Hepatologia

Doena Heptica Alcolica: Diagnstico e Tratamento

Prof. Dr. Moyss Mincis1 Prof. Dr. Ricardo Mincis2

esde longa data so conhecidos alguns dos malefcios que o consumo excessivo de bebidas que contm lcool (lcool etlico ou etanol) pode causar. Em trabalho recente se concluiu que o consumo dirio de vinho tinto, em doses consideradas pequenas, atuou como protetor de coronrias.(1) As concluses de trabalhos como esse devem ser muito cuidadosas, no devem significar estmulo para o consumo de bebidas alcolicas. indispensvel viso global, salientando seus enormes riscos quando consumidas de modo excessivo. Vale lembrar tambm que mesmo em doses dirias pequenas h o risco de desenvolver dependncia (sendo esta imprevisvel). Os efeitos benficos mencionados no foram verificados em todos os trabalhos. Em estudo epidemiolgico, o mencionado consumo de etanol (em qualquer bebida alcolica) no diminuiu os ndices de mortalidade por doena coronariana.(2) Se fosse recomendar-se o consumo de lcool como cardioprotetor, deveria ser a partir de que idade? Cerca de 75% dos acidentes fatais com veculos ocorreram em pacientes com menos de 50 anos. Morrem, portanto, antes de iniciarem o consumo de lcool como tratamento (53 anos de idade dos pacientes do citado trabalho de Mukamal et al., 2003).(1) Como comentado em outros trabalhos, o uso de lcool em indivduos de meia-idade no se justifica como teraputica.(2,3) Mesmo em estudo de metanlise no houve evidncia de efeito benfico de vinho em homens sobre doena vascular.(4) Os trabalhos realizados, a partir de 1960, possibilitaram demonstrar a hepatotoxicidade do etanol.(5) Alguns autores verificaram que o etanol produziu esteatose, com evidentes alteraes ultra-estruturais

em ratos e no homem, assim como fibrose e cirrose em macacos. Dados epidemiolgicos tambm reforam os argumentos a favor da existncia de efeito hepatotxico do lcool. A hepatotoxicidade do etanol est intimamente relacionada com o metabolismo do etanol, que se processa principalmente no fgado. O lcool a principal causa de cirrose nos pases ocidentais. Estudos epidemiolgicos possibilitaram demonstrar que h correlao entre consumo per capita de lcool e ndices de mortalidade por cirrose em vrios pases do mundo. Para ressaltar a importncia da doena heptica alcolica (DHA), mencionaremos trabalho prospectivo realizado nos EUA. Os autores estudaram 280 pacientes com DHA. Aps 48 meses de seguimento, verificaram que mais da metade do grupo com cirrose e dois teros dos que tinham cirrose e hepatite alcolica (HA) haviam falecido.(6) A doena heptica alcolica a causa mais freqente de disfuno heptica nos EUA. Essa ocorrncia naquele pas est tambm relacionada com o consumo elevado de bebidas alcolicas, onde cerca de metade da populao adulta consome regularmente bebidas alcolicas e 15 a 20 milhes de indivduos so alcolatras. Em alguns hospitais universitrios, o lcool atualmente a principal causa da cirrose, entre os cirrticos in-

Prof. Dr. Moyss Mincis ( esq.) e Prof. Dr. Ricardo Mincis

1 - Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Unifesp/EPM. Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Cincias Mdicas de Santos. 2 - Professor Mestre da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Cincias Mdicas de Santos.
Prtica Hospitalar Ano VIII N 48 Nov-Dez/2006 113

ternados.(7) No Brasil, onde, segundo dados da Secretaria Nacional Antidrogas, h 11% de indivduos dependentes do lcool, a incidncia de doena heptica alcolica parece ser elevada. No h, contudo, dados sobre essa incidncia, como um todo, abrangendo muitos Estados em nosso pas. Em Inqurito Nacional realizado em 1991, com dados fornecidos por alguns Estados, a prevalncia de cirrose alcolica variou entre 12% a 30% dos etilistas estudados. (8) O consumo de etanol pode causar os seguintes tipos de leses hepticas: esteatose, hepatite alcolica, cirrose, fibrose perivenular, hepatite crnica ativa, fibrose alcolica (no Japo), hepatocarcinoma, leses venosas oclusivas, degenerao gordurosa microvesicular, colangite microscpica. A esteatose a primeira e a mais freqente das leses hepticas, induzidas pelo etanol, podendo ser a nica ou estar associada com outra(s) leso(es), como hepatite alcolica e cirrose. Esta surge, invariavelmente, aps ingesto de altas doses de lcool, especialmente aps trs a sete dias de consumo etlico. A esteatose alcolica pode evoluir, com a continuao da ingesto etlica, para fibrose e cirrose. Cerca de 10% a 35% dos pacientes com esteatose desenvolvem HA e 10% a 20% cirrose.(5) Segundo dados da literatura, a prevalncia da hepatite alcolica variou entre 8% e 63%, considerando trabalhos em diversos pases.(9) a leso pr-cirrtica mais importante. Autores relatam cirrose heptica em 50% dos casos de hepatite alcolica. Os ndices de mortalidade por hepatite alcolica variaram, conforme os trabalhos consultados, de 0% a 13,5% nas formas leves e de 29% a 55% nas formas graves.(9) A hepatite alcolica comumente s se desenvolve em pacientes que consomem pelo menos 80 g de lcool etlico ao dia, durante pelo menos cinco anos (geralmente dez anos ou mais). A cirrose heptica a fase da DHA

considerada irreversvel. A incidncia da cirrose varia entre 12% e 30%, conforme os trabalhos consultados.(7) A cirrose s se estabeleceria aps perodo mnimo de dez anos do consumo etlico.(7) A fibrose perivenular caracteriza-se pela presena de fibrose em torno da veia heptica, com extenso de pelo menos 2/3 e espessura superior a 4 mm. considerada leso pr-cirrtica.(5) Embora raramente o consumo crnico de etanol pode causar quadro histolgico caracterizado pela presena de piecemeal necroses. Cerca de 5% dos pacientes com cirrose alcolica desenvolvem carcinoma hepatocelular(10) (que pode tambm, embora raramente, se desenvolver em alcolatras sem cirrose). Os fatores de risco para doena heptica alcolica so: quantidade de lcool ingerida, durao (tempo) da ingesto, continuidade, sexo feminino, desnutrio, substncias hepatotxicas em bebidas alcolicas, outras condies patolgicas (obesidade, deposio de ferro), hepatites pelos vrus B e C, fator gentico (predisponente).(5,11)

MetabolisMo do etanol e suas ConseqnCias

Analisaremos resumidamente esse item, sendo que mais detalhes constam de outra publicao.(5) O lcool absorvido por difuso passiva simples sem sofrer processos de digesto. Cerca de 75% do lcool ingerido absorvido no estmago e 25% nos intestinos, principalmente ao nvel de jejuno proximal. Excesso de ingesto de lcool altera a absoro de nutrientes, tais como vitaminas, protenas, aminocidos, desencadeando desnutrio e o dano heptico de muitos alcolicos. O metabolismo normal de outros nutrientes, tais como o dos lipdios, pode ser alterado pelo metabolismo do etanol (que, como mencionado, ocorre quase exclusivamente no fgado), contribuindo para a formao de espcies de oxignio

reativo, causando estresse e depleo de glutationa, fatores que exacerbam o dano heptico. O estresse oxidativo induzido pelo etanol desempenha papel fundamental no mecanismo pelo qual o etanol produz dano heptico.(12) lcool tambm interfere com o ciclo do folato, resultando hipometilao de DNA e pode predispor ao cncer. O lcool pode ser oxidado por trs vias: ADH (lcool-desidrogenase) localizada no citosol ou frao solvel, MEOS (sistema microssmico de oxidao do etanol localizado no retculo endoplasmtico) e catalase (acredita-se que essa via no tenha papel significante no homem). A principal via a ADH, que produz aldedo actico, que pode formar complexos estveis de aldedo actico-protena, que imunognico, sendo capaz de induzir dano inflamatrio no fgado. Como conseqncia da oxidao via ADH h maior produo de NADH, causando alteraes nos metabolismos dos lipdios, hidratos de carbono, cido rico e diminuio da sntese protica, aumento de colgeno e esteatose. A induo do citocromo P4502E1 pelo consumo crnico de etanol desempenha papel importante na patogenia da DHA e altera o metabolismo de outros compostos, como o do acetaminofeno e ambiental de pr-carcingenos. Em vrios trabalhos recentes destaca-se a importncia de determinantes genticos do alcoolismo e da DHA.(13,14) Para se contrapor aos malefcios do consumo excessivo do lcool, alguns autores mencionam que o caf e o ch reduzem o risco de doena heptica crnica nos EUA.(15) No Japo, o consumo habitual de caf foi capaz, em um estudo, de reduzir o risco de hepatocarcinoma. Alguns autores admitem e outros no, que o vinho seja menos hepatotxico que outras bebidas alcolicas.

diagnstiCo
O estudo diagnstico da DHA deve incluir: anamnese, exame fsico, exames laboratoriais, mtodos diagnsticos por imagem, dados morfolgicos e avaliao da resposta (clnica e laboratorial) aps a

114 Prtica Hospitalar Ano VIII N 48 Nov-Dez/2006

Hepatologia

absteno alcolica. O dado mais importante por ocasio da anamnese procurar conhecer bem os hbitos etlicos. Os alcolatras freqentemente subestimam sua ingesto de lcool, informando que bebem socialmente. Deve-se tambm procurar saber se h histria familiar de alcoolismo, uso de medicamentos que podem causar interao com o lcool, distrbios da personalidade e a existncia de doenas que poderiam ser causadas pelo efeito do lcool (exemplo: polineurite), entre outros dados.(16) Os pacientes com DHA podem ou no apresentar sintomas. Esses so inespecficos e compreendem principalmente anorexia, nuseas, vmitos, emagrecimento e dores abdominais. Esses sintomas podem existir nas formas leves e intensas. Nas leves no h dados sugestivos de insuficincia hepatocelular ou de hipertenso portal. Nas formas intensas, com encefalopatia heptica h alteraes psquicas (desorientao temporoespacial, confuso, sonolncia, letargia). Para se formular a hiptese diagnstica de DHA, o consumo dirio de lcool deve ser no mnimo de 40 g para a mulher e de 80 g para o homem, durante perodo de pelo menos um ano. Ao exame fsico pode haver febre, aranhas vasculares, ictercia, ginecomastia, eritema palmar, hepatoesplenomegalia, entre outros sinais. A hepatomegalia est presente aproximadamente em 80% dos casos de DHA (em pacientes que continuam ingerindo bebidas alcolicas).(5) Nas formas intensas, com encefalopatia, h sinais que caracterizam essa complicao heptica. A ascite est presente em 80% das formas intensas. Muitos pacientes apresentam tambm sinais relacionados com a sndrome de feminizao: ginecomastia, perda de plos e atrofia testicular. Entre os exames laboratoriais merecem destaque aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) que no ultrapassam 300 UI/L, exceto em poucos pacientes com necrose esclerosante hialina ou quando h associadamente doena heptica induzida pelo paracetamol ou hepatite viral. AST/ALT 2 muito sugestivo de hepatite ou cirrose alcolicas. A gama-glutamiltrans-

ferase (GGT) est aumentada em nmero considervel de pacientes com DHA, mas pode tambm estar elevada em alcolatras sem hepatopatia evidente e ainda em algumas doenas no hepticas. Altos ndices de GGT/FA so mais sugestivos de DHA do que de doena heptica no-alcolica. As determinaes dos nveis de albuminemia, do tempo de protrombina e da bilirrubinemia so teis para detectar disfuno heptica. A denominada funo discriminante (FD) de Maddrey et al. muito til para avaliao prognstica da HA.(17) A FD calculada determinando os nveis sricos de bilirrubina (em mol/l) e o tempo de protrombina, utilizando a seguinte equao: FD = 4,6 (tempo de protrombina tempo controle) + nveis de bilirrubina/17,1). A diviso do nvel de bilirrubina por 17,1 s deve ser feita quando o nvel de bilirrubina for expresso em mg/dl, a fim de converter para mol/L. Valores de 32 ou mais denotam doena heptica intensa, com ndice de mortalidade em quatro semanas superior a 35%. Recentemente foi sugerido modelo para avaliar a fase final de doena heptica como fator preditivo de mortalidade de HA, em 30 e 90 dias, especialmente entre os que apresentam ascite e/ou encefalopatia. Esse modelo (MELD) baseia-se em trs variveis: creatinina srica, bilirrubinas sricas e ndice internacional normalizado (INR) para tempo de protrombina. Esse modelo considerado superior ao teste da FD de Maddrey e escores de Child-Turcote-Pugh.(18,19) Surgiram recentemente vrios testes bioqumicos para o estudo diagnstico de DHA (5hydroxytryptophol (metablito urinrio da serotonina), ethylglucuronide etilsulfato, peptdeo do pr-colgeno tipo III, transferrina carboidrato-deficiente, entre outros). Entretanto, no apresentam sensibilidade e especificidade que possibilitam diagnstico de certeza de alcoolismo e de DHA. Embora os testes laboratoriais sejam teis para o estudo diagnstico da DHA, nem sempre h correlao entre os seus resultados e os dados histolgicos. Alguns exames devem, por vezes, ser realizados para excluir doena heptica no-alcolica: hepatite crnica viral (vrus B ou C), hepatopatias auto-imunes,

hemocromatose gentica, doena de Wilson, entre outras. A ultra-sonografia apresenta grande sensibilidade para o diagnstico de esteatose, porm de especificidade relativamente baixa. Alguns autores consideram a existncia do denominado pseudo-sinal dos canais paralelos de utilidade para o diagnstico de HA (a sensibilidade seria de 82%, a especificidade de 87% e a acurcia de 84%). Esse sinal no foi observado em pacientes com hepatopatias no-alcolicas e tampouco em indivduos sadios. A ultra-sonografia pode ser til para o diagnstico diferencial com ictercia obstrutiva. A tomografia computadorizada pode mostrar dados sugestivos de esteatose e aspecto caracterstico de fibrose heptica confluente na cirrose heptica avanada. A ressonncia magntica til para o diagnstico de esteatose, cirrose e para o diagnstico diferencial entre cirrose alcolica e cirrose biliar primria, alm de identificar ndulos regenerativos (estes podem, ultra-sonografia e tomografia computadorizada, mimetizar hepatocarcinoma). Esofagogastroduodenoscopia pode mostrar se h varizes do esfago, que podem existir mesmo na ausncia de cirrose heptica.(17) Apesar da importncia dos dados clnicos, testes laboratoriais e dos mtodos diagnsticos por imagem, o diagnstico de DHA, do tipo de leso e de sua atividade s pode ser estabelecido com a incluso de dados morfolgicos, fornecidos pela laparoscopia e bipsia. Entretanto, os dados morfolgicos, sem o conhecimento dos dados clnicos (especialmente os hbitos etlicos) no possibilitam o diagnstico de doena heptica de etiologia alcolica. Alm disso, os dados do exame histolgico no informam sobre a disfuno heptica (e desse modo no substituem os testes de funo heptica). Por outro lado, devemos lembrar que freqentemente a bipsia heptica no realizada por vrias razes. Dado importante para o diagnstico de DHA a melhora marcante, clnica e laboratorial, que surge aps absteno alcolica. Contudo, a ausncia dessa melhora no permite excluir a hiptese de DHA.

Prtica Hospitalar Ano VIII N 48 Nov-Dez/2006 115

trataMento
1. Absteno total de bebidas alcolicas. de fundamental importncia para o tratamento. A esteatose no , como se supunha, leso sempre benigna. Alm de poder evoluir (sem fase intermediria) para a cirrose, pode ser importante por ocasio de transplante heptico e em resseces do fgado. rgos de doadores com esteatose so mais propensos ao desenvolvimento de falncia primria do enxerto. rgos com esteatose intensa devem ser descartados (com relao ao transplante). A presena de esteatose tambm tem sido vista como potencial fator de risco para grandes cirurgias. Assim sendo, a esteatose (mesmo leve) deve ser tratada. Dependendo de sua intensidade, essa leso pode desaparecer aps uma a seis semanas de absteno alcolica e dieta normal. A HA pode regredir e o fgado se apresentar histologicamente normal aps perodo de cessao de ingesto etlica. Essa cessao importante, embora no suficiente em muitos casos, para a regresso de HA. Como mencionado, a cirrose a fase irreversvel da doena heptica, podendo se apresentar sob as formas compensada (sem ascite ou ictercia) ou descompensada.(20) A absteno alcolica em pacientes com cirrose de etiologia etlica pode aumentar a sobrevida, principalmente entre os que apresentam a forma compensada. A fibrose perivenular, a hepatite crnica ativa e a degenerao gordurosa microvesicular podem, em alguns casos, regredir aps abstinncia alcolica. Quanto ao tratamento da dependncia etlica, a Food and Drug Administration dos EUA aprovou dois medicamentos: dissulfiram e naltrexona. Se durante o uso de dissulfiram houver ingesto alcolica, h aumento da concentrao de aldedo actico (que no se converte em acetato) e que txico para o sistema nervoso central. Os sintomas que podem surgir so: nuseas, vmitos, rubor facial e grande desconforto. Pode ocorrer tambm aumento da presso

arterial. Os efeitos colaterais da droga em si so raros e incluem algumas formas de neuropatia, surtos psicticos e aumento do tempo de ao de anticoagulantes, anticonvulsivantes e antidepressivos. A dose de 250 mg ao dia. A naltrexona antagonista opiceo. Estudos controlados tm demonstrado que uma dose de 50 mg ao dia por 12 semanas diminui consideravelmente o desejo de beber, a taxa de recadas e a gravidade das mesmas. Doses dirias acima de 50 mg podem induzir hepatotoxicidade dose-dependente, o que contra-indica o uso em pacientes com hepatite aguda e insuficincia heptica. Naltrexona a melhor escolha se o paciente no est em absteno etlica pelo menos trs ou cinco dias.(16) Efeitos adversos: nuseas, vmitos, cefalia, vertigens, insnia, fadiga e sonolncia. 2. Repouso. recomendado na HA e nas formas descompensadas da DHA, com ascite, ictercia ou encefalopatia. 3. Tratamento sintomtico. Das nuseas, vmitos e dores abdominais. Se for necessrio usar analgsicos, preferir acetaminofeno, em doses no superiores a 2 g ao dia. 4. Correo dos distrbios hidroeletrolticos e metablicos. Da desnutrio protico-calrica, das deficincias vitamnicas e do cido flico. 5. Administrao endovenosa de aminocidos. Na dose diria de 80 g, associadamente com dieta de 100 g de protenas e 3.000 calorias ao dia, que pode reduzir a hiperbilirrubinemia, elevar a concentrao srica de albumina e diminuir o ndice de mortalidade em pacientes com HA. 6. Solues ricas em aminocidos ramificados (leucina, isoleucina, valinas, quando houver encefalopatia heptica). 7. Cuidados. Relativos reteno de lquidos, disfuno renal, infeces e hemorragias gastrointestinais. 8. Erradicao. Do Helicobacter pylori (Hp) em pacientes com HA e encefalopatia heptica est indicada, segundo alguns autores; pois diminui a formao

de amnia (houve em alguns trabalhos aumento da prevalncia de Hp na HA). No h, contudo, consenso quanto a essa indicao. Tratamento especfico Corticosterides. Os corticosterides tm, entre outros, os seguintes efeitos benficos: aumentam o apetite, que est geralmente diminudo em etilistas; atuam como antiinflamatrio; podem proteger membranas plasmticas e de organelas contra efeitos txicos do etanol e de seus metablitos; poderiam atenuar a ao citotxica de anticorpos clulas T-dependente, assim como da linfocina por essas produzidas; diminuem a produo das interleucinas 6 e 8 e fator alfa de necrose tumoral; inibem a adeso de neutrfilos em clulas endoteliais. Os corticosterides tambm aumentam a produo de albumina e inibem a dos colgenos I e IV. Entretanto, o seu emprego pode favorecer o aparecimento de infeces, septicemia, em pacientes com DHA, os quais so geralmente imunodeprimidos; podem desencadear, embora raramente, pancreatite aguda, quadros psicticos, e favorecer infeces por vrus. Esses medicamentos esto indicados no tratamento da forma intensa da HA, em pacientes que no estejam apresentando hemorragia gastrointestinal ou infeces. Consideramos forma intensa da HA quando a funo discriminante for maior que 32 ou quando houver encefalopatia espontnea. Os corticosterides esto contra-indicados em doentes com o vrus da hepatite B, Aids e, possivelmente, com o vrus da hepatite C. A reviso da literatura permite verificar que foram utilizados os seguintes corticosterides: prednisona, prednisolona e 5-metilprednisolona, doses que variam de, aproximadamente, 35 a 80 mg ao dia durante (na maioria dos trabalhos) quatro a seis semanas. Os efeitos benficos desses medicamentos (na mencionada forma intensa da HA), diminuindo os ndices de mortalidade, duram pelo menos um ano, prednisolona seria melhor que prednisona,(21) a qual requer a converso para prednisolona (forma ativa). Quanto s interaes, vale lembrar que a co-administrao de digoxina pode aumentar a toxicidade digitlica secundria a

116 Prtica Hospitalar Ano VIII N 48 Nov-Dez/2006

Hepatologia

hipocalemia; estrgenos podem aumentar os nveis de metilprednisolona; fenobarbital, fenitona e rifampicina podem diminuir os nveis de metilprednisolona; quando forem usados concomitantemente diurticos, deve-se monitorizar para hipocalemia. Esterides anabolizantes. Esses medicamentos foram usados com o objetivo de estimular a sntese protica e a regenerao heptica em pacientes com HA. Entretanto, em revises sistemticas e metanlises envolvendo estudos randomizados conduzidos pela Cochrane Database no foram demonstrados benefcios. Propiltiuracil. Esse medicamento atuaria bloqueando o estado hipermetablico induzido pelo etanol e assim protegeria a zona perivenular do dano hipxico. No tratamento da cirrose o propiltiuracil foi eficaz em um e ineficaz em outros trabalhos da literatura. (22) Recomendamos no utilizar esse medicamento at que outras pesquisas comprovem sua eficcia. Colchicina. Esse medicamento interfere no metabolismo de colgeno, inibindo sua sntese, diminuindo sua deposio e aumentando sua dissoluo. Inibe tambm a secreo de pr-colgeno no tecido embrionrio. Alguns acreditam que a colchicina possa atuar modificando a membrana de hepatcitos ou regulando o fluxo de mononucleares para a rea necrtica. Em uma investigao em cirrticos, utilizando-se a colchicina na dose de 1 g ao dia, durante cinco dias por semana, houve melhora clnica evidente.(23) Revises sistemticas e metanlises envolvendo estudos randomizados conduzidas pela Cochrane Database no verificaram benefcios. cido ursodesoxiclico. Parece ter propriedades hepatoprotetoras. (24) Seu efeito benfico ainda mais evidente no tratamento da colestase intra-heptica (no incomum na DHA) leve ou moderada. Indicamos esse medicamento na DHA com colestase intra-heptica, na dose de 150 mg trs a quatro vezes ao dia, at o desaparecimento dos sintomas. Dados preliminares de um pequeno ensaio clnico em pacientes com HA mostraram significativa melhora dos testes bioqumicos hepticos.

S-adenosil-L-metionina (Same). Esse medicamento parece ser realmente hepatoprotetor e segundo dados experimentais, til no tratamento da fase inicial do dano heptico pelo etanol e outras substncias hepatotxicas (exemplo: ciclosporina A). Same eficaz no tratamento da colestase intra-heptica, mesmo quando esta surge como complicao de insuficincia heptica aguda. Same um metablito fisiolgico sintetizado a partir da metionina e ATP e exerce papel essencial nas reaes bioqumicas de transmetilao e transulfurao. Same convertido em cistena que necessria para a sntese de glutatio, substnciachave na proteo do fgado contra a ao de radicais livres e compostos txicos de origem endgena; est diminuda em diversas doenas hepticas e no-hepticas. A eficcia desse medicamento quanto melhora ou normalizao da funo heptica na DHA parece ser mais evidente aps perodo de absteno alcolica. H na literatura um trabalho prospectivo em pacientes com HA intensa e no qual se observou que a administrao IV de 200 mg, duas vezes ao dia, durante 14 dias, ocasionou melhora clnica e laboratorial em 36% dos casos. O efeito benfico no tratamento da HA seria por sua ao antioxidante. Em recente trabalho prospectivo, randomizado, duplo-cego, verificou-se que Same foi eficaz no tratamento de pacientes com cirrose alcolica, especialmente Child A e B. H fundamento bioqumico para ser utilizado(25) e merece ser pesquisado.(26) Pode ser administrado via intravenosa, intramuscular ou via oral. Recentemente surgiram estudos placebocontrolados nos quais no se verificaram benefcios significativos. Fosfatidilcolina. Em estudo realizado em babunos que ingeriam etanol, durante mais de seis anos e meio, observou-se que a suplementao da dieta com extrato de lecitina poliinsaturada de feijo de soja, contendo 94%-98% de fosfatidilcolina, preveniu o desenvolvimento de fibrose portal e cirrose. Esses resultados no foram confirmados em pesquisas no homem.(27) N-acetilcistena EV. Embora em um trabalho pareceu ter sido eficaz no trata-

mento da HA, aumentando a sobrevida em 56% dos casos, em ensaios prospectivos randomizados preliminares seu uso no mostrou benefcio. Pentoxifilina. Atua diminuindo a viscosidade do sangue, inibe a adeso e ativao de neutrfilos e modula a liberao de citocinas (entre outros efeitos). A ao benfica no tratamento de HA intensa parece estar relacionada com a diminuio do risco de desenvolvimento da sndrome hepatorrenal, e pelo efeito inibitrio sobre o fator de necrose tumoral. Em grande ensaio randomizado, duplo-cego e controlado por placebo em 101 pacientes com HA, verificou-se que houve melhora significativa na sobrevida de curto prazo. Silimarina. Embora haja pesquisas em que se observou melhora clnica e histolgica da HA, aps o emprego da silimarina, h necessidade de maior nmero de estudos, multicntricos, para se assegurar a eficcia desse medicamento. Eventualmente a associao de silimarina com cido ursodesoxiclico poderia ser benfica no tratamento da HA. Infuso de insulina e glucagon. Esses hormnios foram empregados no tratamento da HA porque estimulam a regenerao celular. A melhora da funo heptica foi discreta. Como ocorreram casos de bito (conseqentemente a hipoglicemia) no devem ser utilizados. Outros medicamentos e nutrio parenteral e enteral artificial. Foram estudados efeitos de antibiticos e lactobacilos (diminuem a absoro de endotoxinas), tromboxano (capaz, em estudo experimental, de reverter a inflamao e fibrose), de inibidor do fator de necrose tumoral, assim como da nutrio parenteral e enteral artificial, sem eficcia comprovada. Metformina poderia ser usada no tratamento da DHA ou prevenir sua progresso. (28) Infliximabe vem sendo estudado atualmente.(13) Medicamentos em pacientes com DHA A administrao de medicamentos aos pacientes com disfuno heptica deve ser feita levando-se em considerao o

Prtica Hospitalar Ano VIII N 48 Nov-Dez/2006 117

Hepatologia

fato de poderem apresentar reduo do clareamento e aumento da vida mdia de drogas. Exemplos: cloranfenicol, lincomicina, clordiazepxido, diazepam, fenobarbital, meperidina, teofilina, propranolol, fenantona, tolbutamida. Tratamento da hepatite C em pacientes que consomem bebidas alcolicas At recentemente esses pacientes eram excludos do tratamento especfico da hepatite C. Em estudo multicntrico recente verificou-se que a teraputica (interferon e ribavirina) no alterava a resposta virolgica sustentada nos etilistas.(29) Vacinao contra a hepatite B em alcolatras Dispe-se, atualmente, de uma vacina segura e eficaz (obtida por recombinao gentica) contra a hepatite B, amplamente utilizada em todo o mundo. Essa vacinao feita com doses de 20 g de antgeno, que devem ser administradas por via intramuscular aos 0,30 e 180 dias. Com essa dose, obtm-se o aparecimento de anticorpos em 95% dos indivduos. Contudo, em etilistas, a resposta quanto a essa imunoprofilaxia no satisfatria. Em pesquisa recente verificouse que, se a dose utilizada for o dobro da mencionada, pode-se obter boa resposta, ou seja, proteo contra a hepatite B.(30) Tratamento cirrgico Deve-se evitar cirurgia em doentes com HA (especialmente os que no esto em absteno alcolica), pois a mortalidade nesses casos muito alta. Quanto ao transplante heptico, as seguintes consideraes devem ser feitas: a. deve-se, em princpio, incluir entre os candidatos a transplante de fgado os pacientes com DHA; b. o critrio de seleo (indicao de doentes com DHA como candidatos) deve basear-se em dados clnicos (os mesmos utilizados para hepatopatias noalcolicas, excluindo-se, naturalmente, os que apresentam comprometimento significante extra-heptico, especialmente disfuno cerebral, pancreatite

crnica, cardiomiopatia e anormalidades musculoesquelticas e psiquitricas); c. perodo de abstinncia etlica de, pelo menos, seis meses antes do transplante.

8.

9. 10. 11. 12. 13. 14.

ConCluso
Baseado nesses critrios, conclui-se que no se deve, em princpio, indicar transplante de fgado na HA aguda (ou seja, em fase de consumo etlico). Em publicao recente salienta-se que no h consenso quanto convenincia de se indicar transplante heptico em pacientes com HA aguda que no responderam ao tratamento clnico, em absteno de seis meses. Atualmente a cirrose alcolica a segunda indicao mais freqente de transplante no Brasil e no mundo. A sobrevida aps um ano de transplante semelhante que ocorre em outras hepatopatias crnicas, entre 66% e 100%. A sobrevida aps cinco anos tambm apresenta altos ndices. Entretanto, a recidiva aps o transplante, segundo alguns autores, de 33%, com potencial de dano ao enxerto. Em estudo realizado em nosso meio, os ndices de recidiva, quanto ao uso de lcool, foram pequenos.(31) Em publicaes recentes ressalta-se a importncia da proibio do tabagismo, que constitui problema adicional ao da recidiva do alcoolismo. Os indivduos receptores de transplante so submetidos durante perodos longos a terapia imunossupressora, que juntamente com fatores como o fumo constituem risco de malignidade.(13) t

15.

16. 17.

18.

19. 20. 21. 22. 23.

24. 25. 26. 27.

refernCias
1. Mukamal KL, Conigrave KM, Mittlemen MA et al. Roles of drinking pattern and type of alcohol consumed in coronary heart disease in men. N Engl J Med. 2003;348:109-18. Criqui MH, Ringel BL. Does diet or alcohol explain the French paradox? Lancet. 1994;344:1719-23. Wannamethee SG, Shaper AG. Taking up regular drinking in middle age: effect on major coronary heart disease events and mortality. Heart. 2002;87:32-6. Di Castelnuevo A, Rotondo S, Iacoviello L, Donati MB, De Gaetano G. Meta-analysis of wine and beer consumption in relation to vascular risk. Circulation. 2002,105:2836-44. Mincis M. Doena Heptica Alcolica. In: Mincis M, Editor. Gastroenterologia & Hepatologia 3 ed. So Paulo: Lemos Editorial; 2002 p. 695-716. Chedid A, Mendenhall CL, Garside P et al. Prognostic factors in alcoholic liver disease. Am J Gastroenterol. 1991;82:210-216. Sherlock S, Dooley J. Alcohol and the Liver. In: Sherlock S, Dooley J. Diseases of the Liver and

2. 3. 4.

28.

29. 30. 31.

5. 6. 7.

Billiary System. 11 ed. Oxford Blackwell Science. 2002;381-98. Mincis M. Inqurito Nacional sobre doena heptica alcolica. Apresentado ao XI Congresso Nacional de Hepatologia & Jornada Latino-americana extra de Hepatologia; 1991. Foz de Iguau; 3 a 6 de abril de 1991. Mincis M. Hepatite Alcolica. In: Mattos AA, Dantas W, editores. Compndio de Hepatologia. 2 ed. So Paulo: Fundo Editorial Byk; 2001, p. 445-57. Nalpas B, Feitelson M, Brchot C, Rubin E. Alcohol, hepatotropic viruses, and hepatocelular carcinoma. Alcohol Clin Exp Res. 1995;19(5):1089-95. Mincis M, Mizuta K, Bulhes M et al. Substncias hepatotxicas em pingas nacionais. Rev. Ass Med Brasil. 1993;39:234-6. Dey A, Cederbaum AI. Alcohol and Oxidative Liver Injury. Hepatology. 2006;43:563-74. Reuben A Alcohol and the liver. Current Opinion in Gastroenterology. 2006;22:263-71. Cichoz-Lach H, Partyka J, Nesino I et al. Genetic polymorphism of alcohol dehydrogenase 3 in alcohol liver cirrhosis and in alcohol chronic pancreatitis. Alcohol Alcoholism. 2006;41:14-17. Ruhl CE, Everhart JE. Coffee and tea consumption reduce are associated with a lower incidence of chronic liver disease in the United States. Gastroenterology. 2005;129:1928-36. Saitz R. Unhealthy Alcohol Use. N Engl J Med. 2005;352:596-07. Mincis M, Mincis R. Esteatose-Hepatite Alcolica. In Galvo-Alves J, Dani R. Editores. Teraputica em Gastroenterologia. Rio de Janeiro, Guanabara-Koogan. 2005;352-9. Srikureja W, Kyulo NL, Runyon BA, Hu K-Q. MEL Score is a better prognostic model than Child-Turcotte-Plug or Discriminant Function Score in patients with alcoholic hepatitis. J Hepatol. 2005;42:700-06. DAmico G, Garcia-Tsao G, Pagliano L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis. A systemac review of 118 studies. J Hepatol. 2006;44:217-31. Mincis M, Mincis R. Cirrose heptica. In: Coelho JCV. Aparelho Digestivo. Clnica e Cirurgia. So Paulo, Atheneu. 2005;1344-70. OShea RS, Mc Cullough AJ. Treatment of alcoholic hepatitis. Clin Liver Dis. 2005;9:103-34. Rambaldi A, Gluud C. Propylthioracil for alcoholic liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD 002800.pub 2. Morgan TR, Weiss DG, Nemchausky B et al. Colchicine treatment for alcoholic cirrhosis: a randomized placebo-controlled clinical trial of patients survival. Gastroenterology. 2005;128:882-90. Montet AM, Oliva L, Beaug F, Montet JC. Bile salts modulate chronic ethanol induced hepatotoxicity. Alcohol Alcohol. 2002;37:25-9. Lu SC, Tsukamoto H, Mato JM. Role of abnormal methionine metabolism in alcoholic liver injury. Alcohol. 2002;27:155-62. Zakhari S, Hoofnagle JH. Research Opportunities on Alcohol and Liver Damage. Hepatology. 2005;42:123. Lieber CS, Weiss DG, Groszmann R et al. Veterans Affairs cooperative study of polyenylphosphatidylcholine in alcoholic liver disease. Alcohol Clin Exp Res. 2003;27:1765-72. Bergheim I, Guo L, Davis AM. Metformin Prevents Alcohol-Induced liver Injury in the Mouse: Critical Role of Plasmogen Activator Inibitor-1. Gastroenterology. 2006;130:2099-2112. Anand BS, Currie S, Dieperink E et al. Alcohol Use and Treatment of Hepatitis C vrus: Results of National Multicenter Study. Gastroenterology. 2006;130:1607-16. Mincis M, Mincis R. Doena Heptica Alcolica Rev Bras Medicina. 2005;427-33. Parolin MB, Coelho JC, da Igreja M et al. Resultados do transplante de fgado na doena heptica alcolica. Arq. Gastroenterol. 2002;39:147-52.

Endereo para correspondncia: R. Itapeva, 518 - 8 - conj. 804 CEP 01232-000 - So Paulo - SP.

118 Prtica Hospitalar Ano VIII N 48 Nov-Dez/2006