RELATRIO DE ANLISE DE ACIDENTES

NOME: DADOS DO ACIDENTADO Placa Cavalo/Modelo Rota HORRIO DO ACIDENTE: DESCRIO DETALHADA DO ACIDENTE: Placa Carreta(s)/Modelo Cliente Mercadoria N cadastro sistema: IDADE:

DADOS DO ACIDENTE LOCAL DA OCORRNCIA: HORA: HORAS TRABALHADAS:

MUNICPIO: Periodo de descanso

DATA: DIA DA SEMANA:

TAREFA QUE EXECUTAVA :

VELOCIDADE HABITUAL NO TRECHO: LIMITE DE VELOCIDADE DO LOCAL: DESCREVA SEU DIA AT O ACIDENTE:

VELOCIDADE NA HORA DO FATO:

Obs:.

Fez uso de medicamentos SIM ( ) NO ( ) Obs:-

VAZAMENTO DE PRODUTO:

SIM ( ) NO ( )

Aes tomadas:-

QUAIS ATITUTDES TOMADAS PARA REDUZIR OS DANOS A SUA VIDA: CONDIES GERAIS DO LOCAL E CONHECIMENTO DO ACIDENTADO QUAIS ATITUDES TOMADAS PARA REDUZIR OS DANOS MATERIAIS: TEMPO ENTRE A LTIMA PARADA E O ACIDENTE TEMPO ENTRE A COMUNICAO E O ATENDIMENTO PESSOAS/RGO COMUNICADAS HORA: CONDIES GERAIS DO LOCAL NO MOMENTO DO ACIDENTE
BOA REGULAR RUIM

OBSERVAES

CONDIES DO TEMPO SITUAO MECNICA DO VECULO ANTES DA OCORRNCIA N DA ORDEM DE SERVIO ABERTA: Danos no veculo TPF SIM ( ) NO ( ) n

Danos no veculo de terceiros/Patrimnio

Sinistro evitvel_____________ SIM ( ) NO ( ) Detalhar Veculo estava apto a prosseguir viagem SIM ( ) NO ( ) Autorizado prosseguir viagem por

O ACIDENTE OU O AGRAVAMENTO DE SEU EM DECORRNCIA DA FALTA OU NO USO DE EQUIPAMENTO DE PROTEO INDIVIDUAL ( EPI ) ? FALTA DE EPI ? ( ) NO USO DE EPI ? ( )

SE FALTOU OU NO FOI UTILIZADO EPI, QUAL FOI? :

O ACIDENTADO TINHA EXPERINCIA NA EXECUO DA TAREFA? O ACIDENTADO TINHA CONHECIMENTO DO RISCO DA TAREFA (O RISCO ESTAVA IDENTIFICADO)? O ACIDENTADO REINCIDENTE? SE POSITIVO, QUANTAS VEZES NO CORRENTE ANO: E NOS LTIMOS 3 ( TRS ) ANOS ? :

DESCRIO DA LESO :

INFORMAES MDICAS

PROCEDIMENTO MDICO :

Previso de retorno ao trabalho Classificao do acidente.

Dias

Imediato

CAUSA DO ACIDENTE

NOME Resp. coleta de informaes NOME: QUALIFICAO. Descrio da destemunha:-

NOME: COLABORADOR

TESTEMUNHA

5 PORQUES FATO PORQUE PORQUE PORQUE PORQUE PORQUE

RELATAR PROVIDNCIAS QUE DEVEM SER TOMADAS PARA EVITAR FUTUROS ACIDENTES SEMELHANTES:

Abertura de RNC -

SIM ( ) NO ( ) n

Alterao em Normas - SIM ( ) NO ( ) n MEDIDAS PROPOSTAS PARA EVIRTAR FUTUROS ACIDENTES SEMELHANTES Alterao instrues - SIM ( ) NO ( ) n Necessrio divulgao SIM ( ) NO ( )

Necessrio Treinamento - SIM ( ) NO ( )

NOME DO RESPONSVEL PELA EXECUO DAS PROVIDNCIAS: PRAZO PREVISTO PARA EXECUO DAS PROVIDNCIAS: OBSERVAES GERAIS:

Numero protocolo B.O. Contato Terceiro Nome Endereo

Data para retirada Endereo Teletone

Fechamento

Uso exclusivo do gestor Colaborador SIM ( ) NO ( ) Comunicao ao colaborador Definies e orientaes ao colaborador SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO ( )

Concluso

Definio da responsabiliade:-

Indicao de uso do seguro para terceiros

Recomendao de treinamento

SIM ( ) NO ( )

Aes a serem tomadas junto ao colaborador:CPIA PARA: GESTOR DA REA COORD. DE RH

NOME: RESPONSVEL PELA INVESTIGAO NOME: DIRETORIA

NOME: SUPERIOR IMEDIATO DO ACIDENTADO

CIPA
OUTROS ( CITAR )

DATA:

OUTROS (DA REA CIPA COORD. DE RH ) GESTOR CITAR