CAPITULO 45 - LEIOMIOMA UTERINO Y NEOPLASIA

INTRODUCCIÓN

Los leiomiomas uterinos representan una proliferación localizada de células de

músculo liso rodeadas por una pseudocápsula de fibras musculares comprimidas. El
agrandamiento uterino como resultado del leiomioma (miomas, fibroides) es común
en la práctica clínica. Hasta el 30% de mujeres americanas presentan estos tumores
benignos, aunque la mayoría no presentan síntomas que vayan a requerir de una
terapia. Sin embargo, los leiomiomata son la indicación más común para la
histerectomía, representando el 30% de dichos casos. Adicionalmente, representan
una gran cantidad de operaciones más convervativas, tales como miomectomía,
curetaje uterino, histeroscopía operativa, y embolización de la arteria uterina.
Ellos sn considerados tumores benignos que responden a las hormonas
debido a que los estrógenos usualmente inducen su rápido crecimiento en estados
de estrógenos elevados tales como embarazo. En contraste, la menopausia
generalmente lleva al cese del crecimiento tumoral e incluso a cierta atrofia. Los
estrógenos pueden trabajar por estimulación de la producción de receptores de
progesterona en el miometrio. A su vez, la progesterona que se une a estos sitios
estimula la producción de varios factores de crecimiento que causan el crecimiento
de los miomas. Aunque los mecanismos exactos son desconocidos, están
implicados translocaciones/deleciones cromosomales, factor de crecimiento
péptido, y factor de crecimiento epidermal, como factores patogénicos potenciales
de los leiomiomatas. Estudios de sensibilidad al ADN sugieren que cada mioma
surge a partir de una única célula del músculo liso y que, en muchos casos, la célula
de músculo liso es vascular en origen.
El músculo liso uterino puede también desarrollar un cáncer raro, tal como el
leiomiosarcoma. Estos no representan “degeneración” de un fibroide, sino la
aparición de un nuevo neoplasma. La malignidad uterina es más típica en pacientes
postmenopausicas, que presentan masas uterinas rápidamente crecientes,
sangrado postmenopáusico, descarga vaginal inusual, y dolor pélvico. Una masa
uterina en crecimiento en una paciente postmenopausica debería ser evaluada con
mucha mayor preocupación por malignidad que en una mujer más joven. Otros
tipos celulares pueden estar involucrados en esta forma de malignidad. Estos
tumores mixtos heterólogos contienen otros tejidos sarcomatosos no
necesariamente hallados solo en el útero.
Estas variantes raras de miomas uterinos aparentemente benignos han sido
identificadas. Se piensa que generalmente todas son benignas y de alguna manera
estrógenos dependientes. La leiomiomatosis intravenosa es descrita como una
invasión de las venas pélvicas e incluso la vena cava con tumor de músculo liso
benigno histolñogicamente maduro. Se ha reportado leiomioma metastático
benigno en nódulos cardiacos, linfáticos y pulmonares, presumiéndose que sea el
resultado de embolización ya sea intravenosa o linfática. El leiomiomatosis
peritonealis disseminata involucra implantes sobre las superficies peritoneales,
idénticos a miomas uterinos.

SÍNTOMAS

El sangrado es el síntoma más común que se presenta en los fibroides uterinos.

Aunque el tipo de sangrado anormal puede variar, la presentación más común
incluye el desarrollo de flujo menstrual progresivamente más abundante y denso,
que dura más que su duración usual (menorragia, definida como pérdida de flujo
menstrual < 80 mL). Este sangrado puede resultar de una distorsión significativa de
la cavidad endometrial por el tumor subyacente. Tres mecanismos generalmente
aceptados, pero no probados, para el sangrado incrementado incluyen:
1) Alteración de la función contráctil miometrial normal en la fuente de sangre
de arterias pequeñas y arteriolares subyacentes al endometrio
2) Incapacidad del endometrio de responder a las fases menstruales normales
de estrógeno/progesterona, que contribuyen al desprendimiento eficiente del
endometrio
3) Necrosis de presión del lecho endometrial, el cual expone las superficies
vasculares que sangran en exceso comparativamente hablando con el
desprendimiento endometrial

Característicamente, el mejor ejemplo de un tipo de leiomioma que contribuye a

este patrón de sangrado es el denominado leiomioma submucoso. En esta
variante, la mayot parte de la distorsión creada por el tumor de células de
musculatura lisa, se proyecta hacia la cavidad endometrial en vez de hacerlo
hacia la superficie serosa del útero. Los fibroides intramurales en crecimiento,
del mismo modo, contribuyen al sangrado excesivo si se hacen lo
suficientemente grandes como para distorsionar significativamente la cavidad
endometrial.
La pérdida de sangre de este tipo de sangradomenstrual puede ser lo
suficientemente grande como para contribuir a anemia por deficiencias de
hierro y, ráramente, a pérdida de sangre aguda y profusa. La ocurrencia de
meiomiomata submucoso aislado (subendometrial) es inusual. Comúnmente,
estos son hallados en asociación con otros tipos de leiomiomata (ver figura
45.1)

Figura 45.1 Tipos comunes de fibroides uterinos

Otro síntoma común es el incremento progresivo en la “presión pélvica”. Esto

puede ser una sensación de llenura pélvica progresiva, como de algo “que está
presionando hacia abajo”, y/o la sensación de una masa pélvica. Más
comúnmente, esto es causado por miomas subserosos intramurales de
crecimiento lento, los que en ocasión pueden alcanzar un tamaño masivo
(Figura 45.2). Este tipo de leiomioma es el más fácil de ser palpado en el
examen abdominal o bimanual, y contribuye a una característica sensación de
“adoquín”, cuando múltiples miomas están presentes. Ocasionalmente, estos
grandes miomas se presentan como una gran masa pélvica asintomática o
incluso abdominopélvica. Tales grandes leiomiomas pueden originar un
problema clínico poco frecuente pero significativo: presión en los uréteres a
medida que ellos atraviesan el reborde pélvico, llevando a hidrouréter y
posiblemente hidronefrosis. Esto puede también ocurrir si fibroides que se
encuentren en posiciones inferiores en la pelvis crecen lateralmente entre las
hojas del ligamento ancho.

Otra presentación es el dolor pélvico progresivamente más doloroso. Este

dolor es comúnmente manifestado por la aparición de dismenorrea secundaria.
Otros síntomas de dolor, no obstante raros, pueden ser el resultado de
crecimiento rápido de un leiomioma. Esto puede resultar en áreas de necrosis de
tejido o áreas de isquemia vascular subnecrótica, las que contribuyen a
alteración en la respuesta miometrial a prostaglandinas, similar al mecanismo
descrito para la dismenorrea primaria. Ocasionalmente, puede ocurrir la torsión
de un mioma pedunculado, dando como resultado dolor agudo. Dolor sordo,
intermitente restringido, es la presentación clínica cuando un mioma
subendometrial submucoso se hace pedunculado y prolapsa progresivamente a
través del agujero interior del cérvix.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico es usualmente hecho por examen físico y estudios pro imagen.

Ocasionalmente las irregularidades de la cavidad uterina son detectadas
durante el muestreo endometrial. Con frecuencia el diagnóstico es hecho
incidentalmente por evaluación patológica de un espécimen uterino removido
por otras indicaciones. Al examen abdominopélvico, los leiomiomata uterinos se
presentan usualmente como una masa pélvica móvil, grande, en la línea
media, de contorno irregular, con una sensación característica de solidez- El
grado de agrandamiento está usualmente establecido en términos (tamaño por
semanas) que son usados para estimar una edad gestacional equivalente. El
útero fibroide es descrito por separado de cualquier enfermedad anexa, aunque
en ocasiones un mioma pedunculado subseroso puede ser difícil de distinguir de
una masa sólida anexa.
 De los estudios por imagen, el ultrasonido pélvico es el más comúnmente
usado para la confirmación de miomas uterinos. El ultrasonógrafo puede
demostrar áreas de sombra acústica de hipoecogenicidad acompañado de
patrones biométricos de alguna manera normales y puede verse una línea
endometrial distorsionada. Ocasionalmente los componentes quistitos pueden
ser vistos como áreas hipoecogénicas y son consistentes en apariencia con
miomas en proceso de degeneración. Estructuras anexas incluyendo los ovarios,
son usualmente identificables, separados de estas masas. Esta viene a ser una
información tranquilizadora, por el hecho de que la patología es de naturaleza
uterina y no anexa, ya que esta última tiene un riesgo asociado mayor de
malignidad. Ni la tomografía axial computarizada ni la imagen de resonancia
magnética reporta beneficios que valgan la pena en el diagnóstico de miomas
uterinos, excepto en casos de miomas extremadamente largos, debido a que el
ultrasonido puede no registrar bien a un mioma grande.
La biopsia endometrial, a través de ya sea una toma de muestra
ambulatoria o por dilatación y curetaje, no debe ser descartada de proveer
información diagnóstica adicional, debido a que la mayoría de dispositivos de
muestreo solo raspan la superficie de la cavidad endometrial, sin muestrear los
elementos miomatosis; sin embargo, se puede ganar una apreciación indirecta
del agrandamiento uterino mediante el sondeo uterino, el que es parte de este
procedimiento. Si l paciente presenta sangrado uterino irregular y se considera
carcinoma endometrial, el muestreo endometrial es útil para evaluar esta
posibilidad, independiente de los miomas.
La histeroscopía puede ser usada para evaluar al útero agrandado por
visualización directa de la cavidad endometrial. El tamaño incrementado de la
cavidad puede ser documentado, y los fibroides submucosos pueden ser
visualizados y removidos. Aunque la eficacia de la remoción histeroscópica
(resección) de los miomas submucosos ha sido documentada, el seguimiento a
largo plazo sugiere que hasta el 20% de pacientes requiere de tratamiento
adicional cuando es reexaminado 10 años más tarde.
La laparoscopía puede ser usada en casos en los que el examen físico y
el ultrasonido no puedan diferenciar si es que la paciente presenta un
leiomiomata u otra enfermedad potencialmente más seria tal como una
neoplasia anexa. La resección laparoscópica de miomas subserosos o
intramurales ha ganado en popularidad, aunque el beneficio a largo plazo de
este procedimiento no ha sido bien establecido.

TRATAMIENTO DE FIBROIDES UTERINOS

La mayoría de pacientes con miomas uterinos no requieren tratamiento (médico

o quirúrgico). Por ejemplo, si una paciente se presenta con aberraciones
menstruales, la cavidad endometrial es muestreada para excluir hiperplasia
endometrial o cáncer. Esto es de particular importancia para pacientes en los
últimos años reproductivos o en la edad premenopausica. Si el sangrado de la
paciente no es lo suficientemente grande como para causar alteraciones
significativas en la higiene o estilo de vida, o no contribuye al desarrollo de
anemia por deficiencia d hierro, se hace necesaria la tranquilización de la
paciente, así como su observación. La evaluación de crecimiento uterino
adicional puede ser efectuada por exámenes pélvicos repetidos y/o ultrasonidos
pélvicos seriados.
Un intento puede efectuarse para minimizar el sangrado uterino
mediante la suplementación intermitente de progestágeno y/o inhibidores de la
prostaglandina sintetasa, los que disminuyen la cantidad de dismenorrea
secundaria y en algunos casos la cantidad de flujo menstrual. Si una distorsión
significativa de la cavidad endometrial es causada por miomas intramurales o
submucosos, la suplementación hormonal es de mínimo beneficio, debido a que
el sangrado excesivo está usualmente relacionado a una profunda distorsión
anatómica y vascular. Si fuera efectiva, este enfoque conservador puede ser
potencialmente usado hasta el momento de la menopausia.
 De las opciones quirúrgicas disponibles, la miomectomía está
garantizada en pacientes cuyo deseo de retener el potencial de concebir o cuya
fertilidad esté comprometida por los miomas, que crean una distorsión
intracavitaria significativa. Las complicaciones potenciales de la miomectomía
incluyen pérdida de sangrado intraoperatorio excesivo, hemorragia
postoperatoria, infección y adherencias pélvicas, e incluso la necesidad de una
histerectomía de emergencia.
Aunque la histerectomía es comúnmente efectuada para miomas
uterinos, debería considerarse como un tratamiento definitivo solo en mujeres
sintomáticas que han completado su familia. Las indicaciones deberías ser
específicas y bien documentadas (Tabla 45.1). Dependiendo del tamaño de los
fibroides y la habilidad del cirujano, tanto la miomectomía y la histerectomía
pueden ser potencialmente desarrolladas por laparoscopía.

Tabla 45.1
Criterios para la histerectomía para leiomiomata

Indicación

Liomiomata
Confirmación de la indicación (1,2 ó 3)
1) Leiomiomata asintomático de tamaño tal que es palpable abdominalmente y
es de preocupación para la paciente
2) Sangrado uterino excesivo evidenciado por cualquiera de los siguientes:
a.- sangrado profuso con coágulos o periodos repetitivos que duren > 8 días
b.- Anemia causada por pérdida crónica de sangre
3) Disconfort pélvico causado por miomata (a, b o c)
a.- Agudo y severo
 b.- presión abdominal inferior crónica o de la espalda baja
c.- Presión de la vejiga con frecuencia urinaria no originada por infección
urinaria

Acciones antes del procedimiento

1) Confirmar ausencia de malignidad cervical

2) Eliminar la anovulación y otras causas de sangrado anormal
3) Cuando el sangrado anormal está presente, confirmar la ausencia de
malignidad endometrial
4) Evaluar el riesgo quirúrgico a partir de la anemia y necesidad de tratamiento
5) Considere los riesgos médicos del paciente y psicológicos concernientes a la
histerectomía

Contraindicaciones

1) deseo de mantener la fertilidad, en cuyo caso la miomectomía debería ser

considerada
2) Leiomiomata asintomáticos de tamaño < 12 semanas de gestación,
determinado por examen físico o examen ultrasonido

Más allá de la cirugía, la inhibición farmacológica de la secreción de

estrógenos ha sido usada para tratar fibroides. Esto es particularmente
aplicable en los años perimenopausicos cuando las mujeres son mas probables
de ser anovulatorias con cantidad relativamente mayor de estrógeno endógeno.
La remoción farmacológica de la fuente de estrógenos ováricos puede ser
lograda por la supresión del eje hipotalámico-pituitario-ovárico mediante el uso
de agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (análogos de GnRH),
que pueden reducir el tamaño del fibroide tanto como hasta el 40 a 60%. Este
tratamiento es comúnmente usado antes de la histerectomía planeada para
reducir la pérdida de sangre así como la dificultad del procedimiento. También
puede ser usado como una terapia médica temporizadora hasta que ocurra la
menopausia natural.
En pacientes con una fuente de estrógenos endógenos adecuada, este
tratamiento no reduce permanentemente el tamaño de miomas uterinos, , ya
que el retiro de la medicación resulta de un modo predecible en el re-
crecimiento de los miomas. Aunque menos exitosos, otros agentes
farmacológicos tales como danazol, han sido también usados como tratamiento
médico para miomas, reduciendo la producción endógena de estrógenos
ováricos.
Otras modalidades terapéuticas han sido usadas en la práctica clínica,
aunque su eficacia queda aún por demostrar. Incluidas en estas se encuentran
la biólisis y embolización arterial. La seguridad y eficacia de la embolización de
la arteria uterina (UAE), han sido estudiadas hasta el punto de que hoy en día se
considera una alternativa viable a la histerectomía y biometría. El procedimiento
involucra la cateterización selectiva de la arteria uterina con embolización
utilizando partículas de alcohol polivinílico, las que crean un infarto agudo de
los miomas objetivo o blanco. Para una máxima eficacia, la canulación bilateral
de la arteria uterina y embolización son necesarias. En la evaluación de datos de
respuesta, los tres síntomas más comunes de los miomas, sangrado, presión y
dolor, son aminorados en más del 85% de pacientes. El dolor agudo
postembolización requiere que se efectúe la hospitalización en
aproximadamente 10 a 15% de pacientes. Otras complicaciones incluyen
infección retrasada y/o pasaje de fibroides necróticos a través del cérvix hasta
30 días luego del procedimiento. Actualmente no está recomendado como un
procedimiento para considerar en pacientes que deseen embarazos futuros.
La decisión final para efectuar una histerectomía o no, debería incluirse
en la evaluación de los planes reproductivos futuros de la paciente así como una
cuidadosa evaluación de factores clínicos, incluyendo la cantidad y duración de
 sangrado, el grado de agrandamiento de los tumores, y la incapacidad asociada
al paciente individual. Los miomas uterinos por si solos no necesariamente
garantizan una histerectomía.
Aunque los leiomiomas son equivocadamente asociados con infertilidad,
pacientes con leiomiomas de hecho quedan embarazadas. El embarazo con
leiomiomas transcurre usualmente sin ningún contratiempo, con un curso
normal anteparto, labor parto normal. Los miomas a veces pueden causar dolor
ya que pueden sobrepasar su fuente de sangre durante el embarazo, dando
como resultado una red de degeneración carnosa. Usualmente se consideran
suficientes descanso en cama y analgésicos fuertes, aunque en ocasiones se
necesita la miomectomía. El riesgo de aborto o labor pretérmino luego de la
miomectomía es relativamente alto, de modo que a veces son usados tocolíticos
beta-adrenérgicos profilácticos. El parto vaginal luego de la miomectomía es
controversial y debe ser decidido en base a cada caso individual. Raramente, los
miomas son localizados debajo del feto, en el segmento uterino inferior o cérvix,
causando una distocia de tejido blanda, llevando a la necesidad de parto por
cesárea.

LEIOMIOSARCOMA

Los sarcomas uterinos representan una malignidad ginecológica inusual que

contabiliza aproximadamente 3% de cánceres involucrando el cuerpo del útero. El
agrandamiento uterino progresivo que ocurra en los años postmenopausicos no
debería asumirse que es resultado de un simple leiomiomata uterino, debido a que
se encuentra ausente una apreciable secreción endógena ovárica de estrógenos,
con lo que se minimiza que éste sea una causa potencial de agrandamiento uterino
progresivo. En adición, mujeres postmenopáusicas en terapia de reemplazo
hormonal de bajas dosis deberían ser consideradas. Otros síntomas de carcoma
uterino incluyen sangrado postmenopáusico, dolor pélvico inusual acoplado a
agrandamiento uterino, y un incremento de una inusual descarga vaginal. La
remoción quirúrgica es el método de diagmóstico más confiable. De acuerdo a ello,
la histerectomía está usualmente indicada en pacientes con agrandamiento uterino
documentado, y especialmente progresivo.
La virulencia del sarcoma uterino está directamente relacionada al número
de figuras mitóticas y atipia celular por definición histológica. En adición, estos
tumores son mas posibles de diseminar hematógenamente que el adenocarcinoma
endometrial. Cuando se sospecha de sarcoma uterino, la paciente debería
someterse a escrutinio tumoral, que incluya la evaluación de enfermedad
metastásica distante. Al momento de la histerectomía, es necesario explorar
totalmente el abdomen y muestrear las cadenas linfáticas comúnmente afectadas,
incluyendo aquellas del área iliaca y periaórtica. El manejo del sarcoma uterino es
quirúrgico e idéntico al del adenocarcinoma endometrial
Desafortunadamente la tasa de supervivencia de pacientes con sarcoma
uterino es de solo 50%. La radioterapia y quimioterapia solo proveen de poco
beneficio, como terapia adyuvante de la histerectomía..