1 OTRO ENFOQUE A LA MORTALIDAD MATERNA: MS ALLA DE LA CALIDAD DE LA ATENCION1. Por: Alejandro Hernn Quintero Galeano Mdico Gineco-Obstetra U de A.

Magster en Salud Pblica U de A. Magster en Ciencia Poltica U de A.

La historia no es un clculo matemtico: no existe en ella un sistema mtrico decimal, una numeracin progresiva de cantidades iguales que permita las cuatro operaciones, las ecuaciones y la extraccin de races. La cantidad (estructura econmica) se convierte en ella en cualidad porque se hace instrumento de accin en manos de los hombres, de los hombres, que no valen solo por el peso, la estatura y la energa mecnica desarrollable por los msculos y los nervios, sino que valen especialmente en cuanto son espritu, en cuanto sufren, comprenden, gozan, quieren o niegan. Antonio Gramsci

INTRODUCCIN

Para nadie es un secreto que en los ltimos aos se ha presentado un deterioro o estancamiento en algunos de los indicadores de salud del pas(1), figurando entre ellos la mortalidad materna MM(2). Por ello han surgido varios trabajos tanto desde la esfera gubernamental(3), como desde la academia(4); establecindose comits de vigilancia para estudiar y dar alternativas a la problemtica.

Considero que a pesar de los loables esfuerzos y el positivo trabajo realizado, la tesis planteada por el Comit de vigilancia de la Mortalidad Materna y Perinatal centro Nacer de la Universidad de Antioquia, asociado al CLAPOPS/OMS, de que la baja calidad de la atencin es la causa ms importante de la MM, como consecuencia de la aplicacin del modelo de anlisis ruta de la vida camino a la supervivencia, tiene unas consecuencias importantes que implican directamente al personal de la salud con sus respectivas instituciones, hacindolos el blanco perfecto y penalizando su actuar; soslayando elementos fundamentales en el anlisis como son los factores estructurales: econmicos, histricos, sociales y polticos. Este enfoque de las causas de la MM adquiere as, quirase o no, concientemente o no, en el contexto actual del pas, unas

El presente artculo adiciona unos elementos de reciente aparicin con el tema de Inequidades sociales en la salud materna, al originalmente publicado en la Revista Debates de la Universidad de Antioquia 49(2008) 80-89.

2 connotaciones para la solucin del problema, que en consecuencia a esa premisa, descuidan su fondo y se convierten en sustento del sistema de salud, an con sus documentadas fallas y ocultan la realidad de un modelo de desarrollo que perpeta e incluso incrementa las condiciones de pobreza, inequidad y falta de derechos existentes hoy en Colombia.

Este trabajo pretende desde un escenario acadmico: 1) controvertir el modelo de anlisis de los tres retrasos: ruta de la vida camino a la supervivencia, mostrando como bajo un anlisis ms integral y dinmico, para el estudio de las causas de la Mortalidad Materna en cualquier pas del mundo incluido Colombia, tienen ms peso los factores estructurales porque incluso de ellos hace parte la calidad de la atencin y es ah donde est el secreto. La metodologa propuesta por el modelo ruta de la vida camino a la supervivencia, por el contrario, segmenta la informacin y parcializa el anlisis. 2) es objetivo de este trabajo plantear una propuesta alternativa que permita, aplicando los elementos de anlisis que nos brinda la medicina social y la epidemiologa crtica, comprender mejor y enfrentar las verdaderas causas de la problemtica.

Consecuente con ello, me basar en los fundamentos cientficos que ofrece la medicina social y la epidemiologa crtica y sus diferencias con la epidemiologa clsica, herramienta en la que se sustenta el modelo con la metodologa de los tres retrasos para el estudio de la MM.

La secuencia argumentativa se desarrollar a travs de los siguientes apartes: 1. Breve historia de la medicina social en Latinoamrica, 2. El problema de la Mortalidad Materna 3. Principales diferencias entre la Medicina Social y la Epidemiologia Clsica, 4. Anlisis del modelo Ruta de la Vida Camino a la supervivencia, 5. Propuesta: hacia un nuevo modelo de anlisis de la Mortalidad Materna en Colombia.

1. BREVE HISTORIA DE LA MEDICINA SOCIAL EN LATINOAMERICA.

La Medicina Social en Latinoamrica surgi a principios del siglo XX (5), pero se puede decir, tuvo su poca dorada a partir de 1960, por grupos acadmicos, investigadores del campo de la salud, practicantes, estudiantes, movimientos de trabajadores y organizaciones populares, disconformes con el modelo econmico implementado para la poca denominado desarrollista, el cual represent una importante crisis para el campo de la Salud Pblica que se manifest a fines de esa dcada. El modelo desarrollista basaba sus esperanzas en el crecimiento econmico para la mejora general de la salud de la poblacin, lo cual en la prctica fue contradicho por la realidad, a pesar del crecimiento de los indicadores macroeconmicos en la mayora de los pases de la regin, se deterioraban los indicadores sociales, entre ellos los de la salud (6,7,8). Demostraron estos investigadores adems, que a pesar de contar con ms y mejores mtodos de diagnstico y tratamiento, y del aumento de los presupuestos del sector, estos no estaban relacionados con el mejoramiento de las condiciones de salud de la poblacin, en especial cuando existan grandes diferencias en el acceso a los avances (9,10). Por el contrario, pusieron en evidencia que fue a travs del modelo del Estado de bienestar, ampliando los derechos de los trabajadores y de los sectores sociales de menores ingresos, lo que implic una distribucin ms equitativa a travs de los salarios y el acceso a la educacin y la salud financiados por el Estado y el desarrollo de programas preventivos, lo que posibilit la mejora de los indicadores de salud.

Historia similar a la que vivimos hoy en los albores del siglo XXI, que demuestra, el desarrollo en espiral de la historia y las implicaciones del modelo de desarrollo que orienta las diferentes polticas pblicas de los pases y que tiene implicacin directa en la poltica social y especficamente en la salud de la poblacin.

2. EL PROBLEMA DE LA MORTALIDAD MATERNA

Internacionalmente la MM se la ha considerado como uno de los indicadores del grado de desarrollo de un pas (12,13) debido a su gran correlacin, fuera de los determinantes biolgicos, con los econmicos, sociales, culturales y ambientales; es decir, con la calidad de vida de la poblacin.

Las cifras lo demuestran: Se considera que cada ao mueren en el mundo, a consecuencia del embarazo, el parto y el puerperio 529.000 mujeres, una cada minuto; de ellas 68.000 por causa de abortos provocados en situaciones de riesgo. La mayora de estas muertes sucede en los pases en vas de desarrollo, y estn francamente asociadas con la pobreza. En frica y Asia estas muertes son ms numerosas, en contraposicin a los pases de altos ingresos, donde se registra menos del 1% del total de las muertes maternas. Haciendo la comparacin, el riesgo de morir en el frica subsahariana por causas asociadas con la maternidad es de 1 en 16, mientras en los pases ricos es de 1 entre 2800. La mayora de las causas de muerte materna se encuentran relacionadas con factores de exclusin social y sta ltima, a su vez, se relaciona con factores socio-econmicos, entre ellos: la pobreza, la exclusin de los servicios de salud, la exclusin del acceso a las intervenciones obsttricas, los escasos recursos para la financiacin del sector y el descenso de los salarios reales de los funcionarios pblicos, entre otros (14).

La situacin en Amrica Latina es igualmente preocupante. Se considera que la probabilidad de que una mujer latinoamericana muera por complicaciones del embarazo y el parto es 1 en 160 durante toda la vida, en comparacin con las mujeres de Amrica del Norte cuyo riesgo es de 1 en 3500; un riesgo 21 veces ms alto. La tasa de mortalidad materna de Hait, la mayor de la regin, es casi 100 veces ms alta que la del Canad, pas donde se registra la tasa ms baja (15).

5 Los estudios realizados sobre el tema, evidencian la relacin directa entre las altas tasas de mortalidad materna y el bajo nivel de desarrollo econmico, la exclusin social, la pobreza, el desempleo, el analfabetismo, los niveles de escolaridad deficientes, el acceso difcil a los servicios de salud por razones geogrficas y/o administrativas, las bajas coberturas con servicios mdicos, la deficiente calidad en la atencin y la limitada financiacin del sector salud, etc. (16,17). Colombia no es la excepcin a esta regla, en nuestro pas, el riesgo de una mujer morir por complicaciones debidas al embarazo, parto y puerperio, dependen del departamento en el cual se viva. Mientras la razn de mortalidad materna en Antioquia es de 56.5 por 100 mil nacidos vivos n.v. para el ao 2002, la del Choc es de 331.6 por 100 mil n.v. para el mismo ao; es decir, la probabilidad se hace seis veces mayor, sin contar de que en este ltimo departamento, se supone un mayor subregistro(18); en los nuevos

departamentos, antes llamados territorios nacionales, sobresale el Vichada con una razn de mortalidad materna de 712.8 para el ao 2000(19), cifra mayor que la de Hait 523 por 100 mil n.v. para el mismo ao(20).

3. PRINCIPALES DIFERENCIAS ENTRE LA MEDICINA SOCIAL Y LA EPIDEMIOLOGA CLSICA.

ENFOQUE TERICO-METODOLGICO. El enfoque terico-metodolgico de la Medicina Social MS incluida la

Epidemiologa crtica, parte de unas caractersticas especficas que lo diferencian de las teoras de Salud Pblica SP y la Epidemiologa Clsica. Los elementos ms representativos son:

Epistemolgico: No es la intencin de este artculo profundizar acerca de los conocimientos epistemolgicos, ni de sus principales corrientes: positivista, histrico-hermenutica y crtico-social; a pesar de que en la actualidad est de moda en las facultades del rea de la salud, la medicina basada en la evidencia MBE, expresin del positivismo. Pretendo resaltar, las otras posibilidades de aproximarse a la verdad, batalla ganada por las ciencias sociales y humanas, con la investigacin cualitativa; y la posibilidad incluso en la actualidad, de

6 traspasar las fronteras de ambas, combinando los mtodos, en pro del conocimiento, en lo que se ha denominado la investigacin total.

En las reas de la salud, el posivitismo se carcteriza por su enfoque morbicntrico, el cual considera que la enfermedad est determinada principalmente por factores biolgicos, los cuales se deben intervenir para procurar la salud de las personas afectadas. Ese debate, fue superado, hace ms de medio siglo, al demostrarse que en el proceso salud-enfermedad

influyen adems otros factores, los econmicos, sociales, ambientales, mentales, dando origen a la teora de los diferentes determinantes del proceso salud-enfermedad(11); los cuales se conjugan en mayor o menor medida de acuerdo a cada entidad y al contexto histrico determinado.

Con estos elementos se puede entender el debate terico-metodolgico partiendo del contraste entre los modelos emprico-funcionalistas (positivistas) e histrico analticos, y entre los enfoques macropolticos y micropolticos, as como el equilibrio entre las metodologas de investigacin cuantitativas y cualitativas, entre lo individual, lo grupal y lo colectivo como unidad de anlisis. Mientras la Epidemiologa clsica considera a la poblacin como unidad de anlisis, pero definindola como una suma de individuos que pueden ser clasificados en grupos (sexo, edad, educacin, ingreso, raza, etnia) dando porcentajes calculados aritmticamente segn la seleccin a priori del investigador, la MS considera a la poblacin y a las instituciones sociales como totalidades cuyas caractersticas trascienden las de los individuos que las

componen; de esta forma la MS define los problemas y desarrolla sus investigaciones a travs de unidades de anlisis sociales e individuales, pero con un encuadre terico-metodolgico colectivo, es decir, las especificidades individuales y grupales son analizadas en el contexto social que las determina.

Neutralidad de la ciencia. La MS argumenta que la falta de explicitacin de los supuestos tericos en la medicina y la SP anglosajonas de corte emprico no significa ausencia de teora. Por el contrario, una postura aterica o antiterica significa que la teora fundamental est implcita y que muchas veces la desconocen los propios investigadores. Por lo tanto, el conocimiento no es

7 neutral. Los planteamientos de la escuela crtico-social de Frankfurt, donde se busca la emancipacin por medio del conocimiento, debelan la premisa de que cualquier conocimiento tiene un inters(21), que la ciencia no es neutral, hecho que se ha demostrado a travs de la historia y en la actualidad.

Conceptualizacin del proceso salud-enfermedad. La MS conceptualiza la salud-enfermedad como un proceso dialctico y no como una categora dicotmica. La epidemiologa crtica estudia el proceso salud-enfermedad en el contexto social, considerando los efectos de los cambios de las condiciones sociales a lo largo del tiempo. En un nivel bsico, los pensadores de la MS han criticado el modelo monocausal de explicacin de la enfermedad. Los investigadores Latinoamericanos mantienen la perspectiva de que las explicaciones simplistas por las cuales un agente especfico es la causa necesaria y suficiente para producir una enfermedad no consideran adecuadamente las condiciones sociales que son determinantes para el

desarrollo de la enfermedad. La MS ha sugerido un enfoque ms complejo de la causalidad, en el cual las condiciones sociales e histricas son consideradas como determinantes estructurales, es decir, que existen antes del problema analizado, y su comprensin permite especificar las dimensiones del mismo. Los determinantes sociales e histricos no son variables cuya nica diferencia es el peso que el investigador les atribuye en la cadena causal.

Problema vs. Tcnica. Para la MS el punto de partida es un replanteamiento terico del problema, a la luz del cual los mtodos y tcnicas se subordinan a una lgica analtica de procesos dinmicos considerados en conjunto, y no a la inversa; es decir, no se subordinan a la preeminencia de una lgica emprica que asocia, a travs de la metodologa y de las tcnicas, mayoritariamente cuantitativas o cualitativas cuantificadas, fragmentos de la realidad. En pocas palabras, la prioridad es buscar la solucin del problema que afecta a la comunidad, por encima del mtodo o la tcnica, sin que esto represente el perder la rigurosidad.

4. ANALISIS DEL MODELO RUTA DE LA VIDA CAMINO A LA SUPERVIVENCIA

PRINCIPALES SUSTENTOS TERICOS DEL MODELO A continuacin se extraen literalmente, con su respectiva pgina, por su importancia y consecuencias de su aplicacin, los sustentos del modelo consignados en el texto: Diseo y evaluacin de programas para mortalidad materna elaborado por Deborah Maine, Murat Z. Akalin, Victoria M. Ward, Angela Kamara del Centro para la poblacin y salud familiar de la Facultad de Salud Pblica, Universidad de Columbia Junio 1997 (22): Las mujeres de cualquier pas y de cualquier tipo de poblacin pueden desarrollar complicaciones, pero es menos probable que las mujeres de los pases en desarrollo obtengan tratamiento rpido y adecuado, por lo tanto es ms probable que mueran. Pgina 7.

La estrategia propuesta en este manual se basa en dos conceptos centrales, Primero, las mujeres con complicaciones obsttricas deben tener acceso al tratamiento mdico de emergencia si se quieren reducir las muertes maternas. Segundo, la mejor forma de evaluar el progreso en cuanto a la reduccin de las muertes maternas es a travs del uso de los indicadores de proceso y resultado. Pgina 10.

Es posible reducir las muertes maternas antes que dar solucin a todos estos problemas .(pobreza, analfabetismo, bajo estatus de la mujer, higiene y nutricin deficiente, transporte deficiente, servicios mdicos inadecuados). Por lo tanto, lo que quieren los planificadores de los programas es saber si, Cules son las 3 o 4 actividades factibles que reducirn sustancialmente las muertes maternas en nuestra poblacin en el futuro cercano?........ - reducir las posibilidades de embarazarse; -reducir las posibilidades que la mujer embarazada experimente graves complicaciones durante el embarazo o parto; o

9 -reducir las posibilidades de muerte entre mujeres que experimenten complicaciones. Pgina 10. Aunque no se puede predecir ni prevenir las complicaciones obsttricas, estas pueden ser tratadas. Ya que todas las mujeres embarazadas corren el riesgo de sufrir complicaciones obsttricas, necesitan tener acceso a Cuidados Obsttricos de Emergencia, COE (Emergency Obstetric Care, EmOC). Con el tratamiento adecuado, la vasta mayora de muertes maternas puede evitarse. Por lo tanto, acceso rpido a los cuidados obsttricos de emergencia debe ser el esfuerzo principal para reducir muertes entre mujeres embarazadas. Por estas razones, las intervenciones diseadas para reducir muertes maternas al mejorar el acceso a las COE son el enfoque de este manual. Pgina 13.

Mientras que los servicios de COE son necesarios si se quiere reducir la mortalidad materna, puede que no sean suficientes. Incluso cuando los servicios estn funcionando bien, las mujeres con complicaciones obsttricas enfrentan una variedad de barreras para poder utilizarlas. Algunas de las cuales son econmicas por ejemplo, falta de dinero para pagar el transporte o los servicios. Algunas son geogrficas por ejemplo, distancias largas y vas en mal estado. Algunas son culturales por ejemplo, la vida de las mujeres tiene un bajo valor. Cualquier cosa que cause demora en que la mujer reciba un tratamiento adecuado le puede costar la vida. Pgina 15.

Como podemos apreciar en las anteriores premisas se resalta los factores asistencialistas, curativos y morbicntricos propios de la epidemiologa clsica descritos anteriormente y se minimiza en el anlisis el peso de los factores estructurales y sociales; en la prctica se reduce el anlisis de salud a elementos individuales y a la ausencia de enfermedad. Desde esta perspectiva, establece este modelo su metodologa con base en el anlisis de los tres retrasos en la atencin como los causales de la MM(22). Las caractersticas principales de cada retraso son las siguientes:

Retraso 1: Tomar la decisin de buscar ayuda. Retraso 2: Llegar a la institucin de atencin. Retraso 3: Recibir el tratamiento adecuado en la institucin.

10

El retraso 1 tiene que ver con el entorno de la mujer y su comunidad, sus habilidades y hbitos. Ocurre cuando la mujer no busc la atencin o lo hizo tardamente debido a que ella o su familia no reconocieron los signos de las complicaciones del embarazo o no tomaron la decisin o la accin de consultar por factores culturales, econmicos o experiencias negativas anteriores con el sistema de salud. El retraso 2 tiene que ver con falta de accesibilidad a los servicios de salud, que puede darse por circunstancias geogrficas, de orden pblico o de infraestructura vial. El retraso 3 tiene que ver con la atencin deficiente por el sistema de salud, por ejemplo, por tratamientos mdicos inadecuados e inoportunos, falta de oportunidad en la atencin, subestimacin o no identificacin del riesgo, personal insuficiente o poco capacitado, falta de protocolos de atencin o incumplimiento de los mismos, falta de recursos como medicamentos y hemoderivados, entre otros.

RESULTADOS DE LA APLICACIN DEL MODELO

Se parte del hecho de que las investigaciones internacionales han encontrado una evitabilidad de la MM en aproximadamente 90% en los pases en va de desarrollo, que la mayora de las muertes ocurren por complicaciones como hemorragia, hipertensin arterial inducida por el embarazo, aborto inducido inseguro, sepsis, parto obstruido y de que de ellas la mayora son finalmente intrahospitalarias. Por lo tanto, que las muertes finalmente ocurren en el ltimo eslabn de la cadena, en los centros de atencin y por causa biolgica, pero se olvida las historias y las cargas desfavorables previas, los determinantes estructurales previos de cada gestante, responsables en la mayora de los casos de que el manejo de esas complicaciones sea demasiado complejo y difcil de remediar.

Segn una investigacin reciente realizada sobre las causas de la Mortalidad Materna durante los aos 2004 y 2005, realizada en el Departamento de Antioquia, por el Centro Nacer de la Universidad de Antioquia asociado al CLAP-OPS/OMS, en donde se aplic este modelo ruta de la vida camino a la

11 supervivencia, el resultado encontrado fue que la categora de la calidad de la atencin que representa el tercer retraso correspondi al mayor porcentaje (Grfico 1).

MORTALIDAD MATERNA SEGUN TIPO DE RETRASO

100 80 60 40 20 0 79 48 30 18 11 2 RETRASO
Grfico 1. Mortalidad Materna en Antioquia segn el tipo de retraso aos 2004-2005. Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR - OPS/OMS Facultad de Medicina Universidad de Antioquia

83 2004 2005

Este hallazgo se ha replicado en diferentes foros y eventos acadmicos sin mayor discusin, pero cules han sido sus consecuencias a travs de estos ltimos tres aos?

CONSECUENCIAS DE LA APLICACIN DEL MODELO

Penalizacin del quehacer del personal de salud Penalizacin a las instituciones de salud (Cul es la responsabilidad de las instituciones formadoras?)

Coercin y control del personal a travs de los protocolos de atencin. Enseanza basada en modelos morbicntricos, con mtodos

estadsticos, que ocultan la realidad social. nfasis en mtodos de diagnstico y teraputica de punta con beneficio directo para las multinacioneles y los monopolios que se nutren del mercado en el sector. Incentivo a las atenciones asistenciales, intrahospitalarias, de cuidados obsttricos especiales COE y de cuarto nivel Unidades de Cuidados Intensivos UCIs.

12 Se legitima el sistema de salud basado en el mercado, pues el problema es el personal encargado de la atencin, la calidad de la atencin, no el sistema, no la poltica social. Se acepta el modelo de desarrollo neoliberal impuesto. Se incumple con la funcin social de la universidad pblica. Se respalda de hecho, el desarrollo de la poltica hegemnica a costa de la salud de la poblacin.

OTRA INTERPRETACIN:

Si analizamos con ms detalle el modelo, podemos decir que el retraso uno y dos, esta compuesto por factores estructurales y sociales, como son los educativos, culturales, sociales, econmicos, condiciones geogrficas, de violencia y de infraestructura vial, resaltados por la MS. Y para el tercer retraso, la calidad de la atencin, se incluyen doce variables, de las cuales siete tienen que ver con el funcionamiento del sistema de salud SS, problema tambin estructural, y cinco con la calidad de atencin por el personal de la salud propiamente dicho (tabla 1)
VARIABLES QUE COMPONEN EL TERCER RETRASO CALIDAD DE LA ATENCION Funcionamiento del Sistema de Salud Dificultades en los traslados Barreras administrativas para el acceso Promocin y prevencin Nivel inadecuado Calidad de la Atencin propiamente dicho Intervenciones y/o conducta inadecuada Valoracin inadecuada Subvaloracin de los cuadros clnicos Deficiencias en interrogatorio y examen clnico Hemoderivados Exmenes Recursos no acordes Trabajo en equipo O SEGN EL MODELO RUTA DE LA VIDA CAMINO A LA SUPERVIVENCIA

Tabla 1. Variables que componen el tercer retraso de atencin segn el modelo Ruta de la Vida Camino a la supervivencia.

13 En consecuencia, al considerar el conjunto y la preponderancia de los factores estructurales en los tres retrasos, el panorama del anlisis cambia implicaciones an ms. (Grfico 2). y sus

Mortalidad Materna en Antioquia segn Causas estructurales o calidad de la atencin

70 60 50 40 30 20 10 0 66,6 52,3 33,4 47,7 2004 2005

1 es tructurales

2 calidad atencin

Grfica 2. Elaborada a partir de los mismos datos obtenidos en la investigacin sobre la

Mortalidad Materna en Antioquia aos 2004-2005. Captulo 5. Mortalidad Materna por regiones: Tipos de retraso por municipios de ocurrencia. Nacer Centro Asociado al CLAP/SMR OPS/OMS Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. Se consideraron los factores estructurales en un solo grupo frente a la calidad de la atencin propiamente dicha, que es parte del tercer retraso, no se excluyeron las muertes no evitables, las cuales aumentaran el porcentaje de las causas estructurales.

Y si a ello sumamos que de las cinco variables de la calidad de la atencin propiamente dichas, ellas tambin tienen relacin con los factores

estructurales, en la medida en que como consecuencia de la aplicacin de las reformas educativas, laborales y del sector salud, que impone el modelo de desarrollo, se presentan carencias en la formacin y el ejercicio del recurso humano en salud: dificultad con los centros de prctica que no permite desarrollar el nmero suficiente de procedimientos al personal en

entrenamiento, ambientes laborales hostiles al personal asistencial y en formacin por la finalidad de produccin, flexibilizacin laboral con contratos a destajo que representan una gran inestabilidad y rotacin del personal,

coercin a los mdicos por parte de las Empresas Promotoras de Salud (23), dilacin de la oportunidad de los servicios, carencia de suministros y recursos para una atencin adecuada a los pacientes, etc. Todos estos elementos desmotivan al personal y dificultan un verdadero trabajo interdisciplinario y con calidad.

14 Ante estas caractersticas, la pregunta siguiente es: Qu implicaciones acadmicas, sociales y polticas, tendra el expresar que el problema de la MM esta determinado fundamentalmente por las causas estructurales como lo hemos podido corroborar?por qu evitar esta discusin y este anlisis?se puede expresar que bajo los adelantos cientficos con los que contamos en la actualidad, para superar ese 90% de mortalidad evitable, lo que se debe atacar son los factores estructurales pues tienen una mayor preponderancia e incluso influyen en la calidad de la atencin? 5. PROPUESTA: HACIA UN NUEVO MODELO DE ANLISIS DE LA MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA.

Por lo tanto, se propone cambiar el anlisis mecnico, como consecuencia de la aplicacin del modelo Ruta de la Vida camino a la Supervivencia, que oculta la jerarqua de las verdaderas causas del problema, lo presenta fragmentado, no permite la relacin ni la conjugacin de las variables en la realidad del contexto social y poltico Colombiano. Con unas consecuencias que centran su atencin sobre el recurso humano responsable de la atencin, pero olvidan los factores estructurales, de pobreza, vivienda y alimentacin inadecuada, carencia de servicios pblicos bsicos como acueducto y alcantarillado, bajo nivel educativo, desempleo o subempleo, exclusin social, falta de derechos sociales, econmicos y culturales, etc. En otras palabras, lo que todo el mundo ha reconocido a travs de la literatura mundial como crucial a la hora de afrontar la problemtica y que es corrobable en Colombia. Adems, que permite el no cuestionamiento a fondo del sistema de salud, su finalidad de rentabilidad econmica, el no reclamo al Estado del cumplimiento del derecho a la salud de la poblacin, el no cuestionar el impacto del modelo de desarrollo sobre los determinantes sociales que atentan contra la salud de las gestantes y la poblacin en general. Pero s permite hacer blanco en el elemento ms frgil de la cadena, el personal responsable de la atencin, an a sabiendas de que ste, la mayora de las veces se bate ante una cascada de condiciones desfavorables para ejercer una prctica adecuada.

15 Se prodr disminuir contundentemente la MM con los protocolos de manejo actualizados pero sin suministros ni recursos hospitalarios suficientes?Se podr disminuir con tecnologa de punta y creando las Unidades de Cuidado Obsttrico Especiales COE en hospitales de segundo y tercer nivel sin quitar las barreras econmicas, administrativas, geogrficas y culturales de acceso al sistema?Cunto se puede disminuir la MM a punta de tcnica en poblaciones con altos niveles de inequidad, pobreza y exclusin? A quin conviene, sino es a las multinacionales de la salud, este nfasis asistencialista,

intrahospitalario, el utilizar la tecnologa de punta y las ltimas drogas?Qu pasara con la MM si asumimos un modelo de desarrollo ms justo, que inspire todas las polticas pblicas, con redistribucin de la riqueza y cumplimiento de los derechos fundamentales del ser humano, es decir, los derechos econmicos y sociales, civiles y polticos, en donde la prioridad sea la dignidad de la vida de los habitantes del territorio nacional por encima de los intereses del mercado?

Todas las respuestas ha estas preguntas ya se han dado, con fundamentacin cientfica, como lo veamos al principio de este texto; esas fueron las razones del surgimiento de la MS y siguen siendo su motivo de persistencia ante la poltica hegemnica.

Por lo tanto, nuestra propuesta se basa en las premisas de la MS(24), en el rescate de los factores estructurales y los determinantes sociales como condicionantes del proceso salud-enfermedad(25). (Ver Grfico 3 y 4). De esta forma, se puede realizar un anlisis ms completo de lo que es la realidad de la MM, consecuentemente, se pueden enfrentar sus causas con una perspectiva amplia, dinmica e incluyente. La calidad de la atencin es slo una parte de todos los elementos que estn involucrados en la muerte de una gestante, ms no lo nico, es importante comprendiendo esta realidad, buscar superar todos los factores involucrados con la MM y dejar en claro, que lo hacemos comprometidos con el significado de la vida digna, y por lo tanto, con el cumplimiento de los derechos econmicos, sociales y culturales, civiles y polticos que deben caracterizar a toda sociedad moderna.

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Grfico 3. Dahlgren and Whitehead: layered influences

Grfico 3. Towards a Conceptual Framework for Analysis and Action on the Social Determinants of Health World Health Organization Secretariat of the Commission on Social Determinants of Health. Second meeting. May 5 2005

Desde la Epidemiologa Crtica se proponen cuatro lneas innovadoras para la transformacin de la ciencia y su mtodo (26):

La lucha contra el reduccionismo emprico y formal cuantitativista, contra el mtodo fragmentador y morbicntrico.

La lucha contra el predominio de una racionalidad hegemnica con la uniculturalidad de la ciencia. La bsqueda de la ciencia como herramienta de emancipacin no de dominacin.

La lucha contra el predominio de las teoras totalizantes o megarelatos impositivos.

La lucha por un replanteamiento de la relacin entre el conocimiento acadmico y la realidad social, es decir, la relacin entre teora-prctica, entre conocimiento cientfico y popular.

17

Grfico 4. Towards a Conceptual Framework for Analysis and Action on the Social Determinants of Health World Health Organization Secretariat of the Commission on Social Determinants of Health. Second meeting. May 5 2005

La unidad coherente de la Epidemiologa crtica es la concepcin de la realidad como un proceso que se desarrolla como movimiento organizado alrededor de modos de vida o reproduccin social con sus contradicciones y relaciones, la concepcin de que ellos, son determinantes de las condiciones de vida y de las confrontaciones que finalmente ocurran en los genotipos o fenotipos. De esa forma se propone realizar acciones en salud como una ruptura contra los procesos que atentan contra ella y nos impiden prevenirla, incentivando procesos que nos protejan y perfeccionen tanto colectiva como individualmente

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Es necesario aclarar que no se trata de argumentar a favor de una investigacin epidemiolgica en la que se prescinda de variables y modelos matemticos, de lo que se trata es de que estos instrumentos y operaciones, no sustituyan ni se anticipen al anlisis de las determinaciones del movimiento y las relaciones generativas del proceso salud-enfermedad. J. BREILH. (26)

PROPUESTAS:

1. Se propone cambiar el modelo de anlisis ruta de la vida camino a la supervivencia por otro que permita un anlisis ms completo e integral que sin fragmentaciones refleje mejor la realidad de la Mortalidad Materna a nivel local, regional y nacional. Recientemente se han hecho avances en este sentido a travs del desarrollo del tema inequidades sociales en la salud materna que posibilitan una ruta de viaje a desarrollar (27, 28).

2. Se propone un anlisis que parta desde las causas estructurales y los determinantes sociales que determinan las condiciones de vida, y por ende, el proceso salud-enfermedad de las poblaciones y de sus miembros, incluido el personal encargado de la atencin en salud.

3. Se propone superar el mtodo positivista hegemnico, la reduccin de lo vlido slo a lo estadstico, el modelo morbicntrico y asistencialista; priorizando el problema social a resolver y utilizar el mtodo ms conveniente, bien sea cualitativo o cuantitativo. En el ejercicio de la profesin mdica, rescatar la clnica, la semiologa, la fisiologa, fisiopatologa, el arte de la medicina, su prctica dentro de nuestro contexto social real. 4. Para ello se requiere una Universidad Pblica activa y crtica, comprometida con la comunidad, que busque a travs de la investigacin estrategias para alcanzar el bienestar general de la

19 poblacin y no de pequeos grupos de privilegiados; que proponga y denuncie. Rescatamos as el valor de lo pblico frente a lo privado, de lo pblico frente a los intereses del mercado. Consideramos que es responsabilidad del Estado dar cumplimiento al derecho a la salud de la poblacin y que la salud es mucho ms que la ausencia de la enfermedad.

5. El personal de salud y la calidad de atencin es slo un elemento ms dentro de la cadena del sistema de salud, la poltica social y econmica del Estado; y como tal se debe analizar su papel y

ayudar, en vez de penalizar, de forma crtica frente a los diferentes factores que influyen en su actuar, para que pueda brindar una atencin integral, no de mnimos sino de mximos resultados esperados para la salud de toda la comunidad.

20 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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