clnicamente importante; por lo cual no es necesario suspender la lactancia materna. Las frmulas libres de lactosa deben usarse en pacientes con intolerancia a la lactosa demostrada. 3. Las sales de rehidratacin oral (SRO) deben ser usadas en casa para reponer prdidas. El cocimiento de arroz tambin puede ser usado con este fin. Los lquidos claros no son sustitutos de las SRO. 4. Si el nio est vomitando, sin signos de deshidratacin puede ser manejado ambulatoriamente, no necesariamente deben ir a la unidad de rehidratacin oral. Este nio podra tolerar alimentos en pequeas cantidades y frecuentemente en casa. PLAN A Manejo ambulatorio del nio con diarrea aguda pero sin deshidratacin 1. Aumentar la ingesta de lquidos adecuados para prevenir la deshidratacin.

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Lquidos caseros(infusiones de manzanilla, limn, agua de coco, sopa de zanahoria,etc). 2. Dar suficiente alimento para prevenir desnutricin: Continuar lactancia materna Si no lacta, continuar con su leche habitual En mayores de 6 meses que reciben ablactancia, con su dieta corriente 3. Reconocer los signos de alarma (ensear a la familia) Algunos signos de deshidratacin Deposiciones liquidas y abundantes Vmitos a repeticin Presencia de sangre en las heces Fiebre. 4. Educar en medidas de prevencin para evitar nuevos episodios de diarrea PLAN B Manejo del paciente con diarrea aguda y deshidratacin 1. Rehabilitar administrando SRO en un periodo de 4 horas (en forma continua con taza o cuchara), 50-100 ml/Kg. de peso en 4 horas 2. Evaluar c/2h.Despus de 4h de tratamiento si no hay signos de deshidratacin pasar al Plan A. Si continua con deshidratacin repetir el Plan B por 2 horas. Si cambio a deshidratacin severa pasar al Plan C PLAN C Manejo del nio con diarrea y deshidratacin grave 1. En caso de shock iniciar la administracin endovenosa de solucin salina al 9 por mil-20 ml/Kg hasta por 2 veces luego continuar con solucin polielectrolitica (SPE) 2. En caso de diarrea grave sin shock iniciar la administracin de SPE: 100 ml/Kg. En 3 horas 1era hora: 50 ml/Kg. 2da hora: 25 ml/Kg. 3era hora: 25 ml/Kg.

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3. Iniciar TRO precozmente .Requisito que el paciente este consciente, lo cual generalmente ocurre entre la 1era y 2da hora de iniciada la terapia endovenosa .Si tolera la va oral pasar al Plan B. 4. Si no es posible va oral, se pasa a la fase de mantenimiento una vez incluida la reposicin del dficit previo.Se repone las perdidas actuales mas los requerimientos bsales de agua electrolitos se calculan en base al requerimiento calrico. Criterios de alta- seguimiento Ausencia de signos de deshidratacin. Volumen de inesta oral mayor que las perdidas de heces. Diuresis normal : en adultos : 40ml / hr , nios : 20ml / kg / dia o >de 12 ml /m2 de sc / hr. Porcentaje de peso rtecuperado Si el flujo de diarrea es mayor de 400 ml / hr en adultos y de 15 ml / kg / hr , observar por riesgo de alto flujo de perdidas. Tratamiento Farmacologico : No hay necesidad de antidiarreicos, antiemeticos, caolin y pectina, fibra , pueden complicar el manejo del cuadro. Terapia especfica segn etiologia:

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ETIOLOGIA Vidrio Cholerae Shiguella

FARMACO Furazolidona 5-7 mg/Kg/d 4 dosis x 5 das Furazolidona 5-7 mg/Kg/d 4 dosis x 5 das

ALTERNATIVA Cotrimoxazol 10 mg/Kg/ dia en 2 dosis x por 5 das Acido Nalidixico 50 mg/Kg./d 4 dosis x 5 das. Ceftriaxona 50-75 mg/Kg./d 1 dosis x 5 das. Tinidazol(dosis nica) 50 mg Tinidazol (dosis nica) 50 mg.

Giardia Lamblia Entamoeba Histolytica Campylobacter

Metronidazol15 mg/Kg/d 5 ( dias ) Metronidazol 30 mg/kg / d 10 dias Eritromicina 30-50 mg/kg/dia 4 dosis x 7 dias

Salmonella Typhy CAF 50 mg/kg/dia 4 dosis x 7 dias

30ml/Kg/dia 2 dosis x 5 dias

Criterios de Hospitalizacin - No respuesta a hidratacin rpida. - Flujo de heces > 10 ml/Kg/h - Deshidratacin severa - Sodio srico mayor de 150 mEq/L. Criterios de Alta - Mejora en la ganancia de peso de acuerdo al ingreso - No requerir fluidos endovenosos - Ingesta oral o mayor que las prdidas - Adecuada capacitacin de los familiares
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- Posibilidad de seguimiento a travs de consultorio externo. Otros - Antidiarreicos y antiemticos no estn recomendados para el uso en nios con DAI. - El uso de Prebiticos (Lactobacillus GG) ha demostrado reducir la duracin de la diarrea por rota virus. Prevencin Para evitar prximos cuadros de diarrea se debe educar, poniendo nfasis en: Adecuada nutricin Higiene de manos Uso de agua segura Preparacin higinica de los alimentos Manejo de excretas Se debe mencionar que la evaluacin nutricional y la bsqueda de factores de riesgo son dos puntos importantes para la prevencin de nuevos cuadros de diarrea. VIII. COMPLICACIONES: Deshidratacin Alteraciones electrolticas Alteraciones cido-base Compromiso sistmico de la infeccin Insuficiencia renal REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA: El paciente con complicaciones que requiera un manejo de mayor complejidad (UCI peditrica, Nefrologa peditrica, Neurologa peditrica) debe ser referido. La contrarreferencia se debe dar al final del tratamiento al centro de salud correspondiente, con indicaciones y resumen de historia.

IX.

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X.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO:

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XI.

BIBLIOGRAFIA Ministerio de salud. subprograma control de la enfermedad diarreica aguda. Lima Per 2003 Garca, o. protocolos prcticos de pediatra p3. ediciones Doyma S.A. Mota H.F. Avances en enfermedades diarreicas y desequilibrio hidroelectrolitico.UNICEF Mxico. 1991:68-89,217-34 Rubinstein A. Medicina Familiar y Prctica Ambulatoria. 1 Edicin. Buenos Aires: Editorial Medica Panamericana.2001. Mota F. Disminucin de la mortalidad por diarrea en nios. Boletn Medico Hospital Infantil de Mxico 2000; 57(1): 32-9 Enfermedad Diarreica Aguda en Nios menores de 5 aos. Boletn Prctica Mdica Efectiva 2003. bvs.insp.mx/componen/virtual/boprame/v2n04/bib.htm Nayola D. Tratamiento antimicrobiano de la diarrea aguda. Mxico: Interamericana. 2002:565-80. o David K. Turgeon, Thomas R. Frisische, Gastroenterology Clinics Vol 30(3) Set. 2001 o Richard E.Frye, M. Akram Tamer. Medicine. Journal Vol. 3(2). Fel .2002 http// www. En medicine. com Ministerio de salud. Sub programa de control de Enfermedades Diarreicas y el Clera (PRONACEDCO) , Manual de normas tcnicas para el manejo, prevencin y control , de la enfermedad Dairreica Aguda y el Clera . Lima Per 1996. Ministerio de salud, Hospital de Emergencias Peditricas Servicio Mdico de Urgencias, Guas de Prctica Clnica del Servicio Mdico de Urgencias. Lima, Diciembre de 2006.

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