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MINISTRIO DA SADE

Dor relacionada ao trabalho


Leses por esforos repetitivos (LER) Distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort)

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Braslia DF 2012

PROTOCOLOS DE COMPLEXIDADE DIFERENCIADA

SADE DO TRABALHADOR

MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador

Dor relacionada ao trabalho


Leses por esforos repetitivos (LER) Distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort)

Sade do Trabalhador Protocolos de Complexidade Diferenciada

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Srie A. Normas e Manuais Tcnicos

Braslia DF 2012

2012 Ministrio da Sade. Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: http://www.saude.gov.br/bvs O contedo desta e de outras obras da Editora do Ministrio da Sade pode ser acessado na pgina: http://www.saude.gov.br/editora Tiragem: 1. edio 2012 10.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador SCS Quadra 04, bloco A, 5 andar, Edifcio Principal CEP: 70304-000, Braslia DF Tels.: (61) 3213-8389 Fax: (61) 3213-8484
EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 Homepage: http://www.saude.gov.br/editora E-mail: editora.ms@saude.gov.br

Organizao da Srie Sade do Trabalhador: Carlos Augusto Vaz de Souza Elizabeth Costa Dias Marco Antnio Gomes Prez Maria da Graa Luderitz Hoefel Terezinha Reis de Souza Maciel Texto: Maria Maeno Vera Salerno Daniela Augusta Gonalves Rossi Ricardo Fuller Colaborao: Alexandre Beltrami Carlos Homsi Cesar Augusto Patta Mrian Pedrollo Silvestre Paulo Roberto Kaufmann Roberto Carlos Ruiz Fluxogramas: Cludio Giuliano da Costa

Equipe Editorial: Normalizao: Vanessa Kelly Reviso: Khamila Silva e Mara Pamplona Capa, projeto grfico e diagramao: Fabiano Bastos

Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador. Dor relacionada ao trabalho : leses por esforos repetitivos (LER) : distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort) / Ministrio da Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de Vigilncia em Sade Ambiental e Sade do Trabalhador. Braslia : Editora do Ministrio da Sade, 2012. 68 p. : il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Sade do Trabalhador ; 10. Protocolos de Complexidade Diferenciada) ISBN 978-85-334-1728-1 1. Transtornos traumticos cumulativos. 2. Riscos ocupacionais. 3. Sade ocupacional. I. Ttulo. II. Srie. CDU 613.9-057
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2012/0073 Ttulos para indexao: Em ingls: Work-related pain: Repetitive Strain Injuries (RSI) / Work-related Musculoskeletal Disorders (WRMD) Em espanhol: Dolor Relacionado ao Trabajo: Lesiones Ocasionadas por Esfuerzo Repetitivo/ Trastornos de Traumas Acumulados

SUMRIO

APRESENTAO, 5 1 INTRODUO, 7 2 ESCOPO, 10 2.1 Doena e condio, 10 2.2 Tipo de protocolo, 11 2.3 Pblico-Alvo, 11 2.4 Objetivo, 11 2.5 Benefcios, 11 3 EPIDEMIOLOGIA , 12 4 METODOLOGIA, 15 5 RECOMENDAES, 16 5.1 Diagnstico: como identificar um caso de LER/Dort, 24 5.1.1 Na Rede Assistencial da Ateno Bsica, 24 5.1.2 Concluso diagnstica, 43 5.1.3 Concluso e encaminhamento, 43 5.2 Rede Assistencial da Ateno Secundria, 46 5.2.1 O que considerar em um exame clnico reumatolgico?, 47 5.2.2 Diagnstico diferencial com artropatias, 48 5.2.3 Exames complementares, 49 5.2.4 Exames complementares baseados em imagem, 51 5.3 Diretrizes e sugestes, 54 5.4 Rede de Urgncia/Emergncia e Pronto-Atendimento, 55 5.5 Procedimentos teraputicos, 55 REFERNCIAS, 58 ANEXO , 67 Fluxograma, 67

APRESENTAO
A sade, como direito universal e dever do Estado, uma conquista do cidado brasileiro, expressa na Constituio Federal e regulamentada pela Lei Orgnica da Sade. No mbito deste direito encontra-se a sade do trabalhador. Embora o Sistema nico de Sade (SUS), nos ltimos anos, tenha avanado muito em garantir o acesso do cidado s aes de ateno sade, somente a partir de 2003 as diretrizes polticas nacionais para a rea comearam a ser implementadas. Tais diretrizes so: Ateno Integral Sade dos Trabalhadores; Articulao Intra e Intersetoriais; Estruturao de Rede de Informaes em Sade do Trabalhador; Apoio ao Desenvolvimento de Estudos e Pesquisas; Desenvolvimento e Capacitao de Recursos Humanos; Participao da Comunidade na Gesto das Aes em Sade do Trabalhador. Entre as estratgias para a efetivao da Ateno Integral Sade do Trabalhador, destaca-se a implementao da Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (BRASIL, 2005), cujo objetivo integrar a rede de servios do SUS voltados assistncia e vigilncia, alm da notificao de agravos sade relacionados ao trabalho em Rede de Servios Sentinela (BRASIL, 2004)1, 2.
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Os agravos sade relacionados ao trabalho de notificao compulsria que constam na Portaria n. 777/04 so: acidentes de trabalho fatais, com mutilaes, com exposio a materiais biolgicos, com crianas e adolescentes, alm dos casos de dermatoses ocupacionais, intoxicaes por substncias qumicas (incluindo agrotxicos, gases txicos e metais pesados), leses por esforos repetitivos (LER) e distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), pneumoconioses, perda auditiva induzida por rudo (Pair) e cncer relacionado ao trabalho. Revogada pela Portaria n 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Dirio Oficial da Unio (DOU) n 168, Seo 1, pgs 50 e 51, de 1 de setembro de 2010. Revogada pela Portaria GM/ MS n 104, de 25 de janeiro de 2011, no Dirio Oficial da Unio (DOU) n 18, Seo 1, pg. 37 de 26 de janeiro de 2011.

Com o intuito de atender os trabalhadores com suspeita de agravos sade relacionados ao trabalho, incluindo os procedimentos compreendidos entre o primeiro atendimento e a notificao, esta srie de publicaes Complexidade Diferenciada oferece recomendaes e parmetros para seu diagnstico, seu tratamento e sua preveno. Trata-se, pois, de dotar o profissional do SUS de mais um instrumento para o cumprimento de seu dever enquanto agente do Estado, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida dos trabalhadores e, por conseguinte, para a garantia de seu direito sade.

Ministrio da Sade Coordenao-Geral de Sade do Trabalhador

1 INTRODUO
A dor relacionada ao trabalho descrita desde a Antiguidade (DEMBE, 1996), mas o registro clssico sobre a descrio de vrios ofcios e danos sade a eles relacionados est contido na obra de Ramazzini (1985). So citadas as afeces dolorosas decorrentes dos movimentos contnuos da mo realizados pelos escribas e notrios, cuja funo era registrar manualmente os pensamentos e os desejos de prncipes e senhores, com ateno para no errar. Com a Revoluo Industrial, tais quadros clnicos configuraram-se claramente como decorrncia de um desequilbrio entre as exigncias das tarefas realizadas no trabalho e as capacidades funcionais individuais, tornando-se mais numerosos. A partir da segunda metade do sculo XX, adquiriram expresso em nmero e relevncia social, com a racionalizao e a inovao tcnica na indstria, atingindo, inicialmente, de forma particular, perfuradores de carto. Atualmente, as expresses de desgaste de estruturas do sistema musculoesqueltico atingem vrias categorias profissionais e tm vrias denominaes, entre as quais leses por esforos repetitivos (LER) e distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), adotadas pelo Ministrio da Sade (MS) e pelo Ministrio da Previdncia Social (MPAS). A alta prevalncia de LER/Dort tem sido explicada por transformaes do trabalho e das empresas cuja organizao tem se caracterizado pelo estabelecimento de metas e produtividade, considerando suas necessidades, particularmente de qualidade dos produtos e servios e aumento da competitividade de mercado, sem levar em conta os trabalhadores e seus limites fsicos e psicossociais. Exige-se a adequao dos trabalhadores s caractersticas organizacionais das empresas, pautadas por intensificao do trabalho, aumento real das jornadas e prescrio rgida de procedimentos, impossibilitando manifestaes de criatividade e flexibilidade. s exigncias psicossociais no compatveis com caractersticas humanas, nas reas operacionais e executivas, adiciona-se o aspecto fsico-motor, com alta demanda de movimentos repetitivos,

ausncia e impossibilidade de pausas espontneas, necessidade de permanncia em determinadas posies por tempo prolongado, ateno para se evitar erros e submisso ao monitoramento de cada etapa dos procedimentos, alm de mobilirio, equipamentos e instrumentos que no propiciam conforto. Entre os vrios pases que viveram epidemias de LER/Dort esto a Inglaterra, os pases escandinavos, o Japo, os Estados Unidos, a Austrlia e o Brasil. A evoluo das epidemias nesses pases foi variada e alguns deles continuam ainda com problemas significativos, entre os quais o Brasil. A ocorrncia de LER/Dort em grande nmero de pessoas, em diferentes pases e em atividades consideradas leves, provocou uma mudana no conceito tradicional de que o trabalho pesado, envolvendo esforo fsico, mais desgastante do que o trabalho leve. As polmicas em diversos pases e as lutas pelo reconhecimento de danos como agravos relacionados ao trabalho propiciaram a abertura de trincheiras para a afirmao de um conceito mais amplo do adoecimento no mundo do trabalho. Diferentemente do que ocorre com doenas no ocupacionais, as doenas relacionadas ao trabalho tm implicaes legais que atingem a vida dos pacientes. O seu reconhecimento regido por normas e legislao, conforme a finalidade. A Portaria GM n. 777 (BRASIL, 2004)3, do Ministrio da Sade, de 28 de abril de 2004, tornou de notificao compulsria vrios agravos relacionados ao trabalho, entre os quais os de LER/Dort, cujo protocolo este que se apresenta. Neste caso, no h implicaes diretas para o paciente, pois a finalidade a notificao para preveno de novos casos de agravamento dos j existentes e organizao de servios e especialidades necessrias, por meio de intervenes nas reas de assistncia, vigilncia e planejamento. Para os segurados do Seguro Acidente de Trabalho (SAT), alm da notificao aos sistemas de informaes de sade, necessrio notificar os casos
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Revogada pela Portaria n 2.472/GM/MS de 31 de agosto de 2010, publicada no Dirio Oficial da Unio (DOU) n 168, Seo 1, pgs 50 e 51, de 1 de setembro de 2010. Revogada pela Portaria GM/ MS n 104, de 25 de janeiro de 2011, no Dirio Oficial da Unio (DOU) n 18, Seo 1, pg. 37 de 26 de janeiro de 2011.

Previdncia Social. Neste caso, h consequncias diretas para o paciente, pois a partir do reconhecimento de uma doena ocupacional pela Previdncia Social e da incapacidade para o trabalho ocorre a concesso de auxlio-doena por acidente de trabalho para os trabalhadores com necessidade de afastamentos por mais de 15 dias (auxlio-doena de espcie 91 B91). A concesso de auxlio-doena por acidente de trabalho implica manuteno do recolhimento do fundo de garantia durante o afastamento do trabalho e estabilidade durante um ano aps o retorno ao servio. Os casos de LER/Dort, no Brasil, foram primeiramente descritos como tenossinovites ocupacionais. Foram apresentados, no XII Congresso Nacional de Preveno de Acidentes do Trabalho (1973), casos de tenossinovites ocupacionais em lavadeiras, limpadoras e engomadeiras, recomendando-se que fossem observadas pausas de trabalho daqueles que operavam intensamente com as mos. No campo social, sobretudo na dcada de 80, os sindicatos dos trabalhadores de processamento de dados travaram uma luta pelo enquadramento da tenossinovite como doena do trabalho. Nestes ltimos anos, vrias outras entidades nosolgicas, alm da tenossinovite, passaram a ser consideradas como LER/Dort pelo Ministrio da Sade conforme atestam as publicaes Protocolo de Investigao, Diagnstico, Tratamento e Preveno (BRASIL, 2000) e Doenas Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos para os Servios de Sade (BRASIL, 2001a), captulo XVIII e pelo Ministrio da Previdncia Social de acordo com o Anexo II do Decreto n. 3.048/99 (BRASIL, 1999a) e a Instruo Normativa n 98/03 (BRASIL, 2003). Em estudo sobre os benefcios por incapacidade realizado pela Previdncia Social, observou-se que as entidades nosolgicas referentes s LER/Dort foram estatisticamente associadas a aproximadamente 200 ramos econmicos (BRASIL, 2009). Em 28 de abril de 2004, o Ministrio da Sade publicou a Portaria n. 777/04 (BRASIL, 2004), que tornou de notificao compulsria vrios agravos sade relacionados ao trabalho. Entre eles, os casos de LER/Dort.

2 ESCOPO
2.1 Doena e condio
Para efeito deste protocolo, so considerados sinnimos leses por esforos repetitivos (LER), distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (Dort), sndrome cervicobraquial ocupacional, afeces musculoesquelticos relacionadas ao trabalho (Amert) e leses por traumas cumulativos (LTC). As denominaes oficiais do Ministrio da Sade e da Previdncia Social so LER e Dort, assim grafadas: LER/Dort. As leses por esforos repetitivos e os distrbios osteomusculares relacionados ao trabalho so, por definio, um fenmeno relacionado ao trabalho (KUORINKA; FORCIER, 1995). Ambos so danos decorrentes da utilizao excessiva, imposta ao sistema musculoesqueltico, e da falta de tempo para recuperao. Caracterizam-se pela ocorrncia de vrios sintomas, concomitantes ou no, de aparecimento insidioso, geralmente nos membros superiores, tais como dor, parestesia, sensao de peso e fadiga. Abrangem quadros clnicos do sistema musculoesqueltico adquiridos pelo trabalhador submetido a determinadas condies de trabalho. Entidades neuro-ortopdicas definidas como tenossinovites, sinovites e compresses de nervos perifricos podem ser identificadas ou no. So comuns a ocorrncia de mais de uma dessas entidades nosolgicas e a concomitncia com quadros inespecficos, como a sndrome miofascial. Frequentemente so causas de incapacidade laboral temporria ou permanente. Os objetivos dos profissionais de sade na abordagem dos casos de LER/Dort no devem se restringir ao acolhimento humanizado e qualificado nos servios assistenciais; devem, tambm, estar voltados postura de se manter uma atitude ativa frente s possibilidades de preveno que cada caso pode oferecer. Ou seja, a cada caso diagnosticado, o

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profissional deve buscar a possibilidade de uma ao de vigilncia e interveno, para que se evitem novos casos.

2.2 Tipo de protocolo


Diagnstico e tratamento.

2.3 Pblico-Alvo
Este protocolo destinado aos profissionais da rede de sade que atendem os trabalhadores, seja no Sistema nico de Sade (SUS) e nos servios privados, seja nos servios de sade das empresas e nos servios especializados em engenharia de segurana e em medicina do trabalho (SESMT).

2.4 Objetivo
Este protocolo tem como objetivo orientar os profissionais que prestam assistncia a trabalhadores no sentido de identificar e notificar os casos de LER/Dort, conforme determina a Portaria GM/MS n. 104, de 25 de janeiro de 2011, bem como no sentido de oferecer subsdios aos rgos de vigilncia para intervenes nos ambientes de trabalho.

2.5 Benefcios
A adoo deste protocolo propiciar melhores resultados na identificao e na abordagem dos casos de LER/Dort.

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3 EPIDEMIOLOGIA
Estudos tm demonstrado que trabalhadores de diversos ramos de atividades esto expostos a condies de trabalho que propiciam a ocorrncia e/ou o agravamento de quadros relacionados a LER/Dort. A seguir, so citados alguns desses estudos, lembrando que devem ser considerados exemplificativos de situaes que podem ser identificadas em outras populaes de trabalhadores: Maior prevalncia de afeces de ombros Herberts et al. (1981) Herberts et al. (1984)
Silverstein (1985) Luopajrvi et al. (1979) Mccormack et al. (1990) Kukkonen et al. (1983) Viikari-Juntura (1983)

Populaes de trabalhadores
Soldadores de estaleiros. Chapeadores de estaleiros. Trabalhadores industriais expostos a atividades com alta repetitividade e fora. Trabalhadores de linhas de montagem de embalagens. Trabalhadores de manufatura. Trabalhadoras de entrada de dados. Trabalhadores de abatedouros.

Maior prevalncia de epicondilites laterais Kurppa et al. (1991) Kurppa et al. (1991) Roto e Kivi (1984) Mccormack et al. (1990)
Viikari-Juntura et al. (1991)

Populaes de trabalhadores
Cortadores de carne. Empacotadoras. Cortadores de carne. Trabalhadores de manufatura. Cortadores de carne, empacotadores e enchedores de linguia.

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Maior prevalncia de tendinites de mos e punhos Kurppa et al. (1991) Kurppa et al. (1991) Kurppa et al. (1991)
Silverstein (1985)

Populaes de trabalhadores
Empacotadores. Enchedores de linguia. Cortadores de carne. Trabalhadores industriais submetidos a atividades com alta repetitividade e fora, alta fora e baixa repetitividade, baixa fora e alta repetitividade.

Achados de afeces musculoesquelticas multitissulares Oxenburgh (1984) Brisson et al. (1989) Digitadores. Costureiras. Montadores de componentes Jonsson, Persson e Kilbom (1988) eletrnicos. Berg et al. (1988) Trabalhadores de estaleiros. Trabalhadores do setor de Silverstein, Fine e Stetson (1987) investimentos. Trabalhadores do setor de Punnet e Robins (1985) vesturio. Ohlsson, Attewell e Skerfving (1989) Montadores de setor plstico. Hansen e Jeune (1982) Trabalhadores de lavanderias.

Brasseur et al.(2004) estudaram auxiliares de odontologia (que teriam posturas inadequadas para aplicar polimento nas obturaes) com repercusses no sistema musculoesqueltico. Alguns estudos compararam populaes submetidas a atividades de alta repetitividade de movimentos com outras no expostas, focando a prevalncia de sndrome do tnel do carpo: Barnhart (1991) (trabalhadores industriais), Chiang et al. (1990) (trabalhadores de fbrica de comida congelada), Schottland et al. (1991) (trabalhadores do setor avcola). Outras atividades de risco foram identificadas em servios que atendem trabalhadores, entre as quais as de teleatendimento, caixa, digita-

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o, escriturao, montagem de pequenas peas e componentes, confeco de manufaturados (calados), costura, embalagem, entre outras. Alm disso, foram identificadas atividades de risco realizadas por profissionais como telefonistas, passadeiras, cozinheiras, trabalhadores de limpeza, auxiliares de odontologia, cortadores de cana, profissionais de controle de qualidade, enfitadeiros, montadores de chicote, montadores de tubos de imagem, operadores de mquinas e de terminais de computador, auxiliares de administrao, auxiliares de contabilidade, operadores de telex, datilgrafos, pedreiros, secretrios, tcnicos administrativos, auxiliares de cozinha, copeiros, eletricistas, escriturrios, operadores de caixa, recepcionistas, faxineiros, ajudantes de laboratrio, viradeiros e vulcanizadores (BRASIL, 1994; MAENO et al., 2001a, 2001b). Dados de 2002 do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) evidenciam que 72% dos trabalhadores que receberam benefcios por incapacidade com sndrome cervicobraquial relacionada ao trabalho foram bancrios. De igual forma, 55,3% dos benefcios por incapacidade concedidos a trabalhadores com tenossinovites e sinovites relacionadas ao trabalho foram concedidos a bancrios (BRANCO, 2004).

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4 METODOLOGIA
A partir de levantamento bibliogrfico, foi redigida uma proposta de protocolo. Formou-se uma equipe de trabalho composta por profissionais do SUS com experincia na abordagem de casos de LER/Dort, alguns dos quais haviam participado de processos de discusso de outros protocolos. Especialistas das reas de reumatologia e diagnstico por imagem, com experincia no tema, integraram a equipe de discusso sobre as questes especficas. Aps a realizao de consulta pblica e discusso com a rea Tcnica de Sade do Trabalhador do Ministrio da Sade, chegou-se ao formato atual deste protocolo.

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5 RECOMENDAES
A etiologia dos casos de LER/Dort multifatorial. Diferentemente de uma intoxicao por metal pesado, cuja etiologia claramente identificada e mensurvel, nos casos de LER/Dort importante analisar os vrios fatores de risco envolvidos direta ou indiretamente. Os fatores de risco no so necessariamente as causas diretas de LER/Dort, mas podem gerar respostas que produzem as leses ou os distrbios. Na maior parte das vezes, tais fatores foram estabelecidos por meio de observaes empricas e depois confirmados com estudos epidemiolgicos (KUORINKA; FORCIER, 1995). Os fatores de risco no so independentes: interagem entre si e devem ser sempre analisados de forma integrada. Envolvem aspectos biomecnicos, cognitivos, sensoriais, afetivos e de organizao do trabalho. Por exemplo, fatores organizacionais como carga de trabalho e pausas para descanso podem controlar fatores de risco quanto frequncia e intensidade. Na caracterizao da exposio aos fatores fsicos de risco no organizacionais, quatro elementos se destacam:
Regies anatmicas submetidas aos fatores de risco. Magnitude ou intensidade dos fatores de risco. Punho, cotovelo, ombro, mo, pescoo, etc. Para carga musculoesqueletica, por exemplo, pode ser o peso do objeto levantado. Para caractersticas psicossociais do trabalho, pode ser percepo do aumento da carga de trabalho. Variao de tempo dos fatores Durao do ciclo de trabalho, de risco. distribuio das pausas, estrutura de horrios, etc. Tempo de exposio aos fatores O tempo de latncia das leses e de risco. dos distrbios pode variar de dias a dcadas (KIVI, 1984; CASTORINA, 1990).

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Os grupos de fatores de risco para LER/Dort (KUORINKA; FORCIER, 1995) podem ser relacionados com: a) O posto de trabalho: embora as dimenses do posto de trabalho no causem distrbios musculoesquelticos por si, elas podem forar o trabalhador a adotar posturas, a suportar certas cargas e a se comportar de forma a causar ou agravar as afeces musculoesquelticas. Ex.: mouse com fio curto demais, obrigando o trabalhador a manter o tronco para frente sem encosto e o membro superior estendido; reflexos no monitor que atrapalham a viso, o que obriga o trabalhador a permanecer em determinada postura do corpo e da cabea para vencer essa dificuldade; b) A exposio a vibraes: as exposies a vibraes de corpo inteiro, ou do membro superior, podem causar efeitos vasculares, musculares e neurolgicos; c) A exposio ao frio: pode ter efeito direto sobre o tecido exposto e indireto pelo uso de equipamentos de proteo individual contra baixas temperaturas (ex.: luvas); d) A exposio a rudo elevado: entre outros efeitos, pode produzir mudanas de comportamento; e) A presso mecnica localizada: a presso mecnica provocada pelo contato fsico de cantos retos ou pontiagudos de objetos, ferramentas e mveis com tecidos moles de segmentos anatmicos e trajetos nervosos ocasionam compresses de estruturas moles do sistema musculoesqueltico; f) As posturas: as posturas que podem causar afeces musculoesquelticas possuem trs caractersticas, que podem estar presentes simultaneamente: posturas extremas, que podem forar os limites da amplitude das articulaes. Ex.: ativao muscular para manter certas posturas (ZIPP et al., 1983) e postura de pronao do antebrao (MARKISON, 1990); a fora da gravidade, que impe aumento de carga sobre os msculos e outros tecidos. Ex.: ativao muscular do ombro (HAGBERG, 1981a, 1981b; JONSSON, 1982);

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g)

h)

i)

j)

k)

posturas que modificam a geometria musculoesqueltica e podem gerar estresse sobre tendes, msculos e outros tecidos e/ou reduzir a tolerncia dos tecidos. Ex.: desvio do trajeto de um tendo por contato do punho (TICHAUER, 1966; ARMSTRONG; CHAFFIN, 1978; KEIR; WELLS, 1992); diminuio da perfuso tecidual quando o membro superior direito est acima da altura do corao (HOLLING; VEREL, 1957); efeito dos movimentos de flexo e extenso e dos movimentos de pronao e supinao do cotovelo (TICHAUER, 1996); A carga mecnica musculoesqueltica: a carga musculoesqueltica pode ser entendida como a carga mecnica exercida sobre seus tecidos e inclui: (1) a tenso (ex.: tenso do bceps); (2) a presso (ex.: presso sobre o canal do carpo); (3) a frico (ex.: frico de um tendo sobre a sua bainha); (4) a irritao (ex.: irritao de um nervo). Entre os fatores que influenciam a carga musculoesqueltica, encontramos: a fora, a repetitividade, a durao da carga, o tipo de preenso, a postura e o mtodo de trabalho; A carga esttica: est presente quando um membro mantido numa posio que vai contra a gravidade. Nesses casos, a atividade muscular no pode se reverter a zero (esforo esttico). Alguns aspectos servem para caracterizar a presena de posturas estticas: a fixao postural observada, as tenses ligadas ao trabalho, sua organizao e seu contedo; A invariabilidade da tarefa: implica monotonia fisiolgica e/ ou psicolgica. Assim, a carga mecnica fica restrita a um ou a poucos segmentos corpreos, amplificando o risco potencial; As exigncias cognitivas: podem ter um papel no surgimento das leses e dos distrbios, seja causando um aumento da tenso muscular, seja causando uma reao mais generalizada de estresse; Os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho: so as percepes subjetivas que o trabalhador tem dos fatores de organizao do trabalho. Ex.: consideraes relativas carreira, carga, ao ritmo de trabalho e ao ambiente social e tcnico do trabalho. A percepo psicolgica que o indivduo tem

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das exigncias do trabalho o resultado das caractersticas fsicas da carga, da personalidade do indivduo, das experincias anteriores e da situao social do trabalho. H que se ter bom senso na anlise de cada caso, no se levando risca apenas as condies estudadas. Os estudos devem ser vistos como orientadores e no determinantes, devendo sempre abrir possibilidades para novas formas de exposio aos fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort. A seguir, so apresentadas algumas referncias bibliogrficas de estudos sobre fatores de risco posturais. a) Fatores de risco posturais citados em literatura para os ombros: Fatores de risco Resultados encontrados Referncias nos estudos Abduo de mais de 60 Dor aguda em ombro e Bjelle, Hagberg ou flexo por mais de pescoo. e Michaelson 1h/dia. (1981). Flexo de menos de Aumento de Aaras, Westgaard 15 e abduo de 10 afastamentos do trabalho e Stranden do brao para trabalho por problemas do sistema (1988). contnuo com baixa muculoesqueltico. carga. Abduo maior que 30. Fadiga rpida em Chaffin (1973). abdues maiores. Abduo maior que 45. Fadiga rpida a 90. Herberts, Kadefords e Broman (1980). Abduo maior que Sndrome da Beyer e Wright 100. hiperabduo com (1951). compresso de vasos sanguneos.

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Fatores de risco

Resultados encontrados nos estudos Flexo dianteira de 30 Diminuio do fluxo do ombro. sanguneo no msculo Abduo maior que 30. supra espinhal.
Mos no mais que a 35 acima do nvel do ombro. Flexo ou abduo do membro superior a mais de 90. Mos no nvel dos ombros ou abaixo destes.

Referncias

Jrvholm e col. (1998). Jrvholm et al. (1990). Incio de fadiga muscular Wiker, Chaffin e local. Langolf (1989). Sinais eletromiogrficos de fadiga muscular local em menos de 1 minuto. Tendinite e outros danos no ombro. Hagberg (1981a, 1981b). Bjelle, Hagberg e Michaelson (1979). Herberts et al. (1981). Herberts et al. (1984). Hagberg (1981a, 1981b). Kilbom, Persson e Josson (1986).

Flexo repetitiva do ombro. Abduo ou flexo repetitiva do ombro.

Fadiga aguda. Sintomas em pescoo e ombros negativamente relacionados ao movimento. Tendinite e outros danos nos ombros. Dor. Sintomas no pescoo e nos ombros.

Posturas que demandem carga esttica em ombros. Elevao dos membros superiores. Elevao dos ombros.

Luopajrvi et al. (1979). Sakakibara et al. (1987). Jonsson, Persson e Kilbom (1988).

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Fatores de risco
Elevao dos ombros e abduo dos membros superiores. Abduo e flexo dianteira demandando cargas estticas nos ombros. Alcance superior e suspenso.

Resultados encontrados Referncias nos estudos Sintomas no pescoo e Kilbom, Persson e nos ombros. Jonsson (1986).
Dor nos ombros e afastamentos do trabalho devido a problemas musculoesquelticos. Dor. Aaras e; Westgaard (1987) Aaras, Westgaard e Stranden (1987). Bateman (1983).

b) Fatores de risco posturais citados na literatura para o pescoo: Fatores de risco


Flexo esttica.

Flexo.

Flexo dinmica.

Resultados encontrados nos estudos Ausncia de dor no pescoo ou alteraes eletromiogrficas flexo de 15 por 6 horas. flexo de 30, aps 300 minutos, ocorrncia de dor intensa. flexo de 60, aps 120 minutos, ocorrncia de dor intensa. Inclinao da cabea a mais de 56: dor e sensibilidade ao exame fsico em 2/3 dos casos. Flexo mdia entre 19 e 39: poucos afastamentos do trabalho por problemas musculoesquelticos.

Referncias
Chaffin (1973).

Hnting, Lubli e Grandjean (1981).

Aaras e Stranden (1988).

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Fatores de risco
Flexo esttica mxima.

Resultados encontrados nos estudos Desenvolvimento rpido de dor e fim da mobilidade.

Referncias
Harms-Ringdahl e Ekholm (1986).

c) Fatores de risco posturais citados na literatura para cotovelos e antebraos: Fator de risco
Pronao.

Resultados encontrados Referncias na literatura Grande aumento de Zipp et al. (1993). atividade do pronador teres e pronador quadratus a mais de 60 de pronao.

d) Fatores de risco posturais citados na literatura para mos e punhos: Fatores de risco Flexo dos punhos.
Flexo dos punhos. Flexo dos punhos. Flexo dos punhos.

Resultados encontrados na literatura Sndrome do tnel do carpo. Exposio por mais de 20 a 40 horas/semana. Aumento da presso sobre o nervo mediano. Aumento da ativao dos msculos flexores dos dedos para agarramento. Compresso no nervo mediano pelos tendes flexores.

Referncias
De Krom et al. (1990).

Smith, Sonstegard e Anderson (1977). Moore, Wells e Ranney (1991). Armstrong e Chaffin (1978) Moore, Wells e Ranney (1991).

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Fatores de risco Flexo dos punhos. Extenso dos punhos.


Extenso dos punhos. Extenso dos punhos. Desvio ulnar dos punhos. Posies de desvio dos punhos. Manipulao das mos. Movimentos dos punhos. Movimentos dos punhos.

Resultados encontrados na literatura Compresso do nervo mediano pelos tendes flexores. Sndrome do tnel do carpo. Exposio por mais de 20 a 40 horas/semana. Aumento da presso do tnel intra carpal para extenso extrema de 90. Aumento do estresse do nervo mediano para extenso de 45 a 90. Desvio maior que 20, aumento de dor e achados patolgicos. Trabalhadores com sndrome do tnel do carpo usaram esta postura mais frequentemente. Mais de 1.5002.000 manipulaes por hora levam tenossinovite. 1.276 movimentos de flexo e extenso levam fadiga. Aceleraes maiores do punho e velocidades em trabalhos de alto risco para LER/Dort.

Referncias
Keir e Wells (1992). De Krom et al. (1990).

Gelberman et al. (1981). Smith, Sonstegard e Anderson (1977). Hnting, Lubli e Grandjean (1981). Armstrong e Chaffin (1979). Hammer (1934).

Bishu, Manjanunath e Hallbeck (1990). Marras e Schoenmarklin (1993).

Fonte: Kuorinka e Forcier (1995).

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5.1 Diagnstico: como identificar um caso de LER/Dort


5.1.1 Na Rede Assistencial da Ateno Bsica Como em qualquer consulta, deve-se coletar dados fornecidos pelo paciente, realizar o exame fsico, integr-los com dados epidemiolgicos e fazer uma hiptese diagnstica. A organizao atual dos servios de sade permite que vrias das etapas de coleta de dados sejam realizadas por outros profissionais alm do mdico. Isso no exime o mdico de seu papel, porm permite a anlise dos casos mediante informaes coletadas por equipes de sade, como ocorre no Programa Sade da Famlia (PSF).
Quando se parte do quadro clnico, a sequncia a ser obedecida na anamnese clnica a seguinte: a) b) c) d) e) f) g) h) histria das queixas atuais; indagao sobre os diversos aparelhos; comportamentos e hbitos relevantes; antecedentes pessoais; antecedentes familiares; anamnese ocupacional; exame fsico geral e especfico; exames complementares e/ou avaliao especializada, se necessrio; i) investigao do posto e/ou da atividade de trabalho in loco, se necessrio.

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Fase de coleta de informaes do paciente (itens "a" a "f") Escutar o paciente com ateno Histria das queixas atuais. Indagao sobre os diversos aparelhos. Comportamento e hbitos relevantes. Antecedentes individuais. Antecedentes familiares. Anamnese ocupacional. Antecedentes familiares. Anamnese ocupacional. a) Histria das queixas atuais As queixas mais comuns so dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensao de peso. Muitos relatam formigamento, dormncia, sensao de diminuio de fora e fadiga, edema e enrijecimento muscular, choque e falta de firmeza nas mos. Nos casos mais crnicos e graves, podem ocorrer sudorese excessiva nas mos e alodnea (sensao de dor como resposta a estmulos no nocivos em pele normal). Geralmente os sintomas so de evoluo insidiosa at que sejam claramente percebidos. Com frequncia, so desencadeados ou agravados aps perodos de maior quantidade de trabalho ou jornadas prolongadas e, em geral, o trabalhador busca formas de manter o desenvolvimento de seu trabalho, mesmo que s custas de dor. A diminuio da capacidade fsica passa a ser percebida no trabalho e fora dele, nas atividades cotidianas. Devem ser investigados o tempo de durao, a localizao, a intensidade, o tipo ou o padro, os momentos e as formas de instalao, os fatores de melhora e piora, bem como as variaes no tempo.

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b) Indagao sobre os diversos aparelhos Como em qualquer caso clnico, a indagao por outros sintomas e outras doenas j diagnosticadas faz parte da consulta clnica, devendo ser considerados na anlise do quadro clnico. Ateno para traumas, esforos musculares agudos, doenas do tecido conjuntivo, artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblstica, algumas neoplasias, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, esclerose sistmica, polimiosite, gravidez, menopausa. No achado de qualquer doena, deve-se indagar se sua existncia explica o quadro clnico. A identificao de uma doena no ocupacional no descarta a existncia concomitante de LER/Dort. Ressalte-se que algumas doenas, como o hipotireoidismo, so frequentes entre a populao feminina acima dos 45 anos de idade e, em geral, so oligossintomticas. c) Comportamentos e hbitos relevantes Atividades extralaborais devem ser identificadas, mas geralmente no so consideradas desencadeadoras de quadros musculoesquelticos semelhantes aos casos de LER/Dort. Para terem significado como causa, os fatores no ocupacionais devem ter intensidade e frequncia similares s dos fatores ocupacionais conhecidos, o que raramente acontece. frequente o depoimento de mdicos e profissionais de sade mais experientes de que, quando as mulheres trabalhavam apenas nos seus lares, no havia relato de casos to numerosos de tendinites e nem to graves. d) Antecedentes pessoais Traumas, fraturas e outras formas de adoecimento pregresso que possam ter desencadeado e/ou agravado processos de dor crnica, entrando como fator de confuso, devem ser considerados.

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e) Antecedentes familiares A existncia de diabetes, outros distrbios hormonais e reumatismos deve ser considerada, como em qualquer outro caso. f) Anamnese ocupacional Esta etapa de coleta de informaes de fundamental importncia para que situaes de sobrecarga do sistema musculoesqueltico sejam identificadas. Os relatos dos pacientes costumam ser ricos em detalhes, propiciando a caracterizao das condies de trabalho em boa parte dos casos. Devem chamar a ateno as atividades operacionais que envolvam movimentos repetitivos, jornadas prolongadas, ausncia de pausas peridicas, exigncia de posturas desconfortveis por tempo prolongado, exigncia de produtividade, exigncia de fora muscular, identificao de segmentos do corpo com sobrecarga e maior grau de exigncia, ritmo intenso de trabalho, ambiente estressante de cobranas de metas e falta de reconhecimento profissional, alm da constatao da existncia de equipamentos e instrumentos de trabalho inadequados. Postos de trabalho ocupados anteriormente tambm devem ser considerados. g) Exame fsico do sistema musculoesqueltico Primeira etapa: inspeo A inspeo se inicia entrada do paciente no consultrio. Avaliam-se as formas de caminhar (uniformidade, simetria e postura dos membros superiores), de se sentar e se posicionar diante do mdico. Posies antlgicas ou cuidados especiais com determinados segmentos afetados por dor podem ser percebidos j nesta fase do exame fsico. A inspeo deve ter como objetivo identificar posturas anormais, assimetrias, edemas, alteraes de cor da pele, deformidades, caractersticas de anexos, tais como unhas e pelos.

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Em fases avanadas de dor complexa regional, por exemplo, simples inspeo possvel identificar alteraes de cor da pele, sudorese excessiva e edema e, mais raramente, a assimetria no comprimento de pelos e unhas. Segunda etapa: palpao A palpao permite a identificao de alteraes de consistncia da pele e dos demais tecidos moles, em particular dos msculos. Podem ser encontradas nodulaes (csticas ou no), zonas de contraturas em grupos musculares afetados, e o paciente pode referir sensibilidade dolorosa excessiva ao simples toque (alodnea). Terceira etapa: manobras clnicas

Tenossinovite estenosante (dedo em gatilho): ocorre nos tendes flexores superficiais dos quirodctilos, geralmente na regio da cabea do metacarpo, que contm uma polia contensora. Um espessamento no tendo o leva a ficar encarcerado em flexo. Manobra: o destravamento ocorre com um esforo ativo ou passivo, produzindo um movimento sbito e um estalido acompanhado de dor.

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Tenossinovite de De Quervain: ocorre nos tendes abdutor longo e extensor curto do polegar. Manobra de Finkelstein: a mo deve ser fechada com os dedos envolvendo o polegar. A flexo radial do carpo provoca dor intensa na base do polegar, na altura do processo estiloide radial.

Epicondilite lateral (cotovelo de tenista): decorre do envolvimento da origem dos tendes extensores do carpo. Teste de Cozen: manobra com o cotovelo fletido em 90 com a mo posicionada em pronao. A extenso do punho contra resistncia provoca dor no epicndilo lateral.

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Epicondilite medial (cotovelo de golfista): decorre do envolvimento da origem dos tendes flexores do carpo. Manobra: cotovelo fletido em 90 com a mo posicionada em supinao. A flexo do punho contra resistncia provoca dor no epicndilo medial.

Sndrome do pronador redondo: a compresso do nervo mediano no antebrao pelo msculo pronador. Manobras: dor palpao do msculo pronador. A percusso da regio (Tinel) provoca parestesia na rea do nervo mediano, isto , do 1 face radial do 4 quirodctilo.

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Tendinopatia do supra-espinhoso: no teste de Jobe, feita a abduo dos braos em rotao interna com os antebraos estirados contra resistncia, provocando dor no ombro no caso de leso do tendo supraespinhoso. O examinador deve tambm observar a reduo da fora do membro afetado.

Sndrome do impacto: a compresso do tendo supraespinhoso entre a cabea do mero e o arco acromial quando o brao abduzido acima de 60. Manobra: no teste do impacto ou teste de Neer, feita a abduo passiva rpida do brao, estabilizando-se a escpula, o que produz dor no ombro.

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Tendinopatia biciptal: manifestase como dor na regio anterior do ombro. Manobra de Yergason: cotovelos em flexo de 90. A supinao contra resistncia provoca dor na regio anterior do ombro.

Sndrome do tnel do carpo: na face ventral do punho, o nervo mediano e os tendes flexores dos dedos atravessam um tnel formado posteriormente pelos ossos do carpo e anteriormente pelo ligamento volar do carpo. Na tendinopatia dos tendes flexores ocorre compresso do nervo mediano. Manobra de Tinel: a percusso do ligamento volar provoca dor e parestesias na rea do nervo mediano, isto , do 1 face radial do 4 quirodctilo.

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Tendinopatia do subescapular: no teste de Gerber, o cotovelo deve ser posicionado em flexo e o ombro em rotao interna, com o dorso da mo atrs da regio lombar. O paciente refere dor e dificuldade para afastar a mo posteriormente.

Tendinopatia do infraespinhal: manobra com o ombro abduzido em 90 e rodado externamente com a palma da mo voltada anteriormente, com o cotovelo fletido em 90. A rotao externa contrarresistncia provoca dor no ombro.

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Tendinopatia biciptal: na manobra de Speed, a flexo do brao contra resistncia, com o antebrao totalmente estendido e a mo em posio supinada, provoca dor na regio anterior do ombro.

Sndrome do desfiladeiro torcico: decorre da compresso do plexo braquial, da artria e da veia subclvia quando da passagem pela fenda entre a clavcula e o gradeado costal (costela cervical) e entre as pores anterior e mdia do msculo escaleno. Teste de Adson: deve-se abduzir o brao com o cotovelo em extenso, promovendo leve rotao externa do ombro. A cabea deve voltar-se para o lado examinado. No caso de compresso vascular, ocorre uma reduo na impulso do pulso radial.

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Sndrome do tnel do carpo: no teste de Phalen, os punhos so posicionados em flexo e os dedos ficam estendidos. As mos devem ser colocadas em oposio com as faces dorsais. Ocorrem dor e parestesias na rea inervada pelo mediano.

Sndrome do tnel de Guyon: diagnosticada com a compresso do nervo ulnar na passagem pelo carpo, entre os ossos pisiforme e o hmulo do hamato. A compresso ou a percusso (Tinel) da regio provoca dor e parestesias na rea inervada pelo ulnar, ou seja, o 5 e a face ulnar do 4 quirodctilo.

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NESTE MOMENTO DA CONSULTA, O MDICO J PODE TER UMA HIPTESE DIAGNSTICA CONSISTENTE. SE HOUVER DVIDAS, O MDICO DEVE RECORRER AOS RECURSOS DA ATENO SECUNDRIA. h) Exames complementares e/ou avaliao especializada, se necessrio Antes de solicitar os exames, o mdico deve se fazer as seguintes perguntas: qual a hiptese diagnstica? qual o objetivo dos exames ou da avaliao especializada? Aps a realizao dos exames, o mdico deve se fazer as seguintes perguntas: os achados dos exames complementares so compatveis com os achados da histria clnica e do exame fsico? as alteraes encontradas explicam todo o quadro clnico do paciente? qual o significado da ausncia de alteraes nos exames? Descarta minha hiptese diagnstica? Anlise dos dados coletados, dos aspectos epidemiolgicos e dos achados de exame fsico a etapa de juntar os dados e analisar o caso. importante considerar as queixas clnicas, o incio e a evoluo, os casos semelhantes descritos em literatura (no mesmo ramo de atividade econmica ou entre pacientes das mesmas empresas), alm das caractersticas da organizao de trabalho e dos fatores de risco existentes. Apresentamos, a seguir, algumas doenas que podem ser relacionadas ao trabalho e que especificamente podem ser enquadradas como LER/Dort; elas constam da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho do Ministrio da Sade (BRASIL, 1999b) e do Ministrio da Previdncia Social:

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sndrome cervicobraquial (M53.1); dorsalgia (M54.); cervicalgia (M54.2); citica (M54.3); lumbago com citica (M54.4); sinovites e tenossinovites (M65.); dedo em gatilho (M65.3); tenossinovite do estiloide radial (De Quervain) (M65.4); outras sinovites e tenossinovites (M65.8); sinovites e tenossinovites no especificadas (M65.9); transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a presso, de origem ocupacional (M70.); sinovite crepitante crnica da mo e do punho (M70.0); bursite da mo (M70.1); bursite do olecrano (M70.2); outras bursites do cotovelo (M70.3); outros transtornos dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a presso (M70.8); transtorno no especificado dos tecidos moles relacionados com o uso, o uso excessivo e a presso (M70.9); fibromatose da fscia palmar: contratura ou molstia de Dupuytren (M72.0); leses do ombro (M75.); capsulite adesiva do ombro (ombro congelado, periartrite do ombro) (M75.0); sndrome do manguito rotador ou sndrome do supra espinhoso (M75.1); tendinite bicipital (M75.2); tendinite calcificante do ombro (M75.3); bursite do ombro (M75.5); outras leses do ombro (M75.8); leses do ombro no especificadas (M75.9); outras entesopatias (M77.); epicondilite medial (M77.0);

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epicondilite lateral (cotovelo do tenista) (M77.1); outros transtornos especificados dos tecidos moles no classificados em outra parte (inclui mialgia) (M79.). Obs.: A lista citada exemplificativa. O captulo XVIII do livro "Doenas Relacionadas ao Trabalho: Manual de Procedimentos para os Servios de Sade", do Ministrio da Sade (BRASIL, 2001a), publicado em 2001 e disponvel no site <http://dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/genero/livros.htm#d>, descreve cada uma das entidades nosolgicas de forma mais detalhada. Uma entidade nosolgica no especificada na referida publicao, mas frequente, a sndrome do impacto. A sndrome do impacto uma leso do tendo supraespinhal e da bursa subacromial subdeltoidea quando comprimidos entre a cabea do mero e o arco coracoacromial. O pinamento pode decorrer de ostefitos originados de osteoartrose acrmio clavicular, alteraes morfolgicas do acrmio e hipertrofia do ligamento coracoacromial. O quadro frequente em indivduos que realizam movimentos de elevao dos membros superiores acima da cabea de forma repetitiva. O quadro clnico de dor ao elevar o brao, piora com o decbito horizontal, com irradiao para a face lateral do brao, reduo da fora de rotao externa e abduo. Ao exame fsico h dificuldade para elevao do brao, dor elevao sbita do brao (teste de Neer), reduo da fora e dor na rotao externa quando o brao estiver abduzido em 90 (teste de Jobe). Da lista anterior, segundo literatura internacional, podem ser citadas ainda as seguintes entidades nosolgicas (KUORINKA; FORCIER, 1995): sndrome do desfiladeiro torcico; sndrome do supinador; sndrome do pronador redondo;

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sndrome do intersseo posterior; sndrome do tnel do carpo; sndrome do tnel ulnar; sndrome do canal de Guyon; tenossinovite dos extensores e/ou dos flexores dos dedos e do carpo; tendinite do tendo de Aquiles; mialgias, distrbio multitissular ou sintomas musculoesquelticos inespecficos; osteoartrite da articulao cromioclavicular, do punho, das articulaes interfalangianas distais e/ou proximais, metacarpofalangiana, carpometacarpiana, do cotovelo, coxartrose, artrite do joelho (tibiofemoral ou gonartrose); sndrome do dedo branco, enfermidade da vibrao. Trs entidades nosolgicas frequentemente relacionadas aos casos de LER/Dort merecem destaque pelo fato de que so menos conhecidas e geram confuses, pois refletem processos crnicos de difcil controle sintomtico, mesmo com afastamento dos fatores de risco, exigindo uma abordagem interdisciplinar tanto no tratamento como na reabilitao profissional. So elas: Sndrome dolorosa miofascial Um estudo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo mostrou que 94,5% dos pacientes com LER/Dort tinham sndrome dolorosa miofascial (LIN et al., 1997).

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Definio: afeco lgica do aparelho msculo-tendneo-ligamentar que acomete msculos, tendes, fscias e ligamentos. Sintomas: dor e aumento da tenso dos msculos afetados. Presena de pontos dolorosos (pontos-gatilho) e bandas musculares. Quando estimulados ou pressionados, tais pontos reproduzem o padro da dor referida. So considerados ativos quando presentes na rea de referncia da dor e latentes quando em reas assintomticas. Dependendo do grau de estmulo, os pontos-gatilho latentes podem tornar-se ativos. Os sintomas dolorosos crnicos so resistentes a vrias formas de tratamento e frequentemente persistem mesmo quando os pacientes so afastados dos fatores que ocasionaram o quadro clnico. Etiologia e fisiopatologia: fadiga e isquemia muscular localizada devido contrao esttica, repeties, posturas inadequadas e estresses emocionais parecem estar envolvidos em sua gnese. O desequilbrio entre a demanda e a necessidade metablica predispe o aparelho fadiga muscular e ao comprometimento de seu desempenho funcional. O espasmo caracterizado pelo deslizamento concntrico das fibras musculares, das extremidades tendneas, em direo ao ventre muscular. H desenvolvimento da tenso contnua sem relaxamento. Nos pacientes com LER/Dort, msculos acessrios so frequentemente solicitados para auxiliar a realizao das atividades laborais. Ocorrendo fadiga e dor, o membro contralateral muitas vezes utilizado na tentativa de compensar as disfunes do membro acometido. A fraqueza muscular est relacionada ao desbalano entre a atividade que requerida e a capacidade anatomo funcional dos msculos que esto envolvidos no movimento. As aes musculares compensatrias podem justificar a ampliao da rea acometida ou mesmo do segmento primariamente no envolvido. As alteraes no mecanismo de controle motor central resultam em desbalano entre a atividade motora de contrao e relaxamento dos msculos agonistas e antagonistas, podendo justificar o acometimento das cadeias musculares anterior e posterior, principalmente nos pacientes de maior gravidade e nos lesados crnicos.

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A sndrome dolorosa miofascial pode estar associada ou ser secundria a outras afeces musculoesquelticas e metablicas, como o diabetes mellitus e o hipotireoidismo, inflamatrias e/ou infecciosas (LIN; TEIXEIRA; ROGANO, 1999). Localizao: os msculos cervicais, escapulares e os do membro superior como o trapzio, o bceps braquial, os extensores e flexores do punho, os dedos da mo e os intrnsecos da mo frequentemente so afetados. Fibromialgia Critrios para a classificao de fibromialgia (1990), do Colgio Americano de Reumatologia, que devem ser referncia. A dor de padro fibromilgico sem o achado de dor nos 11 dos 18 tender points comum nos casos de LER/Dort. Histria de dor disseminada A dor considerada disseminada nas seguintes condies: quando atinge os lados esquerdo e direito do corpo; quando atinge os segmentos acima e abaixo da cintura; quando h dor axial (coluna cervical, trax anterior, coluna torcica ou coluna lombar); quando h dor em pelo menos 11 dos 18 tender points palpao digital com fora de aproximadamente 4kg: occipitais, cervicais, trapzios, supra espinhais, segundas costelas, epicndilos laterais, glteos, grandes trocanteres, joelhos. Em estudo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, verificou-se que 20,2% dos pacientes com LER/Dort tinham dor generalizada e 32,7% tinham tender points e trigger points de padro fibromilgico (LIN et al., 1997). Essa concomitncia de acometimentos localizados com dores generalizadas tem sido frequentemente identificada entre os servios que atendem o trabalhador, bem como a evo-

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luo de processos dolorosos delimitados para quadros fibromilgicos. Em nenhum desses casos pode se descartar, em princpio, a existncia da relao entre o quadro clnico e o trabalho. Sndrome complexa de dor regional (LIN; TEIXEIRA; ROGANO, 1999) Conceito e etiologia: as condies lgicas associadas a anormalidades neurovegetativas foram englobadas sob a denominao de sndrome complexa de dor regional (SCDR). Sua etiologia ainda polmica. Ochoa e Verdugo (1993), aps extensa reviso bibliogrfica, concluram que h diferentes processos neuropticos, centrais, perifricos e psicognicos que podem produzir sinais e sintomas similares em diferentes doentes e que vrios mecanismos fisiopatognicos podem interagir no mesmo doente. Concluram tambm que o papel da disfuno do sistema nervoso neurovegetativo simptico na gnese da dor questionvel. Sintomas e sinais: dor, alodnea, hiperestesia, hiperpatia, hiperalgesia, alteraes vasomotoras e sudomotoras, comprometimento da funo muscular, amiotrofia, atrofia de pele, anexos, ossos e articulaes, retraes msculo-tendneas e articulares. A adoo do padro autoalimentador de dor-imobilizao-edema-alteraes neurovegetativasdesuso-dor, quando cronificado, limita a funo motora, causa alteraes trficas irreversveis, compromete o humor, o sono, o apetite, as atividades familiares, sociais e profissionais. As variadas apresentaes clnicas, a incerta fisiopatologia e a impreviso quanto ao padro evolutivo tornam o tratamento dessas entidades um desafio para os estudiosos envolvidos no tratamento das sndromes lgicas. Classificao: distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional tipo I, quando no h leso nervosa, e sndrome complexa de dor regional tipo II, quando h leso nervosa. A distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional do tipo I encontrada com frequncia em pacientes com LER/Dort e de difcil remisso.

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A concomitncia de ocorrncia das diversas entidades nosolgicas citadas comum nos casos de LER/Dort.
Fonte Cerest/sp

Paciente com distrofia simptico-reflexa ou sndrome complexa de dor regional do tipo I: edema em membro superior direito e diminuio da mobilidade.

5.1.2 Concluso diagnstica 1 hiptese: o paciente tem LER/Dort, apresentando determinadas formas clnicas.
2 hiptese: o paciente tem LER/Dort e concomitantemente tem outro quadro clnico com sintomas musculoesquelticos. 3 hiptese: o paciente tem sintomas musculoesquelticos no relacionados com o trabalho.

5.1.3 Concluso e encaminhamento Se: o paciente apresentar quadro clnico caracterstico, a anamnese ocupacional evidenciar fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort, e se o ramo de atividade ou a funo forem conhecidos como de risco para a ocorrncia de LER/Dort (pois h evidncia epidemiolgica), o caso deve ser notificado como LER/Dort ao Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e Previ-

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dncia Social, por meio da emisso da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT). Se: o paciente apresentar quadro clnico caracterstico, a anamnese ocupacional evidenciar fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort, mas se o ramo de atividade ou a funo no forem conhecidos como de risco para a ocorrncia de LER/Dort, o caso deve ser notificado como LER/Dort ao Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e Previdncia Social, por meio da emisso da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) e o caso deve ser notificado aos rgos de vigilncia sanitria, para anlise das condies de trabalho. Este o evento sentinela. Se: o paciente apresentar quadro clnico caracterstico, a anamnese ocupacional no permitir identificar fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort, mas se o ramo de atividade ou a funo forem conhecidos pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/ Dort (pois h evidncia epidemiolgica), o caso deve ser notificado ao Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e Previdncia Social como LER/Dort. Ao mesmo tempo, os rgos de vigilncia sanitria devem ser notificados, para que haja confirmao diagnstica de LER/Dort. Se: o paciente apresentar quadro clnico caracterstico, a anamnese ocupacional no permitir identificar fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort, e se o ramo de atividade ou a funo do paciente no forem

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conhecidos pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort, deve-se apenas encaminhar o paciente para tratamento clnico e acompanhamento. Se: o paciente apresentar quadro clnico caracterstico, se a anamnese deixar dvidas quanto existncia ou no de fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort, e no se tem informao sobre o ramo de atividade ou a funo do paciente, deve-se encaminhar o caso para o Centro de Referncia em Sade do Trabalhador, para a elucidao da relao do quadro clnico com o trabalho. Se: o paciente apresentar quadro clnico caracterstico, se a anamnese ocupacional deixar dvidas quanto existncia ou no de fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort, mas se o ramo de atividade ou a funo forem conhecidos pela existncia de fatores de risco para a ocorrncia de LER/ Dort (pois h evidncia epidemiolgica), o caso deve ser notificado ao Sistema de Informaes de Agravos de Notificao (Sinan) e Previdncia Social como LER/Dort. Se: o paciente no apresentar quadro caracterstico ou se houver dvidas e necessidade de avaliao clnica especializada (reumatologista, neurologista, ortopedista) e/ou exames complementares (radiografia, ultrassonografia, ressonncia magntica), deve-se encaminhar o paciente para as referncias de especialidades clnicas necessrias e/ou exames complementares, conforme o Plano Diretor Regional (PDR) e a Pactuao Programada Integrada (PPI). Dependendo dos resultados dessa investigao mais aprofundada, investiga-se a etiologia ocupacional.

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Importante: A etapa do estabelecimento da relao de causa e/ou agravamento entre o trabalho e o quadro clnico atribuio multidisciplinar; pressupe a tcnica de realizar uma boa anamnese ocupacional, que no atribuio exclusivamente mdica. Os casos notificados ao Sinan devem estar acompanhados da CAT emitida, caso o trabalhador tenha vnculo empregatcio vigente, regido pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), e seja segurado do Seguro de Acidente de Trabalho (SAT), do INSS, sendo que o mdico assistente ou o servio de sade pode abrir a CAT ou fazer essa solicitao ao empregador, inclusive na suspeio, conforme est previsto no artigo 169 da CLT, na Instruo Normativa n 98 do INSS e na Resoluo n 1.488/98 do Conselho Federal de Medicina.

5.2 Rede Assistencial da Ateno Secundria


O clnico da Unidade de Sade da Ateno Bsica, com dvidas referentes ao quadro clnico, encaminha os pacientes aos especialistas, uma vez que os casos de baixa complexidade podem ser diagnosticados e acompanhados na prpria unidade bsica de sade, a exemplo do que acontece com qualquer especialidade mdica. Assim, quando for necessrio tal encaminhamento, ele espera dessa avaliao a confirmao ou no de uma hiptese diagnstica de diferentes campos de conhecimento. Espera-se dos especialistas uma avaliao clnica bem feita, assim como a realizao de exames complementares necessrios, escolhidos de forma criteriosa. Espera-se de um especialista o seu conhecimento especializado e a sua experincia. A simples realizao de um rol de exames para descartar qualquer problema no uma conduta adequada, ressaltando-se que os exames complementares sempre devem ser avaliados luz da clnica.

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Doenas como artrite reumatoide, espondilite anquilosante, polimiosite e esclerose sistmica podem produzir sintomas que podem exacerbar aqueles produzidos por LER/Dort.

5.2.1 O que considerar em um exame clnico reumatolgico? Na avaliao da dor e de outros sintomas musculoesquelticos, uma anamnese e um exame fsico cuidadosos trazem grande potencial de esclarecimento etiolgico. Uma dor contnua, que pode persistir mesmo ao repouso, sugere um provvel processo inflamatrio. A dor ao movimento, chamada dor mecnica, sugere LER/Dort. Por outro lado, a dor protocintica, com melhora no decorrer da persistncia do movimento, sugere uma osteoartrose. A dor noturna ocorre tambm relacionada inflamao.
Quadros puramente articulares tendem a ter os sintomas restritos ao local afetado, enquanto reumatismos de partes moles, como as tendinopatias, apresentam sintomas menos restritos a um local anatmico, irradiando-se proximal e distalmente. Nesse segmento, via de regra, h um ponto ou trajeto mais doloroso palpao, que corresponde exatamente estrutura lesada. Numa tendinopatia da origem dos extensores dos punhos, por exemplo, a dor pontual na palpao do epicndilo lateral, porm pode irradiar-se distalmente no antebrao. A aplicao de manobras que induzem trao e compresso, ativas ou passivas, possibilita uma eficiente estratgia de avaliao dinmica, muitas vezes at fechando diagnsticos. No de se admirar, portanto, que uma avaliao clnica cuidadosa possa apontar os diagnsticos, a etiologia e at os mecanismos fisiopatognicos de LER/Dort; e, com alguma frequncia, tal avaliao mais sensvel e especfica que exames complementares isolados. H casos de achados clnicos evidentes, com ultrassonografia ou ressonncia magntica dentro de padres de normalidade, bem como situaes de leses evidenciadas por esses mtodos com pacientes assintomticos.

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Assim, fundamental a apreciao conjunta e crtica dos exames complementares luz da clnica.

5.2.2 Diagnstico diferencial com artropatias a) Artrite reumatoide uma artropatia inflamatria crnica de grandes e pequenas articulaes perifricas. Com alguma frequncia, a coluna cervical tambm atingida. So caractersticas a rigidez matinal por mais de 30 minutos, o carter simtrico e o envolvimento dos punhos e das articulaes metacarpo-falangeanas e interfalangeanas proximais. Acomete tambm a bainha sinovial dos tendes, podendo, conforme a topografia, confundir-se com reumatismos extra-articulares. A radiografia convencional e a ultrassonografia revelam o caracterstico envolvimento articular erosivo e cstico. A artrite reumatoide tem progresso frequente para a deformidade.
b) Osteoartrose uma artropatia decorrente de uma lenta degradao da cartilagem articular, podendo ou no apresentar alguma grande inflamao articular. Est muito relacionada a suporte de carga excessiva pela articulao. Existe uma forma generalizada, de natureza gentica, que surge aps os 45 anos e atinge as mos em 85% dos pacientes, determinando um alargamento articular de natureza ssea mais comumente nas articulaes interfalangeanas distais (ndulos de Heberden) e proximais (ndulos de Bouchard). Outra forma a secundria hipersolicitao mecnica local, que nas mos acomete a articulao carpo metacarpiana do polegar, conhecida como sizartrose, que ocorre em virtude do movimento de pina do polegar. Pela localizao confunde-se com a tendinite de De Quervain. Nas radiografias, chama a ateno a remodelao ssea, que responsvel pelos ostefitos. c) Doenas difusas do tecido conjuntivo (lpus eritematoso sistmico, esclerose sistmica, sndrome de Sjgren e dermatopolimiosite)

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A manifestao articular ocasionada por essas doenas, embora inflamatria, leve, sem eroses e no deformante. O diagnstico diferencial com reumatismo de partes moles feito pela presena significativa de manifestaes sistmicas. d) Artropatias microcristalinas (gota e condrocalcinose) Caracterizam-se por crises de mono ou oligoartrite com durao de 3 a 7 dias, de forte intensidade e resoluo espontnea, que se repetem em semanas ou meses. O diagnstico diferencial com reumatismos de partes moles a evoluo episdica e autolimitada. e) Dores musculoesquelticas de origem metablica Alguns pacientes com hipotireoidismo e hiperparatireoidismo podem manifestar dores difusas pelo corpo que podem ser confundidas com sndrome miofascial ou fibromialgia. Nos casos suspeitos, avaliam-se os hormnios tireoidianos, o TSH (thyroid-stimulating hormone ou hormnio estimulador da tireoide), o clcio srico e o urinrio, bem como o hormnio da paratireoide.

5.2.3 Exames complementares Pressupostos:


S se deve solicitar exames complementares se houver uma hiptese diagnstica. Deve-se considerar que alteraes de exames complementares sem correspondncia clnica devem ser ignoradas. A ausncia de alteraes de exames complementares no descarta a existncia de sintomas incapacitantes. Provas de atividade inflamatria no devem ser solicitadas, a no ser nos casos em que h quadro clnico e exame fsico compatvel com doena reumtica. 30% da populao assintomtica e no adoecida tm determinados indicadores de atividade reumtica presentes. A atribuio de estabelecer nexo de causa e/ou agravamen-

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to entre as condies de trabalho e o quadro clnico no exclusividade de nenhum profissional em especial. Quando h condies de se estabelecer a relao entre o trabalho e o quadro clnico, deve-se faz-lo. Nos casos mais complexos, atribuio dos rgos de vigilncia e dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador. Esta etapa multidisciplinar, pois pressupe o conhecimento da tcnica de extrair informaes do trabalhador por meio de um aprofundamento da anamnese ocupacional e/ ou da avaliao da atividade de trabalho in loco. Avaliao laboratorial: Provas de atividade inflamatria Correspondem velocidade de hemossedimentao, protena C reativa, ao alfa 2 e s gamaglobulinas, entre outros indicadores. Quando os resultados so elevados, so indicadores de processo inflamatrio, e no reumtico, como so frequente e incorretamente interpretados. Dificilmente se elevam nos reumatismos extra-articulares ou de partes moles. Esto elevados em artropatias inflamatrias crnicas (artrite reumatoide, por exemplo) e agudas (artropatias microcristalinas e infecciosas, por exemplo). A velocidade de hemossedimentao eleva-se tambm em algumas situaes no inflamatrias, tais como nas ocasies em que houver gestao, anemias, obesidade, hipercolesterolemia e insuficincia renal. Pode estar elevada em mulheres. Fator reumatoide (FR) um anticorpo geralmente da classe IgM dirigido contra uma imunoglobulina do prprio organismo. O teste utilizado para sua deteco o ltex. Est presente em 75% dos casos de artrite reumatoide, porm tambm ocorre com menor frequncia e em ttulos mais baixos em outras doenas crnicas, como tuberculose, mal

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de Hansen, doenas pulmonares e hepticas. Tambm pode estar presente em 2 a 5% dos indivduos saudveis. Atualmente est disponvel tambm o teste para deteco de anticorpo antipeptdeo citrulinado, mais sensvel e especfico que o fator reumatoide. Fator antinuclear (FAN) Trata-se, na verdade, de uma famlia de autoanticorpos, contra vrios antgenos celulares, detectados por diversos mtodos. Cada elemento dessa famlia tem sua prpria sensibilidade e especificidade para algumas doenas difusas do tecido conjuntivo. Alguns anticorpos tipo FAN podem ser detectados em baixos ttulos em at 22,6% dos indivduos saudveis (FERNANDEZ, 2003). Antiestreptolisina O (Aslo) Este anticorpo um indicativo de infeco estreptoccica recente, e no um marcador de febre reumtica. Apenas 2% dos indivduos infectados pelo estreptococos A (portanto, com Aslo elevado) desenvolvero febre reumtica. cido rico um catablito final das vias das purinas e, quando elevado no sangue, pode se depositar como cristais nos tecidos, originando a artrite da gota. Deve ser interpretado criticamente, de forma integrada com a avaliao clnica, pois para cada caso de gota existem nove de hiperuricemia assintomtica.

5.2.4 Exames complementares baseados em imagem O papel atribudo ultrassonografia, de rastreadora de leses miotendneas em pacientes portadores de LER/Dort, superestimado no que tange ao diagnstico e ao acompanhamento evolutivo, gerando expectativas irreais e custos desnecessrios ao sistema de atendimento sade. Como outros exames complementares, os resultados ultrassonogrficos tambm devem ser sempre interpretados luz do qua-

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dro clnico. O diagnstico ultrassonogrfico da tenossinovite dos flexores e extensores dos quirodctilos, to emblemtico e frequente nos pacientes com LER/Dort no final dos anos 80, feito, atualmente, com frequncia muito menor. No passado, a imagem de halo hipoecognico da disposio anatmica normal da transio miotendnea, com as fibras musculares terminais que envolvem as fibras tendneas proximais, era considerada um espessamento da bainha sinovial. Essa interpretao equivocada de uma imagem normal tem sido corrigida graas ao maior poder de resoluo ptica e de contraste tecidual dos modernos equipamentos e ao aperfeioamento tcnico dos examinadores. As leses musculoesquelticas mais frequentemente detectadas pela ultrassonografia nos punhos de pacientes portadores de LER/ Dort so, em ordem decrescente: sinovite radiocarpiana e intercarpiana, cistos ganglinicos artrossinoviais (comunicantes com o espao articular) e tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar (De Quervain). Nos cotovelos: entesopatia da origem miotendnea, junto aos epicndilos lateral e medial do mero, e da insero do bceps braquial distal na tuberosidade bicipital do rdio. Nos ombros: contedo lquido e/ou espessamento sinovial na bolsa serosa subacromial-subdeltoidea e tendinopatia no supra espinhal (com ou sem calcificaes). A ultrassonografia muito eficiente na avaliao da extenso e da gravidade dessas leses. A deteco ultrassonogrfica de leses miotendneas pertinentes a LER/Dort nos antebraos, nos braos e na regio cervico escapular praticamente nula, tornando desnecessria sua solicitao, levandose em conta que a dor nessas regies muito frequentemente referida/reflexa s alteraes articulares (punhos, cotovelos e ombros). No se recomenda, ainda, a solicitao de avaliao de ambos os membros para anlise comparativa, visto que o examinador a far se for conveniente ou necessrio, evitando-se assim a deteco de alteraes ecogrficas desprovidas de significado clnico no membro contra lateral assintomtico.

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A radiografia simples pode demonstrar leses osteoarticulares relacionadas ou no a LER/Dort, como a artropatia degenerativa ou as calcificaes de partes moles nas entesopatias. A artropatia inflamatria, como a artrite reumatoide, embora no relacionada a LER/Dort, pode, em sua fase inicial, estar includa no diagnstico diferencial, com sinais radiogrficos positivos. A ressonncia magntica apresenta eficcia semelhante da ultrassonografia na deteco de alteraes miotendneas e de tecidos moles nos membros superiores, a um custo mais elevado. , porm, mais eficiente na avaliao das estruturas intra-articulares, que so inacessveis ao exame ultrassonogrfico. No contexto dos casos de LER/Dort, a ressonncia deve ser reservada pesquisa de alterao articular de difcil elucidao clnica, radiogrfica ou ultrassonogrfica. O acompanhamento ultrassonogrfico evolutivo das alteraes musculoesquelticas ligadas a LER/Dort costuma ser mais coerente e concordante com a evoluo clnica nas leses de natureza inflamatria (sinovites) em comparao com as degenerativas (entesopatias). muito comum haver dissociao clnico-ecogrfica nas entesopatias de cotovelo, com alteraes ecogrficas persistentes ou mesmo permanentes em pacientes totalmente assintomticos por longo tempo. Dessa forma, o controle ecogrfico evolutivo das entesopatias e tendinopatias degenerativas, se necessrio, deve ser realizado em longos intervalos de tempo, no menos que 12 meses, tendo-se em mente a perenidade das alteraes ecogrficas. O diagnstico das sndromes compressivas neurais baseado em achados clnicos e eletromiogrficos. Os mtodos de diagnstico por imagem tm papel secundrio no seu diagnstico, mas podem colaborar no planejamento teraputico cirrgico ao evidenciar fatores causais como processos expansivos (tumores, cistos, etc.).

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5.3 Diretrizes e sugestes


1. Nos punhos, as leses mais frequentemente observadas ultrassonografia so articulares e de natureza inflamatria (sinovite no carpo). Tenossinovite dos flexores e extensores dos quirodctilos muito raramente diagnosticada. 2. Nos cotovelos, as leses mais frequentemente encontradas ultrassonografia so de natureza degenerativa (entesopatia junto aos epicndilos umerais). 3. Nos ombros, so inflamatrias (bursites) e mistas degenerativas/inflamatrias (tendinopatias). 4. A solicitao de exame ecogrfico do antebrao, do brao e da regio crvico-escapular desnecessria e onerosa, assim como a solicitao de avaliao comparativa do membro contra lateral assintomtico. 5. A ultrassonografia das articulaes clinicamente afetadas o exame a ser solicitado para rastreamento das leses musculoesquelticas associadas a LER/Dort. As radiografias convencionais e a ressonncia magntica devem ser solicitadas em casos especficos. 6. Controles ecogrficos evolutivos apresentam maior concordncia com os quadros clnicos nas leses inflamatrias (sinovites e bursites) em comparao com as degenerativas (entesopatias e tendinopatias). Tais controles devem ser solicitados, quando necessrios, em longos intervalos de tempo, levando-se em conta a perenidade das alteraes ecogrficas nas leses degenerativas. 7. O diagnstico das sndromes compressivas neurais baseado em achados clnicos e eletromiogrficos. Os mtodos de diagnstico por imagem podem colaborar no planejamento teraputico cirrgico.

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5.4 Rede de Urgncia/Emergncia e Pronto-Atendimento


Com relativa frequncia, os pacientes com LER/Dort procuram a Rede de Urgncia/ Emergncia e Pronto-Atendimento em crises de dor. Com diferentes tempos de evoluo geralmente insidiosa, os pacientes apresentam dores que atingem um ou dois membros superiores, de forte intensidade e cujo controle no obtido por manobras habitualmente feitas, tais como pelo uso de medicaes analgsicas ou anti-inflamatrias, compressas quentes, pela interrupo da atividade laboral, por automassagens, manobras de alongamento e/ou relaxamento. Aps a assistncia de pronto-atendimento prestada ao caso, deve ocorrer um encaminhamento para a investigao e os procedimentos adequados Rede de Ateno Bsica. Os gestores devem prever que isso ocorra e devem desenvolver instrumentos de referncia dos pronto-atendimentos na Rede Bsica.

5.5 Procedimentos teraputicos


1. O tratamento no exclusividade mdica. desejvel a participao de outros profissionais de sade, tais como fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, enfermeiro, assistente social, psiclogo, profissional de terapias complementares e terapeuta corporal, com domnio de tcnicas diversificadas para se obter a efetividade no tratamento. 2. Nos casos iniciais, o tratamento pode ser menos complexo e abrangente; porm, nos casos crnicos, com mltiplas localizaes, importante se definir um programa de tratamento, com metas. 3. Em qualquer caso, agudo ou crnico, mesmo com regresso dos sintomas, de fundamental importncia prevenir recidivas e/ou agravamentos. 4. Os medicamentos devem ser prescritos de maneira cautelosa. Os pacientes precisam ser bem orientados quanto forma correta de sua utilizao e o que esperar dos medicamentos. Alm disso, importante considerar o tempo de

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tratamento, que pode ser um fator importante nos medicamentos de alto custo. Os medicamentos analgsicos e antiinflamatrios so teis no combate dor aguda e inflamao, mas, se usados isoladamente, no so efetivos no combate dor crnica. Nesse caso, necessria a associao dos psicotrpicos (antidepressivos tricclicos e fenotiaznicos), que proporcionam efeito analgsico e ansioltico, estabilizam o humor e promovem alterao na simbologia da dor. 5. A fisioterapia primordial para o tratamento dos pacientes com LER/Dort, tendo como objetivos principais o alvio da dor, o relaxamento muscular e a preveno de deformidades, proporcionando uma melhoria da capacidade funcional. Para isso, ir utilizar recursos de eletrotermofototerapia, massoterapia e cinesioterapia, sendo que a combinao de tcnicas dever ser definida aps a avaliao fisioterpica. No possvel padronizar o tipo nem a durao do tratamento. A presena ativa do fisioterapeuta fundamental para uma avaliao contnua da evoluo do caso e para mudanas de tcnicas ao longo do tratamento. A utilizao de grupos teraputicos para pacientes crnicos, com abordagem de temas como percepo corporal, automassagem, alongamento e relaxamento, tem se mostrado eficiente na reabilitao fsica desses pacientes. 6. A psicoterapia individual ou em grupo essencial para os pacientes de LER/Dort, para que se sintam amparados em sua insegurana e em seu temor no que se refere s situaes de conflito no trabalho, s consequncias do adoecimento e s perspectivas de futuro e reinsero profissional. 7. A terapia ocupacional tem se mostrado bastante til na conquista da autonomia dos pacientes adoecidos por LER/Dort. As atividades relacionadas com a vida cotidiana, o lazer e o trabalho levam os pacientes a reapropriar suas capacidades e a ressignificar o seu fazer, considerando todas as mudanas decorrentes do adoecimento. O terapeuta ocupacional

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faz a avaliao, a indicao e a confeco de rteses de posicionamento, para a preveno de deformidades. 8. As terapias complementares, como acupuntura, do-in, shiatsu, entre outras, tm se mostrado pertinentes ao tratamento de LER/Dort. 9. As atividades em grupo para pacientes com LER/Dort, de carter teraputico educativo, realizadas nos servios pblicos de sade por equipes multiprofissionais, tm obtido resultados significativos, permitindo a reflexo do processo de adoecimento, a discusso sobre as dvidas e as dificuldades enfrentadas no estabelecimento do diagnstico e do tratamento, proporcionando o estabelecimento dos limites e o resgate da cidadania. 10. Os procedimentos cirrgicos no tm se mostrado teis nos casos de LER/Dort. Frequentemente, os pacientes com histria relativamente longa, submetidos a procedimentos cirrgicos, evoluem para dor crnica de difcil controle.

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ANEXO
Fluxograma

Leses por Esforos Repetitivos (LER) Distrbios Osteomusculares Relacionados ao Trabalho (Dort)
Paciente com queixa do sistema osteomuscular e /ou sistema nervoso perifrico

Histria clnica e exame fsico

O paciente apresenta quadro clnico compatvel com transtorno do sistema osteomuscular ou sistema nervoso perifrico? Sim Anamnese ocupacional

Inconclusivo

Encaminh-lo para o reumatologista, ortopedista ou neurologista

Sim

caso de transtorno musculoesqueltico ou do sistema nervoso perifrico

No

Sim

A anamnese evidencia fatores de risco para a ocorrncia de LER/Dort?

No ou Inconclusivo

Sim

Evidncia epidemiolgica: o ramo de atividade e a funo so conhecidos como de risco para LER/Dort?

No Sim

Evidncia epidemiolgica: o ramo de atividade e a funo so conhecidos como de risco para LER/Dort?

No

Inconclusivo Noticar os servios de vigilncia

Noticar no Sinan

Sim

caso de LER?

Encaminh-lo para o CRST para elucidao diagnstica

No Tratamento e reabilitao

Emitir CAT

Educao em sade

Acompanhar o paciente na rede bsica

67

ISBN 978-85-334-1728-1

9 788533 417281

Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade www.saude.gov.br/bvs