Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007.

Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ACTUALIZACIN

Colitis ulcerosa
J. C. Leal Berrala, V. Benita Lena, P. Gonzlez de Canales Simna y L. Manzano Espinosab
a

PUNTOS CLAVE Sntomas. La clnica depender de la extensin y actividad de la enfermedad. Los sntomas ms frecuentes son sangre y moco-pus en las heces junto con diarrea y dolor abdominal La exploracin fsica. Es anodina y los hallazgos dependern de la gravedad de la enfermedad (fiebre, taquicardia, anemia, etc.) Actividad de la enfermedad. Se mide fundamentalmente por el ndice de Truloeve-Witts Historia natural y evolucin. La colitis ulcerosa es una enfermedad crnica con tres patrones evolutivos: aguda fulminante, crnica continua o crnica intermitente En brotes sucesivos puede aumentar la extensin o cambiar su gravedad Las complicaciones de la enfermedad pueden ser intestinales (perforacin, hemorragias, estenosis, cncer colorrectal y megacolon txico) o extraintestinales hasta en un 35% de los pacientes (cutneas, articulares, oculares, hepatobiliares, etc.) Entre las pruebas complementarias destacan la endoscopia y la histologa de las biopsias, que nos aportan datos macroscpicos y microscpicos de la enfermedad, ciertas determinaciones analticas para valorar la actividad (VSG, PCR, Hb...) y pruebas radiolgicas o isotpicas para valorar la actividad y extensin Diagnstico. No existe ningn dato patognomnico para el diagnstico que se basa en la exclusin de otras enfermedades y en la concordancia de datos macroscpicos (endoscopia) y microscpicos El diagnstico diferencial debe realizarse principalmente con la enfermedad de Crohn y los cuadros infecciosos intestinales, mediante la endoscopia con histologa y muestras para cultivo y parsitos.

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid. bServicio de Medicina Interna Hospital Ramn y Cajal. Madrid.

Concepto de colitis ulcerosa

La colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crnica y recidivante, de etiologa desconocida, que aparece principalmente en gente joven (15-35 aos), aunque existe un segundo pico a los 60-70 aos1, con afectacin difusa de la mucosa rectal (95% de los casos), pudiendo extenderse proximalmente de forma continua al resto del colon2.

Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas dependern de la extensin de las lesiones, su localizacin y la magnitud de las mismas3. En algunos casos los sntomas son escasos y poco importantes, como ocurre en la afectacin rectal leve en la que la emisin de pujos de moco-pus y mnimas rectorragias sin evidencia de diarrea o incluso con estreimiento4 pueden persistir un cierto tiempo antes de acudir al mdico. Sin embargo, en otras ocasiones menos frecuentes, la enfermedad con afectacin extensa comienza de forma brusca, fulminante, con sntomas marcados: diarrea importante con moco, sangre y pus, fiebre elevada, afectacin del estado general, lo que genera problemas de diagnstico diferencial con procesos infecciosos disentricos. Entre estos dos espectros existen diferentes grados, instaurndose la sintomatologa completa en el curso de varios meses5. Los sntomas cardinales son: sangre y moco-pus en las heces acompaados habitualmente de dolor abdominal y diarrea (tabla 1).
TABLA 1

Sntomas en los meses previos al diagnstico

Sangre y moco-pus en las heces Diarrea (ms de 3 deposiciones al da) Prdida de peso significativa Patologa articular Patologa anal 95%-98% 60%-75% 10%-15% 2,8%-3,5% 1%-2%

La diarrea presenta caractersticas de organicidad como son la presencia de moco-pus y sangre en las heces, deposiciones nocturnas, presencia de febrcula o fiebre (en forma ms graves) y puede acompaarse de dolor abdominal tipo clico. Es importante determinar adecuadamente el nmero de deposiciones y la presencia de sangre pues es uno de los parmetros utilizados para valorar la actividad de la enfermedad6. El mecanismo principal de la diarrea es la exudacin
Medicine 2004; 9(5): 349-357

35

349

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

y secrecin de moco que aumenta el volumen fecal, aunque otros factores contribuyentes son la reduccin en la absorcin de agua y sodio, y la disminucin de las bacterias capaces de fermentar los hidratos de carbono, disminuyendo el sustrato metablico de los enterocitos y favoreciendo su descamacin. El dolor abdominal suele aparecer en las formas extensas. Es de tipo clico y localizado ms frecuentemente en hemiabdomen izquierdo asocindose con ganas de defecar. En las formas crnicas, en las que el colon se va acortando y fibrosando el dolor disminuye. La fiebre aparece en las formas ms extensas y en relacin con la gravedad de la enfermedad y la taquicardia acompaante es otro de los parmetros para valorar la gravedad6. La deshidratacin puede ser un factor contribuyente, importante en ciertos casos, en la produccin de la fiebre y taquicardia. Otros sntomas son anorexia, prdida de peso, sensacin de plenitud y nuseas. No son infrecuentes a lo largo de la evolucin de la enfermedad la aparicin de manifestaciones extraintestinales, en muchas ocasiones en relacin con el brote de actividad de la enfermedad, como describiremos ms adelante. La proctitis cuando es intensa puede manifestarse como esputos rectales, urgencia, incontinencia y tenesmo rectal.

Pruebas de laboratorio
Los hallazgos de laboratorio son inespecficos y estn en relacin con la extensin y actividad de la enfermedad. Podemos encontrar anemia ferropnica, leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y en los casos ms graves hipoalbuminemia, hipocalcemia, acidosis metablica, aumento de la creatinina y del BUN por la deshidratacin. Las formas muy distales no suelen tener repercusin analtica importante.

Actividad de la enfermedad
Habitualmente para referirse a la gravedad de la enfermedad se emplea el ndice de Truelove y Witts6, que agrupa a los pacientes en colitis ulcerosa grave, leve y moderada (tabla 2). ste suele complementarse con los hallazgos endoscpicos y los parmetros biolgicos de actividad (PCR, VSG...). La clasificacin de Truloeve y Witts presenta el problema de no definir claramente el grupo de actividad moderada, dar demasiada importancia al nmero de deposiciones, lo que puede sobrestimar la actividad en las proctitis ulcerosa y no valora adecuadamente la extensin de la enfermedad. Existen tambin otros ndices de actividad de tipo endoscpico, histolgico e ndices de calidad de vida que pueden emplearse.

Exploracin fsica

En los casos leves y con afectacin no extensa la exploracin Historia natural. Curso evolutivo fsica es anodina. En los casos graves podemos encontrar palidez mucocutnea como signo de anemia, signos de deshiDesde un punto de vista de la evolucin de la enfermedad dratacin, fiebre, taquicardia y signos de malnutricin. La podemos distinguir tres patrones clnicos7,8: crnica intermiexploracin abdominal suele mostrar en estos casos dolor tente (60%-75%), crnica continua (10%-15%) y la forma abdominal a la palpacin superficial o profunda bien localiaguda fulminante (5%-10%). zada o difusa, pudiendo existir en los casos ms graves sigLa forma crnica intermitente se caracteriza por cursar nos de irritacin peritoneal que implican afectacin serosa o con perodos de actividad clnica que pueden ser leves, modeperforacin encubierta. La distensin abdominal aparece rados o graves, intercalados con remisiones de duracin variaen los casos graves o en complicaciones como el megacolon ble y que pueden ser modificados por el tratamiento. Algunos txico. de estos pacientes con formas graves, de evolucin crnica El tacto rectal y el examen anal y perianal son imporintermitente, pueden en brotes subsiguientes derivar a un tantes. La presencia de lesiones perianales son poco frecuadro agudo fulminante o a una colitis crnica continua. cuentes y se asocian generalmente con la enfermedad de La forma crnica continua se caracteriza por una actiCrohn. El tacto rectal suele ser doloroso por espasmo de vidad inflamatoria continua con sus sntomas correspondienesfnter anal, aunque en casos de afectacin rectal severa tes durante al menos 6 meses. Puede revestir diversos grados puede estar relajado y abierto. Es caracterstico en la colitis de severidad y muchos de ellos requieren tratamiento quiulcerosa activa la ampolla rectal vaca, y que el dedil salga rrgico. manchado por escasa cantidad de heces lquidas junto con sangre y moco. TABLA 2 En el examen general pueden ndice de actividad de Truelove y Witts6 detectarse las manifestaciones exActividad leve Actividad moderada Actividad grave traintestinales que aparecen a veces Menos de 4 Ms de 6 N.o deposiciones/da junto con la enfermedad activa, y Sangre en heces Escasa y no en todas Abundante de las que nos ocuparemos ms Frecuencia cardaca Menor de 90 lpm Mayor de 90 lpm adelante: cutneas (aftas bucales, Temperatura oC Menor o igual a 37 oC Mayor de 37 oC pioderma gangrenoso...) artritis, Hemoglobina g/dl Mayor de 10 g/dl Menor de 10 g/dl alteraciones oculares como uvetis, VSG (mm 1.a hora) Menor de 30 Mayor de 30 epiescleritis, etc...
350
Medicine 2004; 9(5): 349-357

36

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

COLITIS ULCEROSA

La forma fulminante cursa con sintomatologa marcada: fiebre alta, abundante deposiciones con rectorragias importantes, dolor abdominal y riesgo de perforacin importante. Puede ser la forma de inicio y presenta problemas importantes de diagnstico diferencial. Con relativa frecuencia el tratamiento definitivo es el quirrgico. En un estudio sobre 1.161 pacientes en seguimiento durante 25 aos, se objetiv en el perodo a partir del tercer ao del diagnstico y durante los cinco aos siguientes, que un 25% permanecan en remisin durante este perodo, un 18% presentaban actividad anual y el 57% restante fases de actividad y remisin9. Se ha visto que la gravedad de la evolucin clnica de la enfermedad est en relacin principalmente con la intensidad del brote inicial, que guarda relacin con afectacin extensa de la enfermedad y la aparicin en edad joven (2030 aos)10. Otros factores de mal pronstico evolutivo son la presencia de artritis y rectorragias importantes. La localizacin y extensin de las lesiones es importante desde el punto de vista clnico y de su curso posterior. Se utiliza el trmino de proctitis o rectitis cuando la enfermedad afecta slo al recto; rectosigmoiditis: recto y sigma; colitis izquierda: afectacin hasta al ngulo esplnico y pancolitis si la enfermedad abarca todo el colon. Se calcula que un 30% de los pacientes presentan proctitis ulcerosa y otro 30% pancolitis, y el resto formas intermedias. Las complicaciones, la gravedad y la necesidad de ciruga parecen asociarse con las formas ms extensas. En una colitis ulcerosa la enfermedad puede aumentar su extensin en nuevos brotes de actividad hecho que sucede sobre todo en las colitis izquierdas. Las proctitis dada la escasa longitud afectada suelen tener un curso ms benigno, aunque se ha visto que hasta un 34% de ellas pueden evolucionar en sucesivos brotes a una pancolitis.

Fig. 1. Gran dilatacin del colon en pacientes con colitis ulcerosa y megacolon txico.

Perforacin libre Es poco frecuente ya que presenta en un 3% de los casos y puede ocurrir sin megacolon txico. Es ms frecuente en el primer brote de colitis ulcerosa. La localizacin ms frecuente es el sigma. Rectorragias masivas Ocurren en un 4% de los pacientes con lesiones extensas, sobre todo si afectan a toda la pared. Pueden requerir frecuentemente ciruga para su control. Estenosis Son poco frecuentes desde que se emplean los esteroides en el tratamiento de la colitis ulcerosa. Su origen es la hipertrofia de la muscularis mucosa y la fibrosis de la submucosa y muscular propia en colitis de larga evolucin12. Rara vez condicionan obstruccin y es necesaria la endoscopia y toma de biopsias para descartar la posibilidad de cncer de colon. Complicaciones perianales Las fisuras anales son las ms frecuentes. Abscesos y fstulas tambin se pueden presentar pero son mucho ms raros y generalmente indican la presencia de una enfermedad de Crohn. Cncer de colon y colitis ulcerosa Se considera la colitis ulcerosa una entidad premaligna. Su frecuencia es discutida estimndose entre un 9%-13% en pancolitis a partir de los 15 aos13. Su incidencia aumenta con el tiempo de evolucin de la enfermedad y la extensin principalmente en pancolitis o colitis extensas. Algunos autores aconsejan colonoscopia de control a partir de los 10 aos de evolucin en la pancolitis ulcerosa, para la deteccin precoz de cncer o de lesiones de displasia, precursor del cncer en la colitis ulcerosa.

Complicaciones de la colitis ulcerosa

Complicaciones intestinales
Megacolon txico El megacolon txico es una dilatacin aguda de colon secundario a la inflamacin transmural del mismo con destruccin de la capa muscular. Puede aparecer tambin en otros procesos como enfermedad de Crohn de colon, disentera amebiana, colitis infecciosa, etc. Su frecuencia en la colitis ulcerosa vara segn las series entre 1,5%-13% y se asocia con frecuencia a pancolitis. La clnica muestra un paciente con fiebre alta (mayor de 38,5 oC), taquicardia importante (ms de 120 lpm), leucocitosis destacada y anemia y distensin abdominal con dilatacin del colon en la radiografa simple de abdomen (colon transverso muestra un dimetro superior a 6 cm) (fig. 1). Los ruidos abdominales estn disminuidos o ausentes y existe gran riesgo de perforacin11. Se han sealado como algunos factores desencadenantes el empleo de frmacos anticolinrgicos o ciertas pruebas invasivas: colonoscopias, enema, etc. Aunque el tratamiento inicial es mdico y conservador una gran mayora requiere ciruga.
37

Complicaciones extraintestinales
La frecuencia de las manifestaciones extraintestinales dependen de la definicin de inclusin y el afn con que se busquen
Medicine 2004; 9(5): 349-357

351

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

TABLA 3

Manifestaciones extraintestinales en la colitis ulcerosa

Cutneas y orales Eritema nudoso Pioderma gangrenoso Estomatitis aftosa Pioestomattis vegetante Otras: eritema multiforme, liquen plano... Osteoarticulares Artritis colticas o perifricas Artritis centrales: espondilitis anquilopoytica/sacroileitis Osteopata hipertrfica: acropaquias Oftalmolgicas Epiescleritis y escleritis Uvetis Hepatobiliares Esteatosis Hepatitis crnica Pericolangitis y colangitis esclerosante Hematolgicas Trombosis venosa profunda Anemia hemoltica Coombs positivo Otras arteritis de grandes vasos... Otras Cardacas: miocarditis, pericarditis Pulmonares: vasculitis, alveolitis fibrosante... Pancreatitis crnica Neurolgicas: mononeuritis, polineuritis, mielitis transversa Endocrinas: hipertiroidismo

Fig. 2. Eritema nudoso en fase de resolucin en pacientes con colitis ulcerosa.

Pioderma gangrenoso. Aparece en un 1%-5% de los pacientes con colitis ulcerosa (menos frecuente en la enfermedad de Crohn)16. No guarda una clara relacin con la actividad de la enfermedad. Su aparicin primaria en sujetos jvenes nos obliga a descartar una colitis ulcerosa. Es ms frecuente en las piernas y zonas de traumatismo y consiste en lesiones papulares o pustulosas que confluyen y forman lceras con gran necrosis (fig. 3). Pueden responder al tratamiento con esteroides sistmicos y se han probado diversos frmacos: tancrolimus, infliximab, talidomida. Pioestomatitis vegetante. Entidad rara asociada fundamentalmente con la colitis ulcerosa, afecta a la mucosa oral con lesiones tipo pstulas amarillentas que tienden a ulcerarse. Manifestaciones oculares Epiescleritis y escleritis. Su frecuencia es menor del 5% y se manifiesta clnicamente por ojo rojo y doloroso con inyeccin escleral. Suelen responder al tratamiento habitual de la enfermedad.

(tabla 3). Se estima que entre un 25%-35% de los pacientes las presentarn a lo largo de su evolucin14,15. Se postulan dos posibilidades para su gnesis: la respuesta inflamatoria intestinal se desborda y acta en otras zonas o bien la alteracin de la barrera anatmica intestinal permite el paso de antgenos a la circulacin que desencadena actividad inflamatoria en otras reas. Algunas de estas manifestaciones extraintestinales guardan relacin con la actividad de la enfermedad, mientras que otras siguen un curso independiente. Dermatolgicas y mucosa oral Estomatitis aftosa. Es la ms frecuente de todas. Se caracteriza por la aparicin de aftas bucales que coinciden con la actividad de la enfermedad y responden bien al tratamiento. Son mucho ms frecuentes en la enfermedad de Crohn. Eritema nudoso. Ndulos subcutneos rojizos dolorosos generalmente en la zona anterior tibial que aparecen generalmente con los brotes de actividad, aunque en ocasiones pueden antecederlos (fig. 2). Presentan buena respuesta al tratamiento habitual de la enfermedad. Es ms frecuente en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa (2%-4%) y tambin pueden aparecer en otras enfermedades: sarcoidosis, tuberculosis, toma de anticonceptivos, etc.
352
Medicine 2004; 9(5): 349-357

Fig. 3. Lesin ulceronecrtica de pioderma gangrenoso en paciente diagnosticado posteriormente de colitis ulcerosa.
38

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

COLITIS ULCEROSA

Uvetis. Menos frecuente que la anterior, se asocia con la actividad de la enfermedad aunque en menor grado. Con frecuencia se acompaa de artropa y es importante un tratamiento adecuado por sus secuelas. En la uvetis anterior predomina el dolor ocular y la visin borrosa y en la posterior la disminucin de la agudeza visual. El tratamiento comprende midriticos, esteroides locales o generales. Manifestaciones osteoarticulares Son las ms frecuentes. Manifestaciones extradigestivas en la colitis ulcerosa. Artritis perifrica. Aparecen en un 15% de los pacientes14,15,17 y en un 50% de los casos se asocian con lesiones cutneas como eritema nudoso y uvetis. Son sinovitis agudas que no se asocian con el sistema HLA, clasificndose en dos tipos diferentes17. El tipo 1 es pauciarticular, asimtrica, migratoria, con afectacin de grandes articulaciones (rodillas, hombros, caderas...) y guarda relacin con la actividad de la enfermedad. No suelen dejar secuelas y el tratamiento es el de la propia enfermedad. El tipo 2 es poliarticular, simtrica, de pequeas articulaciones y con escasa relacin con la actividad de la enfermedad. Es menos frecuente y puede llegar a producir secuelas por destruccin articular. Necesita en ocasiones el empleo de antinflamatorios no esteroideos. Artritis centrales. Comprenden la espondilitis anquilopoytica y la sacroiletis. Espondilitis anquilopoytica. Aunque se asocia a otras enfermedades (Reiter, psoriasis...) es relativamente frecuente su asociacin con la colitis ulcerosa (6%-15%) (fig. 4). No tiene relacin con la actividad de la colitis ulcerosa ni se modifica con el tratamiento de ella. Se asocia con HLA B27 en un 80% de los casos de espondilitis y colitis ulcerosa. La clnica

Fig. 5. Sacroiletis con ensanchamiento y esclerosis de los bordes.

es la de una lumbalgia con rigidez que mejora con el ejercicio. El tratamiento comprende rehabilitacin, antiinflamatorios, sulfalazina y tambin se ha empleado ltimamente con buenos resultados el infliximab. Sacroiletis. Se presenta en un 10%-15% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y generalmente son asintomticas (fig. 5). Manifestaciones hepatobiliares Aunque se han descrito con frecuencia alteraciones de la analtica hepatobiliar, la mayora de las veces son poco importantes. Es necesario, sin embargo, hacer un adecuado diagnstico diferencial. Adems de la esteatosis que es relativamente frecuente, se han descrito cuadros de hepatitis autoinmune y una entidad clnica con importante asociacin con la colitis ulcerosa que es la colangitis esclerosante18. La colangitis eslerosante es un proceso inflamatorio progresivo con fibrosis del rbol biliar intraheptico y/o extraheptico que se presenta en un 2%-5% de la colitis ulcerosa y muy excepcionalmente en la enfermedad de Crohn, afectando sobre todo a sujetos varones8. A su vez en la mitad de los pacientes con colangitis esclerosante se objetiva colitis ulcerosa, a veces poco expresiva clnicamente. Suelen aparecer cuando ya ha comenzado la colitis ulcerosa, aunque en ocasiones puede preceder al diagnstico de sta. Su evolucin es independiente de la colitis ulcerosa y se manifiesta por alteraciones de la analtica hepatobiliar con predominio de la colostasis. En un 70% los anticuerpos p-ANCA son positivos. La supervivencia desde el diagnstico se estima en unos 10-12 aos y hay una alta frecuencia de riesgo de desarrollar un colangiocarcinoma (ms de un 15%). Es frecuente tambin en la colitis ulcerosa la presencia de pericolangitis (afectacin intraheptica inflamatoria de los conductillos biliares portales) hasta en un 50% de las biopsias hepticas de estos pacientes, cursa de forma asintomtica con elevacin mnima de la analtica hepatobiliar. Otras manifestaciones como las tromboemblicas o hematolgicas se recogen en la tabla 3.
Medicine 2004; 9(5): 349-357

Fig. 4. Imagen en caa de bamb en pacientes con colitis ulcerosa.

39

353

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Pruebas complementarias
Describiremos aquellas pruebas complementarias bien para el diagnstico de extensin de la enfermedad o bien para el diagnstico diferencial, y aquellas otras que nos permitan valorar de forma ms adecuada la actividad de la enfermedad.
Fig. 6. Lesiones difusas con exudado, zonas de sangrado y lceras en pacientes con colitis ulcerosa moderada-severa.

Pruebas de laboratorio
Reactantes de fase aguda Determinaciones analticas de sustancias que se elevan con la actividad de la enfermedad. Se pueden elevar tambin en otros procesos inflamatorios y no son por tanto especficos de enfermedad inflamatoria intestinal. Los ms importantes son: VSB. El ms empleado pues guarda adecuada correlacin con la actividad clnica y endoscpica y se utiliza en el ndice de actividad clnica ms usado en la colitis ulcerosa6. Es poco til en las formas distales y refleja con cierta lentitud los cambios de actividad. PCR (protena C reactiva) y orosomucoide. Son ampliamente utilizados para evaluar la actividad, siendo ms til para valorar la respuesta teraputica la PCR, pues su vida media es de 19 horas en comparacin con los 5 das del orosomucoide19. Otros reactantes de fase aguda utilizados son el fibringeno, la lactoferrina y la alfa 1 antitripsina. Otros marcadores biolgicos de actividad son: leucocitos con neutrofilia y desviacin a la izquierda, aumento del fibringeno, trombocitosis, hipoalbuminemias en las formas graves, y en los ltimos tiempos aparece como determinacin importante la calprotectina en heces. sta es una protena abundante en el citoplasma de los neutrfilos que tiene buena correlacin con la actividad clnica y endoscpica, pero tambin de forma importante posee valor predictivo sobre la aparicin de una nueva recidiva20. Anticuerpos anticitoplasma de los neutrfilos (ANCA) y anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) Se ha descrito con cierta frecuencia la existencia de pANCA (ANCA perinuclear) en los pacientes con colitis ulcerosa (60%) y slo en un 5%-15% de los pacientes con enfermedad de Crohn2,21. Por el contrario los ASCA se han descrito en 44%-80% de los pacientes con enfermedad de Crohn y en menos del 10% de las colitis ulcerosas. La negatividad de los ASCA con posibilidad para los pANCA tiene un alto valor predictivo para poder diagnosticar un paciente con colitis indeterminada de colitis ulcerosa.

parsitos y valoracin histolgica. Los hallazgos endoscpicos se correlacionan con las caractersticas anatmicas de la enfermedad y su actividad. Es caracterstico la afectacin rectal y a partir de ah puede afectarse el colon en sentido proximal, segn su mayor o menor extensin, siempre de forma difusa y continua objetivndose granularidad, prdida del patrn vascular, eritema, exudado mucosanguinolento, lcera y la existencia de seudoplipos en las fases de remisin o crnica (fig. 6). Para valorar la actividad inflamatoria de las lesiones se pueden usar varias clasificaciones, una de ellas es la de Blackstone22 (tabla 4). La exploracin del colon debe ser completa o al menos hasta la zona no afecta, siempre que el cuadro clnico y las lesiones lo permitan, dado que en los casos graves existe riesgo de favorecer el desarrollo de megacolon. Es obligatoria la toma de biopsia a distintos niveles, aunque macroscpicamente sean normales. De forma esquemtica las indicaciones de la colonoscopia en la colitis ulcerosa comprenden: el diagnstico diferencial de la colitis ulcerosa con otros procesos con clnica similar, la investigacin de alteraciones radiolgicas (estenosis, masas,...), la determinacin de la extensin y actividad de la enfermedad, la valoracin de la respuesta al tratamiento y el cribaje para el despistaje de cncer de colon en colitis extensas de larga evolucin23.

Criterios anatomopatolgicos
Los datos macroscpicos, aportados por la endoscopia o radiologa, con afectacin rectal y desde ah de forma continua, difusa al colon, con eritema, exudados, erosiones y lceras
TABLA 4

Valoracin endoscpica de la actividad en la colitis ulcerosa22

Quiescente Leve Patrn vascular mucoso normal o distorsionado Granularidad Eritema Friabilidad al roce Exudado mucopurulento lceras menores de 5 mm y menos de 10 por segmento de 10 cm Severa lceras mayores de 5 mm y ms de 10 por segmento de 10 cm Hemorragias espontneas

Endoscopia
La prctica de una rectosigmoidoscopia es importante en el diagnstico del paciente con diarrea con sangre y permite la toma de biopsias y muestras para cultivo, determinacin de
354
Medicine 2004; 9(5): 349-357

Moderada

40

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

COLITIS ULCEROSA

Radiologa
Es utilizada principalmente para el estudio de extensin de las lesiones o vigilancia de un posible megacolon. Otras posibles indicaciones son confirmacin del diagnstico y estudio de complicaciones como estenosis. Radiologa simple de abdomen Su papel es importante en la vigilancia de los enfermos graves con sospecha de megacolon, y tambin de forma indirecta nos da la extensin, pues los residuos fecales no se observan en las zonas inflamadas. Enema opaco A ser posible de doble contraste, puede emplearse para el estudio de extensin aunque es menos sensible que la endoscopia y es ms invasivo que otros mtodos como los isotpicos. Podemos ver segn la actividad y la fase evolutiva distintas lesiones. Un patrn granular en los casos iniciales, lceras como espculas o lceras ms grandes y profundas lceras en botn de camisa, defectos de replecin en los seudoplipos (fig. 8). En formas evolucionadas crnicas puede verse acortamiento del colon y desaparicin de las haustras. Ecografa abdominal e hidroclica Su mayor utilidad segn publicaciones recientes es la valoracin de la extensin en pacientes con colitis ulcerosa con colonoscopia incompleta. Tambin puede ser til para diferenciar enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa, pues en la primera se observa afectacin de todas las capas25. Gammagrafa con leucocitos marcados con 99mThecnetium-HMPAO Es un buen mtodo para el diagnstico de extensin de la enfermedad con buena correlacin con la endoscopia, y permite cuantificar la actividad segn la intensidad de la captacin26.

Fig. 7. Absceso crptico e infiltrado inflamatorio mixto con abundantes eosinfilos en pacientes con colitis ulcerosa activa.

son datos caractersticos. Los hallazgos de las biopsias diferirn de las fases agudas iniciales a las ms evolucionadas, y a las de quiescencia o remisin. En las fases agudas adems de las lceras y erosiones se objetivan polimorfonucleares invadiendo la pared (criptitis) o la luz (abscesos crpticos) y el epitelio intestinal (fig. 7). La infiltracin de la lmina propia es polimorfa con clulas inflamatorias, y eosinfilos a veces muy abundantes. Un dato muy caracterstico e importante desde el punto de vista del diagnstico diferencial con procesos infecciosos es que este infiltrado es transmucoso y no superficial. La plasmocitosis basal, es decir, la acumulacin de clulas plasmticas en la base de la mucosa, entre el fondo de las criptas y la muscularis de la mucosa es otro hallazgo caracterstico. Rpidamente aparecen cambios estructurales como son la distorsin de la arquitectura de las criptas, con ramificacin, acortamiento y desaparicin. Este hecho es muy constante y difuso y bastante raro en las colitis infecciosas crnicas24. A pesar de todo no existe ningn dato por s slo patognomnico. En la tabla 5 se recogen los datos microscpicos ms caractersticos de colitis ulcerosa y los cambios segn la actividad. Existen desarrollados ndices histolgicos de actividad de la enfermedad.

Diagnstico de la colitis ulcerosa

TABLA 5

Caractersticas microscpicas en la colitis ulcerosa

Datos sugestivos Infiltrado inflamatorio difuso, trasnmucoso en la lmina propia Fase activa Abscesos criptales frecuentes lceras y erosiones

Plasmocitosis basal difusa Alteracin de la arquitectura de las criptas y disminucin de su nmero Intensa deplecin de moco Engrosamiento de la muscularis mucosa

Infiltrado polimorfo difuso Aumento vasculizacin

Reduccin de clulas calciformes

No existe ningn dato clnico, analtico o en las exploraciones complementarias que sea patognomnico, por lo que el diagnstico se basa en datos sugestivos o caractersticos de colitis ulcerosa, una vez descartadas otras entidades que produzcan cuadros parecidos. De acuerdo con esto el diagnstico se basa en la exploracin endoscpica y en la toma Fase crnica, quiescente de biopsias con hallazgos caracteAtrofia mucosa rsticos y la exclusin mediante los Alteracin arquitectura de las glndulas cultivos y las biopsias de otras encon ramificaciones, acortamiento fermedades. En la tabla 6 se recoy disminucin de su nmero Metaplasia de las clulas de Paneth gen los criterios diagnsticos de Engrosamiento muscularis mucosa Lennard-Jones JE27. Adems de diagnstico especfico de la enfermedad es necesario hacer el diagnstico de extensin y de gravedad o actividad de la enfermedad.
Medicine 2004; 9(5): 349-357

41

355

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (V)

Fig. 8. Enema opaco que muestra lesiones ulcerosas espiculares y lceras en botn de camisa en pacientes con colitis ulcerosa.

Hasta en un 5%-10% de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal no es posible distinguirlas y se habla de colitis indeterminada. Tampoco es infrecuente el cambio de diagnstico de una a otra con la evolucin de la enfermedad y la aparicin de nuevos hallazgos. En las tablas 7 y 8 se recogen los datos diferenciales entre estas dos enfermedades y otras que deben intervenir en el diagnstico diferencial.

Bibliografa
TABLA 6

Criterios de Lennard-Jones de diagnstico de una colitis ulcerosa27

Criterios de inclusin Afectacin del recto Afectacin difusa de la mucosa y sin granulomas Afectacin del colon (si existe) por contigidad a partir del recto Criterios de exclusin Colitis infecciosa (microbiologas) Colitis isqumica (localizacin, histologa) Colitis actnica lcera rectal solitaria (localizacin, histologa) Enfermedad de Crohn Lesin anal compleja Granuloma

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa 1. Zimmermann J, D. Early and ve colitis: distint Gavish D, RachmilewitzGastroenterol late onset ulceaticlinical features. J Clin 1985;7:492-8. 2. Hendrickson BA, Gokhale R, aspects siology of inflammatory bowelCho J. ClinicalMicrobioland pathophydisease. Clin Rev 2002;15:
3. Katz J. The course 1994;78:1275-80. of inflammatory bowel disease. Med Clin North Am 4. Leonard Jones AC, Wilson CWE, F. ObservationsJE, Cooper GW, Newll Gut 1962;3:201-6. Avery Jones on idiopathic proctitis. 5. Farmer RG, Whelan G, colitis. Clin GastroenterolSivak MV Jr. Colonoscopy in distal ulcerative 1980;9:297-306. 6. Truelove SC, Witts LJ. on a therapeutic trial. BrCortisone in ulcerative colitis; preliminary report Med J 1954;14: 375-8. 7. Bockus HL, Roth JA, Bunchman E. Ulcerative colitis: classifaction and types. Clinical behaviour. Life hystory. Prognosis. En: Jones FA, editor. 8. Modern Trends in Gastroenterology. Vol 2. London: Butterworth, 1958; p. 296-314. Hendriksen C, Kreisner S, Binder V. Long term prognosis in ulcerative colitis, based on results of regional patient group from the country of Copenhagen. Gut 1985;26:158-63. Langholz E, Munkholm P, Davidsen M, Binder V. Course of ulcerative colitis: analysis of changes in disease activity over years. Gastroenterology 1994;107:3-11. Farmer RRG, Easly KA, Rankin GB. Clinical patterns, natural hystory and progression of ulcerative colitis- a long term follow up of 1116 patients. Dig Dis Sci 1993;38:1137-45. Jalan KN, Sircus W, Card WI, Falconer CW, Bruce CB, Crean GP. An epxerience of ulcerative colitis: I toxic dilatation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57:68-82. Goultson SJM, McGovern VJ. The nature of benign strictures in ulcerative colitis. N Eng J Med 1969;281:290-2. Whelan G. Cancer risk in ulcerative colitis: why are the results of the literature so varied? Clin Gastroenterol 1980;9:469-76. Greenstein A, Janowith H, Sachar D. The extraintestinal complications of Crohns disease and Ulcerative colitis: a study of 700 patients. Medicine 1976;55:401-12. Veloso FT, Carvalho J, Magro F. Immune-related systemic manifestations of inflammatory bowel disease. A prospective study of 792 patients. J Clin Gastroenterol 1996;23:29-34. Levit MD, Ritchie JK, Lennard-Jones J, Phillips RKS. Pyoderma gangrenosum in inflammatory bowel disease. Br J Surg 1991;78:676-8. Orchard TR, Wordsworth BP, Jewell DP. Peripheral arthropathies in inflammatory bowel disease: their articular distribution and natural hystory. Gut 1998;42:387-91. Balan V, La Russo NF. Hepatobiliary disease in inflammatory bowel disease. Gastroenterol Clin North Am 1995;24:647-69. Bitton A, Pepercorn MA, Antonioli DA, Niles JL, Shah S, Bousvaros A, et al. Clinical, biologic and histologic parameters as predictors of relapse in ulcerative colitis. Gastroenterology 2001;120:13-20. Tibble JA, Sigthorsson G, Bridger S, Fagerhol MK, Bjarnason I. Surrogate markers of intestinal inflammation are predictive of relapse in patients with inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2000;119: 15-22. Shanahan F. Neutrophil autoantibodies in inflammatory bowel disease: are they important? Gastroenterology 1994;107:586-9. Blackstone MO. Inflammatory bowel disease. En: Blackstone MD, editor. Endoscopic interpretation. Nueva York: Raven Press, 1984; p. 464-94. Chutkan RK, Scherl E, Waye JD. Colonoscopy in inflammatory bowel disease. Gastrointest Endosc Clin N Am 2002;12:463-83. 42 79-94.

TABLA 7

Diagnstico diferencial entre enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa

Colitis ulcerosa Afectacin de recto y en contigidad del colon Afectacin continua Afectacin mucosa No masa abdominal Rectorragias frecuentes Fiebre rara, en casos graves Fstulas intestinales: no Dolor abdominal poco llamativo Afectacin perianal rara Abscesos crpticos Deplecin de clulas caliciformes Enfermedad de Crohn Cualquier parte del tubo digestivo Discontinua con reas de salto Todas las capas de la pared Masa palpable en ocasiones Rectorragias raras Fiebre frecuente Fstulas intestinales: caracterstico Dolor abdominal frecuente, posprandial Afectacin perianal caracterstica Granulomas Agregados linfoides

9. 10. 11.

Distorsin de la arquitectura glandular Inflamacin parcheada, fibrosis

12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22.

TABLA 8

Diagnstico diferencial de la colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn de colon Colitis infecciosa: ameba, tuberculosa, E. coli... Colitis isqumicas Colitis actnicas Colitis por AINE Colitis por diversin Enfermedad de Behcet Otras: colitis eosinoflica, diverticulitis, microscpicas...
AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial se plantea principalmente con la enfermedad de Crohn del colon y las colitis infecciosas.
356
Medicine 2004; 9(5): 349-357

23.

Documento descargado de http://www.doyma.es el 20/12/2007. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

COLITIS ULCEROSA
24. Balsitis M, S, Dixon MF, Gilmour herdJenkins D, Guidelines Gallivaninitial biopsy diagnosis ofHM, ShepNA, et al. for the suspected 26. Arndt JW, Grootscholten MI, Van Hogezand RA, G, Lamers CB, Pawels EK. Inflammatory bowel disease Griffioen assessment activity

chronic idiopatic in the inflammatory bowel disease. The British Society of Gastroenterology Initiative. J Clin Pathol 1997; 50:93-105. 25. Valette PJ, Rioux M, Pilleul F, Saurin JC, Fouque P, Henry L. Ultrasonography of chronic inflammatory bowel disease Eur Radiol 2001;11:1859-66.

using-technetium-99m-HMPAO leukocytes. Dig Dis Sci 1997;42: 387-93. 27. Lennard-Jones JE. Classification of inflammatory bowel disease. Scand J Gastroenterol Suppl 1989;170:2-6.

43

Medicine 2004; 9(5): 349-357

357