CAPITULO 31 - DISMENORREA Y DOLOR PELVICO CRONICO

Millones de horas se pierden cada año en las escuelas, trabajo, y vida diaria
productiva debido al dolor pélvico, síntomas de dismenorrea, y dolor pélvico
crónico. La menstruación dolorosa (dismenorrea) puede ser originada por causas
clínicamente identificables (dismenorrea secundaria) o por un exceso de
prostaglandinas, llevando a actividad muscular uterina dolorosa (dismenorrea
primaria). El término dolor pélvico crónico es generalmente aplicado a disconfort
pélvico (no únicamente asociado con la menstruación) de más de 56 meses de
duración.
Para la mayoría de pacientes, el diagnóstico puede ser logrado mediante una
cuidadosa evaluación mediante la historia clínica y el examen físico. En algunas
instancias, se puede necesitar una evaluación utilizando otras modalidades,
incluyendo laparoscopía. Una vez que el diagnóstico es establecido, se puede
instituir una terapia específica y usualmente exitosa.

DISMENORREA

La dismenorrea primaria y secundaria representa una fuente de discapacidad

recurrente en aproximadamente 10 a 15% de mujeres, en sus primeros años
reproductivos. Es infrecuente que la dismenorrea primaria ocurra durante los tres o
seis primeros ciclos menstruales, cuando la ovulación rítmica no esta aun bien
establecida. La incidencia de dismenorrea primaria es mayor en mujeres en la
última etapa de la adolescencia hasta los primeros años de la veintena, y declina
con la edad. La dismenorrea secundaria se hace mas común a medida que la mujer
envejece, debido a que acompaña a el incremento de la prevalencia de factores
causales. El haber tenido partos no afecta la ocurrencia de dismenorrea ya sea
primaria o secundaria.

DISMENORREA SECUNDARIA

Las causas de la dismenorrea secundaria pueden ser convenientemente

categorizadas en aquellos procesos que se encuentran fuera del útero, aquellos que
se encuentran dentro de la pared del útero, y aquellos que son internos o se
encuentran dentro de la cavidad uterina. (Tabla 31.1). El mecanismo por el cual
estos procesos originan dolor menstrual es generalmente aparente cuando uno
considera que el dolor e cualquier parte del cuerpo ocurre cuando hay inflamación,
isquemia, estiramiento o distensión, hemorragia o perforación. El dolor resulta
cuando estos procesos alteran la presión en o alrededor de las estructuras pélvicas,
cambian o restringen el flujo sanguíneo, o causan irritación del peritoneo pélvico.
Esto puede ocurrir en combinación con la fisiología normal de la menstruación,
creando disconfort, o puede surgir independientemente, haciéndose los síntomas
mas notorios durante la menstruación. Cuando los síntomas continúan entre
periodos menstruales, estos procesos pueden ser la causa de dolor pélvico crónico.
 Tabla 31.1 Dismenorrea secundaria
Causas extrauterinas
Endometriosis
Tumores (benignos o malignos)
Inflamación
Adherencias
Psicogénico (raro)
Causas no ginecológicas
Causas intramurales
Adenomiosis
Leiomiomata
Causas intrauterinas
Leiomiomata
Pólipos
Dispositivos anticonceptivos intrauterinos
Infeccion
Estenosis cervical y lesiones cervicales

DISMENORREA PRIMARIA

En pacientes con dismenorrea primaria, no existe causa clínica identificable. En vez

de ello, se produce un exceso de prostaglandina F2α producida en el endometrio.
Este potente estimulador del músculo liso ocasiona intensas contracciones uterinas,
resultando en presiones intrauterinas que pueden exceder los 400 mm Hg siendo la
presión intrauterina basal de 80 mm Hg. La prostaglandina F2α también produce
contracción del músculo liso en cualquier parte del cuerpo, resultando en nauseas,
vómitos y diarrea reportados por muchas mujeres. (Tabla 31.2). La producción de
prostaglandinas en el útero normalmente se incrementa bajo la influencia de la
progesterona, alcanzando un pico a, o prontamente después del inicio de la
menstruación. Con la aparición de la menstruación, las prostaglandinas formadas
son liberadas del endometrio en desprendimiento. En adición, la necrosis de las
células endometriales provee de un sustrato incrementado de ácido araquidónico a
partir de las paredes celulares, para la síntesis de prostaglandinas. En adición a la
prostaglandina F2α, la prostaglandina E2 es producida en el útero. La prostaglandina
E2, que es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria, ha sido
implicado como causa de menorragia primaria.

Tabla 31.2
Dolor y síntomas sistémicos asociados en dismenorrea primaria
Síntoma Incidencia Estimada (%)

Dolor: espasmódico, tipo cólicos, tipo 100

labor de parto, algunas
Veces descrito como un dolor o pesadez
en el abdomen medio
Inferior; puede radiar a la espalda y
hacia los muslos; empieza en
La aparición de la menstruación; dura
de horas a días

Síntomas asociados

Nausea y tmesis 90
Cansancio 85
Nerviosismo 70
Mareos 60
Diarrea 60
Dolor de cabeza 45

EVALUACIÓN CLÍNICA

Las pacientes con dismenorrea primaria se presentan con dolor abdominal inferior
espasmódico, con recurrencia mes a mes, el cual ocurre en los primeros 1 a 3 dia de
la menstruación. El dolor es con frecuencia difusamente localizado en el abdomen
inferior y área suprapúbica, irradiando alrededor o a través de la espalda. El dolor
es con frecuencia descrito como “ que va y viene” o como el dolor de parto. La
paciente con frecuencia ilustra su descripción con una primera abertura y cierre.
Este dolor es con frecuencia asociado con nausea moderada a severa, vómitos y/o
diarrea. Fatiga, dolor de espalda baja y dolor de cabeza son con frecuencia
comunes. Las pacientes frecuentemente asumen una posición fetal en un esfuerzo
por conseguir alivio, y muchas han reportado haber usado una manta eléctrica o
una botella de agua caliente en un esfuerzo para disminuir su disconfort. La
dispareunia generalmente no está presente en pacientes con dismenorrea primaria
y, si estuviera presente, podría sugerir una causa secundaria.
En pacientes con dismenorrea secundaria, los síntomas pueden ser
ligeramente más suaves y son con mayor frecuencia de una naturaleza más
general. La queja específica que manifiesta una paciente está determinada por la
anomalía subyacente. Frecuentemente, una historia cuidadosa sugiere la posibilidad
de un problema en curso y esto ayuda a dirigir la evaluación adicional. Las quejas
referidas a un flujo menstrual abundante, combinado con dolor sugiere cambios
uterinos tales como adenomiosis, miomas o pólipos.
La adenomiosis consiste en islas de tejido endometrial dentro del miometrio,
resultando en un útero usualmente sensible, alargado simétricamente, y turgente.
Los sangrados son especialmente incómodos. El diagnóstico está sostenido por la
exclusión de otras causas de dismenorrea secundaria, pero el diagnóstico definitivo
puede ser hecho únicamente por examen histológico de un espécimen de
histerectomía. La pesadez pélvica o un cambio en el contorno abdominal debería
elevar la posibilidad de un leiomiomata grande o neoplasia intraabdominal. Fiebre,
escalofríos, y debilidad sugieren un proceso inflamatorio. Una queja coexistente de
infertilidad puede sugerir endometriosis o enfermedad inflamatoria pélvica crónica.

EVALUACIÓN

Para el caso de pacientes con dismenorrea, el examen físico está dirigido hacia el
descubrimiento de causas posibles de dismenorrea secundaria. La asimetría o
agrandamiento irregular del útero debería sugerir miomas u otros tumores. El
agrandamiento simétrico del útero se encuentra frecuentemente en pacientes con
adenomiosis. Nódulos dolorosos en el cul-de-sac posterior y movimiento restringido
del útero sugieren endometriosis. El movimiento restringido del útero también se
observa en casos de escarificación pélvica a partir de adherencias o inflamación. El
engrosamiento y sensibilidad de las estructuras anexas causadas por la inflamación,
pueden sugerir este diagnóstico como la causa de dismenorrea secundaria. Cultivos
de cérvix para Neisseria gonorrhoeae o Clamidia trachomatis deberían obtenerse si
se sospecha de infección.
En la evaluación de l paciente de quien se piensa que presenta dismenorrea
primaria, el más importante diagnóstico diferencial es de aquel relacionado a la
dismenorrea secundaria. No obstante la historia de la pacientes es con frecuencia
característica, el diagnóstico de dismenorrea primaria no debería hacerse sin una
evaluación total para eliminar otras causas posibles.
El examen físico de pacientes con dismenorrea primaria debería ser normal. No
debería haber anormalidades palpables del útero o anexos y ninguna anormalidad
debería encontrarse en el espéculo o examen abdominal. Las pacientes
examinadas cuando estén experimentando los síntomas con frecuencia se
presentan pálidas y “en estado similar a shock”, pero el abdomen es suave y no
está sensible, con un útero normal.
En pacientes con dolor crónico, el clínico debe siempre considerar causas no
ginecológicas como una posibilidad. En algunas pacientes, el diagnóstico final no
puede ser establecido sin acudir a procedimientos invasivos, tales como
laparoscopía.

TERAPIA

En pacientes con dismenorrea, en quienes ninguna otra causa clínicamente

identificable sea aparente, resulta apropiado presumir un diagnóstico de
dismenorrea primaria. La terapia con antiinflamatorios no esferoidales es
generalmente tan exitosa que , si alguna respuesta no se hace evidente, el
diagnóstico de dismenorrea primaria debería ser reevaluado. Otros componentes de
gran utilidad en la terapia de dismenorrea primaria incluyen la aplicación de calor,
ejercicio, psicoterapia, y tranquilización; y en ocasiones, terapia endocrina ( por ejm
anticonceptivos orales para inducir la anovulación).
Pacientes con dismenorrea primaria generalmente experimentan un
excepcional alivio del dolor mediante el uso de drogas antiinflamatorias no
esteroideas (AINEs), las que son inhibidores de la prostaglandina sintetasa. Los
tratamientos incluyen 500 mg de ácido mefenámico, seguido de 250 mg cada 4 a 5
horas, 1200 a 1600 mg de ibuprofeno, seguido de 600 a 800 mg tres veces al día, o
150 mg de diclofenaco, seguido de 75 mg tres veces al día (Tabla 31.3). Por un
tiempo, los inhibidores de la ciclooxigenasa (inhibidores de la COX-2) se volvieron
los AINEs de elección debido a su acción dirigida. Sin embargo, recientemente estas
drogas han dejado virtualmente la metodología de tratamientos debido a su
asociación con efectos cardiovasculares que ponen en riesgo la vida y por sus
efectos gastrointestinales. Adicionalmente, preocupaciones similares aunque
menos seria sobre todos los AINEs hacen creer que estas efectivas medicaciones
pronto dejarán de usarse en el tratamiento de dolor pélvico ( o dolor en general9.
estudios recientes sugieren la terapia tópica de calor a bajo nivel (tal como el
Thermacare), puede proveer de alivio de dolor comparable al ofrecido por la terapia
con AINEs sin la preocupación de los efectos colaterales que pueden ocurrir con los
AINEs.
En el raro caso de que una paciente no responda a la terapia médica u otro
tipo de terapia, y cuyo dolor sea tan severo que resulte incapacitante, se puede
considerar practicar uan neurectomía presacral. El procedimiento involucra la
interrupción quirúrgica de los “nervios presacrales”, el plexo hipogástrico superior,
el cual es hallado en el tejido retroperitoneal de la cuarta vértebra lumbar hacia el
hoyo sobre el sacro. Se asocia con una considerable morbilidad si es que las
estructuras venosas adyacentes también son interrumpidas.
Tal como en otras áreas de la medicina, la mejor terapia e aquella dirigida
hacia la causa de los problemas de la paciente. En consecuencia, en el caso de
dismenorrea secundaria con un diagnóstico claramente establecido, es mas posible
que la terapia tenga éxito si esta dirigida hacia la causa. Los tratamientos
específicos para muchos de estos procesos son discutidos en los capítulos
respectivos. Cuando una terapia definitiva no puede ser usada (por ejm, en el caso
de una paciente con adenomiosis en quien se deba preservar la fertilidad, haciendo
en consecuencia la histerectomía inapropiada), la terapia sintomática se basa en
analgésicos y/o modificación del ciclo menstrual. La dismenorrea puede ser
mejorada con el uso de bajas dosis de anticonceptivos orales en aquellas pacientes
que deseen la anticoncepción y no tienen contraindicaciones para su uso.

DOLOR PÉLVICO CRÓNICO

La prevalencia de dolor pélvico crónico es menor que la de dismenorrea pero sigue

representando una fuente de incapacidad significativa. Con frecuencia demanda
una gran cantidad de tiempo, tanto del clínico como del paciente para efectuar un
diagnóstico y establecer un tratamiento. En estas pacientes, la patofisiología
involucrada puede ser variable (Tabla 31.4). En muchas pacientes, el dolor por si
mismo representa la enfermedad. Incluso, en aproximadamente un tercio de
pacientes con dolor pélvico crónico que son sometidas a una intervención
laparoscópica, no se ha podido hallar una causa identificable. Sin embargo, dos
tercios de estas pacientes presentan causas potenciales identificadas donde
ninguna era aparente antes de la laparoscopía. Tal como se da en la evaluación de
cualquier dolor, se debe prestar atención a la descripción y frecuencia de los
síntomas involucrados. Los síntomas gastrointestinales, dificultades urinarias, o
problemas de la espalda podrían sugerir la posibilidad de causas no ginecológicas.
La historia debe incluir una historia médica, quirúrgica, menstrual y sexual total. Se
debe hacer preguntas acerca del hogar de la paciente, así como su status laboral e
historia social, e historia familiar (pasada y presente). La paciente deberá ser
interrogada sobre disturbios del sueño y otros signos de depresión
 Tabla 31.3 Drogas antiinflamatorias no esteroideas que han sido usadas
para el tratamiento de dismenorrea

Tabla 31.4 Causas de dolor pélvico crónico

Causas ginecológicas Otras causas

Anexiales Aneurisma
• Enfermedad adherente • Musculoesqueléticas
(adherencias de cualquier causa) • dolor cronico de espalda
• Infección crónica • radiculopatía
• Embarazo ectópico crónico • espondilolistesis
• Torsión de la masa pélvica u • espondilitis anquilosante
órgano(generalmente causa de • estrías
dolor agudo) • hematoma del recto
• Quiste ovárico (generalmente no Bioquímicas
doloroso, sin sangrado o • crisis de anemia falciforme
crecimiento) • Porfiria intermitente aguda
Uterinas
• envenenamiento por metales
• Tumores fibroides (causa poco
pesados
común de dolor)
Neurológicas
• Infeccion
• tabes
• Retrodesplazamiento (tasas)
• herpes zoster (placas)
Psicosociales
Causas urológicas
• somatización
• Infección
• desórdenes del sueño
• Cálculos
• abuso de sustancias
• Tumores
• abuso físico o sexual
Causas gastrointestinales • stress familiar o económico
Inflamatorias
• Apendicitis cronica
• Gastroenteritis
• Colitis ulcerativa
 • Úlceras
• Síndrome de intestino
irritable Diverticulitis
• Adenitis mesentérica
• Enfermedad biliar
Mecánicas
• Constipación
• Herniación
• Obstrucción
• Torsión
• Intussuscepción
Otras
• Neoplasias
• Parásitos
EVALUACIÓN

Al igual que en pacientes con dismenorrea, el examen físico de pacientes con dolor
crónico está dirigido hacia el descubrimiento de posibles patologías causativas. Se
debe preguntar a la paciente sobre la localización del dolor. Esto hace de guía para
una evaluación adicional y provee de cierta indicación del carácter del dolor
tomando en cuenta el modo en que la paciente lo describe. Por ejemplo, si la
localización del dolor es indicada con un único dedo, uno este probablemente
tratando con un proceso diferente que cuando la paciente utilice un movimiento
rotatorio de toda la mano. Maniobras que dupliquen el dolor de la paciente debe ser
tomadas en cuenta, pero se debe evitar la inducción de demasiada disconformidad,
para minimizar el estado de guardia, que puede limitar un examen total. Muchas de
las mismas condiciones que causan dismenorrea secundaria pueden originar
estados de dolor crónico. Al igual que en la evaluación de pacientes con
dismenorrea, se debe obtener cultivos cervicales si se sospecha de infección.
Para la mayoría de pacientes, se puede establecer un diagnóstico diferencial
razonablemente preciso, mediante la historia y examen físico. El amplio rango de
diagnósticos diferenciales posibles en el dolor pélvico crónico lleva por si mismo a
una evaluación multidisciplinaria, lo que puede incluir evaluación psiquiátrica y/o
testeo. La consulta con trabajadoras sociales, terapistas físicos, gastroenterólogos,
anestesistas, ortopedistas y otras especialidades, debe tomarse en cuenta. El uso
de tecnologías de imagen o laparoscopía tambien puede requerirse para
determinar el diagnóstico.
La evaluación debería iniciarse asumiendo que hay una causa orgánica de la
enfermedad. Incluso en pacientes con obvio stress psicosocial, puede presentarse
una patología orgánica. Solo cuando se ha descartado otras causas orgánicas es
que se debera tomar en cuenta los diagnósticos psiquiátricos, tales como
somatización, depresión o desórdenes del sueño o de la personalidad.

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE.

El síndrome del intestino irritable (IBS) es tres veces más común en mujeres que en
hombres, y los síntomas del síndrome se encuentran en aproximadamente 15% de
adultos. Debido a que es tan común y más común en mujeres, la evaluación y
manejo del dolor pélvico incluye el diagnóstico de este síndrome y su tratamiento, o
descartarlo antes de proceder con una terapia ginecológica, como puede ser una
cirugía.
El diagnóstico de IBS está definido por el criterio de Roma: dolor
abdominopélvico que no puede ser explicado por enfermedad conocida durante 12
semanas (no necesariamente consecutivas) en los 12 meses precedentes, con al
menos dos de estas tres características. Estas características son dolor (1) aliviado
con la defecación, (2) asociado con el cambio en la frecuencia de los movimientos
del intestino (diarrea o constipación), o (3) con cambios asociados a las
características de la evacuación ( sueltas, acuosas, con mucus, o en forma de bolas.
La IBS es con frecuencia subcategorizada para propósitos de tratamiento,
dependiendo de la queja predominante: dolor, diarrea, constipación, o constipación
y diarrea alternada. La patofisiología del síndrome no está claramente identificada,
pero factores propuestos incluyen motilidad del intestino alterada, hipersensibilidad
visceral, factores psicosociales (especialmente stress), imbalance de
neurotransmisores (especialmente serotonina), e infección (con frecuencia
indolente o subclínica). Una historia de abuso sexual o físico durante la infancia se
encuentra altamente correlacionada con la severidad de los síntomas
experimentados por las pacientes con IBS.
El diagnóstico es efectuado por la historia y signoidoscopía flexible en mujeres
menores de 50 años, o historia y colonoscopía o signoidoscopía flexible más enema
de bario en mujeres encima de 50 años de edad. Cuando el síntoma predominante
es la diarrea, se debe considerar la biopsia de la mucosa del colon descendente
para descartar colitis microscópica.
El uso de un “diario” de los alimentos ingeridos, para identificar y eliminar
alimentos que estén asociados con los síntomas, combinado con la “educación” de
la relación médico paciente, a fin de evitar el “doctor shopping” y el cuidado
episódico, son los pilares del tratamiento. La limitación de la cafeína, alcohol,
alimentos grasosos y vegetales productores de gas es con frecuencia de ayuda. Si
el estreñimiento es el problema mayor, la adición de 20-30g de fibra o el uso de
laxantes osmóticos tales como lactulosa (10mg/15mL de jarabe, 15-30 mL por día)
es con frecuencia de utilidad. Cuando la diarrea es el síntoma mayor, antidiarreicos
tal como la loperamida (4mg/día inicialmente, luego de 4-8 mg/día en dosis única o
dividida), ha resultado de utilidad.

TERAPIA
Las pacientes con dolor pélvico crónico ofrecen todo un reto terapéutico. En estas
pacientes, se debe tener cuidado de que la terapia ofrecida no potencialize el
problema subyacente. Los analgésicos pueden usarse pero espaciados, e incluso se
debe hacer el esfuerzo para reducir el riesgo de dependencia tanto emocional como
física. Cuando sean usados, los analgésicos deberán ser administrados en un
horario fijo que sea independiente de los síntomas. Se debe hacer un seguimiento
frecuente y se debe de hacer programado separándolo de las fluctuaciones del
dolor. La supresión de la ovulación puede ser útil ya sea como una modalidad
terapéutica o como una herramienta de diagnóstico para así descartar problemas
ováricos o cíclicos. Terapias quirúrgicas son apropiadas solo cuando se encuentran
presentes patologías que requieran tratamiento quirúrgico y se crea que son la
causa específica de las quejas de la paciente. Modalidades alternativas de
tratamiento tales como estimulación nerviosa eléctrica transcutanea (TENS),
bioretroalimentación, bloqueo nervioso, ablación por laser de los ligamentos
uterosacrales, y la neurectomía presacral pueden ser usadas en pacientes
seleccionados. En algunos casos, el objetivo del tratamiento puede no ser la cura
( eliminación del dolor crónico), pero se puede hacer un manejo exitoso de los
síntomas para permitir un funcionamiento y calidad de vida máximo.

SEGUIMIENTO

Aquellas pacientes que hayan iniciado la terapia del dolor pélvico (estados de
dismenorrea o dolor crónico), deberían ser cuidadosamente monitoreadas para ver
la tasa de éxito y la posibilidad de complicaciones que de la terapia por si misma.
Pacientes que ingieran anticonceptivos orales por primera vez deben regresar a la
consulta a los 2 meses para hacerles un seguimiento y nuevamente a los 6 meses.
Una vez que se haya establecido una terapia exitosa, se deben efectuar visitas
periódicas de mantenimiento. Las pacientes con dolor crónico deben ser motivadas
a hacerse seguimientos regulares y no únicamente cuando presenten dolor, a fin de
poder reforzar la terapia.