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O USO DO MTODO DE RVORE DE CAUSAS NA INVESTIGAO DE ACIDENTES DO TRABALHO TPICOS

MARIA CECLIA PEREIRA BINDER

AGRADECIMENTOS:

A Denise PHAM, Michel MONTEAU e Michel MERIC, pesquisadores do Institut National de Recherche et de Scurit - INRS, pelas discusses enriquecedoras que mantiveram com a autora e que culminaram com a elaborao deste texto. Ao Dr. Bernardo BEDRIKOW e ao colega Ildeberto Muniz de ALMEIDA, pelas valiosas sugestes.

1. INTRODUO

2. O MTODO DE RVORE DE CAUSAS 2.1. ASPECTOS HISTRICOS 2.2. ASPECTOS TERICOS E METODOLGICOS 2.3. ETAPAS DO MTODO 2.3.1. COLETA DE INFORMAES 2.3.2. ORGANIZAO DAS INFORMAES 2.3.3. CONSTRUO DA RVORE 2.3.4. LEITURA E INTERPRETAO DA RVORE 2.3.5. IDENTIFICAO DE MEDIDAS PREVENTIVAS 2.3.6. ESCOLHA DE MEDIDAS PREVENTIVAS 2.4. CONCEITO DE FATOR POTENCIAL DE ACIDENTES 2.5. POTENCIALIDADES E LIMITAES

3. EXPERINCIA DE UTILIZAO DO MTODO DE RVORE DE CAUSAS EM BOTUCATU

4. DISCUSSO DE CASUSTICA DE BOTUCATU COM ESPECIALISTAS DO INSTITUT NATIONAL DE RECHERCHE ET DE SCURIT - INRS

5. A NOVA NR-5: IMPLICAES DA OBRIGATORIEDADE DO USO DO MTODO ADC

1. INTRODUO
Apesar da falta de informaes que possibilitem a quantificao precisa dos acidentes do trabalho (AT) em nosso pas, particularmente a construo das taxas de freqncia e de gravidade, os dados disponveis, que sabemos serem subestimados, so suficientes para considerar sua ocorrncia como um dos mais graves problemas de sade pblica do Brasil. Os nmeros brutos registrados anualmente junto Previdncia Social, em 1991, 640.790 AT, com 4.523 bitos e 19.972 casos de invalidez, para total estimado de 22.792.858 trabalhadores, configuram situao grave e alarmante quanto (in)segurana do trabalho (2). Nestas condies, uma das necessidades, sem dvida, diz respeito melhoria do registro destes fenmenos de modo a propiciar descrio minimamente precisa de sua ocorrncia visando a instrumentalizao, tanto da assistncia mdica aos acidentados, como das aes de preveno. Neste sentido, em que pesem as limitaes inerentes ao uso de um instrumento concebido com fins securitrios, como o caso da Comunicao de Acidente de Trabalho-CAT, alguns estudos realizados a partir das mesmas (1, 8, 20, 36, 44) tm fornecido informaes valiosas para melhor caracterizar os AT em nosso meio. Tais estudos tm evidenciado aspectos como ocorrncia segundo ramo de atividade, acidente-tipo ou tipo de ocorrncia (tpico ou de trajeto), natureza e localizao das leses, tempo de afastamento do trabalho, etc. Em se tratando de registro e de tratamento de informaes, importante mencionar o desenvolvimento de programa de informatizao das comunicaes de acidentes de trabalho - SISCAT, realizado por profissionais do Programa de Sade do Trabalhador da Zona Norte de So Paulo - SP. (44) e que comea a ser utilizado por alguns outros programas e pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. Outro aspecto que merece ser enfocado, diz respeito cultura da culpa que ainda prevalece, levando COHN e cols. (7) a cunhar a expresso produo da conscincia culposa. Apesar de no restringir-se ao Brasil, o fenmeno da culpabilizao ainda forte entre ns enquanto, na maioria dos pases industrializados, j foi superado.

5 Recentemente foi possvel constatar (4), a partir do estudo da anlise de 125 acidentes do trabalho tpicos ocorridos em 3 empresas metalrgicas de grande porte do Estado de So Paulo, e investigados pelas mesmas, o peso atribudo negligncia, imprudncia, descuido, exposio desnecessria ao perigo, etc. pelos funcionrios encarregados das investigaes, evidenciando emisso a priori de juzo de valor, em detrimento da busca dos reais fatores envolvidos na gnese destes fenmenos. Alm disso, tais investigaes revelaram apenas 143 causas, o que corresponde a mdia de 1,14 causas por acidente, resultado que aponta claramente para a concepo monocausal em relao a fenmenos sabidamente pluricausais. Se, a partir dos anos 30, os trabalhos de HEINRICH (13) fizeram avanar a concepo prevalente acerca dos acidentes, de fenmenos simples, decorrentes de fatores tcnicos, a fenmenos um pouco mais complexos em cuja origem encontravam-se tambm fatores humanos, no Brasil, esta concepo dicotmica deslocou-se no sentido de atribuir grande peso a estes ltimos. Publicaes sobre a questo da predisposio individual aos acidentes, cujos aspectos falhos j eram bem analisados em 1968 por CAZAMIAN e cols (6), entretanto, parecem ter exercido pouca influncia entre ns (5) Lamentavelmente, no que diz respeito gnese dos acidentes do trabalho, a concepo unicausal, calcada sobretudo em fatores humanos, entendidos como descuido, negligncia, imprudncia, etc ainda prevalece no interior da maioria das empresas. Decorrncia disto so investigaes que no diagnosticam as verdadeiras causas dos AT, mas to somente identificam culpados (4, 7). possvel que, sob influncia do que ocorria a nvel internacional, no Brasil, contribuiram para essa concepo as diretrizes emanadas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas - ABTN (3) e da Fundao Jorge Duprat Figueiredo FUNDACENTRO (27, 28, 38, 42) e, particularmente, a Norma Regulamentadora n 5 - NR-5 em seu Anexo II (29). Publicao relativamente recente (1986) que relata a investigao de um acidente fatal ocorrido nos Estados Unidos, envolvendo um robot ilustra bem a questo da atribuio de responsabilidade ao prprio acidentado (43). A investigao do acidente, levada a efeito pelo National Institute for Occupational

6 Safety and Health - NIOSH, como parte do projeto Fatal Accident Circumstances and Epidemiology, levou concluso de que o maior fator contributrio para este acidente fatal pode ter sido o comportamento da vtima (o acidentado entrou na rea de funcionamento do robot e foi prensado entre um de seus braos e o poste de segurana de limitao da rotao do mesmo). interessante assinalar que, contraditriamente afirmao acima, os autores propem vrias medidas de preveno como enclausuramento da rea de trabalho do robot e instalao de paineis de controle do equipamento fora de sua rea de operao, alm de recomendao de no utilizao de postes de segurana para limitao de movimentos em caso de descontrole do equipamento. As medidas propostas levam ao questionamento quanto real importncia do comportamento da vtima na situao em que o acidente ocorreu. Cabe assinalar que j havia descries na literatura de acidentes fatais com este tipo de equipamento. Esta publicao ilustra bem que o problema da responsabilizao da vtima no exclusividade nossa. neste contexto - de (in)segurana do trabalho, de falta de informaes capazes de caracterizar de forma minimamente precisa o grave problema de sade pblica constitudo pelos acidentes de trabalho, ainda freqentemente entendidos como fenmenos mono ou unicausais ou, quando muito, decorrentes da dicotomia atos inseguros/condies inseguras, via de regra atribuindo-se ao prprio acidentado, culpa pelo evento que o vitimou - que o Ministrio do Trabalho, por intermdio da Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho, est propondo1 a obrigatoriedade do uso do Mtodo de rvore de Causas - ADC, na investigao de doenas e acidentes do trabalho (30). Face ao exposto, julgamos oportuno e necessrio tecer algumas consideraes visando contribuir para o debate de tema da maior relevncia, qual seja o dos acidentes do trabalho e de sua investigao com vistas preveno.

Cabe assinalar que a proposta de nova redao para a Norma Regulamentadora N 5, (Portaria do Ministrio do Trabalho N 1.351 de 28/12/94, Dirio Oficial da Unio de 02/01/95, p 49-52) ainda est em discusso. Esta proposta, no que diz respeito adoo do Mtodo de rvore de Causas, mantem a redao da Portaria N 5 de 18/04/94 (Dirio Oficial da Unio de 19/04/94 p.5741-5744).

2. O MTODO DE RVORE DE CAUSAS


2.1. ASPECTOS HISTRICOS O mtodo ADC foi desenvolvido na Frana no incio dos anos 70, a partir de demandas concretas, oriundas da constatao de que a incidncia dos acidentes do trabalho, que vinha decrescendo nos 20 anos precedentes, comeava a apresentar indesejvel estagnao (22, 23). Por outro lado, importantes estudos vinham sendo desenvolvidos na dcada de 60 com financiamento da Comunidade Europia do Carvo e do Ao, dentre os quais destacam-se os de FAVERGE (11) e de LEPLAT (19), estudos estes que passaram a incorporar a noo de sistema na anlise dos acidentes do trabalho: o acidente comea ento a ser considerado como manifestao aparente do mau funcionamento de um sistema scio-tcnico aberto, organizado em funo de determinado fim - produo de bens ou servios (11). Cabe ressaltar tambm a incorporao da noo de multicausalidade na origem dos AT, que j vinha sendo desenvolvida nos anos 50, em relao a estes fenmenos. de autoria de CUNY e KRAWSKY (9) a publicao de 1970 que apresenta os fundamentos iniciais do mtodo que ser progressivamente desenvolvido por pesquisadores do INRS nos anos subseqentes e que tem, como ponto de partida, segundo os prprios autores, os trabalhos de Faverge2 e de Herbst3. Aspecto extremamente interessante diz respeito ao fato de CUNY e KRAWSKY (9) terem desenvolvido os fundamentos iniciais do mtodo, atualmente conhecido como mtodo INRS ou mtodo ADC, a partir das descries de 184 acidentes, feitas por contramestres e pessoal do servio de segurana de uma mesma usina siderrgica e ocorridos entre 1965 e 1968. Em outras palavras, os autores tiveram sua disposio registros de AT cuja qualidade em termos de clareza, preciso e riqueza de detalhes propiciou o incio do desenvolvimento de um

Faverge J-M (1965) - Lergonomie des systmes. Bull C.E.R.P. 14, 1-2 p. 19-24. Faverge J-M (1967) - Psycosociologie des accidents du travail. Paris, Presses Universitaires de France. 3 Herbst, P.G. (1962). Autonomous group functioning and exploration in behavior theory and measurement. London. Tavistok Publications. Herbst, P.G. - Analyse des dimensions des systmes de production (document dactylographi, non dat)

8 mtodo, atualmente conhecido internacionalmente, principalmente a partir de sua incluso, em 1983, na Enciclopdia da Organizao Internacional do Trabalho (34). Trs publicaes merecem meno em relao ao mtodo ADC, por tratar-se dos estudos que deram continuidade investigao de CUNY e KRAWSKY (9), completando e aprofundando os enunciados iniciais. Trata-se de um estudo de KRAWSKY, CUNY e MONTEAU, de 1972 (17), um segundo estudo, de MONTEAU (32) datado de 1974 (re-editado em 1977 pelo Office des Publications Officielles des Communauts Europeenes) e, finalmente um texto de 1975 de MERIC, MONTEAU e SZEKELY (23). Do ponto de vista do contexto francs dos anos 70, trata-se de pas que, tendo apresentado perodo de decrscimo de incidncia dos acidentes de trabalho em funo da adoo de medidas tcnicas (segurana de mquinas, melhoria de postos de trabalho, etc) e de controle de ambientes e de condies de trabalho (por meio de todo um aparato jurdico-institucional adequadamente preparado e estruturado), comea a apresentar estagnao da taxa de frequncia destes fenmenos. Tal situao, levando busca de novos instrumentos para enfrentamento do problema representado pelos acidentes, acaba por dar nascimento ao mtodo INRS (sigla da instituio que o desenvolveu), atualmente conhecido como Mtodo de rvore de Causas ou, simplesmente, mtodo ADC.

2.2. ASPECTOS TERICOS E METODOLGICOS


O mtodo ADC parte de dois princpios bsicos: o de que o acidente do trabalho um fenmeno multicausal e que ocorre no interior de um sistema scio-tcnico aberto, configurando sinal ou sintoma de disfuncionamento deste, de acordo com a anlise de FAVERGE (11). De maneira simplificada pode-se dizer que o mtodo ADC compe-se de um conjunto de princpios e de regras que permitem, a partir do acidente (e tambm do quase-acidente, do incidente e do desgaste material), identificar progressivamente os fatores envolvidos em sua gnese, inicialmente prximos ao AT e sucessivamente montante do mesmo.

9 Como unidade ou categoria de anlise o mtodo utiliza a atividade que, por sua vez, formada por quatro componentes: indivduo (em seus aspectos fsicos e psicolgicos); tarefa, representada pelo conjunto de aes executadas pelo indivduo enquanto participante da produo (de bens ou servios, direta ou indiretamente); material, entendido como todos os meios tcnicos para que o indivduo possa executar sua tarefa e meio de trabalho, isto , o ambiente fsico e social no qual o indivduo executa sua tarefa (9, 17, 32). Como conceito fundamental ao seu desenvolvimento, o mtodo utiliza o conceito de variao, o que significa que, em relao ao desenrolar habitual da atividade, ou seja, sem ocorrncia de acidente, alguma coisa se passou de forma no habitual e a isto denomina-se variao. Cabe ressaltar que a variao identificada em relao ao trabalho real e no ao trabalho prescrito. (23, 32) Isto significa que, se na investigao de um acidente, depara-se com uma situao na qual uma prescrio no cumprida sistematicamente, este fato no constitui uma variao mas um fato habitual ou um antecedente habitual ou permanente, conceito este desenvolvido por oposio ao de variao. A compreenso exata do conceito de variao, estabelecido por comparao a uma situao permanente ou habitual, imprescindvel utilizao do mtodo ADC. Assim, precisa ficar claro que, se a atividade se desenvolve de forma habitual, sem ocorrncia de nenhuma alterao - variao no haver acidente. O contrrio entretanto no verdadeiro, isto , pode haver variao em relao atividade normal, sem que sobrevenha um acidente (9, 17, 32). Por exemplo, a designao de um trabalhador para outro posto de trabalho que no o seu constitui uma variao e, entretanto, em grande parte das vezes em que isto ocorre, no sobrevm acidentes. Outro aspecto que precisa ficar claro em relao ao conceito de variao diz respeito ao no cumprimento sistemtico de normas ou regras de segurana. Se uma norma ou regra no jamais cumprida, isto constitui um fato habitual e, por si s, no explica a ocorrncia do acidente, para o que imprescindvel a existncia de pelo menos uma variao (32). Como princpios fundamentais, destacam-se:

10 1 ) ampliar, a partir do acidente (ou do quase-AT, ou incidente ou desgaste de material) a investigao das variaes e dos fatos habituais que participaram da gnese do mesmo, de maneira sistemtica em relao aos quatro componentes da atividade: indivduo (I), tarefa (T), material (M) e meio de trabalho (MT). Esta investigao deve retroceder at o ponto em que fatos remotos em relao ao acidente cairam no esquecimento, ou quando os investigadores j obtiveram todas as respostas s questes sucessivamente formuladas. A aplicao deste princpio traz como conseqncia a ampliao do campo de investigao do AT permitindo tanto a explorao de fatores remotos em relao sua ocorrncia como, particularmente, a evidenciao de fatores organizacionais relacionados gnese do mesmo. (9, 17, 32) 2) ater-se, na investigao mencionada acima, exclusivamente a fatos ocorridos, quer se trate de variaes ou de fatos habituais, descrevendo-os de forma clara e concisa, de modo a impedir emisso de juzo de valor, vedada em todas as fases de aplicao do mtodo e interpretaes, vedadas nas fases de coleta e organizao de informaes (fatos) e de construo da rvore (17, 22, 32). A obedincia a estas diretrizes faz desaparecer das descries de acidentes termos como negligncia, descuido, imprudncia, etc., substituidos pela descrio factual. Finalmente, os especialistas franceses (23) recomendam que se d preferncia ao emprego do mtodo em acidentes de pequena gravidade, dadas as implicaes legais existentes nos acidentes graves, que podem levar omisso de informaes importantes o que, como ser abordado frente, no coincide com nossa experincia no Brasil.

2.3. ETAPAS DO MTODO


O uso adequado e duradourodo Mtodo ADC, segundo a experincia francesa (39), requer que a empresa adote-o como um dos instrumentos de sua poltica de preveno de acidentes. Apenas nesta situao todas as etapas descritas a seguir tero condies de serem desenvolvidas.

2.3.1. COLETA DE INFORMAES

11 A coleta de informaes deve ser realizada no prprio local de ocorrncia do acidente, de modo a viabilizar a observao de aspectos gerais do ambiente de trabalho (lay-out, iluminao, rudo, organizao, limpeza, etc.); caractersticas de mquinas (sistemas de acionamento, zona de operao, etc), de ferramentas, de matrias-primas, etc.; caractersticas do posto de trabalho; forma de execuo da tarefa cujo desenvolvimento culminou com o acidente. Enfim a vistoria do local de ocorrncia do acidente, com elaborao de esquemas e realizao de fotografias, complementadas com entrevistas de trabalhadores dever permitir a reconstituio mais fiel possvel de como o acidente que est sendo investigado ocorreu. Em relao a esta etapa podemos colocar as seguintes questes: QUEM? ONDE? QUANDO? COMO? PORQUE? Assim, comeando a respond-las, podemos dizer que, para as condies de utilizao do mtodo previstas por seus autores, isto , pelo pessoal das empresas, a coleta de dados deve ser feita por profissional conhecedor da maneira habitual de realizao da atividade em cujo desenrolar sobreveio o AT. Acidentado, colegas de trabalho, supervisores ou contra-mestres, quadros hierrquicos superiores etc., devero todos responder s questes formuladas partir da leso provocada pelo AT, objetivando identificar o maior nmero possvel de fatores envolvidos na gnese do mesmo. A coleta de informaes deve contar com a participao de profissionais adequadamente treinados na utilizao do mtodo. O treinamento adequado considerado indispensvel (14, 16, 25, 32, 40, 41). A coleta de dados, como j foi dito, realizada no prprio local de ocorrncia do AT, dever ser efetuada o mais cedo possvel aps a ocorrncia do AT. No existe questionrio formulado a priori para coleta de informaes, balizando-se a investigao pela histria do desenrolar da atividade, tendo os componentes da atividade - indivduo, tarefa, material e meio de trabalho como pontos de referncia para a conduo da investigao. da maior importncia que apenas fatos - habituais ou variaes sejam registrados nesta fase. imprescindvel que se obtenha uma descrio clara, precisa, desprovida de interpretaes e de emisso de juzos de valor. A

12 observncia desta exigncia requer, por um lado, certo domnio na linguagem falada e escrita e, por outro lado, treinamento apropriado ao uso do mtodo. No momento da coleta de dados fundamental a participao dos diferentes atores, direta ou indiretamente envolvidos no AT, para que se obtenham todas as informaes possveis sobre os fatos que efetivamente ocorreram.

2.3.2. ORGANIZAO DAS INFORMAES OU FATOS Os fatos que constam da descrio do acidente devem ser organizados (listados) levando-se em considerao tratar-se de variao ou fato habitual e segundo componente da atividade a que pertena: indivduo (I), tarefa (T), material (M) ou meio de trabalho (MT). A deciso de apresentar de modo prtico esta etapa, por meio da descrio de um acidente do trabalho a partir do qual ser construda a ADC4, coloca j dois aspectos que merecem ser explicitados: por um lado o da complexidade do fenmeno em si e, por outro lado, o da indicao do uso do mtodo, isto , para casos ocorridos em condies nas quais os problemas mais graves, relativos falta de segurana de mquinas, concepo inadequada de postos de trabalho e existncia de modos operatrios perigosos, j foram solucionados. Nestas circunstncias, aspectos organizacionais envolvidos na adquirem grande

gnese dos AT e evidenciados com o uso do mtodo ADC

importncia para a preveno destes fenmenos como poder ser constatado no exemplo apresentado a seguir.

Resumo do acidente: Sr L, 28 anos, trabalhador no especializado. A empresa funcionava excepcionalmente noite a fim de dar vazo a um excedente de estoque de matria-prima. Por esta razo o nmero de trabalhadores era reduzido pois, aps a jornada normal, apenas uma parte do efetivo continuava trabalhando . O Sr. L., 28 anos, operrio no especializado, trabalhava

Adaptao de acidente do trabalho discutido durante Curso sobre o Mtodo de rvore de Causas, ministrado por Michel Meric de 14 a 18 de abril de 1994 no Centro de Formao do INRS - Paris.

13 h vrios anos com o Sr. A. no triturador. A tarefa dos dois consistia em abastecer o triturador com a matria-prima, recolher o produto triturado em sacos e estoc-los por meio de palette transportado manualmente para local ao lado do triturador. Normalmente o trabalho era realizado sob responsabilidade de um chefe de equipe cuja presena havia sido julgada dispensvel noite e o controle do trabalho dos Srs. A. e L. havia sido confiado diretamente ao responsvel por outro setor, o qual deveria ser chamado apenas em caso de dificuldade. Dado que o nmero de trabalhadores estava reduzido em relao jornada normal, uma empilhadeira utilizada para outra tarefa encontrava-se disponvel. Por sua prpria iniciativa o Sr. L., que no possua habilitao para operar a empilhadeira, comeou a utiliz-la pois a chave da mesma encontrava-se sobre o painel. Segundo os Srs. A. e L., perto de meia-noite e meia, isto , trs horas e meia aps o trmino da jornada normal, estando ambos cansados, pensaram em utilizar a empilhadeira para economizar seus esforos e ganhar tempo na estocagem dos sacos. Quando o Sr. L. efetuava uma curva em marcha-r para mudar a posio do veculo, este tombou, prensando-o entre o solo e a coluna direita do teto de segurana, causando-lhe traumatismos mltiplos.

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LISTAGEM DOS FATOS ( = VARIAO; = FATO HABITUAL)

FATO

COMPONENTE

1. O Sr. L sofre traumatismos mltiplos 2. O Sr. L. prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo 3. A empilhadeira tomba 4. O Sr. A. e o Sr. L. trabalham juntos no triturador 5. O Sr. A. e o Sr. L. abastecem o triturador 6. O Sr. A. e o Sr. L. estocam o produto fabricado 7. O teto da empilhadeira sustentado por quatro colunas 8. Uma das coluna do teto est frente e direita do condutor 9. O Sr. L. efetua uma curva em marcha r 10.O Sr. L. opera a empilhadeira 11.Os Srs. A. e L. esto cansados 12.Os Srs. A. e L. ganham tempo 13.A empilhadeira est disponvel 14.A equipe chefiada por substituto provisrio 15.A chave da empilhadeira est sobre o painel 16.O nmero de trabalhadores (equipe) est reduzido 17.So 0 h e 30 (3 h 30 aps o trmino da jornada normal) 18.O transporte de sacos realizado com palette manual 19.O trabalho realizado noite 20.Existe um excedente de estoque

I T T MT T T M M T T I T MT MT MT MT MT MT MT MT

Analisando-se a organizao dos fatos, evidencia-se que a cada um deles corresponde uma frase composta de sujeito, verbo e, conforme o caso, complemento. A empilhadeira (sujeito) tomba (verbo). O chefe da equipe (sujeito)

15 (verbo) um substituto provisrio (complemento). As frases so formuladas de maneira clara, objetiva, de preferncia com o verbo no presente do indicativo, sem emprego de palavras que, por seu prprio sentido, impliquem em interpretao ou emisso de juzo de valor. Nesse sentido, cabe referir que o fato os Srs. A. e L. querem ganhar tempo foi registrado face s circunstncias isto , trabalho noturno ultrapassando em 3h30 a jornada normal e por haver sido expresso pelos dois trabalhadores. Outro aspecto importante diz respeito a no elaborar frases contendo dois (ou mais) fatos distintos do tipo banco tomba e prensa p direito pois os fatos antecedentes ao tombamento do banco no so os mesmos da prensagem do p. No exemplo dado, os dois fatos constituem variao do componente tarefa. Entretanto, algumas vezes cometem-se falhas, agrupando-se fatos pertencentes a componentes diferentes, configurando desrespeito s regras do mtodo. Isto geralmente ocasiona a perda de coerncia do esquema (rvore), podendo invalidar o uso do mtodo. Portanto, alm do domnio da linguagem, ainda mais fundamental o domnio dos princpios e regras do mtodo.

2.3.3. CONSTRUO DA RVORE

Organizados os fatos, para se construir a rvore a partir da leso sofrida pelo acidentado, elaboram-se questes como: - o que foi necessrio acontecer para que o Sr. L sofresse traumatismos mltiplos? (recomenda-se evitar formulao do tipo porque Y aconteceu? pois tende a provocar resposta simplificada, no induzindo ao raciocnio). No caso, a resposta : foi necessrio que o Sr. L tivesse sido prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo. A indagao seguinte : este fato (ser prensado...) suficiente para explicar as leses sofridas pelo Sr. L.? No caso, a resposta afirmativa, levando construo do esquema apresentado a seguir.

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T O Sr. L prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo

I O Sr. L sofre traumatismos mltiplos

A esta representao grfica denomina-se encadeamento e significa que o fato de ter sido prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo constituiu condio necessria e suficiente para produzir traumatismos mltiplos no Sr. L. A questo que se coloca a seguir : o que foi necessrio acontecer para que o Sr. L. fosse prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo? A primeira resposta : que a empilhadeira tenha tombado. Em seguida: este fato (tombamento da empilhadeira) foi suficiente para prensar o Sr. L. ou houve necessidade da presena de algum outro fato? No caso, a resposta que o tombamento foi necessrio, mas no suficiente pois uma caracterstica da empilhadeira, isto , a coluna do teto teve participao. representao grfica apresentada a seguir, d-se o nome de conjuno e, no caso, significa que o tombamento da empilhadeira, somado existncia e posio da coluna, foram fatos necessrios e suficientes para que o Sr. L. fosse prensado.

A empilhadeira tomba T O Sr. L. prensado entre a coluna da empilhadeira e o solo

M A coluna do teto situa-se frente e direita

17 Neste ponto podemos refletir sobre a vantagem ou no de continuar o questionamento acerca de uma caracterstica do material (posio da coluna da empilhadeira) ou nos determos neste ponto. A continuidade deste questionamento nos levar a aspectos relativos concepo da mquina (no caso, empilhadeira) que muitas vezes se reveste de grande importncia. No caso, optou-se por no continuar investigando este fato habitual (tambm denominado antecedente-estado ou permanente). Repetindo o mesmo tipo de questionamento podemos chegar figura 1

I Os Srs. A. e L. esto cansados

?
T O Sr. A. muda a posio da empilhadeira T A empilhadeira tomba

T O Srs. A. e L. ganham tempo

T O Sr. L. faz curva em marcha-r

MT A empilhadeira est disponvel

T O Sr. L. opera a empilhadeira

O Sr. L. pren- O Sr. L. sofre sado entre a co- traumatismos luna da empilha- mltiplos deira e o solo M Uma das colunas situa-se frente e direita do condutor

MT A chave da empilhadeira est sobre o painel

MT O chefe da equipe um substituto provisrio

FIGURA 1 - ESQUEMA PARCIAL DE ACIDENTE DE TRABALHO TPICO COM TOMBAMENTO DE EMPILHADEIRA

18 Neste ponto da construo do esquema possvel observar que no foi possvel obter mais informaes sobre fatos que explicassem de maneira mais completa e satisfatria o tombamento da empilhadeira: apenas a execuo de uma curva em marcha r (condio necessria) no nos satisfaz (no suficiente) para explicar o referido tombamento. Representamos esta lacuna de informao com um sinal de interrogao (?). Durante investigaes de acidentes, o surgimento de interrogaes dever nos levar a re-investigar fatos relacionados a cada um dos componentes da atividade na tentativa de completar as lacunas graficamente representadas na rvore por este sinal. Esta regra do mtodo leva ao aprofundamento da investigao do acidente e identificao de fatores situados bem montante da leso. Outro aspecto interessante que, para que o Sr. L. utilizasse a empilhadeira, vrios fatores se conjugaram. Cabe tambm salientar que, alm do domnio da linguagem, aspecto assinalado quando da descrio do AT e da identificao dos fatos, o momento da construo da rvore exige elaborao de raciocnio lgico alm de, evidentemente, treinamento no uso do mtodo. Vale a pena destacar aqui um aspecto que freqentemente constitui fator de erro na construo da rvore e que diz respeito confuso entre seqncia lgica e seqncia cronolgica. Por exemplo, em determinada tarefa, composta por seqncia de operaes hipoteticamente denominadas Ta, Tb e Tc, a incluso de Tc como um fato, na rvore, necessariamente no implicar na incluso de Tb ou Ta, a menos que, aplicadas as regras do mtodo, se constate por exemplo que Ta lgica no desencadeamento do acidente analisado. Retomando nosso exemplo, indagamos as razes do cansao dos Srs. A. e L. e em sua origem encontraremos: so 0h30 (3h30 aps o trmino da jornada normal). Este o nico fato responsvel pelo cansao ou existe outro alm dele? No caso, a resposta segunda parte da questo positiva: o transporte de sacos realizado com palette manual. Tais informaes permitem construir: Tc constituem uma seqncia

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O transporte de sacos realizado com "palette" manual

MT

So 0h30 (3h30 aps o trmino da jornada normal

O Sr. A. e L. esto cansados MT

Continuando sistematicamente as indagaes possvel completar o esquema ou rvore do AT, que se encontra na figura 2. Completado o esquema ou rvore do acidente (figura 2), deve-se ressaltar que no constam duas ausncias: uma, a de que o Sr. L. no possuia habilitao para dirigir empilhadeira e a segunda, que o supervisor dos dois no estava presente. A razo da no introduo de ausncias (algo que no aconteceu ou no estava presente), segundo MONTEAU (36), tem carter sobretudo lgico: no se pode afirmar que o acidente aconteceu simplesmente porque no existiam os meios de evit-lo. Alm disso, ao introduzir uma ausncia, automaticamente tem-se como conseqncia que sua no existncia teria evitado o acidente, o que inverdico em vrias situaes como, por exemplo, ausncia de treinamento: em muitos casos no se tem evidncia de que se o operador tivesse recebido treinamento o acidente teria sido evitado. Conseqncia deste raciocnio - a no ausncia de um fator X qualquer inscrito na rvore teria evitado o acidente - a esterilizao da imaginao ao pensar as medidas de preveno (26).

20

MT O transporte de sacos feito com "palette" manual

I Os Srs. A. e L. esto cansados

?
T T

MT meia noite e meia T O Srs. A.e L. ganham tempo MT O trabalho realizado noite

O Sr. L. muda a empilhadeira de posio T O Sr. L. faz curva em marcha-r

A empilhadeira tomba

MT A empilhadeira est disponvel

T O Sr. L. opera a empilhadeira

T O Sr. L. prensado entre a coluna dianteira direita do teto e o solo

I O Sr. L. sofre politraumatismo

MT Existe um excedente de estoque

MT A equipe est reduzida

MT A chave da empilhadeira est no painel M Uma das colunas do teto fica na frente e direita do condutor

MT A equipe chefiada por substituto provisrio

FIGURA 2 - ESQUEMA DE ACIDENTE DO TRABALHO TPICO COM TOMBAMENTO DE EMPILHADEIRA

21 So possveis outras quatro configuraes ainda no mencionadas, que sero apresentadas a seguir. Quando temos dvidas se um fato A qualquer participou da ocorrncia de um outro B, a forma de representao a linha tracejada, como se segue:

Fato A

Fato B

No caso de haver dvidas quanto ocorrncia do fato A, representa-se a figura por linha tracejada:

Fato A

Fato B

A configurao que se segue denominada disjuno e significa que dois fatos: ser meia-noite e meia e a equipe estar reduzida tm uma origem comum, isto , a realizao de trabalho noite.

MT meia-noite e meia (3h30 aps trmino da

MT

O trabalho realizado noite

MT

A equipe est reduzida

22

A outra configurao a seguinte:

O transporte de sacos feito com "palette" I

O transporte de sacos feito com "palette" I

Os Srs. A. e L. esto cansados MT meia noite e meia (3h30 aps fim da jornada normal)
MT meia noite e meia (3h30 aps fim da jornada normal)

Os Srs. A. e L. esto cansados

O Srs. A.e L. ganham tempo

NO

O Srs. A.e L. ganham tempo

A configurao esquerda com dois segmentos de reta partindo do fato meia noite e meia (MT) necessria para evidenciar que esse e o transporte manual (T) so os dois fatos que se conjugam para gerar o cansao dos dois trabalhadores. Todavia, o querer ganhar tempo decorre apenas do horrio. A configurao direita tem, entretanto outra leitura: o transporte manual e ser meia-noite deram origem ao cansao dos dois trabalhadores e ao desejo de querer ganhar tempo. Ainda um outro tipo de configurao que pode surgir e que relativamente rara, decorre de situao na qual dois ou mais fatos constatados podem, isoladamente, isto , sem necessidade de se conjugarem, dar origem a um terceiro fato (ou quarto, etc). A esta situao denomina-se sobredeterminao e representa-se por:

23

M A matriz da prensa est deteriorada

Fato 1

Fato 3

A pea se quebra

Fato 2

A pea posicionada incorretamente

Neste exemplo a deteriorao da matriz da prensa, por si s capaz de provocar a quebra da pea, mesmo na ausncia do posicionamento incorreto e vice-versa. Algumas vezes difcil identificar tais situaes e a representao grfica sob a forma de conjuno no implica em perda de informao ou em desrespeito s regras do mtodo. Cabe tambm chamar a ateno para a questo da simetria na construo de conjunes e disjunes, dado que, ao constru-las, pressupem-se que os fatos contribuem com o mesmo peso ou intensidade. Este aspecto pode ser observado em todos os esquemas apresentados. Analisando-se acidentes investigados em empresas eventualmente depara-se com conjuno do tipo:

Fato A

NO
Fato X Fato B

24 Esta configurao no pode existir, se respeitados os princpios do mtodo: se os fatos A e B ocorreram da forma habitual, apenas estes dois fatos so incapazes de dar origem variao X. O que costuma ocorrer so situaes habituais muito frgeis em termos de segurana (situaes de baixa fiabilidade), nas quais pequenas variaes, difceis de detectar, passam despercebidas (16, 35). Nestes casos deve-se representar:

Fato A

Fato B

Fato C

?
Neste caso, a variao inicial no detectada representada por um sinal de interrogao, posicionado no mesmo alinhamento dos fatos A e B. Da mesma forma, a configurao apresentada a seguir, embora teoricamente possvel - existncia de recuperao com o fato Z representando o prosseguimento do trabalho como habitualmente desenvolvido - na verdade no se verifica na prtica.

Fato R

Fato Z

Fato S

25 Assim, diante da mesma deve-se checar se est realmente correta (R e S so variaes? Z um fato habitual? Z decorre da conjuno dos fatos R e S?) Um aspecto a ser lembrado que, com o passar do tempo, uma variao pode transformar-se em fato permanente. Por exemplo, um dispositivo qualquer implantado em um equipamento e, inicialmente, tal fato representar uma variao; entretanto, com o passar do tempo transformar-se- em fato habitual ou permanente. Esta uma das razes que torna difcil, em certas circunstncias, estabelecer se determinado fato j pode ser considerado como habitual ou ainda constitui uma variao. Nesta situao adota-se a seguinte representao:

Uma questo a ser colocada neste momento a da apresentao do mtodo ADC com o nvel de detalhamento que vem sendo realizado. primeira vista, esta opo poder parecer fruto de preciosismo acadmico, cujo efeito poder ser o de afugentar profissionais interessados no uso do mtodo. Entretanto duas ordens de fatores determinaram essa opo. A primeira refere-se constatao, feita em 1985 pelo Institut pour lAmelioration des Conditions de Traivail - INPACT
5

que, avaliando a utilizao do mtodo ADC na

Frana, concluiu que sua difuso acompanhara-se de algumas deturpaes limitantes de suas potencialidades (16). Nesse mesmo sentido, tambm merece meno estudo realizado em 1982, pelo prprio INRS (14), relativo implantao controlada do mtodo, entre engenheiros e tcnicos de segurana de instituio estatal ligada Seguridade Social. Estes profissionais, com vrios anos de experincia em segurana do trabalho (53% dos quais com mais de 10 anos de experincia) foram submetidos a treinamento para uso do mtodo e, posteriormente seu desempenho foi avaliado. Nesta avaliao (14) constatou-se que, embora em 57% dos casos o desempenho

rgo de assessoramento da Confederation Franaise Democratique du Travail - CFDT, uma das centrais sindicais de trabalhadores da Frana.

26 pudesse ser considerado bom, foram encontrados vrios tipos de erros, classificados em duas categorias: erros relacionados coleta e organizao das informaes: descries imprecisas; mais de um fato organizado de maneira associada; interrupo precoce da coleta de informaes com conseqentes lacunas; no utilizao das categorias de anlise - Indivduo, Tarefa, Material e Meio de Trabalho, particularmente importante na investigao de acidentes nos quais as variaes no so evidentes; interpretao ao invs de descrio de fatos; erros relacionados coerncia lgica da ADC: problemas na construo de conjunes (frequentemente relacionados com organizao

associada de fatos j mencionada); problemas na construo de disjunes; estabelecimento de relaes fato antecedente - fato conseqente quando na verdade tratavam-se de fatos independentes; apresentao invertida de fato antecedente - fato conseqente. Esse estudo (14) revela que, mesmo tratando-se de profissionais (engenheiros e tcnicos de segurana) experimentados e submetidos a treinamento, o domnio dos princpios do mtodo, imprescindvel sua adequada utilizao, tarefa que exige estudo, discusses e reciclagens simultaneamente prtica, isto , aplicao do mtodo na investigao de acidentes. A segunda ordem de fatores refere-se experincia de utilizao do mtodo em Botucatu que ser abordada frente.

2.3.4. LEITURA E INTERPRETAO DA RVORE

A leitura da rvore referente ao acidente do tombamento da empilhadeira revela, de imediato, que vrios fatos (ou fatores), em sua quase totalidade consistindo de variaes, estiveram implicados na gnese do mesmo. Uma segunda constatao que os fatores (ou fatos) identificados no se restringem apenas aos imediatamente precedentes leso mas, alargando progressivamente o campo de investigao, permitem a identificao de fatores organizacionais situados montante em relao quela.

27 A leitura da rvore, realizada da esquerda para a direita revela que realmente a investigao, neste acidente, no foi capaz de avanar mais, isto , no foi possvel descobrir a razo da existncia de um excedente de estoque, nem tampouco que outra razo (fato) alm desta levou extenso da jornada de trabalho (trabalho noturno). Se, durante a coleta de informaes, a regra era de no efetuar interpretaes, o momento da leitura da rvore sobretudo interpretativo. o

momento no qual se efetua o que pode ser chamado de anlise clnica do acidente (32) e que permite examinar o encadeamento dos fatores que desembocaram no mesmo, identificando o que, inicialmente, os autores que desenvolveram o mtodo denominaram de focos de risco (16, 30), conceito este que, progressivamente elaborado, evoluiu para o de fator potencial de acidentes (10, 33).

2.3.5. IDENTIFICAO DE MEDIDAS PREVENTIVAS

preciso ter sempre em mente que toda a investigao do acidente tem por objetivo a identificao dos fatores que participaram da gnese do mesmo, com vistas preveno. Para tanto, imprescindvel que as etapas subseqentes construo da rvore sejam realizadas com o mesmo rigor. Neste sentido, para cada fato devero ser buscadas medidas curativas. Nesta fase, diferentemente das precedentes, segundo MERIC (26), deve-se deixar a imaginao funcionar. perfeitamente possvel que, para determinados fatores ou fatos, no se conheam medidas curativas: elas ainda esto para ser desenvolvidas e, nesse sentido, preciso dar asas imaginao. Uma recomendao prtica dos especialistas com longa experincia no mtodo (25, 36) a de que, se por um lado a coleta de informaes e a construo da rvore devem realizar-se aps o menor intervalo de tempo possvel da ocorrncia do AT, a identificao de medidas curativas, no. Ou seja, investiga-se o acidente e em seguida constri-se a rvore, mas somente aps alguns dias retoma-se a discusso visando a busca de medidas curativas. A razo alegada que aps alguns dias, haveria um certo distanciamento que propiciaria a compreenso do acidente de maneira mais global.

28 preciso no esquecer que a investigao do AT com o mtodo de rvore de causas um processo a ser desenvolvido coletivamente, com participao de diversos atores (acidentado, colegas de trabalho, contra-mestres, etc.), como j foi salientado anteriormente. Neste sentido, PHAM (40) chama a ateno quanto aos aspectos pedaggicos do mtodo, relacionados ao trabalho em grupo e com participao de elementos de diversos nveis hierrquicos. A etapa de elaborao de medidas curativas tambm deve respeitar esta recomendao de trabalho em equipe. Um aspecto que deve ser reforado e, de certa forma, relacionado com a recomendao de dar asas imaginao, diz respeito a eventuais avaliaes quanto ao custo das medidas curativas propostas. Todavia, o momento de preocupar-se com tal aspecto, isto , com a relao custo/eficcia vir quando da escolha das medidas a serem implantadas (23). E, neste sentido, quanto maior o leque de medidas curativas propostas, maiores as possibilidades de escolha. Segundo MERIC, MONTEAU e SZEKELY (23) esta fase do trabalho apela aos conhecimentos, experincia e imaginao. Segundo estes autores, na verdade existem apenas dois grandes grupos de medidas de preveno possveis: as que suprimem os fatores de acidente e as que os tornam compatveis com o desenvolvimento do trabalho em condies de segurana, isto , sem que sobrevenham acidentes. Tomando como exemplo um fator de acidente frequentemente encontrado em vrias empresas, como o caso da utilizao de uma mesma mquina ou equipamento por diferentes equipes e ou servios, de forma mais ou menos anrquica, possivel constatar que este fator costuma estar na origem de outros, de modo a configurar uma disjuno. Como medidas curativas, diante de situao como esta, pode-se propor: que a mquina e ou equipamento passe a ter um responsvel; que somente este a opere; adoo de providncias relativas sua manuteno (por exemplo, pelo responsvel) etc..

2.3.6. ESCOLHA DE MEDIDAS PREVENTIVAS

Se por um lado fcil calcular o custo da adoo de uma medida preventiva, por outro lado, a avaliao de sua eficcia coloca vrios problemas. Disto

29 decorre que, frequentemente, os aspectos relativos aos custos acabam

preponderando. Quanto aos aspectos tcnicos a serem observados por ocasio da anlise das medidas de preveno pelo menos seis critrios so considerados fundamentais (23): 1) estabilidade da medida em relao ao tempo: por exemplo, medidas que implicam apenas em modificaes do comportamento dos operadores em geral so pouco estveis, principalmente se associadas ao item a seguir; 2) custo da medida para o operador: medidas que implicam em esforos adicionais para o operador em geral so rapidamente abandonadas; 3) deslocamento do risco ou surgimento de novos riscos: este um aspecto frequentemente esquecido de ser analisado e, realmente, uma medida de preveno adotada em relao a determinado risco, pode introduzir um novo risco no previsto inicialmente; 4) a amplitude da medida: algumas medidas de preveno tm alcance limitado enquanto outras, na medida em que suprimem fatores comuns a vrios acidentes, apresentam alcance ampliado; 5) nvel de anterioridade lgica: quanto mais montante em relao leso, em geral maior sua amplitude de atuao (item anterior) mas, alm disso, seus efeitos podem se fazer sentir sobre outros fatores, inclusive no se restringindo a fatores do acidente considerado como caso-ndice da medida; 6) prazo de aplicao: aps a ocorrncia do acidente, algumas medidas tm de ser adotadas sem tardar, visando evitar a repetio do mesmo acidente e isto deve ser feito independentemente da adoo de outras medidas que dependero no s de prazos para sua implantao mas tambm de negociao no interior da empresa.

2.4. CONCEITO DE FATOR POTENCIAL DE ACIDENTES


A exposio realizada at o momento abordou o mtodo ADC como uma ferramenta de diagnstico dos fatores implicados na gnese dos acidentes de

30 trabalho, a partir da qual a preveno pode ser pensada e colocada em prtica de maneira mais ampla e, portanto, mais eficaz. Um conceito importante para a preveno o de fator potencial de acidentes que, apesar de no completamente elaborado do ponto de vista cientfico, apresenta grande valor prtico. Inicialmente denominados focos de risco (32) ou fatores de risco (33) que, ao serem progressivamente desenvolvidos, passaram a ser denominados fatores potenciais de acidentes (10, 12, 15, 23), elaborados a partir de fatores especficos e circunscritos que so os fatos (ou fatores) representados nas rvores. Para a elaborao do conceito de fator potencial de acidente - FPA considera-se que o acidente conseqncia da degradao de uma situao de trabalho que, montante da leso, apresenta caractersticas especficas. justamente este carter especfico que propicia a formulao da noo de FPA (15) Tomando como exemplo um acidente no qual teve participao a utilizao de uma faca em substituio a uma tesoura inexistente no posto de trabalho, podemos generalizar, dizendo que a falta de uma ferramenta apropriada (ou adequada) ensejou a utilizao de uma outra, imprpria ou inadequada. possvel ento formular de maneira mais geral os respectivos FPA - ausncia de ferramenta adequada e uso de ferramenta imprpria. A questo que imediatamente se coloca a da utilizao desta formulao. O raciocnio que se faz que a falta de uma ferramenta apropriada em determinado posto de trabalho, provavelmente no um fato isolado, podendo-se repetir em outros postos de trabalho da empresa. Este fato configura um FPA que dever ser sistematicamente pesquisado, visando a preveno de outros acidentes nos quais este tipo de fator possa vir a participar6. O problema que se coloca o do grau de generalizao timo do ponto de vista da operacionalizao do conceito. Examinemos um segundo exemplo no qual a possibilidade de acesso da mo zona de operao de uma mquina foi identificado como fator de acidente. Neste caso, uma generalizao do tipo mquina

Na origem desse fator potencial, geralmente encontram-se outros mais gerais como falha e ou inadequao da organizao do trabalho no que diz respeito ao aprovisionamento dos postos de trabalho com instrumentos, ferramentas, materiais necessrios e apropriados execuo das tarefas, cuja conseqncia a improvisao, com conseqncias negativas para a segurana.

31 perigosa ampla demais e pouco operacional enquanto mquina com zona de operao permitindo acesso de parte do corpo constitui uma formulao que facilita a preveno na medida em que, a partir dela, todas as mquinas sero verificadas quanto a esta caracterstica. Segundo os formuladores do conceito de fator potencial de acidentes (15) este possui quatro propriedades: 1) sua presena possibilita a ocorrncia de acidentes do trabalho; 2) apresenta carter geral tal que pode ser encontrado em vrias situaes de trabalho; 3) propicia a busca de medidas de preveno; 4) facilita o encontro de solues visando a supresso ou neutralizao dos fatores de riscos de acidentes. Embora ainda esteja por ser realizado o que pode ser chamado de recenseamento de fatores potenciais de acidentes, alguns deles so j suficientemente conhecidos, principalmente em funo de sua freqncia de aparecimento (10, 12, 15, 23, 24): - co-atividade, isto , duas ou mais equipes diferentes trabalhando simultaneamente na mesma rea; - incompatibilidade de materiais de geraes diferentes; - utilizao anrquica de um mesmo material por vrios servios, equipes, indivduos; - m circulao de informao; - inexistncia de dispositivo de segurana; - insuficincia de dispositivo de segurana por concepo; - insuficincia/inadequao de aprovisionamento de postos de trabalho.

32

2.5. POTENCIALIDADES E LIMITAES


Fundamentado numa concepo mais ampla em relao ao acidente fenmeno pluricausal resultante do disfuncionamento de um sistema scio-tcnico aberto - o mtodo ADC permite a identificao de fatores causais que ultrapassam os antecedentes mais prximos da leso produzindo anlises ricas e aprofundadas (22, 32). O questionamento sistemtico, que faz parte das regras do mtodo, conduz a indagaes acerca de aspectos situados distncia do AT como, por exemplo, concepo de mquinas e organizao do trabalho. O mtodo ADC, segundo PHAM e MONTEAU (39) permite particularmente estabelecer a complexidade do fenmeno acidente ao considerar o mximo de elementos da situao de trabalho. Como conseqncia, as possibilidades de preveno tambm se ampliam (22, 23, 39). A representao esquemtica do acidente - rvore - torna o mtodo um verdadeiro instrumento de comunicao (22, 40) pois permite que o mesmo seja visualizado de forma global e detalhada. Este aspecto, aliado ao princpio que determina que a investigao dos fatores de acidente se apoie sobre o rigor e a lgica e que somente fatos constem da rvore, faz do mtodo ADC uma ferramenta de dilogo entre diversos atores no interior da empresa (22). Da mesma forma, ao colocar diferentes interlocutores face a face para discutir os acidentes ocorridos, passa a influenciar o comportamento em relao preveno e, dessa forma, pode ser considerado como uma ferramenta de mudana das prticas de preveno (22,39). PHAM (40) assinala que a aplicao do mtodo ADC leva a um melhor conhecimento do trabalho e de seus riscos; ao aprendizado do confronto de opinies a partir de informaes de naturezas e de fontes diversas e, sobretudo, de resoluo de problemas em grupo. Se por um lado o mtodo ADC parte da concepo de acidente como fenmeno pluri-causal, por outro lado sua aplicao revela de maneira clara este aspecto, constituindo pois ferramenta valiosa para a superao da viso dicotmica (fatores humanos e fatores tcnicos) por referncia aos fatores envolvidos na gnese dos acidentes de trabalho. Importante potencialidade do mtodo representada pelo fato de que, mesmo desconhecendo o processo de produo no qual sobreveio o AT, o domnio

33 do mesmo permite ao investigador elaborar as perguntas necessrias, para que os tcnicos conhecedores do processo as respondam e, desta forma, sejam reconstitudos os principais fatos do acidente, possibilitando a construio da rvore de causas e sua utilizao com vistas preveno. Como aspectos limitantes sua utilizao, a experincia francesa tem permitido identificar algumas dificuldades (14, 16) que, quando no enfrentadas e resolvidas, tm levado a uma utilizao deturpada do mtodo, em geral com conseqncias para a preveno (16). Como pr-requisitos sua aplicao, o mtodo ADC exige domnio de linguagem e treinamento (14, 16, 25). Alm disso, no perodo inicial de sua utilizao por tcnicos recentemente treinados importante a previso de reciclagens e, ou de acompanhamento (16, 40). Quanto ao treinamento em si, aspectos como deficincias no ensino do mtodo, em geral relacionadas qualidade dos professores, curta durao dos cursos, ausncia de programas de acompanhamento posterior j foram identificados como implicados no uso deturpado do mesmo (14, 16). Outro aspecto apontado como fator limitante relaciona-se ao dispndio de tempo necessrio adequada execuo de todas as fases do mtodo, bem como a participao de diferentes tipos de profissionais de diferentes nveis hierrquicos, conforme a fase de aplicao, da coleta de dados escolha de medidas de preveno. Este aspecto tem limitado a aplicao do mtodo pelas empresas (14, 16, 24, 25). Segundo PHAM e MONTEAU (39) a aplicao durvel do mtodo ADC depende da capacidade da empresa para integrar esta ao a uma poltica de preveno planejada e concebida como um dos elementos de gerenciamento da empresa. A vontade poltica da empresa necessria, sem dvida implantao do mtodo na investigao de seus acidentes de trabalho, que poderemos denominar ponto de partida. Entretanto um aspecto ainda no discutido pelos pesquisadores diz respeito fase de escolha de medidas de preveno a partir da investigao de um ou mais acidentes, quando confrontada com o Cdigo do Trabalho em vigor na Frana. Por exemplo, o mtodo ADC propicia a identificao de fatores organizacionais localizados bem montante da leso (como ficou evidenciado no

34 acidente do tombamento da empilhadeira); na medida em que tais fatores (como outros) no esto previstos no cdigo citado, a adoo de medidas curativas relativas aos mesmos depende exclusivamente de negociao entre os diversos interlocutores, com interesses muitas vezes opostos.

3. EXPERINCIA DE UTILIZAO DO MTODO DE RVORE DE CAUSAS EM BOTUCATU


Em fins de 1991 o Programa de Sade do Trabalhador, P.S.T., de Botucatu-SP, desenvolvido desde 1986 sob forma de cooperao entre o Escritrio Regional de Sade - ERSA-24 e a Disciplina de Medicina do Trabalho do Departamento de Sade Pblica, da Faculdade de Medicina de Botucatu-UNESP, decidiu concentrar seus esforos no estudo e na preveno dos acidentes de trabalho. Inicialmente, cabe assinalar que, enquanto atividade de um P.S.T., a utilizao do mtodo ADC se processa em situao diferente daquelas para as quais o mtodo foi desenvolvido. Isto significa na prtica que, em mdia, a coleta de dados dos mais de 100 acidentes do trabalho tpicos investigados, ocorreu cerca de 3 semanas aps o AT. Tal perodo de latncia relaciona-se com a emisso e chegada das Comunicaes de Acidentes de Trabalho - CAT ao PST. Outra dificuldade encontrada (e que tambm diz respeito coleta de dados) a de confrontao simultnea dos investigadores com os diferentes interlocutores da empresa (acidentado, colegas de trabalho, supervisores, etc.), o que aumenta o dispndio de tempo nesta etapa e algumas vezes coloca os investigadores do AT diante de informaes contraditrias dadas, por exemplo, pelo acidentado e seu supervisor. Nesse caso preciso procurar sempre esclarecer as dvidas suscitadas, fazer novos questionamentos mas, no limite, optar pela informao que as evidncias apontam como a mais provvel. Em relao a este aspecto a experincia do investigador na utilizao do mtodo tem grande valor. Outro aspecto a ser salientado o de que, na prtica de um PST, no possvel seguir a recomendao de que a investigao seja efetuada por tcnicos e por trabalhadores que conheam detalhadamente a execuo habitual da tarefa,

35 cujo desenvolvimento deu origem ao acidente, pois, muitas vezes, a ocorrncia do AT que desencadeia a primeira visita empresa. Este aspecto, entretanto, no considerado essencial, dado que o domnio dos fundamentos do mtodo ADC possibilita ao investigador a formulao das questes necessrias obteno de informaes sobre os fatores do acidente e compreenso de como evoluiu a degradao das condies de trabalho em cada um de seus elementos (indivduo, tarefa, material e meio) e que culminaram com o AT. Quanto seleo, optou-se por investigar os acidentes de trabalho tpicos ocorridos no setor industrial de Botucatu e de maior gravidade (caracterstica estabelecida a partir do tempo de afastamento e natureza da leso), portanto em desacordo com a orientao dos autores do mtodo (17, 22, 23, 32). Tal deciso baseou-se no conhecimento do hbito, quase sistemtico entre ns, da no emisso de CAT em casos de AT de menor gravidade, ao qual se acrescenta a inexistncia, na prtica, de sanes legais contra empresas quando da ocorrncia de acidentes graves e, ou fatais, apesar de previstas nos Cdigos Civil e Penal. Uma das conseqncias da utilizao exclusiva dos critrios

mencionados no pargrafo anterior foi a aplicao do mtodo em situaes nas quais o mesmo era perfeitamente dispensvel, alis como j salientavam MONTEAU e FAVARO (35) em relao escolha do mtodo de investigao, que depende tanto do nvel de segurana j alcanado, quanto da complexidade do objeto de anlise. Trata-se, por exemplo, de acidentes com alguns tipos de mquinas como prensas, guilhotinas, dobradeiras com acionamento por pedal, alimentao manual e zona de operao aberta permitindo acesso de mos etc., nos quais a situao de risco permanente, material... e diretamente observvel (35). Nestes casos a utilizao do mtodo ADC, implicando em vrias horas de trabalho e discusso, pode ser perfeitamente dispensada. Por outro lado, vrias destas condies configuram situao de perigo grave e iminente, exigindo adoo de medidas de preveno no menor prazo possvel. Cabe entretanto registrar que, em situaes como a descrita acima, freqente o registro de descuido do trabalhador e ato inseguro na investigao efetuada pela empresa e, ou na prpria Comunicao de Acidente do Trabalho.

36 Em nossa opinio, em que pesem as dificuldades mencionadas, como perodo de latncia entre a ocorrncia do acidente e a coleta de informaes, participao de funcionrios das empresas apenas na fase de coleta de informaes, sem participao na elaborao da rvore, as etapas iniciais do mtodo - coleta de informaes, leitura e interpretao da rvore (itens 2.3.1. a 2.3.4.) - puderam ser razoavelmente desenvolvidas por parte dos profissionais do PST. Entretanto, como o mtodo ADC pressupe o engajamento da empresa, sendo pois parte de uma poltica global de segurana desta (39, 41), neste sentido, a experincia no se concretizou. As propostas de medidas de preveno no foram objeto de discusso entre interlocutores de vrios nveis hierrquicos da empresa e profissionais do PST, restringindo-se a propostas corretivas por parte deste ltimo. Pode-se dizer que foi possvel, at certo ponto, dominar os princpios do mtodo e utiliz-lo preponderantemente como instrumento de sensibilizao para a noo de pluricausalidade dos acidentes do trabalho e, portanto, como instrumento de confrontao em relao culpabilizao do acidentado pelo evento que o vitimou. Quanto ao seu emprego como instrumento de preveno, pode-se dizer que a experincia no teve condies de concretizar-se na plenitude que as potencialidades do mtodo so capazes de propiciar, por razes j expostas. Das empresas de maior porte do municpio de Botucatu, possuidoras de Servio Especializado em Segurana e Medicina do Trabalho - SESMT, apenas uma interessou-se pelo mtodo, oferecendo oportunidade de treinamento no uso do mesmo a alguns de seus profissionais.

4.

DISCUSSO

DE

CASUSTICA

DE

BOTUCATU

COM

ESPECIALISTAS DO INRS - FRANA


Inicialmente cabe destacar a situao privilegiada do PST de Botucatu, particularmente de acesso a referncias bibliogrficas e de interlocuo com especialistas brasileiros e estrangeiros, decorrente do fato do programa desenvolverse com participao direta de profissionais da universidade. Esta circunstncia permitiu o aprofundamento do estudo do mtodo ADC, que culminou com a

37 discusso de acidentes investigados em Botucatu com especialistas do Centro de Pesquisa do Institut National de Recherche et de Scurit - INRS, na Frana. Do total de acidentes do trabalho tpicos investigados em Botucatu, 42 foram discutidos com especialistas franceses. Para cada um destes acidentes, haviam sido previamente desenvolvidas as seguintes etapas: coleta de informaes (descries detalhadas, acompanhadas de esquemas e de fotografias), organizao das informaes e construo dos esquemas (rvores). As primeiras discusses mostraram que as descries continham informaes adequadas s exigncias do mtodo e as lacunas existentes no eram, segundo os especialistas franceses, maiores do que o esperado. Em alguns casos entretanto, faltou-nos experincia para, no mnimo, tentar aprofundar a investigao de alguns fatores organizacionais situados bem montante da leso. Quanto s formulaes de alguns fatores, tambm s primeiras discusses, evidenciou-se que as mesmas no eram adequadas, tanto no que se referia linguagem, como o emprego de verbos que por si s implicavam em interpretao (pensar, desejar, querer, tentar etc), devendo ser substitudos pela descrio dos gestos ou atos, quanto por algumas formulaes que continham mais de um fato, no raramente classificados como componentes diferentes da atividade, como por exemplo o Sr. Y cai e fratura a perna. O que parece simples questo de semntica, na verdade configura uma construo impeditiva da elaborao coerente da rvore. O Sr. Y fratura a perna (componente indivduo) tem antecedente(s) diversos de o Sr. Y cai (componente tarefa). A retomada desses aspectos, j comentados no item 2, decorre de constituirem erros cometidos no s pelos tcnicos franceses no seu aprendizado, mas tambm por ns, isto , erros conhecidos, acerca dos quais interessados no uso do mtodo e eventuais treinandos devem ser devidamente alertados. O abandono da preciso de linguagem, do conceito de variao, da categoria de anlise com seus componentes - indivduo, tarefa, material e meio de trabalho, configura uso deturpado do Mtodo ADC. Na verdade, nestas circunstncias, trata-se de mtodo que no o de rvore de Causas pois este, corretamente aplicado aos mesmos acidentes por diferentes pesquisadores deve fator(es)

38 chegar aos mesmos resultados, o que no ocorre quando suas regras no so obedecidas. Outra impropriedade cometida com alguma freqncia nas rvores botucatuenses consistia na descrio seqencial de passos da tarefa que no estavam implicados na ocorrncia do AT, isto , no configuravam fato ou fator de acidente. Isto provavelmente teve origem na miscigenao de anlise de modo operatrio com o mtodo ADC. Cabe tambm assinalar o aparecimento de conjunes incompatveis com os princpios do mtodo, como dois ou trs fatos habituais originando uma variao. Na verdade isto ocorreu sempre em situaes anlogas s j descritas na Frana (14), nas quais a maioria dos fatores de acidente estando permanentemente presentes bem antes do acidente... basta uma pequena alterao para que o acidente sobrevenha (35). Como j foi comentado, a pequena alterao, quase sempre no detectada nessas situaes, deve ser representada por uma interrogao. Em resumo, pode-se dizer que vrios aspectos relativos construo das rvores foram alterados, com os novos esquemas apresentando diferenas significativas em relao aos iniciais. Isto, por um lado, aponta indubitavelmente para a necessidade de treinamento adequado e acompanhamento no uso do mtodo, com reciclagens peridicas, pelo menos inicialmente. Por outro lado, pensando na nalise de um conjunto de rvores com o objetivo de realizar o diagnstico de segurana de uma empresa, ou de um ramo industrial ou mesmo de uma regio, por meio do conceito de fator potencial de acidentes, preciso que as mesmas tenham sido construdas respeitando fielmente os princpios do mtodo. Outra razo para a insistncia no respeito s regras do mtodo que o contrrio disto representa o uso degradado do mesmo, com srio risco de anular suas potencialidades e, no limite, chegar-se construo de rvores de culpados, expresso cunhada por um dos pesquisadores do INRS.

39

5. A NOVA NR-57: IMPLICAES DA OBRIGATORIEDADE DO USO DO MTODO DE RVORE DE CAUSAS


Inicialmente necessrio salientar que no nosso objetivo analisar a nova NR-5 (30) como um todo, mas apenas seu Anexo III: Estudo de Doenas e Acidentes do Trabalho Em alguns aspectos este anexo representa considervel avano em relao ao Anexo II da norma revogada (29) que, ao formular no singular causa do acidente e causa apurada, trazia implcita a concepo monocausal de fenmenos sabidamente pluricausais e, ao estabelecer responsabilidade, induzia

identificao de culpados. No anexo III da nova NR-5 (30) a concepo pluricausal est expressa, tanto nos Princpios Bsicos: O estudo de doenas e acidentes do trabalho deve indicar todas as situaes que combinadas, levaram ocorrncia indesejada..., como nos objetivos especficos: levantar o maior nmero possvel de causas desencadeantes da doena ou do acidente do trabalho. Outro aspecto positivo importante do anexo III da nova NR-5 (30) refere-se restrio concepo dicotmica ato inseguro - condies inseguras e substituio da busca de culpados pela identificao de fatores causais: convm no recomendar as concluses do tipo Ato Inseguro ou Condies Inseguras - as quais, pela generalidade, conseguem, no mximo, definir eventuais culpados mas nunca causas - estas sim eliminveis. Estes dois aspectos, abordagem do acidente do trabalho como fenmeno pluricausal e cerceamento dos mecanismos de culpabilizao

representam avano significativo em relao norma anterior. Quanto utilizao do mtodo de rvore de causas, conforme exigncia da nova norma, algumas questes merecem ser colocadas no sentido de contribuir para o debate sobre um grave problema de sade pblica - o dos acidentes do trabalho.
No momento em que a elaborao deste texto est sendo finalizada, a Portaria N 5 de 18 de abril de 1994, com nova redao para a Norma Regulamentadora N 5 (30) e supensa por 180 dias a contar de 11 de agosto de 1994 (31), aguarda redao definitiva. Entretanto, a proposta mais recente (Portaria de N 1.351 do Ministrio do
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40 Uma primeira colocao a de que a extenso e gravidade deste problema no Brasil merece uma abordagem global que vise, desde os aspectos ligados ao registro das informaes junto Previdncia Social (represso no notificao, melhoria da qualidade de informaes das CAT, etc), passando pelos aspectos relacionados assistncia mdica aos acidentados (garantia de assistncia imediata aps o acidente, acesso aos vrios nveis de assistncia, etc.), enfrentamento das questes relacionadas com a readaptao e re-integrao dos acidentados e, sobretudo, colocao em prtica de meios de preveno destes fenmenos. necessria a definio de uma poltica global com diretrizes estabelecidas a nvel de Governo Federal, envolvendo no s ministrios diretamente envolvidos com as questes Trabalho e Sade, mas realmente ampliando a viso do problema, ao qual dizem respeito vrios outros aspectos como, por exemplo, poltica industrial, agrcola, de educao, de transporte, etc. Se no interior de uma empresa, a ocorrncia de um acidente de trabalho sintoma de disfuncionamento, como discutiu-se em vrios momentos deste texto, no interior da sociedade brasileira, os acidentes do trabalho, com a extenso e gravidade com que vm ocorrendo, esto a revelar um grande disfuncionamento desta mesma sociedade. A nvel poltico, entretanto no fcil tomar decises setoriais mantendo os pontos de referncia globais, principalmente na ausncia de definio de uma poltica de trabalho e sade. Tampouco a ausncia de tal poltica dever imobilizar os setores progressistas que, no interior do aparelho de Estado desenvolvem aes visando o avano em direo a melhores condies de trabalho. com estas questes em mente que ser analisada a implantao do mtodo de rvore de causas via Anexo III da NR-58 (30), apenas em relao a investigaes de acidentes do trabalho, aos quais o mtodo efetivamente se aplica. O primeiro aspecto diz respeito ao uso generalizado do mtodo no Brasil que, acreditamos, seja muito difcil, para no dizer impossvel. preciso levar

Trabalho, Dirio Oficial da Unio, 02/01/95, p 49-52) mantem inalterada a redao da Portaria N 5, de 18 de abril de 1994 (30), no tocante s investigaes de acidentes do trabalho. 8 A Portaria de N 1.351 do Ministrio do Trabalho (Dirio Oficial da Unio, 02/01/95, p 49-52) mantem, no tocante s investigaes de acidentes do trabalho, a mesma redao da Portaria N 5, de 18 de abril de 1994 (30)

41 em conta a grande heterogeneidade das empresas brasileiras em relao s condies de segurana e preciso que se considere esta caracterstica quando da adoo de medidas de preveno sensu lato. A prtica cotidiana, alis, tem revelado que no interior de uma mesma empresa possvel constatar-se diferenas significativas entre seus vrios setores em relao segurana. Por outro lado, o quadro epidemiolgico dos acidentes do trabalho em nosso pas - incidncia elevada com elevada proporo de acidentes graves e fatais - indica situao na qual a adoo de medidas tcnicas de preveno (segurana de mquinas, melhoria na concepo de postos de trabalho e eliminao de modos operatrios perigosos) sero capazes de fazer baixar a incidncia e diminuir a gravidade destes fenmenos, como j explicitado neste texto (item 2.1.). O segundo aspecto, relacionado ao anterior, diz respeito s garantias de treinamento mnimo, necessrio prtica do mtodo ADC nos termos propostos pela nova NR-5 (30). Ao longo da descrio do mtodo e da apresentao da experincia desenvolvida pelo PST de Botucatu tentou-se esclarecer tratar-se de mtodo, com exigncias tais para sua utilizao adequada, que torna imprescindveis: treinamento, acompanhamento posterior e, ou reciclagens. O mtodo ADC exige bem mais do que perguntar por que - alis no exatamente a pergunta mais indicada - e unir as causas levantadas... atravs de linhas que demonstrem as relaes entre elas (30). Isto no significa, absolutamente, abandonar a idia de sua utilizao. Pelo contrrio, trata-se exatamente de fazer o diagnstico da situao para iniciar uma longa caminhada em direo segurana do trabalho, na qual, se adequadamente utilizado, o Mtodo ADC certamente ter um lugar reservado. Nesse sentido, atualmente no se observam condies, particularmente em termos de recursos humanos, para dar incio a treinamento da envergadura exigida para por em prtica este mtodo de investigao de AT, nos moldes propostos pela Secretaria de Segurana e Sade no Trabalho - SSST do Ministrio do Trabalho. Um terceiro aspecto tambm bastante discutvel, diz respeito s investigaes serem conduzidas por grupos encarregados das anlises, designados pela CIPA. No nosso entender, esta proposta traz subjacente a no necessidade de

42 treinamento, em contradio com a experincia de mais de 20 anos de utilizao do mtodo na Frana. Mesmo considerando sua utilizao pelos prprios cipeiros, cabe assinalar que a nova NR-5 (30) em nada alterou o tempo de mandato dos mesmos, mantendo tambm a possibilidade de apenas uma re-eleio; isto significa treinar novos profissionais a cada dois anos (supondo que os mandatos sejam coincidentes e que todos os cipeiros sejam reeleitos uma vez). Um quarto aspecto a ser questionado relaciona-se aplicao do mtodo para a investigao de todo e qualquer acidente. Deve-se ponderar, por um lado, que a aplicao correta do mtodo ADC exige tempo - horas de trabalho e, sobretudo, trabalho em equipe. Por outro lado, existem numerosas situaes nas quais o perigo, fazendo parte da condio habitual de trabalho, to evidente que simples inspees so suficientes para indicao de medidas de preveno. Cabe, entretanto reafirmar que, para alguns tipos de acidente, particularmente os que envolvem aspectos organizacionais, o mtodo ADC propicia a ampliao do campo de investigao, como bem exemplifica o acidente do tombamento da empilhadeira, com evidentes repercusses positivas em termos preventivos. Nossa inteno, j manifestada na introduo, a de iniciar o debate sobre as possibilidades reais de utilizao de um mtodo de investigao de acidentes de trabalho que, acreditamos, possa vir a ser til preveno destes fenmenos no Brasil, sem perder de vista o contexto para o qual o mesmo foi desenvolvido. Nesse sentido, a implantao mais abrangente do mtodo de rvore de causas dever ser compreendida como objetivo a ser atingido a longo prazo. Entretanto, para que isto possa vir a acontecer, ser necessrio dar incio formao de recursos humanos, seja no interior de empresas, seja em instituies pblicas como o Ministrio do Trabalho, e programas de sade do trabalhador. Cabe relembrar que, mesmo na Frana, onde foi desenvolvido h mais de 20 anos, este mtodo ainda no tem aplicao universal, isto , no utilizado em todas as grandes empresas (menos ainda nas mdias e pequenas) e, em relao s diferentes regies, sua difuso tambm no homognea. Em 1986, o INPACT (16), organismo ligado organizao sindical de trabalhadores,

43 Confederation Franaise Democratique du Travail - CFDT, avaliava que, das 16 regies administrativas que compem a seguridade social francesa, o mtodo ADC podia ser considerado implantado em quatro. A nova NR-5, em seu Anexo III (30), ao omitir o contedo, os princpios e as regras do mtodo de rvore de causas, ao mesmo tempo em que torna seu uso obrigatrio, sem prever condies mnimas de treinamento, poder estar contribuindo para que uma boa ferramenta, ao ser submetida utilizao imprpria, seja destruda ou, no mnimo, danificada. Evidentemente, a portaria ministerial (30) ao colocar em pauta a questo de como conduzir as investigaes dos acidentes de trabalho, traz baila uma discusso da maior importncia. Entretanto, o encaminhamento de solues para este problema passa, necessariamente, pela considerao da

diversidade/heterogeneidade das condies de (in)segurana prevalentes no pas, pelas questes relativas aos recursos humanos existentes - treinamento e reciclagem dos mesmos, existncia de profissionais que j dominem os mtodos a serem utilizados para poder ensin-los, etc. Entendemos que a aplicao adequada do mtodo ADC por algumas empresas poder vir a ter um efeito demonstrativo importante uma vez que todas suas etapas podero ser desenvolvidas, o que no aconteceu, por exemplo, no PST de Botucatu, pois as etapas de propostas de medidas curativas ou corretivas e de escolha de medidas a serem implantadas, verdadeiramente no se concretizaram. Nesse ponto cabe indagar porque no iniciar a implantao do mtodo ADC em algumas empresas que j atingiram condies mnimas de segurana e, ou possuidoras de Servios Especializados em Engenharia de Segurana e Medicina do Trabalho - SESMT, que inclua pelo menos um engenheiro de segurana e com recomendao expressa de participao de cipeiros, do acidentado, contramestre, e de profissionais de nveis hierrquicos superiores, que detenham poder de deciso (por exemplo quanto a medidas de segurana a serem implantadas), de modo a configurar realmente um trabalho em equipe? Convm reafirmar aqui, a observao de PHAM (39) a aplicao duradoura do mtodo ADC depende da capacidade da empresa de integrar esta

44 prtica a uma poltica de preveno planejada e concebida como um dos elementos do gerenciamento da empresa. Conhecendo o mtodo ADC, tendo participado de sua utilizao em Botucatu, posteriormente discutida com os especialistas do INRS que o desenvolveram, estamos convencidos de que este mtodo, se adequadamente aplicado, poder vir a constituir uma das ferramentas9 para a preveno dos acidentes de trabalho no Brasil, cuja importncia tender a crescer, medida em que situaes de perigo, evidentes simples inspeo, comearem a ser eliminadas. Entretanto, para que isto se concretize, ser imprescindvel a escolha de estratgias adequadas face gravidade do problema, precariedade das estruturas estatais responsveis pela fiscalizao dos ambientes de trabalho e insuficincia de ncleos de formao em segurana, para citar apenas os problemas mais prementes.

Neste sentido, no possvel prescindir do uso de outros mtodos e tcnicas de investigao de acidentes do trabalho com o objetivo de prevenir estes indesejveis fenmenos.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Este texto foi publicado na Revista Brasileira de Sade Ocupacional, v. 23, n. 87/88, p. 69-92, 1997.