INFORME SITUACION SOCIOSANITARIA PROVINCIA DE CHACO En el marco de la Crisis Sanitaria, Alimentaria, Habitacional y educativa de los Pueblos Indgenas de dicha

Provincia. 1, 2 y 3 de septiembre de 2008 Andrs Cuyul Soto, Cooperante CUSO Asesor Salud con Pueblos Indgenas Introduccin Durante el mes de septiembre, en el marco de una asesora en salud con Pueblos Indgenas en el Ministerio de Salud de la Nacin y frente a la necesidad de que esta reparticin del Estado argentino aborde en su especificidad el tema en la provincia del Chaco se concret una misin de tres das en dicha provincia, focalizada en la entrevista con actores en situacin de salud respecto de los pueblos indgenas y salidas a terreno al rea sanitaria VI que corresponde a la zona denominada El Impenetrable del Chaco junto con reuniones y orientaciones para el abordaje de la Salud con Pueblos Indgenas. Dicho territorio se encuentra con una medida cautelar de parte de la Corte Suprema de Justicia a partir de una denuncia del Defensor del Pueblos de la Nacin por silencioso genocidio de los pueblos indgenas a partir de la muerte de 22 indgenas por causas evitables durante el ao 2007. La visita tena por objetivo, por un lado analizar la situacin actual de la red sanitaria de la provincia respecto de la atencin de los pueblos indgenas en los distintos territorios de la provincia, identificar dificultades y carencias respecto de ello, as como visualizar lneas de trabajo a implementar desde el Ministerio de Salud de la Nacin para el abordaje de la salud con pueblos Indgenas en la provincia. Los resultados de la misin fueron entregados oportunamente.

Reuniones y jornadas sostenidas: Julio Garca, Coordinador Comit de Crisis Sanitaria, Alimentaria, Educacional y habitacional de los Pueblos Indgenas del Chaco, Ministerio de Gobierno del Chaco. Oscar Alberto Holzer, Ministro de Salud Pblica Provincia del Chaco. Egidio Garca, Secretario General Instituto del Aborigen Chaqueo (IDACH) Lderes Indgenas Comunitarios de los territorios de Fortn Lavalle, Villa Ro Bermejito, El Canal, Nicanor Segundo, Jorge Rodriguez, Ireneo Prez. Agentes sanitarios indgenas de las localidades de Juan Jos Castelli y Comandancia Fras (Dpto Gemes, Zona Sanitaria VI) Rodolfo Sobko, Encargado Salud Indgena Ministerio de Salud Pblica Provincia del Chaco. Nancy Trejo, Directora General de Zonas Sanitarias, Ministerio de Salud Pblica Provincia del Chaco. Ricardo Bonfiglio, Subsecretario de Administracin, Ministerio de Salud Pblica Provincia del Chaco. Rafael Sabatinelli, Coordinador Programas Nacionales, Ministerio de Salud Pblica Provincia del Chaco. Reunin con Coordinadores de Zonas Sanitarias (6) de la provincia del Chaco en Ministerio de Salud Pblica por invitacin del Sr. Ministro.

Dr. Jorge Vsquez. Jefe de Area Sanitaria VI, Ministerio de Salud Pblica, provincia del Chaco. Director de Arquitectura Hospital Perrando Ing. Carlos Klepacek. Equipo del Instituto de la Vivienda, Dirigido por Arq. Liliana Martnez.

Relato de la Informacin Obtenida En diciembre de 2007 el gobernador Jorge Capitanich mediante resolucin decreta la emergencia sanitaria de los pueblos indgenas de la provincia y crea un comit de crisis para abordar la delicada situacin sanitaria, alimentaria, habitacional y educacional de que viven los pueblos indgenas en el Impenetrable Chaqueo. El coordinador de dicho comit Dr. Julio Garca seala que a la fecha los esfuerzos por revertir la situacin no han sido los suficientes, adems de existir descoordinacin entre las acciones provinciales y los distintos programas de Nacin. Se visualiza la falta de recursos suplementarios para la emergencia sanitaria y alimentaria en tanto insumos, equipamientos y alimentacin. Se constata que no existe a la fecha un programa productivo que permita a las familias del Impenetrable chaqueo poder salir de su situacin de desnutricin y riesgo socio-sanitario en el que se encuentran a lo que se suma el arreduccionamiento de tierras para monocultivo sojero y los cambios en la matriz alimentaria que conlleva la prdida del territorio mediante el remate de tierras fiscales otrora hbitat de familias y comunidades. La falta de acceso a agua apta para consumo humano es una constante en parajes del rea sanitaria VI (Dpto Gral Gemes). Una buena cantidad de comunidades improvisan lagunas de agua superficiales de las cuales beben y utilizan para cocinar. La prevalencia de diarreas en los distintos puestos sanitarios visitados son el correlato de dicha situacin. De hecho las familias entrevistadas sealan tomar agua amarga (evidencia concentracin de Arsnico) o salada (evidencia concentracin de Cloruro de Sodio). Las fuentes gubernamentales consultadas sealan que se implementar un Acueducto desde el ro Teuco para toda el rea sanitaria que se encuentra en situacin crtica. Dicho acueducto estara en fase de licitacin de obra. Se destaca que la descoordinacin de acciones programticas a nivel provincial y nacional se reitera en el territorio. Tambin existen acciones de particulares, iglesias y gremios que de manera dispersa y sin programacin ni coordinacin realizan acciones en la zona del impenetrable chaqueo. 1 Situacin Sanitaria Se visualiza la imposibilidad de brindar adecuada atencin en salud de parte del sistema provincial de salud por falta de recurso fsico y humano competente con el correlato de la elevada mortalidad infantil (1er semestre 2008: 168 defunciones infantiles sobre 9.955 nacidos vivos), por lo que dentro las prioridades sanitarias que identifica el mismo Ministro de Salud Pblica est lograr el apoyo del Ministerio de Salud de la Nacin en recurso humano especializado: Pediatras, Ginecobstetras y Mdicos Generalistas. Esto est dirigido a la deteccin precoz de enfermedades prevalentes (Chagas, TBC, desnutricin) y que se hacen posible mediante la accin profesional en terreno junto con un agente sanitario.

Los habitantes de la zona refieren a que ingresaron a la zona 26 camiones de Hugo Moyano con comida para familias y comunidades indgenas apostadas en el territorio del pueblo Wich en la localidad de Comandancia Fras.

La falta de movilidad para el ingreso de los equipos de salud a los territorios apartados y en un contexto de infraestructura caminera deteriorada y condiciones climticas y topogrficas oscilantes (inundaciones y sequas) es una constante, por lo que hay una fuerte necesidad de ambulancias 4x4 para la zona del Impenetrable Chaqueo y ambulancias para traslado de enfermos de mediana complejidad para el rea metropolitana. Los puestos sanitarios visitados de la zona sanitaria VI (VI Dpto Gral Gemes, zona ms crtica) oscilan desde un buen funcionamiento tcnico y humano en zonas urbanas a un completo abandono edilicio y tcnico en los parajes rurales. Segn fuentes de arquitectura y salud pblica de la provincia existe una proyeccin de reposicin de dichos centros para lo cual se estara realizando un relevamiento integral de los puestos sanitarios A y B. No obstante al da de hoy la falta de equipamientos es patente. Existen puestos sanitarios con pastos y yuyos en su infraestructura, as como otros sin recurso humano o slo con la asistencia de agentes sanitarios con baja resolutividad para el abordaje de problemas de salud complejos debido a la falta de equipamiento y movilidad para la referencia. Nunca se pens en reposicin de equipos e infraestructura en salud en El Impenetrable. Hay 122 puestos sanitarios, algunos no funcionan hace 12 aos
(Jefe Zona Sanitaria VI, Ministerio de Salud Pblica Provincia del Chaco)

El hospital de J. J. Castelli (Hospital de Referencia de la Zona) se encuentra en fase de licitacin para su diseo arquitectnico y reposicin, actualmente la sala de espera del consultorio externo se llueve. Se sugiere realizar reuniones con la comunidad para implementar diseo arquitectnico participativo y con pertinencia cultural asesorado por Salud con Pueblos Indgenas del Programa ANAHI. Respecto del Hospital de Nueva Pompeya (Nivel IV) que se encuentra en situacin precaria, sobretodo en rea hospitalizacin, se tiene proyectada su reposicin. Se denuncia que existen malos tratos hacia personas indgenas que vienen a los servicios de salud. Se requiere de facilitadores interculturales para el consultorio externo y hospitalizacin 2 en puestos sanitarios A y Hospitales. En puestos sanitarios B de la periferia de la localidad de J. J. Castelli (zona sanitaria VI) se constata la prevalencia de ideas-fuerza racista y discriminacin frente al usuario indgena donde calificativos como son dejados no trabajan o son porfiados, no entienden son una constante de parte de mdicos y auxiliares de enfermera no indgenas. A esto se suma problemas de comprensin sociocultural y comunicacin, a saber: Ellos creen estar sanos, por eso se niegan a hacerse exmenes de laboratorios, no se quieren poner sondas, vas (Enfermero en Puesto Sanitario B) Se constata adems que agentes sanitarios indgenas formados en capacitacin impulsada por la Subsecretara de Prevencin y Control de Riesgos del Ministerio de Salud de la Nacin no son incorporados a la atencin dentro de los puestos sanitarios y son relegados -espacial y socialmente- a la observacin no participante y se le margina de los procedimientos clnicos. 3

Los Facilitadores Interculturales son personas de origen indgena capaces de desenvolverse en los servicios de salud oficial, as como en la cultura y lengua indgena propia. Se instituyen con la finalidad de disminuir la brecha cultural y de comunicacin, as como la discriminacin de parte de los funcionarios del sistema de salud. 3 Tal es el caso del puesto sanitario B, ubicado en el Barrio Curich de la localidad de J.J Castelli, compuesto de familias migrantes forzadas desde el impenetrable chaqueo, todas en situaciones de riesgo socio-sanitario.

Los jefes de zonas sanitarias al evaluar la mortalidad infantil durante el primer semestre de 2008 encuentran como un nudo crtico para la atencin nuevamente la falta de recurso humano especializado (pediatras, ginecosbtetras) en el interior de la provincia as como la baja resolutividad de la red sanitaria y la falta de movilidad para traslado de equipos de salud. Muchos de los recin nacidos con bajo peso mueren en la primera semana de vida por falta de atencin especializada. En un anlisis compartido se acuerda vincular trabajadores de salud y voluntarios para implementar un sistema de brigadas de contingencia por un perodo de tres meses para la captacin y control de embarazadas en la periferia de Resistencia y en el interior de la provincia con especial foco en la zona sanitaria VI. La discriminacin, incomprensin de la realidad sociocultural del usuario indgena se visualiz tanto en los centros de salud, as como en algunos directivos del sistema, bsicamente a partir del desconocimiento. La raza que vive en la zona tiene menos civilizacin, es mucho menos evolucionada que la de otras provincias, el sistema de salud del Chaco no es malo, es mucho mejor que otras provincias (Mdico encargado de una zona sanitaria) Los jefes de reas sanitarias coinciden en la necesidad de capacitacin a los equipos de salud abordaje de la salud con pueblos indgenas de manera colegiada con lderes indgenas en salud. Jefes de reas sanitarias de las zonas VI, IV y Metropolitana solicitan implementacin de capacitaciones con apoyo de Ministerio de Salud de la Nacin. A todas luces la informacin sanitaria de los pueblos indgenas en Chaco es insuficiente y los distintos actores coinciden en la necesidad de abordar el tema en su especificidad que permita tomar decisiones sanitarias con evidencia epidemiolgica en tanto estadsticas vitales y registros locales ya que los casos fatales y peor situacin sanitaria es la que presentan los parajes indgenas Qom, Wichi y Mocov de la provincia. Se propone iniciativa piloto de incorporacin de la variable tnica en zona sanitaria VI y de ah al total de la provincia. Respecto de los programas de salud nacionales se refiere que en el rea sanitaria VI el Programa Federal de Chagas se encuentra realizando una labor amplia y efectiva. Desde la coordinacin del rea sanitaria VI se solicita verificar si el Programa REMEDIAR se encuentra actualizando los envos de medicamentos respecto de las planillas informadas debido a la falta de medicamentos en algunos centros de salud (Comandancia Fras y El Espinillo).

Alimentacin y Vivienda La situacin alimentaria en la zona rural del impenetrable chaqueo es crtica y la respuesta social se reduce a entrega de alimentos espordicos. No existe un plan sistemtico que promueva la autosubsistencia de las familias ni iniciativas productivas autosustentable en un contexto de procesos agresores de la salud como es la falta de agua y prdida del territorio por remate de tierras fiscales para monocultivos. Se constat que un Centro de Recuperacin Nutricional de la localidad de El Espinillo inaugurado por la actual gestin no prestaba el servicio para el cual fue concebido, estaba en psimas condiciones edilicias, no tena equipamiento ni alimentos para la recuperacin nutricional por lo que estaba lejos de ser una estrategia integral e interdisciplinaria que 4

incluya nutricionista, trabajadora social, mdico, enfermeras, manipuladora de alimentos que vincule la atencin a menores en situacin de desnutricin. Un Centro de Recuperacin Nutricional en Territorios Indgenas debiera incluir adems de educacin y cuidados en salud en ambientes socio-culturalmente adecuados, la promocin de la auto-produccin de alimentos en los hogares de los menores en situacin de desnutricin, as como garantizar la seguridad alimentaria culturalmente pertinente para la satisfaccin de las necesidades nutricionales de las familias indgenas en sus territorios especficos. Respecto de la prevalencia de desnutricin y embarazadas en riesgo el personal de centros de salud periurbanos de la zona sanitaria VI refieren a que las familias mantienen dicha condicin de riesgo para poder seguir cobrando planes asistenciales al no tener ingresos para alimentar al resto del grupo familiar 4 . En el tema de la desnutricin lo hacen a propsito para cobrar la pensin (Mdico
puesto sanitario B)

Dejan desnutrir a los nios para seguir cobrando pensiones. Algunas mams son aosas, tienen hijos hasta vieja para cobrar la pensin que le dan (Auxiliar de
enfermera puesto Sanitario A)

Este discurso estigmatizante- independientemente si se trata o no de un emergente dispositivo de autosubsistencia- evidentemente legitima la negativa a atender casos de desnutricin infantil persistentes y bajo peso de la embarazada lo cual alimenta el crculo vicioso de la exclusin sociocultural en la pobreza. Al momento no existe plan de vivienda especfico para la zona a pesar que se estn entregando planes comprometidos desde la anterior gestin. Se sostuvo encuentros en Villa Ro Bermejito con profesionales de la Direccin de Arquitectura de la Provincia y lderes comunitarios para abordar la situacin de las viviendas culturalmente pertinentes, antivectoriales y climticamente adecuadas 5 . Se sugiere y acuerda visitas a territorios diferenciados para escuchar de los lderes indgenas concepcin de uso y espacios de vivienda indgena que colabore a la lucha contra el mal de Chagas, sea pertinente y disear viviendas viables a partir del compromiso del gobierno provincial de construir casas para familias indgenas de todo el Impenetrable. Se espera generar el mismo proceso para el diseo arquitectnico de los centros de salud a reponer para lo cual se espera la asesora y colaboracin del Ministerio de Salud de la Nacin para que sean Centros de Salud Interculturales que cuenten con las prestaciones de salud convencionales y participen agentes de salud tradicionales indgenas 6 . Todo esto debe tener la participacin y apropiacin comunitaria frente al imperante escenario de exclusin porgramtica.

Estas observaciones se constataron en los centros de salud perifricos de J.J Castelli en los Puestos Sanitarios B de los barrios Sarmiento, San Antonio y Curich. Algunos de estos barrios como el Curich son verdaderos Ghettos urbanos donde la gente es controlada policialmente y relegada socio-cultural y econmicamente en tanto espacio perifrico 5 Muchas familias indgenas usan las reducidas viviendas para guardar aves o animales de corral. 6 Ya se estara en proceso de consulta el modelo de salud a implementar con la comunidad en el paraje El Canal y Fortn Lavalle en las cercanas de la localidad de Villa Ro Bermejito donde se particip de reuniones con lderes comunitarios, Jefe de rea sanitaria VI, Encargado de Salud Indgena de la Direccin de Arquitectura de la provincia. La comunidad local est formando un comit para la cogestin del futuro centro de salud.

Existe coincidencia entre los actores de que los Centros de Integracin Comunitaria Rurales (CIC Rurales) son unos de los mejores vehculos para la atencin de salud y abordaje de problemticas complejas en zonas apartadas por la natural integracin comunitaria de dichos espacios que han comenzado a operar en la zona (hasta ahora 3 de 35 comprometidos).

Evaluacin Operativa Frente a la delicada situacin humanitaria que viven hoy los pueblos indgenas y buena parte de criollos pobres de la provincia del Chaco, y atendiendo al mal estado de la red de servicios pblicos y bsicos de dicha provincia, es indispensable que el Ministerio de Salud de la Nacin apoye a mediano plazo y largo plazo la configuracin de una red sanitaria resolutiva y culturalmente pertinente en dicha provincia, con especial atencin en la zona del Impenetrable chaqueo. No obstante se requiere el apoyo en recurso humano especializado a corto plazo frente a la persistente mortalidad infantil y mortalidad general por causas evitables al tiempo que la imposibilidad provincial de captar dicho recurso con el sueldo que ofrece la provincia empeora el panorama, especialmente en la zona sanitaria VI. Por lo que a corto plazo se requiere: Apoyo en recurso humano de especialistas pediatras, mdicos generales y gineco obstetras para suplir necesidades en Zona Sanitaria VI. 7 Se requiere apoyo en equipamiento que se detalla.

As como se requiere en lo inmediato de asesora tcnica y coordinacin de programas nacionales de salud para una mejor resolutividad, eficacia y eficiencia en el manejo sanitario provincial respecto de la salud de los pueblos indgenas:

Acciones Programticas inmediatas: 1. Es necesario apoyar y asesorar la implementacin a nivel provincial una Poltica de Salud con Pueblos Indgenas que sea vinculante con los programas de salud y sociales, con alta participacin indgena. 2. Programar un proceso de capacitacin a los equipos de salud en abordaje de la salud con enfoque intercultural a partir de la necesidad identificada y el requerimiento hecho al Ministerio de Salud de la Nacin por los Jefes de reas Sanitarias del Chaco. 3. Institucionalizacin de la figura de Facilitadores Interculturales para puestos sanitarios A y Hospitales, con especial atencin en reas de hospitalizacin y toma de exmenes. 4. Incorporacin de la variable tnica en el sistemas de informacin en salud de la provincia que permita tomar decisiones sanitarias especficas y focalizacin de esfuerzos en base a criterio epidemiolgico que a la fecha est ausente.

Las solicitudes de recurso humano son comunes a las zonas sanitarias, se prioriz la solicitud al Ministerio de Salud de la Nacin de recurso humano especializado en tanto la provincia provea el resto del recurso.

5. Asesorar la construccin de viviendas sociales comprometidas por la provincia del Chaco para salvaguardar que sean antivectores, socialmente funcional y culturalmente pertinente. 6. Garantizar la participacin de las organizaciones y comunidades indgenas en las acciones programticas se su incumbencia y salvaguardar la pertinencia cultural de las mismas, as como la apropiacin cultural de los servicios de salud el lugares con alta concentracin indgena.

Acciones a coordinar con distintas reas del Ministerio de Salud de la Nacin: 7. Instar a que programas FESP y NACER prioricen y aceleren acciones en su caso frente a la Emergencia Sanitaria de los Pueblos Indgenas en el Chaco en tanto provisin de insumos y equipamientos, as como mejora de resolutividad programtica. 8. Indispensable coordinar con Desarrollo Social de la Nacin para la constitucin de los CIC Rurales comprometidos en el Impenetrable Chaqueo. 8 9. Intervenir en las instancias necesarias (Desarrollo Social, FAO, BID) y asesorar en su caso para la implementacin de planes productivos y de soberana alimentaria para el territorio indgena del Impenetrable. 10. Acompaamiento y asesora al Ministerio de Salud de la Provincia del Chaco en la implementacin de acciones de salud con pueblos indgenas.

Estas Unidades de Desarrollo Territorial / CIC Rurales proyectadas para treinta y cinco parajes, han sido consensuadas por medio de consultas con las comunidades criollas e indgenas Wichi y Qom, con el Instituto del Aborigen Chaqueo / IDACH, los referentes locales del Ministerio de Desarrollo Social de la Nacin y de los Ministerios de Salud Pblica, Desarrollo Social, Produccin e Infraestructura y el Instituto de Viviendas de la Provincia del Chaco (Ministerio de Salud Pblica, Pcia del Chaco, 2008).