REVISIN BIBLIOGRFICA

Traumatologa y Ortopedia

Tratamiento de las fracturas inestables reducibles del radio distal en adultos: un ensayo controlado aleatorio de los clavos De Palma percutneos versus puente de fijacin externa
Joo C Belloti, Marcel JS Tamaoki, Walter M Albertoni, Joo BG dos Santos and Flavio Faloppa
Resumen Antecedentes: En la actualidad, no hay pruebas concluyentes sobre el mejor mtodo de tratamiento para la inestabilidad reductible de las fracturas del radio distal. Este estudio compar la eficacia de dos mtodos utilizados en el tratamiento quirrgico de estas fracturas: los clavos percutneos y la fijacin externa. Mtodos: Asignamos aleatoriamente a 100 pacientes en dos grupos: los tratados quirrgicamente con modificacin de Palma usando clavos percutneos y los tratados con la fijacin externa. Los evaluadores independientes pero no utilizando ciego, administr el DASH en base a la calidad de vida en un cuestionario en basndose en meses postoperatorios 6 y 24, realizaron la evaluacin funcional del dolor, el rango de exmenes de movimiento, y fuerza de agarre de palma, y radiogrficos (ngulo volar y radial, y la altura del radio) antes de la operacin, inmediatamente despus, y a los 6 y 24 meses postoperatorios. Los pacientes con colocacin de clavos utilizando el Modificado De Palma percutnea fueron utilizados por encima de un codo de fundicin mientras que el grupo de fijacin externa tuvo el movimiento del codo sin restricciones despus de la ciruga. Los pacientes que por cualquier motivo fueron demostrando el fracaso del tratamiento o la necesidad de intervenciones adicionales se les dio seguimiento y sus resultados fueron incluidos en el grupo en el que estos pacientes haban sido inicialmente asignados al azar de acuerdo con la intencin de tratar principio. Un nivel significativo del 5% (alfa = 0,05). se utiliz para todas las pruebas estadsticas, de tal manera que las pruebas que estuvieron presentando un valor de p menor de 0,05 fueron considerados estadsticamente significativos. Resultados: Noventa y uno (58,8 aos de edad media y 66 participantes eran mujeres) fueron incluidos en la evaluacin final a los 24 meses. La evaluacin con el cuestionario DASH mostr un resultado estadsticamente significativo a favor del grupo de De Palma (diferencia media = -7,1 p = 0,044) despus de seis meses, pero esto no se mantuvo a 24 meses. No hubo estadsticamente las diferencias entre los grupos con respecto a la fuerza de agarre de palma. El anlisis de la gama de movimiento ndice de limitacin (lado sano menos el movimiento de lado afectado) mostr una diferencia estadsticamente significativa favoreciendo el grupo externo fijador con respecto al movimiento supinacin 6 meses despus de la operacin; Sin embargo, esto no se mantuvo a los 24 meses. Los resultados finales de la evaluacin radiogrfica fueron similares para los dos grupos. En total, cinco pacientes desarrollaron complicaciones: dos con De Palma y tres clavos con fijacin externa. Conclusin: Hubo una pequea diferencia estadsticamente significativa a favor del mtodo de De Palma, a principios de funcionamiento a las 6 meses de acuerdo con el cuestionario DASH, y para el movimiento de supinacin a favor del grupo de fijador. Sin embargo, ambos no fueron clnicamente relevante. A los 24 meses, los grupos fueron similares para todos los resultados.

Generalidades

n la actualidad, no hay evidencia concluyente con respecto al mejor mtodo de osteosntesis para el tratamiento de fracturas reducibles con desplazamiento de la extremidad distal del radio, que son potencialmente inestables. La fijacin externa y la colocacin de clavos percutneos tienen tanto ha descrito como buenas opciones para el tratamiento de este tipo de la fractura. Varios estudios han descrito una variedad de tcnicas con fijadores externos, pero no han definido cul es el ms eficaz. En el presente estudio, hemos utilizado de puente fijacin externa, ya que este mtodo hace posible el tratamiento de las fracturas con o sin afectacin articular. El De Mtodo de Palma, descrito originalmente en 1952, utiliza un solo tornillo roscado a travs del cbito para la fijacin de fracturas del radio. No ha tenido el mismo nivel de uso como otros los mtodos

de colocacin de clavos percutneos, sin embargo, algunos autores han descrito buenos resultados con una versin modificada de este mtodo que implica varios alambres de Kirschner. Esto nos anim a adoptar este enfoque para nuestro estudio. Los estudios comparativos en la literatura no han demostrado ninguna prueba concluyente sobre la superioridad de los clavos percutneos en comparacin con la fijacin externa. El objetivo de este estudio fue probar la hiptesis de que la modificacin del mtodo de De Palma percutnea producira resultados anatmicos y funcionales similares a los de puente fijacin externa en el tratamiento de las fracturas intra-articulares reducibles, inestables o fracturas extra-articulares del radio distal en pacientes adultos. Objetivo y evaluacin subjetiva funcional, la evaluacin radiogrfica, las complicaciones y los fracasos de los mtodos fueron considerados en la evaluacin final de los resultados.

Mtodos

Poblacin de pacientes: los criterios de inclusin Este estudio fue diseado en marzo de 2002 y fueron los pacientes recolectados entre agosto de 2002 y junio de 2004, con la ltima evaluacin en junio de 2006. El protocolo del estudio fue aprobado por comit de tica de la universidad en agosto9, 2002, con el nmero de protocolo 0582/02. Los pacientes fueron adultos mayores de 40 aos que se presentaron con fracturas agudas con el desplazamiento de hasta 10 das de evolucin sin un tratamiento previo. Las fracturas fueron clasificados segn la clasificacin universal como inestable y reducible: tipo IIb (no articular) y tipo IVb (articular). Las fracturas se consideran inestables si se presentan tres o ms de los siguientes factores al examen radiogrfico inicial: el acortamiento de la cabeza del radio por ms de 5 mm; angulacin dorsal mayor que 20 grados, incongruencia articular, fractura asociada con la apfisis estiloides del cbito, conminucin dorsal de la metfisis, la edad del paciente mayor de 60 aos. El criterio de reductibilidad de la fractura se verifica por medio las radiografas de control en las vistas frontal y lateral despus de anestesiar la regin y la realizacin de la reduccin cerrada. Las fracturas fueron consideradas como deducibles y es elegible para su inclusin en el estudio que present las siguientes caractersticas radiogrficas despus de la reduccin: el acortamiento del radio de menos de 3 mm, el fragmento conjunta con desplazamiento menos de 2 mm, y desplazamiento dorsal menos de 10 grados. Los pacientes fueron excluidos si presentaban fracturas con angulacin volar (fractura de Smith), fracturas de la articulacin de margen (Fractura de Barton), las fracturas abiertas o bilaterales, o fracturas que no podan ser reducidas. Tambin se excluyeron los pacientes con historias anteriores de la enfermedad degenerativa de las articulaciones de mueca trauma o lesiones traumticas asociadas con la fractura que hara imposible aplicar el tratamiento quirrgico mtodos o evaluar los resultados. Adems, los pacientes que se negaron a firmar el consentimiento libre e informado declaracin fueron excluidos. Diseo del estudio y anlisis Los pacientes se asignaron consecutivamente a uno de los dos mtodos de tratamiento propuestas: modificacin de De Palma transulnar con colocacin de clavos percutneos o lineal transarticular con fijacin externa. La asignacin se realiza de acuerdo con instrucciones contenidas en 100 sobres opacos cerrados que haba sido numeradas secuencialmente de acuerdo con ordenador generados al azar. Una persona independiente abri los sobres durante la ciruga. Este estudio se realiz en el Hospital de So Paulo, Brasil, Universidad Federal de So Paulo, durante el ao 2002 a 2006. 2

 Hubo una evaluacin independiente del cuestionario DASH, funcional y los resultados de las radiografas todos los evaluadores no fueron cegados. El tamao de la muestra se calcul de antemano, teniendo un intervalo de confianza del 95%, el poder estadstico del 90%, el nivel desviacin del 15% en las puntuaciones DASH, y un absoluto diferencia de 10% en las puntuaciones DASH entre la fijacin y el fijador externo. Se calcula que 47 pacientes se necesitan en cada grupo. Teniendo en cuenta una prdida de 6% para seguir hasta a los 24 meses, que tuvo como objetivo reclutar a 50 pacientes en cada grupo. El chi-cuadrado de Pearson se utiliz para analizar los resultados de los dos grupos en relacin con la categrica y variables, y Studentt Test se utiliz para comparar los grupos en relacin a las variables numricas. Studentt Test (paramtrica) se utiliz para comparar las caractersticas clnicas y su evolucin de cada grupo antes de la operacin, justo despus la operacin, ya los 6 meses y 24 despus de la operacin. A nivel de significacin del 5% (alfa = 0,05) se utiliz para todas las pruebas estadsticas, de tal manera que las pruebas que presentan un menor valor de p de 0,05 fueron considerados estadsticamente significativos. Los pacientes que por cualquier motivo demostr que el tratamiento ha fracasado o la necesidad de intervenciones adicionales, se les dieron seguimiento a los mismos participantes. Mtodo de intervencin quirrgica Todos los pacientes fueron tratados en forma ambulatoria, con reduccin de fracturas por manipulacin con traccin y contra-traccin bajo anestesia por bloqueo de la plexo braquial o bajo anestesia general. Cuatro cirujanos previamente designados con la familiaridad comprobada de ambas tcnicas quirrgicas participaron en el estudio. Los instrumentos quirrgicos necesarios para la aplicacin tanto de tratamiento tcnicas siempre estaban disponibles en la zona quirrgica y en la habitacin utilizada para cada operacin. La tcnica que se utiliza para cada paciente fue revelada solamente durante la ciruga, despus de la verificacin radiolgica de reductibilidad de la fractura. En ese tiempo, el sobre lacrado opaco fue abierto por una persona designada para revelar la tcnica de tratamiento que iba a ser utilizada. Ninguno de los pacientes fueron sometidos a un tratamiento especfico para las fracturas asociadas de la estiloides cubital. Las tcnicas quirrgicas Modificado De Palma tcnica de colocacin de clavos percutneos La modificacin de Palma tcnica de fijacin percutnea de los clavos se utiliz; en la que la fractura del radio se fij con el cbito como soporte. De dos a cuatro Agujas de Kirschner (1,5 a 2,0 mm) fueron introducidos con la ayuda de la fluoroscopa por medio de incisiones de arma blanca en el cbito en cara de la regin distal del antebrazo, de 2 a 4 cm proximal a la apfisis estiloides cubital. En la perforacin a travs de las dos paredes corticales del cbito, que dirige el convergente de las clavijas hacia la apfisis estiloides del radio, con direcciones divergentes (dorsal y palmar) en el plano sagital. Los pasadores eran curvas y muy corto en relacin de la piel, y se protegieron con un vendaje que contiene gasa esterilizada. A continuacin, aplica un reparto que se extendi por encima del codo a 90 grados con el antebrazo y la mueca en posicin neutra. TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA 3

Durante el seguimiento postoperatorio, las evaluaciones y se llevaron a cabo re-evalundose cada semana. El retiro de los pines fueron retenidos para cuatro personas a ocho semanas, y la decisin sobre el momento de retirarlos se basa en la fractura radiogrficamente demostrado con la consolidacin.

Fijacin externa Se utiliz un fijador externo con puente lineal (Biomecnica). Su colocacin se inici con la instalacin de dos pasadores proximales. Incisiones longitudinales de alrededor de 1 cm se hicieron y la proteccin de los tejidos blandos con gua se introdujo por medio de diseccin roma. Esto se coloca en un ngulo de aproximadamente 90 grados respecto a la corona plana del antebrazo. A continuacin, present dos autorroscantes 3,5 mm pasadores hasta que haban perforado la cortical de la pared del radio. Para colocar los pins distalmente a la fractura, dos incisiones de 1 cm se hicieron en la cara dorsal de la difisis del segundo hueso metacarpiano. Entonces, con diseccin roma y la ayuda de un protector de tejidos blandos gua colocado a 90 grados con respecto al plano coronal de la mano, dos alfileres de 2,5 mm fueron introducidos hasta que traspasaron la pared cortical palmar del segundo metacarpiano. Despus de esto, el sitio era vendada con gasa esterilizada y se educa al paciente dando instrucciones para realizar la asepsia cada da a la insercin del clavo los sitios que utilizan un 4

 2% solucin de clorhexidina. No hubo inmovilizacin despus de este procedimiento y el fijador externo se separ despus de seis semanas.

Rehabilitacin Despus de la ciruga, todos los pacientes recibieron las mismas instrucciones respecto a la atencin general y fueron evaluados cada semana hasta consolidacin de la fractura se haba logrado. El grupo de los pacientes que recibieron el fijador externo se mantuvo sin cualquier tipo de inmovilizacin de la post-operatorio inmediato partir de la poca. Esto permiti que a principios la movilizacin del radio-cubital distal y las articulaciones del codo. Despus de la retirada de los implantes, todos los pacientes se mantuvieron sin inmovilizacin y se someti a la rehabilitacin misma programa, que inclua la analgesia y poco a poco la movilizacin comenz pasiva y activa de la mueca, seguida de por medio de ejercicios para ganar fuerza. Evaluacin de las variables Las variables primarias de todos los participantes del estudio fueron evaluados a los 6 y 24 meses despus de la ciruga. Los resultados, un asesor les pidi que llenar el cuestionario DASH, que ha sido validado para la lengua portuguesa. La puntuacin final se calcul y se transforma en la limitacin funcional porcentaje de la extremidad, utilizando la frmula de ponderacin especificado: puntuacin final = [{suma de las respuestas N / A N} -1] x 25, donde n es el nmero de respuestas completas. El opcional de dos mdulos del cuestionario DASH no se aplicaron en este estudio. Para evaluar el dolor en la mueca afectada, los resultados del evaluador se les pregunt a los TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA 5

participantes al utilizar una escala analgica visual (EVA) en el que el nivel de dolor se expres como un absoluto valor. La evaluacin radiogrfica fue realizada por dos cirujanos ortopdicos que no estaban directamente relacionados con el estudio. Las radiografas se midieron como se describe por Kreder. Las radiografas en vistas postero anterior y lateral se utilizaron para la evaluacin, y los siguientes parmetros se midieron: el ngulo y la presencia de un conjunto escalonado. Estas mediciones se realizaron antes de la operacin, inmediatamente despus de meses de la operacin, y 6 y 24 despus de la operacin. La consolidacin de la fractura se define como la obliteracin de las lneas de fractura y la formacin de callo seo, como observa en las radiografas con vistas frontales y laterales. Evaluacin funcional del objetivo A los 6 y 24 meses despus de la operacin, todos los pacientes sometieron a una evaluacin objetiva bilateral funcional que consiste en de la goniometra y dinamometra por dos independientes fisioterapeutas. En la evaluacin goniomtrica, en pronacin-supinacin del antebrazo, flexin-extensin de la desviacin de la mueca y el cbito, y radial de la mueca eran medidos. Fuerza de la mueca agarre se evalu mediante la Jamar dinammetro. Las complicaciones y los fracasos Todos los eventos adversos que dieron lugar a los pacientes que requieren el tratamiento clnico adicional fuera de la atencin estndar se considera que las complicaciones. Se estim que el mtodo quirrgico haban fracasado si el paciente requiere un nuevo procedimiento quirrgico o el tratamiento asignado inicialmente tuvo que ser detenido. Las evaluaciones funcionales y radiogrficos, las mediciones del dolor con el SAV, y aplicaciones de la DASH cuestionario fueron realizadas por ortopedistas profesionales y los fisioterapeutas que no estaban relacionadas directamente con el estudio.

Resultados

Todos los pacientes que inicialmente acudieron a la sala de emergencias de la clnica ortopedia de nuestro hospital. Las intervenciones quirrgicas y el seguimiento postoperatorio durante un mnimo de 24 meses tambin se llev a cabo en este hospital. De los 100 pacientes que se sometieron a la ciruga la intervencin, 91 fueron incluidos en la evaluacin final en 24 meses (91%). De los nueve pacientes que no someterse a la evaluacin final, uno muri (fijador externo Grupo) y ocho abandonaron el estudio y no podra ser ubicada frente a los cambios debido a la persistente a pesar los intentos de localizar (figura 3). Clnica y de la demografa se muestran en la tabla 1.

Tabla 1: Caractersticas demogrficas de los dos grupos de pacientes Caractersticas Tcnica De Palma (n=51) Fijador externo (n=49) p Edad media 57.5 (11.9) 59.2 (12.7) 0.501 Sexo (femenino) 39 34 Lado afectado (Derecho) 27 23 0.548 Lateralidad (Derecha) 48 46 0.960 6

 Principales Resultados DASH cuestionario y la evaluacin del dolor Los pacientes que se sometieron a la modificacin tcnica de De Palma para la colocacin de clavos percutneos present mejores resultados despus de seis y 24 meses con respecto a la limitacin funcional (DASH), en comparacin con pacientes tratados con el fijador externo. Sin embargo, este hallazgo slo se alcanz significacin estadstica importancia para la evaluacin mediante el cuestionario DASH despus de seis meses, de seguimiento (diferencia de medias = -7,1 P = 0,044) (tabla 2). No hubo diferencias estadsticas entre los dos grupos cuando las puntuaciones de dolor (VAS) fueron evaluados. (Tabla 2).

Cuadro 2: Principales resultados Resultado DePalma Fijacin Media (DE) Fijador Externo media (SD) valor de p SEIS MESES N DASH Dolor (cm) N DASH Dolor (cm) 48 16.5 (14.7) 2.8 (1.8) 24 MESES 45 9.4 (12.9) 1.2 (1.4) 46 12.9 (15.2) 1.4 (1.5) 0.24 0.59 48 23.6 ( 18.1) 3.5 (2.0) 48 0.044 0.08

N- Nmero de pacientes DASH- Los valores de porcentaje de limitacin de las extremidades: los valores bajos indican una menor limitacin. Dolor (EVA) - valores absolutos (cm): Los valores bajos indican baja el dolor. 0: sin dolor a 10 cm: el peor dolor imaginable.

Resultados secundarios La fuerza de prensin Anlisis comparativo del ndice de adherencia en la limitacin la fuerza (lado sano menos fuerza afectada lado de agarre) mostr resultados similares para los dos grupos a los 6 y 24 meses despus de la ciruga (Tabla 3). El rango de movimiento Anlisis del ndice de limitacin de alcance de movimiento mostr una diferencia estadsticamente significativa (p = 0,043) a favor de lo externo fijador grupo con respecto al movimiento supinacin 6 meses despus de la operacin, sin embargo, esto no se mantuvo a los 24 meses. Para todas las mediciones de otro modo, el los resultados fueron similares entre los grupos (Tabla 3). TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA 7

Tabla 3: Medidas de resultado secundarias

Resultado Fijacin DePalma (DE) Fijador Externo media (SD) Valor de p

SEIS MESES N * Agarre (Kgf) * Flexin * Extensin * Desviacin Cubital *Desviacin Radial * Pronacin * Supinacin N * Agarre (Kgf) * Flexin * Extensin * Desviacin Cubital *Desviacin Radial * Pronacin * Supinacin 48 5.6 (8.2) 16,7 (12,5) 17,0 (11,5) 8,2 (7,8) 4.6 (4.4) 15,7 (11,7) 23.4 (16.7) 24 MESES 45 3.1 (8.0) 7.0 (12.1) 5.3 (9.4) 2.8 (5.0) 21 (4.0) 4.2 (8.9) 5.8 (10.4) 48 5.8 (8.9) 20,4 (11,9) 21,3 (15,2) 7,8 (7,5) 6.0 (5.1) 16,8 (12,2) 16.6 (14.3) 46 2.2 (6.6) 6.0 (8.6) 6.4 (9.3) 4.2 (5.9) 1.6 (2.6) 5.0 (7.3) 5.4 (10.9) 0.89 0,14 0,13 0,82 0.18 0,64 0.043

0.55 0.63 0.59 0.22 0.52 0.60 0.84

N - Nmero de pacientes La media de limitacin de grados (lado de control menos el lado afectado) Valor de p - 95% intervalo de confianza * Unidades de medida = grados

Resultados radiogrficos Datos radiogrficos preoperatorias mostraron que la distribucin de la gravedad de las fracturas fue similar entre los dos grupos de tratamiento. Ambas tcnicas quirrgicas mostr buenos resultados radiogrficos inmediatamente despus de la operacin. En total, 16 pacientes presentaron incongruencia articular (brecha o paso de descuento) en la evaluacin final: las siete de la fijador externo grupo (cinco con 1 mm, 1,5 mm con una y uno con 2 mm) y ocho en el grupo de Palma (cinco con 1 mm, dos con 2 mm y una con 3 mm), sin diferencia estadsticamente significativa (p = 0,549). Hemos observado una prdida progresiva de la reduccin inicial de ambos grupos de tratamiento, sin embargo, slo la inclinacin radial mostr una prdida estadsticamente significativa a favor del De Palma tcnica en la evaluacin de 24 meses. En la ltima evaluacin, ambas tcnicas demostraron ser eficaz para corregir la deformidad inicial (tabla 4).

 Resultados ngulo cubital antes de la operacin ngulo cubital despus de operacin ngulo cubital en 6 meses ngulo cubital en 24 meses ngulo radial antes de la operacin ngulo radial despus de la operacin ngulo radial en 6 meses ngulo radial en 24 meses Altura del radio antes de la operacin Altura radial despus de la operacin Altura del radio a los 6 meses Altura del radio a los 24 meses Tabla 4: Resultados radiogrficos Tcnica Final Media Desviacin Estndar -22.8222 9.9414 De Palma 12.1146 Fijador Externo -24.7609 8.4000 4.3453 De Palma 4.9000 Fijador Externo 6.6522 7.4444 5.8758 De Palma 6.8203 Fijador Externo 4.8696 6.8667 6.6250 De Palma 4.4000 7.1903 Fijador Externo 11.4444 6.3445 De Palma 4.3626 Fijador Externo 12.6522 21.7333 2.2603 De Palma 2.6580 Fijador Externo 20.8478 20.7111 3.1811 De Palma 19.6739 3.1273 Fijador Externo 20.4444 3.5964 De Palma 4.0915 Fijador Externo 18.8222 2.7778 3.5985 De Palma 3.3654 Fijador Externo 1.9130 9.9556 2.2859 De Palma 2.5980 Fijador Externo 9.3043 8.8889 2.8382 De Palma 3.1266 Fijador Externo 8.0435 8.4000 3.4005 De Palma 7.7778 3.4105 Fijador Externo P
0.406 0.075 0.057 0.094 0.294 0.090 0.120 0.049 0.240 0.207 0.180 0.388

Complicaciones y los fracasos En total, cinco pacientes desarrollaron complicaciones: dos con De Palma y tres clavos con fijacin externa. De estos, dos fueron considerados fracasos del mtodo (un con De Palma en asa y uno con la fijacin externa). En el grupo de De Palma, la tcnica, un paciente sufri una fractura del cbito despus de la sntesis de material haba sido eliminado y se trat de forma conservadora con yeso. Un segundo paciente desarroll una infeccin profunda que requiri ciruga la limpieza y modificacin del mtodo quirrgico; este caso se considera un fallo del mtodo. En el grupo de fijador externo, dos pacientes desarrollaron infeccin profunda, que fue tratada de forma conservadora con antibiticoterapia. Un tercer paciente present pseudoartrosis de la fractura del radio distal que requiri otra ciruga los procedimientos y los cambios en el mtodo de tratamiento (dorsal la placa e injerto de hueso ilaco), este caso se consider el fracaso del mtodo.

Discusin

Una bsqueda en la literatura no aport datos suficientes para determinar la mejor forma de tratamiento para las fracturas de la distal del radio, particularmente con respecto a potencialmente las fracturas inestables, con o sin la participacin conjunta. Sin embargo, hubo tendencias que favorecen el uso de colocacin de clavos percutneos y fijadores externos, por lo tanto en este estudio se compararon estos dos mtodos. Puesto que no encontr ninguna evidencia a favor de una tcnica especfica de clavos o fijacin externa, se opt por comparar la TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA 9

modificacin de Palma mtodo y la fijacin externo con puente mtodo. Ambos de estos mtodos se utilizan en nuestro pas y son mtodos de fcil acceso para el tratamiento de este tipo de fractura. El mtodo originalmente descrito por De Palma utiliz un de alambre de un solo subproceso y no puede proporcionar suficiente estabilidad de las fracturas inestables de conjuntos comminutos. Por lo tanto, hubo una limitacin inicial en el uso de esta tcnica, aunque Dowling & Sawyer realiza operaciones en 50 pacientes con este mtodo y obtenido satisfactoria los resultados de fracturas extra e intra-articular. El principio de fijacin utilizado originalmente por De Palma fue posteriormente modificado por Rayhack quien describi una mtodo fijando de manera transulnar que utiliza varias agujas de Kirschner, y por Toledo, que utilizan de dos a cuatro agujas de Kirschner. Ambas modificaciones han demostrado buenos resultados funcionales y radiolgicos con pocas complicaciones las tasas, y esto nos anim a utilizar este mtodo para colocacin de clavos percutneos. El anlisis global de nuestros resultados mostraron que el De Palma percutnea mtodo de colocacin de clavos fue tan eficaz como el mtodo de fijacin externa cuando se analizaron despus de 24 meses de seguimiento. En la literatura, otros tres futuros otros estudios han comparado la fijacin percutnea mtodos con fijacin externa y de forma similar no hizo encontr ninguna diferencia estadsticamente significativa entre el dos mtodos de fijacin.Al analizar los resultados del cuestionario DASH, se encontr una diferencia estadsticamente significativa a favor del modificado el mtodo de De Palma a los seis meses que no era sustentado en la evaluacin final a los 24 meses, por lo tanto, esta diferencia a los seis meses (7,1 puntos) no fue clnicamente pertinente. Creemos que esta diferencia inicial refleja el ndice de dolor en el bajo en el grupo de De Palma, en comparacin con el grupo externo fijador, aunque esto hizo que no alcanzara significacin estadstica. Con respecto a la amplitud de movimiento, los dos grupos se encontr que eran similares a excepcin de una diferencia significativa favoreciendo el mtodo de fijacin externa en la supinacin movimiento despus de seis meses. Esto era probablemente causada por el bloqueo de la articulacin radio-cubital distal y el uso del codo por encima de emitir en la tcnica de De Palma. Esta diferencia no fue mantenida en la evaluacin 24-meses. Otros estudios son consistentes con nuestros hallazgos, a excepcin de la de Franck, que demostr una diferencia estadsticamente diferencia significativa en el rango de favorecer el movimiento los pacientes tratados con un fijador externo. Sin embargo, estos resultados pueden haber sido influenciados por el hecho de que la evaluacin final se realiz despus de seis meses, slo las fracturas extra-articulares fueron tratados, y un puente no fijador externo fue utilizado. Los resultados radiogrficos mostraron una tendencia a favor de la fijacin percutnea: hubo una diferencia estadsticamente significativa; diferencia a favor del mtodo de De Palma, con respecto a la prdida de inclinacin radial evaluada despus de 24 meses. Sin embargo, esta diferencia no es clnicamente relevante. Las dos tcnicas de tratamiento obtuvieron resultados similares con respecto a las complicaciones y fracasos teraputicos. No observamos ninguna distrofia simptico refleja o lesiones de las ramas sensitivas del nervio radial que lo haran requerir medidas teraputicas adicionales en cualquiera de los grupos de tratamiento. Slo observamos transitoria los estados de dolor y el edema que no requera ms intervencin y por lo tanto no se clasificaron como complicaciones. Este resultado contrasta con la literatura: Ludvigsen encontraron 13 casos de lesiones de la radial superficial los nervios, de los cuales cinco tenan sntomas persistentes. Nosotros creemos que la divergencia entre los resultados de nuestro estudio y los resultados de otros 10

 autores, tanto de la tcnica que hemos utilizado para aplicar el fijador externo (con la introduccin de pasadores en la regin dorsal del antebrazo) y el uso de De Palma transulnar y la colocacin de clavos percutneos (Lo que evit abordar el nervio radial superficial y sus ramas). Los futuros estudios clnicos que comparan la tcnicas para la colocacin de los pasadores para el fijador externo (Dorsal o dorsal radial), y comparando transulnar percutnea fijando con tcnicas de colocacin de clavos que utilizan accesos en la regin del nervio radial superficial y sus ramas, se requiere para poner a prueba esta hiptesis. Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. En primer lugar, la fuerza de nuestros resultados fue limitada por el tamao pequeo de la muestra, ya que habra tenido que tratar a ms de 600 pacientes a llegar a un ideal de poder estadstico, lo que tendra requiere un estudio multicntrico. Adems, cuando diseado nuestro protocolo de estudio se adopt epidemiolgica y criterios radiolgicos para la inclusin de pacientes con las fracturas inestables, aunque no se encontr ninguna concluyentes evidencia en la literatura que con seguridad permitira a las predicciones con respecto a la inestabilidad de la fractura basado en examen radiogrfico inicial. Sin embargo, despus a partir de nuestro estudio, hemos encontrado nuevas pruebas relacionadas con la mejor prediccin de inestabilidad, que puede ser utilizado para informacin para futuras investigaciones. Aun as, nuestros resultados demuestran que los pacientes con fracturas inestables caractersticamente. Se incluyeron en este estudio, finalmente, debido a la diferentes vas de acceso y mtodos de fijacin utilizados en estos tcnicas, los evaluadores de la radiogrficos y funcionales resultados no puede ser ciego. As, para minimizar cualquier polarizacin, las evaluaciones fueron realizadas por los profesionales que no se asociaron con el estudio. Nuestro estudio demostr que, aunque la modificacin de De Palma transulnar percutnea mtodo de colocacin de clavos no es ampliamente cubierto en la literatura, cuando se compara con fijacin externa result eficaz para el tratamiento inestable fracturas intra o extra-articular en pacientes adultos. Otros autores tambin han descrito buenos resultados clnicos de este mtodo de colocacin de clavos percutneos. Adems, Franck inform que el costo de compra del fijador externo fue de aproximadamente nueve veces mayor que la de clavos percutneos. A diferencia de coste similar existe en nuestro pas. Teniendo en cuenta que el xito y las tasas de complicaciones en los dos grupos de tratamiento fueron similares, se puede concluir que esta tcnica pinning proporciona una buena alternativa de enfoque para el tratamiento de fracturas inestables reducibles del radio distal. Sin embargo, la colocacin de clavos requiere el codo inmovilizacin que podra ser una fuente de deterioro temprano a principios de la gama de movimiento.

Conclusin

Hubo una pequea diferencia significativa favoreciendo estadstica el mtodo de De Palma, en el anlisis funcional precoz (6 meses) de acuerdo con el cuestionario DASH, y para movimiento de supinacin favor del grupo de fijador. Sin embargo, ambos no fueron clnicamente relevante. A los 24 meses, los grupos fueron similares en ambos grupos.

TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA 1 1

Comentario Personal
En lo personal, me parece una buena manera de tratar de avanzar en cuanto a la traumatologa y ortopedia con respecto a lo que se estudia en el artculo anteriormente presentado. De manera comparativa se han puesto a proponer nuevas tcnicas de reduccin de fracturas y no solo se quedan con la tcnica ya antes conocida, sino que se proponen nuevas tcnicas con mejoras, con el fin de mejorar la funcionabilidad del miembro afectado, as que creo que es muy til que en dicha rama de la medicina, se comience a ver un avance en cuanto a tcnicas quirrgicas en reducciones algo complicadas de miembros, y que a la vez, conforme evolucione la fractura se logre de cierta manera una semejanza o evitar limitaciones en el movimiento ante dichas fracturas. En este estudio, se evalan dos tcnicas en cuanto a la reduccin y fijacin de las fracturas, la tcnica de De Palma y la fijacin externa, se fueron utilizando varias poblaciones que han presentado este tipo de fracturas y que a la vez, tengan como criterios de exclusin patologas adyacentes o bien complicaciones de las mismas fracturas que comprometan al cirujano traumatlogo realizar otro tipo de intervenciones. Podra criticarse el tamao de la poblacin utilizada, puede ser algo ms representativo en cuanto a los resultados, una poblacin en estudio mucho mayor. Sin embargo, el tiempo en el que se fueron estudiados y evaluados a todos los pacientes con este tipo de fracturas, ha sido en mi opinin suficiente, suficiente en el aspecto de que una vez que se haya consolidado estas fracturas, es el apropiado para que a la vez se pueda evaluar todas las limitaciones o bien las mejoras en cuanto a la limitacin de movimiento pronacin y supinacin especficamente. Segn los resultados presentados, fue notable una mejora en cuanto a los movimientos del miembro superior en pronacin y supinacin en los primeros 6 meses despus de la fractura, cuando fueron utilizados el mtodo de De palma modificado en comparacin con la fijacin externa. Aun as, se vio que posteriores los 24 meses post-traumtico no se vio alguna diferencia en cuanto a las limitaciones de los movimientos en estas dos tcnicas. En general, radiogrficamente ambas tcnicas proporcionaron una estabilidad suficiente a la fractura, se vio que no hay mucha discrepancia en cuanto a la angulacin del foco de fractura en los dos huesos del antebrazo principalmente afectados: el radio y cbito. A mi parecer es un artculo bueno, es necesario aumentar el numero de poblacin en estudio y adems creo que se deben de ir mejorando las tcnicas ms utilizadas en las fracturas en general. Darle as al paciente una minora de secuelas post-traumticas, mejorando as su calidad de vida.

12