Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto.

de Enfermera

Nombre: Sergio Carrasco Anabaln Carrera: Tecnologa Mdica, Mencin Bioanlisis Clnico, Hematologa y Bnco. de Sangre. Asignatura: Fund. De Enfermera Profesora: Sra. Mara Alveal Fecha: 03 de mayo de 2010

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INTRODUCCIN El ser humano es capaz de sentir infinitas sensaciones, stas pueden ser agradables o muchas veces desagradables. En ocasiones sentimos dolor, l cual para nosotros no es ms que una simple sensacin desagradable de algo que nos hace dao, pero realmente Qu es el dolor? El dolor no es una sensacin sino una experiencia sensorial y emocional, generalmente muy poco placentera, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que posean un sistema nervioso, asociada a un dao real o potencial del tejido o un trastorno psicolgico. Esta sensacin es transmitida al cerebro por los nervios perifricos que tienen nuestros rganos y que reaccionan as cuando presentan lesin. No podemos olvidar que el dolor al ser emocional tiende a ser subjetivo y va ms all de su percepcin, involucra al individuo como tal, el estado de nimo, las experiencias previas, la personalidad, educacin, cultura y el momento mismo de sentir esa molestia, razn por la cual a la hora te tratar el dolor se deben tener Consideraciones Generales para su alivio. En el presente trabajo abordaremos el dolor como tal, su definicin, caractersticas, tratamiento y consideraciones generales para su alivio, desde el hecho de que es lo que debe hacer el clnico, hasta las recomendaciones que puede darle a una persona para aliviar su dolor.

Dolor:
-Sergio Alberto Carrasco Anabaln-

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El dolor es una experiencia comn a todos los seres humanos y su complejidad va mucho ms all de la mera transmisin de una seal desde cualquier punto del cuerpo hasta el cerebro: es un fenmeno tanto objetivo como subjetivo que no puede considerarse con independencia de la persona que lo siente. Existe una gran variabilidad individual en lo que respecta a la tolerancia al dolor y, por otra, la influencia que tienen en la percepcin del mismo los factores psicolgicos y contextuales, distintos a los puramente biolgicos. La IASP (International Association for the Study of Pain), fundada en Washington en 1974, public en el ao 1979 una definicin de dolor que, a pesar de su amplitud, actualmente se considera de referencia: "El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesin hstica presente o potencial, o descrita en trminos de dicha lesin." Al contemplar el dolor como una experiencia y no como una sensacin semejante al fro o el calor, la IASP concede una importancia central a la descripcin que hace quien lo sufre y le confiere un carcter multidimensional; la autoridad definitiva sobre el dolor deja de estar en manos de los expertos profesionales de la salud y pasa a ser de la persona que lo siente, quien automticamente se convierte en agente activo en la elaboracin de su propia experiencia dolorosa. Por otra parte, al admitir que el dolor puede tener una causa real o potencial o describirse en trminos de dicha lesin, se admite inequvocamente que todo dolor expresado por la persona es real, con independencia de que tenga una causa fsica identificable o no.

Tambin se dice que el dolor es una sensacin desencadenada por el sistema nervioso, que puede ser agudo o sordo, intermitente o constante, generalizado o especifico. Sin embargo el dolor puede ser til ya que sin dolor, nos podramos lastimar gravemente sin saberlo, o no darnos cuenta de que poseemos un problema mdico que requiere tratamiento. Aunque una vez que el problema se trata, el dolor suele desaparecer pero a veces el dolor continua durante semanas, meses o aos, el cual es conocido como dolor crnico En la definicin del dolor se reconoce explcitamente la existencia de dos componentes: uno nociceptivo o sensorial, que constituye la sensacin dolorosa y se debe a la transmisin de los impulsos lesivos por las vas nerviosas hasta el crtex cerebral, y otro afectivo o reactivo, que es el que da lugar al sufrimiento asociado al dolor. Segn la causa, el momento y la experiencia del enfermo, el componente afectivo puede variar ampliamente, dada su relacin con numerosos factores psicolgicos, que pueden modificar la sensacin del dolor. La percepcin final del dolor es consecuencia de la integracin de ambos componentes. La contribucin relativa de uno u otro va a variar, segn cada dolor y cada persona.

-Sergio Alberto Carrasco Anabaln-

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Etiologa
La vinculacin entre dolor y lesin parece tan obvia que en general se cree que el dolor siempre es el resultado de una lesin fsica y que su severidad es proporcional a la importancia de sta. Habitualmente tal relacin es cierta: un pinchazo en un dedo suele producir un dolor leve, mientras que pillarse el mismo dedo al cerrar una puerta produce un dolor mucho ms intenso. No obstante, hay casos en que la relacin falla. Por ejemplo, hay personas que nacen sin la capacidad de sentir dolor (analgesia congnita), incluso en presencia de lesiones graves, y muchas personas en determinadas circunstancias sufren cortes o hematomas y no sienten dolor hasta minutos u horas despus (analgesia episdica). Por el contrario, hay dolores intensos que no se asocian con ninguna lesin conocida o que persisten durante meses o aos tras la curacin de la lesin que aparentemente lo provoc. Por consiguiente, la vinculacin entre lesin fsica y dolor es muy variable: puede haber lesin sin dolor y dolor sin lesin.

1. Lesin sin dolor 1. Analgesia congnita. Hay personas que nacen sin la capacidad de
sentir dolor, que sufren grandes quemaduras o heridas y golpes durante la infancia, incluso frecuentemente se infligen profundos mordiscos en la lengua mientras mastican los alimentos, y slo con dificultad aprenden a evitar causarse a s mismos graves lesiones. Esta insensibilidad congnita al dolor puede deberse a mltiples causas y, aunque en algunos casos se evidencian lesiones neurolgicas que lo explican, en otros, el sistema neurolgico aparece intacto y funciona con normalidad, por lo que la causa sigue siendo un misterio. 2. Analgesia episdica. Se refiere al hecho de sufrir una lesin fsica y no percibir el dolor hasta minutos u horas despus Dolor sin lesin En contraste con las personas que sufren lesiones sin sentir dolor, otras tienen dolor sin presentar aparentemente ninguna lesin. Por ejemplo, las cefaleas tensinales (dolor de cabeza causado por la tensin) pueden tener una intensidad de moderada a severa, pero no se evidencia ninguna lesin ni se conoce el origen del dolor. Del mismo modo, muchas personas se quejan de dolor de riones o lumbalgia y, a pesar del uso de las ms modernas tcnicas diagnsticas, en un elevado nmero de casos no es posible determinar la causa que lo provoca. Dolor desproporcionado a la severidad de la lesin Existen situaciones en que el dolor que expresan la mayora de las personas parece completamente exagerado si se considera la gravedad o importancia de la causa. Por ejemplo, quienes han sufrido la experiencia de un clico nefrtico describen el dolor como realmente insoportable. Lo curioso del caso es que, en trminos mecnicos, tal dolor resulta totalmente desproporcionado, ya que ocurre en una zona corporal (el urter) con muy pocas terminaciones nerviosas, en comparacin con una superficie semejante de piel. A pesar de la importancia menor del acontecimiento y del relativamente pequeo nmero de impulsos nerviosos que son enviados al cerebro, el efecto es gigantesco en trminos de dolor. Dolor tras la curacin de la lesin El dolor puede persistir mucho tiempo despus de que las lesiones que lo causaron hayan sanado. En ocasiones, incluso puede aparecer de forma espontnea, sin lesin aparente, mientras que otras veces puede estar desencadenado por estmulos inocuos tales como un suave roce o un abrazo. Las crisis de dolor espontneo pueden durar minutos u horas y

2.

3.

4.

-Sergio Alberto Carrasco Anabaln-

Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto. de Enfermera pueden presentarse repetidamente e incluso a diario durante aos despus de desaparecida la lesin; su frecuencia e intensidad puede aumentar con el paso del tiempo e incluso extenderse a otras reas corporales.

Tipos de dolor
Hay diversas clasificaciones del dolor. En general se clasifican segn la causa que lo provoca, segn su duracin y segn el curso que sigue.

Clasificacin del Dolor

Segn tiempo de evolucin

Segn Fisiologa del dolor

Segn localizacin del dolor

Crnico

Agudo

Nociceptivo

Neuroptico

Somtico

Visceral

Segn el tiempo de evolucin: Dolor crnico: Es el dolor que dura ms de tres meses, como el dolor oncolgico. Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe. Es difcil diferenciar un dolor agudo de un dolor crnico pues el dolor cursa de forma oscilante y a veces a perodos sin dolor. El dolor postoperatorio es un dolor agudo, pero a veces se prolonga durante varias semanas. Las migraas o la dismenorrea ocurren durante dos o tres das varias veces al ao y es difcil clasificarlas como dolor agudo o crnico.

Segn la fisiologa del dolor Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulacin de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a travs de las vas ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensacin dolorosa. Por ejemplo un pinchazo. Dolor neuroptico: Es producido por una lesin directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estmulos mnimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.

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Segn la localizacin del dolor

Dolor somtico: Est producido por la activacin de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis. Suelen responder bien al tratamiento con analgsicos segn la escalera de la OMS. Dolor visceral: Est ocasionado por la activacin de nociceptores por infiltracin, compresin, distensin, traccin o isquemia de vsceras plvicas, abdominales o torcicas. Se aade el espasmo de la musculatura lisa en vsceras huecas. Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepcin del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo. Cuando es agudo se acompaa frecuentemente de manifestaciones vegetativas como nuseas, vmitos, sudoracin, taquicardia y aumento de la presin arterial. Con frecuencia, el dolor se refiere a localizaciones cutneas que pueden estar distantes de la lesin, como por ejemplo el dolor de hombro derecho en lesiones biliares o Escalera del dolor segn la OMS. hepticas.

Medicin del Dolor:

Analizando la definicin de dolor es posible comprender la dificultad para medirlo, debido a su naturaleza subjetiva y por su carcter multidimensional. Se trata de objetivar un fenmeno fundamentalmente subjetivo, sujeto a una gran variabilidad individual, y en el cual el propio paciente es el mejor juez evaluador. Los mtodos ms tiles usan la informacin proporcionada por el enfermo como forma de expresin de la intensidad o calidad del dolor. Habitualmente slo se utiliza la primera en su evaluacin, por ser una de sus dimensiones ms significativas, observando lo que ocurre en reposo o al realizar algunos movimientos o maniobras (por ejemplo toser), sin considerar otras caractersticas evaluables, de tipo sensorial (dolor quemante, penetrante o punzante) o afectivo (agotador, atemorizante). Conocer bien cmo es un determinado dolor ayuda a poder hacer un buen control. Es muy importante explicar y definir muy bien cuales son sus caractersticas. medir La intensidad del dolor es una caracterstica muy importante y se puede con diferentes herramientas: escalas, tests y autoregistros.

Escalas : sirven para medir tanto el dolor agudo como el crnico y ayudan a ver su evolucin. Hay diferentes tipos de escalas:

Escalas Verbales: donde se selecciona el adjetivo que ms se ajusta a las caractersticas del dolor (no dolor, suave, moderado, mucho e insoportable).

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Escalas Numricas: consiste en poner un nmero al dolor en una escala del 0 al 10, donde el 0 es ausencia de dolor y el 10 el dolor ms insoportable que se pueda imaginar.

Escalas Analogicovisuales: donde se seala la intensidad del dolor en una escala o grfico. En colectivos especiales, como el de los nios, se usan escalas con caras o diferentes colores.

Atencin de una Persona Con dolor:

T e s Escucharlo. Dejarlo hablar. Preguntar para cualificar lo que dice, no imponer.

Autoregistros : en los casos de dolor crnico otra manera para tener un buen seguimiento es hacer un diario del dolor, donde se registra da a da si el dolor est bien controlado o no. En caso de mal control, se indica si hay una causa que lo provoque, si la analgesia responde, la duracin, etc. Qu le duele y donde le duele? Cmo le duele? Qu lo mejora y empeora? Qu le han dicho sobre su problema? Qu y donde: Bien localizado, mal localizado?

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Cmo le duele? Sitio que lo dispara? Qu lo mejora: fro, calor, reposo, analgsicos perifricos, Antiinflamatorios? Qu lo empeora: movimiento, tacto, fro, calor, estrs? Dnde esta el dolor? va de un lugar a otro? Cundo empez? Qu se siente? Qu tan grave es? Viene y se va o es constante? Como se alivia su dolor? Cundo le Duele ms? En lo posible debe salir de la cita sin dolor.

Alivio del Dolor:

Un buen control del dolor agudo debe aspirar a evitar su cronificacin. Existen nuevas evidencias de que el dolor persistente produce un dao central en la mdula espinal y el cerebro, lo que ocasiona cambios permanentes (memoria del dolor), incluso tras la desaparicin del estmulo perjudicial. Por tanto, es importante controlar el dolor de forma adecuada a fin de impedir que se convierta en un dolor crnico intratable. Esta es la razn por lo que resulta tan vital que siempre que la persona sufra dolor se lo cuente a su mdico. Desde el punto de vista humano, subtratamiento del dolor no est justificado. La American Pain Society y la American Academy of Pain proclamaron en una declaracin conjunta que un concepto errneo sobre el abuso de frmacos no debe impedir que los pacientes reciban la atencin que necesitan y merecen. Un panel de expertos europeos (Kalso et al. 2003) recomienda que el control del dolor crnico vaya siempre dirigido al dolor subyacente. Lo importante es que el objetivo principal de la atencin al paciente debe ser el control de los sntomas. Por tanto, informar al mdico sobre el dolor es el primer paso para conseguir alivio. funcional y neurobiolgico, el

Se incluyen sensaciones fsicas desagradables como rigidez, achaques, dolor de corta o larga duracin o comezones. Si la persona dice que lo siente, aun cuando no haya una razn mdica que lo explique, se considera que el dolor est presente.

Para tratar el dolor existen dos vas de tratamiento La terapia mediante farmacologa y La terapia frente medicina fsica o electromedicina.

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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto. de Enfermera En la planificacin del tratamiento hay algunas consideraciones generales que deben tomarse siempre en cuenta: el tratamiento debe ser individualizado ; debe ser simplificado en la medida de lo posible en sus horarios y en su va de administracin; las drogas deben ser administradas por horario, de acuerdo a sucintica, indicando siempre dosis adicionales de rescate. Estos medicamentos en su mayora son de ingesta oral y pueden ser manejados por mdicos no especialistas en dolor, teniendo las precauciones debidas.

El tratamiento adecuado del dolor no ha sido, hasta hace pocos aos, una de las preocupaciones primarias de los profesionales sanitarios. Su carcter subjetivo y los componentes psicolgicos que presenta han limitado de forma importante la eleccin de una teraputica til en la mayora de los enfermos. Aunque existen situaciones para las cuales no hay en la actualidad alternativas teraputicas vlidas, el dolor innecesario, definido como el que persiste a consecuencia de un tratamiento inadecuado o por la ausencia de cualquier tipo de medida teraputica, a pesar de disponer de terapias eficaces, constituye en la actualidad un grave problema asistencial. Se pretende que el dolor sea considerado como el quinto signo vital, y monitorizado de forma similar a como se hace con la temperatura corporal, el pulso, la presin sangunea y la respiracin. se pretende que todos los establecimientos sanitarios acreditados por la JCAHO cumplan los siguientes criterios: o Reconozcan los derechos de los pacientes a una apropiada evaluacin y manejo del dolor. o Procedan a evaluar la existencia de dolor y, si procede, su naturaleza e intensidad, en todos los pacientes. o Registren los resultados de la evaluacin, con el fin de facilitar su reevaluacin y seguimiento. o Determinen y garanticen la competencia de los miembros del staff en la evaluacin y manejo del dolor, as como incluirlo en la formacin de los nuevos miembros. o Establezcan polticas y procedimientos que fomenten la adecuada prescripcin de medicamentos efectivos para el dolor. o Eduquen a los pacientes y a sus familiares sobre el efectivo tratamiento del dolor, y hablen sobre las necesidades de los pacientes en el manejo de los sntomas, durante el proceso del alta de la institucin. Por difcil que sea en muchas ocasiones controlar el dolor, los profesionales sanitarios tenemos que poner todos los medios a nuestro alcance, que son muchos, para conseguir ese control, al igual que lo hacemos frente a una grave infeccin, una compleja intervencin quirrgica, etc. La formacin, y el cambio de actitudes que conlleva, es fundamental para todos los especialistas mdicos, farmacuticos y personal de enfermera. La no utilizacin de los recursos disponibles para aliviar el dolor debe considerarse como un acto de negligencia profesional, ya que est produciendo un dao no justificado a la persona que lo sufre. De hecho, ya se han presentado casos, en EE. UU., de condenas a profesionales por permitir que sus pacientes sufrieran niveles de dolor inaceptables. Evitar el dolor y el sufrimiento es la primera obligacin moral y profesional, no slo del mdico, sino de todo aquel implicado en el cuidado del paciente.

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Dentro del trmino de alivio del dolor aparece uno muy bien conocido que son los Cuidados Paliativos ante personas que poseen un dolor crnico como por ejemplo ante un cncer Terminal

Cuidados Paliativos

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) adopt, en un documento clave para el desarrollo de los cuidados paliativos publicado en 1990, la definicin propuesta por la Asociacin Europea de Cuidados Paliativos como el cuidado total activo de los pacientes cuya enfermedad no responde a tratamiento curativo. El control del dolor y de otros sntomas y de problemas psicolgicos, sociales y espirituales es primordial. Destacaba que los cuidados paliativos no deban limitarse a los ltimos das de vida, sino aplicarse progresivamente a medida que avanza la enfermedad y en funcin de las necesidades de pacientes y familias. Posteriormente, la OMS ha ampliado la definicin de cuidados paliativos: Enfoque que mejora la calidad de vida de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida, a travs de la prevencin y alivio del sufrimiento por medio de la identificacin temprana e impecable evaluacin y tratamiento del dolor y otros problemas, fsicos, psicolgicos y espirituales La definicin se completa con los siguientes principios sobre los cuidados paliativos: Proporcionan Afirman No la vida y alivio del la dolor muerte ni y como otros un proceso la sntomas. normal. muerte.

consideran ni

intentan

acelerar

retrasar

Integran los aspectos espirituales y psicolgicos del cuidado del paciente. Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a los pacientes a vivir tan activamente como sea posible hasta la muerte. Ofrecen un sistema de soporte para ayudar a la familia a adaptarse durante la enfermedad del paciente y en el duelo. Utilizan una aproximacin de equipo para responder a las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo soporte emocional en el duelo, cuando est indicado. Mejoran la calidad de vida y pueden tambin influenciar positivamente en el curso de la enfermedad.
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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto. de Enfermera Son aplicables de forma precoz en el curso de la enfermedad, en conjuncin con otros tratamientos que pueden prolongar la vida, tales como quimioterapia o radioterapia, e incluyen aquellas investigaciones necesarias para comprender mejor y manejar situaciones clnicas complejas.

En Chile, existe el programa de alivio del dolor, en ste se trata a personas que padecen principalmente cncer, pero tambin se incluyen a otras personas por medio de los cuidados paliativos. Recomendaciones para el personal de Salud: Asegrese del diagnstico etapa avanzada de la enfermedad por el onclogo mdico u otro especialista. Tenga el convencimiento que el dolor por cncer puede y debe tratarse. Capactese. Siempre, efectuar diagnstico etiolgico del dolor. Considere los aspectos psicosociales y espirituales del dolor como parte del tratamiento. Use el mtodo ms simple de administracin de medicamentos y de preferencia la va oral, siempre que sea posible. Siempre y segn la intensidad del dolor, manifiesta por la persona; use analgsicos de potencia creciente (concepto de Escalera Analgsica). Individualice el rgimen analgsico para cada paciente en particular; titular dosis. Respetar el concepto de administracin reloj en mano a intervalo fijo, considerando el uso de dosis adicionales o de rescate para el dolor incidental o inesperado. Los pacientes y sus familias deben ser adecuadamente instruidos y recibir por escrito su esquema teraputico asegurndose de una adecuada comprensin. Los efectos colaterales propios de los opioides (nuseas, vmitos y constipacin entre otros), deben ser tratados en forma preventiva, monitorizados y controlados permanentemente. Evale constantemente los sntomas y cuantificarlos en cada control. Cuando el control del dolor no se logre an con las medidas puestas en prctica, presente la situacin del paciente al comit de Cuidados Paliativos. Tenga presente la potencial depresin respiratoria producto de la morfina. Tenga presente que cuando la morfina se usa en forma crnica y en dosis necesarias para analgesia este peligro es menor. No mezcle opioides agonistas puros con agonistas antagonistas en un mismo momento. ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS Desde 1982, la Organizacin Mundial de la Salud identific el dolor por cncer como un problema de salud pblica mundial, lanzando una campaa para promover la escalera analgsica como un mtodo sencillo y econmico para el

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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto. de Enfermera alivio del dolor por cncer. Es un mtodo simple y eficiente para el control del dolor por cncer, recomendado por el comit de expertos de la OMS y publicado en 1986. Estas recomendaciones han sido revisadas y perfeccionadas en sucesivas oportunidades siendo la ms reciente, la de 1998. Esta aproximacin se basa en una escalera de tres peldaos que utiliza AINEs (analgsicos antiinflamatorios no esferoidales), analgsicos de potencia creciente, basndose en la intensidad del dolor expresada por cada enfermo.

APLICACION DE LA ESCALERA ANALGESICA El peldao o etapa en que se utilizar, est determinada por la intensidad del dolor evaluada por la persona enferma a travs del EVA (leve, moderado o severo). Tipificacin del dolor: cada tipo de dolor tiene una estrategia farmacolgica distinta. El paso de una etapa a otra lo define el nivel de control del dolor evidenciado por la persona enferma. El manejo farmacolgico es un aspecto fundamental para el control del dolor pero no el nico. Como mencion anteriormente Para tratar el dolor existen dos vas de tratamiento La terapia mediante farmacologa y La terapia frente medicina fsica o electromedicina. Sin embargo tambin existen otras consideraciones a

tomar sobre como poder aliviar en cierto grado el dolor: Respirar

Generalmente la persona no es consciente que en la respiracin se oculta una increble fuerza vital que, adems de mantenernos vivos, puede ayudar a revitalizar el cuerpo, avanzar ms rpido, crecer con ms facilidad o aumentar el bienestar. Por lo tanto, mejorar la respiracin puede ayudar a reducir el dolor y las complicaciones asociadas al mismo. Tres sencillos ejercicios pueden ayudar a conseguirlo:

1. Respiracin abdominal: situar las manos sobre el abdomen e intentar 2. 3.

inflar la barriga durante la inspiracin (como si fuera una pelota); deshincharla lentamente durante la espiracin. Respiracin torcica: situar las manos sobre el trax y comprobar que durante la inspiracin la zona pulmonar se ensancha y sale hacia fuera, mientras que durante la espiracin lenta vuelve a su posicin original. Respiracin clavicular: posar las manos sobre las clavculas un poco por encima del pecho y observar como sube esa zona al inspirar y como baja al espirar.

Para mejorar la respiracin: Una vez se dominen los tres tipos de respiracin, se puede realizar un ciclo completo de inspiracin y espiracin (abdominal-torcica-clavicular) siete veces antes de levantarse de la cama y siete veces al acostase, lo ms lento y profundo que sea posible, sin sentir sensacin de ahogo ni forzarse. Utilizar tcnicas de relajacin, distraccin o visualizacin: pueden ayudar a controlar la respiracin tanto en el dolor crnico continuo como en las exacerbaciones o en el dolor que aparece de forma espordica.

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Comer y beber
El apetito puede verse afectado por mltiples factores (aparte de los efectos devastadores del dolor crnico no aliviado sobre el aparato digestivo): el tratamiento de la enfermedad o el trastorno subyacente -incluyendo la quimioterapia y la radioterapia-, nuseas, sequedad bucal, mal sabor de boca o alteraciones del gusto. Para la prdida del hambre es aconsejable: Ingerir durante el desayuno 1/3 de las caloras necesarias para todo el da. Comer alimentos nutritivos en pequeas cantidades cinco veces al da; masticar bien los alimentos antes de tragarlos. Procurar que la comida sea siempre agradable teniendo en cuenta: La presentacin: poner la comida en platos grandes, que hacen parecer las raciones ms pequeas, evitar grandes cantidades, procurar que la apariencia de la comida sea atractiva. Los olores: olores fuertes de alimentos (como la de la coliflor o las gambas), perfumes o humos, pueden hacer perder todava ms el hambre. Hay algunos trucos para reducir los olores de los alimentos: cocinar siempre que sea posible en la parrilla al aire libre, conectar el extractor de humos, servir alimentos fros en lugar de calientes, o dejar unos minutos los alimentos destapados para liberar los olores. El entorno ha de ser tranquilo, relajado y preferiblemente en compaa agradable. Complementar la dieta con preparados para tener una alimentacin ms nutritiva: hay suplementos comercializados con forma de batidos, yogures que aportan caloras, protenas, etc. El equipo de salud puede informar sobre ello. Tener en cuenta las pautas que el equipo de salud pueda haber dado para aumentar la sensacin de hambre ya que hay algunos medicamentos o infusiones que pueden ayudar a tener ms hambre. Para las nuseas es aconsejable: Comer en una habitacin libre de olores, con una temperatura agradable y bien ventilada. Comer varias veces al da cantidades pequeas de alimentos blandos, de textura suave y de fcil digestin. Evitar alimentos picantes, grasos y con olores fuertes. Comer alimentos secos como galletas, colines o barritas de pan o tostadas, durante el da, y tomar lquidos lentamente. Sentarse o reclinarse (no acostarse) durante una hora despus de comer. Enjuagar la boca antes y despus de comer. Para la sequedad bucal es aconsejable: Tomar lquidos de manera abundante y frecuente; dejar deshacer trocitos de hielo en la boca, beber nctar de fruta en lugar de jugos y sorber los lquidos con una caa. Tomar postres congelados, como uvas congeladas o bebidas heladas con sabores distintos. Tener cuidado de la higiene de la boca por lo menos cuatro veces al da (despus de cada comida y antes de acostarse): con el cepillo, con colutorios sin alcohol o con infusiones de limn. Comer alimentos hmedos con salsas hechas con el jugo de la carne asada, mantequilla o margarina, si no est contraindicado. Evitar lquidos y alimentos con alto contenido en azcar. Usar estimulantes salivales:
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Para el mal sabor de boca o las alteraciones del gusto es aconsejable: Enjuagar la boca con agua antes y despus de las comidas. Comer cantidades pequeas varias veces por da, cuando se tenga apetito, en vez de hacerlo a horarios establecidos. Agregar especias y salsas a los alimentos. Comer la carne con algo dulce, como salsa de arndano, jalea o pur de manzana y reemplazar la carne roja por carne de ave, pescado, huevos y queso. Utilizar recetas sin carne y con alto contenido de protenas; probar la cocina vegetariana o china. Probar frutas ctricas (naranja, mandarina, limn, pomelo), a menos que haya llagas en la boca. Si los alimentos tienen sabor metlico, usar utensilios de plstico. Si es posible, que otra persona prepare la comida, y comer en un entorno agradable y distendido. Emplear caramelos de limn sin azcar, gomas de mascar o pastillas de menta cuando se siente un gusto metlico o amargo en la boca. Para el aumento del apetito es aconsejable: Procurar no recurrir a la comida ante angustias o por aburrimiento de sufrir dolor diariamente: evitar usar la comida como consuelo. Comer pequeas cantidades de alimento cinco o seis veces al da a horas fijas, despacio, masticando y ensalivando bien los alimentos, y evitar picar entre horas. Beber agua e infusiones sin azcar o con edulcorantes sin caloras. Servir poca cantidad en platos pequeos (hace que las porciones parezcan mayores).

Moverse y mantener una postura corporal correcta

El dolor puede provocar una alteracin en la movilidad de la persona, y eso produce una disminucin de la actividad que puede llegar hasta el punto de necesitar ayuda para llevar a cabo algunas o todas las actividades de la vida diaria. La persona que tiene dolor, excepto si el mdico lo contraindica expresamente, debe hacer diariamente un cierto grado de ejercicio para mantener o recuperar al mximo su movilidad y evitar contracturas, y prdida de fuerza y de masa muscular. El objetivo es empezar a hacer ejercicio y seguir hacindolo de forma habitual para poder obtener alivio del dolor y mejorar no slo la movilidad sino tambin el descanso y el sueo. Para mejorar la movilidad es aconsejable: Escoger o evitar una actividad fsica en funcin de la causa y el tipo de dolor, segn las pautas que haya dado el equipo de salud, por ejemplo, no llevar peso o no agacharse. Empezar con ejercicios de estiramiento y actividades suaves de bajo impacto tales como caminar o montar en bicicleta. Comenzar el programa de ejercicio lentamente ya que al inicio puede hacer que el dolor empeore. Aunque es normal sentir alguna molestia, el dolor agudo puede ser una seal que el ejercicio es excesivo. Algunos buenos ejercicios son estos: Caminar Caminar y trotar despacio Montar en bicicleta
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d) Actividad fsica
Para mejorar las actividades de la vida diaria es aconsejable: Planificar la actividad fsica aprovechando los momentos de mximo efecto de la terapia analgsica. Si es necesario, utilizar las diferentes ayudas mecnicas que pueden facilitar las actividades fsicas del da a da: Lavarse Desplazarse

Reposar y dormir
El dolor puede ocasionar alteraciones del descanso y del patrn del sueo tanto por defecto (insomnio) como por exceso (somnolencia). Para el insomnio es recomendable seguir estos consejos: Antes de ir a dormir: Hacer alguna actividad relajante como escuchar msica suave, leer una novela, darse un bao caliente con un poco de aceite de lavanda o hacer algunos ejercicios de relajacin. Procurar evitar actividades agitadas, substancias estimulantes (con cafena, nicotina, alcohol), as como ver pelculas o leer libros que provoquen miedo o tensin; tambin deben evitarse comidas copiosas al menos tres horas antes de ir a dormir. Tener un entorno tranquilo y confortable con una cama y una almohada adecuadas, mantener una temperatura confortable en la habitacin, evitar las temperaturas extremas y las corrientes de aire. Tomar leche o infusiones relajantes calientes. Respetar el ciclo normal del sueo en la medida que sea posible y establecer un patrn regular, es decir, acostarse cada noche y levantarse cada maana a la misma hora; si es necesario, planificar cortas siestas durante el da. Consultar con el equipo mdico la posibilidad de tomar medicacin para dormir. Respetar la pauta de analgesia por la noche: en dolores mal controlados, es decir, cuando la persona se despierta por la noche por dolor o por la maana con el dolor descontrolado, es necesario despertarla por la noche para tomar una nueva dosis de analgsico antes que la despierte el dolor. Para la somnolencia se recomienda: Procurar no dormir durante el da: evitar las siestas y siempre que sea posible, hacer algo o mantener una rutina para estar despierto. Hacer actividades para distraerse: escuchar msica, leer o escuchar la radio, pueden ser actividades tiles pero es preferible, siempre que se pueda, realizar un cierto grado de actividad, aunque sea muy ligera, como pasear.

Eliminar
El dolor no aliviado puede provocar alteraciones en la eliminacin urinaria e intestinal, concretamente en esta ltima; el estreimiento puede ser un efecto secundario de algunos tipos de analgsicos, especialmente de los opiceos. Ayudas como vteres adaptados, orinales, botellas o la silla orinal (Don Pedro), permiten superar las barreras arquitectnicas que suele haber en el mismo domicilio.

Para mejorar la eliminacin urinaria es aconsejable:

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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto. de Enfermera Si no hay contraindicaciones, mantener una ingesta diaria mnima de 2000 ml/da, preferentemente de agua. No tomar caf, t, agua tnica, bebidas alcohlicas y refrescos con cola. Para prevenir las infecciones urinarias: acidificar la orina tomando alimentos con residuos cidos, ducharse en vez de baarse, orinar antes y despus del coito y evitar la posible contaminacin anal y vaginal.

Para mejorar la eliminacin fecal es aconsejable: Hacer una dieta rica en fibra aumentando la toma de alimentos como verduras (sobre todo crudas), frutas, cereales o hortalizas y con la ingesta de lquidos, especialmente de agua. Limitar la toma de alimentos astringentes (arroz, manzanas, granadas, productos elaborados con harinas refinadas). Si tolera el salvado, iniciar su toma con moderacin y aumentar gradualmente la cantidad. Incluir en el desayuno fruta rica en fibra como kivis, pia natural o ciruelas pasas. Hacer regularmente actividad fsica para favorecer el movimiento de los intestinos: caminar, pasear y, si es posible, hacer deporte. Actividad fsica Si la persona est en reposo en la cama, hacer ejercicios activos de contraccin de la musculatura abdominal. Establecer o mantener un patrn de evacuacin: sentarse en el WC siempre a la misma hora, preferiblemente aprovechando el reflejo gastroclico (aproximadamente treinta minutos despus del desayuno) y dedicarle un tiempo entre quince y veinte minutos, aunque inicialmente no se produzca la expulsin de heces. Al sentarse en la taza del vter, procurar que las caderas y rodillas queden flexionadas (apoyar los pies en un taburete bajo) para adoptar una posicin cercana a la de semicuclillas. Si, debido a la consistencia dura de las heces, hay dolor anal, usar lubrificantes, compresas fras o baos de asiento con agua fra.

Evitar peligros y prevenir riesgos

El dolor genera inseguridad tanto en la persona como en la familia por el propio sufrimiento que genera, por los efectos de la respuesta de estrs sostenida si no se alivia y, en muchas ocasiones, cuando no se consigue un buen control del mismo, por la incertidumbre y el desconcierto de no saber a quin dirigirse en busca de ayuda. Para reducir el sufrimiento es recomendable: Respetar la dosis de analgesia prescrita y las indicaciones del equipo de salud: cada dolor es nico y el tratamiento ha de ser personalizado. Participar en la medida de lo posible en la toma de decisiones sobre su tratamiento para mantener la autoestima. Tener en cuenta las precauciones y los cuidados tanto por lo que respecta al frmaco como a las diferentes vas de administracin de la analgesia y los tratamientos. Pedir toda la informacin relacionada con el dolor: en qu momento se encuentra, qu puede pasar en un futuro; o cualquier duda sobre la medicacin, los efectos secundarios, etc. Para la confusin y la somnolencia es recomendable: Mantener un ambiente tranquilo y evitar estmulos extremos (ruidos, muchas visitas, conversaciones diferentes) para no alterar a la persona.
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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto. de Enfermera Resituar y ubicar en todo momento a la persona: situarla fsicamente en el espacio y el tiempo. Procurar compaa y supervisin continua mientras haya un estado de confusin o somnolencia: no dejar a la persona sola para evitar cadas, toma incontrolada de medicamentos o autolesiones. Mantener un entorno seguro para evitar cadas y traumatismos: no cambiar muebles de lugar, evitar las alfombras o fijarlas, quitar los muebles que dificulten o impidan el paso, etc. Disponer de telfonos y contactos de los profesionales para hacer consultas e informar de los cambios. Controlar el nivel de consciencia, y consultar con el equipo mdico cualquier comportamiento diferente al habitual o el hecho que se duerma excesivamente. Consultar con el equipo mdico la posibilidad de tratamiento para la confusin.

Para los trastornos psicolgicos como la depresin y la ansiedad es aconsejable: Dirigirse a otros profesionales que puedan ayudar a entender por qu se cambia el carcter, los momentos de ansiedad y depresin. Psiclogos, grupos de ayuda o asociaciones pueden ser de gran ayuda para intentar llevar mejor todo lo que supone sufrir un dolor, sobre todo crnico o oncolgico. Consultar la posibilidad de tomar medicacin por ansiedad y depresin. En cuanto a la familia o la persona cuidadora es aconsejable: Participar en la estrategia teraputica junto con la persona afectada y el equipo de salud. Dirigirse a otros profesionales o asociaciones: convivir con personas con dolor no es fcil, y psiclogos, trabajadores sociales o grupos de ayuda mutua pueden ser de gran utilidad. Prestar atencin a la satisfaccin de las propias necesidades, no slo en lo que respecta a la alimentacin, la higiene, etc., sino que es especialmente importante dedicar regularmente un tiempo al descanso y a la distraccin.

Comunicarse e interactuar socialmente

El dolor es capaz de provocar una gran introversin y dejar a las personas solas con sus preguntas y sus miedos; como muchos otros sntomas puede hacer que se deje de tener la vida social que se tena hasta entonces y que se salga poco de casa o no se quieran visitas. Por ello se aconseja: Pedir ayuda a otros miembros de la familia o a los amigos para compartir con ellos la sobrecarga fsica y emocional que comporta sufrir dolor o cuidar a una persona que lo sufre. Comentar con la familia y los amigos los sentimientos que el dolor y los restantes sntomas fsicos acompaantes conllevan, ayudar a la persona a afrontar las situaciones difciles y a quienes la rodean a comprender su conducta verbal y no verbal. Procurar identificar los momentos de menos intensidad del dolor y aprovechar para relacionarse y hablar de aquello que preocupa a la persona. Respecto a la familia o a la persona cuidadora es aconsejable: Establecer de forma clara e inequvoca que se cree en la existencia del dolor tal como la persona lo describe.
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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto. de Enfermera Permitir la expresin del dolor y de los sentimientos que este despierta: admitir que es difcil su control y que son normales las reacciones de depresin y fatiga. Prestar atencin tanto a la comunicacin verbal como a la no verbal (tono de voz, gestos faciales, postura corporal) ya que en muchas ocasiones es esta ltima la que puede dar una idea ms exacta de la situacin fsica y psicolgica de la persona con dolor. Tener presente que el cuidado de una persona con dolor crnico puede llegar a ser agotador y no es infrecuente experimentar sentimientos de frustracin ante la dificultad para controlarlo.

Trabajar y divertirse
El dolor crnico/oncolgico puede ser de difcil control y de meses y aos de duracin. Puede ser que se deje de trabajar, de ir a la escuela y que no se puedan llevar a cabo las actividades de ocio. Por ello, es recomendable: Procurar buscar momentos de descanso y ocio: siempre que sea posible dedicarse un rato a hacer actividades que procuren placer y que permitan desconectar temporalmente de la situacin. Siempre que se pueda, intentar participar en actividades de grupo, ya que las actividades individuales refuerzan el aislamiento, reducen la sensacin de bienestar psicolgico y empeoran la percepcin de la propia salud mental. Mantener la actividad laboral tanto como sea posible y evitar que el dolor se convierta en el centro de las actividades de la vida diaria. Si no se puede desarrollar la actividad laboral habitual, intentar una reduccin o adaptacin del horario de trabajo o el traslado a un puesto de trabajo ms acorde con las capacidades fsicas actuales.

Tpicos y conductas errneas Relacionadas con el Dolor

La autoridad sobre el dolor la tiene la persona que lo sufre. La persona que siente el dolor es la nica autoridad sobre la existencia y la naturaleza del mismo ya que es la nica que puede sentirlo. El equipo de cuidados es el experto en dolor, pero la persona es quien conoce mejor su propio dolor. Es muy poco frecuente mentir y simular sobre la existencia del dolor. Muy pocas personas que dicen sentir dolor mienten al respecto. La invencin descarada del dolor, aunque existe, es muy poco probable. Cuando una persona informa que su dolor ha disminuido o ha desaparecido tras la administracin de un placebo, no significa que no tenga dolor. Un placebo es cualquier tratamiento o cuidado que produce un efecto debido a su intencin implcita o explcita y no a causa de su naturaleza especfica o de las propiedades teraputicas. No hay
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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto. de Enfermera evidencias en la literatura mdica que justifiquen el uso de un placebo para determinar la presencia o ausencia de un dolor o su naturaleza. De hecho, su uso despierta muchas dudas ticas. La nica respuesta cierta ante una persona que reacciona positivamente ante la administracin de un placebo es que desea muy intensamente el alivio del dolor y confa que algo o alguien le ayude a conseguirlo. La persona que usa su dolor para obtener ventajas no es un simulador y es muy posible que le duela tanto como dice. El hecho que alguien obtenga beneficios o un trato preferente debido a su dolor no significa que ste no exista. Adems, la percepcin que obtiene beneficios es totalmente subjetiva, ya que lo que para una persona es un beneficio puede no serlo para otra. El dolor no siempre se acompaa de signos fsicos (fisiolgicos o conductuales) que permiten verificar su existencia e intensidad. Incluso cuando el dolor es intenso hay perodos de adaptacin fisiolgica y conductual, lo que comporta perodos con signos mnimos de dolor e incluso ausencia total de stos. La falta de expresin dolorosa no indica necesariamente ausencia de dolor. El dolor no es un problema psicolgico: la angustia y la depresin no son la causa sino la consecuencia del dolor. Una reaccin emocional ante el dolor no significa que el dolor est causado por un problema emocional. El dolor casi siempre se acompaa de un grado variable de ansiedad o depresin; de hecho, experimentar dolor sin ninguna respuesta emocional sera anormal. No todo dolor tiene una causa fsica identificable. Todo dolor es real, independientemente de su causa; el hecho de que no se encuentre una causa fsica que lo justifique no quiere decir que sta no exista ni que el dolor sea imaginario. La percepcin y la tolerancia al dolor es diferente para cada persona. Estmulos fsicos comparables no producen la misma intensidad de dolor, sino que en personas distintas provocan dolor de intensidad y de duracin diferente. No hay una relacin directa e invariable entre el estmulo y la percepcin del dolor. El hecho de tener dolor recurrente o durante un tiempo prolongado no mejora la tolerancia al mismo. La tolerancia al dolor es una respuesta nica e individual que vara de una persona a otra y en la misma persona de una situacin a otra. En contra de la idea general, las personas con dolor prolongado o recurrente tienden a tener cada vez una menor tolerancia al dolor.

En el caso de los ancianos: El dolor no es una consecuencia normal del proceso de envejecimiento. El dolor no es una parte inevitable del proceso de envejecimiento y su presencia requiere una valoracin, un diagnstico y un tratamiento como en cualquier otro grupo de edad. La percepcin o sensibilidad dolorosa no disminuye con la edad. Los resultados de estudios experimentales sobre la percepcin del dolor en los ancianos no presentan diferencias concluyentes relacionadas con la edad. Si la persona anciana est deprimida, especialmente si su dolor es de origen desconocido, el dolor no es un sntoma de la depresin y no desaparecer si sta se trata. Algunos tipos de dolor, especialmente el crnico,
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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto. de Enfermera pueden causar depresin. Tambin puede ser que haya depresin antes del inicio del dolor, pero no es probable que esta lo cause. No obstante, la preexistencia de una depresin afecta la capacidad de la persona para afrontar el dolor. En el caso de los nios: Los nios pequeos, incluyendo los neonatos, pueden sentir dolor. Hay ms evidencias que los neonatos (incluso los prematuros) pueden sentir dolor, que pruebas de que no lo sientan. Aunque no se sabe si los nios experimentan ms, menos o el mismo dolor que los adultos, dista mucho de estar probado que el dolor no existe o que es menor que en los adultos. Un nio que se comunica bien verbalmente puede negar que siente dolor aunque este exista. El miedo a los pinchazos o al tratamiento puede hacer que el nio niegue que siente dolor; asimismo, algunos nios con dolor prolongado o progresivamente creciente no son capaces de identificar como dolor lo que les sucede.

Si el nio juega, duerme o se distrae no significa que no tenga dolor. Los nios tienen un talento especial para el uso de la distraccin y la actividad fsica para tratar el dolor y pueden dormir o pretender que lo hacen como mtodo para controlar el dolor. En caso de tratamiento con opiceos (morfina y derivados): Es altamente improbable que el tratamiento del dolor con opiceos cree adiccin. La ocurrencia de adiccin como consecuencia del tratamiento analgsico es muy rara, inferior al uno por ciento. Lo que sucede es que con frecuencia se confunden los trminos de adiccin, dependencia, tolerancia y abstinencia.

Adiccin. Uso repetido de una o ms sustancias psicoactivas hasta el punto que el usuario est intoxicado peridica o crnicamente, o bien muestra una compulsin por tomar la sustancia o sustancias preferidas, tiene grandes dificultades para cesar o modificar voluntariamente su consumo y muestra su determinacin de obtenerlas casi por cualquier medio. Tpicamente se acompaa de tolerancia y con frecuencia aparece sndrome de abstinencia cuando se suspende el consumo. Tolerancia. Disminucin en la respuesta a la dosis de una droga que se produce a consecuencia de su uso continuado. Se requieren dosis cada vez mayores para conseguir el efecto que antes se lograba con dosis menores. Es un comportamiento involuntario basado en cambios fisiolgicos y que no quiere decir que haya adiccin. Habitualmente se soluciona aumentando la dosis o cambiando de frmaco. Dependencia. Implica la necesidad de dosis repetidas de una sustancia psicoactivas para sentirse bien o evitar encontrarse mal. Es un comportamiento involuntario basado en cambios fisiolgicos. Sndrome de abstinencia. Conjunto de sntomas que se agrupan de distintas formas y con un grado de severidad variable, que ocurren al cesar o reducir el uso de una sustancia que se ha tomado repetidamente, generalmente durante un perodo de tiempo prolongado, a dosis altas, o ambas cosas. Este sndrome puede acompaarse de indicios de trastornos fisiolgicos. El sndrome de abstinencia es uno de los indicadores del sndrome de dependencia.

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La aparicin de sndrome de abstinencia no implica que haya adiccin. Normalmente se soluciona disminuyendo la dosis de opiceo de manera gradual a medida que haya indicios de disminucin del dolor. No hay un lmite (techo) para la analgesia que pueden producir los opiceos. La dosis y el efecto analgsico de los opiceos no tiene lmite y todos los dolores responden a su administracin, aunque algunos tipos de dolor responden mejor que otros. El tratamiento con opiceos no debera dejarse para cuando el dolor sea realmente insoportable. La idea de que si se administra antes el tratamiento no ser efectivo cuando el dolor sea realmente insoportable es totalmente errnea. Es normal que aparezca tolerancia (disminucin a la respuesta a una dosis determinada) tras un tiempo de usar opiceos, pero la tolerancia normalmente es tratable aumentando la dosis, ya que no hay techo para la analgesia que pueden proporcionar. No es frecuente que aparezca depresin respiratoria durante el tratamiento con opiceos. La aparicin de depresin respiratoria es rara cuando se ajusta la dosis a las necesidades de la persona, y se reduce cuando se detecta un aumento de la sedacin. Es importante recordar que junto con la tolerancia al frmaco se desarrolla tambin tolerancia a la depresin respiratoria. Tomar morfina no significa el ltimo recurso o que se est muy enfermo. La morfina es un frmaco muy eficaz ante diferentes tipos de dolor y permite una mejor calidad de vida. La morfina no perjudica la salud. Contrariamente a lo que se cree, el uso de la morfina como analgsico tiene ms beneficios que perjuicios. No acelera ninguna enfermedad y no provoca somnolencia, si se toman las dosis adecuadas a cada situacin. Tomar opiceos no cambia la manera de ser. Se piensa tambin que la persona estar ms eufrica, que no tendr control en ciertas situaciones o que se excitar a causa de los opiceos, pero no es cierto. Administrados de manera correcta, slo actan sobre el dolor.

Conclusiones

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Universidad de Concepcin Facultad de Medicina Dpto. de Enfermera A travs del presente trabajo abordamos las diferentes consideraciones que hay que tener frente a una persona que presente dolor, o ante un dolor propio.

Dejamos ver diferentes definiciones de dolor, as como este no es solamente un proceso fsico sino que tambin el mbito psicolgico influye bastante, y la sumatoria de estos dos factores nos dan la sensacin de sentir el dolor.

El sentir dolor tambin se ha convertido en algo til, ya que nos sirve como mtodo de prevencin ante daos mas severos que nos podramos causar si es que no lo sintiramos, o como alerta ante algn tipo de dao interno que nos obligue a acudir a un diagnostico medico ante cualquier tipo y grado de dolor que podamos sentir y que no sea visible en el exterior de nuestro cuerpo (dolor visceral).

Dejamos ver las diferentes clasificaciones de dolor, y las caractersticas de cada una de ellas, esto muy til frente a las respuestas que nos puede entregar la persona examinada.

Tambin dejamos notar algunas consideraciones para el alivio del dolor, y algunas formas de prevenir y aliviar en cierto modo el dolor crnico y prevenir adems el dolor agudo.

Tambin aprendimos a diferencias buenas seales y malas seales referentes a tpicos y conductas relacionadas con el dolor.

Bibliografa
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