ARTRITIS SEPTICA EN NIOS.

2, EPIDEMIOLOGA

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Ms frecuente en la infancia que en la edad adulta Mayor incidencia de 2 a 6 aos. En el paciente de edad avanzada debido a la disminucin de las

defensas orgnicas y al aumento de las infecciones en general. o Ms frecuente en varones que en mujeres (2:1) o En el varn, adulto joven, mayor incidencia por gonococo; en Estados Unidos, alcanza incidencias similares a las producidas por estafilococo. o Con mayor frecuencia articulaciones de miembros inferiores. 3. ETIOLOGA
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Ms frecuente Estafilococo (70% a 80%) Segundo estreptococo y gonococo. Neumococo Principalmente menores de 15 meses Cadera Cultivo del lquido mtodo de mayor rentabilidad diagnstica. Alto porcentaje con susceptibilidad disminuida a penicilina. Diagnstico y tratamiento precoz buen pronstico articular Grmenes Gram negativos

E. Coli, Pseudomonas, Proteus, H. influenza, Serratia Menos frecuentes Recin nacidos y lactantes especialmente en sepsis Pacientes de edad avanzada en infecciones urinarias y sistmicas. 4. BACTERIOLOGA Recin nacido, infeccin adquirida en la comunidad:

Estreptococo grupo B 52% (canal del

parto), o Estafilococo 25%, o Neisseria gonorrhoeae 17%, o Bacilos G(-) 5 %. Recin nacido, infeccin intrahospitalaria:
o o o o

Estafilococo 62%, Cndida 17%, Bacilos G(-) 13%, Estreptococo 13%.

Nios:
o

Antes de la vacuna Haemophilus

influenza de 1 mes a 5 aos. o Igual que en adultos lo ms frecuente es el estafilococo. Adolescentes: Neisseria gonorrhoeae, Pseudomona en drogadictos 5. FACTORES PREDISPONENTES Artritis reumatoidea Gota Lupus eritematoso Estado de inmunosupresin, VIH ( hongos o micobacterias) o Dficit de complemento (C7 y C8) Hemopatas: anemia falciforme y hemoglobinopatas Bacteriemia transitoria o persistente Endocarditis infecciosa. Infecciones cutneas. Varicela Antecedente de infeccin respiratoria dos semanas previas. Traumatismo o por contigidad (osteomielitis) Dao articular previo Prtesis articular

Procedimientos quirrgicos de las articulaciones. Ciruga o instrumentacin de la va urinaria o intestinal. Drogas va parenteral Catteres. Artritis esterno-clavicular (vena subclavia) y artritis de cadera (femoral)

6. PATOGENIA Los grmenes llegan a la articulacin por:

o o o o o

Va hematgena (la ms frecuente). Va directa: Herida penetrante inyeccin infectada infeccin quirrgica.

Por contigidad: o Extensin de foco osteomieltico Artritis de cadera del nio, foco del cuello femoral (intracapsular)
o

En el resto de las articulaciones infeccin debe atravesar la barrera

determinada por el cartlago de crecimiento y la epfisis o va periarticular (linftico). Proceso:

o o

Sinovio: bacterias se multiplican Migracin de PMN Liberacin de enzimas proteolticas (metaloproteinasas) y citoquinas

proinflamatorias (IL1, TNFa) Fagocitosis de bacterias o Aumento del flujo sanguneo Proliferacin de la membrana sinovial o Exudacin al espacio articular derrame purulento o Aumento de la presin de la cavidad articular Degradacin del cartilago o Eventual prdida de la integridad articular. 7. ANATOMIA PATOLGICA Primera etapa Sinovitis

o o

Hiperemia, tumefaccin e infiltracin leucocitaria de la sinovial Derrame intraarticular seroso, seropurulento, purulento.

Segunda etapa Flegmn capsular

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Todo los tejidos articulares infiltrados por el exudado. Compromiso del cartlago articular, dao irreparable.

Compromiso seo
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Condrlisis y ostelisis Dao definitivo de la articulacin y Desaparicin del cartlago Contacto entre extremos seos se fusionan anquilosis sea Se interpone tejido fibroso reparativo anquilosis fibrosa.

8. UBICACIN Cualquier articulacin puede ser comprometida, *Los sitios de infeccin ms comunes son los siguientes:
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Rodilla (nios y adolescentes) Cadera (lactantes y nios menores) Hombro y Tobillo Codo Mueca Pelvis Columna (espondilitis en edad avanzada)

*La mayora de las infecciones slo afectan una articulacin. 9. MANIFESTACIONES CLNICAS

Monoarticulares 80% "monoartritis aguda". o Abrupto aumento de volumen de 1 articulacin con intenso dolor y

calor local. Poliarticulares 20%. o Pacientes con enfermedad preexistente (ej Diabetes Mellitus) o articular (ej. Artritis Reumatoidea).

Clnica: Comienzo agudo (horas o pocos das) Sndrome febril con postracin e inapetencia. Compromiso articular con dolor espontneo, especialmente al movilizar articulacin, aumento de volumen, eritema, calor local, impotencia funcional, posicin antilgica. Puede haber clara puerta de entrada, infeccin cutnea (furnculo, ntrax, imptigo, sarna infectada) o el curso de una enfermedad infecciosa (septicemia, neumona estafiloccica u otra, amigdalitis aguda, etc.). Si no hay una puerta de entrada evidente: no se modifica la sospecha diagnstica Cuando existe, nos orienta sobre origen y probable etiologa. Puede o no haber evidencia de focos primarios de infeccin en piel, tracto urinario, respiratorio u otros.

Variaciones. Lactantes manifestaciones generales preceden al cuadro articular local Adultos cuadro infeccioso ms atenuado, consultan algunos das despus. Extremidad superior nio deja de mover su brazo, no deja que lo toquen y, al intentar movilizrselo, llora por dolor. Extremidad inferior actitud similar si es lactante; si es nio mayor deja de caminar o lo hace con gran dificultad por dolor e impotencia funcional. Cadera no tumefaccin,es una articulacin profunda, dolor a la movilizacin intenso sobre todo rotacin interna y externa o de abduccin, limitados. Posicin antilgica: flexin y en ligera aduccin. Rodilla signos inflamatorios evidentes y derrame articular, signo del tmpano o del choque rotuliano. Posicin antilgica: leve semiflexin.

Presentaciones atpicas:

Artropata preexistente: Artritis Reumatoidea (AR) o Puede ser difcil de reconocer o Puede confundirse con episodio de actividad o Puede conducir por error aumento del tratamiento inmunosupresor. o Puede ser mono o poliarticular. De presentacin poliarticular

En pacientes debilitados y viejos : con menos sntomas , a veces afebriles Localizaciones que pueden pasar inadvertidas: caderas, esternoclaviculares, sacroilacas

10. DIAGNSTICO: Estudio del lquido sinovial Obligatorio Obtencin habitualmente facilitada por aumento en cantidad del mismo dentro de la articulacin comprometida. Inflamacin: turbidez del lquido, por aumento de clulas. Otras enfermedades inflamatorias pueden presentar turbidez: condrocalcinosis (blanco-lechoso: artritis por cristales de piro-fosfato de calcio), artritis reumatodea o la gota. Confirma obtener lquido turbio o purulento. Recuento de leucocitos y diferencial Estudio de cristales Tincin de Gram Cultivo

TCNICA DE LA PUNCIN ARTICULAR Medidas de asepsia Aislamiento del campo, lavado quirrgico de manos y uso de guantes estriles. Introducir aguja en cavidad articular y extraer la mayor cantidad posible de lquido sinovial Puncin de la rodilla: cuadrante speroexterno o sperointerno, 1 cm. por sobre y por fuera o dentro de la rtula. En cadera: 1,5 cm. por debajo del ligamento inguinal a 1 cm. por fuera de la arterial femoral que se identifica por palpacin de su latido. Lquido normal incoloro. Artrosis: amarillento y en artritis sptica: cremoso o grisceo. Cogulo de mucina al agregar cido actico o Dado por la cantidad de protenas unidas a polisacridos o Normal en artrosis; friable o pobre en artritis reumatodeas, gota y

artritis spticas.

Viscosidad del lquido o Relacin con presencia del hialuronato; si al colocar una gota entre pulgar e ndice, se separan ms de uno a varios centmetros y lquido se mantiene unido, est probablemente normal. o Lquido articular normal y de la artrosis, es normal o alta. o Artritis reumatodea, gotosa o sptica, est disminuida Examen celular
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De gran utilidad. Normalmente alrededor 100 leucocitos/mm2. Tubos con anticoagulante (heparina o EDTA) para estudio celular. Procesos no inflamatorios: 1.000 a 2.000 cel/mm2. Procesos inflamatorios: sobre 10.000cel/mm2 Artritis spticas: sobre 100.000/mm2 con predominio

polimorfonucleares. Concentracin proteica normal aprox. 30% menor a la concentracin del suero. Permeabilidad de la sinovial en procesos inflamatorios aumentada aumenta el contenido de protenas. Glucosa en los procesos infecciosos est disminuida < 50% del valor sanguneo, y es ms baja en procesos spticos Confirmar etiologa, germen causal. Estudio directo tincin de Gram morfologa del germen sin esperar cultivo Cultivo positivo en 90% de las artritis bacterianas no gonoccicas Medio de cultivo o Habitual: agar-sangre o Neisseria, gonorrhea, haemophilus: agar chocolate o Hongos: medio de Sabouraud o Micobacterias: medios especficos. Radiologa Mtodo diagnstico precoz secundario. Signos radiolgicos tardos, no ayudan en cuadro agudo, sino despus de 10 a 15 das. Permite :

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Conocer condicin previa de la articulacin Pesquisar posibilidad de otros diagnsticos Valorar luego evolucin de la enfermedad.

Signos Radiolgicos

Aumento de partes blandas periarticulares

Disminucin del espacio articular: compromiso del cartlago (condrolisis) Aumento lquido articular aumento del espacio articular. Desmineralizacin sea subcondral y epifisiaria Borramiento e irregularidad del contorno articular Progresiva destruccin de las superficies articulares. Cintigrafa esqueltica: Concentracin anormal de radiofrmaco en articulacin sospechosa es diagnstico de valor en estados iniciales. Tecnecio 99, mayor captacin en articulacin afecta. (+) en 24 Horas. Articulaciones difciles de localizar y/o para puncin es til TAC o RNM. Resonancia magntica. Revela anormalidades de mdula sea y tejidos blandos a las 24-48 horas. Demuestra aumento en el lquido por infeccin y edema alrededor. Tpicamente: rea focal, bien definida con mucho edema extendindose a los tejidos blando adyacentes.

Ecografa Para ver espacio articular y permite reconocer elevacin del periostio tempranamente. El lquido intraarticular es fcilmente detectable . Puede valorar edema como reas de alta ecogenicidad. No puede valorar estructuras intraseas

Otros exmenes de Laboratorio Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no gonoccicas Hemograma : leucocitosis y aumento de neutrfilos. Elevacin de VSG y Protena C reactiva elevada

11. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

o

Enfermedad reumtica activa (artritis migratorias).

o o o o o o

Artritis por cristales (gota o seudogota). Artritis reumatodea mono-articular. Artritis traumtica. Procesos infecciosos periarticulares de partes blandas. Osteomielitis aguda. Sinovitis txica (tambin denominada (cadera irritable, sinovitis

reactiva o transitoria) o Osteomielitis epifisaria. o Artritis viral (varicela zoster, parvovirus B19, rubola y otros). o Artritis por hongos y micobacterias. o Artritis traumtica. o Endocarditis bacteriana. o Sinovitis villonodular. o Leucemia. o Celulitis profunda. o Enfermedad del suero. o Colitis ulcerosa. o Colitis granulomatosa. o Prpura de Schnlein-Henoch. o Artritis traumtica. o Fractura. o Enfermedad de Legg-Calv-Perthes. o Epifisiolisis de la cabeza del fmur. o Enfermedades del metabolismo que afectan las articulaciones 12. TRATAMIENTO
o o

Debe ser urgente y precoz La secrecin purulenta tiene una poderosa accin condroltica que

destruir la articulacin desde el punto de vista funcional o Constituye un foco sptico con las consecuencias que de l pueden derivar (sepsis). o Reposo absoluto del paciente obligatorio al inicio o Rehabilitacin para lograr una articulacin anatmica y funcionalmente normal. o Recomendable movilizacin precoz para evitar contracturas.

Tratamiento Antibitico
o

De acuerdo a: germen causal, clnica y bacteriologa con Gram,

cultivo y antibiograma. o Mayora: por estafilococo dorado, Oxacilina endovenosa en dosis de 150 a 200 mg/ kg de peso o 1 gr. cada 6 horas en el adulto. o Gonococo o estreptococo Penicilina G de 100-200 mg/ kg de peso o 2 millones de unidades cada 6 horas E.V. en el adulto. o Se administran en forma EV por 14 das, seguido de tratamiento oral por otros 14 das. o No es necesario intrarticulacin, concentraciones alcanzadas en sinovial, va endovenosa, son suficientes. Drenaje del exudado
o o

Artrotoma, punciones articulares aspirativas repetidas o Artroscopa. Mtodo de eleccin: drenaje quirrgico, dejando sistema de lavado

articular con suero fisiolgico de 5-10 das. o Punciones articulares insuficientes y no indicadas en infecciones por estafilococo o artritis muy agresivas. o Obligatorio y urgente, en cadera, destruccin es inminente por dao cartilaginoso y necrosis de la cabeza femoral por dao vascular o En el lactante, la destruccin de la cabeza y cuello femoral con distensin de la cpsula articular pueden producir una luxacin de la cadera, de psimo pronstico funcional. 13. ARTRITIS SPTICA DEL RECIN NACIDO
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Dificultad de dignstico: escasez e inespecificidad de clnica Etiologa: microorganismos poco habituales Agentes etiolgicos pueden estar implicados Staphylococcus,

Streptococcus y enterobacterias. o Tambin se han descrito casos por Cndida albicans y gonococo. o Gonococo: es poliarticular, 1 a 5 semanas despus del nacimiento. o Consecuencias catastrficas si DX y Tto no son precoces o Puede afectar ms de una articulacin. o Cadera: clnica 1 a 28 das despus de venopuncin (diferenciar de una trombosis femoral). Fiebre, aspecto sptico y leucocitosis. Progresin:

drenaje espontneo de infeccin localizada siguiendo el trayecto del obturador interno y dando lugar a una masa por encima del canal inguinal. o Tratamiento antibiticos para cubrir S. aureus, enterobacterias, Streptococcus del grupo B y Neiserria gonorrea con las siguientes pautas teraputicas en funcin de la edad: Menores de 7 das: penicilina antipenicilinasa (cloxacilina + cefotaxima). De 7 das a 28 das: cloxacilina + cefotaxima Mayores de 28 das: cloxacilina + cefotaxima
o o o

Duracin: 3 a 4 semanas Ser parenteral, o iniciarse parenteral y completarse oral. Realizar radiografa antes de finalizar el tratamiento porque hasta en

2/3 de los pacientes se ha observado adems de la artritis, afectacin sea. 14. ARTRITIS REACTIVAS
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Originada por un mecanismo inmunolgico, Se han descrito en relacin con infecciones por Shigella , Chlamydia

trachomatis, Salmonella y Yersinia. o Inflamacin articular postinfecciosa con ms frecuencia en personas con antgeno HLA-B27 (+). o Sntomas: desde das hasta semanas despus de infeccin, resolvindose en 7 a 10 das despus independientemente de la utilizacin de antimicrobianos 15. SINOVITIS TRANSITORIA
o

Caracterizada: por fiebre, dolor e impotencia funcional de la

articulacin. o Probable etiologa viral o Regresin espontnea dentro de algunos das. o Diagnstico diferencial con artritis pigena. o Frente a duda artrotoma de cadera antes que dejar evolucionar una artritis pigena

Una vez drenada la articulacin debe ser inmovilizada con un yeso,

sea una rodillera o un pelvipedio en caso de la rodilla o cadera respectivamente. 16. ARTRITIS GONOCCICA Ms frecuente en adultos jvenes Das a pocas semanas despus de una uretritis gonoccica tratada en forma inadecuada. Oligoarticular o monoarticular . Caractersticas de una artritis pigena aguda. Gram puede mostrar el diplococo Gram negativo Cultivo difcil. Antibitico de eleccin es la penicilina Se trata en forma conservadora, sin drenaje quirrgico. Inmovilizacin en posicin funcional es imperiosa.

ARTRITIS SIFILTICA Excepcionales. Vista en recin nacidos de madre sifiltica. Sfilis terciaria puede producir una artropata de Charcot en el adulto.

17. CONCLUSIONES:
o

Mayor incidencia de 2 a 6 aos y ms frecuente en varones que en

mujeres (2:1) o Agente etiolgico ms frecuente es el Estafilococo (70% a 80%) o En un Recin nacido, infeccin adquirida en la comunidad: Estreptococo grupo B 52% (canal del parto) pero si es una infeccin intrahospitalaria: Estafilococo 62%, o Los grmenes llegan a la articulacin por: Va hematgena (la ms frecuente). o Anatoma patolgica: Primera etapa: Sinovitis, Segunda etapa:Flegmn capsular Luego compromiso del cartlago articular, dao irreparable.y por ltino: compromiso seo : condrlisis y ostelisis con dao definitivo de la articulacin y desaparicin del cartlago.

Los sitios de infeccin ms comunes son los siguientes: Rodilla (nios

y adolescentes) y Cadera (lactantes y nios menores) o Se presenta como Monoarticulares 80% o En Lactantes las manifestaciones generales preceden al cuadro articular local a diferencias de los Adultos donde se presenta como un cuadro infeccioso ms atenuado. o El Estudio del lquido sinovial es obligatorio confirma el diagnstico establece etiologa y orienta al tratamiento especfico. o La radiologa simple es un Mtodo diagnstico precoz secundario porque los signos radiolgicos son tardos, y no ayudan en cuadro agudo, sino despus de 10 a 15 das. o El tratamiento debe ser urgente y precoz incluye: antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios, drenaje del exudado articular, y reposo luego fisioterapia. REFERENCIAS