Manifestaciones clnicas

ASPECTOS CLINICOS DE LA ENFERMEDAD El virus de la inmunodeficiencia humana produce una infeccin crnica y progresiva que se expresa con un amplio espectro de manifestaciones clnicas que van desde la infeccin aguda primaria hasta infecciones oportunistas y neoplasias que amenazan la vida. En general el tiempo medio entre la infeccin viral y el desarrollo de enfermedades marcadoras de SIDA es de 10 a 12 aos Muy pocos pacientes progresan a SIDA en los primeros 18 meses o permanecen libres de enfermedad luego de 18 aos. La historia natural de la infeccin por el VIH est dominada por 4 fases: 1) El perodo inmediatamente posterior a la infeccin primaria, en el que se establecen las primeras reacciones de activacin del sistema inmunitario, y en el que ms de la mitad de los pacientes tienen sntomas, presentando el llamado sindrome retroviral agudo. 2) El largo intervalo de silencio clnico, en el que no hay sntomas de la enfermedad pero en el que el virus contina duplicndose en los ganglios linfticos. 3) El perodo sintomtico temprano dado por sntomas intermitentes e infecciones que no amenazan la vida. 4) La enfermedad avanzada donde hay destruccin rpidamente progresiva de la capacidad de respuesta inmunitaria caracterizada por la deplecin de los linfocitos CD4, aumento de la viremia y aparicin de infecciones oportunistas y neoplasias. Esta ltima etapa es la que se define como SIDA a travs de diferentes criterios diagnsticos que se redefinen en forma continua. Estadios de la infeccin por HIV

Infeccin primaria Luego de la infeccin por el VIH existe un perodo de breve antigenemia en donde algunos pacientes pueden tener sntomas presentando el llamado sindrome retroviral agudo (SRA). La incidencia de este sindrome es muy variable segn diferentes series, pero se estima que ms de la mitad de los enfermos lo presentan aunque slo un 20 a 30% de stos consulta al mdico. Los sntomas aparecen entre las 2 y 4 semanas posteriores a la exposicin al virus, el inicio es agudo y la duracin es de 7 a 14 das. Es una fase autolimitada, aunque algunas veces puede asociarse con importante morbilidad y requerir internacin. Los enfermos que desarrollan manifestaciones ms intensas del SRA al parecer tienen peor pronstico que aquellos con infecciones primarias asintomticas. Esto podra ser consecuencia de mayor virulencia de las cepas, o de una mayor carga viral o de mayor deterioro inmunolgico derivado de un estmulo antignico poderoso. Clnica

Los sntomas ms comunes son la fiebre, las linfoadenopatas, la faringitis y el rush. - La fiebre alcanza una frecuencia de hasta 97%. Se acompaa de mialgias artralgias y astenia que a veces es muy severa y puede persistir varios meses. - Las adenopatas aparecen en la segunda semana, pueden ser generalizadas pero en general las regiones ms comprometidas son la cervical, axilares y occipital, pueden acompaarse de linfocitosis perifrica. Estos sntomas analizados son inespecficos y comunes a otras enfermedades infecciosas. Lo que puede orientar al diagnstico de infeccin primaria por VIH es el compromiso de la piel y las lceras cutneo mucosas. En la piel puede observarse un rush mculopapular simtrico, localizado en cara y tronco, una urticaria difusa o bien un rush similar al de la roseola. Las ulceraciones cutneo-mucosas se pueden ver en la cavidad oral y pueden confundirse con el virus del herpes y o con aftas recurrentes pero en este caso con una distribucin muy extensa en toda la cavidad bucal. Tambin pueden verse en mucosa genital y esfago. El muguet (candidiasis oral) bucal tambin puede verse en este periodo. La manifestaciones neurolgicas son poco frecuentes pudiendo presentarse con meningitis asptica, encefalitis , neuropata perifrica o sindrome de Guillain-Barr. El compromiso respiratorio es infrecuente, algunos pueden presentar tos seca, infiltrado intersticial difuso inespecfico y tambin puede observarse neumonia a pneumocysti Carinii. El diagnstico diferencial del sindrome retroviral agudo incluye: la mononucleosis infecciosa, el secundarismo sifiltico e infecciones virales como influenza sarampin y herpes simple. Laboratorio Las anormalidades ms frecuentes en el examen de laboratorio son: linfopenia al inicio y luego linfocitosis reactiva, VES moderadamente elevada, hipertransaminemia leve, niveles elevados de fosfatasa alcalina y plaquetopenia. Con respecto a las subpoblaciones linfocitarias: al inicio la cuenta total de linfocitos disminuye con una proporcin normal de CD4/CD8. Despus las poblaciones de CD4 yCD8 empiezan a aumentar con mayor incremento de CD8 por lo que la relacin CD4/CD8 se invierte y permanece invertida hasta que se resuelve el perodo. La cuenta total de linfocitos se eleva y se pueden ver linfocitos atpicos en el frotis de sangre perifrica. El antgeno del core viral (p24 puede detectarse en forma precoz en sangre o LCR a las 2 semanas de exposicin coincidiendo con los sntomas del SRA. En este perodo existe una alta carga viral que puede detectarse a travs del PCR ( reaccin de polimerasa en cadena cuantitativa). Este mtodo si bien ayuda al diagnstico, es caro y no totalmente eficaz. El diagnstico de infeccin primaria es confirmado por la deteccin de anticuerpos especficos dirigidos a las distintas protenas contenidas en el retrovirus y pueden detectarse a travs del ELISA ( ensayo enzimo inmuno absorbente) o por tcnicas ms especficas como inmunofluorescencia o Westerm blot. Estos aparecen en un perodo de 6 semanas a 3 meses despus de la infeccin y en una pequea proporcin puede diferirse la aparicin hasta 1 ao.

En suma: Cuando nos enfrentamos a un paciente con una enfermedad compatible con SRA debemos indagar prcticas de riesgo para VIH realizar anlisis de sangre de rutina completo, pruebas serolgicas para descartar mononucleosis infecciosa y sfilis y pruebas para anticuerpos del VIH. Podrn ser necesario exmenes seriados de anticuerpos a lo largo de varios meses para confirmar el diagnstico. El reconocimiento precoz de la infeccin por VIH es muy importante para la orientacin del paciente, la prevencin de futuras transmisiones y por la posibilidad de indicar una teraputica temprana que mejore el pronstico. Tabla 2. Clasificacin de la infeccin por VIH y definicin de casos de SIDA en adolescentes y adultos segn CDC de EEUU.

Los sealados con rojo corresponden a las categoras que definen SIDA. LPG = linfadenopata persistente generalizada Categora clnica A Sindrome retroviral agudo Infeccin asintomtica Linfadenopata persistente generalizada Categora clnica B Candidiasis bucofarngea Enfermedad inflamatoria plvica Herpes zoster recurrente Leucoplaquia pilosa Listeriosis Nocardiosis Neuropata perifrica Criptococosis extrapulmonar Prpura trombocitoptico idioptico Sindrome constitucional Categora clnica C Candidiasis en trqueo bronquio pulmones Candidiasis esofgica Carcinoma cervical invasor Coccidiodomicosis diseminada extrapulmonar Criptosporidiasis intestinal (mas 1 mes evolucin) Encefalopata relacionada con VIH Enfermedad por citomegalovirus (fuera de hgado bazo o ganglio) Herpes simple bucal (de ms de 1 mes de duracin) o en bronquios pulmones o esfago Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar Isosporidiasis intestinal (ms de 1 mes de duracin) Leucoencefalopata multifocal progresiva Linfoma de Burkitt Linfoma inmunoblstico Linfoma primario enceflico Micobacteriosis diseminada o extrapulmonar por M. Avimu o M. Kansasii Neumona intersticial linfoide o hiperplasia pulmonar linfoideNeumonia por P. Carinii Neumonia recurrente Retinitis por citomegalovirus

Sarcoma de Kaposii Septicemia recurrente a salmonella Toxoplasmosis cerebral Tuberculosis Sindrome de desgaste por VIH

COMPROMISO GASTROINTESTINAL EN EL PACIENTE HIV

El aparato digestivo es uno de los sistemas ms frecuentemente comprometidos en la enfermedad por HIV, y prcticamente la totalidad de los enfermos la padecen en algn momento de su evolucin. En una serie de autopsias realizadas a pacientes con SIDA, el 82 % presentaban lesin del aparato digestivo, con ms de un sitio afectado el 38 %. Ya en la consulta inicial un 35 % de los pacientes padecen sntomas digestivos, siendo los ms frecuentes la anorexia, la diarrea y los trastornos de la deglucin. La afectacin ocurre en todos los sectores del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, siendo los patgenos oportunistas los principales responsables, as como tambin tienen incidencia las infecciones no oportunistas, la patologa digestiva comn, los tumores especficos y la iatrogenia medicamentosa.

MANIFESTACIONES BUCALES
Las manifestaciones bucales de la infeccin por VIH, tienen gran importancia debido a su alta prevalencia y morbilidad y a que algunas de ellas son indicadoras de infeccin y pueden marcar el progreso de la enfermedad, como la leucoplaquia pilosa y la candidiasis bucal que se asocian con frecuencia a bajos niveles circulantes de CD4. Las lesiones bucales marcadamente asociadas con VIH son: la candidiasis oral , la leucoplaquia vellosa. El sarcoma de Kaposi, el linfoma no Hodgkin, el eritema lineal gingival, la gingivitis ulceronecrosante y la periodontitis ulceronecrosante. Nos referiremos a la candidiasis oral y a la leucoplaquia vellosa dado su mayor frecuencia clnica.

Candidiasis oral
Su prevalencia es variable, pero se puede ver aproximadamente en 50% de los pacientes infectados. Puede ser indicadora de progreso de la enfermedad y se ve una fuerte asociacin con bajos niveles de CD4 por lo que se podra utilizar como indicador clnico para iniciar el tratamiento antirretroviral y para la profilaxis primaria de infecciones oportunistas, sobretodo en regiones donde hay dificultades para el conteo de CD4.A veces como ya hemos referido se puede ver en el SRA. La especie de Cndida ms frecuente es la albicans. Las formas clnicas son: a) la eritematosa, que puede ser la manifestacin ms temprana de infeccin por VIH, rea roja sobre paladar y dorso de lengua, precede a la seudomembranosa. b) la seudomembranosa, de color blanco amarillento sobre cualquier parte de la mucosa bucal que se desprende con facilidad con el rapado y es ms frecuente en el SIDA c) la queilitis angular, localizada en las comisuras de color rojo brillante con fisuras y ulceraciones dolorosas.

Leucoplaquia vellosa 4

Su prevalencia es variable 0,4 a 33%. Representa una infeccin epitelial oportunista asociada al VEB. Antes se crea patognomnica de VIH, pero se ha visto en pacientes con otras causas de inmunosupresin y en inmunocompetentes con estado de inmunosupresin local y transitorio por infecciones o uso de esteroides tpicos. Son lesiones de color blanco grisceas generalmente bilaterales, en bordes laterales de la lengua que no se desprende con el raspado y de aspecto corrugado. El diagnstico se confirma con la presencia del VHB. Habitualmente no requiere tratamiento. Se ha asociado con mayor riesgo de progresin a SIDA.

ESOFAGO
Se estima que hasta un 50 % de los pacientes infectados por HIV y el 90 % de los pacientes con SIDA tendrn sntomas esofgicos en algn momento de su enfermedad. Las patologas ms frecuentes son las infecciosas, a grmenes poco comunes en la poblacin general, como las Cndidas, el virus del Herpes simple y el Citomegalovirus. Es comn la asociacin de ms de un patgeno simultneamente, a veces en la misma lesin.

Esofagitis por Cndida: es una de las infecciones oportunistas ms frecuentes, responsable

del 50 al 80% de los sntomas esofgicos en estos pacientes, 93% la Cndida Albicans y el 7 % restante para los otros grupos de Cndidas. Constituye una enfermedad marcadora de etapa SIDA. La presencia de esta en pacientes que no ingieren corticoides ni inmunosupresores, no son diabticos ni tienen otro estado de inmunosupresin obliga a pensar en infeccin por VIH. Los sntomas ms frecuentes son la odinofagia, la disfagia y el ardor retroesternal, que pueden ser de gran intensidad, aunque tambin puede cursar asintomtica. Por lo general se asocia a candidiasis oral, pero pueden afectarse aisladamente tanto la boca como el esfago. Algunos estudios han demostrado que la presencia de candidiasis oral y disfagia no es un buen predictor de compromiso esofgico en el paciente que an no ha presentado ninguna enfermedad de etapa SIDA, por lo que para definir estadio de la enfermedad siempre hay que recurrir a la endoscopa. Por el contrario la presencia de muguet oral en el paciente con SIDA previamente establecido es un indicador confiable de compromiso esofgico y puede ser tratado empricamente. El aspecto endoscpico de la candidiasis es caracterstico, placas blanquecinas o seudomembranas, que van desde lesiones de escasos milmetros hasta cubrir extensas superficies. En los casos ms tpicos la toma de biopsias puede ser innecesaria, pero es imprescindible para descartar coinfecciones, frecuentes como vimos anteriormente.

Esofagitis por virus del herpes simple (HVS) enfermedad marcadora de SIDA,
generalmente se encuentra asociada a Cndida o Citomegalovirus. Se presenta clnicamente ms dolorosa que la esofagitis por cndida, con dolor torcico retroesternal constante, odinofagia y disfagia, y el 29 % de los pacientes presentan lesiones en la mucosa oral compatibles. El herpes en la mucosa esofgica provoca vesculas que se ulceran y confluyen, formando lceras de distintos tamaos y profundidades, con tendencia a la cronicidad, dolorosas. El sangrado es frecuente (34%), complicndose tambin con sobreinfeccin, estenosis, fistulizacin a va respiratoria e infeccin diseminada. Para el diagnstico se requiere biopsia de los bordes de las lesiones o de las vesculas, con estudio histopatolgico fundamentalmente y cultivos.

Esofagitis por Citomegalovirus (CMV) tiene un inicio de sntomas gradual, el ms

frecuente es la odinofagia, y presentan ms a menudo nuseas y vmitos, sntomas de

afectacin a otros niveles del tubo digestivo como dolor abdominal y diarrea, y manifestaciones generales como fiebre y adelgazamiento. El CMV es el germen ms identificado en las biopsias de mucosa de tubo digestivo en los pacientes HIV. En lceras esofgicas se presenta solo, o la mitad de las veces asociado a Cndida o HVS. El diagnstico se realiza con la endoscopa y estudio histopatolgico, en busca de las inclusiones intranucleares en las clulas endoteliales. De diagnosticarse esofagitis por CMV, siempre debe realizarse un fondo de ojo, para valorar la presencia de coriorretinitis asociada.

ESTOMAGO
La afeccin aislada del estmago en el paciente VIH no es frecuente, se asocia por lo general a patologa esofgica o intestinal. Si son frecuentes las gastritis inespecficas, en gran parte por la ingesta de medicamentos. El CMV es el patgeno ms comnmente encontrado, pudiendo producir ulceras que pueden ser gigantes, de cualquier topografa, o produciendo una gastritis erosiva. Otros grmenes, como el criptosporidium o las micobacterias tambin pueden producir enfermedad gstrica. Por ltimo, el linfoma y el sarcoma de Kaposi pueden localizarse a este nivel.

COMPROMISO INTESTINAL - DIARREA

El compromiso intestinal del paciente VIH se manifiesta clnicamente con diarrea (aumento de volumen, fluidez o frecuencia de las deposiciones en relacin con el hbito intestinal normal de cada individuo). En pacientes previamente asintomticos, la diarrea constituye el primer sntoma hasta en un 18 % de los casos, por lo que debe considerarse la infeccin por VIH en todo paciente con diarrea crnica.

CAUSAS PARASITARIAS: Los parsitos ms frecuentes relacioneas con VIH-SIDA son:Criptosporidium, Isospora Belli y Microsporidium. El Criptosporidium es una de las causas ms comunes de diarrea en pacientes VIH-SIDA. La enfermedad suele ser severa, con numerosas deposiciones voluminosas y acuosas, y se relaciona con malabsorcin y prdida de peso. Este parsito provoca atrofia vellositaria, y la intensidad de los sntomas est relacionada con el estado inmunitario del paciente. Puede haber colonizacin de la va biliar principal y accesoria, dando lugar a cuadros de colangitis o colecistitis aguda. El diagnostico se realiza al observar ooquistes en el frotis fecal teido con Kinyoun, el anlisis debe practicarse en forma repetida porque la excrecin del parsito es intermitente. La Isospora Belli presenta un cuadro similar al criptosporidium, realizndose el diagnstico por la deteccin de quistes por las mismas tcnicas que la anterior. La microsporidiasis tambin es frecuente, aunque a veces el diagnstico puede ser dificultoso. Tanto la enteritis por criptosporidium como la producida por isospora, son marcadoras de SIDA. CAUSAS VIRALES

Entre las etiologas virales de diarrea, el citomegalovirus es de los agentes ms comunes y graves. La manifestacin ms frecuente de enfermedad gastrointestinal por CMV es la colitis. Produce una vasculitis, que afecta principalmente los capilares y arteriolas de la submucosa, por lo que puede llevar a la necrosis isqumica y perforacin. El diagnstico se realiza mediante una colonoscopa y biopsia intestinal. Las lesiones endoscpicas pueden ser erosiones y/o ulceraciones, en la tercera parte de los pacientes la afectacin es difusa. El estudio anatomopatolgico muestra un infiltrado inflamatorio crnico asociado a clulas con inclusiones intracelulares correspondientes al virus. Otras causas de diarreas virales son los adenovirus, los rotavirus y enterovirus. CAUSAS BACTERIANAS En cuanto a los agentes bacterianos causantes de diarrea, se encuentran infecciones inespecficas por las Micobacterias, la Salmonella, la Shigella, el Campilobacter y el Clostridium y las espec{ificas por micobacterias. La salmonellosis tiene una incidencia veinte veces mayor en los pacientes con SIDA que en la poblacin general. Se presenta con dolor abdominal, diarrea acuosa y fiebre, y la bacteriemia es 100 veces ms comn en estos pacientes. El diagnstico se basa en el coprocultivo y eventualmente hemocultivos. El Micobacterium avium es una causa comn de infeccin bacteriana sistmica en el paciente infectado, siendo el mayor factor de riesgo para la misma el nivel de inmunosupresin, ya que ocurre generalmente cuando los niveles de CD4 estn por debajo de 100. El tracto gastrointestinal es la puerta de entrada ms comn y la localizacin ms frecuente de lesin es el duodeno, aunque puede verse a cualquier nivel. Como muchas veces forma parte de una enfermedad diseminada, se puede aislar en hemocultivos o mielocultivos. La endoscopa con biopsia, con tincin y cultivo son tiles para aislar germen. Un tratamiento en base a claritromicina disminuye en la casi totalidad de los casos la bacteriemia, si bien puede persistir afectacin intestinal. El micobacterium tuberculosis es la bacteria ms frecuente en los pacientes con SIDA, pero la tuberculosis gastrointestinal representa una baja proporcin de los casos de BK extrapulmonar. Suele no presentarse junto con la tuberculosis pulmonar, afecta ms frecuentemente al colon ascendente y al leon terminal. El diagnstico se realiza en base a la endoscopa con biopsia, tincin de Ziehl Nielsen y cultivo. CAUSAS MICOTICAS Las micosis vinculadas a diarrea son la histoplasmosis, que por lo general obedece a una forma diseminada, y la candidiasis, aunque es discutido que esta micosis provoque diarrea en pacientes con SIDA. Existe un alto porcentaje de pacientes con diarrea crnica y prdida de peso (20 al 50% segn las series), en los cuales no se identifica germen. Entre ellos se encuentra la enteropata vinculada al SIDA definida como una diarrea crnica en la cual no se ha demostrado causa infecciosa despus de una completa evaluacin, incluidas biopsias. Se ha demostrado la presencia del VIH en la mucosa intestinal, la que directamente sera responsable de la atrofia vellositaria responsable de las alteraciones de la absorcin y secrecin. Es un diagnstico de exclusin. Es importante realizar una evaluacin exhaustiva de todos los probables grmenes, incluso reiterarlos, ya que pueden detectarse infecciones primariamente ocultas.

Dado el amplio espectro de enfermedades del intestino y colon, se debe tener un mtodo diagnstico ordenado, para ir descartando lo ms frecuente con los exmenes menos invasivos. Luego de historia clnica y examen fsico completos, se deben realizar coprocultivos y coproparasitarios, procesadas con mtodos de concentracin de ooquistes, y teidas con Kinyoun. Si hay historia orientadora a proceso sistmico se deben realizar hemocultivos. Si con estos mtodos no se logra detectar el patgeno, se debe proceder a los estudios endoscpicos intestinales, con tomas bipsicas para estudios histopatolgicos y cultivos.

INFECCIONES RESPIRATORIAS MS FRECUENTES EN LA INFECCION POR VIH

La enfermedad pulmonar es una de las causa ms importantes de morbimortalidad en el paciente con VIH-SIDA y el 65% de los padecimientos que definen la enfermedad son infecciones oportunistas pulmonares.La variedad de enfermedades pulmonares es muy amplia como lo muestra la tabla adjunta y depende del grado de inmunosupresin, del tipo de exposicin ambiental y de factores del husped. Nos vamos a referir slo a las infecciones respiratorias y dentro de stas a las ms frecuentes.
Infecciones Bacterias Streptococco pneumoniae Streptococco grupo A Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Enterobacterias Legionella Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae ciones Micobacterias Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium Mycobacterium kansasii Hongos Pneumocistii carinii Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans Coccidiodis imitis Blastomyces dermatides Candida albicans Protozoarios Toxoplasma GondiiCryptosporiduim sp Microsporidia Virus Citomegalovirus Hrpes simple Eipstein Barr Adenovirus Sincicial respiratorio

Neoplasias Sarcoma de Kaposi Linfoma no hodgkin Carcinoma broncgeno

Procesos idiopticos Neumonia intersticial lnfoide Neumonia intersticial inespecfica Linfocitosis por CD8 difusa e infiltrativa

NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS CARINII

Es la manifestacin inicial de SIDA en ms del 65% de los pacientes y ocurre en el 85% de los mismos en alguna etapa de la enfermedad, a pesar del uso de quimioprofilaxis primaria y

secundaria. Pneumocistis carinii se considera actualmente un ascomiceto de habitat desconocido que al parecer se trasmite por va area. La infeccin se adquiere en la infancia. En el paciente HIV positivo, existe reactivacin o imposibilidad de eliminar los microorganismo inhalados. Actualmente se ha postulado la posibilidad de la reinfeccin. Clnica Produce fiebre, tos no productiva, repercusin general, disnea progresiva y en algunos casos insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva. Examenes - Radiografa de trax: infiltrado insterticial bilateral en la mayora de los casos. En un 20% puede aparecer un patrn radiolgico atpico con consolidacin lobar, o bien afeccin localizada de lbulos superiores que semeja la tuberculosis, o consolidacin unilateral, ndulos y linfadenopata mediastinal. - LDH: mayor a 450 es til tambin para el diagnstico, asociado a la clnica y la Rx Tx compatible, es altamente sugestivo de esta infeccin. - GASOMETRIA: PaO2 disminuida para la edad del paciente, lo que a su vez es un elemento de mal pronstico. El diagnstico se realiza a partir de secreciones de la va area tomadas por esputo inducido, fibrobroncoscopa con lavado por tincin de Gomori-Giemsa, inmunoflourescencia directa e indirectas, y tcnica de PCR. Si fueran negativos se puede realizar biopsia transbrnquica o biopsia de cualquier rgano en los casos de infeccin sistmica.

TUBERCULOSIS PULMONAR
La tuberculosis pulmonar (TBC) en el paciente VIH positivo adquiere gran importancia dado que: a) puede ser evitada y curada. b) se transmite a la totalidad de la poblacin. c) acelera el curso de la infeccin viral por HIV. d) es prevalente en ciertos grupos de HIV. Los pacientes VIH positivos tienen mayor riesgo de evolucin hacia la enfermedad tuberculosa que los inmunocompetentes. En la poblacin de infectados por VIH, la enfermedad tuberculosa se relaciona con: 1) la prevalencia de la infeccin tuberculosa en la regin 2) el grado de exposicin que tenga el paciente infectado 3) el nivel de deterioro inmunitario 4) la quimioprofilaxis El riesgo de un paciente con VIH de desarrollar enfermedad tuberculosa aparece cuando la inmunidad est moderadamente deprimida con linfocitos T CD4 menor de 500. - En los pacientes con CD4 entre 500 y 300, la clnica y radiologa son similares al paciente inmunocompetente, con lesiones a nivel de la placa de trax localizadas en lbulos superiores con tendencia a la cavitacin y poca frecuencia de lesiones extrapulmonares. En general el PPD es positivo. El cuadro es debido a una reactivacin y la enfermedad es confinada al pulmn en un 75% a 100% de los casos. - En los pacientes con CD4 menor de 200, en general se observan formas pulmonares diseminadas y extrapulmonares. En la Rx de Tx se ven imgenes atpicas, infiltrados difusos, adenomegalias hiliares y mediastinales, no hay tendencia a la cavitacin, puede existir derrame pleural. Las baciloscopas y el PPD son negativos, y el lavado bronquioloalveolar en general tambin es negativo.

Estos hechos llevan a que se demore en realizar el diagnstico positivo, con lo cual se retarda el inicio del tratamiento, empeora el pronstico y aumento la transmisin. El mecanismo tisiognico es la reinfeccin o la reactivacin. SI se sospecha TBC, an sin confirmacin y excluyendo otras etiologas se debe realizar tratamiento emprico. Diagnstico Se debe sospechar en todas las personas VIH positivas que presenten manifestaciones pleuropulmonares. Se deben tomar muestras para baciloscopas de la expectoracin si es posible y por fibrobroncoscopa con lavado, cepillado y biopsia. Se debe realizar PPD que como dijimos cuando la poblacin de CD4 baja es negativo. Tambin se deben realizar hemocultivos para micobacterias y mielocultivos. Debido a que la infeccin es diseminada es aconsejable tomar muestras bipsicas de mdula sea, hgado y ganglios linfticos. Por lo tanto e n las fases avanzadas de la enfermedad debe ser estudiado todo material, ya sea secrecin, humor o tejido, en busca del bacilo.

NEUMONIA BACTERIANA EN EL PACIENTE VIH

En pacientes con CD4 de 500 se plantean iguales grmenes que en los pacientes inmunocompetentes. Las manifestaciones clnicas al inicio pueden confundirse con la clnica del NPC, pero la corta duracin y los datos como dolor torcico , leucocitosis o derrame pleural sugieren un proceso bacteriano. En la Rx Tx se ve un foco de condensacin ,o un foco atpico. El diagnostico positivo es clnico, radiolgico y microbiolgico. En los pacientes VIH positivos hay alta frecuencia de complicaciones que incluyen cavitacin , absceso, empiema y muerte.

MANIFESTACIONES CLINICAS HEMATOLGICAS EN VIH

Las manifestaciones hematolgicas en el paciente con VIH son mltiples, y pueden verse como complicacin de la propia enfermedad o vinculadas al tratamiento. Habitualmente se presentan como citopenias, asintomticas, y se diagnostican por un hemograma de rutina.

ANEMIA
En la mayora de los casos es una anemia normoctica-normocrmica con reticulocitosis baja. Una situacin clnica frecuente es la anemia microctica-hipocrmica debida a prdidas sangunea a nivel gastrointestinal por lesiones vinculadas a parasitosis o neoplasias (sarcoma,linfoma). Aproximadamente un 15 a 30% de los pacientes presentan macrocitosis con dosificacin de vitamina B12 y cido flico por debajo de valores normales, probablemente su mecanismo obedece a alteracin en el transporte de vitaminas, a una absorcin anormal por una enteropata de causa infecciosa y al alto consumo de folatos con el uso de antirretrovirales y antibiticos. En raras ocasiones se puede observar una anemia hemoltica autoinmune con presencia de anticuerpos antieritrocitarios.

LEUCOPENIA
La leucopenia (GB menor a 4000/mm3), se presenta la mayora de las veces en forma concomitante con la anemia. La infeccin por VIH afecta todas las series blancas, neutrfilos, linfocitos y monocitos. Es habitual encontrar un linfopenia durante los perodos de replicacin viral y en las etapas

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finales de la enfermedad. Principalmente existe un compromiso de los linfocitos CD4 que junto con la infeccin de monocitos y macrfagos determinan alteracin en la inmunidad celular. Es frecuente la neutropenia por dismielopoyesis y por compromiso de las clulas precursoras por toxicidad farmocolgica. En el perodo de primoinfeccin puede observarse neutropenia por mecanismo autoinmune.

TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia es una complicacin habitual en los pacientes con VIH. En un 50% cursan asintomticas, los casos sintomticos se presentan como un sndrome purprico petequial y sangrados mucosos leves. La replicacin viral en los megacariocitos desencadena la destruccin de las clulas productoras, observndose a nivel del aspirado una mdula amegacarioctica, manifestacin de una trombocitopenia de origen central. Cuando a nivel perifrico se observa una plaquetopenia con clulas gigantes y a nivel medular un aumento en el nmero de megacariocitos, evidencia un mecanismo perifrico, por destruccin plaquetaria producida por anticuerpos contra los eptopes antignicos plaquetarios con remocin a nivel del sistema reticuloendotelial principalmente a nivel esplnico.

LINFOMA NO HODKING
Luego del Sarcoma de Kaposi es la segunda neoplasia mas frecuente en la infeccin por VIH. Predominan los linfomas de estirpe B, de alto grado de malignidad, dentro de ellos el linfoma inmunoblstico y el de clulas pequeas no hendidas (Burkitt). Mas del 80% se presentan en estadios avanzados con invasin extraganglionar al diagnstico. Las localizaciones ms frecuentes son el SNC, mdula sea, tubo digestivo e hgado. Es criterio diagnstico de etapa SIDA.

MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS DE LA INFECCION POR VIH

El compromiso de este sistema puede ser por: - accin directa del VIH: encefalopata, neuropata perifrica y miopatas - infecciones o neoplasias oportunistas - trastornos autoinmunitarios - fenmenos vasculares, metablicos o siquitricos - toxicidad de los medicamentos durante el tratamiento. Podemos clasificar las manifestaciones neurolgicas en: - tempranas y tardas de acuerdo a la etapa de presentacin - difusa y focal segn la extensin del compromiso - central o perifrica. ENCEFALOPATIA GENERALIZADA O DIFUSA * * * * * * * Encefalopata por VIH Meningitis por Cryptococcus Meningitis por Mycobacterium. tuberculosis Meningitis por micobacterias no tuberculosas Meningitis por VIH Neurosifilis Encefalitis por herpes simple

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* Encefalitis por citomegalovirus * Encefalopata metablica MENINGITIS POR CRIPTOCOCCUS NEOFORMANS El criptococcus es el agente etiolgico ms frecuente en la meningitis de los pacientes con VIH. Es el cuarto patgeno oportunista a nivel sistmico en el SIDA, luego de Pneumocystis carinii, citomegalovirus y micobacterias y el segundo en el SNC. Complicacin indicadora de SIDA. La infeccin se manifiesta cuando el recuento de linfocitos T CD4 es menor de 100. La forma de presentacin es subaguda, con cefaleas, nauseas, vmitos, fiebre, repercusin general y en etapas avanzadas obnubilacin y coma. A veces se puede presentar con crisis convulsivas. Menos del 30% se manifiestan como sindrome menngeo. Si existen manifestaciones focales se deber descartar criptococoma. El diagnstico se basa en: -estudio del LCR donde el citoqumico evidencia glucosa y proteinas normales con linfocitos escasos siendo el patrn oro la evidencia de levaduras capsuladas (80 %) con tincin de tinta china. -TAC con doble contraste que evidencia la existencia de criptococomas. Debe realizarse diagnstico diferencial con TBC, listeria, toxoplasmosis enceflica, encefalitis virales, linfoma primario del SNC y otros tumores.

MENINGITIS POR VIH La meningitis por VIH o meningitis asptica ocurre desde el inicio de la infeccin sistmica y en 25% de los pacientes se manifiesta durante la seroconversin. Es de instalacin aguda precedida o acompaada de sndrome poliadenomeglico, con cefalea moderada, escasa participacin menngea y a veces con participacin de nervios craneales VI, VII y VIII. La puncin lumbar (PL) evidencia: aumento de la presin, discreta pleocitosis linfoctica e hiperproteinorraquia, con glucosa normal. NEUROSIFILIS El compromiso menngeo por sfilis debe sospecharse en todos los pacientes seropositivos, que presentan compromiso neurolgico y serologa positiva para sfilis aunque tengan VDRL negativo en LCR. La Neurosifilis puede causar meningitis, infarto cerebral, neuritis ptica, polirradiculopata, mielitis transversa, entre otras.

OTRAS CAUSAS DE MENINGITIS Tuberculosis La tuberculosis como causa de meningitis debe tenerse siempre presente, el LCR evidencia glucosa baja y protenas elevadas, celularidad moderada. Es frecuente que no haya manifestaciones pulmonares que sugieran la TBC. Bacterias encapsuladas Otros agentes etiolgicos de meningitis bacteriana son neumococo, haemophilus y micobacterias no tuberculosas.

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Herpes virus La encefalitis por herpes virus, se manifiesta por una afectacin multifocal de la sustancia blanca, vasculitis cerebral o mielopata. CMV Un 30% de los pacientes con infeccin sistmica por CMV, presentan encefalitis. Es pausisintomtica y se puede manifestar por depresin del estado de conciencia, crisis convulsivas o radiculomielitis. La RNM puede evidenciar ependimitis ventricular. El diagnstico se confirma por biopsia, aislamiento del virus o serolgia. Tripanosoma cruzi En nuestro pas han sido descriptos pocos casos de meningoencefalatis chagsica. La forma puede ser difusa o pseudotumoral. El curso clnico es subagudo. En zonas endmicas debe tenerse en cuenta como otro patgeno oportunista. COMPLEJO DEMENCIA-SIDA Clnica El diagnstico se basa en tres elementos fundamentales: 1) Evidencias de infecciones por VIH-1 2) Signos de dficit neurolgico adquirido 3) Exclusin de otras causas de compromiso neurosiquitrico. El inmunocompromiso severo es la regla en estos pacientes con recuentos de linfocitos T CD4 menor de 200 y con diagnstico de SIDA. Un pequeo porcentaje de enfermos afectados tiene CD4 mayor de 400 y en ellos el cuadro demencial es la primera manifestacin de la enfermedad. Los sntomas son prdida de la memoria, dificultades en la atencin y concentracin y dificultad para la lectura, lentitud en las respuestas verbales, alteraciones motoras, lentitud, hiperreflexia, hipertona, dificultad en la marcha con ataxia. Modificaciones conductuales. apata, prdida de la espontaneidad, cambios en la personalidad, comportamientos atpicos y tendencia al abandono, que son graduales llevndolos a un estado de dependencia con paraparesia, incontinencia urinaria y fecal, como consecuencia del compromiso de la mdula espinal (mielopata vacuolar asociada al VIH-1) Evolucin Muy variable. En general tienen rpida progresividad y el promedio de sobrevida desde el diagnstico a la muerte es de 5-6 meses . La causa de muerte es la neumona aspirativa y el estado de caquexia o consuncin. En cuanto a la severidad del cuadro demencial vara de un paciente a otro. Dado que el sindrome demencial puede presentarse en cualquier momento de la evolucin se aconseja practicar una evaluacin neuropsicolgica temprana. Podemos estadificar el complejo demencial tomando en cuenta trastornos cognitivos, sntomas motores y trastornos de la conducta desde estadio cero o normal a 4 final, de acuerdo a la gravedad de los sntomas. En el estadio o fase 1 el dficit cognitivo es leve y es indicacin para el inicio de la teraputica antirretroviral. En las etapas 3 y 4 est constituida una demencia subcortical completa, con paraparesia, mutismo e incontinencia. Respecto al diagnstico debemos puntualizar que no hay actualmente ningn examen de certeza, siendo fundamental excluir las infecciones oportunistas y los tumores. La TAC evidencia dilatacin del sistema ventricular y atrofia en general. La RNM es ms sensible para detectar lesiones de la sustancia blanca, revela reas bilaterales de intensidad aumentada en T2. En general se ven tres patrones de anomalas:

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-compromiso difuso de grandes reas -compromiso localizado en "parches" -lesiones puntiformes focales, menores de 1 cm de dimetro. ENCEFALOPATIA FOCAL TOXOPLASMOSIS ENCEFALICA LINFOMA PRIMARIO CRIPTOCOCOMA TUBERCULOMA NOCARDIA ENFERMEDAD CEREBRAVASCULAR VASCULITIS El diagnstico diferencial ante un cuadro neurolgico focal debe incluir en primer lugar toxoplasma gondii, que es la primera causa de infeccin oportunista del SNC en pacientes con SIDA (5-10%), en segundo lugar el linfoma primario, bacterias o nocardia, leucoencefalopata multifocal progresiva, accidentes cerebrovasculares, vasculitis, etc. TOXOPLASMOSIS ENCEFALICA La infeccin por toxoplasma Gondii es una zoonosis producida por un protozoario, que en seres humanos produce la enfermedad en forma aguda, crnica, sintomtica o asintomtica, congnita o adquirida, tanto en inmunocompetentes como en inmunodeprimidos. La transmisin es por va oral o congnita. En los pacientes VIH positivos en etapa SIDA con CD 4 menores de 150, se produce encefalitis por reactivacin de infeccin crnica. Tambin se ve afectacin ocular o pulmonar. La encefalitis por toxoplasma es la causa ms frecuente de proceso expansivo intracraneano en estadio SIDA. Los ms frecuentes son los abcesos enceflicos. La TAC evidencia imgenes caractersticas hipodensas con rea central, rodeadas de infiltrado perilesional que luego del contraste adquieren un refuerzo anular con efecto de masa. La afectacin en general es multifocal. Puede verse zona de edema, vasculitis, hemorragia e infarto. La topografa ms habitual en la encefalitis son los ganglios basales, los abcsesos en cerebelo, tronco enceflico y menos frecuentemente en mdula espinal. En el SIDA la afectacin predominante por toxoplasmosis es la enceflica que en general se presenta en forma subaguda, focal o difusa, con compromiso del estado de conciencia, signos menngeos y trastornos siquitricos. En la mayora de los pacientes se manifiesta como disfuncin generalizada (encefalitis) que en pocos das se focaliza (50%), acompaada de fiebre (10 a 74%) y cefalea en alrededor del 50% de los pacientes. El estudio citoqumico del lquido cefalo-raqudeo es inespecfico. ProfilaxisEs de fundamental importancia en inmunodeprimidos y consiste bsicamente en: - consumir carne bien cocida - correcto lavado de alimentos - evitar contacto con emuntorios de gatos - lavado de manos - screnning serolgico en embarazadas - CD4 menor de 200 profilaxis primaria con trimetroprin-sulfametoxazol, a la misma dosis que para Pn. Carinii - en los pacientes que ya tuvieron enfermedad por toxoplasma se agrega adems cido folnico.

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LINFOMA PRIMARIO DEL SNC Es la segunda causa de lesin focal en pacientes infectados por VIH, se da en 5% de los pacientes con SIDA. Se origina en los linfocitos B y se manifiesta por disfuncin neurolgica focal inespecfica . La imagenologa evidencia una o dos lesiones densas, localizadas en la sustancia blanca, con refuerzo irregular o escaso con el medio de contraste. El diagnstico definitivo requiere biopsia cerebral, luego de tratamiento antitoxoplasma. El tratamiento convencional consiste en radioterapia, metrotexate intratecal. La sobrevida no va ms all de los 11 meses. TUBERCULOSIS CEREBRAL La afectacin por M.Tuberculosis es poco frecuente, la sospecha se basa en: enfermedad TBC en otro sitio. Puede manifestarse como disfuncin focal progresiva, con o sin afectacin menngea. La TAC evidencia lesin focal con refuerzo homogneo , el diagnstico definitivo es microbiolgico. MIELOPATIA VACUOLAR La mielopata vacuolar es un hallazgo frecuente de los exmenes neuropatolgicos. La anatoma patolgica evidencia vacuolizacin simtrica a nivel de la sustancia blanca de los cordones espinales. La severidad de las lesiones se correlaciona con los sntomas y signos del compromiso de los cordones medulares (ataxia y paraparesia espstica) y con el grado de encefalopata. Clinicamente se caracteriza por paraparesia espstica lentamente progresiva, sin nivel sensitivo definido, ataxia y trastornos esfinterianos. la prdida de la sensiblidad es de tipo cordonal posterior con alteraciones de la sensibilidad propioceptiva y vibratoria. El trastorno suele coexistir con la demencia por lo que resulta difcil establecer clinicamente si las manifestaciones son por compromisio medular o enceflico. La respuesta al tratamiento antirretroviral es en general pobre. SISTEMA NERVIOSO PERIFRICO Un 15 a 40% de los seropositivos tienen manifestaciones neuromusculares y casi el 100% evidencian neuropata perifrica en las autopsias. La alteracin puede afectar a todas las estructuras perifricas, desde el asta anterior de la mdula hasta el msculo esqueltico. La forma de presentacin como en todas las neuropatas incluyen: -polineuropata -mononeuropata -mononeuritis mltiple -neuritis -radiculopata La ms frecuente es la forma polineuroptica desmielinizante inflamatoria aguda y las mononeuropatas de pares craneanos, sobre todo parlisis perifricas. La polirradiculoneuropata desmielinizante inflamatoria aguda, puede ser expresin de seroconversin. La clnica es indistinguible del Guillain-Barr. Algunos pacientes seropositivos pueden presentar neuropata perifrica subclnica con arreflexia y disminucin de la sensibilidad al dolor, y tienen alto riesgo de desarrollar formas sintomticas cuando reciben drogas neurotxicas.

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VIH Y DESNUTRICIN
El VIH, como agente etiolgico, es un factor condicionador del estado nutricional en el enfermo con SIDA asi como tambin en el portador asintomtico. La prdida de peso mayor al 33 % del peso habitual y la hipoalbuminemia menor a 2,5 mg/dl son indicadores de mal pronstico a corto plazo. La desnutricin proteico-calrica es una complicacin comn en estos pacientes, y sus causas son mltiples, entre ellas se destacan: Alteracin en la ingesta de alimentos Sindrome de Malabsorcin Sindrome de desgaste

Alteracin en la ingesta de alimentos Los factores que intervienen son: patologas psiquitrica y neurolgica, alteraciones gastrointestinales como estomatitis, esofagitis, gastroduodenitis, pancreatitis, infecciones por Cndida, CMV, Criptosporidium, medicamentos. Sindrome de malabsorcin El VIH altera la inmunidad de la mucosa gastrointestinal caracterizada por disminucin de las clulas T y cambios morfolgicos del intestino, en cuya lmina propia se ha encontrado RNA viral. Las biopsias muestran atrofia vellocitaria, defectos de la maduracin de los enterocitos, dao epitelial e inflamacin crnica del intestino delgado; en el recto se puede observar necrosis epitelial en las criptas e inclusiones intranucleares que podran corresponder al CMV. En 85 % de los pacientes con SIDA se ha encontrado esteatorrea, hipoactividad de la lactasa e hipoclorhidria. Los patgenos que causan infeccin del tracto digestivo incluyen: Cryptosporidium, Isospora belli, Giardia intestinalis, Entamoeba histolytica, Strongyloides stercoralis y CMV; otras lesiones a nivel rectoanal son producidas por el Herpes simplex, linfomas, y sarcoma de Kaposi. Algunos frmacos usados frecuentemente en estos enfermos interfieren en la absorcin de nutrientes, y otros producen cambios del estado mental, anorexia, vmitos, diarrea, hipoglicemia, anemia, leucopenia, y disionas. Consumo energtico Los pacientes infectados por el VIH presentan un aumento del 8 % en el GER, medido por calorimetra indirecta, comparado con controles sanos, lo cual juega un rol adicional en la prdida de peso. Un estado hipercatablico es caracterstico del sindrome de desgaste del SIDA, a diferencia del hipometabolismo compensatorio que se presenta en los estados de inanicin y desnutricin de personas seronegativas. Sindrome de desgaste Es la prdida de peso no intencionada de ms del 10 % del peso usual de un paciente VIH positivo, durante ms de 30 das, que no puede ser atribudo a otra causa. Desde 1992 el sd de desgaste o consuncin forma parte de las enf. marcadoras de estadio SIDA, se presenta en aproximadamente el 20 % de estos enfermos, en el 7 % constituye el debut de la enfermedad, y es adems una de las principales causas de muerte. La depleccin del pac con SIDA se parece + a un estado de injuria o stress que a un estado de semi-inanicin. En este ltimo se trata de mantener la economa del nitrgeno y se incrementa

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el uso de grasas como fuente energtica, mientras q en el de injuria se aumenta el consumo proteico.

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