VIAS CENTRALES DEL DOLOR AFERENCIAS NOCICEPTIVAS AL SNC (neurona de primer orden) Las fibras aferentes primarias que

inervan los nociceptores perifricos tienen sus cuerpos celulares en los ganglios raqudeos, alcanzando sus ramas centrpetas la mdula espinal a travs de las races dorsales y terminando en la sustancia gris del asta posterior. Por tanto la primera neurona de las vas del dolor, tiene su extremo distal en la periferia, el cuerpo en el ganglio raqudeo y el extremo proximal en el asta posterior de la mdula espinal. Con tcnicas de marcaje intracelular se han podido identificar las terminaciones proximales de las fibras sensoriales aferentes, obteniendo los patrones anatmicos de distribucin en asta posterior de la mdula, observndose que esta distribucin depende en gran medida de las propiedades funcionales de los receptores sensoriales a los que inervan. La localizacin anatmica en la mdula espinal de los distintos tipos de neuronas y de las terminaciones de las fibras aferentes se suele hacer con referencia al esquema laminar de Rexed, por el cual la sustancia gris est dividida en diez lminas o capas de las cuales las seis primeras (lminas I a VI) corresponden al asta posterior. Las fibras) conectadas con mecanorreceptoresaferentes mielnicas de grueso calibre (A cutneos de bajo umbral terminan en las lminas III, IV, V y en la porcin terminan fundamentalmente en las lminas Idorsal de la lmina VI. Las fibras A y V, mientras que las fibras de tipo C terminan casi exclusivamente en la lmina II, aunque unas pocas poseen terminaciones en la zona ventral de la lmina I y en la zona dorsal de la lmina III. Las fibras de los nociceptores musculares y articulares terminan en las lminas I, V y VI, mientras que las fibras de los nociceptores viscerales lo hacen las lminas I, V y X. Por tanto, la lmina II (sustancia gelatinosa de Rolando) recibe nicamente terminaciones de nociceptores cutneos con fibras amielnicas.

NEURONAS NOCICEPTIVAS DE LA MEDULA ESPINAL (neurona de segundo orden) La mayor parte de las neuronas nociceptivas de la mdula espinal se encuentran situadas en la zona de terminacin de las fibras aferentes conectadas con nociceptores: lminas I, II, IV, VI y especialmente en la lmina V. Tradicionalmente se han considerado dos grupos de neuronas nociceptivas teniendo en cuenta las caractersticas de sus aferencias cutneas: 1. De clase II: neuronas activadas por fibras aferentes de bajo umbral as como por aferencias nociceptivas; por este motivo tambin se les denomina multirreceptoras o de amplio rango dinmico. 2. De clase III: neuronas activadas exclusivamente por aferencias nociceptivas; tambin denominadas nocirreceptoras. Las neuronas activadas exclusivamente por receptores sensoriales de bajo umbral se denominan mecanorreceptoras o de clase I. NEURONAS DE CLASE II La mayora de estas neuronas se encuentran en las capas profundas del asta

posterior (IV, V y VI), y algunas en las superficiales (I, II). Reciben aferencias excitatorias de numerosos tipos de receptores sensoriales cutneos, musculares y viscerales. Son incapaces de distinguir entre estmulos inocuos de estmulos nocivos. Adems carecen de la capacidad de localizacin precisa de los estmulos perifricos, ya que poseen campos receptores muy amplios (reciben informacin de un elevado nmero de nociceptores). NEURONAS DE CLASE III Se encuentran principalmente en la lmina I, y en menor nmero en la V. Responden exclusivamente a la activacin de aferencias nociceptivas, por lo que tienen un papel importante en la sealizacin del carcter nocivo de un estmulo. Poseen campos receptores pequeos por lo que participan en los procesos de localizacin fina de los estmulos perifricos nocivos. VIAS ASCENDENTES (neurona de segundo orden) Una gran proporcin de las neuronas nociceptivas medulares envan sus axones a centros supraespinales, bulbares y talmicos. La mayor parte de la informacin nociceptiva se transmite por vas cruzadas ascendentes, tradicionalmente se consideran los fascculos espino-talmico, espino-reticular y espino-mesenceflico; aunque la mayor parte de vas espinales ascendentes contienen axones de neuronas nociceptivas. MECANISMOS TALAMO-CORTICALES (neurona de tercer orden) Aunque tradicionalmente se haba considerado que la integracin final de los componentes discriminativos, sensoriales y afectivos del dolor se haca a nivel subcortical, sobre todo en el tlamo y ncleos dienceflicos subtalmicos, se ha podido demostrar que tambin existen centros corticales que participan en esta integracin final, llegando la informacin modulada desde el tlamo hasta el cortex cerebral a travs de las neuronas de tercer orden. La sensacin de dolor comprende dos componentes distintos: el discriminativosensorial y el componente afectivo. Los elementos discriminativo sensoriales estn mediados principalmente por el complejo ventro-basal del tlamo y por la corteza somatosensorial, estas reas poseen neuronas nociceptivas con caractersticas similares a las de la mdula espinal, con propiedades que permiten clasificarlas dentro de las clases II y III (multirreceptoras y nocirreceptoras). El componente afectivo de las sensaciones dolorosas est mediado por ncleos talmicos mediales y por zonas de la corteza que incluyen las regiones prefrontales y especialmente la corteza supraorbital. .- MODULACION ENDOGENA DEL DOLOR Durante su transmisin el impulso doloroso puede ser modulado por numerosos mecanismos, ya sea a nivel perifrico, medular o cerebral. NEUROTRANSMISORES Y SISTEMAS NEUROMODULADORES Existe un gran nmero de mediadores qumicos y sustancias transmisoras implicados en el dolor, tanto a nivel perifrico (en el lugar de la lesin) como en el sistema nervioso central (SNC). La sensacin final del dolor depender por tanto de la interaccin entre estos transmisores. La clave para entender estas interacciones es el conocimiento de los receptores para estas sustancias transmisoras, ya que la activacin de los receptores es necesaria para la accin de los transmisores y mediadores qumicos. Algunos receptores son excitatorios y otros inhibitorios, unos producen grandes cambios en la actividad

neural mientras que otros producen cambios leves o moderados. Como consecuencia de la existencia de dos tipos principales de receptores, la liberacin de transmisores y la estimulacin de receptores excitatorios produce una activacin neuronal, aumentando la liberacin de transmisor o aumentando la excitabilidad neuronal. Por el contrario, la estimulacin de receptores inhibitorios disminuye la actividad neuronal, reduciendo la liberacin de transmisor y haciendo las neuronas menos excitables. Los receptores excitatorios son claves en la generacin de dolor y en su transmisin, mientras que la analgesia puede ser producida tanto por activacin de sistemas inhibitorios como por el bloqueo de los sistemas excitatorios. Actualmente la transmisin del dolor ya no se contempla como un simple proceso de transmisin nerviosa, sino como el resultado de un balance entre numerosos sistemas de transmisores, tanto excitatorios como inhibitorios, tanto a nivel perifrico como central, convergiendo especialmente en la mdula espinal. Una consecuencia de este complejo proceso es la distinta respuesta que muestra cada individuo frente a un mismo estmulo nociceptivo. Entre la activacin de la membrana celular de la fibra sensorial y la integracin cerebral de la informacin dolorosa, existe un procesamiento en el que participan numerosos mediadores qumicos y procesos fisiolgicos, que a continuacin se exponen. BIOQUIMICA DE LA ACTIVACION DE LOS NOCICEPTORES El dao tisular libera sustancias qumicas con capacidad algognica en el entorno inmediato de las terminaciones perifricas de los nociceptores. Estas sustancias son: iones (H+ y K+), neurotransmisores (serotonina y noradrenalina), mediadores (bradicinina, prostaglandinas, citocinas) y pptidos (sustancia P y CGRP). Algunas de estas sustancias excitan directamente la membrana del nociceptor C ("polimodal"), mientras que otras modulan su sensibilidad nociceptiva. La activacin e inactivacin de los nociceptores es consecuencia de los flujos inicos a travs de sus membranas e implican cambios en la conductancia al sodio, potasio y calcio, cambios derivados de la apertura de canales asociados a receptores de membrana o al efecto sobre los mismos de la activacin de cascadas de segundos mensajeros. Respecto a la activacin de un nociceptor hay que distinguir dos situaciones: la estimulacin simple de un nociceptor no sensibilizado previamente, y la estimulacin de dicho nociceptor inmerso en una "sopa inflamatoria" caracterstica de procesos lesivos ms duraderos. En el primer caso la aplicacin de un estmulo (mecnico, trmico o qumico) a un subtipo determinado de nociceptor, induce la despolarizacin de la membrana del nociceptor y la generacin de un potencial de accin hacia el asta dorsal y posteriormente centros enceflicos. Si el estmulo es de una intensidad suficiente para causar dolor, pero no claramente lesivo, se producir la percepcin dolorosa, recuperando el nociceptor en breve tiempo su sensibilidad basal. En el segundo caso, de mayor trascendencia clnica, aparecen fenmenos de sensibilizacin, hiperalgesia perifrica, que modifican el estado basal del nociceptor, modificando la respuesta habitual frente a un estmulo nociceptivo.

Sistema perifrico NOCICEPTORES La mayor parte de los rganos y sistemas del cuerpo estn inervados por un grupo especial de receptores sensoriales a los que se conoce como nociceptores (abreviacin del trmino nocirreceptor). La caracterstica esencial de un nociceptor es su capacidad para diferenciar entre estmulos inocuos y estmulos nocivos. Esto es debido al hecho de que los nociceptores son capaces de codificar la intensidad de un estmulo dentro del rango de intensidades nocivas, mientras que no responden o responden irregularmente a estmulos de intensidad baja, si bien, el valor absoluto de las intensidades nocivas no es constante entre todos los tejidos, dependiendo de las caractersticas de los nociceptores del rgano inervado. Debido a su capacidad de responder a estmulos dolorosos, los nociceptores han sido llamados tambin "receptores del dolor", lo cual no es muy correcto ya que no todas las sensaciones dolorosas son debidas a la activacin de este grupo de receptores, ni toda estimulacin de los nociceptores conlleva siempre la produccin de una sensacin dolorosa, por estos motivos es ms correcto utilizar el trmino "nociceptores". Tipos de nociceptores En funcin de su localizacin y de sus distintas caractersticas, se distinguen tres grupos de nociceptores: + Cutneos + Musculares y articulares + Viscerales

NOCICEPTORES CUTANEOS Hasta el momento han sido los ms estudiados, por su accesibilidad. Presentan tres propiedades fundamentales: 1. Un alto umbral a la estimulacin cutnea, es decir se activan frente a estmulos intensos 2. Capacidad para codificar la intensidad de los estmulos en el rango nocivo 3. Falta de actividad espontnea en ausencia de un estmulo nocivo previo Existen dos tipos fundamentales de nociceptores cutneos en funcin de la velocidad de conduccin de sus fibras aferentes: :+ Nociceptores ASon las terminaciones sensoriales de fibras mielnicas de pequeo dimetro, con velocidades de conduccin entre 5 y 30 metros/seg., responden casi exclusivamente a estmulos nocivos de tipo mecnico. Se localizan en las capas superficiales de la dermis, con ramificaciones que se extienden hasta la epidermis. Responden a estmulos mecnicos con umbrales mucho ms altos que los de los mecanorreceptores de bajo umbral, cuya activacin est relacionada con el sentido del tacto. Los responden especialmente bien a pinchazos y pellizcos aplicadosnociceptores A- a la piel, o a penetraciones de objetos punzantes. + Nociceptores C: Son las terminaciones nerviosas de fibras aferentes amielnicas con velocidades de conduccin inferiores a 1,5 metros/seg. Son simples

terminaciones libres en la piel y responden a estmulos nocivos mecnicos, trmicos o qumicos. Tambin se activan por sustancias liberadas por el dao tisular, como: bradicinina, histamina, acetilcolina e iones de potasio. Por su capacidad de respuesta a una gran variedad de estmulos nocivos, se les ha denominado "nociceptores polimodales". NOCICEPTORES MUSCULARES Y ARTICULARES A nivel muscular (llamadas fibras del grupo IIIlos nociceptores son terminaciones de fibras A- en nervios musculares) y de fibras C (llamadas fibras del grupo IV en nervios musculares). Las fibras del grupo III responden a iones potasio, bradicinina, serotonina y a contracciones sostenidas del msculo. Las fibras del grupo IV responden a estmulos como presin, calor e isquemia muscular. Las articulaciones estn inervadas por nociceptores que responden a movimientos articulares nocivos y son las terminaciones de fibras aferentes amielnicas. Se estimulan en presencia de factores liberados por el dao tisular y pueden ser sensibilizados por una inflamacin local de la articulacin. NOCICEPTORES VISCERALES Son los nociceptores menos conocidos, por la dificultad en su estudio. Se ha documentado su existencia en el corazn, pulmones, tracto respiratorio, testculos, sistema biliar, urter y tero. Otras vsceras, especialmente las del tracto gastrointestinal estn inervadas por receptores sensoriales no especficos. Los nociceptores viscerales responden a estmulos capaces de causar dolor visceral, pero solamente a intensidades de estimulacin por encima del rango nocivo, mientras que los receptores sensoriales no especficos responden tanto a estmulos nocivos como a intensidades de estmulo inocuas. La mayor parte de los nociceptores viscerales son terminaciones libres de fibras aferentes amielnicas, y se piensa que participan en las sensaciones generadas por la isquemia cardiaca, irritacin del rbol traqueobronquial, congestin y embolismo pulmonar, lesiones testiculares, clicos renales y biliares y en el dolor del parto