Instituto Mexicano del Seguro Social Delegacin Estatal Guerrero Coordinacin e Educacin e Investigacin en Salud Hospital General Regional

No. 1 Vicente Guerrero Acapulco, Gro.

CICLO ACADEMICO 2012

Tema:

HEPATITIS
Dr. Alberto Rojas Daz Coord. de mdicos internos de pregrado H.G.R. No. 1 Vicente Guerrero

ALUMNO: Lpez Castellanos Cesar Ivn

ACAPULCO; GUERRERO ENERO 2012

Hepatitis
Definicin
Hepatitis se define como la lesin inflamatoria difusa del hgado producida por variados agentes etiolgicos que clnicamente puede ser asintomtica o cursar con grados variables de insuficiencia heptica. Bioqumicamente presenta en forma constante, elevacin de aminotransferasas. Dentro de las diferentes causas se encuentran agentes infecciosos, trastornos metablicos, y agentes fsicos. Existen otros virus adems de los hepatotrpicos convencionales, que pueden causar un sndrome de hepatitis aguda como manifestacin clnica inicial; pueden ser de la familia herpes (EBV, CMV, HSV, VZV, y HHV6), el de la rubola, sarampin, Coxsackie, la fiebre amarilla y bola, capaces de presentar formas de hepatitis primaria o secundaria. El EBV es la causa ms comn de hepatitis aguda dentro de esta categora. Existen siete tipos diferentes de virus hepatotrpicos capaces de producir hepatitis; se les designa como A, B, C, D, E, F, G, aunque hay evidencias de la existencia de ms virus que pueden causar inflamacin y necrosis del hgado. Todos los virus hepatotrpicos tienen la capacidad de causar infeccin aguda del hgado pero slo el B, C, y D, ocasionan formas crnicas de la enfermedad. Se ha calculado que existen 300 millones de portadores crnicos enel mundo. La OMS ha calculado que en el rea Latinoamericana y del Caribe se presentan alrededor de 400,000 nuevas infecciones por el virus de la hepatitis B (HBV) cada ao; si consideramos que aproximadamente 510% de todos los adultos infectados se convertirnen portadores del HBV, habra que aceptar que cada 12 meses hay 20,000 a 40,000 nuevos casos de hepatitis B. La infeccin por HBV ocurre en todo el mundo. Alrededor de 45% de la poblacin mundial vive en reas geogrficas con alta endemicidad (> 8% de la poblacin est crnicamente infectada), 43% en reas de endemicidad moderada (2 a 7% de la poblacin est crnicamente infectada) y 12% enreas de baja endemicidad (< 2% crnicamente infectada). Mxico se considera una zona de baja endemicidad. Desde 1980 el nmero de casos anuales de hepatitis aguda B informados al Center for Disease Control (CDC) de Atlanta disminuy aproximadamente 50%, debido bsicamente a cambios en el comportamiento de los drogadictos y varones homosexuales y a la vacunacin contra hepatitis B.

Etiologa
Hepatitis A Causada por un virus pequeo que mide 25 a 28 nm, posee una simetra icosadrica, pertenece a la familia de picornaviridae, contiene un genoma tipo RNA sin cubierta; el virin contiene tres polipptidos los cuales forman la cpside (VP1, VP2, VP3) y probablemente existe un cuarto polipptido ms pequeo VP4. El virus puede inactivarse mediante ebullicin durante un minuto, en contacto con formaldehdo y cloro o con radiacin ultravioleta, las cepas de este virus identificadas hasta la fecha son indeferenciables inmunolgicamente y pertenecen a un solo serotipo; al contrario de otros virus de hepatitis, puede replicarse en cultivos tisulares, aunque con menor eficacia que otros picornavirus. Se cree que la respuesta antignica est estimulada por el polipptido, que es el que predomina en la superficie. La replicacin viral ocurre exclusivamente en el citoplasma y quiz no se relaciona con efectos citopticos in vivo. Hepatitis B Pertenece a la familia de los hepadnavirus, llamados as por ser hepatotrficos, estar formados de un genoma de DNA y compartir estructura y estrategia replicativa. Virus esfrico de 42 nm, contiene una molcula de DNA circular con 3,200 bases de longitud. Tiene dos componentes, uno externo que expresa al antgeno de superficie (HBsAg) y otro interno que contiene al antgeno central (HBcAg). En la porcin central se encuentra el DNA de doble cadena (HBVDNA) y la replicasa o polimerasa viral (DNAP o DNA polimerasa). El HBV-DNA tiene una cadena larga y otra corta. En la cadena larga se encuentra toda la informacin genmica del virus, la secuencia de genes que codifican las protenas virales tienen codones de inicio de mensajes y no tienen codones de finalizacin. Estas consecuencias codifican tanto protenas estructurales (pre-S, superficie, core) como protenas de replicacin (polimerasa y la protena X). El antgeno e (Hbe Ag) consiste en una protena de aproximadamente 15,000 daltones asociada al HBcAg y sintetizada por informacin nucleotdica (nucletidos 1814- 1901) contenida en la regin pre-core (pre-C), que se encuentra al inicio de la regin C. La cpside del HBV est formada de 180 copias de una protena principal denominada cHB, las partculas centrales del HBV son un potente inmungeno ya que inducen la produccin de ttulos elevados de anticuerpos AccHB durante la infeccin natural por HBV.

El antgeno eHB (AgeHB) se encuentra en la sangre de los portadores del HBV y guarda relacin con la viremia masiva, la funcin de esta protena an es desconocida; es una protena no estructural no necesaria para la infectividad del HBV, la protena X es una protena reguladora que in vitro actacomo activadora de la transcripcin. Hepatitis C Se denominada anteriormente hepatitis no A-no B, es causada por el virus ARN lineal, que mide 32 nm, con envoltura lipdica, se inactiva con solventes lipdicos, calentamiento, tratamiento con formol, y exposicin a luz ultravioleta; es monocatenario, de polaridad positiva, constituido por 9,400 nucletidos, que posee una nica estructura (gen) de lecturaabierta que codifica una lipoprotena viral de 3,000 aminocidos, aproximadamente; se han identificado cinco genotipos distintos aunque todos ellos parecen ser similares desde el punto de vista antignico, pertenece al tercer gnero dentro de la familia flaviviridae. El genoma del HCV se compone de una regin no codificable adyacente a los genes que codifican las protenas estructurales (core de la nucleocpside y envoltura viral). Losgenes 5no codificante y del core se conservan en todos los genotipos tienen un papel importante en la replicacin, el extremo 3del genoma contiene los genes de las protenas no estructurales (NS) 1 a 5. Por el contrario las glucoprotenas de la envoltura codificada por los genes E1 y E2/NS1 y las protenas codificadas por los genes NS2 y NS5 muestran una gran variabilidad entre los distintos virus que se han aislado. Esta distribucin segmentaria de la heterogeneidad en el genoma del HCV posiblemente se deba a las diferencias existentes entre los genes que codifican las protenas esenciales para la replicacin del virus que toleran pocas mutaciones y los genes de la envoltura en donde la presin inmunolgica del husped puede dar lugar a una evolucin rpida. En Mxico se ha informado que el genotipo predominante es el 1-b. El VHC suele circular en concentraciones muy bajas, por tanto no se han podido visualizar partculas virales.Al parecer, el HVC se replica lo mismo que otro flavivirus por medio de una cadena negativa de RNA intermediario. Hepatitis Delta El virus de la hepatitis D es un virus defectuoso, de tipo RNA que solamente se replica en hospederos que simultneamente estn infectados por virus de la hepatitis B, el virn es una partcula esfrica de 36 nm compuesta por una capa de lipoprotena. Dentro de la cubierta est la estructura de la nucleocpside de forma esfrica, tiene 18 nm de dimetro, el genoma del VHD es una molcula de RNA de

1.7 Kb, la nucleocpside contiene el antgeno D (AgD) que se puede liberar con tratamientos detergentes. El AgD est compuesto por dos especies de protenas, una de 24 y otra de 27 Kda, idnticas excepto porque la grande contiene una extensin de 19 aminocidos en la terminal de carboxilo; tienen funciones diferentes: el antgeno D pequeo activa la replicacin del RNAVHD mientras que el grande la inhibe, pero participa en elensamblaje de partculas del VHD. Se ha demostrado que las partculas de VHD en el suero de pacientes contienen ambas formas de AgD: en el hgado durante 4 semanas aproximadamente, y en el suero por un periodo ms corto, lo que se correlaciona con la gravedad del dao heptico; en la hepatitis aguda no complicada el VHD se expresa en el hgado por un periodo ms corto (1 a 2 semanas). En la sobreinfeccin por VHD, el AgD se presenta en el suero en la etapa preclnica o muy temprano, cuando aparecen los sntomas, por lo que puede pasar inadvertido; en la hepatitis crnica la expresin del antgeno D en el tejido heptico, persiste durante varios meses. Hepatitis E La hepatitis E es un padecimiento similar a la hepatitis A, se sabe que el virus de la hepatitis E pertenece a la familia de los Picornavirus, aunque tambin se ha considerado clasificarlo dentro de una nueva familia: Herpesvirus, El virus de la hepatitis E es extremadamente lbil, no tolera altas concentraciones de sal, su tamao es de 32 a 34 nm de dimetro, se visualiza nicamente con microscopio inmunoelectrnico, su forma esfrica, con picos visibles, en la superficie del mismo, aunque se han encontrado partculas de virus de tamao ms pequeo, 27 a 32 nm, que se asocian a algunos casos de esta enfermedad. Tiene coeficiente de sedimentacin de 185 S, densidad boyante de 1.29 g/mL con un genoma nico de RNA poliadenizado de 7.5 Kb

Epidemiologia
Hepatitis A Es una enfermedad que preferentemente afecta a pasesen desarrollo, la exposicin con infeccin e inmunidad subsiguientes son casi universales durante la infancia; en Mxico, es endmica se sabe que en la edad adulta, 90% a 100% de la poblacin ha desarrollado anticuerpos de tipo IgG contra este virus. Se transmite de forma casi exclusiva por va fecal oral, los factores de riesgo incluyen: a) vivir en la misma casa de un paciente con hepatitis (24%); b) actividad homosexual, ya que condiciona la diseminacin fecal-bucal del virus a travs del contacto bucoanal (11%); c) contacto cercano con nios menores que asisten a guarderas (18%), asilos. Existen otros factores de riesgo que parecen jugar un papel menos importante como son drogadiccin, sobre todo si los individuos comparten agujas contaminadas durante la fase prodrmica de la enfermedad, transfusin de productos sanguneos ya que en 1992 se comunicaron algunos brotes de hepatitis A entre pacientes hemoflicos que recibieron concentrados de factor VIII, as como viajes a otras zonas de alta endemicidad (4%). Hepatitis B El HBV est presente en ttulos elevados en la sangre y en los exudados de los pacientes con infeccin aguda o crnica. Se encuentran ttulos moderados en semen, secrecin vaginal y saliva; otros lquidos corporales que no contienen sangre o suero, como la materia fecal y la orina, no son fuentes de HBV. Las tres principales formas de transmisin son: percutnea (uso de drogas intravenosas, exposicin a sangre, lquidos corporales entre los trabajadores de la salud y transfusiones sanguneas), sexual (heterosexual, homosexual) y madres infectadas (exposicin a la sangre de la madre en el momento del parto). La transmisin entre hermanos y otros contactos interfamiliares puede ocurrir a travs de lesiones de la piel como eccema, al compartir objetos contaminados con sangre como son cepillos de dientes, navajas de rasurar o piquetes. Los factores de riesgo en Mxico son fundamentalmente: transmisin sexual, profesionales de la salud, transmisin parenteral.La transmisin de hepatitis B por drogadiccin endovenosa y transmisin maternofilial es poco frecuente en Mxico.Se calcula aproximadamente 1% de portadores: antgeno de superficie del virus B positivo en la poblacin general. En grupos de alto riesgo el porcentaje se duplica o triplica.En los ltimos aos se ha descrito la aparicin de cepas mutantes del virus B, con potencial patognico diferente al de la cepa natural. No hay datos estadsticos sobre mutantes del virus B en Mxico.

Hepatitis C Es la principal causa de hepatitis postransfusional y el motivo de 20 a 50% de los casos de hepatitis viral aguda espordica, su prevalencia se desconoce. En el mundo industrializado se estima que entre .5 a 1.5% de los donantes de sangre son antiHCV positivos, porcentajes similares a los informados en una poblacin de donantes mexicanos (.7%); la principal va de transmisin es percutnea, aunque el contacto sexual y familiar tienen cierta importancia. Los factores de riesgo identificados en Mxico son: transfusin sangunea y derivados (70%), espordica (25%), el 5% restante se divide entre trabajadores de la salud, contactos sexuales y del medio familiar, transmisin materno filial (0 a 13%); se comenta que la transmisin slo ocurre cuando las madres tienen un ttulo de 10 copias del genoma por mililitro, transplante de rganos, punciones contaminadas (3 a 10%), drogadiccin endovenosa y otros grupos no identificados.Estudios realizados entre los trabajadores de la salud mostraron una prevalencia de anticuerpos de alrededor del 1%; entre los pacientes con dilisis vara de 10 a 30%, lo que al parecer depende de los aos en dilisis y es independiente de los antecedentes de transfusiones, es causa de 70% de los casos de hepatitis aguda en pacientes hemodializados. En Mxico la prevalencia de anticuerpos en donadores de sangre es de .8%. Hepatitis E Se considera un problema de salud pblica en todo el mundo, la morbilidad y la mortalidad son significativas, ya afecta a un gran nmero de personas principalmente adultos jvenes, tiene alta letalidad en embarazadas y se han identificado brotes aislados en pases asiticos, africanos y americanos; el primer brote identificado se present en la India en 1955 con 29 mil casos en que la transmisin fue por agua contaminada. Otro caso clsico fue en las localidades de Huitzililla, y Marcelino Rodrguez al sur de Mxico, se identificaron dos brotes con una tasa de ataque de 5 y 6 por ciento. Los brotes epidmicos tienden a ubicarse ms en pases tropicales, durante los meses de mayor precipitacin pluvial. Los casos espordicos se han identificado principalmente en pases en desarrollo y entre turistas, que han visitado reas geogrficas endmicas. Las condiciones que favorecen la infeccin por virus de la hepatitis E son similares a las descritas para la hepatitis A. La hepatitis E se observa principalmente en jvenes (15 a 40 aos de edad) lo que hace pensar en la ocurrencia de estadios subclnicos en individuos ms jvenes. La tasa de mortalidad es baja, no hay evolucin hacia formas crnicas y no se han reportado casos de cirrosis asociadas. En mujeres embarazadas la mortalidad es mayor de 20%, dado el desarrollo de formas graves o fulminantes. En Mxico se han observado prevalencias en poblacin generalque fluctan alrededor del 8%.

Fisiopatologa
Cuando el virus de la hepatitis ya sea alguna de sus cepas infecta el cuerpo humano ocurren una serie de procesos que culminan con el dao heptico, a continuacin sern descritos. Microscpicamente hay degeneracin en puntos de las clulas parenquimatosas con necrosis de los hepatocitos, reaccin lobular inflamatoria difusa, y rotura de los cordones celulares hepticos. Estos cambios parenquimatosos se acompaan de hiperplasia de las clulas reticuloendoteliales de (Kupffer), infiltracin periportal por clulas monucleares y degeneracin celular. Con frecuencia se observan zonas de necrosis con degeneracin vacuolar o cuerpos acidfilos. En la enfermedad avanzada hay acumulacin de macrfagos que contienen lipofuscina, cerca de los hepatocitos en degeneracin. Despus del ensanchamiento o la necrosis de las clulas hepticas puede ocurrir la rotura de los canalculos biliares o el bloqueo de la excrecin biliar. La conservacin del esqueleto reticular permite la regeneracin de los hepatocitos de modo que en ltimo trmino se puede recuperar la arquitectura del lobulillo heptico. El tejido heptico daado habitualmente se recupera en 8 a 12 semanas. La hepatitis crnica activa presenta una diversidad de cambios histolgicos que van desde inflamacin y necrosis hasta el colapso del esqueleto reticular normal con formacin de puentes entre las tradas portales o las venas hepticas terminales. El pronstico es reservado y con frecuencia la enfermedad progresa hasta la cirrosis macronodular. Ninguno de los virus de la hepatitis es clsicamente citopatgeno y se cree que el dao celular observado en la hepatitis est mediado por procesos inmunitarios.

Cuadro clnico
Hepatitis A El periodo de incubacin es de 30 das, con un rango de 15 a 50 das, el cuadro clnico se caracteriza por insuficiencia heptica leve o moderada de menos de 6 meses de evolucin, ocasionalmente la hepatitis aguda tiene una duracin mayor sin que esto implique mal pronstico o evolucin hacia la cronicidad. Es una enfermedad que generalmente cursa en forma asintomtica (un 10% es sintomtica en la infancia y hasta 30 a 40% en el adulto), la mayora de los casos no muestran ictericia, presentando slo la fase prodrmica con astenia, adinamia, anorexia, prdida de peso, dolor leve en el cuadrante superior derecho, un cuadro gastrointestinal (en la mitad de los nios infectados hay diarrea la cual es rara en los adultos) o bien un cuadro similar al de la influenza. Los casos de ictericia inician con un periodo prodrmico que dura de 3 a 4 das, en el que se presentan astenia, adinamia, nusea, vmito, fiebre, prdida del apetito por el

alcohol o cigarro, posteriormente el paciente presenta coluria, acolia e ictericia; cuando estos sntomas aparecen, el resto tienden a disminuir. Hacia la tercera semana de evolucin se puede presentar prurito generalizado, que desaparece en unos das, la hepatomegalia es comn en este periodo y hasta en un 20% de los casos puede haber esplenomegalia que cede cuando el paciente se recupera de la infeccin. El tiempo de evolucin puede oscilar de 1 a 4 semanas y tiende a ser menor en nios y adultos jvenes, la gravedad de la alteracin aumenta progresivamente con la edad y el tiempo de la infeccin, la mayora de los adultos presentan sntomas, en este grupo suele ser una enfermedad de varias semanas de duracin con algunos meses de convalecencia, puede ser fatal en particular en personas mayores de 50 aos. Hepatitis B En forma aguda puede presentarse con un cuadro sintomtico similar a cualquier otra forma de hepatitis viral aguda,con manifestaciones vagas; la exploracin fsica hace sospechar la presencia de hepatitis, pero no determinar la etiologa precisa. La fase aguda de la enfermedad pasa inadvertida en el 80% de los pacientes, de hecho la mayora de los pacientes que llega a la cronicidad desconocen o no recuerdan la fase aguda, slo se descubre el antecedente con la serologa positiva de inmunidad o con las manifestaciones clnicas o serolgicas de la hepatitis crnica y la presencia de antecedentes especficos (homosexualidad, drogadiccin intravenosa, promiscuidad sexual, contacto con un enfermo, tatuajes). En el curso de la infeccin se reconoce un periodo de incubacin de 40-140 das, uno clnico (preictrico e ictrico) de 30 a 90 das, y la convalecencia. Las manifestaciones iniciales son semejantes a las descritas en la hepatitis A. Fase preictrica insidiosa con sintomatologa vaga o inespecfica: dolor abdominal, febrcula, o fiebre, cefalea, ataque al estado general, fatiga, mialgias, artralgias, hiporexia, nuseas o vmitos, durante esta fase es poco frecuente encontrar datos exploratorios relevantes. Habitualmente dura 7 a 10 das y da paso a la fase ictericia (10 a 20% de todos los casos); en sta suele disminuir la intensidad de los sntomas generales, pero en algunos pacientes se produce una prdida de peso moderada (2.5 a 5 kg ) que se mantiene durante la fase ictrica. La fase ictrica tiene una duracin variable y no predice la evolucin ltima que tendr el proceso; cabe esperar una recuperacin completa tres o cuatro meses despus de la ictericia en las tres cuartas partes de los casos no complicados, en el resto de los casos la recuperacin puede retardarse. Una proporcin sustancial de pacientes con hepatitis B nunca presentan ictericia (80%). En la exploracin fsica los datos ms frecuentes son hepatomegalia, hepatalgia, ictericia, mialgias de extremidades y febrcula, es raro que los sntomas generales se acompaan de fiebre 39 a 40 C, salvo cuando la hepatitis es precedida por un sndrome de tipo enfermedad del suero, es poco frecuente encontrar adenopata o esplenomegalia (10 a 20%). La presencia de insuficiencia heptica obliga a descartar dao heptico previo. Hay controversia de si los virus B y C puedan tener una accin sinrgica con el alcohol.

Se ha descrito una mayor frecuencia de marcadores de hepatitis B en pacientes con hipertensin portal. Se ha encontrado mediante tcnica de PCR en pacientes con cirrosis heptica por alcohol, que hasta un 63% de ellos tienen evidencia de DNA positivo para hepatitis B. Se ha calculado que el riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular en pacientes con cirrosis heptica por alcohol asociada a hepatitis B es de 2.5 veces mayor. Los alcohlicos tienen una menor seroconversin despus de la vacunacin contra hepatitis B

La hepatitis crnica por virus B es asintomtica en un 80% de los pacientes quienes slo pueden manifestar astenia; en estadios avanzados se observa nusea, hiporexia, molestias abdominales, coluria o ictericia, o datos de insuficiencia heptica de grado variable. La hepatitis crnica es un problema clnico frecuente, debe distinguirse de otros tipos de enfermedad crnica o cirrosis heptica, y tampoco muestra un dao histopatolgico caracterstico. La posibilidad de pasar a la cronicidad despus de padecer una hepatitis B aguda depende de la edad, el 90 a 95% de los nios (menores de 5 aos), y el 5-10% de los adultos desarrollan hepatitis B crnica; la infeccin neonatal es silente clnicamente pero comporta una probabilidad de 90% de padecer infeccin crnica, mientras que la infeccin adquirida en la edad adulta implica un riesgo de paso a la cronicidad de un 1 a 2%. La mayor parte de los pacientes con hepatitis B crnica, sobre todo aquellos que la adquieren en la edad adulta y que cursan con escasa replicacin viral, tienen una evolucin relativamente benigna: 15 a 20% desarrollan cirrosis heptica. La hepatitis B adquirida en la infancia suele tener una evolucin ms rpida por lo que la cirrosis heptica y carcinoma hepatocelular se observan ms temprano en la vida. El sntoma principal en el periodo crnico es la fatiga, tambin referido como debilidad, cansancio, falta de energa o sencillamente malestar general (90%); con el paso del tiempo y con la declinacin de la pruebas de funcin hepticas, van apareciendo nuevos sntomas: nusea, vmito, hiporexia, prdida de peso, molestias abdominales vagas, fiebre, coluria o ictericia y rara vez sntomas relacionados con complicaciones extrahepticas, entre otros glomerulonefritis membranosa, vasculitis y poliarteritis. La exploracin fsica puede ser normal, o se pueden detectar hepatomegalia dolorosa o telangiectasias, edema, palmas hepticas, distribucin ginecoide del vello y ginecomastia en hombres, prdida de peso y deterioro progresivo que sugieren cirrosis heptica. La evolucin clnica de la cirrosis heptica secundaria a hepatitis B depende en parte del estadio replicativo del virus (ms rpida ante replicacin viral antgeno y DNA viral positivo), el agravamiento sbito de una hepatitis B crnica estable sugiere reactivacin de la enfermedad (paso de antgeno e negativo a antgeno e positivo) o sobreinfeccin con antgeno delta (hepatitis D). La descompensacin de una cirrosis heptica por virus B sugiere el desarrollo de hepatocarcinoma. Diagnostico Hepatitis A

A nivel de laboratorio la biometra hemtica muestra leucopenia, linfopenia, y neutropenia, especialmente en la fase preictrica, el tiempo de protrombina y protenas estn dentro de lmites normales, las bilirrubinas estn elevadas a expensas de la directa, las cifras oscilan entre 5 a 6 mg/dL, pero en la hepatitis colestsica la elevacin de las bilirrubinas puede alcanzar 25 mg/dL, siempre a expensas de la directa; la elevacin de las transaminasas alanino transferasa as como la aspartato aminotransferasa es de alrededor de 5 a 10 veces de lo normal, la fosfatasa alcalina se eleva alcanzando como mximo tres veces su valor normal en suero, la velocidad de sedimentacin globular se eleva por lo general en la fase preictrica para luego regresar a los niveles normales, el examen general de orina detecta bilirrubinas antes que existan manifestaciones clnicas. Hepatitis C La infeccin aguda con virus de la hepatitis C es clnicamente silenciosa en cerca del 95% de los individuos infectados, el pico de aminostransferasas generalmente es bajo (entre 200-600 UI) y slo 5% manifiestan ictericia. El riesgo de insuficiencia heptica fulminante con hepatitis C aguda es menos del 1%, el 80% de los pacientes de hepatitis aguda progresan a la cronicidad, la cual suele ser asintomtica o cursar slo con fatiga; en etapas avanzadas se manifiesta como sndrome ictrico, astenia, adinamia, hiporexia y ms raramente con manifestaciones clnicas extrahepticas. El 20% de pacientes con hepatitis crnica progresan a cirrosis heptica dentro de los primeros cinco aos despus del diagnstico, se ha descrito el desarrollo de carcinoma hepatocelular una vez que la cirrosis se establece, 9% presenta evidencia clnica de hipertensin portal a los 15 aos. Una caracterstica de la hepatitis C es la fluctuacin de las aminotransaminasas con varios picos de elevacin que pueden persistir elevados o normalizarse por completo, no existe inmunidad protectora para el virus, en etapas avanzadas se presenta hipoalbuminemia e hipocolesterolemia, as como cambios en la biometra hemtica relacionados con el hiperesplenismo. Se ha observado que el intervalo medio que transcurre entre una transfusin y la hepatitis crnica sintomtica, cirrosis heptica o carcinoma hepatocelular es de 10, 21 y 29 aos respectivamente; la probabilidad de resolucin espontnea es prcticamente nula (47%). Hepatitis D Habitualmente el cuadro es una hepatitis ictrica, de caractersticas similares a las de la hepatitis B pero con un curso bifsico en la evolucin de las aminotransferasas. En caso de sobreinfeccin de un portador asintomtico de AgsHB, el cuadro se presenta como una hepatitis no A no B intercurrente y en portadores crnicos de hepatitis B como una exacerbacin de la enfermedad, y cirrosis heptica. La sobreinfeccin con HVD en un portador asintomtico de AgsHB tiende a evolucionar hacia la cronicidad, y con frecuencia da lugar a un curso fulminante.

Hepatitis E El mecanismo de transmisin es fecal oral, sus sntomas y el examen fsico son similares a los descritos en hepatitis aguda ictrica provocada por el virus de la hepatitis A y B. El periodo de incubacin dura como promedio 30 y 40 das y se inicia con sntomas de malestar general, hiporexia, molestias abdominales y fiebre; este periodo preictrico tiene una duracin promedio de 5 das y es seguido por la aparicin de coluria e ictericia, la fiebre y los sntomas digestivos desaparecen con la aparicin de la ictericia, la cual llega a su mxima intensidad y hace pico entre 5 a 15 das; el prurito puede ser intenso, la ictericia desaparece en 5 semanas y en algunos casos pueden persistir trastornos abdominales durante 2 a 4 semanas ms en el periodo posictrico. Al examen fsico la esplenomegalia es poco frecuente, la hepatomegalia se halla en el 60% de los pacientes en la fase preictrica y en la mayora de los enfermos en fase ictrica. El laboratorio muestra cifras de bilirrubinas que oscilan entre 2 y 20 mg, las transaminasas slo se elevan en forma moderada siendo las cifras de alanino aminotransferasas mayores que las de aspartato. Se han descrito una variedad de formas clnicas de presentacin: hepatitis aguda ictrica, hepatitis aguda anictrica, hepatitis fulminante y hepatitis aguda asociada a insuficiencia heptica fulminante, pero despus del cuadro agudo de hepatitis E, la regeneracin heptica es completa sin secuelas y no se han detectado viremia persistente ni de hepatitis crnica. El porcentaje de hepatitis fulminante por virus E es muy elevado en mujeres embarazadas con cifras que van desde 10 a 39%, la mayor parte en el tercer trimestre, la cifra promedio de mortalidad es de 20%, causada por insuficiencia heptica y coagulacin intravascular diseminada. No se sabe por qu el virus de la hepatitis E tiene mayor predileccin por las mujeres embarazadas ni los mecanismos que determinan la mayor gravedad en estas pacientes. El estudio histolgico muestra colestasis con dilatacin de los conductos biliares y tapones biliares, as como disposicin del hepatocito en forma de rosetas conteniendo bilis y semejando conductos biliares embrionarios. En casos fatales se encontr necrosis masiva abarcando gran parte del lobulillo.

Diagnostico
Hepatitis A El diagnstico se hace detectando en el suero el anticuerpo del tipo IgM contra este virus (anti VHA IgM), positivo en el 99% de los casos al inicio de esta enfermedad, con un pico durante el primer mes y permanece en el suero durante 4 a 6 meses y en ocasiones pueden declinar los valores hasta un ao. Cuando disminuyen los niveles de anti VHA-IGM, progresivamente aumentan los ttulos de anticuerpo IgG, y ste probablemente persista de por vida; una prueba negativa para la determinacin de anticuerpos totales excluye el diagnstico de infeccin por hepatitis A. Cuando existe un segundo episodio de hepatitis A se alteran de nuevo las pruebas inmunoqumicas, el anticuerpo IgM se presenta en ttulos altos y los ttulos de anticuerpos IgG se hacen crecientes despus de la semana 6 de evolucin.Existen varios mtodos para determinar los anticuerpos pero se deben utilizar los ms sensibles o de tercera generacin como el radioinmunoensayo (RIE) o el inmunoensayo enzimtico (ELISA). Las alteraciones histolgicas de la hepatitis aguda por virus hepatotrficos comparten una imagen morfolgica independiente de su agente etiolgico, que incluyen degeneracin hepatocelular con necrosis focal de las clulas hepticas, infiltracin de mononucleares (linfocitos y clulas plasmticas) en espacios porta y parnquima, proliferacin de clulas de Kupffer y regeneracin hepatocelular; las lesiones predominan en el parnquima y afectan todos los lobulillos. Entre estos cambios morfolgicos existen algunos que permiten sugerir hepatitis secundaria a virus A como son la necrosis en la zona I del cino heptico y la colestasis, sin embargo no son exclusivos al virus al que se asocian, y existen otros agentes etiolgicos diferentes al virus, como los medicamentos, que pueden generar una imagen indistinguible a la hepatitis viral aguda. La biopsia heptica no est indicada en los casos tpicos, slo debe utilizarse en casos con deterioro progresivo de la funcin heptica o en el diagnstico diferencial entre hepatitis aguda y lesiones por frmacos, por obstruccin biliar u otras alteraciones, o cuando exista la duda sobre el agente etiolgico.

Hepatitis B En la hepatitis aguda B aparecen en la sangre AgsHB, AgeHB y DNA HBV que se incrementan durante varias semanas hasta alcanzar cifras muy altas, aunque no haya manifestaciones de enfermedad; poco antes de que se manifiesten los sntomas, los niveles de DNA del HBV, el Age HB y el AgsHB comienzan a descender. En los casos de resolucin el AgeHB desaparece en el curso de seis semanas o antes, el DNA lo hace antes. El AgsHB puede persistir hasta por seis meses, pero en casos en resolucin su concentracin disminuye en las primeras cuatro semanas. El abcHB total y el de IgM se elevan al comienzo de los sntomas clnicos y alcanzan sus valores mximos durante la fase tarda en que aparece AceHB y por ltimo AcsHB.

En la hepatitis crnica B, se detectan HBsAg, que indica replicacin y por tanto riesgo de reactivacin; tambin son detectados IgG anti-HBc, as como ttulos bajos de IgM antiHBc que persiste durante el curso de la enfermedad. En caso de resolucin de la infeccin se detectan IgG anti HBs, IgG anti HBc. Hepatitis C El diagnstico de hepatitis crnica C se hace mediante la prueba de ELISA de segunda generacin. Esta prueba es la que ms se utiliza en la actualidad y detecta la presencia de anticuerpo a las cuatro semanas despus de la inoculacin, con una sensibilidad y una especificidad de 82%. La prueba de RIBA tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 95%. El RNA del virus de la hepatitis C puede ser detectado en el suero una o dos semanas despus de la transfusin, se encuentra en forma transitoria en la hepatitis aguda y de manera indefinida durante la hepatitis crnica. Esta prueba permite diagnosticar con mayor certeza la transmisin vertical del HCV, as como la respuesta al tratamiento antiviral. Se ha informado la visualizacin de partculas virales en tejidos de pacientes con hepatitis no A no B, la presencia de partculas del antgeno viral en el citoplasma es un hallazgo muy temprano de la enfermedad, pero an requiere verificacin. El diagnstico de hepatitis crnica se establece mediante biopsia heptica, la cual establece los grados de actividad por el puntaje de la clasificacin histolgica de Knodell, as como el grado de fibrosis. Los hallazgos histopatolgicos encontrados en la hepatitis crnica C son esteatosis, ndulos linfoides, y colangitis crnica.

Hepatitis D Debe sospecharse en un individuo portador de AgsHB que muestra alteraciones bruscas de las aminotransaminasas, o exacerbacin de enfermedad, en individuos que viven en zonas endmicas y no endmicas que presenten cuadro clnico de hepatitis viral con un curso clnico bifsico en las aminotransferasas. El diagnstico debe establecerse con marcadores serolgicos que muestran IgM-antiHD. El IgG anti HD no es un anticuerpo protector y persiste en la infeccin crnica. Demostrar RNA viral intraheptico mediante la prueba de PCR.

Hepatitis D La enfermedad puede detectarse mediante anlisis de materia fecal, suero o hgado con tcnicas slo al alcance de los laboratorios de investigacin. Se ha identificado RNA HEV, detectable al

comienzo del cuadro clnico y que desaparece en 10 das. En un estudio realizado al infectar a un voluntario se pudo detectar la presencia del virus E en el suero antes de que aparecieran las manifestaciones clnicas, por lo cual se ha sugerido que en las reas endmicas la transmisin espordica del virus E puede tambin ocurrir por va parenteral o por transfusiones. Estudios realizados en reas donde la hepatitis E es endmica, han demostrado que un nmero importante de las hepatitis agudas de aparicin espordica, tanto en nios como en adultos, son provocados por el virus E. Los nicos brotes que han ocurrido en Amrica son en 1986 en Mxico. En un estudio de seroprevalencia realizado en estudiantes de medicina en la ciudad de Mxico no se detectaron anticuerpos anti-VHE en ninguna de las 200 muestras examinadas; en otros pases se han detectado anticuerpos contra la hepatitis E hasta en un 36% lo cual indica que la hepatitis E est presente en Amrica y que debe ser la causa de un nmero an no bien precisado de hepatitis espordicas.

Diagnostico diferencial
El diagnstico diferencial suele hacerse de acuerdo a la edad del sujeto. Ictericia fisiologica del recin nacido, anemia hemoltica, sepsis y atresia biliar en el neonato. En el lactante se debe descartar quistes delcoldoco y carotenemia. En la infancia: sndrome urmico hemoltico, Sndrome de Reye, Paludismo, Leptospirosis, Brucelosis, clculos biliares e infecciones graves. El lupus eritematoso sistmico, hepatotoxinas y frmacos como el acetaminofen y el cido valproico suelen dar sntomas similares a la hepatitis A. Dentro del diagnstico diferencial estn otras causas de ictericia a expensas de la bilirrubina directa. Es importante conocer que los niveles de las transaminasas pueden ser superiores a 10 veces en el 10% de las colangitis agudas y de las coledocolitiasis pero, a diferencia de las hepatitis, los niveles descienden rpidamente en cuatro a cinco das.

Tratamiento
Hepatitis A No existe tratamiento especfico para la hepatitis A aguda tpica; el reposo en cama obligado no es esencial para la recuperacin clnica completa pero muchos pacientes se encuentran mejor si restringen su actividad fsica. Algunos autores recomiendan el reposo en cama hasta que se normalicen las pruebas de funcionamiento heptico, la dieta suele ser normal, no hay indicacin para dietas altas en carbohidratos y bajas en protenas, la disminucin de grasas es aconsejable cuando haya intolerancia a stas; los casos de presentacin bifsica y/o hepatitis colestsica deben recibir el mismo tratamiento en la segunda fase de sntomas y elevacin de pruebas bioqumicas, es decir reposo en cama hasta que stas se normalicen y dieta normal o baja en grasas si hay indicacin para ello. Los esteroides estn indicados solamente en algunos casos de hepatitis colesttica prolongada. Profilaxis Las medidas generales para prevenir la diseminacin incluyen lavado cuidadoso de manos antes de preparar alimentos, mejorar la limpieza de las fuentes de agua y manejo adecuado de excretas. La inmunoglobulina es eficaz siempre que se administre dentro de los 10 a 14 das siguientes a la exposicin o antes de sta, su indicacin es contacto con una persona infectada. La dosis recomendada es .02 mL/kg cerca de 2 mL en el periodo previo al riesgo de contraer la infeccin; si el periodo de peligro excede los tres meses se recomienda .06 mL/kg con un intervalo de 4 a 6 meses, pues la proteccin slo dura unos cuantos meses. Se recomienda administrar la vacuna a los siguientes grupos: viajeros a zonas endmicas, nios que asisten a guarderas, trabajadores y residentes de instituciones para retrasados mentales, adictos a drogas intravenosas, quienes manipulan alimentos, homosexuales, pacientes con enfermedades crnicas del hgado, trabajadores de alcantarillado

Hepatitis B El interfern ha dado buenos resultados; debe aplicarse a aquellos pacientes que presentan hepatitis crnica con AgsHB, DNA HVB o AgeHB positivos, y elevacin de transaminasas. La dosis recomendada es de 5 mU diarias por va subcutnea o 10 mU tres veces por semana durante cuatro meses; la desaparicin del AgsHB ocurre un 6% ms que en los controles y la prdida de los marcadores de replicacin viral en aproximadamente 20% ms. Se recomienda vigilancia de efectos colaterales una vez por semana en el primer mes de tratamiento y, posteriormente, cada

cuatro semanas, mediante biometra hemtica completa y pruebas de funcionamiento heptico; la biopsia posterior al tratamiento no es indispensable, el mejor mtodo de vigilancia es la determinacin de DNA viral. Dentro de los efectos colaterales del interfern se encuentran fatiga, mialgias, cefalea, prdida de peso, dificultad para la concentracin, ansiedad, depresin, irritabilidad, disminucin de la cuenta de plaquetas y leucocitos entre otros. Hepatitis C El frmaco que mejor resultado muestra es el interfern alfa, el cual debe considerarse en aquellos pacientes con evidencia serolgica de anticuerpo contra el virus de la hepatitis C vinculada con elevacin persistente de aminotransferasas y biopsia compatible con hepatitis crnica. La dosis es de tres millones subcutnea tres veces por semana por un mnimo de tres meses, 50% alcanza respuesta completa, al suspender el interfern existe recada del 50%, slo se ha observado respuesta sostenida en un 20% de los casos. Los factores de falta de respuesta al interfern son enfermedad de larga evolucin, niveles altos de RNA, lesin histolgica grave, genotipo II/b, niveles bajos de ALT. Est an en investigacin la terapia combinada rivabidina e interfern alfa. Hepatitis D El interfern es la nica alternativa teraputica, se recomienda dosis de 5 millones tres veces por semana durante 12 meses, la desaparicin del AGHD en el tejido heptico, la negativizacin del AgsHB o ambas al finalizar el tratamiento, son indicativos de suspensin del interfern, aunque existe un gran porcentaje de recadas. Los efectos colaterales son los anteriormente mencionados. Prevencin Inmunizacin activa contra virus de la hepatitis B, ya que sin la presencia de este virus no existe infeccin por el virus Delta Hepatitis E No existe ninguna modalidad teraputica que haya demostrado utilidad para esta infeccin, las pacientes embarazadas debern vigilarse estrechamente por el desarrollo de formas graves o fulminantes de la enfermedad

Pronostico
Hepatitis A es la variante etiolgica de menor gravedad En ms del 99% de los casos cura espontneamente dentro de los tres primeros meses y en menos del 0,1% evoluciona como una hepatitis fulminante. La mortalidad es muy baja y no evoluciona a la cronicidad. Slo se ha descrito el desarrollo de cirrosis heptica en algunos casos de hepatitis fulminante por virus A. Hepatitis B es habitualmente una enfermedad benigna pero comporta ms riesgo que la hepatitis A. El 90% de los casos curan espontneamente sin consecuencias posteriores y en menos del 1% puede desarrollarse una hepatitis fulminante. La mortalidad es baja, alcanzando solamente el 1% de los pacientes que presentan un cuadro grave, siendo especialmente elevada entre drogadictos con hepatitis B quizs por la infeccin simultnea con otros virus como el virus delta. La enfermedad puede evolucionar a la cronicidad en menos del 10% de los enfermos y menos del 1% de los infectados desarrollan una cirrosis heptica El desarrollo de un cncer heptico primitivo se observa en las formas crnicas de la enfermedad. La prevalencia de virus B en diferentes series de hepatocarcinomas oscila entre el 60 y el 95% cuando se analizan varios marcadores serolgicos (HBsAg, anti-HBs y anti-HBc). Hepatitis C se caracteriza por su evolucin a la cronicidad en el 30-70% de los casos sobre todo las fomas postransfusionales) y el desarrollo de una cirrosis heptica en el 10-30% de los pacientes. El papel del virus C en el desarrollo de dao heptico crnico no est todava bien establecido. Se han detectado anticuerpos anti-VHC en el 62-77% de los casos con hepatitis crnica activa no A-no B, en el 67% de los casos con cirrosis heptica criptogentica, en ms del 27% de los pacientes con cirrosis heptica alcohlica, en el 11-42% de la cirrosis biliares primarias y en el 33-86% de los pacientes con hepatitis autoinmine. La asociacin de hepatocarcinoma e infeccin crnica por el virus C es elevada, siendo la incidencia de dicho cancer cuatro veces superior en los individuos anti-VHC positivos que en los portadores del HBsAg. Por esta razn se considera que la hepatitis C puede ser ms importante que la hepatitis B en la etiologa del hepatocarcinoma. Hepatitis por el virus D (delta) posee un pronstico distinto segn se trate de una coinfeccin B+D o de una sobreinfeccin por el virus D de un paciente portador crnico del virus B (Fig.5). En el caso de la coinfeccin es frecuente la evolucin a una hepatitis fulminante con una mortalidad elevada, pero la tendencia a la cronicidad es muy escasa. En la sobreinfeccin, aparte el riesgo de que aparezca una falla heptica aguda, la evolucin a la cronicidad es prcticamente constante. Hepatitis E su pronstico es generalmente bueno, aunque se ha descrito una mortalidad de hasta el 22% en las embarazadas. No se han descrito casos de evolucin a la cronicidad.

Bibliografa
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