B)

UBICACION DEL PACIENTE Y DEL CIRUJANO SEGUN LA PIEZA A EXTRAER

La mejor posicin es aquella que es cmoda tanto para el paciente como para el cirujano, y que permite un completo control por parte del cirujano de las fuerzas ejercidas para realizar la exodoncia. Esta correcta posicin debe permitir al cirujano estabilidad y soporte para mantener adecuadamente en posicin los diferentes instrumentos que ste utiliza, adems la ubicacin del paciente debe ser aquella en que las fuerzas ejercidas por el cirujano sean trasmitidas desde el hombro de ste y no desde su mano, permaneciendo su mueca recta, y su brazo pegado al cuerpo. Es til, para entender la posicin en que debe estar el cirujano el esquema de un reloj, en el que el N~ 12, representa la cabeza del paciente y los restantes nmeros a las diferentes posiciones que debe adoptar el cirujano dependiendo la pieza dentaria a extraer. Para la exodoncia de una pieza del maxilar superior, el paciente debe ser ubicado hacia atrs (semiacostado), de tal manera que el plano oclusal superior forme un ngulo de 45 a 60 con el plano horizontal. La altura del silln debe ser aquella en que la boca del paciente se encuentre a la altura o levemente bajo el codo del cirujano. Segn el cuadrante en que se va a realizar la exodoncia, la cabeza del paciente debe ser ubicada como sigue: Maxilar derecho girada hacia el cirujano Maxilar izquierdo: girada levemente hacia el cirujano Maxilar anterior: recta mirando hacia arriba La posicin del cirujano, en el caso de exodoncias en el maxilar, ser al lado derecho del paciente, en posicin 7 u 8 del reloj, mirando al paciente con el cuerpo girado hacia l. Fig. 18.- Posicin del paciente y el cirujano para la exodoncia de una pieza maxilar, lo que varia segn el lado es la posicin de la cabeza del paciente (ver texto). Para la exodoncia de una pieza mandibular, el paciente debe ser ubicado de manera que al abrir la boca el plano oclusal inferior quede paralelo al plano horizontal. La altura del silln determina que el codo del cirujano forme un ngulo de 1200 con el instrumento que se est utilizando. Dependiendo del cuadrante, la cabeza del paciente se ubica: Mandibular derecho: recta mirando hacia adelante Mandibular izquierdo: girada francamente hacia el cirujano Mandibular anterior: girada francamente hacia el cirujano La posicin del cirujano en este caso, ser: Mandibular derecho: al lado o detrs de la cabeza del paciente, posicin N 10 o 12, mirando hacia la cabeza del paciente Mandibular izquierdo: lado izquierdo del paciente, posicin N 3, mirando lateralmente al paciente Mandibular anterior: lado derecho del paciente, en posicin N 7 u 8, mirando diagonalmente al paciente. Fig. 19.- Posicin del paciente y el cirujano para la exodoncia de una pieza mandibular anterior.

Fig. 20.- Posicin del paciente y cirujano para la exodoncia de una pieza mandibular derecha. Fig. 21.- Posicin del paciente y cirujano para la exodoncia de una pieza mandibular izquierda.
C) GENERALIDADES DEL USO DEL INSTRUMENTAL PARA EXODONCIA

Los objetivos del uso del frceps son dos: (1) expansin del alvolo mediante la introduccin de los bocados en el espacio periodontal y los movimientos del mismo diente dentro de l, y (2) remocin del diente desde su alvolo. Estos objetivos se logran mediante la aplicacin de cinco movimientos que se pueden realizar con el frceps, los cuales se basan en la teora de la palanca de primer grado, donde la resistencia est en el diente, y el punto de apoyo en el pice dentario: 1) Presin apical (provoca expansin sea y desplaza el flcrum hacia apical) 2) Presin vestibular (expande la cortical vestibular y causa algo de expansin lingual en apical) 3) Presin lingual o palatina (similar efecto que el movimiento anterior en el sentido opuesto) 4) Presin rotacional (causa expansin interna del alvolo) 5) Fuerza de traccin (libera la pieza de su alvolo) Los cinco movimientos antes sealados, se pueden resumir en los Tiempos de la exodoncia: 1.- Sindesmotoma: separacin del epitelio de unin de la zona cervical de la pieza, mediante un sindesmtomo o un instrumento agudo (sonda de caries). 2.- Prehensin: colocacin de los bocados del frceps lo ms apical posible, por su cara vestibular y lingual, por debajo del borde gingival previa debridacin o sindesmotomia. 3.- Luxacin: rompimiento de las fibras periodontales y dilatacin del alvolo mediante movimientos de lateralidad y de rotacin, dependiendo de la anatoma radicular. 4.- Avulsin: movimiento paralelo al eje dentario, en sentido opuesto al pice, cuyo objetivo es desalojar el diente de su alvolo. El uso del elevador en el caso de una exodoncia simple ser principalmente de apoyo, ya que la mayora de estas exodoncias pueden ser realizadas sin mayor dificultad con el frceps. El principio de utilizacin de este instrumento se basa en la palanca de primer y segundo grado, es decir como palanca o como cua. Puede ser usado para la luxacin de una pieza dentaria, para la extraccin de esta o bien para la extraccin de races, siempre y cuando la anatoma radicular lo permita, ya que la pieza o raz que ser extrada con elevador debe ser desalojada de su alvolo a travs de la lnea de extraccin, que es la lnea de menor resistencia, determinada principalmente por el patrn radicular (anatoma). Esto se cumplir en piezas unirradiculares , en piezas multirradiculares cuyas races se encuentren fusionadas, y en piezas multirradiculares en las cuales sus races estn separadas, ya sea porque est al estado de raz o porque el cirujano ha realizado la separacin de ellas (odontoseccin). Forma de tomar el frceps: Si el odontlogo es diestro el frceps debe tomarse con la mano derecha, el mango sobre la palma, el dedo pulgar bajo la bisagra, y el dedo meique dentro del mango para controlar la apertura del instrumento. Al utilizar frceps maxilares la mano queda por debajo de

el, de tal manera que los dos brazos del mango se queden sobre la palma, as los bocados quedarn orientados hacia arriba. Cuando se utiliza un frceps mandibular la palma de la mano queda sobre el brazo superior del instrumento, y los dedos bajo el brazo inferior, de esta manera los bocados del instrumento quedarn orientados hacia abajo. Luego de que el frceps ha sido correctamente ubicado en boca (ver ms adelante), el dedo pulgar y el meique sern ubicados junto a los otros. Fig. 22a.Hg. 22b.Forma correcta (fig. 22a), e incorrecta (fig. 22b), de tomar los frceps para piezas superiores. Fig. 23a.Hg. 23b.Forma correcta (fig.23a), e incorrecta (fig. 23b), de tomar los frceps para piezas inferiores. Forma de tomar el elevador: El mango debe ubicarse sobre la palma de la mano, y el dedo ndice debe ser extendido y ubicado sobre el tallo del instrumento, los otros dedos empuarn el mango junto a la palma, permitiendo al cirujano un completo control sobre el instrumento. En el caso de los elevadores en forma de 1, debern ser tomados a manera de un sacacorchos, es decir, el mango ubicado sobre la palma de la mano, y el tallo pasando entre los dedos ndice y anular, los otros dedos empuarn el mango. Fig. 24a.Fig. 24b.Forma correcta (fig. 24a), e incorrecta (fig. 24b), de tomar los elevadores rectos y angulados. Fig. 25a.Formas correctas de tomar el elevador Winter (figs. 25a y b). Fig. 25b.-

Rol de la mano opuesta: Son variadas las funciones de la mano opuesta a la usada para sostener el instrumento con el que se est realizando la exodoncia, entre otras: separacin de tejidos blandos como mejillas, labios y lengua, lo que mejora el acceso visual y mecnico desplazando estas estructuras fuera del rea operatoria; soporta y fija la mandbula durante la exodoncia de piezas mandibulares, lo que disminuye la probabilidad de luxacin de la ATM, debido a la excesiva presin que debe aplicarse en algunos casos; los dedos de la mano opuesta sujetan el alvolo de la pieza que ser extrada entregando informacin tctil sobre la expansin sea durante el proceso; tambin se usar para comprimir el alvolo luego de la exodoncia. Cuando se realiza una exodoncia en la zona maxilar anterior y en la izquierda el dedo ndice izquierdo debe ubicarse en el vestbulo, sobre la apfisis alveolar separando la mejilla, y el dedo pulgar izquierdo debe ponerse en el proceso alveolar por palatino. Si la exodoncia es en la regin maxilar derecha, la posicin de los dedos se inverte, es decir el dedo ndice por palatino y el pulgar por vestibular. Fig. 26.- Posicin de la mano izquierda durante la exodoncia de una pieza maxilar derecha. Fig. 27.- Posicin de la mano izquierda durante la exodoncia de una pieza maxilar anterior. Fig. 28.- Posicin mano izquierda durante la exodoncia de una pieza maxilar izquierda.

En el caso de exodoncias en la zona mandibular derecha, el dedo ndice izquierdo se ubica en el vestbulo, sobre la apfisis alveolar, y el pulgar de la misma mano por lingual, sobre el proceso alveolar de la pieza, para rechazar la lengua. Cuando la exodoncia es en la zona anterior o izquierda la posicin de los dedos se invierte, quedando el ndice por lingual y el pulgar por vestibular. Otra forma es utilizando los dedos ndice y medio, es decir, si la exodoncia es mandibular derecha el dedo medio ir por vestibular y el ndice por lingual, y si es anterior o izquierda el medio ir por lingual y el ndice por vestibular. Los dedos restantes de la mano se ubican por fuera de la boca, bajo el mentn y el borde basilar de tal manera de sostener la mandbula para estabilizarla y minimizar la presin que se ejerce sobre la ATM. Fig. 29.- Posicin mano izquierda durante la exodoncia de una pieza mandibular derecha. Fig. 30.- Posicin mano izquierda durante exodoncia de una pieza mandibular anterior. Fig. 31.- Posicin mano Izquierda durante la exodoncia de una pieza mandibular izquierda. Pasos de la exodoncia simple con frceps: Paso 1 Separacin del epitelio de unin de la zona cervical (debridacin): Procedimiento mediante el cual, a travs de un instrumento de punta aguzada, se realiza el desgarro de las fibras periodontales a nivel del margen marginal, lo que permite comprobar anestesia y una posicin ms hacia apical del frceps. Se puede realizar con una sonda de caries, la que es introducida en el crvice de la pieza hasta el limite amelo cementario, o lo ms apical que el periodonto de proteccin lo permita, se debe rodear completamente la pieza, desinsertando la enca marginal, sin producir dao en la zona proximal de las piezas vecinas. Paso 2: Luxacin de la pieza dentaria con elevador: Este paso es optativo ya que en exodoncias no complicadas la luxacin de la pieza puede realizarse con el frceps, se realiza con un elevador recto con lo que se obtiene algo de expansin del hueso alveolar y el desgarro del ligamento periodontal. En muchos casos el mejor instrumento para luxar una pieza es el frceps. La forma en que debe ser utilizado el elevador se detallar ms adelante. Paso 3: Adaptacin del frceps al diente: Este paso es el ms importante de todos los que implica una exodoncia, ya que un error en la ubicacin del instrumento puede llevar a complicaciones que podran transformar una exodoncia no complicada en un proceso de mayor complejidad. Una incorrecta adaptacin del frceps puede llevar a: fractura de la pieza, resbalamiento del instrumento con el riesgo de daar el tejido blando circundante, daos en piezas vecinas, una exodoncia extremadamente dificultosa. Los bocados del frceps deben ser adaptados anatmicamente a la superficie radicular de la pieza, por lo que debe ser introducido en el crvice de la pieza a extraer, debajo de la enca marginal que ha sido debridada. El instrumento debe presionarse lo ms hacia apical posible, hasta donde la debridacin realizada previamente lo permita. Al posicionar los bocados estos deben estar paralelos al eje axial de la pieza a extraer, de lo contrario aumenta la probabilidad de fracturas de la raz. Es importante que la prehensin de la pieza no comprometa a la o las piezas vecinas,

por lo que la eleccin del frceps y su ubicacin debe ser la correcta. Paso 4: Luxacin de la pieza con frceps: El primer movimiento se realiza hacia la cortical sea ms delgada, por lo tanto en el maxilar y en la mayor parte de la mandbula (excepto en la regin molar), este movimiento se realiza hacia la tabla vestibular; una vez realizado este movimiento debe realizarse uno de similares caractersticas hacia la tabla opuesta. Estos movimientos deben repetirse tantas veces como sea necesario para lograr una completa liberacin de las fibras periodontales que unan el diente a su alvolo. Deben ser movimientos firmes, suaves, pausados y controlado, que aumenten su presin gradualmente. Con estos movimientos el hueso alveolar se ir expandiendo cada vez, por lo que el frceps debe ser reubicado apicalmente en la medida que la expansin sea lo permita, con lo que se produce expansin adicional y traslado del flcrum hacia apical. En piezas cuya anatoma radicular lo permita adems se pueden realizar movimientos rotacionales alternados con los vestbulo linguales, lo que contribuir a la expansin del alvolo y al desgano de fibras periodontales. Paso 5: Remocin del diente desde su alvolo: Una vez que la pieza dentaria est totalmente luxada y el alvolo suficientemente expandido se extrae la pieza mediante una fuerza de traccin leve, usualmente hacia vestibular.

Pasos de la exodoncia simple con elevador: Como se dijo antes, slo podr realizarse esta exodoncia en el caso de piezas unirradiculares o multirradiculares cuyas races estn fusionadas o separadas debido a fractura de la corona. Paso 1: Posicin del elevador: En el caso que el elevador acte como palanca, debe ubicarse debajo de la enca marginal, apoyndose en la cresta sea, con la parte activa hacia la pieza, con el filo sobre el cemento radicular sano, no cariado, formando un ngulo de 45 con respecto al eje longitudinal de la raz; en este caso el punto de apoyo ser la cresta sea marginal, la resistencia estar dada por la pieza dentaria, y la fuerza ser el movimiento del operador. Cuando es utilizado como cua, debe ubicarse bajo la enca marginal, con la parte activa mirando hacia la pieza, paralelo al eje longitudinal de ella, apoyndose entre la cresta sea y la superficie radicular; fsicamente analizado la resistencia estar dada por la pieza dentaria y la fuerza por los movimientos del instrumento hacia apical. En cuanto a la posicin en sentido sagital, el elevador debe ubicarse por vestibular, mesial o distal de la pieza, lo que estar determinado por el remanente dentario sano, sin tejido cariado, y por la lnea de extraccin de la pieza, lo que a su vez ser determinado por la anatoma radicular. Si la raz es recta o cnica deber ubicarse en vestibular, actuando como cua, de tal manera que la pieza salga hacia arriba y ligeramente hacia lingual o palatino. Cundo el pice tiene alguna desviacin, se utiliza como palanca, as, si se dirige hacia distal, deber ser aplicado en la cara mesial de la raz, con lo que la pieza saldr hacia arriba y atrs, y si la curvatura es mesial, deber aplicarse sobre la superficial distal con lo que la pieza ser extrada hacia arriba y adelante; en los tres casos siguiendo la lnea de la extraccin. Fig. 32.- utilizacin del elevador recto como cua (palanca de primer grado). Ntese la direccin de la fuerza ejercida por el cirujano, y la expansin de las tablas seas.

Fig. 33a.Fig. 33b.Fig. 33.- Utilizacin del elevador recto como palanca (palanca de segundo grado). Movimiento inicial (fig. 33a), lo que permite la expansin del alvolo, y movimiento secundario (fig. 33b), para permitir la elevacin de la pieza desde su alvolo. Fig. 34.- Elevador correctamente ubicado en la superficie mesial de un molar inferior. Fig. 35.- Vista vestibular de tres molares inferiores con patrones radiculares diferentes, mostrando la lnea de la exodoncia (flecha punteada), y el punto de aplicacin del elevador (X). Paso 2: Luxacin de la pieza: El elevador debe rotarse sobre su propio eje girando no ms de un cuarto de vuelta, en sentido horario o en contra de el, dependiendo de la pieza e extraer y de la posicin en que se coloque el instrumento (lnea de la exodoncia). Si la pieza a extraer es superior derecha y se ubica el elevador por distal de ella, la rotacin ser en sentido horario y si se ubica por mesial, la rotacin ser en sentido contrario; si la pieza es superior izquierda, y el elevador se ubica por distal de ella, la rotacin ser en contra del sentido horario, y si se ubica por mesial el movimiento ser en sentido inverso. Si la pieza es mandibular derecha y la posicin del elevador es por distal de la pieza la rotacin ser en contra del sentido horario, y si se ubica por mesial ser al revs; si la pieza es mandibular izquierda los movimientos se invierten segn la posicin del elevador (en relacin a los movimientos utilizados en la exodoncia de piezas mandibulares derechas). De esta manera se logra el rompimiento de las fibras periodontales y la expansin del alvolo, hasta obtener la completa luxacin de la pieza dentaria. Paso 3: Extraccin de la pieza: En el caso de utilizarse como palanca, aplicando el mismo movimiento del paso anterior, se logra la expulsin de la pieza desde su alvolo, ya que el filo de la hoja del elevador se encaja o ajusta en el cemento radicular, de tal manera que tracciona a la pieza hacia fuera de su alvolo, apoyndose en la cresta sea marginal. Cuando se utiliza como cua, el movimiento del elevador tambin es sobre su propio eje en sentido horario y en contra de el en forma reiterada y de corta longitud, pero el instrumento se va introduciendo en el alvolo de la pieza a medida que la expansin de las tablas seas as lo permitan, de tal manera de provocar que la pieza vaya saliendo a medida que el instrumento va entrando. Fig. 36.- Vista lingual del efecto de palanca de un elevador durante la exodoncia de una pieza mandibular derecha. Ntese el punto de apoyo del instrumento sobre la cresta sea alveolar y sobre el cemento radicular. Fig. 37.- Vista del efecto de cua (palanca de primer grado), de un elevador recto durante la exodoncia de una pieza superior. Ntese el movimiento que debe realizarse con el instrumento para lograr que la pieza sea retirada del alvolo. D) EXODONCIA DE CADA PIEZA EN PARTICULAR

En todas las piezas dentarias se deben realizar inicialmente las etapas de prehensin e impulsin, previo a los movimientos de luxacin y traccin que son diferentes para cada pieza dentaria. Por esta razn se describirn solamente estos ltimos movimientos en la tcnica de exodoncia, entendindose que los dos primeros pasos son similares para todas las piezas

dentarias de la economa. Dientes Maxilares: 1.- Incisivo: a) Anatoma: raz nica, cnica; en el caso del lateral esta es ms fina (aplanada en sentido mesio-distal), y alargada que la del central, y generalmente inclinada hacia palatino con una curvatura apical hacia distal. La tabla sea vestibular es delgada y la palatina es gruesa. b) Instrumento: frceps recto anterior grueso para el central, y mediano o fino para el lateral. c) Tcnica: luxacin con movimientos vestbulo-palatinos, primero hacia vestibular, de manera suave, pausada y firme, y luego, menos vigorosamente, hacia palatino, seguido por movimientos de rotacin. El movimiento de rotacin en el lateral debiera ser leve. Finalmente la pieza es traccionada hacia vestibular y coronal. Fig. 38.- Exodoncia de un incisivo maxilar, luego de la luxacin vestbulo-palatina se pueden realizar movimientos de rotacin. 2.- Canino: a) Anatoma: raz larga (la ms larga de todas), al corte transversal presenta forma triangular. Tabla sea vestibular muy delgada, tabla palatina gruesa. b) Instrumento: frceps recto anterior grueso. c) Tcnica: luxacin en sentido vestbulo-palatino, primero hacia vestibular, luego hacia palatino; permite un ligero movimiento de rotacin; la traccin se realiza hacia coronal y vestibular. Fig. 39.- Exodoncia de un canino superior, el movimiento rotacional facilita la traccin de la pieza cuando esta presenta una dislaceracin apical. 3 - Primer premolar: a) Anatoma: en dos tercios de los casos es unirradicular, en el tercio restante presenta dos races que nacen a nivel del tercio medio de la raz, una vestibular y otra palatina, siendo la primera ms gruesa que la segunda. Al corte transversal presenta forma elipsoidal. La tabla sea vestibular es delgada y la palatina gruesa. b) Instrumento: Frceps Ingls mediano o frceps Bayoneta mediano. c) Tcnica: luxacin inicial hacia vestibular, seguida por movimientos hacia palatino de menor intensidad que hacia vestibular. Movimientos de rotacin no deben realizarse debido a la bifurcacin de la raz. La traccin debe realizarse hacia coronal y levemente hacia vestibular. Fig. 40.- Exodoncia de un primer premolar superior, debido a su condicin de birradicular, no es posible realizar movimientos rotacionales. 4.- Segundo premolar: a) Anatoma: raz nica, gruesa de pice romo. Seccin transversal elipsoidal. Tabla sea vestibular delgada y palatina gruesa. b) Instrumento: frceps Ingls mediano o frceps Bayoneta mediano. c) Tcnica: luxacin con movimientos vestibulares ejerciendo una fuerza controlada de relativa potencia, seguidos por movimientos hacia palatino. Permite una rotacin leve. Movimiento de traccin hacia oclusal y vestibular.

Fig. 41.- Exodoncia de un segundo premolar superior, por ser una pieza de raz nica y gruesa, permite un leve movimiento de rotacin. 5.- Primer molar: a) Anatoma: pieza con tres races, siendo la mas gruesa y larga de ellas la raz palatina; se disponen, por lo general, las dos vestibulares convergentes entre ellas y la palatina divergente hacia palatino en relacin a las otras dos. La tabla vestibular es delgada y la palatina es gruesa. Debe considerarse la posible relacin de los pices radiculares con el seno maxilar. b) Instrumento: frceps Ingls grueso universal o frceps Ingls grueso derecho o izquierdo (segn sea el caso), o frceps Bayoneta grueso universal o frceps Bayoneta grueso izquierdo o derecho. c) Tcnica: la prehensin debe realizarse ubicando primero el bocado vestibular y luego el palatino. Luxacin con movimientos vestbulo-palatinos, siendo de mayor intensidad hacia vestibular y dbil hacia palatino para evitar la fractura de la raz de esa zona; los movimientos de rotacin estn contraindicados. La traccin debe realizarse hacia oclusal y vestibular. 6.- Segundo molar: a) Anatoma: similar a la del primer molar, pero de races ms coftas y menos divergentes, en ocasiones fusionadas. Tablas vestibular y palatina similar a las otras piezas maxilares. b) Instrumento: los mismos que para el primer molar. c) Tcnica: igual que la del primer molar. Fig. 42.- Exodoncia de un primer o segundo molar superior, slo es posible realizar movimientos vestbulo-palatinos, no rotacionales. 7.- Tercer molar: a) Anatoma: por lo general presenta races cnicas y fusionadas, pero tambin pueden encontrarse birradiculares, trirradiculares o multirradiculares; no con poca frecuencia presenta dilaceraciones hacia distal, en ocasiones llegando al ngulo recto. Las tablas seas presentan las caractersticas ya dichas del maxilar superior. b) Instrumento: puede ser extrada ya sea con frceps Ingls o Bayoneta gruesos, o bien con elevador recto, dependiendo de la accesibilidad que se tenga. c) Tcnica: debe realizarse con la boca entreabierta, para evitar la interferencia de la apfisis coronoides en el proceso. En el caso de utilizar frceps, el procedimiento debe ser llevado a cabo de la misma manera que para extraer los otros molares maxilares. En casos en que la pieza presente una inclinacin distal, o en que la apfisis coronoides impida el uso de frceps, deben usarse elevadores rectos, comenzando por uno de grosor fino, insertndolo entre el segundo y tercer molar, sobre el tabique interdentario, con la hoja hacia la pieza a extraer, una vez ubicado se realizan movimientos en contra del sentido de los punteros del reloj hasta obtener la luxacin de la pieza, en algunos casos la exodoncia se logra sin cambiar el grosor del instrumento, en otros casos es necesario aumentar el grosor del elevador una vez luxada la pieza para obtener el desalojo de la pieza desde su alvolo. (Nota: no se incluye esquema de la exodoncia de un tercer molar, debido a que este procedimiento no es considerado como una exodoncia simple). Dientes Mandibulares: 1.- Incisivos: a) Anatoma: monorradiculares, raz aplanada en sentido vestbulo lingual, la

raz del Iateral es ms larga que la del central, y en ocasiones presenta dilaceracin hacia distal. Las tablas seas son delgadas tanto en lado vestibular como en el lingual. b) Instrumento: frceps curvo sobre el borde fino. c) Tcnica: el frceps debe ser ubicado, paralelo al eje dentario, lo ms apical posible, insertando primero el bocado lingual y luego el vestibular, luego de realizada la prehensin se realizan movimientos en sentido vestbulo lingual, una vez que se ha logrado la luxacin de la pieza se pueden realizar movimientos de rotacin, finalmente se tracciona la pieza hacia vestibular e incisal. 2.- Canino: a) Anatoma: raz larga y voluminosa pero de menor superficie que la raz del canino superior, presenta una seccin transversal ovoidal, aplanada en sentido vestbulo lingual, lo que no muy frecuentemente lleva a una bifurcacin apical. Las tablas seas son de similares caractersticas a las descritas en los incisivos inferiores. b) Instrumento: frceps curvo sobre el borde mediano. c) Tcnica: la ubicacin del frceps debe ser de la misma manera como se ubica para la exodoncia de los incisivos inferiores. Se realizan movimientos en sentido vestbulo lingual de similar intensidad, una vez lograda la luxacin de la pieza se pueden realizar movimientos de rotacin finalmente la traccin se realiza hacia vestibular e incisal. Fig. 43.- Exodoncia de una pieza anteroinferior, los movimientos de rotacin se realizan cuando la pieza se ha luxado. 3.- Premolares: a) Anatoma: monorradiculares, raz cnica y gruesa, de corte transversal ovoidal. Tabla sea delgada en vestibular y algo ms gruesa en lingual. b) Instrumento: frceps curvo sobre el borde mediano. c) Tcnica: la igual que para otras piezas, la ubicacin de los bocados del frceps debe ser lo ms apical posible, la luxacin comienza con movimientos hacia vestibular, seguidos por movimientos hacia lingual, insistiendo en el primero, para terminar con movimientos de rotacin, el desalojo de la pieza desde su alvolo se logra con movimientos de traccin hacia oclusal y vestibular. 4.- Primer molar: a) Anatoma: birradicular, ambas races, una mesial y otra distal, las que generalmente se presentan muy separadas, poseen su dimetro mayor en sentido vestbulo lingual, son cnicas, gruesas y resistentes, y pueden ser paralelas, convergentes o divergentes entre s. El hueso alveolar que rodea a la pieza presenta un gran desarrollo tanto en el lado lingual como en el lado vestibular. b) Instrumento: frceps curvo sobre el borde grueso. c) Tcnica: ubicacin del frceps procurando que los espolones que poseen los bocados se introduzcan en la bifurcacin de las races, luego de la prehensin se realizan movimientos hacia vestibular y lingual, comenzando hacia el vestbulo, luego de lograda la expansin de las tablas, se realiza la traccin de la pieza hacia oclusal y vestibular. 5.- Segundo molar: a) Anatoma: similar a la del primer molar inferior, pero de races ms pequeas, rectas, cnicas y menos divergentes que las de la pieza precedente, a menudo suelen estar ftisionadas, presentando una raz cnica nica. La tabla sea lingual es ms delgada que la vestibular. b) Instrumento: frceps curvo sobre el borde grueso.

c) Tcnica: similar a la utilizada para extraer el primer molar inferior, pudiendo ejercer mayor presin sobre la tabla lingual. Fig. 44.- Exodoncia de premolares o molares inferiores, ntese que una prehensin lo ms apical posible provoca, en el caso de los molares inferiores, una cierta luxacin extrusiva de la pieza. 6.- Tercer molar: a) Anatoma: cuando estn erupcionados por lo general suelen tener races cnicas fusionas, pudiendo tambin presentar mltiples races y curvas en diversas direcciones. El hueso alveolar que rodea a la pieza es extraordinariamente ms grueso en el lado vestibular que en el lado lingual. b) Instrumento: puede utilizarse un frceps curvo sobre el borde grueso y/o elevadores rectos de distinto grosor. e) Tcnica: si la accesibilidad lo permite, se puede utilizar el frceps de la misma manera que para los otros molares inferiores, realizando mayor presin hacia el lado lingual debido a las caractersticas de las tablas seas en esta regin. Cuando no es posible obtener la luxacin de la pieza con el frceps, se puede realizar esta con elevadores, comenzando con uno fino, el que se introduce en el espacio interdentario, por mesial de la pieza, sobre la cresta sea alveolar, con una angulacin de 45 en relacin al eje mayor del molar y con la parte activa de la hoja mirando hacia la pieza, una vez ubicado se realizan movimientos de rotacin en el sentido de los punteros del reloj, hasta notar la luxacin de la pieza; en este momento puede cambiarse el instrumento y continuar con el frceps para obtener el desalojo de la pieza desde su alvolo, realizando movimientos vestbulo linguales, o bien se puede continuar con un elevador recto de mayor grosor que el utilizado primero obteniendo la exodoncia de la pieza por elevacin de esta desde su alvolo. (Nota: no se incluye esquema de la exodoncia de un tercer molar, debido a que este procedimiento no es considerado como exodoncia simple). E) CUIDADOS POST-OPERATORIOS Una vez que una pieza dentaria ha sido extrada, se deben realizar maniobras locales en el sitio de la exodoncia y dar indicaciones al paciente para as proveer una correcta y rpida cicatrizacin del alvolo. En el caso de que exista una lesin periapical visible en la radiografa previa (granuloma o quiste periapical), y dicha lesin no halla sido desalojada en conjunto con la raz afectada, esta regin debe ser cuidadosamente cureteada para remover el tejido patolgico. Cuando dentro del alvolo se observe algn material extrao como trtaro, amalgama, fragmentos dentarios u otro, se debe eliminar este material para que no interfiera con la cicatrizacin. Si la pieza extrada estaba afectada por una enfermedad periodontal, puede que en el alvolo se observe gran cantidad de tejido de granulacin, el que debe ser eliminado debido a que los pequeos vasos sanguneos que forman este tejido no tienen la capacidad de contraerse, por lo que provocarn un sangramiento continuo, impidiendo la formacin del cogulo. Lo ms probable, luego de una exodoncia, es que las tablas seas queden expandidas; se debe procurar llevarlas a su posicin original mediante una suave compresin digital de manera que en la zona no quede una irregularidad sea como por ejemplo un reborde en comiza que dificulte una futura rehabilitacin protsica. Previo a esta compresin de tablas debe palparse el reborde marginal y verificar la ausencia de bordes filosos o proyecciones seas, si estas existieran el hueso debe ser reacondicionado mediante limas de hueso, gubias o instrumental rotatorio.

Si en la radiografa previa no hay lesin periapical, si no hay cuerpos extraos en el alvolo, y si no hay tejido de granulacin dentro de el, el alvolo NO debe ser cureteado, ya que el remanente de ligamento periodontal y el sangramiento de las paredes seas, constituyen la mejor condicin para la cicatrizacin rpida y sin complicaciones del alvolo. Luego de realizadas las maniobras descritas debe colocarse sobre el alvolo un trozo de gasa o algodn de tamao adecuado y pedir al paciente que lo muerda por espacio de 30 minutos, para el control inicial de la hemorragia. Debe procurarse que el apsito comprima el alvolo y no quede sobre las caras oclusales de las piezas vecinas, de lo contrario su funcin no ser efectiva. Si luego de los 30 minutos iniciales, al eliminar el apsito el paciente comprueba que el sangramiento contina, un nuevo apsito debe ubicarse en la zona, para lo cual el paciente debe ser instruido previamente por el cirujano. Se deben dar indicaciones especificas al paciente, idealmente por escrito, en relacin a los cuidados que debe tener con la herida quirrgica que presenta en su cavidad oral: Guardar reposo relativo por dos das, esto es no hacer ejercicios violentos y evitar agacharse. Al dormir hacerlo semisentado. Ingerir alimentos blandos, que no dejen residuos, y a temperatura moderada (no calientes), durante los primeros das despus de la exodoncia. Masticar por el lado contrario al que se realiz la exodoncia. Indicar terapia analgsica. No enjuagarse, no escupir y no succionar la herida. No fumar. Realizar un aseo bucal habitual, incluso en el rea intervenida, cuidando de no ejercer fuerza en la zona, y de no realizar enjuagues profusos sino eliminar suavemente el agua de la boca. Consultar en caso de aumento del dolor, sangramiento prolongado, u otra complicacin.