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Monografas mdicas
Autor: Francisco Ramon Breijo Marquez
1. Hipertensin arterial
Hipertensin Arterial (Consideraciones Generales al Sndrome)
La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se caracteriza por el aumento sostenido (en ocasiones "paroxstico" y de duracin breve <12 horas) de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o de ambas. En el 90% de los casos la causa es desconocida por lo cual se le ha denominado hipertensin arteria hipertensin arterial esencial con una fuerte influencia hereditaria. En 5 a 10% de , los casos existe una causa directamente responsable de la elevacin de las cifras tensionales y a esta forma de hipertensin se le denomina hipertensin arterial secundaria. Se denomina hipertensin arterial sistlica aislada cuando la presin sistlica es mayor de 139 mmHg y la diastlica es menor de 90 mmHg. (NYHA) En los ltimos tiempos se ha demostrado que las cifras de presin arterial que representan riesgo de dao orgnico son aquellas por arriba de 140 mmHg para la presin sistlica y de 90 mmHg para la presin diastlica, cuando stas se mantienen en forma sostenida. Por lo tanto, se define como hipertensin arterial cuando en tres ocasiones diferentes se demuestran cifras mayores de 139/90 mmHg en el consultorio o cuando mediante monitoreo ambulatorio de la presin arterial se demuestra la presencia de cifras mayores a las anotadas ms arriba, en ms del 50% de las tomas registradas. La hipertensin arterial ocasiona dao a diversos rganos y el grado de ste y el tiempo requerido para que aparezcan se relacionan directamente con el grado de hipertensin arterial. De acuerdo con las cifras tensionales la hipertensin arterial se puede clasificar en: PAS (mmHg) PAD (mmHg) Normotensin Hipertensin Leve Hipertensin Moderada Hipertensin Grave Hipertensin Sistlica De acuerdo con el grado de dao orgnico producido, la hipertensin arterial puede encontrarse en diferentes etapas: ETAPA I: Sin alteraciones orgnicas. ETAPA II: El paciente muestra uno de los siguientes signos, an cuando se encuentre asintomtico. a) Hipertrofia ventricular izquierda (palpacin, radiografa del trax, ECG, ecocardiograma). b) Angiotona en arterias retinianas. c) Proteinuria y/o elevacin leve de la creatinina (hasta 2 mg/d). d) Placas de ateroma arterial (radiografa, ultrasonografa) en cartidas, aorta, ilacas y femorales.
CRITERIOS ESTADISTICOS.- Se utiliz tcnica de G-Stat 2.0 POBLACION DE PACIENTES ESTUDIADOS: - CRITERIOS DE INCLUSION: .. Cifras de Tensin Arterial Basal > 210/ 120 mm de Hg., sistlica, diastolica sisto-diastolica (Con sintomatologa de rganos diana no) en 3 tomas consecutivas en ambos brazos, tanto en ortostatismo como en decbito supino. .. Edad > 40 aos (sin limite superior). .. Sin hipersensibilidades farmacolgicas conocidas. - CRITERIOS DE EXCLUSION:
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INTERPRETACION DE RESULTADOS La monodosis de 50 mgrs de CAPTOPRIL s.l. vs. monodosis de 25 mgrs del mismo frmaco y misma va de administracin es ms eficaz (estadsticamente significativo con p <0.05 %) obtenindose: Mayor rapidez de disminucin de cifras tensionales. Sin efectos no deseables (en ambos) Menor necesidad de tomas del mismo frmaco a dosis escalonadas de 25
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ANALISIS ESTADISTICOS Validacin de Variables Nmero de Casos: 40 Casos Variable Vlidos Numricos Mnimo Mximo ---------------------------------------------------------IB 40 40 1.0 40.0 SEXO 40 40 1.0 2.0 EDAD 40 40 19.5 25.6 FC1 40 40 62.0 96.0 FC2 40 40 112.0 165.0 FC2FC1 40 40 42.0 82.0. (FC1= METAMIZOL 525 MGRS, FC2 = METAMIZOL 1.050 MGRS. FC2FC1= DIFERENCIA ENTRE AMBOS). Cuantitativas. Estadsticos -----------------------------------------------Variable FC1 FC2 ------------------------------------------------N 40 40 Media 75.9500 137,00 Mediana 74.0000 137.0000 Moda 68.0000 126.0000 Media Geomtrica 75.3846 137.0738 Varianza 90.9718 176.3692 Desviacin Tpica 9.5379 13.2804 E.E. de la Media (*) 1.5081 2.0998 Mnimo 62.0000 112.0000 Mximo 96.0000 165.0000 Rango 34.0000 53.0000 Cuartil Inferior 68.0000 127.0000 Cuartil Superior 83.0000 147.0000 Rango Intercuartlico 15.0000 20.0000 Asimetra 0.5493 0.0850 Asimetra Estandarizada 1.4184 0.2196 Curtosis -0.7245 -0.6570 Curtosis Estandarizada -0.9353 -0.8482 Coeficiente de Variacin 12.5581 9.6445 ------------------------------------------------Distribucin Normal Para z = 2.0421 p-valor bilateral = 0.0411 p-valor unilateral izquierda = 0.9794 p-valor unilateral derecha = 0.0206 t-Student Para t = -0.0750 y gl = 15 p-valor bilateral = 0.9412 p-valor unilateral izquierda = 0.4706 p-valor unilateral derecha = 0.5294 Chi-Cuadrado Para chi-2 = 2.4000 y gl = 9 p-valor unilateral izquierda = 0.0165 p-valor unilateral derecha = 0.9835 Estimacin y Contraste de Una Media Poblacional para FC2FC1 Tamao Muestral: 40 Media: 61.7500 Estimacin ---------I.C. al 95.00% para la media: 61.7500 +/- 3.5107 [58.2393, 65.2607] t-Student --------Hiptesis Nula: media = 0.0000 Hiptesis Alternativa: no igual Estadstico de contraste t: 35.5773 p-valor: 0.0000 Estadsticos de FC1 por FC2 Nmero de Casos: 40 -------------------------------------------------------------------------------Estadsticos de Asociacin Valor -------------------------------------------------------------------------------V de Cramer 0.7254 Coef. Contingencia 0.9454 Lambda simtrica 0.4085 Coef. incertidumbre simtrico 0.6944
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Estadsticos de VAR-2 por VAR-4 Nmero de Casos: 43 -------------------------------------------------------------------------------Estadsticos de Asociacin Valor -------------------------------------------------------------------------------V de Cramer 0.7718 Coef. Contingencia 0.9585 Lambda simtrica 0.4795 Coef. Incertidumbre simtrico 0.7122 -------------------------------------------------------------------------------Estadsticos Variable Fila Variable Columna Con Modelo es la var. Respuesta es la var. Respuesta -------------------------------------------------------------------------------Lambda asimtrica 0.5676 0.3889 Coef. Incertidumbre asimtrico 0.7499 0.6781 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS *Status report developed by the NOE. Osteoporosis review of the evidence for prevention, diagnosis, and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporos Int 1.998; 8 (supl 3); S113.
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6. Angina de Prinzmetal
ANGOR INESTABLE DE PRINZMETAL Aparece durante el reposo, muy frecuentemente en el momento del sueo. El paciente refiere opresin o dolor retroesternal progresivamente intenso acompaado de palidez, diaforesis, angustia y usualmente tiene una duracin de 5 a 10 minutos, aunque puede llegar a durar 30 o ms minutos. Se origina por espasmo coronario y caractersticamente el ECG tomado durante la crisis dolorosa presenta elevacin del segmento ST (lesin subepicrdica) que desaparece cuando el cuadro clnico se disipa. DIAGNOSTICO El interrogatorio cuidadoso es una de las armas diagnsticas ms importantes con las que cuenta el mdico para reconocer la presencia de estas formas de enfermedad isqumica del miocardio. Mediante la historia clnica se puede hacer el diagnstico certero del proceso en una importante proporcin de enfermos. En otros casos, se tendr la sospecha y sern los exmenes de gabinete los que comprobarn o descartarn el diagnstico. Cuando la sospecha clnica es la angina de pecho estable, la confirmacin diagnstica puede realizarse mediante la prueba de esfuerzo electrocardiogrfica (sensibilidad de 65%, con especificidad de estudios de gamagrafa cardaca (Sensibilidad de 95% con especificidad de 86%) y Ecocardiograma dinmico con dobutamina-atropina (sensibi lidad de 95%, especificidad de 80%). La isquemia miocrdica ser evidente tanto en el electrocardiograma (aparicin de lesin subendocrdica), o defectos segmentarios de perfusin coronaria en el gamagrama o alteraciones de la contraccin segmentaria (hipoacusia, acinesia o discinesia) en el ecocardiograma, fenmenos todos que desaparecen al desaparecer la isquemia miocrdica, los episodios pueden ser muy intensos y/o prolongados, que pueden fcilmente confundirse con infarto del miocardio. El electrocardiograma muestra lesin subendocrdica en ocasiones muy pronunciada durante el episodio doloroso, la cual desaparece cuando desaparece el sntoma. Este cuadro puede ser progresivo y culminar con infarto del miocardio, muerte sbita o desaparecer paulatinamente, sea en forma espontnea o despus de tratamiento mdico. En la angina de Prinzmetal, la prueba de esfuerzo es usualmente negativa, ya que no hay obstruccin anatmica de las arterias coronarias. La prueba de esfuerzo est contraindicada en la angina inestable ya que puede desencadenar infarto del miocardio y aun muerte. En relacin con la prueba de esfuerzo electrocardiogrfica debe insistirse que la is quemia miocrdica puede deberse la oclusin de arterias coronarias epicrdicas (gruesos troncos), o bien puede ser consecutiva a vasodilatacin inadecuada de la microcirculacin, o a reduccin de la reserva vasodilatadora que se observa en la hipertrofia ventricular izquierda (hipertensin arterial sistmica o estenosis artica o miocardiopata hipertrfica). El diagnstico diferencial puede hacerse mediante el ecocardiograma con dobutamina o mediante arteriografa coronaria.
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Total casos (1989-1998) 20 Taquicardia Fetal 3 15% S. Wolff-Parkinson-White(2 aparecieron en la evolucin) 8 40% Flutter A 2 10%
Evolucion TSV neonatal
Fluter A 2 2 100
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8. Sindrome de brugada
Sndrome de Brugada Antecedentes En los aos 80, el Centro para el Control de Enfermedades en Atlanta report una incidencia anormalmente alta de muerte sbita inesperada en refugiados jvenes de Asia del Sur en los Estados Unidos de Amrica. En el nordeste de Tailandia, esta forma de muerte era conocida como lai tai (muerte durante el sueo). En las Filipinas como bangungut (lamento seguido de muerte sbita durante el sueo). Como pok-kuri (muerte sbita inesperada durante la noche) en Japn. La incidencia de esta muerte sbita fue calculada entre 26 y 38 por 100.000 varones por ao. La muerte sbita inesperada es la causa ms frecuente de muerte natural entre varones jvenes tailandeses. Definicin El sndrome de bloqueo de rama derecha, elevacin del segmento ST en las derivaciones V1 a V3 y muerte sbita es un diagnstico clnico-electrocardiogrfico basado en la presentacin de episodios de sncope y/o muerte sbita -resucitada o no- en pacientes con un corazn estructuralmente normal y con el patrn electrocardiogrfico que se observa El electrocardiograma se caracteriza por una elevacin del segmento ST en las derivaciones precordiales V1 a V3, con una morfologa que se parece a un bloqueo de rama derecha. Otros han denominado a este patrn una elevacin del punto J Los episodios de sncope y de muerte sbita (abortada) son causados por crisis de taquicardia ventricular polimrfica rpida. Estas arritmias aparecen de una manera inesperada y sin prdromos. No hay prolongacin del segmento QT. Slo muy raramente se observan secuencias cortas-largas antes de la taquicardia polimrfica, lo cual es muy frecuente en el sndrome del QT largo. No se observan aceleraciones precedentes en la frecuencia cardiaca como en la taquicardia ventricular polimrfica dependiente de las catecolaminas. Etiologa y aspectos genticos Este sndrome est determinado genticamente. En alrededor del 60% de los pacientes resucitados por muerte sbita que presentan el electrocardiograma caracterstico hay una historia familiar de muerte sbita, se encuentran familiares con el mismo electrocardiograma o se han producido nuevas muertes sbitas durante el seguimiento en miembros de la 39
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11. Asma
El ASMA es una enfermedad pulmonar con las siguientes caractersticas: Obstruccin de la va area total o parcialmente reversible, bien espontneamente o con tratamiento. Inflamacin bronquial y remodelado (fibrosis) de la arquitectura del bronquio, con infiltracin de la mucosa por eosinfilos y otras clulas, y un mayor o menor grado de fibrosis subepitelial permanente, an en ausencia de sntomas. Hiperreactividad bronquial, o respuesta aumentada de la va area frente a distintos estmulos. Al producirse esta inflamacin aparecen: Tos Silbidos en el pecho Secreciones (flemas) Disnea o fatiga Suele cursar en crisis, durando esta inflamacin unos das y cediendo, o bien cursar con inflamacin continua con agudizaciones ocasionales ms intensas. De forma atpica, puede existir exclusivamente tos persistente, opresin torcica sin otros sntomas acompaantes, o bien estar oculto como bronquitis de repeticin en nios. En todas las formas es caracterstico el predominio nocturno de los sntomas. El origen del asma bronquial es la inflamacin producida en origen por la alergia a productos conocidos o desconocidos. Sobre esta inflamacin actan otros mecanismos de empeoramiento: Infecciones Olores fuertes Cambios bruscos de temperatura Esfuerzo Stress, nerviosismo Alteraciones de la digestin, reflujo gastro-esofgico Otros La evolucin esperada es hacia la curacin en un gran porcentaje de los pacientes. En la infancia, antes de los 4 aos un 11% de los nios tiene asma, y slo un 4 % persiste con asma despus de los 18 aos. Por ello ms de la mitad de los nios con asma dejan de padecer esta enfermedad despus de la pubertad. Los factores de riesgo para mantenerse con asma son: Comienzo del asma antes de los 2 aos Madre con asma Pruebas de alergia positivas, atopia Alteracin de funcin ventilatoria pulmonar persistente CLASIFICACIN A lo largo de este siglo se han intentado desarrollar clasificaciones apropiadas del asma, basadas en factores provocadores nicos (alergenos, drogas, sustancias ocupacionales, etc ...), en el grado de reactividad bronquial, en la fisiopatologa, la respuesta teraputica u otros elementos, pero ninguna de ellas cuenta con aceptacin general. A efectos prcticos, se han asumido clasificaciones convencionales que resulten tiles en la categorizacin clnica de los pacientes, de acuerdo con los factores etiolgicos ms importantes, el curso de la enfermedad y la gravedad de los sntomas. CLASIFICACIN ETIOLGICA. El asma bronquial no slo se caracteriza por las amplias variaciones en la expresin de la enfermedad, sino tambin por la frecuencia con la que se encuentran, en el
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Sntomas
Sntomas nocturnos
Pico mximo
Estadio 3. Moderado
Estadio 4. Severo
> 80% del previsto < 1 por semana 2 veces al mes Variabilidad < 20% > 80% del > 1 por semana >2 veces al previsto < 1 por da mes Variabilidad 20-30% Uso de B-mimticos 60-80% del a diario > 1 vez por previsto Alteracin de semana Variabilidad > actividad diaria 30% < 60% del Limitacin fsica previsto Frecuente contnua Variabilidad > 30%
CLASIFICACIN EN CUANTO A LA EDAD. Asma del lactante. La gran mayora son de origen viral, por los mismos virus que causan las bronquiolitis. Asma de la edad escolar. Afecta sobre todo a varones (de 2:1 a 4:1, segn los grupos de edad), y se asocia con alergia a neumoalergenos en la mayor parte de los casos. Asma de la adolescencia. Se caracteriza por la negacin de sntomas y de regmenes teraputicos, y es el rango de edad con mortalidad ms alta. Asma del adulto. DIAGNSTICO Diagnstico de asma (propiamente dicho) y de la severidad-evolucin. MEDICION DE PICO MAXIMO ( PEAK-FLOW), mediante aparato medidor para autocontrol. PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA. Espirometra forzada mediante un espirmetro ... PRUEBA DE BRONCODILATACION. El criterio de positividad para el diagnstico de asma es la mejora de FEV1 mayor de un 15% tras inhalacin de un broncodilatador. PRUEBA DE METACOLINA, o prueba de obstruccin tras la inhalacin de metacolina , el criterio de positividad para el asma es una dosis baja inhalada que produce un descenso de FEV1 mayor de un 20%. Diagnstico etilolgico o de las causas. PRUEBAS CUTANEAS Acaros del polvo domstico y de almacenaje, plenes de gramneas, malezas y arboles, hongos, productos drmicos animales y harinas y otros alergenos ocupacionales. MARCADORES DE LA INFLAMACION IgE total y especfica en suero. Proteina catinica del eosinfilo (ECP) en suero. Niveles de Oxido Ntrico en aire exhalado. TRATAMIENTO
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Tratamiento Preventivo No es necesario Corticoide inhalado a bajas dosis <500g Cromonas Anti-Leucotrienos? Corticoide inhalado a dosis
Educacin Medidas de control ambiental Uso de inhaladores Medidas de control ambiental Uso de inhaladores
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4. Vacunas Se llama inmunoterapia (vacuna) a la administracin los mismos productos que producen el asma bronquial en cantidades mnimas para que el organismo se acostumbre a no rechazarlos y, en consecuencia el asma no aparezca. Su eficacia depende del contenido de protenas adecuado a cada paciente (Dermatophagoides pt., Lolium p., Parietaria, etc....) y de su estandarizacin (homologacin del contenido en protenas alergnicas de cada envase). Es un tratamiento a largo plazo, mediante la aplicacin de inyecciones subcutneas, con una regularidad establecida y controlado por un especialista entrenado. No se debe abandonar sin consultar con el mdico responsable producindose sus efectos a los 2 3 aos.
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SIGNOS Y SINTOMAS PRESENTES EN LA CAD Hiperglicemia cidos grasos libres Poliuria Respiracin dificultosa Polidipsia Polifagia Debilidad Glucosuria Dolor abdominal Cetonuria Vmitos Acidosis metablica
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APLICACIN DE POTASIO SEGN EL IONOGRAMA POTASIO SERICO <3 Aplicar 3-4 4-5 5.6 >6 Aplicar Aplicar Aplicar No aplicar
El potasio IV se contina hasta el inicio de la va oral. Rara vez se prescribe la administracin de bicarbonato, aunque puede estar indicado en aquellos pacientes gravemente enfermos con un pH < 7.1. En estos pacientes se agregan 40 mEq1 de bicarbonato de sodio a cada litro de solucin salina para ser administrados a una velocidad de 10 ml/min. Si existe colapso vascular se sugiere el uso de expansores del plasma, la elevacin de las piernas del paciente y la administracin de oxgeno. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Varios estados metablicos pueden simular una diabetes mellitus descompensada (Tabla No.3). Tabla No. 3
CETOACIDOSIS DIABETICA Y SINDROMES AGUDOS SIMILARES SINDROME Cetoacidosis diabtica Coma hiperosmolar Hipoglicemia Acidosis lctica Acidosis urmica NIVELES APARIENCIA DURACION HIPERVENTILACION DE DEL PACIENTE GLUCOSA Das Das Minutos Das Semanas Muy enfermo Presente Estuporoso Estuporoso Variable Enfermo Ausente Ausente Presente Presente +++ +++ Bajos + +
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