FMUP - Seminrio Biopatologia

2 de Novembro de 2006

Doenas pulmonares obstrutivas e patologia do interstcio pulmonar

Os dois grandes grupos de doena pulmonar so as doenas obstrutivas e as doenas restritivas. As doenas pulmonares obstrutivas (doena das vias areas) caracterizam-se por uma obstruo parcial ou total do fluxo de ar, em qualquer nvel das vias areas: desde a traqueia, brnquios principais, brnquios segmentares at aos bronquolos terminais. Por isso levam a uma diminuio do fluxo de ar, e traduzem-se nas provas funcionais respiratrias em: - Volume Expiratrio Forado ao 1 minuto (FEV1) diminudo, - Capacidade Vital Forada (FVC) normal ou diminuda. - A razo entre as duas grandezas est diminuda.

As grandes doenas obstrutivas so a asma, o enfisema, a bronquite crnica, a bronquiectasia, a fibrose cstica e a bronquiolite.
Nas doenas pulmonares restritivas (doenas do interstcio) aquilo que est alterado a capacidade de expanso do parnquima pulmonar, que est reduzida, traduzindo-se numa capacidade pulmonar total diminuda. - FEV1 diminudo (em proporo com a FVC) - FVC diminuda. - A razo entre as duas grandezas mantm-se. No o volume expiratrio forado no primeiro minuto, como acontece nas doenas obstrutivas que est alterado, mas o que est alterado a capacidade vital do pulmo, a elasticidade do pulmo. Ocorrem em duas condies gerais: (1) alterao da unidade alvolo-capilar: Vejam nesta imagem a estrutura microscpica da parede alveolar: os alvolos so constitudos por uma parede muito fina de clulas epiteliais - pneumcitos tipo I e pneumcitos tipo II. A seguir tm uma membrana basal muito fina e logo o capilar intersticial. Esta estrutura anatmica caracterstica ideal para permitir facilmente as trocas gasosas entre o ar alveolar e o sangue dos capilares intersticiais. Nas doenas pulmonares restritivas esta unidade alvolo-capilar est alterada/lesada, dificultando as trocas gasosas. Isto ocorre nas doenas pulmonares intersticiais agudas (SDRA)

e crnicas (pneumoconioses, sarcoidoses e fibrose pulmonar ideoptica).

(2) desordens extrapulmonares: H situaes que so extra-pulmonares, que podem condicionar patologia restritiva por no permitirem a expanso do pulmo: indivduos que tm deformidades da caixa torcica, ou da coluna vertebral (ex: escolioses) muito marcadas, ou que tm

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patologia neuromuscular, por exemplo, com alterao a nvel dos msculos respiratrios. De qualquer maneira vamo-nos hoje cingir s alteraes pulmonares. E vamos comear por ver exemplos de patologia obstrutiva.

Caso 1
Homem de 68 anos, com hbitos tabgicos pesados. Nos ltimos anos mantm tosse persistente no inverno, pelo menos durante 3 meses consecutivos com expectorao abundante. As provas funcionais respiratrias mostraram um padro obstrutivo.
Vamos comear por ver o caso de uma histria clnica de um homem de 68 anos fumador crnico com hbitos pesados que nos ltimos trs anos mantm tosse persistente no Inverno pelo menos durante 2 meses consecutivos com expectorao abundante. As provas funcionais respiratrias indicam-nos imediatamente que h uma patologia das vias areas com limitao do fluxo de ar.

Qual a hiptese de diagnstico? Bronquite crnica.

A definio de bronquite crnica uma definio que se baseia em dados clnicos, clnica, de facto. Um indivduo que tem tosse persistente e expectorao no mnimo durante 3 meses consecutivos em pelo menos dois anos seguidos, sem que tenha outra patologia que justifique isso, tem critrios para o diagnstico de bronquite crnica.

Que alteraes espera encontrar nas vias areas deste doente? (Fig. 1)
Quais so as alteraes da bronquite crnica que esto representadas nesta figura? Vemos um pulmo, um hilo pulmonar com segmentos brnquicos...E o que vemos neste segmento do brnquio a obstruo do lumen do pela presena de muco.

Como interpreta os aspectos observados?

A hipersecreo de muco, comeando nas vias areas principais, de facto uma das alteraes mais precoces e caractersticas das situaes de bronquite crnica.

Se este doente for submetido a uma bipsia pulmonar cirrgica, espera encontrar alteraes ? De que tipo? (Fig. 2)
Se ns virmos agora histologicamente, percebemos porque h hiperproduo de muco. Aquilo que ns temos aqui representado um segmento do brnquio, com o epitelio do tipo respiratrio prprio do brnquio, uma camada submucosa e uma membrana basal. Reparem que a submucosa est muito espessada: temos hiperplasia das glndulas mucosas, o que explica a hiperproduo de muco. Muitas vezes v-se um nmero aumentado de clulas caliciformes, com perda concomitante de clulas epiteliais ciliadas. Pode existir metaplasia de clulas epiteliais (que pode mais tarde originar carcinoma broncognico).

Para alm das alteraes observadas nos brnquios, descreva as alteraes que geralmente se observam nos bronquolos. Como explica a sintomatologia?

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Depois destas alteraes mais precoces, que ocorrem sobretudo nas vias areas principais, com o evoluir da doena vai haver alteraes a nvel das vias areas terminais, sobretudo dos bronquolos respiratrios: bronquiolite obliterante. Esta caracteriza-se por metaplasia das clulas caliciformes (normalmente escassas nas vias perifricas), inflamao (edema e infiltrado inflamatrio), hiperplasia do msculo liso e fibrose da parede dos bronquolos. O infiltrado inflamatrio na mucosa (maioritariamente mononuclear mas por vezes com neutrfilos), condiciona muitas vezes a eroso da parede do bronquolo nas fases de agudizao. Estas leses de bronquiolite obliterante ocorrem tambm nos doentes que tm bronquite crnica.

Nos doentes com esta patologia, associam-se frequentemente outras alteraes morfolgicas. Descreva o que observa na Fig. 3 (setas) e na Fig. 4 (seta preta e setas vermelhas).
O factor etiolgico principal da bronquite crnica o fumo do tabaco (mais de 90% dos doentes so fumadores). Por isso, existem outras alteraes pulmonares associadas que so tambm consequncia da exposio ao fumo do tabaco. Quais so estas alteraes? (enfisema) Fig. 3 - Rarefaco? Portanto... d um aspecto de um parenquima pulmonar com mais espaos do que normal. Estes espaos, em que se formam pequenos cistos rodeados por parenquima normal, esto localizados sobretudo nas regies centro-lobulares e centro-acinares e caracterstico deste tipo de leses haver um envolvimento predominantemente dos lbulos superiores. Fig. 4 - Aqui temos uma fase mais avanada em que h mais destruio do parenquima pulmonar e temos sobretudo o envolvimento dos lbulos superiores. Os lbulos inferiores embora tenham algumas leses esto mais preservados. E agora a que que isto corresponde morfologicamente/histologicamente?

Este o aspecto histolgico tpico. Descreva-o (Fig. 5).

Ns temos aqui a representao de parenquima pulmonar. Vemos um vaso, portanto estamos na zona centro acinar, no eixo bronquiolo-vascular. O que ns verificamos que h distenso dos espaos alveolares, com destruio da parede por ruptura de septos alveolares. Isto o que caracteriza o enfisema. Mas vemos que estas alteraes esto limitadas, esto em localizao centro-acinar. Reparem que aqui o parenquima, mais perifrico, no tem estas alteraes. Isto o que caracteriza o enfisema centro acinar, o tipo de enfisema mais frequente e que ocorre sobretudo nos fumadores. As substncias qumicas que so inaladas com o fumo do tabaco vo exercer as suas aces e chamar polimorfonucleares sobretudo na bifurcao dos bronquolos terminais. Aqui, substancias libertadas pelos polimorfonucleares, sobretudo proteases como a elastase, so responsveis pela destruio das fibras elsticas do interstcio do pulmo, levando ruptura e distenso dos espaos alveolares.

Aspecto do TAC. Relacione com os aspectos morfolgicos que descreveu. (Fig. 6 -seta)
No TAC temos a imagem ntida daquilo que acontece: a destruio dos espaos alveolares em localizao centro-acinar, tpica do enfisema centro-acinar.

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E aqui temos, mais uma vez, a representao da rea do cino destruda por este tipo de leso: o bronquolo respiratrio dos cinos mais proximais. Os cinos mais distais so preservados pelos menos numa fase precoce da doena.

Como se designa este grupo de doenas pulmonares? Qual o principal agente etiopatognico? Quais os mecanismos que levam diminuio do fluxo de ar nestes doentes? (Fig. 7)
Este grupo de doenas pulmonares designa-se por DPCO (doena pulmonar obstrutiva crnica) e engloba as duas entidades: bronquite crnica e enfisema. Normalmente as duas patologias ocorrem associadamente porque so ambas consequncia da exposio ao factor de risco que o tabaco. Um doente com bronquite crnica tem tambm geralmente enfisema do tipo centro-acinar: tem uma DPCO. Como j disse, numa fase precoce vai existir hipersecreo de muco que leva obstruo das vias areas, provocando tosse e expectorao persistentes. Depois vai levar a alteraes quer da mucosa quer das reas peribrnquicas: alteraes inflamatrias com chamada de clulas polimorfonucleares e fibrose e isto constitui a bronquiolite obliterativa. Associadamente vai haver alteraes que vo levar dilatao dos espaos alveolares e ruptura dos septos e temos um enfisema.

H uma forma de enfisema que no se associa a exposio ao fumo do cigarro. Ao contrrio do que ocorre com os fumadores, este enfisema panacinar (Fig. 8 - compare com a Fig. 5) e ocorre em idades mais precoces. Qual a etiopatognese?
Agora temos o exemplo de outro tipo de enfisema que ocorre no associado (ou pelos menos com uma associao muito menos evidente) ao fumo do tabaco, mas numa outra patologia. Ns vimos h bocado que o enfisema dos fumadores era tipicamente um enfisema centro-acinar, com leses mais localizadas nas bifurcaes dos bronquolos terminais. Agora temos antes um enfisema pan-acinar (pan significa que todo o cino est envolvido). Temos distenso dos espaos alveolares e ruptura de septos interalveolares de forma difusa e envolvendo toda a extenso do cino, desde os bronquolos terminais, bronquolos respiratrios, at s reas mais distais dos cinos. Este tipo de enfisema pan-acinar ocorre sobretudo associado a uma doena hereditria autossmica recessiva, a deficincia de alfa-1-antitripsina. uma enzima produzida no fgado com uma actividade anti-protesica muito exuberante. O que que acontece no enfisema, quer seja pan-acinar condicionado pela deficincia de alfa-1-antripsina quer um centro-lobular tpico dos fumadores? Fig 13-7 do Robbins Basic, 7 edio. Ou porque o indivduo tem uma deficincia congnita de alfa-1-antitripsina ou porque os radicais livres do fumo do tabaco tambm inibem a actividade das anti-proteases (nomeadamente da alfa-1-antitripsina), as proteases (principalmente elastase) vo exercer as suas aces proteolticas sem terem o

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controlo anti-protesico, levando a uma destruio do parenquima pulmonar. Para alm disto, no caso dos fumadores, a nicotina e os radicais livres de oxignio vo estimular os neutrfilos a produzir uma grande quantidade de elastase, que destri o tecido elstico do pulmo. Os prprios macrofagos alveolares so tambm estimulados produzir proteases que vo contribuir para a destruio do tecido. Assim temos um enfisema pulmonar pan-acinar: quer seja por que h uma inibio funcional da alfa-1-antitripsina devido exposio a determinadas substncias, quer por que o indivduo tem uma doena que a deficincia de alfa-1-antitripsina.

Caso 2
Criana de 5 anos, desde h 2 dias com tosse no produtiva e dificuldade respiratria com agravamento progressivo e sem resposta medicao instituda. Auscultao pulmonar com sibilos bilaterais. bito ao 3 dia. No exame necrpsico encontraram-se os pulmes com estas alteraes (Fig. 9). O que est assinalado pela seta?
Trata-se de outro exemplo de patologia obstrutiva das vias areas: asma. Fig. 9 - Mais uma vez estamos a ver parenquima pulmonar, aqui temos a pleura, folheto visceral, e aqui temos uma seco da arvore brnquica. Mais uma vez o que vemos? Obliterao do brnquio por secrees. A asma uma situao em que h obstruo das vias areas, normalmente reversvel. Os indivduos fazem episdios de obstruo por broncoespasmo, crises de asma que a maior parte das vezes cedem teraputica. Nas situaes raras em que o individuo no tem resposta teraputica mantm uma obstruo sustentada que acaba por entrar no mal asmtico, (?) condicionando muitas vezes o bito.

Na Fig. 10 esto assinaladas algumas alteraes estruturais da parede brnquica dos asmticos. O que est assinalado pela seta maior? E pela seta menor?
Quais so as alteraes estruturais? Fig.10 - Vemos que h de novo uma hipersecreo de muco. Temos uma metaplasia mais uma vez de clulas caliciformes no epitlio brnquiolar que vo produzir uma grande quantidade de muco; temos uma membrana basal espessada (por aumento da produo e deposio de colagneo); e temos uma camada muscular hipertrofiada. A asma caracteriza-se por broncoconstrio do musculo liso das paredes dos brnquios e por hipertrofia da camada muscular. Outra vez representado o mesmo aspecto, temos aqui um segmento do brnquio, o lmen est preenchido por muco e polimorfonucleares, o epitlio pode ter eroso e ulcerao, com edema, hiperemia e infiltrado inflamatrio nas paredes brnquicas (predominantemente eosinfilos), a membrana basal muito ntida e evidente resultado do aumento da deposio do colagnio - , e mais uma vez a hipertrofia da camada muscular.

Descreva o que observa na Fig. 11? Qual o seu diagnstico? Conhece alguma variabilidade gentica que confira susceptibilidade a esta doena?

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Fig. 11 - Na hipersecreo devido hiperplasia de glandulas mucosas, o muco de tal maneira espesso e abundante, s vezes, que se formam estas estruturas que parecem helicoidais: as espirais de Curschmann. Qual o mecanismo fisiopatolgico da asma? A maior parte das asmas so extrnsecas ou alrgicas. So doentes com hipersensibilidade do tipo I que vo reagir de uma forma exagerada quando expostos a determinados alergnios, a determinados antignios. Existem outras formas de asmas, intrnsecas, em que a etiopatogenia no imune. Muitas vezes coexistem os dois mecanismos no mesmo doente. So os doentes que desenvolvem a asma com o esforo ou quando so expostos ao frio e fazem crises de bronco-espasmos. O que que acontece na asma alrgica? Fig 13-2 As pessoas quando so expostas a um alergnio, (ex: p da casa, poln das plantas, caros) ele vai-se ligar a receptores de clulas TCD4, do tipo TH2, levando-as a produzir Interleucina-4. A IL-4 vai estimular os linfcitos B a produzir IgE. Estas imunoglobulinas vo agora ligar-se a receptores especficos das membranas dos mastcitos, estimulando-o a produzir interleucinas, nomeadamente IL-3, IL-20, que vo agora chamar eosinfilos e que vo levar desgranulao com a libertao de mediadores. Isto que acontece numa primeira fase. Quando o individuo volta a ser exposto ao mesmo antignio ele j est sensibilizado, j h imunoglobulinas ligadas aos receptores dos mastcitos. Agora o mesmo antignio vai-se ligar s IgEs e desencadear toda aquela crise com a libertao de mediadores que vo: - aumentar a permeabilidade muscular, - recrutar eosinfilos e - levar libertao de grande quantidade de outros mediadores responsveis por toda a sintomatologia: edemas, chamada de clulas inflamatrias e broncoconstrio caracterstica da crise aguda. Os doentes ficam com dispneia, uma dificuldade expiratria muito acentuada com diminuio volume expiratrio forado, e tm gatinhos: que so os sibilos auscultatrios.

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Actualmente esto ser estudados vrios genes e parece haver susceptibilidades individuais. H indivduos que tm determinados polimorfismos genticos que os tornam mais susceptveis de terem uma reaco de hipersensibilidade tipo 1 quando expostos a um alergnio. As metaloproteinases de matriz enzimas responsveis pela remodulao da matriz do tecido conjuntivo - tm sido muito estudadas. Pensa-se, por exemplo, que h uma metaloproteinase de matriz, a Adam 33, que se estiver em grandes quantidades estimula a proliferao do tecido muscular liso da parede dos brnquios. Estes indivduos podero ser mais susceptveis ao desenvolvimento de asmas. H outro tipo de metaloproteinases de matriz tipo 9 ainda controverso - que existem nas clulas epiteliais da mucosa brnquica. Quando est expressa de forma exagerada poder tornar essa mucosa muito mais reactiva exposio de determinados alergnios. Assim, estes polimorfismos das enzimas, nomeadamente das metaloproteinases, podero ser responsveis pelo desenvolvimento da hipersensibilidade.
Agora s tu Filipa!!! Boa sorte!... uff

Vimos at agora exemplos da patologia obstrutiva com envolvimento sobretudo das vias areas, com diminuio do volume expiratrio forado. Vamos agora ver exemplos de patologia restritiva, como vimos no aquela que leva obstruo das vias areas mas aquela que leva a alteraes ao nvel do parenquima pulmonar diminuindo a elasticidade do pulmo, que deixa de ser capaz de se expandir durante os movimentos respiratrios.

Caso 3
Doente de 62 anos, do gnero feminino que apresenta, aproximadamente desde h 2 anos, quadro de incio insidioso, caracterizado por tosse no produtiva e dispneia com agravamento progressivo, actualmente para pequenos esforos. No exame fsico apresenta cianose da pele e mucosas. Provas funcionais respiratrias mostram um padro restritivo. A TAC mostra fibrose predominantemente em localizao sub pleural e reas com padro em favo de mel (Fig. 12). Aspecto macroscpico do pulmo (Fig. 13). A que correspondem as reas assinaladas?
Temos sobretudo leses no parnquima pulmonar, leses essas de localizao subpleural e paraseptal. Temos leses difusas, mas as reas mais centrais do pulmo esto poupadas. Isto tpico da patologia que vamos ver. A que que correspondem estas leses? Este o aspecto macroscpico do pulmo com estas caractersticas, em que mais uma vez ns vemos que sobretudo em localizao subpleural e sobretudo nos lobos inferiores que esto as leses.

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Estes so os aspectos histolgicos observados. Como os descreve? (Fig. 14, 15 e 16)

E agora o que que caracteriza estas leses e esta patologia? Estamos aqui a ver parnquima pulmonar e temos aqui a pleura, portanto, parnquima pulmonar subpleural. Reparem que o que aconteceu a este pulmo que os septos interalveolares esto extremamente espessados, extremamente fibrosados. H aqui uma deposio de colagnio que vai condicionar uma remodelao, uma alterao da arquitectura normal do pulmo. Temos grandes quantidades e grande deposio de colagnio que caracteristicamente tm localizao subpleural. E agora quando olhamos para este slide, ns vemos que temos de facto deposio de colagnio denso, hialino, pouco celular (com poucas clulas), que d reas sequenciais e que faz cicatrizes. Mas estas reas esto alternadas com outras em que o parnquima j est muito mais preservado, ou seja, vemos zonas de fibrose muito densa e hialina, mas continuamos a ver septos alveolares relativamente finos e espaos alveolares preservados. Isto tpico desta patologia: a existncia de reas de fibrose densa alternando com outras em que o parnquima pulmonar est relativamente preservado (padro hetrogneo). Para alm destas 2 reas, temos outras zonas de fibrose que no so to densas nem to hialinas, em que ainda no h deposio de colagnio, que se caracterizam pela presena de numerosos fibroblastos numa matriz que mais ou menos imperfeita.

Qual o seu diagnstico?

Isto tpico de uma patologia designada de Patologia Intersticial Usual. Este o termo morfolgico que se usa para um quadro clnico que se chama Fibrose Pulmonar Idioptica. E idioptica porqu? Porque no se conhece qual o mecanismo que desencadeia nem qual o agente agressor que vai desencadear este processo todo. Poder ser um agente infeccioso, vrico, poder ser secundrio inalap de fumos, txicos, secundrio exposio a determinadas drogas Seja qual for o agente, ele vai desencadear uma estimulao mediada por linfcitos B, os quais vo produzir imunoglobulinas, levando formao de imunocomplexos que estimulam os macrfagos alveolares. O mesmo antignio tambm pode estimular os linfcitos T, levando-os a produzir citocinas que vo por sua vez activar os macrfagos dos espaos alveolares. Seja por que mecanismo for, os macrfagoas activados vo libertar substncias que vo destruir, agredir os pneumcitos tipo I, os quais vo agora estimular a hiperplasia compensatria dos pneumcitos tipo II. Quer a estimulao dos pneumcitos tipo II, quer a estimulao directa dos fibroblastos, vo levar a uma produo de tecido conjuntivo por parte dos fibroblastos, que se vai acumular dando aquelas reas cicatriciais. Este processo perpetua-se no tempo e o indivduo est constantemente a ser agredido pelo antignio.

Qual a caracterstica morfolgica mais importante desta patologia?

A Pneumonia Intersticial Usual caracteriza-se por um parnquima pulmonar com leses heterogneas. Assim, temos reas de fibrose muito densa, reas de fibrose pouco acentuada, reas preservadas e reas terminais. Estas ltimas, que aparecem em fases terminais do processo e so visualizadas no TAC com o tal padro em favo de mel, so caracterizadas por uma destruio da arquitectura normal do pulmo com formao de espaos csticos que contm muco e algumas clulas inflamatrias, em que os pneumcitos sofreram uma metaplasia, e so revestidos por um epitlio do tipo brnquico epitlio cilndrico ciliado. Temos ainda o espessamento de septos com a fibrose e algum infiltrado inflamatrio. Macroscopicamente estas reas em favo de

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mel caracterizam-se por espaos csticos que correspondem a destruio do parnquima pulmonar. O exemplo que acabmos de ver, da Pneumonia Intersticial Usual o exemplo de uma patologia restritiva crnica em que h uma evoluo arrastada, com um quadro clnico que se vai agravando progressivamente. A maior parte das vezes responde mal s teraputicas que so institudas e o doente acaba por ir tendo uma deteriorao progressiva da funo respiratria, mas num intervalo de tempo que varivel 3 ou 4 anos. Agora vamos ver um exemplo de uma situao em que h uma patologia restritiva aguda.

Caso 4
Homem de 45 anos politraumatizado, submetido a esplenectomia; desenvolve quadro de dispneia de instalao sbita, com evoluo rpida para insuficincia respiratria e necessidade de ventilao mecnica. bito ao 5 dia.
um doente politraumatizado, submetido a um stress muito grande e no decurso desse acidente desenvolve um quadro de insuficincia respiratria aguda, rapidamente progressiva que em muito pouco tempo necessria ventilao mecnica.

Descreva o aspecto macroscpico dos pulmes (Fig. 17).

Temos aqui um hilo pulmonar com a septao dos brnquios. Quando olhamos para este parnquima pulmonar, o que que nos chama a ateno? Est muito congestionado, tem um aspecto muito compacto, um parnquima pulmonar que no parece arejado.

Como justifica este aspecto? Que estrutura est assinalada pela seta? Na Fig. 18 indique o que assinala cada uma das setas.
Esta fase aguda pode ocorrer cerca de 30min aps a agresso, portanto, uma agresso de tal maneira grave que tem repercusses imediatas. E o que que acontece na fase aguda desta doena e porque que os pulmes tm macroscopicamente aquele aspecto to compacto e to avermelhado? Ns estamos aqui a ver (fig18) espaos alveolares, septos interalveolares. Os septos interalveolares esto muito congestionados e da aquele aspecto muito vermelho dos pulmes. Os capilares dos septos interalveolares esto muito trgidos, muito congestionados. A revestir estes espaos alveolares ns temos este material cor-de-rosa e parece que est a tapetar os espaos alveolares, este material designa-se membranas hialinas (seta pequena) e tpico da fase aguda da doena. Espaos alveolares revestidos por: membranas hialinas, septos interalveolares com edema e congesto acentuada. Comea a haver chamada de clulas inflamatrias (seta grande), nomeadamente polimorfonucleares que se vem aqui no interstcio

Que causas conhece que possam desencadear o mesmo quadro pulmonar no adulto?

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As causas podem ser variadssimas, as mais comuns so pneumonia, por exemplo pneumonia vrica; aspirao do contedo gstrico, por exemplo doentes que esto em coma e que fazem aspirao do vmito, a agresso dos cidos gstricos no parnquima pulmonar de tal maneira grave que vai desencadear um quadro destes; situaes de spsis; e em situaes de traumatismo severo, como neste caso. H outras causas menos comuns, mas que podem levar a um quadro semelhante: pode ser secundrio a determinadas drogas, que so agressivas para o parnquima pulmonar; anemia; pancreatites agudas; inalao de fumos. E muitas vezes no se sabe porque que o indivduo desencadeou aquele quadro, no h causa conhecida. Trata-se ento de um Sndrome da dificuldade respiratria do adulto que por ser idioptico se designa Pneumonia Intersticial Aguda. Em termos morfolgicos a Pneumonia Intersticial Aguda semelhante ao Sndrome da dificuldade respiratria do adulto, a nica diferena ser idioptico. Sem um tratamento eficaz a fase aguda da doena mantm-se durante uma semana. Uma vez que este doente morreu ao 5 dia, j estvamos espera que apresentasse no pulmo caractersticas da fase aguda desta patologia.

Na Fig. 19 e na Fig. 20 documenta-se caso semelhante em que a morte ocorreu no ao 5 dia, mas sim ao 15 dia aps o inicio dos sintomas. Que alteraes morfolgicas espera encontrar? Que clulas esto assinaladas na Fig. 20? Qual o diagnstico?
Se o doente no morrer na primeira semana, vai evoluir para uma fase de organizao, que surge mais ou menos na 2semana e que se matem at ao final do 1 ms, aproximadamente. O que que acontece nesta fase de organizao? Reparem que as membranas hialinas desapareceram ou pelo menos temos muito poucas membranas hialinas porque elas foram fagocitadas e incorporadas no interstcio e esto a ser reorganizadas. Est a haver uma digesto e destruio das membranas que foram incorporadas. Mas o que ns vemos agora que este interstcio est extremamente espessado. Os septos interalveolares esto muito espessados, h edema do interstcio e uma proliferao acentuada de fibroblastos. Reparem que agora comeamos a ter aqui pneumcitos com alteraes reactivas a revestir os espaos alveolares. Isto o que caracteriza a fase de organizao desta doena. Ateno que esta patologia tem uma mortalidade muito elevada. H uns anos atrs, a mortalidade era quase 90%, mas hoje em dia, com cuidados intensivos e tratamento eficaz a mortalidade diminuiu bastante, mesmo assim cerca de 50 a 60% dos doentes morre na fase aguda. Os doentes que no morrem na fase aguda vo evoluir para uma fase crnica, para uma fase de fibrose em que temos uma destruio da arquitectura completa do pulmo e em que temos a presena de tecido conjuntivo no interstcio, que vai levar a um espessamento total dos septos e formao de reas cicatriciais e a uma metaplasia do epitlio de revestimento dos alvolos que muitas vezes extremamente exuberante. Diagnstico: Sndrome da Dificuldade Respiratria do Adulto (ARDS). O ARDS um termo clnico, no um termo morfolgico e caracteriza-se por aquele quadro clnico: um doente que sofre determinada agresso e que muito rapidamente evolui para uma insuficincia respiratria aguda, muito grave com necessidade sempre de ventilao mecnica. sempre necessrio suporte ventilatrio no ARDS. O ARDS a designao clnica que corresponde em termos anatomo-patolgicos ao dano alveolar difuso. Difuso no significa que o pulmo esteja difusamente envolvido,

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significa que o alvolo pulmonar est difusamente afectado, todas as estruturas do alvolo foram lesadas pelo agente agressor, no s os pneumcitos tipo I e II, como tambm as membranas basais e capilares alveolares. O que que acontece nesta situao? Perante uma determinada agresso, por exemplo inalao de um produto txico, os macrfagos alveolares vo evocar determinados factores, nomeadamente IL8 que um factor muito potente, que vai levar ao prolongamento e chamada dos polimorfonucleares da circulao dos capilares alveolares que se vo comear a acumular na microcirculao e que depois vo ser chamados para os espaos alveolares. Estes polimorfonucleares activados vo agora libertar substncias, por exemplo leucotrienos, que vo destruir e levar necrose no s das clulas de revestimento dos alvolos (pneumcitos), mas tambm necrose dos capilares e destruio das membranas basais. As membranas hialinas caractersticas desta patologia resultam da acumulao de fibrina e de detritos nucleares e celulares que resultam da necrose celular. Com o evoluir do tempo vai haver regenerao dos pneumcitos que ficam com aquele aspecto muito reactivo e os macrfagos vo ser responsveis pelos factores que levam fibrose. ltima fase a fase de fibrose. Seja qual for a etiologia ou idioptica, so sempre estas as alteraes que ocorrem.

Na criana existe, tambm, uma doena com idnticas alteraes morfolgicas. Qual ? Consulte o Robbins pg. 481.
H uma outra situao Sndrome do Stress Respiratrio do Recm-nascido que se caracteriza tambm pela formao de membranas hialinas, em tudo semelhantes s anteriores. O mecanismo etiopatognico que diferente. O SSRR ocorre na grande maioria das vezes em recm-nascidos prematuros que tm imaturidade pulmonar e portanto, em que os pneumcitos tipo II no esto ainda capazes de produzir quantidades suficientes de surfactante. O surfactante uma glicoprotena essencial para que os alvolos pulmonares no colapsem. Se no houver surfactante suficiente os alvolos pulmonares vo colapsar, comea a haver hipxia e a hipxia vai agora desencadear um processo semelhante a este com formao das membranas hialinas e necrose das clulas epiteliais. Quadro morfolgico sobreponvel, mecanismo diferente.
Finalmente acabei! :) Boa Sorte para todos! Aula desgravada por: Filipa Bianchi Aguiar Filipa Alexandra F. Godinho

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