Epidemiolgicos, Diagnstico e Tratamento

Ministrio da Sade

Dengue Aspectos

Epidemiolgicos, Diagnstico e Tratamento

Ministrio da Sade

Dengue Aspectos

 2002. Ministrio da Sade. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n 176 Tiragem: 290 mil exemplares Elaborao e distribuio: MINISTRIO DA SADE Fundao Nacional de Sade FUNASA Secretaria de Polticas de Sade SPS Secretaria de Assistncia Sade SAS

Maiores informaes: Fundao Nacional de Sade FUNASA SAS Quadra 4, bloco N CEP: 70058-902, Braslia - DF Tel.: (61) 314 6440 Fax: (61) 225 9428 E-mail: funasa@funasa.gov.br Home page: www.funasa.gov.br

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica

Brasil. Ministrio da Sade. Fundaco Nacional de Sade. Dengue: aspectos epidemiolgicos, diagnstico e tratamento / Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade. Braslia: Fundao Nacional de Sade, 2002. 20p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, n 176) 1. Dengue. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Fundao Nacional de Sade. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WC 528

Catalogao e expedio: EDITORA MS Documentao e informao: SIA Trecho 4, Lotes 540/610 71200-040, Braslia - DF Fones: (61) 233 1774 / 2020; Fax: (61) 233 9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br

O Ministrio da Sade, atento ao avano da dengue, vem convocando as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade para participar do esforo nacional contra a doena em nosso pas e, ao mesmo tempo, garantir uma boa assistncia aos pacientes na rede do Sistema nico de Sade (SUS). A adeso das secretarias estaduais e municipais vai refletir diretamente na atuao dos profissionais de sade, particularmente os mdicos, cuja funo orientar as pessoas quanto ao controle do vetor e prestar o devido atendimento. O vnculo com a populao fundamental para a reduo dos criadouros do Aedes aegypti, como pneus abandonados e outros recipientes que possam acumular gua. A informao a nossa arma mais poderosa. Com esse objetivo, o Ministrio da Sade produziu esse manual de orientao tcnica sobre a dengue, abrangendo aspectos epidemiolgicos, diagnsticos e teraputicos. Ser lanado tambm o Protocolo de Condutas para Diagnstico e Tratamento, que contou com a participao e o apoio do Conselho Federal de Medicina e da Associao Mdica Brasileira. O Protocolo busca unificar as condutas mdicas e as informaes sobre suspeitas e confirmaes de casos de dengue. Essa luta de todos ns.

Barjas Negri Ministro da Sade

Aspectos Epidemiolgicos A dengue uma doena febril aguda, de etiologia viral e de evoluo benigna na forma clssica, e grave quando se apresenta na forma hemorrgica. A dengue , hoje, a mais importante arbovirose (doena transmitida por artrpodes) que afeta o homem e constitui-se em srio problema de sade pblica no mundo, especialmente nos pases tropicais, onde as condies do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do Aedes aegypti, principal mosquito vetor.
6

Agente Etiolgico
O vrus da dengue um arbovrus do gnero Flavivrus, pertencente famlia Flaviviridae. So conhecidos quatro sorotipos: 1, 2, 3 e 4.

Vetores Hospedeiros
Os vetores so mosquitos do gnero Aedes. Nas Amricas, a espcie Aedes aegypti a responsvel pela transmisso da dengue. Outra espcie, Aedes albopictus, embora presente no Brasil, ainda no tem comprovada sua participao na transmisso, embora na sia seja um importante vetor.

Modo de Transmisso
A transmisso se faz pela picada do Aedes aegypti, no ciclo homem - Aedes aegypti - homem. Aps um repasto de sangue infectado, o mosquito fica apto a transmitir o vrus, depois de 8 a 12 dias de incubao. A transmisso mecnica tambm possvel, quando o repasto interrompido e o mosquito, imediatamente, se alimenta num hospedeiro suscetvel prximo. No h transmisso por contato direto de um doente ou de suas secrees com uma pessoa sadia, nem de fontes de gua ou alimento.

Perodo de Incubao
Varia de 3 a 15 dias, sendo, em mdia, de 5 a 6 dias.

Perodo de Transmissibilidade
A transmisso ocorre enquanto houver presena de vrus no sangue do homem (perodo de viremia). Este perodo comea um dia antes do aparecimento da febre e vai at o 6 dia da doena.

Suscetibilidade e Imunidade
A suscetibilidade ao vrus da dengue universal. A imunidade permanente para um mesmo sorotipo (homloga). Entretanto, a imunidade cruzada (heterloga) existe temporariamente. A fisiopatogenia da resposta imunolgica infeco aguda por dengue pode ser primria e secundria. A resposta primria se d em pessoas no expostas anteriormente ao flavivrus e o ttulo de anticorpos se eleva lentamente. A resposta secundria se d em pessoas com infeco aguda por dengue, mas que tiverem infeco prvia por flavivrus e o ttulo de anticorpos se eleva rapidamente em nveis bastante altos. A suscetibilidade em relao Febre Hemorrgica da Dengue (FHD) no est totalmente esclarecida.

Trs teorias mais conhecidas tentam explicar sua ocorrncia

1. Relaciona o aparecimento de FHD virulncia da cepa infectante, de modo que as formas mais graves sejam resultantes de cepas extremamente virulentas. 2. Na Teoria de Halstead, a FHD se relaciona com infeces seqenciais por diferentes sorotipos do vrus da dengue, num perodo de 3 meses a 5 anos. Nessa teoria, a resposta imunolgica na segunda infeco exacerbada, o que resulta numa forma mais grave da doena. 3. Uma hiptese integral de multicausalidade tem sido proposta por autores cubanos, segundo a qual se aliam vrios fatores de risco s teorias de Halstead e da virulncia da cepa. A interao desses fatores de risco promoveria condies para a ocorrncia da FHD.

Aspectos Clnicos
Descrio: a infeco por dengue causa uma doena cujo espectro inclui desde infeces inaparentes at quadros de hemorragia e choque, podendo evoluir para o xito letal. Dengue clssica: o quadro clnico muito varivel. A primeira manifestao a febre alta (39 a 40), de incio abrupto, seguida de cefalia, mialgia, prostrao, artralgia, anorexia, astenia, dor retroorbital, nuseas, vmitos, exantema e prurido cutneo. Hepatomegalia dolorosa pode ocorrer, ocasionalmente, desde o aparecimento da febre. Alguns aspectos clnicos dependem, com freqncia, da idade do paciente. A dor abdominal generalizada pode ocorrer, principalmente nas crianas. Os adultos podem apresentar pequenas manifestaes hemorrgicas, como petquias, epistaxe, gengivorragia, sangramento gastrointestinal, hematria e metrorragia. A doena tem uma durao de 5 a 7 dias. Com o desaparecimento da febre, h regresso dos sinais e sintomas, podendo ainda persistir a fadiga. Febre Hemorrgica da Dengue (FHD): os sintomas iniciais so semelhantes aos da dengue clssica, porm evoluem rapidamente para manifestaes hemorrgicas e/ou derrames cavitrios e/ou instabilidade hemodinmica e/ou choque. Os casos tpicos da FHD so caracterizados por febre alta, fenmenos hemorrgicos, hepatomegalia e insuficincia circulatria. Um achado laboratorial importante a trombocitopenia com hemoconcentrao concomitante. A principal caracterstica fisiopatolgica associada ao grau de severidade da FHD a efuso do plasma, que se manifesta atravs de valores crescentes do hematcrito e da hemoconcentrao.

Entre as manifestaes hemorrgicas, a mais comumente encontrada a prova do lao positiva. A prova do lao consiste em se obter, atravs do esfignomanmetro, o ponto mdio entre a presso arterial mxima e mnima do paciente, mantendo-se esta presso por 5 minutos; quando positiva aparecem petquias sob o aparelho ou abaixo do mesmo. Se o nmero de petquias for de 20 ou mais em um quadrado desenhado na pele com 2,3 cm de lado, essa prova considerada fortemente positiva. Nos casos graves de FHD, o choque geralmente ocorre entre o 3 e 7 dia de doena, precedido por um ou mais sinais de alerta. O choque decorrente do aumento da permeabilidade vascular seguido de hemoconcentrao e falncia circulatria. de curta durao e pode levar ao bito em 12 a 24 horas ou recuperao rpida aps terapia anti-choque apropriada.

Diagnstico Diferencial
Dengue clssica: considerando que a dengue tem um amplo espectro clnico, as principais doenas a serem consideradas no diagnstico diferencial so: gripe, rubola, sarampo e outras infeces virais, bacterianas e exantemticas. Febre Hemorrgica da Dengue - FHD: no incio da fase febril, o diagnstico diferencial deve ser feito com outras infeces virais e bacterianas e, a partir do 3 ou 4 dia, com choque endotxico decorrente de infeco bacteriana ou meningococcemia. As doenas a serem consideradas so: leptospirose, febre amarela, malria, hepatite infecciosa, influenza, bem como outras febres hemorrgicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos.
10

Diagnstico Laboratorial

Exames Especficos
A comprovao laboratorial das infeces pelo vrus da dengue faz-se pelo isolamento do agente ou pelo emprego de mtodos sorolgicos - demonstrao da presena de anticorpos da classe IgM em nica amostra de soro ou aumento do ttulo de anticorpos IgG em amostras pareadas (converso sorolgica). Isolamento: o mtodo mais especfico para determinao do sorotipo responsvel pela infeco. A coleta de sangue dever ser feita em condies de assepsia, de preferncia no terceiro ou quarto dia do nicio dos sintomas. Aps o trmino dos sintomas no se deve coletar sangue para isolamento viral. Sorologia: os testes sorolgicos complementam o isolamento do vrus e a coleta de amostra de sangue dever ser feita aps o sexto dia do incio da doena. Obs.: no congelar o sangue total, nem encostar o frasco diretamente no gelo para evitar hemlise. Os tubos ou frascos encaminhados ao laboratrio devero ter rtulo com nome completo do paciente e data da coleta da amostra, preenchido a lpis para evitar que se torne ilegvel ao contato com a gua.

11

Exames Inespecficos
Dengue clssica: Hemograma: a leucopenia achado usual, embora possa ocorrer leucocitose. Pode estar presente linfocitose com atipia linfocitria. A trombocitopenia observada ocasionalmente.

Febre Hemorrgica da Dengue - FHD: Hemograma: a contagem de leuccitos varivel, podendo ocorrer desde leucopenia at leucocitose leve. A linfocitose com atipia linfocitria um achado comum. Destacam-se a concentrao de hematcrito e a trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3). Hemoconcentrao: aumento de hematcrito em 20% do valor basal (valor do hematcrito anterior doena) ou valores superiores a 38% em crianas, a 40% em mulheres e a 45% em homens). Trombocitopenia: contagem de plaquetas abaixo de 100.000/mm3. Coagulograma: aumento nos tempos de protrombina, tromboplastina parcial e trombina. Diminuio de fibrinognio, protrombina, fator VIII, fator XII, antitrombina e antiplasmina. Bioqumica: diminuio da albumina no sangue, albuminria e discreto aumento dos testes de funo heptica: aminotransferase aspartato srica (conhecida anteriormente por transaminase glutmico-oxalactica - TGO) e aminotransferase alanina srica (conhecida anteriormente por transaminase glutmico pirvica - TGP).
12

Tratamento
Dengue clssica: no h tratamento especfico. A medicao apenas sintomtica, com analgsicos e antitrmicos (paracetamol e dipirona). Devem ser evitados os salicilatos e os antiinflamatrios no hormonais, j que seu uso pode favorecer o aparecimento de manifestaes hemorrgicas e acidose. O paciente deve ser orientado a permanecer em repouso e iniciar hidratao oral. Febre Hemorrgica da Dengue - FHD: os pacientes devem ser observados cuidadosamente para identificao dos primeiros sinais de choque. O perodo crtico ser durante a transio da fase febril para a afebril, que geralmente ocorre aps o terceiro dia da doena. Em casos menos graves, quando os vmitos ameaarem causar desidratao ou acidose, ou houver sinais de hemoconcentrao, a reidratao pode ser feita em nvel ambulatorial. Sinais de alerta:
dor abdominal intensa e contnua; vmitos persistentes; hepatomegalia dolorosa; derrames cavitrios; sangramentos importantes; hipotenso arterial (PA sistlica 80 mm Hg em < 5 anos / PA sistlica 90 mm Hg em > 5 anos); diminuio da presso diferencial (diferena entre PA sistlica e PA diastlica 20 mm Hg); hipotenso postural (diferena entre PA sistlica sentado e PA sistlica em p > 10 mm Hg); diminuio da diurese; agitao; letargia; pulso rpido e fraco; extremidades frias; cianose; diminuio brusca da temperatura corprea associada sudorese profusa; taquicardia; lipotimia; e aumento repentino do hematcrito.

Aos primeiros sinais de choque, o paciente deve ser internado imediatamente para correo rpida de volume de lquidos perdidos e da acidose. Durante uma administrao rpida de fluidos particularmente importante estar atento a sinais de insuficincia cardaca.
13

Protocolo de Condutas para Diagnstico e Tratamento

LEVE
SINTOMATOLOGIA Febre (Temperatura axilar > 38 C) por at 7 dias. Sintomas inespecficos: cefalia prostrao dor retro-orbitria exantema mialgia artralgia Paciente sem manifestaes hemorrgicas. Prova do Lao negativa. Sem sinais de instabilidade hemodinmica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Gripe, rubola, sarampo, escarlatina e outras doenas virais e bacterianas. EXAMES COMPLEMENTARES Hematcrito /Contagem de plaquetas: indicado somente para pacientes com doena crnica prvia idosos (> 65 anos) crianas menores de um ano Sorologia: indicado apenas para paciente gestante, a partir do 6 dia do incio dos sintomas (Diagnstico diferencial com rubola). ATENDIMENTO AMBULATORIAL CONDUTA Orientar hidratao oral 60-80 ml/kg/dia sendo 1/3 com soluo salina Tratamento sintomtico (dipirona ou paracetamol) Liberar o paciente para domiclio com ORIENTAO de retorno ao servio aps 72 horas Evitar salicilatos e anti-inflamatrios no hormonais O paciente deve retornar imediatamente ao identificar SINAIS DE ALERTA NOTIFICAR VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA C R I T R I O S D E A LTA D O A C O M P A N H A M E N T O A M B U L AT O R I A L Perodo de 48 horas sem apresentar febre e outras queixas.

Em situao de EPIDEMIA, a conduta laboratorial nos casos de dengue em sua forma LEVE deve priorizar os grupos de risco (doentes crnicos, idosos, crianas e gestantes). Em situaes no caracterizadas como de EPIDEMIA, deve ser solicitado a sorologia, para rastreamento epidemiolgico, assim como os exames laboratoriais necessrios para o estabelecimento do diagnstico de dengue.
14

MODERADA
SINTOMATOLOGIA Febre e sintomas inespecficos. Paciente com ou sem manifestaes hemorrgicas espontneas (epistaxe, gengivorragia, metrorragias, hematmese, melena etc.) e/ou Prova do Lao positiva. Sem sinais de instabilidade hemodinmica. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Choque endotxico decorrente de infeco bacteriana, meningococcemia, febre amarela, leptospirose, malria, hepatite infecciosa, bem como outras febres hemorrgicas transmitidas por mosquitos ou carrapatos. EXAMES COMPLEMENTARES Solicitar hematcrito e contagem de plaquetas. Solicitar sorologia: agendar para o 6 dia a partir do incio dos sintomas. PARMETROS LABORATORIAIS Plaquetopenia: plaquetas 100.000 mm3 Hematcrito: parmetros de hemoconcentrao Ht > 20% do valor basal ou Crianas Ht > 38% Mulheres Ht > 40% Homens Ht > 45% R E S U LTA D O L A B O R AT O R I A L Exames NORMAIS Plaquetas: 50.000 - 100.000mm3 Acompanhamento AMBULATORIAL dirio Hemoconcentrao AMBULATRIO Leito de observao Plaquetas < 50.000mm3 Internao hospitalar

CONDUTA Hidratao parenteral (preferencial) e/ou oral: 60-80 ml/kg/dia sendo 1/3 com soluo salina isotnica (SF 0,9%) durante 3-4 horas Tratamento sintomtico (dipirona ou paracetamol) Evitar salicilatos e anti-inflamatrios no hormonais NOTIFICAR VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA REAVALIAO LABORATORIAL (APS HIDRATAO) MELHORA Acompanhamento ambulatorial dirio RESPOSTA INADEQUADA OU PIORA

A unidade tem condies de repetir a conduta?

SIM

NO
I N T E R N A O H O S P I TA L A R Manter hidratao endovenosa at transferncia para leito hospitalar

GRAVE
SINTOMATOLOGIA Febre e sintomas inespecficos. Paciente COM ou SEM manifestaes hemorrgicas. Prova do Lao positiva. Presena de um ou mais sinais de ALERTA. CONDUTA INTERNAO HOSPITALAR EM HOSPITAL DE REFERNCIA SEM CHOQUE Hidratao ENDOVENOSA imediata A reposio e manuteno do volume perdido a medida mais importante Iniciar imediatamente hidratao endovenosa enquanto aguarda internao em leito hospitalar RISCO POTENCIAL 60-80 ml/kg/dia sendo 1/3 com soluo salina isotnica (SF 0,9%) e/ou Ringer Lactato durante 3 - 4 horas HIPOTENSO POSTURAL 10-20 ml/kg/hora de soluo salina isotnica (SF 0,9%) e/ou Ringer Lactato

Monitoramento hemodinmico. Observar sinais de choque cardiovascular NO efetuar puno ou drenagem de derrames ou outros procedimentos invasivos NO transferir paciente antes de iniciar a hidratao Transferir o paciente obedecendo condies de segurana no transporte pr ou intra-hospitalar NOTIFICAR VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA ATENDIMENTO HOSPITALAR EXAMES COMPLEMENTARES Solicitar: hemograma completo; hematcrito (6/6 horas); contagem de plaquetas (1x/dia); sorologia; tipagem sangnea; RX trax e/ou abdmem ou qualquer outro exame que permita diagnstico de derrame cavitrio EVOLUO SATISFATRIA Manter hospitalizado CHOQUE Insuficincia cardiocirculatria Internao em UTI CONDUTA Rotinas de internao em terapia intensiva C R I T R I O S D E A LTA H O S P I TA L A R Preenchimento de TODOS os critrios: ausncia de febre por 24 horas - sem uso de antitmicos; melhora visvel do quadro clnico; hematcrito normal e estvel por 24 horas; plaquetas em elevao e acima de 50.000 mm3; derrame cavitrio reabsorvido ou sem repercusso clnica; estabilizao hemodinmica durante 48 horas.

SINAIS DE ALERTA

DENGUE HEMORRGICA
Dor abdominal intensa e contnua (no cede com medicao usual) Agitao ou letargia Vmitos persistentes Pulso rpido e fraco Hepatomegalia dolorosa Extremidades frias Derrames cavitrios Cianose Sangramentos expontneos e/ou Prova do Lao positiva Lipotimia Hipotenso arterial Sudorese profusa Hipotenso postural Aumento repentino do hematcrito Diminuio da diurese Melhora sbita do quadro febril at o 5 dia Taquicardia

TABELA DE HIDRATAO PARENTERAL

Volume lquido ml/kg/dia Peso na admisso (kg) 1 dia <7 7 a 11 12 a 18 > 18 220 165 132 88 2 dia 165 132 88 88 3 dia 132 88 88 88

Vigilncia Epidemiolgica
Notificao: por ser uma doena de notificao compulsria, todo caso suspeito deve ser comunicado, pela via mais rpida, ao Servio de Vigilncia Epidemiolgica mais prximo.

Medidas de Controle
A notificao dos casos suspeitos, a investigao do local provvel de infeco, bem como a busca ativa de casos so medidas importantes. A nica garantia para que no exista a dengue a ausncia do vetor. A OMS preconiza que h maior probabilidade de ser deflagrada uma epidemia quando os ndices de infestao predial (nmero de imveis com focos positivos de Aedes aegypti sobre o total de imveis inspecionados vezes 100) esto acima de 5%. No entanto, no existe nvel "limite" abaixo do qual se possa ter certeza de que no ocorrero surtos de dengue. Em reas com Aedes, o monitoramento do vetor deve ser realizado constantemente, para conhecer as reas infestadas e desencadear as medidas de combate. Entre as medidas de combate constam: manejo ambiental: mudanas no meio ambiente que impeam ou minimizem a propagao do vetor, evitando ou destruindo os criadouros potenciais do Aedes; controle qumico: consiste em tratamento focal (elimina larvas), peri-focal (em pontos estratgicos de difcil acesso) e por ultra baixo volume - fumac (elimina alados). Este ltimo deve ter uso restrito em epidemias, como forma complementar de interromper a transmisso de dengue, ou quando houver infestao predial acima de 5% em reas com circulao comprovada de vrus.
18

 melhoria de saneamento bsico; participao comunitria no sentido de evitar a infestao domiciliar do Aedes, por meio da reduo de criadouros potenciais do vetor (saneamento domiciliar).

Educao em Sade e Participao Comunitria

necessrio promover, exaustivamente, a Educao em Sade at que a comunidade adquira conhecimentos e conscincia do problema para que possa participar efetivamente. A populao deve ser informada sobre a doena (modo de transmisso, quadro clnico, tratamento etc.), sobre o vetor (seus hbitos, criadouros domiciliares e naturais) e sobre as medidas de preveno e controle. Devem ser utilizados os meios de comunicao de massa pelo seu grande alcance e penetrao social. Para fortalecer a conscincia individual e coletiva, devero ser desenvolvidas estratgias de alcance local para sensibilizar os formadores de opinio para a importncia da comunicao/educao no combate dengue; sensibilizar o pblico em geral sobre a necessidade de uma parceria governo/sociedade com vistas ao controle da dengue em todo o pas e enfatizar a responsabilidade social no resgate da cidadania numa perspectiva de que cada cidado responsvel por si e pela sua comunidade.

Dengue perigo na sua cidade. Acabe com esse

19

Coleta, rotulagem, conservao e transporte das amostras para o diagnstico laboratorial de dengue
A confiabilidade dos resultados dos testes laboratoriais depende do cuidado durante a coleta, manuseio, acondicionamento e envio das amostras.
Tipos de Amostras Exames
Isolamento viral Diagnstico sorolgico Diagnstico sorolgico Isolamento viral Histopatologia / Deteco de antgenos

Volume da Amostra

SANGUE Fase Aguda SANGUE Fase Convalescente TECIDOS bitos

Adulto - 10ml Crianas - 2 a 5ml

Adulto - 10ml Crianas - 2 a 5ml

14 21

Id M Co

SANGUE: coleta de 10 ml de sangue

Puno cardaca ou outra via

Em caso de bito:

Quando no for possvel:

TECIDOS

c q

Isolamento viral: Histopatologia:

c c m

O rtulo das amostras devem conter, obrigatoriamente:

N D N

20

Momento da coleta
1 ao 5 dias 5 dias 14 ao 30 dias (14 a 21 dias aps 1 coleta) Ideal: <8h ps-bito Mximo: 24h ps-bito Colher amostra o mais cedo possvel

Retrao do Cogulo
2 a 6 horas 4C 2 a 24 horas Temperatura ambiente 2 a 24 horas Temperatura ambiente

Armazenamento
Soro a -70C Soro a -20C Soro a -20C A -70C Em formalina tamponada

Transporte
Nitrognio lquido ou Gelo seco Gelo seco ou comum Gelo seco ou comum Nitrognio lquido ou Gelo seco Temperatura ambiente

Colocar na geladeira por, no mximo, 24 horas aps separar o soro Sempre que possvel realizar necrpsia
colher material por viscertomo ou puno aspirativa (visando obter maior quantidade possvel de tecidos - preferencialmente fgado e bao). colocar cada amostra em frascos estreis separados e levar ao freezer imediatamente. colocar separadamente cada amostra em frasco com formalina tamponada, mantendo temperatura ambiente.

l:

l: a:

Nome completo do paciente Data da coleta Natureza da amostra

21

Disque Sade: 0800 61 1997

w w w. s a u d e . g o v. b r