TEMA 9

TERO Y LIGAMENTOS ANCHOS

Formatted: Justified Formatted: No underline

Introduccin: El tero es un rgano hueco, de paredes gruesas y contrctiles, destinado a servir de receptculo al vulo despus de la fecundacin. Recibe este ltimo al salir de la trompa, lo retiene en su cavidad durante toda su evolucin y, cuando ha llegado a su madurez, contribuye con sus contracciones a expulsarlo al exterior. El tero se convierte as en el rgano de la gestacin y del parto. Las hojas peritoneales, que han tapizado la cara anterior y posterior del cuerpo uterino, se adhieren una a otra en el borde externo del rgano y forman un tabique dispuesto en sentido frontal que se dirige afuera hacia la pared plvica lateral. Llegadas a esta pared, estas hojas peritoneales se continan con el peritoneo parietal. El conjunto forma con el cuerpo uterino un vasto tabique transversal que divide el peritoneo plvico de la mujer en dos compartimientos: uno anterior, vesical, y otro- posterior, rectal. Estos ligamentos que forman al tero una especie de meso que rodea igualmente las trompas y sirve de insercin a los ovarios son los ligamentos anchos. Este meso, desde el punto de vista de la Anatoma general, es comparable al mesenterio y contiene, en efecto, los vasos y los nervios que desde las paredes plvicas se dirigen hacia el aparato genital femenino.
Formatted: Font: Not Italic

Embriologa: La diferenciacin del sistema genital femenino comienza en la novena semana del desarrollo. Tanto las trompas de Falopio como el tero, la porcin ceflica de la vagina, y el cuello uterino se forman a partir de los conductos de Mller. Las trompas de Falopio derivan de las partes no fusionadas de los conductos de Mller, cuyos extremos ceflicos forman las fimbrias. El tero proviene de la parte unificada de dichos conductos, lo mismo que el cuello uterino y la porcin de la vagina contigua al cuello uterino.

Formatted: No underline

Importancia: +Antomo-funcional: El tero, ser el lugar en el cual entre el 5 y 7 da despus de la fecundacin se implantar el entonces blastocisto, en el endometrio. All permanecer hasta el momento del parto siendo partcipe de todo el desarrollo del embrin. Sus caractersticas varan cclicamente, pero lo hacen con mayor nfasis durante la gestacin, encontrndose cambios anatmicos importantes durante ese perodo as como diferencias marcadas entre nulparas y multparas. A su vez hay una importante variabilidad individual.

Formatted: No underline

+Clnica: Es asiento frecuente de mltiples patologas. Existen anomalas anatmicas derivadas de defectos embrigenos como lo son la Agenesia y la duplicacin completa o parcial del fondo uterino. Son consultas frecuentes los episodios de hipermenorrea y metrorragia como consecuencia de proliferacin excesiva de revestimiento endometrial, como tambin los casos de amenorrea. El virus del papiloma humano (HPV), especialmente los tipos de alto riesgo (16 y 18) son los ms conocidos virus causantes de lesiones preinvasivas de cuello de tero. Las lesiones que se tornan invasivas corresponden en un 90% a la familia de los carcinomas epidermoides. +Quirrgica: La histerectoma es una de las intervenciones ms frecuentes de la esfera del aparato reproductor femenino, existiendo varias vas de abordaje quirrgico para relizarla. Otro procedimiento harto frecuente es la cesrea, ya sea por las condiciones del embarazo o por decisin de la parturienta. Para todas ellas se debe tener una nocin anatmica profunda de la regin por las importantes relaciones que presenta, destacndose los urteres.

Anatoma descriptiva: Es esencial estudiar el aspecto uterino en la mujer virgen o nulpara y en la mujer que ha parido.

Formatted: No underline

A. Aspecto del tero en la mujer nulpara* El cuerpo, generalmente triangular, ofrece dos caras y tres bordes, uno superior y dos laterales (fig. 1263).

a) Cuerpo uterino. La cara anterior, ligeramente convexa, regular, est cubierta en toda su extensin por el peritoneo, que le da aspecto liso y uniforme. La cara posterior, ms abombada que la anterior, cubierta tambin por el peritoneo en toda su extensin, ofrece en la lnea media una cresta roma. Esta cresta, ms destacada en las personas jvenes (Meckel), es perceptible al tacto; es sin duda el vestigio de la fusin de los conductos de Mller que dan origen al tero.

El borde superior o fondo del tero est tendido entre los dos ngulos laterales. Representa la parte ms ancha del rgano. En la mujer nulpara es rectilneo en elsentido transversal o ligeramente arqueado. Es levemente cncavo en el feto y en la nia. Se extiende entre la emergencia de las trompas.

Los bordes laterales} ligeramente cncavos de arriba abajo, convexos de delante atrs, son gruesos. Por ellos penetran los vasos y los nervios, b) Cuello uterino.El cuello uterino tiene la forma de un cilindro ligeramente hinchado en su parte media: Corty lo comparaba a un barrilito estrechado por arriba y afilado sobre todo por abajo. La vagina se inserta en el contorno del cuello y lo divide en varios segmentos, Esta insercin se efecta siguiendo, no una lnea, sino una superficie de 6 a 8 milmetros de altura.

No se dispone segn un plano horizontal, sino oblicuamente de arriba abajo y de atrs adelante. La insercin de la vagina permite dividirlo en tres segmentos: un segmento superior o extravaginal, un segmento medio o vaginal, un segmento interior o intravaginal (hg. 1265),

a) Segmento extra o supravaginal. Mide de 15 a 20 milmetros de altura. No ofrece eminencia alguna comparable a la cresta posterior; los bordes laterales se confunden con las caras.

3) Segmento vaginal. El segmento vaginal o intermedio representa la unin del cuello con la vagina (figura 1265). Es una zona circular muy oblicua, como hemos visto ya, pues la vagina sube por la cara posterior del cuello ms ariba que por su cara anterior. Aqu la capa muscular de la vagina se contina con la del tero.

Las conexiones entre los dos rganos son, pues, ntimas.

y) Segmento intravagina. El segmento intrava-ginal constituye lo que se denomina el hocico de tenca (os toncae). Es el que se percibe en el fondo del especilo (figura 1266). A esta porcin algunos anatomistas reservan el nombre de cuello uterino, denominando istmo al segmento supravaginal del cuello. Este segmento tiene la forma de un cono cuyo vrtice est truncado y redondeado. Su longitud

es de 8 a 13 milmetros; su anchura y espesor, sensiblemente iguales, miden de 2 a 2,5 centmetros. El hocico de tenca est circunscrito en su base por un fondo de saco circular, ms profundo por detrs que por delante, cuyas diferentes porciones constituyen los fondos de saco anterior, posterior y laterales de la vagina. Su vrtice tiene un agujero, ordinariamente redondeado, de 4 a 7 milmetros de dimetro; a veces tiene la forma de una hendidura transversal: el orificio inferior de cuello; conduce a la cavidad uterina. Divide al cuello en dos mitades o labios, uno anterior y otro posterior: el labio anterior es a la vez ms grueso y ms prominente que el posterior; en cambio, es mucho ms corto, pues la vagina se eleva menos por delante que por detrs. Por ltimo, el hocico de tenca presenta, en

condiciones fisiolgicas normales, una superficie irregular, una coloracin blancorro-sada y una consistencia dura que da al dedo que explora una sensacin anloga a la que produce el lbulo de la nariz (A. Dubois).

c) Istmo. El istmo es bastante difcil de limitar. En general est marcado por un surco visible por delante y por los lados, borrado por detrs. Sin embargo, existeB. Aspecto del tero en la mujer multpara. En la mujer que ha tenido yarias gestaciones se modifica el aspecto del tero. Las catas estn ms abombadas, el fondo describe un arco cuya cuerda mide 10 milmetros por encima del plano transversal que une el orificio interno de ambas trompas. Esta curva parece acentuarse en cada embarazo. Los bordes laterales son convexos. Todos los dimetros estn aumentados. El tero pierde su forma de pera plana para hacerse ms globuloso (figura 1264).

El cuello est ms modificado que el cuerpo. El hocico de tenca toma una forma de maza. Ha perdido aquella consistencia firme que le caracteriza en la mujer virgen; al mismo tiempo, su superficie es menos regular y su prominencia en la vagina menos considerable. Sus dos dimetros transverso y anteroposterior estn aumentados, y conviene observar que el primero predomina siempre sobre el segundo, lo que equivale a decir que el cuello est aplanado de delante atrs. Por su parte, el orificio que ocupa el vrtice ha aumentado de modo considerable. Adems, en lugar de ser circular tiene la forma de una hendidura transversal de 10 a 15 milmetros de anchura, y ahora es cuando verdaderamente las partes que lo circunscriben merecen el nombre de labios. Finalmente, la circunferencia de ese orificio, desigual y ms o menos dentado, tiene en sus dos extremos, pero sobre todo en el extremo izquierdo, algunos surcos cicatrizales, restos de desgarros que se produjeron en el momento del parto.

Todos esos caracteres se exageran a medida que los embarazos se multiplican, especialmente la disminucin de la eminencia del cuello y el ensanchamiento de su orificio. No es raro ver, en las mujeres que han parido ocho o diez veces, el cuello borrado por completo y el conducto vaginal que se contina directamente con la cavidad del tero, sin otra lnea de limitacin que un simple reborde, que puede desaparecer a su vez de un modo completo: la vagina termina entonces en su parte superior por una depresin hemisfrica, por una especie de cpula que tiene en su centro el orificio inferior del tero.

En cambio, cuando esos embarazos han debilitado grandemente el suelo perineal y el tero tiende a caer en la vagina (prolapso uterino), existen generalmente una hipertrofia y un alargamiento del cuello que aumentan la tendencia al prolapso.

C. Aspecto del tero despus de la menopausia.Despus de la cesacin de las reglas, la divisin en cuello y cuerpo desaparece. El hocico de tenca se atrofia y retrae. Su orificio es puntiforme y a veces incluso se oblitera.

Sealemos tambin que durante el perodo menstrual, es decir, en la semana que precede y en la que sigue a las reglas el tero aumenta de volumen.

3. Nmero. El tero, en la especie humana, como en todos los primates, es un rgano nico, medio y simtrico. En ciertos casos de atrofia se ha visto que estabareducido a proporciones minsculas e incluso que no exista; no obstante, los hechos de ausencia total del tero son extremadamente raros, y entre estos casos no existe uno quiz, segn opinin de Sappey, que est expuesto en trminos bastante explcitos para solventar todas las dudas. Por el contrario, la literatura anatmica contiene cierto nmero de casos bien comprobados de tero doble.

Esta duplicidad del tero es ms aparente que real, y la anomala a que se ha dado este nombre resulta ms bien de una detendn de desarrollo que de la aparicin de una formacin supernumeraria. En efecto, el conducto uterovaginal est primitivamente constituido por dos conductos laterales, ambos de igual valor, y como estos conductos son en un principio completamente independientes, existen entonces dos vaginas y dos teros. Pero pronto estos dos conductos se juntan y se confunden en la lnea media: a los dos rganos pares ha sucedido un rgano nico, impar y medio. Sin embargo, si bien los conductos se confunden exteriormente, sus dos cavidades persisten todava, separadas una de otra por un tabique medio y anteroposterior, que est en relacin con el plano de fusin de los dos tubos primitivos; el rgano es nico, pero tabicado. Ms tarde este tabique desaparece poco a poco por resorcin, y a su vez las dos cavidades tubulares que separaba se fusionan en una cavidad nica, cavidad impar y media como el rgano en cuyo interior se ha labrado. Ahora bien, como esta resorcin del tabique medio se efecta de abajo arriba de la vulva hacia el fondo del tero, tenemos sucesivamente las tres disposiciones siguientes: t.a, vagina tabicada y tero tabicado; s.3-, vagina simple y tero tabicado; 3.a, vagina simple y tero simple, tipo de! adulto.

Pero, en ciertas condiciones que no hemos de examinar aqu, este proceso formador puede detenerse en uno cualquiera de dichos estadios- y crear as deformaciones que varan morfolgicamente segn el estadio en que sobrevenga la suspensin del desarrollo. Si sobreviene muy al principio, se encontrarn dos vaginas y dos teros. Si la evolucin se detiene ms tarde, resultarn, segn los casos, los tipos siguientes: i., vagina tabicada con doble tero; 2-, vagina tabicada con tero igualmente tabicado; 3., vagina nica con tero

tabicado. Por ltimo, en ciertos casos, los dos teros primitivos, aun estando confudidos inferiormente, quedan independientes en su extremidad superior: al tero as conformado se le denomina tero bfido o tero bicorne.

Todas estas anomalas, como se ve, no son sino formas embrionarias que han persistido. Aadiremos que cada una de ellas es la reproduccin de un tipo constante en alguna especie de la serie de los mamferos. As, encontramos una doble vagina y un tero igualmente doble en los marsupiales y en los monotremos; una sola vagina y un tero doble en la coneja, la liebre, la ardilla, etc.: una sola vagina y un tero profundamente bicorne en el conejillo de Indias, en la raa, etc.; una sola vagina y un tero ligeramente bicorne en los solpedos, rumiantes y carniceros; una sola vagina y un tero apenas bicorne en los quirpteros y algunos monos interiores. En los primates el tero es siempre simple, como la vagina, y presenta con poca diferencia la misma configuracin que en la especie humana,

4. Dimensiones exteriores.Las dimensiones exteriores del tero (estudiaremos las dimensiones de su cavidad al hablar de la configuracin interior del rgano) difieren sensiblemente segn que la mujer haya estado o no embarazada.

Con este objeto se han practicado numerossimas mediciones comparativas en teros nulparos y multparos. Consignamos las principales en la tabla siguiente: Nulparas HUSCHKE { Longitud (Anchura f Longitud . (Anchura ARAN DUEOIS HENLE 67 46 75 49 70 45 95 60 mide 63 45 6S 47 por RICHET SAPPEY CIFRA MEDIA 62 40 68 43 66 41 7S 50 i.0, en las
Formatted: Spanish (Uruguay)

. . . 67 70 . . . 40 30 , . . cu /O , . . 60 44

por esta tabla, que el tero nulpa-

trmino medio:

paras, ) u 8 centmetros de longitud por 5 centmetros de anchura.

Las dimensiones respectivas de los dos segmentos del tero, el cuerpo y el cuello, varan mucho segn las edades. En el feto y en la nia el cuello est ms desarroliado que el cuerpo, representando aproximadamente las tres quintas partes de la longitud total del tero. En la

pubertad el cuerpo se ensancha y se alarga, de tal manera que en la edad adulta, en a nulpara, tiene una longitud igual y aun algo superior a la del cuello. En la multpara el cuerpo tiene dimensiones ms considerables todava; su longitud, siempre superior a la del cuello, representa aqu las tres quintas partes de la del tero. Segn se ve, existe la misma proporcin que en la nia, con la diferencia esencial de que el cuerpo ha ocupado el puesto del cuello, y viceversa.

El espesor del tero, en estado de vacuidad del rgano, mide de 25 a 30 milmetros.

5. Peso. El tero nulparo pesa, por trmino medio, de 40 a 50 gramos. En la mujer que ha tenido hijos es mucho ms pesado: su peso medio es de 60 a 70 gramos. El peso especfico del tejido uterino es de 1,052.

6. Consistencia. Despus de la muerte el tero adquiere una consistencia rgida, como todo cuerpo muscular que del estado de vida pasa al estado de rigidez cadavrica. Pero durante la vida esta consistencia es mucho ms endeble: las paredes del rgano son entonces lo suficiente blandas y maleables para que el intestino repleto de materias fecales o simplemente dilatado por gases (Depaul), deje en ellas su impresin.

2.

Esttica y medios de fijacin del tero

Estudiaremos primero la porcin y la direccin normal del tero (esttica normal del tero); luego, los diferentes medios de fijacin que concurren al sostenimiento de esta esttica normal; por ltimo, discutiremos el papel fisiolgico y el valor respectivo de esos medios de fijacin.

I. Esttica normal del tero

Pocas cuestiones han sido tan discutidas. El tero posee una gran movilidad, por lo que su posicin est sometida a numerosas variaciones tanto fisiolgicas como patolgicas. Por otra parte, esta posicin ha sido estudiada a menudo en cadveres, y es muy probable que en el vivo la presin abdominal, la tonicidad propia del tero y la de los tejidos que lo rodean y lo sostienen le den una orientacin muy diferente de la que se puede observar en un cadver congelado o endurecido por el formol. El examen de la mujer viva, gracias a la palpacin bimanual y a las comprobaciones hechas en el curso de las laparotomas, ha permitdo

modificar los conceptos, a menudo errneos, adquiridos por el nico examen de las piezas de diseccin.

Hay que considerar dos puntos en la esttica uterina: i., la direccin del tero considerado en s mismo como rgano aislado; 2.0, la situacin de este rgano y su direccin en relacin con la pelvis sea.

1. Direccin del tero considerado como rgano aislado (fig. 1270). El cuerpo y el cuello del tero no estn situados de manera que uno constituye a prolongacin del otro; e eje del cuerpo y el eje del cuello forman un ngulo abierto hacia delante en la direccin de la snfisis pbica y cuya abertura normal es de 140 a 170o.

Segn ciertos autores, este ngulo es an ms cerrado y tal vez prximo a 100o. El vrtice de este ngulo, punto de reunin del cuerpo y el cuello, est situado en la parte inferior del istmo: es el punto central del tero. No es el centro geomtrico del rgano, puesto que el cuerpo uterino est situado por completo encima de l, sino el punto ms fijo 'del tero y, como veremos ms adelante, el centro aproximado de los ejes de movimiento de este rgano. El tero normal est, pues, fexionado hacia delante, est en anteflexin. Esta antecurvatura existe ya en el embrin: los conductos de Wolff y de Mller describen en esta poca un arco de concavidad anterior (Boullard y Nagel). Existe igualmente, en la serie animal, en los mamferos cuyo tero es semejante al de la mujer. Esta direccin no siempre se encuentra en el tero del cadver: resulta tal vez de la misma tonicidad de las fibras musculares constitutivas del tero. Numerosas circunstancias patolgicas pueden modificar el ngulo que forma el cuerpo con el cuello uterino. Se les da el nombre de flexiones. La exageracin de la antecurvatura constituye la anteflexin. Segn que el ngulo formado por el cuerpo y el cuello se abra hacia atrs o hacia fuera, se habla de retroflexin o de late-roflexin,

2. Situacin y direccin del tero en relacin con la pelvis sea. a) Situacin. 'La. situacin del tero se define por la posicin de su punto central, descrito antes. Este punto, que, como se recordar, corresponde al encuentro del cuerpo y el cuello, est normalmente situado casi en el centro de la excavacin plvica. En efecto., est situado en el eje de la pelvis representado por la lnea umbilicococcgea segn la cual se efecta el descenso del feto en el curso del parto. Este punto est situado algo por delante de un plano frontal que pasa por las espinas citicas, en una linea vertical que cae algo por detrs del centro del perineo (Waldeyer).

Anormalmente el punto central del iitero puede estar situado delante, detrs o lateralmente con relacin a su situacin ordinaria; es lo que se denomina anteposicin, r etroposicin o

latero posicin del tero. La lateroposicin tiene tambin el nombre de posicin paramedia derecha o izquierda. Para ciertos autores, el tero estara a menudo, sobre todo en la nia, en posicin ligeramente paramedia derecha (Leblanc).

b) Direccin,Alrededor de este punto central, cuya situacin en el tero y la posicin en relacin a la pelvis acabamos de definir, el tero puede oscilar en cierta medida. Ejecuta movimientos de campana, de modo que el cuello se pone en sentido inverso al cuerpo. Por ejemplo, cuando el cuerpo se dirige hacia delante (anteversin); el cuello se dirige ligeramente haca atrs (fig. 1272): los movimientos de retro versin y de lateroversin se definen lo mismo (fig. 1272). Aqu comienzan las discusiones de los autores respecto a la disposicin normal del tero y cules son los lmites fisiolgicos de su movilidad. Se han emitido todas las opiniones. En el cadver el tero es frecuentemente vertical o est en retroversin, descansando sobre la cara anterior del recto. Pero en la mujer viva la tonicidad de los tejidos le confiere una posicin completamente distinta (Sappey, Waldeyer, Schultze), Segn Rieffel, esta posicin debe definirse en las siguientes condiciones: mujer viva, virgen o nulpara, en pie, vejiga y recto en estado de vacuidad. En estas condiciones el tero est en anteversin, de modo que el fondo uterino mira hacia arriba y adelante y se echa sobre el dorso de la vejiga en la direccin de la snfisis pbica. El tero,, en la mujer en posicin de pie, est, pues, en anteversin y en anteflexin; su direccin es mucho ms prxima a la horizontal que a la vertical. Es la que se se denomina tambin posicin primaria del tero.

c) Variaciones fisiolgicas de la posicin del tero. - Importa en gran manera precisar entre qu lmites pueden variar la posicin y la situacin del tero aparte de todo factor patolgico.

a) Variaciones de posicin. El tero normal puede movilizarse en bloque en todas las direcciones, pero en una pequea extensin. Segn el estado de replecin ode vacuidad del recto y de la vejiga, se eleva o desciende, se pone en anteposicin o retroposicin de algunos milmetros. Por medio de una pinza de Museux se puede bajar el tero normal a la vagina, hasta que el orificio externo del cuello est a dos dedos aproximadamente del orificio vulvar. Abandonado a s mismo, el tero recobra su posicin primitiva.

iQ) Variaciones de direccin. La replecin del recto exagera la anteversin, que disminuye, por el contraro, la replecin vesical. El peso de las asas intestinales recae normalmente sobre la cara posterior del cuerpo uterino y tiende a exagerar la anteversin. No siempre ocurre as, como lo prueba el hecho siguiente referido por uno de nosotros: La posicin genupectoral endereza el tero y le permite subir algo, a condicin de que una valva de Sims despliegue la vagina y permita la penetracin del aire. El decbito ventral exagera la anteversin; el decbito lateral permite una ligera desviacin del cuerpo uterino hacia el lado correspondiente

(laterodesviacin fisiolgica); el decbito dorsal no produce la rctrovcrsin sino cuando el cuerpo uterino es pesado o est mal fijado a consecuencia de circunstancias patolgicas.

En la mujer que ha tenido hijos, la anteversin persiste (aparte los estados patolgicos), pero la anteflexin tiende a disminuir (Schutlze).

II.

Medios de fijacin del tero

Siempre que el tero se desplaza ms all de los lmites que acabamos de indicar, se admite que es patolgico.

Esta posicin media del tero y el sostenimiento de su movilidad en los lmites normales antes indicados estn asegurados por mltiples factores: son los medios de fijacin del tero, dicho de otro modo, los elementos reguladores de la esttica uterina. Daremos primero la descripcin puramente anatmica y luego discutiremos su valor.

Cuando estando abierto el abdomen, se mira el contenido de la pelvis, se ve que el fondo del tero levanta el peritoneo en la lnea media, entre la cpula vesical por delante y el relieve del recto por detrs. Del relieve del tero salen algunos pliegues peritoneales levantados por formaciones fibrosas y musculares lisas que se dirigen hacia las paredes plvicas (fig. 1275). Si se tira del tero, estos pliegues se exageran y parecen oponerse por su tensin a los desplazamientos del rgano. Son los ligamentos del tero. Dispuestos simtricamente, son en nmero de seis: dos laterales, los ligamentos anchos; dos anteriores, los ligamentos redo?idos; dos posteriores, los ligamentos uterosacros.

Pero estos ligamentos no son ms que una pequea parte de los medios de fijacin uterina; slo son los testimonios, visibles a travs del peritoneo, de otro sistema potente formado de tejido fibroso que amarra a las paredes plvicas el tero, as como la cpula vaginal en la que est implantado. Cuando se ha quitado el revestimiento peritoneal de la pelvis y se ejercen tracciones sobre el tero, se ve que se pone en tensin el tejido celuloiibroso en el que est englobada la parte inferior de este rgano; aparecen en el seno del tejido celular pelvisubperitoneal verdaderas cuerdas que amarran el tero a distancia a las paredes de la pelvis. El conjunto de este sistema descansa en el embudo muscular del elevador del ano y en el suelo perineai, .que constituye el tercer elemento, y no el menor, de la fijacin uterina.

Los medios de fijacin del tero pueden ser clasificados, pues, en tres grupos: i., los ligamentos del tero y las conexiones del tero con el peritoneo: 2.0, el sistema de fijacin del cuello y de la cpula vaginal a las paredes plvicas (condensacin del tejido celular pelvisubperitoneal); 3.0, el sistema de sostn formado por el elevador y los msculos del perineo. A. Primer grupo: ligamentos del tero

Se ha querido hacer desempear un papel fijador del tero a la zona de adherencia del peritoneo visceral a este rgano. La serosa peritoneal adhiere ntimamente al msculo uterino en el fondo, en los dos tercios superiores de la cara anterior y enmente el tero ni a las paredes plvicas, de las que desciende, ni a ios rganos prximos, sobre los que se refleja. Describiremos, pues, nicamente los ligamentos que, visibles a travs de la serosa que levantan, salen del contorno del tero.

I. Ligamentos anchos

Las hojas peritoneales, que han tapizado la cara anterior y posterior del cuerpo uterino, se adhieren una a otra en el borde externo del rgano y forman un tabique dispuesto en sentido frontal que se dirige afuera hacia la pared plvica lateral (figura 1276). Llegadas a esta pared, estas hojas peritoneales se continan con el peritoneo parietal. El conjunto forma con el cuerpo uterino un vasto tabique transversal quedivide el peritoneo plvico de la mujer en dos compartimientos: uno anterior, vesi-cal,, y otro- posterior, rectal. Estos ligamentos forman al tero una especie de meso que rodea igualmente las trompas y sirve de insercin a los ovarios. Este meso, desde el punto de vista de la Anatoma general, es comparable al mesenterio y contiene, en efecto, los vasos y los nervios que desde las paredes plvicas se dirigen hacia el aparato genital- femenino. Describiremos primero los ligamentos anchos, tal como se ven en el interior de la cavidad peritoneal en la que sobresalen. Luego, quitaremos la hoja serosa que los cubre, para estudiar la armazn y percibir los rganos (vasos, nervios, urter) que se hallan en su espesor.

1. Aspecto intraperitoneal de los ligamentos anchos. Cada ligamento forma un tabique irregularmente cuadriltero, tendido del tero a la pared plvica. Cuando el tero se halla en situacin normal (anteflexin y anteversin), la direccin no es exactamente transversal; es ligeramente oblicua hacia fuera y atrs, y la insercin parietal est algo por detrs de un plano transversal que pasa por la insercin uterina. Adems, no estn contenidos en un plano exactamente frontal, sino quepresenta una ligera inclinacin, mirando su cara anterior hacia delante y abajo, y su cara posterior hacia arriba y atrs.

Su espesor es muy diferente arriba, cerca de su cresta, y abajo, en la proximidad del suelo plvico. Arriba, en el segmento que va de los cuernos uterinos hacia la proximidad del estrecho superior, son delgados, flexibles y casi transparentes. Tres cordones, que divergen ligeramente a partir del cuerno uterino, levantan la hoja serosa : son las tres aletas del ligamento ancho.

Un corte sagital (fig. 1277) pone de manifiesto su situacin escalonada.

La aleta anterior est formada por el ligamento redondo; la aleta superior o media est constituida por la trompa uterina; la aleta posterior se halla representada por el ligamento ut.eroovrco, luego por la insercin del hilio del ovario sobre el ligamento ancho. Unicamente la aleta media o tubrica, que forma la cresta del ligamento ancho, llega hasta la pared plvica lateral, a la que encuentra algo por debajo de la eminencia de los vasos iliacos externos, continundose con el ligamento infundibuloplvico.

Esta parte superior, delgada, del ligamento ancho slo est tensa en su parte interna, en la proximidad del cuerno uterino';" su segmento externo es. por"erccmtrario,"flccido, muy mvil, y permite al pabelln tubrico reclinarse haca atrs, en la cara posterior del ovario, cuyo hilio toma una direccin vertical. La porcin flccida del ligamento ancho constituye, en suma, el meso de los anexos; mesosalpinx para la trompa y meso-ovario para el ovario.

Debajo de esta regin ocupada por los anexos, el espesor del ligamento aumenta de manera considerable en el sentido anteroposterior. Las dos hojas peritoneales se separan mucho una de la otra; entre ellas y el suelo plvico se desarrolla una capa abundante de tejido celular que levantan los vasos y los nervios del tero: es el meso propiamente dicho del tero, el mesometrio o parametrio de Wir.ch.Ow (parameto de los cirujanos).

Para completar la descripcin del ligamento ancho falta describir su borde interno o uterino, su borde externo o parietal y su cresta o borde anterosuperior, su base y sus dos vertientes anteroinferior o vesical y posterosuperior o rectal.

a) Borde interno (fig, 1279). Este borde est inserto en el costado del tero. Las dos hojas peritoneales del ligamento ancho se separan una de las otra para continuarse directamente una con el peritoneo que tapiza la cara anterior del tero y la otra con el peritoneo que cubre la cara posterior del mismo rgano (fig. 1578). Aqu el flanco del tero es bordeado por vasos de direccin ascendente; la arteria uterina, flexuosa, rodeada de venas plexiformes y de ramos linfticos y nerviosos. Este paquete vascular no est en contacto inmediato con el tero; las flexuosidades de la arteria se separan a menudo de l muchos

milmetros. Por esto el borde interno del ligamento ancho se hace mucho1 ms grueso, no a ras de su insercin uterina, sino algo por fuera (Tillaux). El paquete vascular de la arteria uterina est situado en un plano frontalque pasa por la cara anterior del tero, de suerte que la hoja anterior del ligamento ancho se contina transversalmente, sin cambiar de direccin, con el peritoneo pre-uterino; por el contrario, la hoja posterior se dirige notablemente hacia atrs para cubrir la cara posterior de la matriz, ms abombada que su pared anterior (Charpy).

En el punto en que continan con el peritoneo uterino, las hojas peritoneales del ligamento ancho presentan grados de adherencia que son en todas partes los mismos. Por arriba, cerca del cuerpo uterino, las hojillas se adhieren al tero, al que engloban de tal suerte que un tumor de origen uterino situado en este punto no tiende a desarrollarse entre las hojas del ligamento ancho. Hacia abajo, por el contrario, en la parte inferior del cuerpo uterino y en el istmo, las hojas peritoneales del ligamento ancho se continan con las del lado opuesto pasando por delante y por detrs del tero sin adherirle: un tumor desarrollado en esta regin en la parte lateral del tero podra, pues, des* pegar las dos hojas peritoneales y aumentar de tamao en el espesor del ligamento ancho. parte saliente de los ligamentos uterosacros; por fuera se contina insensiblemente con el borde externo curvilneo de la pelvis.

e) Vertiente anteroinferior. La hoja anterior del ligamento ancho se contina en pendiente suave con el peritoneo que tapiza en la lnea media el fondo de saco vesicouterino, y lateralmente la fosita laterovescal. Cuando el tero est en retro-versin, esta vertiente anterior del ligamento ancho se hace horizontal y hasta oblicua hacia abajo y atrs. En su parte superior, la hoja anterior del ligamento ancho est levantada por un repliegue que determina el ligamento redondo: la aleta anterior del ligamento ancho, repliegue triangular cuya base corresponde a la pared plvica y cuyo borde posterior se inserta en el ligamento ancho, algo por debajo de la raz de mesosalpinx (vase Ligamento redondo).

f) Vertiente posterior (figs. 1279, 1280 y 1281). Esta vertiente es mucho ms accidentada. Es tambin mucho ms elevada, y su altura es casi doble de la propia de la vertiente anterior. Adems, desciende hacia el fondo de saco de Douglas, no en pendiente suave, sino verticalmente, casi a pico. La hoja peritonea que la constituye tiene forma de cuadriltero irregular y mira hacia atrs, adentro y arriba ligeramente. Eorma una especie de semiembudo que penetra por abajo y arriba hacia el fondo de saco de Douglas. Est limitado por arriba por la cresta del ligamento ancho, por dentro por el borde extemo del tero y por abajo por el relieve del liga-ment uterosacro. Su borde posterior tiene lmites mucho menos netos y se contina con el peritoneo de la fosita ovrica y del canal laterorrectal. Por debajo de este ltimo borde se deslizan el urter y la arteria uterina, para penetrar en el seno del parametrio. Cerca de su extremo superior, la vertiente posterior del ligamento ancho est levantada por una serie de formaciones que, de dentro afuera, constituyen la aleta posterior. Son: el ligamento uteroovrico, el ovario, suspendido del ligamento

ancho por el mesovario y, por ltimo, completamente por fuera, el ligamento tuboovrico. Estas formaciones se han descrito a propsito del ovario y de la trompa. En su conjunto no forman un cordn transversal continuo, pues a su nivel el ligamento ancho es flccido y se pliega sobre s mismo.

Sobre el ligamento ancho in si tu, el ligamento uteroovrico es oblicuo hacia abajo y afuera; el mesovario y el liga-mente uteroovrico son, por el contrario, oblicuos hacia arriba y afuera, casi verticales, bajo el pabelln tubrico y el mesosalpinx que, reclinndose hacia atrs, vienen a cubrir. Para dar a la aleta posterior una direccin transversal, hay que efectuar la maniobra denominada del despliegue del ligamento ancho, es decir, atraer el tero al lado opuesto, levantando hacia arriba y afuera el pabelln tubrico. En estas condiciones se ve por debajo de la trompa, formando la aleta superior, correr casi transversal y paralelamente a ella la aleta posterior, compuesta sucesivamente por el ligamento uteroovrico, el mesovario y el ligamento tuboovrico. En sus dos extremos, la aleta superior y la aleta posterior se renen, y el espacio oval que las separa representa la porcin delgada del ligamento ancho, donde el mesosalpinx y el mesovario vienen a reunirse formando un ngulo diedro abierto hacia atrs.

2. Estructura de los ligamentos anchos. La hoja peritoneal slo es una cubierta seTosa, un velo echado sobre las formaciones anatmicas subyacentes, como ropa tendida sobre alambres. Resecado este velo, se descubren las formaciones que cubre y a las que debe sus contornos, o sea el armazn del ligamento ancho.

En la parte superior, flccida, este armazn es mnimo, hasta el extremo de que una inyeccin practicada entre las dos hojas peritoneales no siempre logra disociarlas (fig. 1277). Sin embargo, Rouget ha descrito pequeos fascculos musculares lisos, que se irradian a partir del ligamento infundibuloplvico y se fijan en la trompa, en el hilio del ovario y hasta en la proximidad del cuerno uterino, acompaando a los vasos uteroovricos. En la parte inferior, gruesa, llamada tambin mesometrio, la cubierta peritonea se recubre por el contrario de fascculos conjuntivos densos, que constituyen una verdadera membrana fibrosa, fenestrada, que da a las hojas del ligamento una gran tonicidad. Tambin aqu ha descrito Rouget formaciones musculares lisas entremezcladas con los elementos fibrosos. Por esto, mientras la porcin superior delgada del ligamento ancho es transparente y deja ver todos los rganos contenidos en ella, el mesometrio, por el contrario, es grueso, siendo imposible ver a travs del peritoneo los importantes rganos que la atraviesan. Por este hecho la parte baja del ligamento ancho es la de ms valor desde el punto de vista de la fijeza del tero. 3. Contenido de los ligamentos anchos. La parte superior contiene la trompa, los ligamentos tero y tuboovrico*, y las ramificaciones de la arteria tuboovrica. En el mesosalpinx existen tambin reatos embrionarios (paroforon, rgano de Rosenmller), y a veces islotes de tejido ovrico v hasta capsulas suprarrenales accesorias (Pillet y Veau, Lucien y Parisot). Importa recordar la

existencia de estos restos histolgicos contenidos en e. ligamento ancho, pues pueden ser el punto de partida de neoplasias. Al contrario de la trompa, el ovario, como hemos visto, no est contenido en los ligamentos anchos: las dos hojas peritoneales del mesovario se detienen en el hilio del rgano (lnea de Farre).

La parte inferior o base del ligamento ancho contiene, en medio de un tejido celular condensado que estudiaremos ms adelante, la arteria uterina, el urter y vasos venosos y linfticos muy numerosos, as como las ramas anteriores del ganglio hipogstrico (fig. 1282). El tejido celular est levantado transversalmente por la lie' gada de la arteria uterina y se condensa alrededor de ella para formar la porcin genital de la vaina hipogstrica. Esta vaina fibrosa hipogstrica, junto con los ramosnerviosos del plexo, constituye, en el seno del tejido celular del ligamento ancho, una verdadera barrera transversal. Esta barrera, algo oblicua de atrs adelante, alcanza la altura de una mano cuando el tero es atrado hacia arriba. Segn se inyecte lquido en el ligamento ancho por delante o por detrs de este tabique, la inyeccin se difunde en distintas direcciones que indican las comunicaciones del tejido celular del ligamento ancho (Latarjet y Trillat). Las inyecciones practicadas bajo la hoja anterior se difunden bajo la cara posterior de la vejiga y suben hacia la fosa iliaca interna, para apuntar por encima del arco crural. Las inyecciones practicadas bajo la hoja posterior quedan, por el contrario, acantonadas detrs del tero, abomban en el fondo de saco posteror de la vagina y se difunden hacia atrs por los lados del recto hacia las escotaduras citicas. Estas comunicaciones del tejido celular del ligamento ancho son de conocimiento importante desde el punto de vista patolgico: explican de qu manera los tumores o las supuraciones del ligamento son capaces de evolucionar,

II.

Ligamentos redondos

Los ligamentos redondos saierr de-la" parte- anteror-deLetveppe-teri+re y se dirigen hacia delante y afuera y muy ligeramente hacia arriba. Cruzan la parte anterior del estrecho superior, cuando los vasos iliacos externos van a desaparecer debajo del arco crural, y llegan a la pared abdominal anterior por el orificio profundo del conducto inguinal. Aqu cambian de direccin, acodndose en el arco de los vasos epigstricos, y recorren el conducto inguinal oblicuamente hacia abajo y adentro para emerger por su orificio externo y perderse en el tejido celuloadiposo de los labios mayores y del monte de Venus.

1. Morfologa. El ligamento redondo slo merece este nombre en la parte media de su trayecto (figs. 1275 y 1283). Visto a travs del peritoneo, tiende, en efecto, a aplastarse de delante atrs, luego de arriba abajo, a medida que se aproxima al conducto inguinal. En el conducto es tambin ms o menos aplanado y difcil de reconocer a primera vista. Finalmente, en sus dos extremos, tanto en el tero, donde nace, como en la regin pbica, donde termina, se extiende y se disocia en fibras mltiples. Cuando se ejerce una traccin sobre el ligamento

redondo, se ve que de aplanado se convierte en un cordn redondeado, siempre que los elementos fibrosos musculares que lo constituyen no estn atrofiados.

Lo longitud del ligamento es de 12 a 15 centmetros por trmino medio. Est dotado de ligera extensibilidad, y la traccin lo alarga uno o dos centmetros. Su resistencia, estudiada por Beurnier, es bastante considerable; resiste a menudo una traccin de cerca de un kilogramo. Su punto de menor resistencia corresponde a su codo, en el orificio inguinal profundo.

Su calibre es, segn los autores, de 2 a 5 milmetros.

2Significacin. El ligamento redondo es el representante del gubernculum testis, atrofiado en la mujer. Por esto ocupa en el conducto inguinal el lugar ocupado en el hombre por el conducto deferente, que fue trado aqu cuando la migracin del testculo, a continuacin del gubernculum (vanse las figs. 841 y 842). El con ducto peritoneovaginal, envoltura serosa arrastrada en el hombre por la migracin de la glndula genital, tiene su equivalente, en la mujer en el curso del desarrollo: el conducto de Nck. El conducto de Nck, poco acentuado en el embrin hembra, se oblitera precozmente; su persistencia anormal puede ser, sn embargo, en el hombre, el punto de partida de hernias congnitas. Los restos del conducto de Nckestn situados en el seno del ligamento redondo, como los restos del conducto peritoneo-vaginal estn en el hombre en medio de los elementos del cordn. El conducto deNck se oblitera ordinariamente en la poca del nacimiento; cuando no sucede as, la malformacin es a menudo bilateral (vase Peritoneo). Una migracin anormal del ovariopuede atraer esta glndula a la entrada del conducto de Nck. 3. Relaciones. El trayecto del ligamento redondo es complejo y sus relaciones deben estudiarse en varios segmentos. Se distinguen: una porcin plvica, una porcin

iliaca, una porcin inguinal y una porcin preinguinal o vulvar.

a) La porcin plvica se desprende del tero en la unin de la car-a anterior,, con -el extr&ree superior del borde lateral, algo por debajo y por delante...del...origen de la trompa. La parte superior de la arteria uterina y los plexos venosos que la acompaan pasan por detrs del origen del ligamento. El ligamento redondo 8C-, separa progresivamente de la trompa, levantando en la hoja anterior- ,deL-ligairento. ancho un pliegue cada vez ms acentuado. Este pliegue adhiere ntimamente a-las-^fibras-deLliga-mento y contiene en su interior fibras conjuntivas emanadas de la armazn del ligamento ancho (mesenterio celular del ligamento redondo de Guba-xow). La adherencia del ligamento redondo al peritoneo y su proximidad al segmento interno de la trompa hacen que una traccin ejercida en este ligamento no liberado del peritoneo atraiga con l la trompa hacia el conducto inguinal y pueda determinar una aco-

dadura de aqulla. Encima y debajo del pliegue'formado pea7- el ligamenterredondo se excavan, en la vertiente anterior del ligamento ancho, dos fositas peritoneales de importancia desigual. Por encima y detrs, entre la trompa y el ligamento, se encuentra la fositapreovrtca-de- Waldeyex; por debajo y por ,delant&."est-T-'^oiia' para'uesital, mucho ms profunda, desarrollada entre la pared plvica y el cordn fibroso de la arteria umbilical. La incisin del peritoneo en este punto puede conducir al urter yuxtavesical (Rochet).

b) La porcin iliaca es muy corta y cruza., el estrecho,,, su-perior y los rasos iliacos externos. El ligamento cruza entonces los vasos'epigstricos y desaparece en el orificio profundo del conducto inguinal. Los vasos epigstricos y el ligamento redondo describen dos curvas de sentido inverso que se abrazan recprocamente; la curva de los vasos epigstricos, de concavidad superior y externa, recibe el codo de seno inferior e interno descrito por el ligamento redondo. La curva de los vasos epigstricos est recubierta por el ligamento de Hesselbach. En el momento en que el ligamento redondo penetra en el orificio inguinal profundo, el peritoneo, presto a abandonarlo, bosqueja un pequeo fondo de saco en el de la fosita inguinal externa. Ese fondo de saco, resto del conducto de Nck, adhiere ntimamente al ligamentoredondo, y, cuando se tira de este ligamento, se hunde con l en el conducto inguinal. Sin embargo, es fcil de separar aqu los ligamentos del peritoneo, pues slo estn unidos por adherencias bastante laxas.

c) Porcin inguinal (fig. 1284). El ligamento es oblicuo hacia abajo, adelante y adentro, como el conducto que atraviesa. Est oculto por la aponeurosis del oblicuo mayor, que forma la pared anterior del conducto. Es seguido, por arriba, por el bordeinferior del oblicuo menor y del transverso, que se renen para formar el ^tendn ^conjunto y se deslizan pronto detrs de l. Por abajo el ligamento descansa sobre el arco crural, que le separa de la vena femoral y del anillo crural. Por detrs est separado de la cavidad abdominal, de fuera adentro sucesivamente, por el ligamento de Hesselbach, los vasos epigstricos, la fascia transversalis, el tendn conjunto y el ligamento de Henle.

En el seno del conducto inguinal el ligamento redondo est rodeado de una capa celulosa que permite desprenderlo fcilmente de sus paredes. En el seno de estaatmsfera celulosa la rama genital de los nervios abdominogenital y genitocrural discurren paralelamente al ligamento. Un fascculo muscular, emanado de los msculos oblicuos, y que va a fijarse cerca de la espina pbica puede cruzar la cara anterior del ligamento redondo (msculo inguinopbico de Beurnier).

El acceso quirrgico del segmento inguinal del ligamento redondo es particularmente fcil a causa de su proximidad con la pared abdominal, Pero el acto que consiste en atraerlo y acortarlo por esta va, con objeto de enderezar un tero en retro-versin (operacin de AlquieAlexander), no tiene hoy el predicamento que tuvo en

otros tiempos, pues no permite comprobar el estado del tero y de sus anexos.

d) Porcin preinguinal (figura 1285). Se describe con este nombre la porcin del ligamento redondo que atraviesa el orificio externo del conducto inguinal y termina en el tejido adiposo del labio mayor y del monte de Venus. Algunos fascculos terminan asimismo en la espina del pubis y en la opo-neurosis del pectneo. Esta porcin terminal del ligamento redondo es a menudo difcil de encontrar, pues se disocia en tractos muy delgados que se pierden inmediatamente en la grasa. Estos paquetes adiposos, que rodean el ligamento en la parte inferior del conducto y en el orificio externo se describen con el nombre de pelotones adiposos o de Imiach o tapones de Imiach. Cuando el ligamento es delgado, es difcil descubrir su terminacin sin desbridar el orificio externo del conducto. Igualmente ocurre en los casos en que se pierde en el interior del trayecto inguinal o en el arco crural.

4. Estructura,-El ligamento est formado: 1., por un eje conjuntivoelstico;

2., por fibras musculares, unas lisas y otras estriadas; 3.0, por una envoltura peritonea que nicamente existe en su porcin abdominal; 4.0, finalmente, contiene vasos y nervios.

a) El eje conjuntivoelstico est formado en el abdomen por la emanacin de la vaina hipogstrica, la cual ya hemos descrito y que Gubarow denomina el mesenterio celular del ligamento redondo. Este eje .conjuntivoelstico atraviesa en toda su longitud el ligamento, constituyendo por s solo la expansin de la porcin preinguinal o de terminacin.

b) Las fibras musculares lisas provienen del tero; la diseccin puede seguirlas en la cara interior del rgano hasta la proximidad del istmo {Mme. Boivin, Ivanoff); solamente algunas fibras proceden de la cara posterior. El cuerpo uterino se encuentra as comprendido por las dos races musculares del ligamento redondo. Esta disposicin es ms neta en los teros grvidos. Se pueden seguir las fibras lisas hasta la parte media del conducto inguinal. En el conducto, el ligamento recibe fibras musculares estriadas que provienen del transverso o del oblicuo menor y hasta de la espina del pubis. Este fascculo es el equivalente del cremster.

c) En el interior del abdomen, el conjunto de las formaciones que constituyen el ligamento se rodea de una tnica peritoneal, que termina en fondo de saco en el orificio profundo del conducto. Aqu una envoltura celulosa, emanada de la fascia transversal, sustituye la tnica peritoneal y rodea el segmento inguinal del ligamento. Este contiene una arteriola constituida por la anastomosis de una rama de la epigstrica con un ramo de la

arteria uterina. Esta arteria del ligamento redondo, rama de la funicular, nacida a su vez de la epigstrica, est situada en el interior del ligamento y no en su superficie (fig. 1386, 5). Algunas de las venas (6), nacidas del rico plexo periuterino, van por la superficie del ligamento redondo y las otras por su espesor. Se anastomosan frecuentemente entre s en el curso de su trayecto, formando as un verdadero plexo. Las ms voluminosas estn provistas de vlvulas, y estas vlvulas estn dispuestas de tal modo que el borde cncavo mira hacia delante, lo que indica claramente que la circulacin se efecta en ellas del tero hacia la pared abdominal.

Las venas del ligamento redondo no terminan todas del mismo modo: unas (venas cortas) desembocan en la epigstrica o en la iliaca externa; las otras (venas largas) penetran en el conducto inguinal, lo recorren en toda su extensin y, mezclndose con las venas de la pared abdominal y de los labios mayores, vienen a abrirse con ellas en la femoral. Bastante pequeas en la nia e incluso en la mujer adulta en condiciones ordinarias, las venas del ligamento redondo se desarrollan gradualmente en el curso de la gestacin y llegan a ser, por la desingurgitacin de las redes uterinas, una va supletoria que, en ciertos casos en que las vas ordinarias estn ms o menos obstruidas, pueden adquirir una importancia considerable. Los linfticos del ligamento redondo terminan en los ganglios iliacos o en los ganglios de la ingle. Los elementos nerviosos proceden, por una parte, de los plexos uterinos (inervacin de las fibras lisas) y, por otra parte, de los abdominogenitales y del genitocrural (inervacin de las fibras estriadas). III. Ligamentos uterosacios

Cuando se tira del tero hacia arriba y adelante se ven tenderse dos pliegues peritoneales que salen de la cara posterior del cuello o del istmo del tero y se dirigen a la pared plvica rodeando los lados del recto: son los ligamentos uterosacros, denominados tambin ligamentos posteriores o repliegues de Douglas (fig. 187, g).

1. Morfologa. Nacen en la cara posterior del cuello uterino, uno a la derecha y otro a la izquierda de la lnea media, a 2 centmetros apenas uno del otro. A menudocipalmente por nervios; los vasos slo forman una pequea parte, y muy a menudo la seccin quirrgica del ligamento no motiva hemorragia alguna y no requiere ligadura. La abundancia de elementos nerviosos en los ligamentos uterosacros se traduce por su gran sensibilidad- Su infiltracin por soluciones anestsicas puede calmar ciertas neuralgias provocadas por defectos de la esttica uterina.

Los ligamentos uterosacros son siempre extremadamente resistentes. Estn al mismo tiempo dotados de notable elasticidad. S resistencia es debida tanto a los elementos nerviosos que contiene como a la ^aponeurosis sacrorrectogenital que forma, su armazn.

Ligamentos tero lumbares. Se ven a veces, en el lugar de los ligamentos uterosacros, repliegues peritoneales de morfologa anloga, pero que, cruzando la parte posterior del estrecho superior, se elevan hasta ta parte inerior de

la regin Lumbar (quinta vrtebra lumbar). Son los ligamentos uterolumbares de Huguier. Vallin y nosotros mismos hemos visto que este ligamento coexiste con los ligamentos uterosacros; el cavum retrouteri-no se encuentra as dividido en tres pisos en lugar

de dos: piso superior, que se extiende del repliegue uterolumbar al estrecho superior y contiene el ovario; piso medio, comprendido entre el repliegue ute-rosacro y el repliegue uterolumbar; piso inferior o fondo de saco de Douglas (fig. 1288). Para la mayora de los autores, los ligamentos uterolumbares no coexisten con los uterosacros, sino que los reemplazan.

Ligamentos vesicouterinos. Cuando se tira del tero hacia arriba y atrs, se ve a veces que se tienden, entre el istmo uterino y la cara posterolateral de la vejiga, dos pequeos repliegues peritoneales anteroposteriores: son los equivalentes, por delante dei tero, de lo que por detrs son los ligamentos uterosacros. Estos ligamentos vesicouterinos o pubo-uterinos, cuando existen, dividen el fondo de saco anteuterino del peritoneo en fosa vesicouterina, media, y fosita paravesical, lateral. Su existencia est ligada a la profundidad del fondo de saco anteute-

rno. Contienen algunas fibras lisas situadas en la cara profunda del peritoneo y tejido celular condensado que depende de la hoja sacrorrectogenitopbica. El urter y las arterias vesicovaginales no tienen relacin inmediata con ellos y estn situados mucho ms profundamente. E. Segundo grupo: sistema de amarre del cuello y de la cpula vaginal

a las . paredes plvicas

La parte inferior del tero est envainada por la vagina, que toma sobre l una insercin slida. El tero se engasta, no en el vrtice de la cpula vaginal, sino en su pared anterior. De ello resulta que el eje uterino, oblicuo hacia abajo y atrs, se encuentra en ngulo casi recto con el eje del conducto vaginal, oblicuo hacia abajo y adelante.

Este modo de insercin de la vagina en el tero reviste extraordinaria importancia para la fijacin de la matriz; para que el tero pueda descender.y constituir un prolapso, es necesario quejas, paredes vagina-les hayan perdido-su tonicidad. El conjunto, formado por el cuello uterino y la ampolla vaginal que lo envaina, se encuentra situado, por encima dei elevador, en el tejido celular subperitoneal. Este tejido celular ofrece condensaciones, en forma de verdaderas cuerdas, que am-arr-ana-distancia el tero y la cpula vaginal"a las'~paredes plvicas. Hay dos principales sistemas de cuerdas de este gnero:

i. Un sistema transversalsituado en la base del ligamento ancho y que va del tero a las paredes plvicas laterales: es el parameto de Virchowel ligamento transverso de Mackenroth; 2, un sistema longitudinal, anteroposterior, que constituye las aponeurosis sacrorrectovaginales de P. Delbet, continuadas por las lminas pubovesico-uterinas, Estas lminas nacen en el sacro, por dentro de los agujeros sacros segundoy tercero. De direccin sagital, forman en cierto modo el esqueleto de los ligamentos uterosacros; luego, amarrando al paso el tero y la cpula vaginal, continan su trayecto hacia delante hasta el pubis, formando los ligamentos, vesicouterinos y los ligamentos pubiovesicales. Farabeuf describe este tejido celular como condensado, sistematizado por las ramas de la arteria hipogstrica (fig. 1389). Estas arterias lo levantan de atrs adelante para escapar de la arteria iliaca interna, luego de fuera adentro para alcanzar las visceras plvicas. Es la vaina hipogstrica. Sea cual fuere el modo de describr este tejido celular no deja de ser cierto que este tejido, a la vez fibroso, muscular y elstico, es un factor fundamental de la fijacin uterina. En el curso de la histerectoma abdominal, el tero no sube an despus de la seccin de los ligamentos redondos y del techo de ios ligamentos anchos; no sube sino despus de la seccin de este tejido celular condensado de la pelvis que se aferra a l por todas partes.

Por mediacin de la vagina y del tejido celular pelvisubperitoneal, el tero est en relacin con el recto y la vejiga, que tienen as con l medios de fijacin comunes. Por esto el cistocele y el rectocele acompanan

prolapsos. C. Tercer grupo: sistema de sostn

El tero y la cpula vaginal descansan sobre un doble suelo'"' muscular formado de. arriba aba-, jo por los elevadores del ano; y luego por. los. msculos del perineo: Estas formaciones musculares estriadas no tienen insercin directa en el tero, sino que, insinundose por debajo de l, asegurana la parte inferior de la pelvis un cierro blido.

No es aqu el lugar de describir anatmicamente estas diversas formaciones. Limitmonos a insistir sobre su papel verdaderamente capital en la fijacin uterina. III, Valor de estos diferentes 11 medios de fijacin Estos diferentes medios de fijacin no tienen todos el mismo valor. Los hay fundamentales y los hay sin importancia. Por otra parte, no todos obran por el mismo mecanismo. Importa, pues, sobre todo establecer ntre ellos una clasificacin y una jerarqua. Esta clasificacin se funda, no solamente en la anatoma pura, sino tambin en argumentos derivados de la embriologa y de la anatoma comparada (Paulet, Blaisdell, Tintrelin), de patologa (Boully, Begouin y Savariaud). 1. Argumentos derivados de la anatoma comparada. La disposicin de los medios de fijacin del tero, tal como existe en la mujer, parece estar en relacin con la estacin de pie. En los cuadrpedos (perra, yegua) la matriz, ms o menos flotante, descansa en la pared abdominal anterior; el ligamento ancho, simple repliegueperitoneal sin consistencia, slo es un mesotero; los ligamentos redondos apenas existen. A medida que se estudian los animales que se acercan ms a la estacin bpeda (macaco) se ve que el tero pierde todo contacto con la pared abdominal y tiende a descender a la pelvis. Los ligamentos redondos se desarrollan, y, bajo los pliegues peritoneales que rodean el tero, se ve cmo se condensa el tejido celular, en el que aparecen formaciones musculares lisas. Por otra parte, los msculos del perineo se hacen ms poderosos, el elevador se engruesa, se excava en embudo y exagera la oblicuidad anteroposterior de sus fibras. En la mujer, el sistema que asegura la fijacin del tero alcanza toda su perfeccin.

Estas consideraciones derivadas de la anatoma comparada parecen demostrar que los ligamentos redondos desempean un notable papel en la esttica uterina, puesto que estn ms desarrollados en la estacin de pie. No obstante, la importancia del tejido celular pelvisubperitoneal y de las formaciones musculares del suelo plvico y del perineo parece que todava es mayor, pues se perfeccionan an ms en estas condiciones.

2, Argumentos derivados de la fisiologa. Diferentes autores se han esforzado en establecer de qu manera y en qu medida los diversos medios de fijacin del tero le permitan resistir las tracciones que se imprimen al rgano o el empuje abdominal que se ejerce sobre l durante el esfuerzo.

a) Resistencia a las tracciones. Cuando se intenta atraer el tero, ora liacia arriba a la cavidad abdominal, ora hacia abajo a la vagina, el desplazamiento se encuentra pronto limitado por una resistencia considerable. Legendre, experimentando en el cadver, ha visto que era necesaria una traccin de 30 a 50 kilogramos para llevar el cuello uterino a 2 6 centmetros fuera de la vulva. No son los ligamentos redondos los que se oponen eficazmente por su tensin al desplazamiento uterino, sino los elementos fibromusculares y elsticos

contenidos en la base de los ligamentos anchos y ligamentos uterosacros. Sobre todo estos ltimos se tienden como cuerdas, y su seccin hace que cese bruscamente la resistencia del tero, que se eleva o desciende varios centmetros segn el sentido de la traccin. Esta resistencia no es debida a los vasos del parametrio, sino a las hojas fibrosas que acompaan a estos vasos. La hoja nerviosa del plexo hipogstrico ofrece igualmente gran resistencia y contribuye en gran parte al amarre del istmo uterino. El elevador y el perineo no intervienen en la resistencia pasiva del tero a la traccin, pues no tienen ninguna conexin directa con este rgano y estn simplemente interpuestos debajo de l.

b) Resistencia al empuje abdominal.-Durante el esfuerzo, el empuje abdominal se efecta evidentemente sobre las visceras plvicas, en particular sobre el tero. El tero normal no desciende de modo sensible durante el esfuerzo, y esto en virtud de un doble mecanismo.

Desde luego, la situacin del tero en anteversin disminuye la importancia del esfuerzo ejercido sobre l, dispersando las fuerzas por delante del istmo y del centro uterino. En un tero en posicin vertical todas las fuerzas que representan el empuje abdominal convergen sobre el centro uterino y tienden a deprimirlo. Si, por el contrario, el tero est en anteversin, varias de estas fuerzas se desplazarn hacia delante y la resultante aplicada al centro uterino ser de valor menor. Esta anteversin que dispersa los esfuerzos es debida, en una parte muy pequea, al ligamento redondo pues aparte toda circunstancia patolgica, la seccin de estos ligamentos no ocasiona la retroversin. Segn Schultze, los ligamentos redondos obraran, sin embargo, por una accin acoplada, armnica, con los ligamentos uterosacros para asegurar la anteversin. Las conexiones del tero con la cpula vaginal son por lo menos tan importantes desde este punto de vista. El tero se inserta, en efecto, no en el vrtice de la cpula vaginal, sino en su pared anterior, y la tonicidad de la pared anterior de la vagina tiende a sostener la matriz inclinada hacia delante. Por otra parte, el descenso del tero durante el esfuerzo es limitado, gracias al elevador y al perineo. Todo esfuerzo se acompaa, en efecto, de una contraccin del diafragma muscular plvico, que cierra el paso al tero. Los experimentos de Farabeuf, Varnier, Budn y Morestin han evidenciado de modo concluyente este hecho. Hay que distinguir la accin del perineo anterior y la del perineo posterior. La del perineo posterior es la ms importante. El perineo posterior tiene la forma de una cua muscular interpuesta entre el conducto vaginal, oblicuo hacia abajo y adelante, y el conducto anorrectal, oblicuo hacia abajo y atrs (fig. 1291). Las fibras de la parte interna o elevadora o pubiorrectal del elevador vienen a fijarse en el vrtice de esta cua, en el rae o centro tendinoso perineal. Su contraccin, apoyndose en este rafe, tiene por resultado, por una parte, inmovilizar el centro del tero, situado inmediatamente encima, y, por otra parte, estrangular el conducto vaginal aplicando slidamente su pared posterior junto a su pared anterior. El descenso del tero se hace as imposible. El papel del perineo anterior es mucho menos activo. El diafragma urogenital que lo cierra es mucho menos potente que la cua muscular del perineo posterior; adems, los dos elevadores no se ponen en contacto por su parte anterior y no se confunden en un rafe fibroso. Existe aqu un verdadero hiato anterior entre los ligamentos vesicouterinos; pero este hiato est cerrado suficientemente por la fusin

de la aponeurosis media con la aponeurosis superior, y las presiones que se ejercen normalmente en este punto no son rauv considerables. La existencia de este hiato favorece, sin embargo, el prolapso vesical a travs de la pared anterior de la vagina (cistocele vaginal), cistocele que puede ser aislado o constituir un primer paso hacia el prolapso uterino, que raramente es puro.

c) Tonicidad de los medios de fijacin del tero.En la mujer viva, el aparato de suspensin y amarre de la matriz posee cierta tonicidad que interviene notable-mente en la esttica uterina. Los ligamentos redondos contienen fibras musculares lisas que estn en continuidad con el msculo uterino y que Ivanoff ha podido seguir hasta la proximidad del cuello. Ziegenspeck, faradizando el ligamento redondo en una mujer ajusticiada, pudo observar que la contraccin de estas fibras lisas diriga el tero hacia delante, La mayora de los autores niegan esta accin activa de los ligamentos redondos. Rouget ha descrito otras fibras lisas que forman una verdadera hoja muscular que tapiza las hojas peritoneales de los ligamentos anchos y de losligamentos uterosacros. Estas fibras estn en continuidad con el msculo interno y hasta en ciertos puntos entran en conexin con las venas de la parte superior del ligamento ancho, bosquejando aqu una especie de sistema erctil. La tonicidad de estas fibras lisas contribuye sin duda, aunque dbilmente, a sostener la posicin del tero, y Stapfer ha comprobado que la congestin de la pelvis menor ocasiona modificaciones de la esttica uterina en el perodo premenstrual.

3. Argumentos derivados de la patologa. El estudio de los prolapsos uterinos y los resultados de los diversos medios puestos en prctica para combatirlos han contribuido mucho a precisar los factores de la fijacin uterina (Bouilly, Piquand y Hue, Hartmann, Bgouin, A. Pollosson y Violet). Las condiciones anatmicas dei prolapso son las tres siguientes:

1. La deficiencia del elevador y del ncleo muscular del perineo, que hacen perder al tero sus medios de sostn y dan al conducto vaginal una direccin vertical en lugar de la oblicuidad que posee normalmente.

2. El cambio del eje del tero, que se vuelve vertical o se pone en retro-versin en el eje del conducto vaginal ampliamente abierto.

3.0 La desaparicin de la tonicidad y de la elasticidad de las amarras uterinas (ligamentos anchos y ligamentos uterosacros).

De estas condiciones anatmicas, la ms grave es la deficiencia del perineo. Por s sola ocasiona progresivamente las otras dos; en tanto no existe, las otras dos son a menudo insuficientes para producir el prolapso.

La cura operatoria ideal del prolapso se dirige a estas tres categoras de lesiones. Pero el restablecimiento del perineo posterior es la operacin ms importante. Las otras no son ms que operaciones complementarias. Para que la esttica uterina est asegurada de nuevo, no basta restablecer la anteversin uterina y restaurar los medios de amarre; es necesario rehacer por debajo un slido suelo muscular.

IV,

Clasificacin de los medios de fijacin del tero

De ]as consideraciones que preceden, parece posible establecer entre los diferentes medios de fijacin del tero una clasificacin fundada a la vez sobre su asiento anatmico y sobre su papel fisiolgico. Estos medios de fijacin se refieren a diferentes elementos de la esttica uterina: unos aseguran la direccin del tero; los otros su posicin; otros, finalmente, sostienen el tero y la ampolla vaginal consi-derados en bloque.

1. Medios que aseguran la direccin del tero. Se trata menos de medios de suspensin, como se les ha denominado a menudo algo errneamente, que de medios de orientacin de la matriz. Desde el punto de vista anatmico se fijan en el cuerpo uterino; son los ligamentos subperitoneales. Es exagerado decir que suspenden el tero; limitan nicamente su movilidad. Los ligamentos redondos limitan el movimiento del tero hacia atrs; su accin combinada con la de los ligamentos uterosacros mantiene la anteversin normal. Los ligamentos anchos se oponen simplemente a la laterodesviacin exagerada, evitan el exceso en esta movilidad, y especialmente la retroversin. Este ltimo papel es muy discreto, pues en las retrover-siones acentuadas no se nota ninguna tensin del ligamento ancho, que parece seguir pasivamente el desplazamiento posterior.

2. Medios que aseguran la posicin del tero. Anatmicamente, estos elementos convergen en la porcin supravaginal del cuello y en la ampolla vaginal. Estn constituidos por las condensaciones del tejido celular subperitoneal y todo el aparato fibroso de la vaina hipogstrica. Sujetan la matriz, asegurando la fijeza de su situacinen la pelvis, manteniendo el punto central del tero en su posicin normal y volvindolo a ella cuando se ha separado. Estos medios de sujecin sostienen al mismo tiempo a pared anterior del recto y la parte baja de la vejiga, que se vuelven as solidarias de los desplazamientos uterinos. Se sabe, en efecto, que el cistocele y el rectocele acompaan a los prolapsos uterinos.

3. Medios de sostn. El tero considerado en bloque es sostenido por el elevador y los elementos musculares del perineo. Por oposicin a os medios de fijacin precedentes, que son puramente pasivos} los medios de sostn son activosy su contraccin est dotada de gran potencia. De ello resulta que si faltan los medios de sostn, los medios de orientacin y de sujecin no pueden resistir largo tiempo el empuje abdominal y a su vez se vuelven muy pronto deficientes.

4. Jerarqua de los medios de fijacin del tero.Los medios de fijacin del tero son, pues, solidarios unos de los otros, pero no todos tienen la misma importancia y existe una verdadera jerarqua que subordina unos a otros. Los medios de sostn (conexiones con la vagina, los elevadores y el perineo) son con mucho los ms importantes; luego siguen los medios de sujecin y de orientacin. La anatoma, la fisiologa y la patologa de la esttica uterina estn de acuerdo para legitimar estas conclusiones.

3.

Relaciones del tero

El tero presenta, desde el punto de vista de las relaciones, dos regiones bien distintas: la porcin supravaginal y la porcin intravaginal.

La primera porcin slo es visible despus de la abertura de la cavidad abdominal; la segunda, por la va endovaginal.

l. Forcin supravaginal.Examinaremos sucesivamente las relaciones que esta porcin contrae con el peritoneo y con los rganos prximos.

a) Relaciones peritoneales. La tnica serosa es una dependencia del peritoneo plvico. Despus de haber cubierto la cara posterior de la vejiga, el peritoneo se dirige al tero, al que encuentra ordinariamente por su istmo, algunas veces 503 milmetros ms arriba o ms abajo. Se extiende entonces de abajo arriba por la cara anterior del tero y a cubre en toda su extensin. Al pasar de la vejiga al tero la serosa forma un primer fondo de saco (fig. 1292, 11), el fondo de saco anterior o ve-sicouterino.

Llegado al fondo del tero, el peritoneo lo rodea de delante atrs y desciende por su cara posterior hasta la insercin de la vagina. Incluso se prolonga sobre el recto, constituyendo un segundo fondo de saco mucho ms profundo que el precedente, el fondo de saco posterior o

rectovaginal (fig. sgs, 12); se le designa tambin con el nombre de fondo de saco de Douglas. Algo por encima de la parte ms declive de este fondo de saco, el peritoneo encuentra los dos fascculos de fibras lisas que constituyen los ligamentos uterosacros; cubre sucesivamente su cara superior, su borde interno y su cara inferior, y forma as a la derecha y a la izquierda, entre el cuello uterino y las partes laterales del recto, los dos pequeos repliegues falciformes llamados repliegues de Douglas, que ya hemos estudiado,

En los bordes laterales del tero, la hoja peritonea que cubre la cara anterior de este rgano y la que tapiza su cara posterior, se adosan una a otra, y las dos as fusionadas se dirigen transversalmente hacia fuera, constituyendo los dos vastos repliegues que hemos descrito antes con el nombre de ligamentos anchos. En total, el peritoneo uterino tapiza sucesivamente: 1, la cara anterior del cuerpo; 2, el fondo o borde superior; 3.0, la cara posterior del cuerpo; 4,, la cara posterior de la porcinsupravaginal del cuello. Ms simplemente, cubre toda la superficie exterior de !a porcin supravaginal del tero, salvo los bordes laterales del rgano y la cara anterior del cuello.

La adherencia del peritoneo a la tnica muscular del tero vara segn las regiones que se examinan. En el fondo y en los dos tercios superiores del cuerpo, princpalmente en la zona que corresponde al plano medio, esta adherencia es ntima. En los otros puntos, es decir, en la proximidad de los bordes laterales, en el tercio inferior del cuerpo, y en particular en la cara posterior del cuello, se interpone entre la serosa y la muscular una capa de tejido celular laxo, el tejido celular subperitoneal (tejido paramtrico de Virchow), que permite el aislamiento de las dos tnicas. capa celulosa, muy delgada por arriba, se engruesa gradualmente al descender y adquirir su mximo desarrollo en el cuello: forma alrededor del mismo una especie de manguito que se contina por abajo con el tejido celular perivaginal y cuyo grosor alcanza a veces de 10 a 15 milmetros.

La presencia de una zona despegable anterior es til al cirujano, que as puede conservar un colgajo peritonea anterior que luego tendr ocasin de utilizar despus de la histerectoma, o con el cual podr reforzar sus suturas despus de la ope^ racin cesrea baja.

Entre las anomalas interesantes relativas al modo de extensin del peritoneo sobre el tero debemos sealar las variaciones de su punto ce reflexin vesicouterino, Hemos dicho antes que este punto estaba situado ordinariamente en el istmo. En ciertos sujetos, sobre todo en las multparas, se aproxima ms o menos a la insercin de la vagina y algunas veces desciende hasta este rgano. En este caso se comprende que el receptculo urinario ha perdido toda relacin con la cara anterior del tero.

b) Relaciones con os rganos. Cuando se abre la cavidad abdominal y se examina la excavacin plvica despus de haberla desembarazado de las asas delgadas que la ocupan, se percibe en el centro de la excavacin el fondo uterino alargado transversalmenre, rosado, firme y elstico al tacto,. A cada lado, el fondo se afila en dos cuernos que se continan con dos ligamentos en forma de alas, los ligamentos anchos que ya hemos estudiado (vase Medios de fijacin).

a) Cara anterior. En la lnea media, el fondo uterino, que se contina directamente con la cara anterior, forma con el pubis por delante, y cuando la vejiga est vaca, una cubeta cuyo fondo est ocupado por la vejiga y el peritoneo que la cubre. Cuando la vejiga est llena, forma una eminencia cuyo dorso globuloso se eleva, llena el espacio que separa el tero de la snfisis y viene a rechazar el tero hacia atrs. Entre el tero y la cpula vesical se excava entonces un fondo de saco peritonea, el fondo de saco ve' sicouterinoj cuya depresin aumenta con la replecin vesical. El fondo de saco est situado por trmino medio a 6 centmetros del centro del orificio vaginal (Waldeyer). Debajo del fondo de saco, la cara anterior del cuello est en ntima relacin con el bajo fondo vesical, en una altura de 20 milmetros aproximadamente. Existe aqu una hoja celulosa que favorece la separacin de los dos rganos. Claro est que en los casos de anteversin o de anteflexin patolgica, el tero tendido sobre la vejiga puede determinar fenmenos de irritacin vesical.

3) Cara posterior. Si atraemos el fondo del rgano hacia delante, hacia la snfisis pbica, con una pinza o una erina, se descubre la cara posterior del tero. Se comprueba entonces, por detrs del tero, una cavidad profunda, el fondo de saco de Douglas, cuyo fondo rebasa la porcin supravaginal del rgano para tapizar la vagina en una altura de 12 a 20 milmetros.

Por detrs del fondo de saco desciende la cara anterior del recto, siempre sobresaliente, pero irregular en sus dimensiones. Lateralmente, el fondo de saco est limitado por dos pliegues, los pliegues uterosa-cros (vase Medios de fijacin).

y) Bordes laterales.-En los bordes laterales se insertan las dos hojas peritoneales del ligamento ancho, cuyo borde interno constituyen. Hemos visto, al estudiar ste, que algunos rganos siguen el borde uterino: primero la arteria uterina con sus plexos venosos, los linfticos y los nervios. La arteria uterina alcanza el borde cervical a la altura de su extremo superior. En cuanto al urter, queda alejado del cuello por una distancia de 12 a 15 milmetros. Ya veremos, al estudiar la arteria uterina, que la relacin quirrgica ms importante del tero es el conducto excretorio de la orina, que, discurriendo por la base del ligamento ancho, cruza a 2 centmetros del cuello uterino la arteria uterina que pasa por delante de l (fig. 1294). La relacin del tero con el urter es una relacin fundamental. Se comprende la preocupacin que el cirujano debe tener para evitar ese conducto en el curso de

una histerectoma abdominal o vaginal. No obstante, la lesin del urter es rara. En efecto, no participa de los movimientos del cuello uterino cuando se atrae a ste en uno u otro sentido (J. L. Faure). Cuando se baja el tero (histerectoma vaginal)} los urteres suben a lo largo de sus bordes, pero no entran en contacto con ellos (figura 1295). Se separan a causa de los vasos uterinos, que, si se tiene cuidado de no seccionarlos desde el comienzo de la operacin, descienden hacia el cuello y rechazan hacia los lados los urteres que los abrazan por su concavidad superior, deslizndose de abajo arriba y de dentro afuera en la concavidad inferior de los vasos uterinos.

Cuanto ms baja el tero, tanto ms se tiende la cuerda formada a cada lado por los vasos uterinos y ms separa los urteres

(fig. 1295). Si el urter no est amenazado en el curso de la histerectoma clsica, su proximidad es peligrosa en la operacin de Wertheim para el cncer del cuello, en la que la ablacin del tero es completada por una reseccin total del parametrio y una ligadura de la arteria uterina a ras de la pared plvica.

Pero este peligro nace de las relaciones del urter con los rganos contenidos en el parametrio ms que de sus relaciones con el tero.

Ms lejos, el urter, continuando su descenso hacia el fondo de la vejiga, rebasa el nivel inferior del cuello. Llega entonces a ponerse en contacto con el fondo de saco vaginal anterior y no tarda en penetrar en el espesor de la vejiga.

Se encuentra tambin en el borde lateral del tero, y hasta incluido en la pared de ste, un vestigio del conducto de Wolff, el denominado conducto de Gdrtner.

8) Fondo del tero. El fondo del tero est en relacin con las asas delgadas. Lo envuelven casi por completo, descendiendo por detrs, para llenar el fondo de saco de Douglas, y caen por delante sobre la vejiga.

2. Porcin intravaginal. - La porcin intravaginal, cuya oblicuidad es diferente de la de la vagina, se dirige abajo y atrs y viene a ponerse en contacto con la pared posterior de la vagina por su extremo. La vagina separa por delante el cuello uterino de la base de la vejiga y de los dos urteres. Por detrs, el recto se apoya en la cara posterior de la vagina. Lateralmente, el segmento intravaginal posee relaciones ntimas con el punto ms declive del parametrio, casi a

ras de la insercin del elevador en la vagina. Aqu circulan la arteria vaginal larga y arterias vesicovaginales, ramas de la uterina. Su presencia, la de los voluminosos plexos venosos que las acompaan, la densidad del tejido celulofibrosoelstico, hacen de esta regin una encrucijada particularmente densa y difcil de disecar,

4.

Conformacin interior, cavidad del tero

El tero tiene una cavidad central, aplanada de delante atrs, extremadamente estrecha, virtual, por decirlo as, fuera del embarazo, que se contina por arriba con las trompas y se abre por abajo en la vagina. La examinaremos sucesivamente en el cuerpo y en el cuello.

1. Cavidad del cuerpo. La cavidad del cuerpo {figs. 1296 y 1297), de forma triangular como el mismo cuerpo del tero, ofrece al estudio dos caras> tres bordes y tres ngulos.

a y Caras. Las dos caras se distinguen en anterior y posterior. Son planas, enteramente lisas, y se hallan aplicadas inmediatamente una contra otra. Presentan a veces en la lnea media una especie de rafe ms o menos acentuado, que recuerda el desarrollo del tero a expensas de dos mitades laterales y simtricas.

b) Bordes. De los tres bordes, uno es superior y los otros dos laterales. En la virgen, y aun en la nulpara, estos bordes son curvilneos, con su convexidad dirigida hacia la cavidad. En la mujer que ha tenido hijos, son ms bien rectilneos e incluso algunas veces ligeramente cncavos hacia dentro.

c) Angulos.Los tres ngulos se distinguen en superiores e inferior. Cada uno est determinado por un orificio. Los orificios superiores (6, 6), que son uno derecho y otro izquierdo, corresponden al abocamiento de las trompas en la cavidad uterina. Estos orificios, siempre muy estrechos (vase Trompas)t estn precedidos, por parte del tero, de una especie de embudo, menos anchos en la nulpara que en la multpara, que resulta de la convergencia recproca de los dos bordes correspondientes. A nivelde estos orificios se ven pequeos repliegues mucosos que son prolongacin de los de las trompas. Estos repliegues, estrechando la abertura del orificio o aplicndose contra el mismo, pueden ser un obstculo al paso de los lquidos desde el tero a la trompa. Pero en ningn caso adquieren la significacin de verdaderas vlvulas, contrariamente a la opinin de De Graaf y de Wharton. El orificio inferior de la cavidad del cuerpo (g), ms ancho que los precedentes, conduce a la cavidad del cuello. Luego volveremos a tratar de l.

2. Cavidad del cuello. La cavidad del cuello o cavidad cervical (fig. 1297) es fusiforme, esto es, abultada en su parte media y delgada en sus dos extremos. Se le consideran dos caras. dos bordes y dos orificios.

a) Caras. Las dos caras, como las de la cavidad del cuerpo, son planas y establecen contacto entre s. Ambas presentan en su parte media una eminencia longitudinal, en la cual se implantan lateralmente, a derecha e izquierda, eminencias secundarias (pliegues palmados) dirigidas oblicuamente de dentro afuera y de abajo arriba.

Estas' eminencias estn formadas por fascculos musculares de igual direccin, situados debajo de ellas y que? en este punto, levantan la mucosa. Su conjunto, que recuerda ms o menos los nervios de una hoja de eje medio (7), constituye lo que los antiguos anatomistas designaban con el nombre de rbol de vida, denominacin que se emplea todava.

Existen dos rboles de vida, uno en la pared anterior y otro en la posterior (fig. 1298), Ambos estn ms desarrollados en la recin nacida que en la mujer adulta. Efectivamente, en la primera, las eminencias principales se prolongan hacia abajo hasta el orificio externo del cuello, mientras que en la mujer adulta se detienen de ordinario a 6 7 milmetros por encima de este orificio.

Segn la observacin muy acertada de Guyon, las dos eminencias longitudinales de los rboles de vida no ocupan exactamente la lnea media, sino que se desvan ligeramente hacia fuera y en sentido opuesto: la anterior se inclina a la derecha, mientras que la posterior se inclina a la izquierda, De semejante disposicin resulta que las dos eminencias, en lugar de sobreponerse, se yuxtaponen, colocndose la de la pared anterior a la derecha de la que ocupa la pared posterior. Lo mismo ocurre a corta diferencia con las eminencias transversales: cada una est en relacin, en la pared opuesta, no con una eminencia, sino ms bien con un surco determinado por dos eminencias prximas. Como se ve, las dos paredes anterior y posterior de la cavidad del cuello, al aplicarse una contra otra, engranan recprocamente.

b) Bordes. Los dos bordes de la cavidad del cuello, regularmente curvos, se miran por su concavidad. A lo largo de estos bordes, las eminencias secundarias de los rboles de vida se ponen en contacto con las del lado opuesto, y debemos hacer notar, respecto a este punto, que las de la pared anterior no se continan con las de la pared posterior, sino que se entrecruzan con estas ltimas, y viceversa.

c)

Orificio. Los dos orificios de la cavidad del cuello se distinguen en superior

interno e inferior o externo.

a) El orificio interno (8) est en relacin con el istmo del tero; mide 506 milmetros de altura por 4 5 de dimetro. No es, por lo tanto, un simple agujero, sino ms bien un conducto estrangulado, dicho de otro modo, una especie de estrecho

interpuesto entre la cavidad del cuerpo y la del cuello. Las eminencias longitudinales del rbol de vida se prolongan hasta su extremo superior y contribuyen, como es natural, a disminuir an ms su calibre. Sin embargo, un tero perfectamente sano se deja franquear fcilmente por una sonda de 3

4 milmetros de dimetro (Bandl). Despus de la menopausia, y probablemente porque entonces ya no es atravesado por el flujo menstrual, el orificio interno del cuello se estrecha gradualmente, llegando a veces a obliterarse por completo. Esta obliteracin, sealada hace ya aos por Mayer, fue estudiada en poca posterior por el profesor Gu yon, quien la encontr trece veces entre veinte mujeres de cincuenta y cinco a setenta aos, o sea en una proporcin de 65 por too. Esta cifra es probablemente demasiado elevada. Sappey, entre doce mujeres de sesenta a setenta y cinco aos, no encontr ms que dos en las que el orificio del cuello estaba completamente obliterado.

El hecho importante es la estrechez de este orificio, absolutamente virtual en estado normal y que cierra por abajo la cavidad uterina. Esta cavidad est as aislada de la vaginal, al extremo que la flora microbiana de esta ltima no penetra, salvo en circunstancias patolgicas. Tuffier crea que la abertura accidental del tero era peligrosa, pero Cotte y Pollosson aseguran que no es as si se procura no franquear el istmo uterino y sobre todo no distenderlo con un dren empujado desde la vagina.

fl) El orificio externo (g) ha sido descrito antes, al estudiar la porcin intrava-ginal del cuello.

3. Dimensiones de la cavidad uterina. Las dimensiones de la cavidad uterina resultan bastante bien indicadas por los tres datos siguientes: el dimetro vertical;, el dimetro transversal y la capacidad. a) Dimetro vertical. El dimetro vertical de la cavidad uterina es, por trmino medio, de 50 a 55 milmetros en la nulpara, No alcanza ms de 45 a 50 milmetros en la virgen y llega a ser de 55 a 65 milmetros en la multpara

La longitud respectiva de la cavidad del cuello y de la del cuerpo vara en las mismas condiciones que la longitud respectiva del cuello y del cuerpo tomada en la superficie exterior del rgano. En la virgen, la longitud de la cavidad cervical es 3 4 milmetros mayor que la de la cavidad del cuerpo. En la nulpara, las dos cavidades tienen aproximadamente la misma longitud, y si hay alguna diferencia es siempre escasa y en favor de la cavidad del cuerpo. Por ltimo, en la multpara, la cavidad del cuerpo, considerablemente aumentada en detrimento de la del cuello, es mayor que esta ltima en 4 5 milmetros.

En cifras redondas, la cavidad del cuello mide 28 milmetros de altura en la virgen, 25 milmetros en la nulpara y 22 milmetros en la multpara, lo cual nos da para la cavidad del cuerpo: de 22 a 26 milmetros en la virgen, de 26 a 27 milme-tios en la nulpara y de 30 a 40 milmetros en la multpara.

b) Dimetro transversal. El dimetro transversal de la cavidad del tero, medido a nivel de su base, es aproximadamente la mitad del dimetro vertical. Guyon, que midi este dimetro en diecisiete mujeres, de las cuales tres eran vrgenes, tres nulparas y once multparas, obtuvo las cifras siguientes: para la virgen y la nulpara, de 50 a 24 milmetros; para la multpara, de 30 a 33.

c) Capacidad. La capacidad del tero, fuera de la gestacin, es aproximadamente de 3 _4 centmetros cbicos en la virgen y en la nulpara, y de 5 6 en la multpara.

Siendo, por trmino medio el grosor de la pared uterina de 10 milmetros, es siempre posible, gracias a un procedimiento debido a Richft, determinar en el vivo los dimetros exteriores del tero. Para esto deber medirse primeramente con un catter graduado la longitud de la cavidad uterina; sea x esta longitud.

Para determinar el dimetro vertical exterior dei tero (Dv), bastar aadir al valor x el grosor de la pared, o sea 10 milmetros (Dv x + xo milmetros).

Por otra parte, siendo la anchura de la cavidad uterina la mitad de su longitud, se obtendr esta anchura dividiendo la longitud se obtendr el dimetro transverso anterior del tero (Dt), aadindose dos veces el grosor

Es de notar, sin embargo, que el espesor del tero es un factor que vara mucho segn los individuos y, por ola parte, que la relacin anteriormente indicada entre el dimetro vertical de la cavidad uterina y su dimetro transversal es tambin muy variable. Por ambas razones, las frmulas precitadas, aun siendo tiles en la prctica, no darn nunca, en cuanto a las dimensiones reales del tero, ms que cras aproximadas. 5. Constitucin anatmica

Considerado desde el punto de vista de su constitucin anatmica, el tero se compone de tres tnicas superpuestas, que son, de fuera adentro: una tnica serosa, una tnica muscular y una tnica mucosa.

Hemos descrito ya la tnica serosa. A. Tnica muscular

La tnica muscular, notable por su desarrollo, forma por s sola la casi totalidad del espesor del tero. Se compone especialmente de fibras musculares lisas, cuyo conjunto constituye el msculo uterino. Estudiaremos primeramente su disposicin y luego su estructura histolgica. Disposicin de las fibras uterinas. Los cortes practicados en diversos sentidos en un tero en estado de vacuidad revelan la presencia, entre la serosa y la mucosa, de un tejido gris blanquecino, muy denso y resistente, que cruje bajo el escalpelo. En algunos sitios aparecen orificios vasculares; pero nunca pueden observarse en l variaciones de aspecto o textura lo bastante acentuadas. Por esto, para ilustrarnos un poco en medio de ese caos, es indispensable aprovechar las modificaciones que experimenta

la tnica muscular durante el embarazo. En este nuevo estado fisiolgico, las fibras aumentan a la vez en nmero y en volumen. Adems, adquieren una coloracin roja, y los fascculos que forman, ms gruesos y por lo tanto ms aparentes, se prestan ms fcilmente a la diseccin. Este procedimiento fue usado por los observadores ms antiguos, "Sue en 1753, Calza en 1807, Mme. Boivin en el ao 1821, Deville en 1844, y por Hlie y Chenantais (1964), cuya descripcin es ahora la clsica. Primitivamente el tero posee dos capas de fibras: una interna, circular, que aparece la primera en el curso del desarrollo, es el arquiviiometrio; la otra externa, longitudinal, es el peri-miometrio, A ellas se sobreaade en ciertas especies, y en la mujer en particular, una capa media muy gruesa recorrida por numerosos vasos.

A. Capa externa. La capa externa comprende dos capas de fibras, unas longitudinales y otras transversales. a) Fibras longitudinales. Las fibras longitudinales (figura 1301, 5) forman un fascculo aplanado, de 10 a 25 milmetros de ancho, que est en relacin con la zona media del tero y ocupa sucesivamente su cara anterior, su fondo y su cara posterior. Reviste, pues, en su

conjunto el aspecto de una herradura, cuya parte media abraza el fondo del rgano a manera de un asa: es el fascculo ansijorme de Hlie.

Est constituido, tanto en la cara anterior como en la posterior, por fibras primitivamente transversales que proceden de las partes Laterales deL tero y que, en un momento dado, se enderezan con ms o menos brusquedad para hacerse verticalmente ascendentes.

Al llegar al fondo del tero, las fibras constitutivas del fascculo ansiforme siguen una doble direccin; unas pasan directamente de la cara anterior del tero a la cara posterior, y viceversa; las otras, doblndose baca fuera para hacerse de nuevo transversales, se dirigen hacia el orificio de las trompas. Entre estas ltimas fibras hay casi siempre un nmero determinado que, doblndose, cruza la lnea media y, por consiguiente, pasa al lado opuesto a aquel de que haba partido (fig. 1301, 6): su direccin, considerada en conjunto, recuerda bastante la de una Z alargada (fibras en Z). Aadiremos que el fascculo ansiforme desciende siempre un poco ms por detrs que por delante, ya que por detrs se prolonga hasta el tercio superior del cuello y aun algunas veces hasta su tercio medio, mientras que por delante se detiene ordinariamente en la unin del cuerpo con el cuello.

b) Fibras transversales. Las fibras transversales (fig. 1301, 4), situadas inmediatamente por debajo de las precedentes, forman un plano continuo y regular en toda la altura del cuerpo del tero.

Como su nombre indica, se dirigen de uno a otro lado del rgano, siguiendo una direccin horizontal o ligeramente oblicua. Algunas de estas fibras, una vez han llegado a losbordes laterales, se encorvan formando un arco y pasan de la cara anterior a la posterior, y viceversa: son atravesadas en este punto por numerosos vasos arteriales y venosos, alrededor de ios cuales forman anillos redondeados o elpticos. Las restantes, rebasando los lmites del rgano, desaparecen en el espesor del ligamento ancho, donde constituyen, como hemos visto anteriormente: i., las lminas musculares que acompaan a las dos hojas peritoneales de este ltimo ligamento; s., el ligamento redondo; 3., el ligamento uteroovrico; 4., la capa externa de la tnica muscular de la trompa

Las fibras transversales de la capa muscular externa se prolongan sobre el cuello uterino, conservando sus caracteres; su disposicin es an ms sencilla: no forman fascculos ansiformes y siguen casi todas la misma direccin algo oblicua de fuera a dentro y de arriba a abajo. estas fibras presentan algunas conexiones, por delante, con las fibras vesicales correspondientes,. Por detrs dan origen a fascculos distintos, que se dirigen hacia ei sacro y

que nos son bien conocidos: los fascculos o ligamentos uterosacros. Por ltimo, hacia abajo, de lado de la vagina, se continan en parte con la tnica muscular de este conducto.

c) Lmite inferior de la capa externa. La capa muscular externa no se prolonga apenas por debajo de la insercin superior de la vagina; en efecto, el hocico de tenca, como veremos en seguida, toma sus elementos casi exclusivamente de la capa muscular interna. B. Capa media. La capa media (fig, 1303) es la ms gruesa de las tres; por s sola representa aproximadamente la mitad de la tnica muscular. Est constituida por un sistema de fascculos o fajas de amplitud variable, que siguen todas las direcciones y se entrecruzan en todos sentidos, de donde el nombre de capa plexiforme que le dan algunos autores.

Lo que caracteriza adems a la capa media es la presencia, en las mallas que circunscriben los fascculos precitados, de numerosos conductos venosos que se designan de ordinario con el nombre de senos uterinos; de aqu el nombre de stratum vasculosum de que se sirven muchos autores para designar la capa muscular media. En estos senos, el vaso sanguneo ha perdido a mayor parte de los elementos de su pared y se encuentra reducido a su capa endotelial, la cual se adhiere fuertemente a los fascculos musculares que la rodean. Estos se disponen en arco alrededor de los senos, y como cada uno de estos arcos est cruzado en sus dos extremos por un arco orientado en sentido inverso, resulta que el vaso sanguneo se encuentra en definitiva rodeado por un anillo muscular (fig. 1303, 6). Estos anillos musculares, para emplear una expresin de Pinard, son a manera de ligaduras vivientes, que no dificultan en nada, cuando estn en reposo, la circulacin de los senos, pero que contrayndose pueden cerrar el paso a todo flujo sanguneo: ste es el papel que les est confiado despus del parto, en el momento del alumbramiento.

La capa plexiforme pertenece exclusivamente al cuerpo del tero; no se encuentra ningn vestigio de la misma en el cuello.

C. Capa interna. La capa interna (fig. 1302) ofrece una gran analoga con la capa externa ya descrita, con el carcter distintivo, sin embargo, de que no enva ninguna expansin fuera del tero,

Si examinamos esta capa por su superficie interna, observamos desde luego, inmediatamente por debajo de la mucosa, tanto en la pared anterior como en la posterior, dos fascculos de fibras musculares de direccin longitudinal, ambos de forma triangular, cuya base, dirigida hacia arriba, se extiende de una a otra trompa. Aqu, como en la capa externa, este fascculo longitudinal est constituido por fibras primitivamente transversales, que, en las proximidades de la lnea media se incurvan de sbito hacia arriba para hacerse verticales y, despus de un

corto recorrido, se doblan de nuevo hacia fuera para alcanzar, por su trayecto transversal, el lado del tero opuesto al de que proceden: segn se ve, es exactamente la disposicin en Z, ya sealada para el fascculo longitudinal superficial. La base del fascculo longitudinal interno, como hemos dicho ms arriba, est en relacin con el fondo del tero; sus dos ngulos forman dos lengetas de direccin naturalmente transversa, que desaparecen a derecha e izquierda en la pared de las trompas. Probablemente son estas ltimas fibras las que, al llegar a la trompa, constituyen las fibras longitudinales internas de Williams (vase Trompas).

Exteriormente a este primer plano de fibras longitudinales se encuentran un segundo plano de fibras horizontales que pasan de un lado al otro y de una a otra cara y son, por consiguiente, circulares. Estas fibras forman, en la unin del cuerpo del tero con el cuello, un anillo regular y muy grueso (fig. 1302, 5), que algunos autores han designado impropiamente con el nombre de esfnter del istmo. A nivel de los ngulos del rgano se disponen en una serie de anillos concntricos (fig. 1302, 4), de los cuales los ms pequeos rodean el orificio interno de la trompa, mientras que los mayores llegan hasta la lnea meda para adosarse a los del lado opuesto.

Las dos clases de fibras que constituyen la capa muscular interna del cuerpo se prolongan sobre el cuello. Las fibras longitudinales ms superficiales (con relacin a la cavidad uterina) forman dos fascculos medios con ramificaciones laterales oblicuas, y estos fascculos son precisamente los que, levantando la mucosa, determinan la formacin de los rboles de vida en cuya descripcin nos hemos ocupado anterior-mente. En cuanto a las fibras circulares, forman una capa regular y muy gruesa que ocupa toda la altura del cuello y por s sola constituye la casi totalidad del hocico de tenca.

La estructura del cuello uterino es todava una cuestin muy controvertida. Hemos dicho hace un momento que el cuello, al igual que el cuerpo, estaba constituido esencialmente por fibras musculares lisas, procedentes en gran parte del cuerpo del tero, dependientes slo algunas de la musculatura de la vagina: sta es la opinin ms generalmente aceptada, la que podra llamarse opinin clsica.

Contrariamente a esta opinin, Acconci admita que las fibras musculares son muy raras en el cuello: nicamente se encuentran algunas en la periferia, dirigidas la mayor parte oblicuamente, casi nunca circulares; el resto estara constituido por tejido elstico, que resultara ser as el elemento esencial del cuello. Dhrs-sen, aun dando una descripcin algo distinta de la de Acconci, admita tambin en el espesor del cuello una abundancia extraordinaria de fibras elsticas. Fieux fue todava ms lejos: neg completamente el elemento muscular y, segn l, el cuello estara exclusivamente constituido por tejido conjuntivo. He aqu textualmente sus conclusiones: El cuerpo propiamente dicho es muscular en todo su espesor. Es una corta extensin, correspondiente al istmo, 4 a 6 milmetros

aproximadamente por encima del cuello, la pared uterina slo es muscular en su mitad externa, con predominio acentuado de los fascculos longitudinales sobre los fascculos circulares. La porcin supravaginal del cuello es muscular, de fibras longitudinales en su tercio externo solamente, conjuntiva en sus dos tercios internos. El hocico de tenca es exclusivamente conjuntivo.

Como se ve, estas conclusiones destruyen por completo todo lo que sabamos de la constitucin anatmica del cuello. Pero los resultados obtenidos por Acconci y Fieux no han sido confirmados por todos los histlogos. Ya Feiffer, apoyndose a la vez en ia anatoma humana y en la anatoma comparada, ha atribuido al cuello una textura esencialmente muscular, con fibras circulares en las capas ms internas y fibras longitudinales en las ms externas. Por su parte, Werth y Grusdew admiten igualmente dos capas de fibras musculares, una capa longitudinal y una capa interna circular; tambin describen, como lo haban hecho ios autores precedentes, fibras radiadas dirigidas de la capa externa a la capa interna. Por ltimo, L. Fic\kier, consecutivamente a numerosas investigaciones histolgicas hechas en el laboratorio y bajo la inspeccin de Renaut, llega a la conclusin, absolutamente contraria a la de Flux: de que el elemento que predomina en la textura del cuello es el elemento muscular. El elemento conjuntivo y elstico no ocupa ms que un lugar muy secundario. Es un retorno a la descripcin clsica. Sin embargo, segn Frarier, los fascculos musculares ofreceran la particularidad de tener en su mayor parte una direccin longitudinal; las fibras circulares seran muy escasas y estaran dispuestas sin orden.

Estructura microscpica de las fibras uterinas; tejido conjuntivo intersticial. El msculo uterino tiene por elementos esenciales fibras musculares lisas, de 50 a 70 i de longitud en un tero vaco y distintamente orientadas segn el punto en que se las considere. Estas fibras estn sumergidas en una ganga conjuntiva v elstica, tanto ms desarrollada cuanto ms se acerca a la porcin vaginal del cuello. La presencia del tejido elstico en la tnica muscular del tero merece especial mencin, ya que, segn algunosautores (Acconci, DOhrssen), este tejido desempeara un gran papel en la dilatacin del cuello uterino en el acto del parto. Los elementos elsticos aparecen y son sobre todo abundantes debajo de la serosa; en este punto forman una red bastante apretada, que se prolonga luego en el espesor de la tnica muscular. Este retculo elstico intramuscular est especialmente bien desarrollado en la porcin cervical.

Importa saber que los tumores descritos con el nombre de fibromas uterinos se desarrollan, en realidad, a expensas de las libras musculares lisas, y no del tejido conjuntivo elstico que las rodea. Se trata ms exactamente de miomas, y de ah el nombre de miomectoma dado a la operacin que se propone extirpar tumores conservando el tero, por lo dems normal y sano.

B.

Tnica mucosa

La tnica mucosa del tero cubre regularmente toda la superficie interior del rgano. Por arriba, a nivel del stium uternum de las trompas, se contina con la mucosa de estos ltimos conductos. Por abajo, a nivel del orificio externo del cuello, se extiende regularmente por el hocico de tenca, tomando todos los caracteres de la mucosa vaginal; adems, se contina con esta ltima en la parte ms elevada de los fondos de saco vaginales. La mucosa uterina difiere de aspecto y estructura segn que se la considere en la cavidad del cuerpo (mucosa del cuerpo) o en la del cuello (mucosa del cuello).

l. Mucosa del cuerpo. La mucosa del cuerpo del tero tapiza regularmente toda la superficie interior del cuerpo. Por arriba se contina con la mucosa de las trompas; hacia abajo se contina con la mucosa del cuello.

La mucosa del cuerpo presenta una coloracin blancorrosada. Se adhiere ntimamente a la capa muscular subyacente, pero es muy friable y, por consiguiente, se altera fcilmente.

Su grosor, medido en la parte media de la cavidad del cuerpo, donde alcanza su mximo, es de i a 2 milmetros. Desde este punto disminuye gradualmente, dirigindose ya haca el cuello, ya hacia los ngulos superiores; a nivel de la desembocadura de las trompas alcanza apenas medio milmetro.

Su superficie es lisa y uniforme. Se notan, sin embargo, gran nmero de pequeas depresiones infundibuliformes, que son los orificios de otras tantas glndulas. Esta superficie, aun en estado normal, est cubierta por un lquido semitransparente, de reaccin alcalina, que contiene en suspensin leucocitos y clulas epiteliales desprendidas de la mucosa.

Histolgicamente, la mucosa del cuerpo ofrece al estudio un epitelio, una dermis

corion y glndulas (fig. 1304).

El epitelio consiste en una capa nica de clulas prismticas, con cilios que aparecen en algunos momentos del funcionamiento del rgano.

Las glndulas son simples tubos epiteliales que penetran en el espesor del msculo. Los fondos de estas criptas son lo que aseguran la regeneracin de la mucosa despus del raspado.

El corion contiene, en medio de numerosos leucocitos de dpos diversos, las clulas deciduales, grandes clulas mesenquimatosas, equivalentes de la clulas intersticiales del ovario. Estas clulas llegan a ser muy abundantes durante la menstruacin y el embarazo. Su conjunto constituye la decidua o membrana deci-dual, es decir, la membrana que cae durante el perodo de las reglas. Actualmente se atribuye un papel endocrino a estas clulas deciduales: el tero posee as una funcin de secrecin interna, activa durante el perodo genital de -la vida.

2. Mucosa del cuello. La mucosa del cuello tapiza regularmente toda la superficie interior del cuello del tero. Se contina hada arriba con la del cuerpo, y hacia abajo con la del hocico de tenca y, por este ltimo, con la mucosa vaginal.

La mucosa del cuello difiere de la del cuerpo en que es ms plida, menos gruesa y mucho ms consistente.

Difiere adems en que su superficie libre, en lugar de ser lisa y uniforme, vulvese muy desigual por razn de las eminencias arborescentes que constituyen los rboles de vida. Se distingue, por ltimo, a causa de su estructura.

El epitelio, cilindrico y ciliado como el del cuerpo, tiene numerosas clulas caliciformes. Las glndulas son mucparas; forman a veces quistes,, los huevos de Naboth.

, 6. Modificaciones del tero en el acto de la menstruacin, durante el embarazo y despus del parto

1 El tero durante la menstruacin. Durante la menstruacin, el tero se congestiona, se pone turgente y presenta, usando la expresin de Rouget, una especie de ereccin, Consecutivamente aumenta de volumen y disminuye su consistencia; sobre todo los labios del cuello ofrecen cierto grado de reblandecimiento, que se nota fcilmente por medio del tacto; pero la mucosa del cuerpo es la que experimenta, durante el perodo menstrual, los cambios ms notables. La hiperemia activa que en

8.

Vasos y nervios

A.

Arterias

El tero recibe como arteras ramas que proceden de tres orgenes: i., la arteria uterina; 2, la arteria uteroovrica; 3., la arteria del ligamento redondo.

La arteria uterina constituye la arteria principal. La arteria ovrica toma una parte importante en la irrigacin uterina, en particular durante la gestacin, puesto que en este perodo dobla su dimetro. En cuanto a la arteria del ligamento redondo, es nicamente accesoria, pero no deja de constituir un pedculo.

1. Arteria uterina (figuras 1115 y 1116).-a) Consideraciones generales.La arteria uterina, denominada tambin arteria genitovesical (Farabeuf), es una arteria larga, voluminosa, serpentina y cuyas flexuosidades son el testimonio de los fenmenos de adaptacin al aumento de volumen uterino en el curso de la gestacin.

Nace del tronco anterior de la arteria hipogstrica, generalmente por un tronco comn con la arteria umbilical. En ciertos casos existe un solo tronco que da origen a la umbilical, a la obturatriz, a la uterina y a la vaginal larga. Termina a la altura del fondo del tero bifurcndose. Su calibre es aproximadamente de 2 a 3 milmetros de dimetro en estado normal, es decir, fuera del embarazo, y su longitud no excede de 20 centmetros. En cambio, durante el embarazo, su calibre llega a 5 6 milmetros de dimetro y su longitud es triple y hasta cudrupe. Despus de la gestacin experimenta una involucin arterial paralela a la involucin uterina y vuelve a sus dimensiones normales.

Uno de los caracteres de la arteria uterina son las flexuosidades. Estas, por s solas, pueden hacerla distinguir de las otras arterias plvicas. Sin embargo, las flexuosidades son bastante variables en la primera porcin del trayecto de la arteria yslo se acentan en la proximidad del tero, donde se multiplican. Por lo dems, estas flexuosidades son tanto ms acentuadas y ms numerosas cuantos ms embarazos ha tenido la mujer.

b) Trayecto y terminacin.-La artera uterina (figs. 1315 y 1316) se dirige primero oblicuamente hacia abajo y adelante en la pared plvica lateral. Este segmentotiene unos 5 centmetros de longitud. Luego se acoda y se dirige transversalmente hacia dentro, en direccin al cuello uterino, al que no llega. A distancia de este cuello se acoda de nuevo

(cayado de la uterina); luego, por ltimo, se dirige verticalmente y adelante, siguiendo el borde lateral del tero. Termina esparcindose a la altura del tronco uterino y del origen de la trompa uterina. Vamos a estudiar sus relaciones, sus ramas colaterales y sus ramas terminales.

c) Relaciones. Estudiaremos las relaciones en sus tres segmentos: parietal} transversal y laterouterino. a) Segmento parietal En su origen, la uterina est aplicada a la pared lateral de la pelvis, junto al obturador interno; corresponde a la parte inferior de la fosita ovrica. El urter est por dentro de la arteria. Cruza su cara interna, luego se sita por detrs y debajo de ella. Estn en contacto en este primer trayecto; el descubrimiento del urter en este punto conduce al origen de la arteria uterina (Frdet). La arteria y las voluminosas venas uterinas estn rodeadas por el tejido fibroso de la vaina hipogstrica. Con ellas se dirigen en la misma direccin, es decir, hacia delante y adentro, los vasos de la vagina. El conjunto de estos vasos, uterinos y vaginales, forma un pedculo que levanta el peritoneo parietal. La arteria uterina est situada en su origen a g centmetros aproximadamente por debajo de los vasos iliacos externos. Esta distancia, y sobre todo la presencia del urter, fcil de reconocer a travs delPenetra bajo la hoja posterior del ligamento ancho. Su relacin importante se efecta con el urter. Los dos rganos, separados en el final del segmento parietal, se renen de nuevo. Mientras que el urter avanza directamente hacia delante y adentro, la arteria uterina se dirige transversalmente. De ello resulta que los dos rganos se entrecruzan. El cruzamiento se efecta a menudo en X muy alargada, pasando la arteria por delante del urter (fig. 1316). El conducto urinario se halla tambin en un plano inferior, al mismo tiempo que posterior. La arteria uterina no se adhiera al conducto urinario. Es, pues, fcil separar la una del otro, El cruzamiento se establece a una distancia aproximadamente de ao milmetros del borde lateral del cuello uterino y a 10 12 milmetros por encima del fondo de saco lateral de la vagina. Entre este fondo de saco y la arteria uterina circulan las arterias vesicovaginales. Las relaciones que acabamos de sealar son relaciones fundamentales en anatoma quirrgica (vase Relaciones del tero).

En su porcin intraligamentaria la arteria uterina est en relacin con los dps paquetes venosos de la base del ligamento ancho, corrientes enormes que se disponen una por delante y la otra por detrs del urter. El urter est as tan expuesto, cuando no ms, en la ligadura de las venas uterinas como en la de la arteria, pues las venas rodean al urter por todas partes, mientras que la arteria uterina es francamente anterior. Por detrs, la trama de los ligamentos uterosacros, constituidos en gran parte por el segmento anterior de la hoja nerviosa hipogstrica, enva nervios que con la arteria uterina ocupan el parametrio y la regin pericervical.

Inmediatamente despus de su cruzamiento ureteral, la arteria cambia de direccin y se acoda: es el cayado de la uterina. Este cayado est situado a 15 milmetros por encima y por fuera del fondo de saco lateral de la vagina (Commandeur), A partir de este punto, la arteria uterina enderezada sigue el borde del tero.

y) Segmento marginal o laterouterino. A lo largo del borde del tero la arteria describe numerosas flexuosidades. Se aproxima al rgano y casi llega a ponerse en contacto con el tejido, ms cerca de la cara posterior que de la anterior, Detrs de ella corre el nervio lateral del tero (vase ms adelante). Est rodeada por los plexos venosos laterouterinos tendidos desde la trompa hasta el cuello.

8) Terminacin en la multpara. La arteria uterina termina a unos 2 centmetros del fondo.

d) Ramos colaterales.La arteria uterina no da ramos importantes en su trayecto parietal. En la porcin intraligamentaria suministra colaterales importates:

1. Finos ramos peritoneales, sealados ya desde largo tiempo por Destot, en Lyn, que los descubri por medio del mtodo radiogrfico, se desprenden de la uterina y se deslizan entre las dos hojas del ligamento ancho para ir a anastomosarse con los arcos tuboovricos.

2.0 Arterias ureterales, que nacen en el punto de cruzamiento (fig. 1318) y se dirigen al urter, en el que penetran inmediatamente (vase Arterias del urter).

g. Arterias vesicales inferiores, numerosas (cinco o seis) delgadas, se distribuyen por la base de la vejiga, siguiendo el trayecto del tabique vesicovaginal. Irrigan tambin la vaina o nacen a veces en el tronco comn de las vaginales (ramas de la uterina) (Ricard).

4.0 La arteria cervicovaginalarteria importante, nace inmediatamente por dentro del cruzamiento del urter. Se divide en dos ramas que abrazan las paredes anterior y posterior del cuello de la vagina. Esta arteria puede ser doble.

5.0 Colaterales uterinas. Las colaterales uterinas se dividen en ramos destinados al cuello y ramos destinados al cuerpo:

Ramos del cuello.-Son largos. Nacen unas veces a varios centmetros del borde lateral del rgano, otras ms cerca, pero conservan necesariamente su libertad, describiendo flexuosidades antes de penetrar en las paredes (Earareuf). Se entretienen, pues, antes de llegar a su destino. El primer ramo cervical, voluminoso, vascularizael segmento intra vaginal

del cuello y da por lo general la arteria cigos de la vagina. Se comprende que esta disposicin arterial cervical permita la dilatacin del cuello y evite los desgarros vasculares en el curso del parto, pues se halla fuera del rgano que se dilata. Ramos del cuerpo. Los ramos del cuerpo presentan caracteres diferentes. Apenas nacidos de la arteria se dividen en seguida en una rama posterior y una rama anterior, siendo la primera la ms voluminosa, Se implantan inmediatamente en barrena en el tero, penetrando hasta el mango (Farabeuf).

La mayora de los autores, segn Huguier, sealaban antes, en la unin del cuerpo y el cuello, un crculo arterial periuterino. Este crculo, llamado crculo de Huguier, no existe. Hay, en cambio, algunas anastomosis verticales por fuera del tero, que establecen una comunicacin por fuera del tronco uterino entre las uteroovricas y las vaginales.

e) Ramas terminales.La artera uterina, llegada a 15 milmetros aproximadamente debajo de la desembocadura de la trompa, se divide en dos ramas terminales: una rama uterina y una rama anexial. La rama uterina tiene el nombre de rama del fondo (Frdet). Es bastante voluminosa. Despus de un trayecto retrgrado se esparce por el cuerpo y el fondo uterinos. Se une a la arteria colateral uterina subyacente y por otra parte irriga la parte inicial de la trompa uterina.

La rama anexial o tubrica interna, o tambin rama anastomtica de la uterina, se dirige bajo el ligamento uteroovrico, caminando por el mesosalpinx. Hemos visto, al estudiar la trompa, que a menudo haba una rama tubrica media. Sea lo que fuere, esta rama va a anastomosarse con la rama uteroovrica. Hemos estudiado detalladamente la disposicin y el valor de esta anastomosis en el captulo de las Arterias del ovario, al que remitimos al lector.

2. Arteria ovrica, La arteria ovrica o espermtica interna, que hemos estudiado ya a propsito del ovario, da una rama tubrica externa o anastomtica, que discurre a lo largo del pabelln y va a anastomosarse en la. regin media de la ampolla con las arterias que provienen de la uterina.

3. Arteria del ligamento redondo. La arteria principal del ligamento redondo, cuando existe, pues a menudo es reemplazada por numerosos vasos pequeos, nace de la epigstrica y ms a menudo tal vez de la arteria funicular. Puede nacer tambin de la circunfleja iliaca (Fredet). Est en el centro del ligamento redondo, al que recorre en toda su longitud. En el origen del ligamento redondo, en el tero, se anastomosa con una de las ramas terminales de la uterina. Es una arteria de escaso calibre, una arteriola, y es difcil decir si irriga el tero o si es la uterina la que riega el ligamento redondo.

4. Vascularizacin arterial en el interior del tero. Hay que distinguir el modo de distribucin de las arterias en el cuerpo y en el cuello:

a) En el cuerpo. Las barreras de penetracin de las arterias del cuerpo dan barreras secundarias que van a ramificarse en La capa media del msculo uterino, formando una verdadera capa miovascular. Las arteriolas, que han conservado sus paredes propias, estn rodeadas por las fibras musculares uterinas, que les forman as verdaderos conductos contrctiles que desempean un papel importante en la hemostasis consecutiva al parto. Forman, segn la feliz, expresin de Pinard, verdaderas ligaduras vivientes. Las arteriolas se dividen y se anastosoman, y de esta capa parten finos ramsculos que van a constituir una red submucosa. Las arterias uterinas parecen poseer una tnica muscular propia particularmente desarrollada.

b) En el cuello. En el interior del cuello las arterias se anastomosan de un lado a otro (se dan la mano), formando una contera, una capa especial casi superficial (Farabeuf). No es un acapa muscular, es un estrato vascular, en el que las arterias se expansionan y ramifican antes de dar ramos terminales superficiales y profundos.

c) Anastomosis interuterinas. Las anastomosis transversales o interuterinas, en el cuerpo y hasta en el cuello, unen el territorio de la uterina derecha con el de lauterina izquierda; son poco importantes. Esta disposicin permite practicar una seccin sagital y media del cuerpo, por decirlo as exange (operacin cesrea). Igualmente la seccin transversal de la parte superior del cuello y las escisiones de las partes laterales de ste son poco hemorrgicas. Los datos de orden vascular rigen igualmente las incisiones practicadas en la uterina con objeto de extirpar los fibro-miomas (miomectomia); incisin vertical para los miomas medios; incisin transversal para los ncleos laterales o bajos (Cotte).

B.

Venas

Las venas uterinas nacen del cuerpo del tero en nmero considerable, forman una capa vascular marginal, en apariencia inextricable. Estos gruesos pelotones ampollares terminan en dos gruesos troncos venosos que siguen cada borde uterino, uno cerca de la cara anterior y otro cerca de la cara posterior. Estn ricamente anastomosados entre s por ramas cortas y anchas. Sus ramos de origen proceden de las tres tnicas del tero, que se renen en la capa muscular media- formando conductos especiales, excavados en la tnica muscular y que, por este hecho, quedan abiertos en los cortes. Estas venas endouterinas, reducidas a su tnica endotelial/ tienen el nombre de senos uterinos. Durante el embarazo alcanzan un volumen considerable.

En el cuello, las venas se renen en dos planos, uno anterior y otro posterior, y van a anastomosarse lateral y transversalmente con las venas del cuerpo. Las vas del escape de la circulacin venosa son tres:

i. Venas del ligamento redondo. Terminan en la vena epigstrica y en la vena femoral; son variables y de escasa importancia.

5. Venas uteroovricas.Forman la va de evacuacin superior. Se disponen primero en los planos, uno anterior, contenido en el mesosalpinx, que recibe las venas tubricas, y otro posterior, satlite del ligamento ancho, que recibe las venas ovricas. En el extremo externo y superior del ligamento ancho estas venas se anastomosan extensamente, constituyendo el plexo uteroovrico o pampiniforme. Este plexo se dirige hacia la regin lumbar y, finalmente., desemboca a la derecha en la vena cava inferior, y a la izquierda, en la vena renal izquierda. Esta terminacin en ngulo recto en la vena renal, la presencia del colon plvico y la ausencia normal de vlvulas explican la mayor frecuencia del varicocele tuboovrico a la izquierda. Esta va es una va de derivacin importante; por desgracia, en los casos de infeccin uterina, es tambin una va rpida para propagarla al torrente circulatorio (septicemia de origen uterino del postparto o postaborto).

3.0 Venas uterinas o uterovaginales. Forman dos grupos: uno anterior, pre-ureteral, y otro posterior, retroureteral. Estos dos grupos venosos se anastomosan: por delante, con las venas vesicales; por abajo, con los plexos vaginales, y terminan, siguiendo el trayecto de la arteria uterina, en la vena hipogstrica. El plano venoso anterior es igualmente superior; es el que resume la mayor parte de la circulacin venosa del cuerpo y del cuello uterinos. Es particularmente satlite de la arteria uterina. La corriente venosa, situada debajo y detrs del urter, contiene la sangre procedente del plexo de Santorini, de la vagina y del fondo de la vejiga.

C.

Linticos

El cuerpo y el cuello del tero poseen, como el ovario y la vagina, una rica red linftica. Estos linfticos, descubiertos por Nuck en los mamferos y observados por vez primera en la mujer por Mry, han sido descritos despus por la mayor parte de los anatomistas, especialmente por Morgagni, Winslow, Sappey. Su estudio hasido realizado de nuevo por Lopold, Fioupe, Porer, Peser, Brunhs, Krcemer, Franqu, Leveuf y Godard.

1. Redes de origen. - Los linfticos del tero proceden, como las venas, de las tres tnicas, mucosa, muscular y serosa, que entran en la constitucin de este rgano. a) En la mucosa: red mucosa. Los linfticos de la mucosa uterina, sobre todo de la mucosa del cuerpo, son muy difciles de inyectar. Brlhns manifiesta que siempre ha fracasado, y Bartels, en su obra sobre el sistema linftico publicada en 190-9, escribe esta frase muy significativa: Yo no afirmara que alguien baya logrado hasta ahora inyectar los linfticos de la mucosa del tero. Estos linfticos existen, sin embarco, como lo confirman y perfectamente las observaciones de Kromer y Franqu; pero su existencia, preciso es reconocerla, est basada en el examen de casos anatomopatolgicos ms bien que en inyecciones experimentales practicadas en el interior de teros normales. Si conocemos poco la disposicin de los linfticos en la mucosa uterina, menos conocemos todava su modo de origen. Segn Lopold y de Sinty. se originaran en un sistemade hendiduras y lagunas situadas en el corion mucoso. Ya hemos dicho en Angiologa (vase tomo II) lo que debe pensarse de las hendiduras y lagunas consideradas como orgenes de los linfticos; no insistiremos en ello. Los mismos autores citan asimismo la existencia, en la mucosa uterina, de vainas linfticas que se distribuiran alrededor de los vasos sanguneos, pero estas vainas linfticas no las admiten, a lo menos para el tero, la generalidad de los histlogos.

Es probable que aqu, como en Las otras mucosas, los primeros ramsculo's linfticos se distribuyan en plexos alrededor ce las glndulas y en las capas superficiales del corionmucoso. Pero esto no es ms que una conclusin sentada a priori, que los hechos de observacin no han confirmado.

b) En a muscular; red muscular Los linfticos de la tnica muscular, mucho ms fciles de inyectar, forman en los distintos planos de esta tnica una rica red, de mallas relativamente anchas, que cabalgan irregularmente con las de la red sangunea. Fioupe los dividi en tres planos; un plano interno, que comprende los vasos de direccin transversal; un plano externo cuyos vasos siguen, por el contrario, una direccin longitudinal; un plano medio, formado por anchos conductos, sucesivamente dilatados y estrechados, provistos de vlvulas sumamente flexuosas y de direccin oblicua. c) En la serosa: red serosa. Los linfticos de la tnica serosa fueron inyectados al parecer por vez primera por Mierzejewski en 1879. Forman, casi inmediatamente por debajo del endotelio, del que slo estn separados por la membrana basal o vitrea, una red capilar de suma riqueza, que no debe confundirse con los linfticos subserosos. Mierzejewsju ha descrito y representado, en la superficie libre del peritoneo uterino, una especie de estomas que, como las lagunas linfticas del centro frnico, pondran en comunicacin la cavidad peritoneal con los linfticos subyacentes. No obstante, conviene aadir que estos estomas no han sido observados; que nosotros sepamos, por otros histlogos.

2.a Red colectora periuterina o subserosa. Los tronquitos y los troncos que emanan de las tres redes mucosa, muscular y serosa que acabamos de describir, se dirigen hacia la superficie exterior del tero y forman alrededor del rgano una cuarta red, extremadamente rica (fig. 1319), que designaremos con el nombre de red periuterina: es, para las partes del tero cubiertas por el peritoneo, la red subserosa. Est situada, como indica su nombre, en el tejido celular que rodea al tero y que, en los puntos en que existe el peritoneo, separa este ltimo del rgano subyacente. Casi es obvio1 hacer notar que sta no es una red de origen} como las precedentes, sino una simple red colectora.

A pesar de que la red periuterina es continua, se divide de ordinario en dos partes: la una, que rodea el cuerpo, es la red del cuerpo; la otra, que corresponde al cuello, es la red del cuello.

Cuno y Marcille han descrito y representado, entre las dos redes, una extensa anastomosis vertical que surca a derecha e izquierda el borde del tero. Brunhs no ha hallado esta anastomosis; por lo tanto, no es constante.

3. Troncos eferentes. La red linftica periuterina, reunin comn de las tres redes de origen anteriormente descritas, da origen, a su vez, a numerossimos colectores que terminan, por caminos diversos, en sus ganglios. Los estudiaremos sucesivamente (fig. 1350) en la red del cuerpo y en la red del cuello.

a) Eferentes de la red del cuerpo. Los linfticos del cuerpo proceden de las redes del cuerpo del tero; a la vez, de sus dos caras, de sus dos bordes y de su base. Convergen casi todos hacia los ngulos laterales del rgano y all se dividen en tres grupos: i., linfticos superiores; %.Q, linfticos anteriores; 3., linfticos laterales.

a) Los linfticos superiores constituyen el grupo principal y los otros dos no son ms que grupos accesorios. En nmero de tres o cuatro, se dirigen primero de dentro afuera, como las trompas debajo de las cuales estn situados. De esta manera avanzan, desde su origen, en el espesor del ligamento ancho, siguiendo el trayecto de las venas uteroovricas. Al llegar a la pared lateral de la pelvis se inclinan hacia arriba, como estas ltimas, ascienden al abdomen y, finalmente, a la altura de la extremidad inferior de los riones, desembocan en los ganglios yuxtaarticos y pre-articos. Al pasar por delante del hilio del ovario, los linfticos superiores del tero encuentran linfticos ovricos, que, a partir de este momento, siguen exactamente el mismo trayecto, transversal primero y ascendente despus. En toda su porcin plvica, los linfticos uterinos y los linfticos ovricos, aunque yuxtapuestos y siguiendo unos al lado de otros, conservan recprocamente su independencia. Ms arriba, a nivel de la quinta lumbar, se anastomosaran entre s. segn Poirier, o bien se fusionaran a la manera de las venas para

derramar su linfa en conductos comunes. Pero ni Brunhs ni Bartels han podido encontrar estas anastomosis entre linfticos uterinos y linfticos ovricos.

/3) Los linfticos anteriores, denominados tambin linfticos del ligamento redondo, de ordinario poco numerosos y muy delgados (a menudo se halla uno solo), se dirigen, con el ligamento redondo, hacia el orificio interno del conducto inguinal, atraviesan este conducto en toda su extensin, llegan a la cara anterior del musloy all desembocan en los ganglios inguinales superficiales, principalmente en uno de los ganglios del grupo superointerno.

y) Los linfticos laterales (fig. 1320, c), citados en otro tiempo por Sappey y descritos de nuevo por Bruhns, -se separan del tero a nivel de su borde lateral, por consiguiente un poco por debajo de los precedentes. A partir de su origen siguen una direccin perfectamente transversal, avanzan por el tercio superior del ligamento ancho, llegan a la pared lateral de la pelvis y desembocan en uno de los dos ganglios medios de la cadena iliaca externa.

b) Eferentes del cuello. La frecuencia del cncer del cuello uterino ha suscitado gran nmero de trabajos relativos a sus propagaciones linfticas, Ya sea su tratamiento quirrgico, fisioterpico (radium o rayos X) o mixto, es esencial tener en cuenta, no solamente la lesin misma, sino los territorios linfticos que pueden ser invadidos.

Los linticos del cuello proceden, de la red que rodea el segmento inferior del tero o cuello. Convergen hacia las partes posterolaterales del cuello y all se reparten em tres grupos, que son perfectamente distintos en cuanto a su trayecto y a su terminacin.

a) Los eferentes del primer grupo} en nmero de dos o tres, se dirigen transversalmente hacia fuera, pasando por delante de la uretra. Despus se doblan hacia arriba, se elevan a lo largo de la pared lateral de la pelvis, cruzan la arteria umbilical y terminan en los ganglios medios y superiores de la cadena iliaca externa.

3) Los eferentes del segundo grupo, igualmente en nmero de dos o tres, se unen a los vasos uterinos, cuya direccin siguen. Como estos ltimos, surcan primero de dentro afuera la base del ligamento ancho. Se doblan despus hacia arriba y atrs, alcanzan la pared lateral de la pelvis (por detrs y debajo del grupo precedente) y van a desembocar en dos o tres ganglios situados en el ngulo de bifurcacin de la arteria iliaca primitiva: stos son los ganglios medios y superiores de la cadena hipogstrica,

y) Los eferentes del tercer grupo se desprenden de la cara posterior del cuello. Son, por regla general, en nmero de dos o tres, como en los dos primeros grupos. De la cara posterior del cuello se dirigen atrs y arriba siguiendo una direccin sagital, pasan por los lados del recto, llegan a la cara anterior del sacro y terminan: los unos, relativamente cortos, en los ganglios presacros; los otros, mucho ms largos, en los ganglios situados en el ngulo de bifurcacin de la aorta: los ganglios del promontorio.

Algunos linfticos del cuello, segn Cruveilhier y Gurin, terminaran asimismo en un pequeo ganglio simado a la entrada del conducto subpbico: el ganglio subpbico. Este ganglio, representado en su atlas por Bourgery y Jacob, en realidad existe, y Malartic y Guillot lo encontraron en una mujer afecta de cncer uterino, habiendo sufrido tambin l la degeneracin cancerosa. Sin embargo, debe ser muy raro: Poirier, en el transcurso de sus numerosas inyecciones de linfticos, slo lo ha encontrado una vez. Por otra parte, aun cuando exista, no est en modo alguno demostrado que reciba linfticos uterinos. Su degeneracin en los casos de cncer uterino podra perfectamente explicarse, como lo reconocen los mismos Malartic y Guillot, por la propagacin cancerosa efectuada por va retrgrada a favor de las anastomosis de la regin.

Respecto a los linfticos del cuello, debemos recordar que Lucas-Chamfionnire ha descrito, por haberlo visto muchas veces, un pequeo ganglio situado al lado y por detrs del cuello un poco por encima del fondo de saco lateral de la vagina. Este ganglio yuxta-cervical no han podido encontrarlo Sappey, Fioupe ni Poirier. Lo que se encuentra a menudo, en el punto indicado por Lucas-Championnire, es una especie de apelotonamiento de los linfticos eferentes del cuello, y puede ser que dicho autor haya confundido con un ganglio la pequea masa linftica formada por este apelotonamiento.

Sin embargo, no debemos desechar en absoluto la existencia del ganglio yuxtacervical. Sappey, aunque no admite su existencia, lo representa en s^u atlas de linfticos (fig. 131Q, 16). Por otra parte, Brutons dice que lo ha encontrado dos veces en once cadveres, y Cuneo yMarcielle declaran haber observado conco veces en treinta teros tratados pro el mtodo de Gerota. Reuniendo ambas estadsticas podemos deducir qeu el ganglio yuxtacervical existe siete veces en cuarenta y un casos, o sea, una vez por seis casos.

4. Resumen. Segn las investigaciones de Leveue y Godard, la corriente principal linftica del tero termina en el grupo ganglionar situado en la bifurcacin de la iliaca interna y la iliaca externa (fig. 1319). En particular en un ganglio situado debajo de la vena iliaca externa, a lo largo del nervio obturdor, termina la corriente principal uterina. Es el primer relevo que conduce la linfa hacia los ganglios yuxtaarticos. Este ganglio debe ser conocido. Hay que resecarlo al mismo tiempo que elganglio iliaco externo en el curso de una histerectoma total por cncer. La corriente accesoria sigue, por una parte, el fondo de la pelvis y sube hacia el

promontorio para terminar en los ganglios pre y yuxtaarticos, y, por otra parte, una segunda corriente accesoria sigue el borde superior del ligamento ancho y sube hacia los ganglios lumbares. D. Nervios del tero

El tero recibe sus nervios del ganglio hipogstrico. Hemos demostrado (Latarjet y Rochet) que el ganglio hipogstrico est constituido en la mujer, como en el hombre, por una hoja de grandes dimensiones, de z a 3 centmetros en sentido vertical y 3 a 4 centmetros en sentido anteroposterior. Est situado detrs del para-metrio, en el espacio pelvirrectal superior, detrs del tero y de la vagina, por dentro de los vasos; se halla tendido debajo del urter, que es un punto de referencia precioso para llegar a l por va intraperitoneal. No ocupara, pues, la situacin que Lo y Erankenhaser le haban asignado junto a los fondos de saco vaginales. El ganglio cervical del tero descrito por estos autores no existe, o ms bien es la lminanerviosa hipogstrica cuyas relaciones acabamos de resumir. La parte ms anterior del ganglio corresponde a la cara externa del ligamento uterosacro respectivo. Hemos visto ya que constituye su armazn principal. De la parte anterior de esta lmina nerviosa se desprenden la mayora de los nervios del tero que van a la regin stmica del rgano.

Los nervios del tero pueden dividirse en dos grupos (Latarjet y Rochet) : un grupo principal y un grupo secundario. a) Grupo principal. Est constituido por ramas nerviosas voluminosas que provienen del cuerno anterosuperior y del borde anterior del ganglio hipogstrico. Estos nervios forman, cuando se tira del tero arriba y adelante, dos hojas que se insertan en los bordes laterales y en la cara posterior del istmo, oponiendo gran resistencia a los movimientos de traccin. Penetran en el istmo uterino por su parte posteroexterna sin entretenerse en la superficie del msculo. No hemos encontrado anastomosis extrauterina visible entre los nervios del lado derecho y los nervios del lado izquierdo. b) Grupo secundario. Este grupo est constituido accesoriamente por algunos finos ramos procedentes de los nervios vaginovesicales, ramas de la lmina hipoga-trica, y que se distribuyen en la parte inferior y anterior del istmo uterino. No son bastante importantes ni bastante numerosos para constituir lo que Valentn denominaba el plexo uterino anterior. Al lado de estos filetes hay una rama nerviosa independiente que hemos denominado nervio lateral del tero (Latarjet y Rochet). Este nervio (fig. 1323, n) proviene unas veces del nervio hipogstrico y otras de la lmina ganglionar. Llega a la cara externa del istmo uterino por detrs de la arteria uterina. Puede nacer tambin del plexo nervioso vesicovaginal. En este caso pasa por el lado externo del urter antes de llegar al tero. Sea lo que fuere, est siempre detrs de la arteria uterina y de sus ramas cervicales. Alcanzando el itsmo, sigue el borde externo conservando su situacin posterior en relacin a las flexuosidades de la arteria uterina. Da numerosas ramas que penetran, despus de un corto trayecto, en el msculo uterino. Termina en el nacimiento del ligamento redondo, formndole una tupida red

nerviosa, de la que algunas ramas de pequeo calibre se dirigen al mesosalpinx, donde se anastomosan con ramas nerviosas procedentes del plexo ovrico. As se encuentra constituido un sistema nervioso cuyos orgenes son dobles: unos proceden del ganglio mesentrico superior (nervios tuboovricos) y los otros del ganglio hipogstrico (nervio principal del tero).

Este estudio ha permitido desde hace algunos aos ciertas aplicaciones quirrgicas (reseccin del nervio presacro, anestesia de los ganglios hipogstricos). Finalmente, explica el mecanismo de los trastornos vesicales cuando no se respeta el ganglio en el curso de nna histerectoma.

Desde ei punto de vista de su terminacin, los filetes nerviosos del tero se distinguen en filetes musculares y filetes mucosos. Los filetes musculares forman una rica red en el espesor de una tnica muscular. Finalmente, aqu, como en todos los dems msculos lisos, terminan en parte por extremidades libres y en parte por pequeos abultamientos en forma de botn. Los filetes mucosos han sido estudiados, sirvindose de muy distintos medios, por Patenko, Borde, Herff, Gawronski, Clivio, Kcestlin y Sanpani. Estos filetes (figura 1324) forman, debajo o en el espesor mismo del corion, una rica red de mallas estrechas en cuyos puntos nodales se hallan clulas nerviosas. Las fibras que de ellos emanan terminan, unas en las glndulas y la otras en el epitelio. Patenko ha seguido las primeras hasta en los fondos de saco glandulares, alrededor de los cuales se disponen en forma de plexo; de este plexo periacinoso parten en seguida fibrillas muy finas, las cuales penetran en el intervalo de las clulas glandulares o bien en el interior (?) de estas clulas. Respecto a las fibras destinadas al epitelio, terminan en ricas arborizaciones, cuyas fibrillas, sumamente finas, penetran en la capa epitelial y terminan libremente por extremidades afiladas o bien abultadas en forma de botn.