ALCOOLOMANIA Epidemiologie OMS consider c alcoolomania reprezint a-III-a problem de sntate public (dup bolile cardiovasculare i neoplazii).

Rspndirea alcoolomaniei este neuniform prevalen sczut la mahomedani, evrei, chinezi. Probabil c exist o oarecare cretere a consumului de alcool pe msur ce ne apropiem de Occident. Consumul e mai redus n bazinul mediteranean. Cele mai realiste statistici: SUA - 68-70% dinte brbai beau zdravn; 10% din ei sunt dependeni de alcool (avnd nevoie de tratament specific); 10% dintre femeile americane beau zdravn i 3% dintre ele sunt dependente de alcool. Existena unui alcoolic perturb viaa a 5-6 persoane din jurul su. Etiologie Nu se cunoate cauza. 1) Supoziia psihologic (factori psihologici) - se bucur de cea mai mare veliabilitate (credibilitate); nu se bucur de validitate tiinific. Evenimentele frustrante, stresante, pierderile sunt mai uor suportate prin ingestia de alcool (alcoolul crete autostima). 2) Supoziia sociologic (factori sociologici) - consumul de alcool a fost fixat n obiceiuri, deprinderi, stiluri de via, n psihologia insului: insisten n consumul de alcool; convenien social (un phrel cnd se ntlnesc n anumite grupuri); deprindere. Factorii sociologici sunt numii presiunea de a bea - insistene exagerate pn la forare. 3) Supoziia structurii de personalitate (factori de personalitate) - exist anumite structuri, anumite persoane care depesc cu greu sau nu pot depi trauma, pierderea, frustrarea, insuccesul; ele recurg la alcool ca la un fel de crj psihologic (personalitile isterice, distimice, ciclotimice, depresive, antisociale). 4) Teoria biochimic - neurobiologic: la baza creierului, n diencefal exist anumite structuri neuronale cu dubl funcie: receptori i secretori. Aceste formaiuni secret enkefaline, precursori ai endorfinelor - cu structur chimic asemntoare cu opiaceele - care asigur linitea, echilibrul. La anumite persoane numrul receptorilor este prea mic, la alii receptorii au slab capacitate de funcionare, capacitate secretorie, insuficient s asigure linitea, echilibrul, sedarea. Aportul exogen de alcool sau drog completeaz capacitatea funcional a receptorilor amintii, n LCR fiind sczute: GABA, serotonina, dopamina. Consumul solitar reprezint un pas semnificativ spre dependen. Supoziia aa numitor enzime - n stns corelaie cu supoziia biochimic - explic de ce alcoolemia este variabil la aceeai cantitate ingerat i rezistena fa de creterea concentraiei de alcool n snge. Supoziia biochimic spre deosebire de cea psihologic se bucur de cea mai mare validitate tiinific. Pe aceasta se bazeaz ceea ce unii numesc tolerana la alcool, precum i tolerana ncruciat (ex. rezistena la

anestezice). Alcoolul este inductor enzimatic la nivelul microzomilor din ficat. La consum de alcool exist o supradezvoltare a sistemului enzimatic i metabolismul bazal (MB) e mai crescut. Alcoolicul treaz suport, tolereaz doze mari de Fenobarbital pentru c sunt crescute enzimele hepatice, MB e crescut, el are rezisten la anestezice. Dac bea apare un efect aditiv: alcoolul i Fenobarbitalul intr n competiie hepatic pentru MB i poate crete nivelul seric de Fenobarbital la valori toxice, periculoase. 5) Supoziia genetic - prinii alcoolici determin un risc de 3-4 X mai mare la copii; concordan mai mare la monozigoi fat de dizigoi; copiii din prini alcoolici pstreaz riscul de a dezvolta o tulburare legat de alcool, chiar dac sunt adoptai de nonalcoolici sau invers - copiii din nonalcoolici adoptai de alcoolici nu au risc de alcoolism; AHC cresc riscul de alcoolism, genetica bate mediul. Portretul robot al alcoolomanului Persoan care consum alcool n mod exagerat. Persoan care aparine unei culturi n care se exercit presiunea de a bea. Un om cu slabe disponibiliti sau incapabil de a suporta stresul, pierderea, frustrarea. Un om care are sechele somatice ale consumului relativ ndelungat. Definiie Alcoolismul: consumul exagerat i repetat de buturi alcoolice ealonat pe o perioad de minim o lun, ce afecteaz funcionarea social, profesional, familial i determin modificri fizice i psihice. Simptomatologia clinic (ca i n cazul toxicomaniilor) se mparte n: I. Forme clinice ale intoxicaiei: a) intoxicaia alcoolic acut (beia vulgar) b) intoxicaia alcoolic idiosincratic (beia patologic) II. Forme clinice ale sevrajului: a) sindromul de sevraj alcoolic b) delirium de sevraj alcoolic (Delirium tremens) c) sindromul amnestic alcoolic (sdr. Korsakoff) - este implicat cu sindromul neurologic Wernicke d) halucinoza alcoolic e) demena asociat cu alcoolismul Intoxicaia alcoolic acut 0,3 g%0 - determin un plus de siguran, de certitudine, o mai mare stpnire de sine, o comunicare mai facil, o oarecare volubilitate, deschidere, plus de iniiativ, eventual de curaj 1 g%0 - din punct de vedere psihologic este net tenta de supraestimare, de ncredere, sunt evident exagerate proprietile proprii - cel n cauz devine mai extrovertit, mai comunicativ, cu iniiative mai mari, cu mai mare ncredere n disponibilitile proprii - tulburare n discriminarea fin, epicritic, ridicare a pragurilor senzoriale, cretere a latenei, reducere a promptitudinii reaciilor, chiar dizartrie, o uoar incoordonare 2 g%0 - la fenomenele mai sus menionate care sporesc n intensitate se adaug tulburare n discriminarea protopatic, incoordonare grosier, mers dificil; exagerat tendin de supraestimare, apar note de autoritate, unii devin violeni (nota de exprimare atinge

amplitudine maniacal), incoeren ideo-verbal evident, apar momente de black-out, suprimarea contienei 4 g%0 - apare o asinergie a manifestrilor reflexe (asinergie inspiraie -deglutiie) 6-7 g%0 - paralizie a centrilor bulbari Intoxicaia alcoolic idiosincratic Reprezint dezvoltarea unor manifestri n urma ingestiei unor cantiti mici de alcool (obinuite). Manifestri clinice psihotice: confuzie, iluzii, ideaie delirant, halucinaii vizuale Pot apare: agitaie psihomotorie, comportament agresiv, impulsiv, ideaie suicidar Durat: cteva ore; este urmat de o perioad prelungit de somn i amnezie la trezire. Cauze: necunoscute, dar este mai frecvent la persoane cu nivele ridicate ale anxietii Ipoteze: - alcoolul produce o dezorganizare suficient i pierderea controlului elibernd impulsurile agresive -leziunile cerebrale (n special cele postencefalice sau posttraumatice) predispun la o intoleran pentru alcool ceea ce poate duce la comportamente anormale dup ingerarea unor cantiti reduse de alcool Factori precipitani: vrsta naintat surmenajul consumul concomitent de sedative-hipnotice Tratament protejarea pacientului i a anturajului contenie: poate fi necesar, dar este dificil de realizat din cauza debutului brusc Haloperidol i.m. pentru controlul agresivitii Diagnostic diferenial: Epilepsia parial complex Mai multe persoane cu aceast afeciune au pe EEG descrcri temporale dup ingerarea unor cantiti mici de alcool. Sindromul de sevraj alcoolic Condiii care predispun sau agraveaz sevrajul: surmenajul malnutriia afeciunile somatice depresia Semnul clasic: tremorul - la nceput fin, la extremiti, apare la 6-8 ore dup ntreruperea consumului de alcool Mai pot apare: idei delirante i halucinaii (la 8-12 ore) crize convulsive (la 12-24 ore) delirium tremens (n 72 ore, dei poate apare n tot cursul primei sptmni de sevraj) cteodat sindromul de sevraj trece direct n delirium tremens iritabilitate simptome gastro-intestinale (grea, vom) hiperactivitate a sistemului autonom: anxietate, hiperhidroz, midriaz, tahicardie, congestie a feei, hipertensiune uoar

tendin imperioas de ingestie de alcool - ingestia unei cantiti mici de alcool determin anularea simptomelor de sevraj. Delirium de sevraj alcoolic (Delirium tremens = DT) - este interpretat ca o continuare a sevrajului -reprezint o urgen psihiatric (i medical) Etimologic: delirium = aiurare, tulburare de contien tremens = tremur, amplitudini mult sporite Apare n cursul primei sptmni dup ntreruperea consumului de alcool, de obicei este precedat de crize convulsive. Caracteristica esenial: Deliriumul - tulburare de contien de diferite grade i forme Mai apar: - hiperactivitate autonom: tahicardie diaforez febr (39-40 grade C - febr metabolic, apariia ei favorizeaz manifestrile psihotice) anxietate insomnie hipertensiune - tulburri de percepie: halucinaii tactile sau vizuale (micropsice, zoopsice) - niveluri fluctuante ale activitii psihomotorii (de la hiperexcitabilitate la letargie) Delirium tremens (DT) apare la pacieni de 30-40 ani, dup 5-15 ani de consum de alcool. Afeciunile somatice (hepatita, pancreatita) predispun la apariia DT. Tratament - standardizat pe plan internaional - benzodiazepin (Diazepam, Napoton) - administrat din 4 n 4 ore (p.o. sau i.v.), apoi din 6 n 6 ore, apoi la 8 ore i n final la 12 ore - rehidratare - vitamina B1 n cantiti mari - hidrai de carbon - Medicaia antipsihotic trebuie evitat deoarece reduce pragul convulsivant. Cel mai bun tratament pentru DT este prevenia. Dac apare DT: 50-100 mg Clordiazepoxid p.o. la 4-6 ore sau Lorazepam i.v. 0,1 mg/kg, Diazepam i.v. 0,15 mg/kg; diet hipercaloric, bogat n hidrai de carbon i multivitamine; rehidratare p.o. sau i.v. Contenia: este riscant, deoarece pacienii se pot mpotrivi acesteia, ajungnd la un grad periculos de epuizare. Terapie suportiv: deoarece pacienii sunt nspimntai, anxioi, confuzi. Sindromul amnestic alcoolic (Wernicke - Korsakoff) = Tulburarea amnestic persistent indus de alcool (DSM IV) Apare frecvent la persoanele care au consumat cantiti mari de alcool, asociat cu malnutriie, timp ndelungat, deci este rar sub 35 ani. Cauza: deficitul de tiamin (vitamina B1)

Sindromul Wernicke (encefalopatia alcoolic) este o tulburare neurologic acut caracterizat prin: - ataxie - disfuncii vestibulare - oftalmoplegie, nistagmus, anizocorie (de obicei semnele oculare sunt bilaterale) - tulburri de contien: un grad de confuzie, un grad de dezorientare temporo-spaial Tratament Se poate rezolva spontan n cteva zile sau sptmni sau poate progresa ctre sindromul Korsakoff. Se administreaz Tiamin 100 mg X 2-3 ori /zi p.o. timp de 1-2 sptmni sau 100 mg ntr-un litru de glucoz i.v. Sindromul Korsakoff: - apar leziuni ale corpilor mamilari Cauze sindrom Korsakoff: alcoolism cronic (caren vitamina B1) intoxicaie acut (CO) tumori ale regiunii mamilare + hipotalamice traumatisme cranio-cerebrale demena senil cancer gastric deficit alimentar sever - judecata i raionamentul sunt corecte - se manifest prin: - amnezie de fixare (anterograd) - +/- confabulaie + false recunoateri - o oarecare nepsare, amuzament (deoarece nu contientizeaz amnezia) - polinevrit: - accentuat la membrele inferioare - variabil, de obicei cu o paralizie flasc, mai accentuat la membrele inferioare - abolire ROT - tulburri senzitive, dureri pe traiectele nervoase - tulburri trofice Debut lent, cu apatie, depresie, dismnezie, cefalee i alte semne pseudonevrotice. Tratament Tiamin p.o. 100 mg X 2-3 ori /zi timp de 3-12 luni. Foarte puini pacieni recupereaz complet. O proporie substanial - mbuntire a abilitilor cognitive (cu Tiamin i suport nutritiv). Muli au evoluie cronic spre demeniere. Tulburarea psihotic indus de alcool (halucinoza alcoolic) Cu debut n sevraj, cu halucinaii, fr stare confuzional. Halucinaii auditive, mai rar vizuale, oarecum solitare, cu coninut neplcut, amenintoare, injurioase. Pot fi interferate de o ideaie delirant congruent cu manifestrile halucinatorii, fragmentar, mai puin structurat, de obicei de referin, de interpretare. Durat: mai puin de o sptmn, perioad n care critica e absent; dup episod majoritatea pacienilor realizeaz natura halucinatorie a simptomelor.

Apare afectarea dispoziiei n funcie de coninutul delirant - halucinator. Apare -rar -la orice vrst, dar de obicei dup un consum ndelungat Dac persist mai mult de o sptmn se va face diagnostic diferenial cu alte tulburri psihotice. Diagnostic diferenial: 1) Schizofrenia: - asocierea cu ntreruperea consumului de alcool - durat scurt - absena istoricului clasic 2) Delirium tremens: - prezena unui senzorium clar, fr sindrom confuzional cu dezorientare temporo-spaial, la pacienii cu halucinoz alcoolic Tratament Asemntor cu al DT: benzodiazepine nutriie hidratare n caz de eec, cnd halucinaiile persist - antipsihotice Evoluie: remitere total cu BZD - 1 sptmn evoluie spre un tablou schizofren-like tratament cu antipsihotice cronicizare - condiionat de un teren schizoid Prognostic: n general favorabil Demena asociat cu alcoolism = Demena persistent indus de alcool (DSM IV) Presupune o legtur de cauzalitate. Este un diagnostic controversat, deoarece este greu s se separe efectele toxice directe ale abuzului de alcool de leziunile SNC produse de multiple traumatisme (prin cderi) la alcoolic sau de o nutriie deficitar la alcoolic i de leziunile SNC consecutive funcionrii neadecvate a altor organe (ex. ficat, pancreas, rinichi), care apar n consumul de alcool. S-a observat la persoanele cu demen i istoric de dependen alcoolic atrofie cortical i dilataie ventricular. nainte de a concluziona c demena se datoreaz alcoolului clinicienii trebuie s fac o evaluare diagnostic complet a demenei. - neglijarea igienei - degradare moral i social - deficit de judecat - tulburri cognitive - tulburri ale ateniei, memoriei - apatie, pasivitate/indiferen - tulburri caracteriale i scderea simului etic - comportament delirant (exacerbarea instinctelor, impulsurilor) - semne neurologice: polinevrit, semne piramidale i extrapiramidale, cerebeloase, dizartrie Caracteristicile alcoolismului la femei - debuteaz mai trziu dect la brbai

- o trecere mai uoar de la ceea ce numim consum social la consum abuziv - o mai mare disponibilitate de disimulare - un suport social mai slab - dezaprobare social mai mare comparativ cu brbaii - o cretere continu a prevalenei alcoolismului la sexul feminin - degradarea biologic, social, familial e mai mare - toleran mai mic (alcool dehidrogenaza mai sczut) - situaiile psihotraumatizante, stresante invocate n etiologia alcoolomaniei la femei nu au nici un fel de importan sau semnificaie etiologic Tratamentul sevrajului I.Medicamentele de prim alegere pentru controlul simptomelor de sevraj alcoolic sunt benzodiazepinele. Se ncepe cu doze mari i apoi se reduc treptat dozele pe msur ce pacientul se recupereaz. Pacienii sub BZD trebuie s fie linitii i sedai, dar s poat fi trezii de clinician pentru a fi investigai (inclusiv neurologic). Clordiazepoxid 25-100 mg la 4-6 ore p.o. Diazepam 5-20 mg la 4-6 ore p.o. n cazurile cu agitaie extrem sau crize convulsive se administreaz i.v. . II. Carbamazepina 800 mg/zi la fel de eficace ca BZD beneficiul unui risc minim de abuz III. Antagoniti beta adrenergici, agoniti alfa2 adrenergici (Clonidina) - au fost utilizai pentru blocarea simptomelor hiperactivitii simpatice, nu sunt eficace n tratamentul crizelor sau deliriumului Interaciunea alcoolului cu medicamentele 1) Anestezice: toleran ncruciat. Alcoolicului i sunt necesare doze mai mari de anestezice; el dezvolt o rezisten mai mare la anestezice. 2) Antianginoase, antihipertensive: se poteneaz reciproc 3) Anticoagulante: alcoolul crete efectul anticoagulantelor, favoriznd apariia hemoragiilor 4) Antibiotice: numeroase antibiotice produc reacii disulfiramice 5) Neuroleptice: studiile spun c neurolepticele sunt toxice n combinaie cu alcoolul 6) Antidepresive: alcoolul mpiedic metabolismul acestora, realiznd o acumulare a lor i implicit o supradozare 7) Substane psihostimulante: uneori reacia este antagonic, alteori este cumulativ, efectul fiind accentuat 8) Sedative i hipnotice: alcoolicii care nu au but au o toleran neobinuit pentru aceste medicamente, datorit metabolismului accelerat; cnd sunt intoxicai aceste medicamente se acumuleaz n cantiti potenial toxice, datorit competiiei cu alcoolul pentru aceleai mecanisme de detoxifiere. Tratamentul alcoolismului cronic ntmpin dificulti din urmtoarele motive: 1) disimularea consumului este att de puternic nct este considerat ca o manifestare incontient 2) subevaluarea cantitilor consumate

3) tcerea familiei 4) tcerea grupului profesional 5) tolerana grupului social Tratamentul de elecie este ambulator. Se interneaz cei care:1. prezint semne de DT 2. se afl n DT 3. au ideaie suicidar 4. prezint concomitent o stare depresiv susceptibil de a determina suicidul 5. doresc s se interneze declarndu-se neputincioi n faa pulsiunii irezistibile de a bea Medicaie I. Disulfiram (Antabuse) tb = 250 mg; T1/2 lung; 1 tb/zi - se administreaz la 24 ore dup ultima ingestie de alcool - nu se consum alcool 2 sptmni dup Pacientul trebuie s fie sntos fizic, s fie intens motivat, s fie cooperant, avertizat asupra consecinelor ingestiei de alcool n timpul tratamentului i 2 sptmni dup. Dac se consum alcool apare: - hipotensiune - senzaie de sufocare - senzaie de constricie toracic - ameeal - vedere nceoat - palpitaii - greutate la nivelul extremitilor - congestie a feei i senzaie (valuri) de cldur n piept, membre superioare - anxietate i senzaia de moarte iminent Sindromul dureaz 30-60 minute sau chiar mai mult. La doze mai mari de 250 mg/zi apar: psihoz toxic confuzie alterri ale memoriei De asemenea Disulfiramul poate exacerba simptomele psihotice la unii pacieni schizofreni, n absena ingestiei de alcool. Tranchilizante (Napoton) la 12 ore Tiamina - parenteral Medicaie de protecie hepatic Regim hipercaloric, rehidratare II. Psihotrope: antidepresive, antianxioase - tratamentul simptomelor depresive i anxioase la pacienii cu tulburri legate de consumul de alcool 30% din alcoolici sunt depresivi, 30% din depresivi consum alcool III. Litiul: - la pacienii cu Tulburare de dispoziie asociat cu consumul de alcool - determin att o reducere a dorinei de a bea, ct i a episoadelor dispoziionale - se poate ncerca n cazurile dificile sau complexe

IV. Alte medicamente care ar reduce dorina de alcool: SSRI, Trazodona, agonitii dopaminergici: Bromocriptina (Parlodel), Apomorfina V. Vitamine: B1, B6 - protecie hepatic, cresc MB Terapii comportamentale -nvarea altor metode de reducere a anxietii tehnici de relaxare nvarea asertivitii tehnici (aptitudini) de autocontrol Programe de condiionare activ modificarea comportamentului de a bea sau ntreruperea consumului folosind recompense ( ntriri), ca de exemplu: recompense materiale, accesul la activiti sociale plcute Asociaia Alcoolicii Anonimi - nfiinat n 1935 de 2 dependeni de alcool Grupuri fr leader sau cu un leader formal ales dintre ei. Membrii grupului accept public problema lor legat de consumul de alcool. Regula - abstinena Al-Anon - asociaie a partenerilor (soiilor) alcoolicilor Alcoolicii sunt dominai de fenomenul atribuirii beau din cauza cuiva: soie, ef Scopuri: - cu ajutorul grupurilor de suport s-i ajute pe partenerii alcoolicilor s-i recapete stima de sine, s nu se mai considere vinovai, s-i deculpabilizeze i s-i ajute s-i construiasc o via care s le ofere recompense. Casele intermediare ( de la jumtatea drumului) asigur suport emoional, sftuire i o rentoarcere gradat n societate.