HIPERTENSO ARTERIAL PROTOCOLO DE TRATAMENTO AMBULATORIAL

A elevao da presso arterial representa um fator de risco independente,linear e contnuo para doena cardiovascular. A hipertenso arterial apresenta custos mdicos e scio econmicos elevados, decorrentes principalmente das suas complicaes,tais como: doena cerebrovascular, doena arterial coronariana, insuficincia cardaca, insuficincia renal crnica e doena vascular de extremidades. Mortalidade No Brasil, em 2003, 27,4% dos bitos foram decorrentes de doenas cardiovasculares, atingindo 37% quando so excludos os bitos por causas mal definidas e a violncia. A principal causa de morte em todas as regies do Brasil o acidente vascular cerebral, acometendo as mulheres em maior proporo.Observa-se tendncia lenta e constante de reduo das taxas de mortalidade cardiovascular. A doena cerebrovascular, cujo fator de risco principal a hipertenso, teve reduo anual das taxas ajustadas por idade de 1,5% para homens e 1,6% para mulheres. O conjunto das doenas do corao, hipertenso, doena coronria e insuficincia cardaca tambm teve taxas anuais decrescentes de 1,2% para homens e 1,3% para mulheres . Prevalncia Inquritos de base populacional realizados em algumas cidades do Brasil mostram prevalncia de hipertenso arterial (140/90 mmHg) de 22,3% a 43,9% . Hospitalizaes A hipertenso arterial e as doenas relacionadas presso arterial so responsveis por alta freqncia de internaes. Insuficincia cardaca a principal causa de hospitalizao entre as doenas cardiovasculares, sendo duas vezes mais freqente que as internaes por acidente vascular cerebral. Em 2005 ocorreram 1.180.184 internaes por doenas cardiovasculares, com custo global de R$ 1.323.775.008,283. Fatores de Risco para Hipertenso Arterial Idade A presso arterial aumenta linearmente com a idade. Em indivduos jovens, a hipertenso decorre mais freqentemente apenas da elevao na presso diastlica, enquanto a partir da sexta dcada o principal componente a elevao da presso sistlica. O risco relativo de desenvolver doena cardiovascular associado ao aumento da presso arterial no diminui com o avano da idade e o risco absoluto aumenta marcadamente .

Sexo e Etnia A prevalncia global de hipertenso entre homens (26,6%; IC 95% 26,0-27,2%) e mulheres (26,1%; IC 95% 25,5-26,6%) insinua que sexo no um fator de risco para hipertenso. Estimativas globais sugerem taxas de hipertenso mais elevadas para homens at os 50 anos e para mulheres a partir da sexta dcada. Hipertenso mais prevalente em mulheres afrodescendentes com risco de hipertenso de at 130% em relao s mulheres brancas . Fatores Socioeconmicos Nvel socioeconmico mais baixo est associado a maior prevalncia de hipertenso arterial e de fatores de risco para elevao da presso arterial, alm de maior risco de leso em rgosalvo e eventos cardiovasculares. Hbitos dietticos, incluindo consumo de sal e ingesto de lcool, ndice de massa corprea aumentado, estresse psicossocial, menor acesso aos cuidados de sade e nvel educacional so possveis fatores associados Sal O excesso de consumo de sdio contribui para a ocorrncia de hipertenso arterial. Povos que consomem dieta com reduzido contedo deste tm menor prevalncia de hipertenso e a presso arterial no se eleva com a idade. Obesidade O excesso de massa corporal um fator predisponente para a hipertenso, podendo ser responsvel por 20% a 30% dos casos de hipertenso arterial; 75% dos homens e 65% das mulheres apresentam hipertenso diretamente atribuvel a sobrepeso e obesidade. Estudos observacionais mostraram que ganho de peso e aumento da circunferncia da cintura so ndices prognsticos importantes de hipertenso arterial, sendo a obesidade central um importante indicador de risco cardiovascular aumentado. lcool O consumo elevado de bebidas alcolicas como cerveja, vinho e destilados aumenta a presso arterial. O efeito varia com o gnero, e a magnitude est associada quantidade de etanol e freqncia de ingesto. Verifica-se reduo mdia de 3,3 mmHg (2,5 a 4,1 mmHg) na presso sistlica e 2,0 mmHg (1,5 a 2,6 mmHg) na presso diastlica com a reduo no consumo de etanol. Sedentarismo O sedentarismo aumenta a incidncia de hipertenso arterial. Indivduos sedentrios apresentam risco aproximado 30% maior de desenvolver hipertenso que os ativos. O exerccio aerbio apresenta efeito hipotensor maior em indivduos hipertensos que normotensos. Outros Fatores de Risco Cardiovascular A presena de fatores de risco cardiovascular ocorre mais comumente na forma combinada. Alm da predisposio gentica, fatores ambientais podem contribuir para uma agregao de fatores de risco cardiovascular em famlias com estilo de vida pouco saudvel.

Taxas de Conhecimento, Controle e Tratamento da Hipertenso Arterial Estudo brasileiro revelou que, em indivduos adultos, 50,8% sabiam ser hipertensos, 40,5% estavam em tratamento e apenas 10,4% tinham presso arterial controlada (< 140/90 mmHg)6. Idade avanada, obesidade e baixo nvel educacional mostraram-se associados a menores taxas de controle. A medida da presso arterial o elemento-chave para o estabelecimento diagnstico da hipertenso arterial e a avaliao da eficcia do tratamento.

Medida da Presso Arterial A medida da presso arterial deve ser realizada em toda avaliao de sade, por mdicos das diferentes especialidades e demais profissionais da rea de sade, todos devidamente treinados. O mtodo mais utilizado para medida da presso arterial na prtica clnica o indireto, com tcnica auscultatria e esfigmomanmetro de coluna de mercrio ou aneride, ambos calibrados. Apesar da tendncia de substituir os aparelhos de coluna de mercrio por equipamentos automticos em razo do risco de toxicidade e contaminao ambiental pelo mercrio, eles continuam sendo os mais indicados para a medida da presso arterial porque se descalibram menos freqentemente do que os aparelhos anerides. Os aparelhos eletrnicos evitam erros relacionados ao observador e podem ser empregados quando validados de acordo com recomendaes especficas, inclusive em estudos epidemiolgicos Todos os aparelhos devem ser testados e devidamente calibrados a cada seis meses. A medida da presso arterial na posio sentada deve ser realizada , com manguitos de tamanho adequado circunferncia do brao, respeitando a proporo largura/comprimento de 1:2.A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao, e seu comprimento, a pelo menos 80%. Rotina de Diagnstico e Seguimento Na primeira avaliao, as medidas devem ser obtidas em ambos os membros superiores e, em caso de diferena, utiliza-se sempre o brao com o maior valor de presso para as medidas subseqentes. O indivduo dever ser investigado para doenas arteriais se apresentar diferenas de presso entre os membros maiores de 20/10 mmHg para a presso sistlica/diastlica. Em cada consulta, devero ser realizadas pelo menos trs medidas, com intervalo de um minuto entre elas, sendo a mdia das duas ltimas considerada a presso arterial do indivduo . Caso as presses sistlicas e/ou diastlicas obtidas apresentem diferena maior que 4 mmHg entre elas, devero ser realizadas novas medidas at que se obtenham medidas com diferena inferior ou igual a 4 mmHg, utilizando-se a mdia das duas ltimas medidas como a presso arterial do indivduo. A posio recomendada para a medida da presso arterial a sentada. A medida nas posies ortosttica e supina deve ser feita pelo menos na primeira avaliao em todos os indivduos e em todas as avaliaes em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, alcoolistas e/ou em uso de medicao anti-hipertensiva .

FLUXOGRAMA Protocolo de tratamento ambulatorial de Hipertenso Arterial (HA) na SES-DF

PSF e Centro de Sade : Diagnstico e acompanhamento da HA suspeita ou confirmada Sala de acolhimento

Pronto-Socorro Diagnstico ou suspeita de HA

PA limtrofe :130-139/ 85-89

Tratamento da crise hipertensiva Protocolos de Urgncias e Emergncias

Metodologia para diagnstico de HA nas Salas de Acolhimento , PSF e Centros de Sade : 1-Realizar no mnimo duas medidas da presso , na posio sentada. 2- Se as PA diastlicas apresentarem diferenas acima de 5 mm Hg, fazer novas medidas at se obter menor diferena. 3- Na primeira avaliao, as medies devem ser obtidas em ambos os membros superiores. 4- Em caso de diferena, utilizar sempre o brao de maior presso. Recomenda-se que as medidas sejam repetidas em pelo menos duas ou mais visitas antes de confirmar o diagnstico de hipertenso. 5- A medida na posio ortosttica deve ser feita, pelo menos, na avaliao inicial, especialmente em idosos, diabticos, portadores de disautonomias, dependentes do lcool e usurios de medicao antihipertensiva.

ATENO PRIMRIA (PSF E CS) Ambulatrios de Especialidades

1o ) Solicitar : EAS, K, Creatinina, Glicose,Colesterol total e HDL, triglicerdeos e 3o ) Deciso Teraputica trax ECG , RX de de acordo com a tabela abaixo

2o ) Estratificao de risco individual em funo dos fatores de risco e alteraes dos exames

Tratamento no medicamentoso(TNM) DIETA ( Cartilha de Nutrio ) - Reduo de peso corporal IMC entre 20 e 25 Kg/m2 - Reduo da ingesta de sdio e aumento de K EXERCCIO FSICO Caminhadas 30 a 60 minutos 3 a 5 vezes/semana CONTROLE DO ALCOOLISMO (consumo mximo de lcool 30 g /dia)

PA normal ou limtrofe ( at 139/89 mmHg) Sem leses em rgos-alvo ou Diabetes Mellitus Resposta inadequada medicao Ateno ou Bsica Estgio 1 ( PA at 159/99 mm Hg) 12 meses Efeitos adversos Sem Fatores de risco/leses de rgos alvo Limitar TNM at 12 meses 1o)Aumentar a dose do 1 6 meses frmaco Estgio 1 (PA at 159/99 mm Hg ) Com fatores de risco e Sem Leses de rgos -alvo 2o)Substituir a Limitar TNM at 6 meses Monoterapia Controle Colesterol LDL >100 Glicemia >99 no sim Creatinina >1,4 Elevao da PA Manter a conduta e acompanhar de 6/6meses

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO (TM) 3o)Adicionar o 2 frmaco 1o ) Diurtico : hidroclorotiazida, indapamida e furosemida . Se ICC -espiroonolactona 2o) Beta bloqueador : propranolol e atenolol : 3o) Inibidor de ECA: captopril e enalapril4o)Aumentar a dose ao 4o) Bloqueador de canais de Ca++ : nifedipina de da Ateno Bsica : associao prolongada, anlodipina, diltiazem e verapamil. o 5 ) Gestantes: metildopa

Ateno secundria

Persiste a resposta inadequada ?

Ambulatrio de Cardiologia ou Nefrologia

Suspeita de Hipertenso Secundria

Adicionar outros anti-hipertensivos ( 2a linha *) BRA

Procurar indcios de HAS secundria

Ateno secundria :

Solicitar : Avaliao Oftalmolgica (Fundoscopia) RX de trax Avaliao Cardaca Funcional : Ecocardiograma Teste de Esforo Avaliao da funo renal : Clearance de Creatinina e Microproteinria/ urina de24h , ultrassonografia renal. Avaliao da funo endcrina : TSH , dosagem de catecolaminas e seus metablitos no sangue e urina , clcio e PTH , hormnio do crescimento Se Histria de Sndrome de Apnia Obstrutiva do Sono : Polissonografia Se Hipopotassemia e /ou hipernatremia : relao aldosterona/renina e tomografia de adrenais. Se RX trax anormal com reduo de pulsos femorais : Coarctao de aorta : Doppler ou TC de aorta.

Se suspeita de Doena Renovascular : Angio ressonncia , Angiografia ou CT Renal.

OBSERVAO: Em paciente com Diabetes Mellitus evitar : hidroclorotiazida Beta-bloqueadores Em paciente com Asma evitar : Beta bloqueadores Em caso de tosse persistente , retirar o Captopril

Medicamentos de 1 e 2a linhas no tratamento da Hipertenso Arterial :

ATENO PRIMRIA VERAPAMIL (CLORIDRATO) COMPRIMIDO 80MG (VO) PROPRANOLOL (CLORIDRATO) COMPRIMIDO 10MG PROPRANOLOL (CLORIDRATO) COMPRIMIDO 40MG NIFEDIPINA COMPRIMIDO LIBERACAO PROLONGADA 20MG (VO) FUROSEMIDA COMPRIMIDO 40MG ESPIRONOLACTONA COMPRIMIDO 25MG (VO) ESPIRONOLACTONA COMPRIMIDO 100MG (VO) ENALAPRIL COMPRIMIDO SULCADO 5MG (VO) ENALAPRIL COMPRIMIDO SULCADO 20MG (VO) DILTIAZEM (CLORIDRATO) COMPRIMIDO 60MG DILTIAZEM (CLORIDRATO) COMPRIMIDO 30MG (V0) CAPTOPRIL COMPRIMIDO SULCADO 50MG (VO) ATENOLOL COMPRIMIDO 50MG (VO) CAPTOPRIL COMPRIMIDO SULCADO 50MG (VO) CAPTOPRIL COMPRIMIDO SULCADO 25MG (VO) INDAPAMIDA -1,5 MG HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG E 25 MG METILDOPA 250 MG ATENO SECUNDRIA LOSARTANO (POTASSICO) COMPRIMIDO 50MG

EQUIPE MULTIPROFISSIONAL : ROTINA DE ATENDIMENTO MDICO E DE ENFERMAGEM AO

HIPERTENSO PRIMEIRA CONSULTA MDICA E ANUALMENTE .... Histria detalhada e exame fsico .... Peso (kg)/altura(m) .... Clculo do ndice de massa corprea .... Circunferncia abdominal (cm) * .... Presso arterial em ambos os membros superiores e em p .... Solicitao de exames anuais e de fundo de olho .... Glicemia jejum, ps-prandial .... Eletrocardiograma .... Iniciar programa educativo .... Orientao da dieta PRIMEIRO RETORNO .... Peso e circunferncia abdominal (cm) .... Presso arterial .... Verificar exames solicitados anteriormente .... Continuar programa educativo SEMESTRAL - HIPERTENSOS CONTROLADOS TRIMESTRAL - COM LESES EM RGOS ALVO .... Peso e circunferncia abdominal (cm) .... Presso arterial .... Glicemia jejum, ps-prandial e hemoglobina glicada (diabticos) .... Continuar programa educativo CONSULTA DO ENFERMEIRO A primeira consulta do enfermeiro dever ser feita aps a consulta mdica do caso novo. Avaliar: Peso, altura e IMC Presso arterial Cincunferncia abdominal (cm) Glicemia capilar Adeso medicao atual Hbitos: fumo, lcool, sedentarismo e alimentao Conhecimento sobre diabetes e hipertenso; Necessidade de sensibilizao educativa; Convidar o paciente para participar do grupo de sensibilizao educativa sobre DM/HA e autocuidado. Necessidade de encaminhamentos Uma vez detectado o grau de risco proceder ao planejamento do retorno ou a freqncia das consultas: semestral, trimestral ou intervalos menores, se necessrio.

Retorno semestral: Pessoas at 60 anos, apresentando diabetes mellitus ou hipertenso arterial; Pessoas sem presena de complicaes crnicas; Pessoas com adequado conhecimento sobre diabetes e ou hipertenso; Pessoas com adequado conhecimento de medidas preventivas Pessoas com adequado controle metablico e ou da presso arterial; Retorno trimestral: Pessoas acima de 60 anos e idosas; Pessoas com diabetes mellitus e hipertenso arterial; Pessoas com presena de outras complicaes crnicas decorrentes do DM/HA (dficit visual, acidente vascular cerebral - AVC, dentre outros); Pessoas com inadequado controle metablico (perante avaliao de exames laboratoriais que constam em pronturio) e/ou da presso arterial; Pessoas tabagistas ativas; Pessoas com dficit de conhecimento sobre diabetes e ou hipertenso; Pessoas que moram sozinhas/isoladas; Pessoas com baixo grau de escolaridade; Pessoas com alguma limitao da mobilidade para realizar o autocuidado (problema de coluna, problema nos joelhos, obesidade, dentre outros, avaliando a necessidade de remoo ou visita domiciliar); Por ser uma doena multifatorial, que envolve orientaes voltadas para vrios objetivos, ter seu tratamento mais efetivo com o apoio de vrios profissionais de sade. O trabalho da equipe multiprofissional contribuir para oferecer ao paciente e comunidade uma viso mais ampla do problema, dando lhes conhecimento e motivao para vencer o desafio e adotar atitudes de mudanas de hbitos de vida e adeso real ao tratamento proposto com base no risco cardiovascular global. A equipe multiprofissional pode ser constituda por todos os profissionais que lidem com pacientes hipertensos: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, nutricionistas, psiclogos, assistentes sociais , farmacuticos, funcionrios administrativos e agentes comunitrios de sade. Principais vantagens desse tipo de atuao O nmero de indivduos atendidos ser maior; a adeso ao tratamento ser superior; cada paciente poder ser um replicador de conhecimentos e atitudes. Aes comuns equipe multiprofissional Promoo sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores de risco e produo de material educativo). Treinamento de profissionais. Aes assistenciais individuais e em grupo de acordo com as especificidades; Aes especficas individuais

Participao do mdico Consulta mdica . Responsabilidade pelo diagnstico e pelas condutas teraputicas. Avaliao clnica dos pacientes pelo menos uma vez por ano. Apoio aos demais membros, quando necessrio. Administrao do servio. Encaminhamento de pacientes e delegao de atividades a outros profissionais quando necessrio.

Participao do enfermeiro Consulta de enfermagem Medida da presso arterial com manguito adequado circunferncia do brao; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos,medida da circunferncia da cintura e quadril e clculo do ndice de massa corporal; Investigao sobre fatores de risco e hbitos de vida; Orientao sobre a doena e o uso regular de medicamentos prescritos pelo mdico; Orientaes sobre hbitos de vida pessoais e familiares Acompanhamento do tratamento dos pacientes hipertensos; Encaminhamento ao mdico pelo meno uma vez ao ano e com maior freqncia nos casos em que a presso no estiver devidamente controlada ou na presena de outras intercorrncias. Administrao do servio. Delegao e superviso das atividades do tcnico/auxiliar de Enfermagem . Treinamento do Agente Comunitrio de sade para medio da Presso arterial com equipamento digital para execuo de triagem e posterior encaminhamento Unidade Bsica. Participao da nutricionista Padronizao de dieta atravs de elaborao de cartilha para o paciente hipertenso. - Consulta de nutrio(casos triados por mdicos e enfermeiros): Medida da presso arterial com manguito adequado circunferncia do brao; medida de altura e peso com roupas leves e sem sapatos, medida da circunferncia da cintura e quadril e clculo do ndice de massa corporal; Anamnese alimentar, avaliando freqncia, quantidade e qualidade de alimentos, intolerncias e alergias alimentares Diagnstico nutricional; Prescrio e orientao especfica da dieta, considerando aspectos socioeconmicos, culturais e ambientais, com ensinamentos que possibilitem preparaes alimentares

saborosas, prticas e saudveis; identificao dos alimentos diet e/ou light e do teor de sdio existente nos alimentos processados Avaliao da interao de alimentos e/ou nutrientes com medicamentos Seguimento da evoluo nutricional. Educao nutricional. Participao da assistente social Entrevista social para identificao socioeconmica e familiar (visando a uma atuao preventiva), caracterizao da situao de trabalho e previdncia, e levantamento de expectativas sobre a doena e o seu tratamento. Atualizao do cadastro de recursos sociais (para encaminhamento do atendimento das dificuldades dos pacientes e familiares que possam interferir na teraputica). Desenvolvimento de atividades visando organizao dos pacientes em associaes de portadores de hipertenso arterial. Busca ativa de faltosos . Participao do farmacutico Participao em comits para a seleo de medicamentos. Gerenciamento de estoque, armazenamento correto e dispensao de medicamentos.. Orientao quanto ao uso racional de medicamentos populao. Participao de funcionrios administrativos Recepo dos pacientes. Controle e agendamento de consultas e reunies. Participao de agentes comunitrios de sade Aes educativas primrias, visando promoo de sade. Busca ativa de faltosos. Sugesto de encaminhamento para unidades de bsicas de sade. Coleta de dados referentes hipertenso arterial, confeco do carto do hipertenso, realizao de triagem de hipertensos atravs de medidas de presso arterial em tensimetros digitais , antes de encaminha-los s unidades bsicas